Unid.3, Investigacion de Accidentes PDF

INVESTIGACION DE
ACCIDENTES
UNIDAD III
DEFINICION
Es la aplicación de técnicas profesionales para

determinar la forma en que ocurrió el accidente, las
causas que lo originaron, las medidas correctivas
adoptadas y el seguimiento respectivo.
Ing. Alberto Ochoa Torres 2

DEFINICION
Proceso de identificación de los factores, elementos,

circunstancias y puntos críticos que concurren para
causar los incidentes y accidentes. La finalidad de la
investigación es revelar la red de causalidad y de ese
modo permite a la dirección de la empresa tomar las
acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los
mismos. D.S. 005-2012-TR

DEFINICION
Es un proceso de identificación, recopilación y
evaluación de factores, elementos, circunstancias,
puntos críticos que conducen a determinar las causas de
los incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de trabajo
y enfermedades ocupacionales. Tal información será
utilizada para tomar las acciones correctivas y prevenir la
recurrencia. D.S. 024-2016-EM

BASE LEGAL
LEY NRO. 29783
Art. 42. Investigación de los accidentes, enfermedades e

incidentes
La investigación de los accidentes, enfermedades e
incidentes relacionados con el trabajo y sus efectos en la
seguridad y salud permite identificar los factores de
riesgo en la organización, las causas inmediatas (actos y
condiciones subestándares), las causas básicas (factores personales y
factores del trabajo) y cualquier diferencia del SGSST, para la
planificación de la acción correctiva pertinente.

BASE LEGAL
D.S. 005-2012-TR
Artículo 33º.- Los registros obligatorios del SGSST son:

a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,
incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la
investigación y las medidas correctivas.
b) Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c) Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonómicos.
d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e) Registro de estadísticas de seguridad y salud.
f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g) Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de
emergencia.
h) Registro de auditorías.

INVESTIGACION DE ACCIDENTES
PREGUNTAS CLAVES
Qué se persigue con una investigación?
¿Por qué investigar los Accidentes?
¿Quiénes participan en la investigación?
¿Cuándo se deben investigar?
¿Cómo se debe realizar la investigación?
¿QUE ES LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES?
¿COMO INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

¿QUÉ SE PERSIGUE CON LA INVESTIGACIÓN?
Los objetivos de una investigación de accidentes son de

dos tipos:
• Directos:
- Conocer los hechos sucedidos.
- Deducir las causas que los han producido.
• Preventivos:
- Eliminar las causas para evitar casos similares.
- Aprovechar la experiencia para la prevención.
La investigación de accidentes sirve para orientar
acciones preventivas.
¿PORQUÉ INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?
 Evitar su repetición.
 Salvar responsabilidades legales.
 Es importante descubrir sus causas y factores.
 Evitar perdidas materiales y humanas.
 Ahorro de dinero.
 Por un deber moral.
Recordar: No es para buscar

culpables.

QUIÉNES DEBEN PARTICIPAR EN LA
INVESTIGACIÓN?
Las personas que deberían participar en la investigación

son: (Art. 88 del D.S. 005-2012-TR)
• Un representante del empleador.
• El Comité o Supervisores de SST.
• El encargado de SST de la empresa.
• El trabajador accidentado (si procediera).
• Testigos.
• Todo aquel que tuviera algo que aportar.
• Personas competentes.

CUÁNDO SE DEBE INVESTIGAR?
• Los accidentes mortales e incidentes peligrosos tienen

un plazo de hasta 24 horas para notificarlo al MTPE
después de ocurrido el evento.
• Por lo tanto, la investigación debería ser iniciada
dentro de las primeras 24 horas de ocurrido el evento.
• “La investigación de cada accidente mortal y medidas
correctivas adoptadas dentro de los diez (10) días de
ocurrido”. (D.S. 005-2012-TR, Art. 42 inciso r.2)

CÓMO REALIZAR LA INVESTIGACIÓN?
1. Tomando y analizando material audiovisual.

