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Articulosde Revision 140a1440 PDF
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ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Tuberculosis en el embarazo
Jorge Hiriart Ba, Jorge Varas Cb, Julio Jiménez Ga
RESUMEN
La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial. Se estima que alrededor de 1/3
de la población en el mundo se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis, siendo
responsable de 1,6 millones de muertes para el año 2002, con un aumento de nuevos casos en
relación a pacientes portadores de VIH/SIDA. La edad de mayor incidencia se encuentra en la
adolescencia tardía y principios de la adultez, justo en la edad reproductiva de la mujer. Ya a
mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la
mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad.
La presentación clínica en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pero el diagnóstico
de tuberculosis pulmonar es difícil debido a que se tiende a posponer la radiografía de tórax,
además que algunos estudios han mostrado una presentación menos llamativa de los síntomas en
estas pacientes. Existen varios estudios que muestran una incidencia aumentada de patologías en
el embarazo y mal resultado perinatal en la gestante con tuberculosis, por lo cual a pesar de los
potenciales efectos en el feto de algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el tratamiento
durante el embarazo es capaz de reducir el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la madre
como en el neonato. Por esta razón es importante tener un alto nivel de sospecha para realizar un
diagnóstico precoz, ya que si la enfermedad es diagnosticada y tratada oportuna y
adecuadamente, el pronóstico materno y fetal es muy bueno.
Palabr as Clave: Tuberculosis, Embarazo, Mycobacterium tuberculosis.
SUMMARY
Tuberculosis (TBC) is a world health problem. About 1/3 of world population is infected by
Mycobacterium, being responsible for 1,6 million deaths in 2002, with an increase of new
cases in relation to patients with HIV/AIDS.
The most affected ages are late adolescence and beginning of adulthood, just in the
reproductive women age. Already in the middle of XXth century diverse studies demonstrated a
similar affection of tuberculosis in pregnant woman in relation to general population and a
similar evolution of the disease. The clinical presentation in pregnant patients is similar to the
one in not pregnant woman, but diagnosis of pulmonary tuberculosis is difficult due to the fact
that chest X-ray is postponed in pregnant woman, besides the fact that some studies have
showed a less showy presentation of symptoms in these patients.
There exist several studies that show an increased effect of problems in pregnancy and proved
bad perinatal results in the pregnant patient with tuberculosis, for which in spite of the
potential effects in the fetus of some anti-tuberculosis drugs, the treatment during pregnancy is
capable of reduce the perinatal impact of the disease, both in the mother and in the newborn.
That why it is important to have a high level of suspicion to realize a precocious diagnosis,
since if the disease is diagnosed and treated opportunely and adequately, the mother and fetal
prediction is very good.
Key words: Tuberculosis, pregnancy, newborn, Mycobacterium tuberculosis.
a
Interno 7º Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
b
Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
Correspondencia: jhiriart@gmail.com
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TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La tuberculosis en la embarazada se transmite e
infecta de la misma manera que en la población no La presentación clínica de la tuberculosis en la
embarazada, siendo la forma más común la transmi- paciente embarazada es similar a la no gestante,
sión de persona a persona mediante las gotitas de pudiendo incluir fiebre, sudoración nocturna, tos,
Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmo- hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, decaimiento
nar o laríngea, a través de la tos o estornudo7,8. general y cansancio7,9-11. Al examen físico se puede
Usualmente, después de 2-12 semanas de la encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con
infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta estertores y roncus al examen pulmonar. Rara vez
inmune limita la multiplicación del bacilo y los test presentan hipocratismo digital debido a hipoxia7.
inmunológicos se vuelven positivos. Algunos bacilos Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una
pueden permanecer viables en el cuerpo por mu- forma asintomática de la enfermedad5, al igual que
chos años, condición conocida como infección laten- los pacientes con infección latente8.
te. Estos pacientes no transmiten la infección8.
Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvéolos
el 10% de ellas. Se activan los macrófagos alveolares, DIAGNÓSTICO
los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si
los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en
de los macrófagos. Esta fase de la enfermedad la embarazada debido a que se tiende a posponer la
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TUBERCULOSIS EN EL EMBARAZO
Etambutol: Cruza la placenta. Existen algunos repor- en la incidencia de mortalidad perinatal (hasta seis
tes de teratogenicidad en animales expuestos. Un veces mayor), prematuridad, retardo del crecimiento
estudio mostró una incidencia de 2,2% de malforma- intrauterino y test de Apgar bajo17,18.
ciones fetales en madres que recibieron el medica- Estas patologías fueron más frecuentes cuando el
mento durante la gestación (la mitad de las gestantes diagnóstico fue tardío en el embarazo, el tratamiento
lo recibió en el primer trimestre)5,11. fue irregular o incompleto y cuando las lesiones
pulmonares eran avanzadas, además de la localiza-
Pirazinamida: Existe controversia en su uso, ya que ción cuando la tuberculosis era extrapulmonar5,17,18.
hay estudios contradictorios en el potencial efecto Un estudio mostró una mortalidad neonatal del
teratogénico de esta droga, sin embargo, la mayoría 18,7% cuando el diagnóstico y tratamiento se realizó
de los autores recomienda su uso para tratar la tardío en el embarazo (segundo y tercer trimestre),
tuberculosis durante la gestación5,11. mientras que el resultado perinatal fue similar a las
Otras drogas utilizadas en forma menos frecuente embarazadas no enfermas cuando el tratamiento fue
incluyen el ácido para-aminosalicilico, Ethionamida, realizado en el primer trimestre5,17,19.
cycloserina. Estas drogas son efectivas en el trata-
miento de la tuberculosis, pero no deben ser usadas
en la paciente embarazada por sus efectos colatera- TUBERCULOSIS CONGÉNITA
les en el feto11.
Estreptomicina, kanamicina, amikacina y ca- La tuberculosis congénita es poco frecuente, siendo
preomicina no se recomiendan en el embarazo por más frecuente la tuberculosis neonatal. Es aún más
su potencial efecto ototóxico en el feto5,12. raro si la madre ha recibido un tratamiento antituber-
Otra droga utilizada en el tratamiento antituber- culoso efectivo durante el embarazo7.
culoso es la etionamida, el cual ha mostrado efectos Solo se han reportado 300 casos, la mayoría
teratogénicos en el sistema nervioso central, sistema secundario a tuberculosis endometrial y miliar con
esquelético y retardo en el crecimiento en ratas una mortalidad neonatal que llega a 46%5,7.
estudiadas5. Se puede transmitir al feto a través de la placenta,
A pesar de los potenciales efectos en el feto de vena umbilical (complejo primario en el hígado) y
algunas drogas antituberculosas, se ha visto que el líquido amniótico (múltiples focos primarios en
tratamiento durante el embarazo es capaz de reducir pulmón e intestino)7,16.
el impacto perinatal de la enfermedad, tanto en la La presentación clínica más frecuente corresponde
madre como en el neonato14. a distress respiratorio, fiebre, hepato-esplenomegalia,
Las drogas antituberculosas de primera línea alimentación deficiente, letargia y adenopatías5,7,20.
llegan al lactante a través de la leche materna en Los criterios diagnósticos incluyen las lesiones
proporción variable, pero pueden ser administradas tuberculosas más uno de los siguientes: a) lesiones
a la madre en forma segura, sin efectos deletéreos en la primera semana de vida b) complejo primario
para el recién nacido5. hepático c) TBC documentada en placenta o endo-
Debido al aumento en la resistencia a las drogas metrio d) exclusión de infección tuberculosa adquiri-
antituberculosas de primera línea, se han empleado da en periodo postnatal5,16,20.
esquemas de segunda línea en los pacientes con El test de tuberculina puede ser negativo inicial-
bacilos multirresistentes, con buenos resultados de mente, al igual que las lesiones clásicas en la
tratamiento. Sin embargo, no existe seguridad en el radiografía de tórax, lo cual hace muy importante un
efecto que estas drogas pueden tener en el feto, por alto nivel de sospecha5,7.
lo cual debido al potencial efecto teratogénico
algunos autores recomiendan el término del embara-
zo en las pacientes que requieren estas drogas de TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
segunda línea15.
La tuberculosis puede encontrarse en casi todos lo
órganos del cuerpo, siendo el lugar más frecuente el
RESULTADO PERINATAL pulmón. Sin embargo, aunque menos común, la TBC
extrapulmonar ha aumentado en frecuencia sobre
Existen varios estudios que muestran una incidencia todo por su asociación con la infección por VIH21.
aumentada de patologías en el embarazo y mal Los linfonodos, seguidos por la pleura son los
resultado perinatal en la gestante con tuberculosis5. sitios de ubicación extrapulmonar más frecuente,
Se ha visto un aumento en la incidencia de aunque potencialmente cualquier órgano puede ver-
abortos y pre-eclampsia16, además de un aumento se afectado22.
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