2. Revisando los documentos asociados.
3. Entrevistando a los testigos.
4. Utilizando técnicas de Análisis de Causas. La utilizada
por la SUNAFIL y gobiernos regionales es la Cadena Causal o
TASC (Técnica de Análisis Sistemático de Causas)

TÉCNICA DE ANALISIS SISTEMÁTICO
DE CAUSAS (TASC)
I N V E S T I G A C I Ó N
Falta de Causas Causas

Control Básicas Inmediatas Incidente
Pérdida
Sistemas Factores Actos Evento

Personales Subestándares Daño o
Estándares Contacto con
lesión no
Energía o
Cumplimiento intencional
Factores de Condiciones Sustancia
Inadecuados Trabajo Subestándares
S O L U C I Ó N

PASOS PARA REALIZAR UNA
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
PASOS PARA EL INFORME DE INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
1. RESPUESTA INICIAL
2. PREPARACION PARA INVESTIGACION
3. COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS
4. IDENTIFICAR LAS CAUSAS / ANALISIS

DE DATOS
5. DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES

CORRECTIVAS
6. INFORME DE INVESTIGACION /
SEGUIMIENTO
 Cuando ocurre un incidente, todos los que saben

tienden a responder directamente. Sin embargo, sólo la
respuesta positiva es la que se necesita en ese
momento.
 Las personas autorizadas o el supervisor del área
donde ocurrió el incidente son las personas claves en
este etapa.
 Lo más importante es entender qué fue lo que pasó.

LINEAS GENERALES DE RESPUESTA
 Tome el control del área

 Asegure la atención de Primeros Auxilios cuando sea
necesario
 Controle que no se presenten accidentes secundarios
 Identifique las fuentes de energía que causaron el
incidente.
 Conserve todas las evidencias
 Determine el potencial de pérdida
 Notifique el hecho a los responsables del área

2. PREPARACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN
 Establezca el objetivo: Es importante que todos lo que

participen en la investigación entiendan las expectativas del
proceso.
 Formar un equipo de investigación:
 Interesados en resolver el problema
 Conozcan el entorno de ocurrencia
 Sean especialistas en el evento
 Establecer un programa de trabajo:

 Entrevistas
 Recopilación de información
 Análisis de la información

3. COLECCIÓN DE DATOS
Respuesta
Inicial
Recopilar
Procedimiento / Guía
Información
Tipos de Evidencia (4P)
Identificar  Persona
Causas
 Posición
Medidas  Papeles y Documentos
Correctivas
 Partes
Informe de
Investigación

Encontrar evidencia en la escena del incidente:

 Qué sucedió?
 Cómo estuvo el clima cuando sucedió el incidente?.
 Quién estuvo involucrado y quién debe ser
entrevistado?.
 Quién hizo qué? / Qué no debería haber hecho?.
 Qué pudo haber fallado o funcionó mal?
 Asegurarse que nada ha sido modificado.
 Dibujar un mapa de la escena.
 Tomar fotos si es necesario.

 EVIDENCIA DE PERSONA
Qué personas necesitan ser

entrevistadas?
Las personas que pueden
aportar información que nos
ayude a entender cómo y porqué
sucedió el accidente:
 Trabajador accidentado
 Compañeros de trabajo
 Supervisor directo
 Otros testigos

¿Cómo entrevistar?
 Lograr que la persona se sienta

cómoda.
 Entrevistas en el lugar de trabajo.
 Las entrevistas deben ser en privado.
 Lograr la versión individual.
 Hacer las preguntas necesarias
oportunamente.

¿Cómo entrevistar?
 Terminar cada entrevista en forma
positiva.
 Anotar rápidamente la información
critica.
 Utiliza ayudas visuales.
 Finalice en forma positiva.

 EVIDENCIA DE POSICIÓN
Nos ayuda a saber como fue la

ubicación de las personas y
equipos antes, durante y después
del accidente:
• Tome fotos que ayuden a
visualizar que sucedió
• Trace bosquejos de la ubicación
de las personas y equipos
involucrados.

 Para accidentes mayores,

dibujos exactos son útiles para
propósitos legales.
 Verifique si existen huellas en
el caso de accidentes con
vehículos.

Antes Cabezal de alcantarilla

Cuneta
Durante Cabezal de alcantarilla Primer impacto

Cuneta
Después Cabezal de alcantarilla Impacto Final Cuneta
Posición relativa de la camioneta

Diagrama del escenario del accidente en el lugar del evento.
 EVIDENCIA DE PAPEL
Son aquellos documentos que pueden aportar alguna

información sobre las causas del accidente:
• Registro de Mantenimiento.
• Ordenes de trabajo.
• Análisis de Riesgos.
• Registro de entrenamiento.
• Procedimientos/ PST.
• Horarios de trabajo.
• Record disciplinario.
• Reportes médicos.
• Manual de Partes.
• Hojas de MSDS.
 EVIDENCIA DE PARTES
Consiste en todos aquellos equipos, maquinarias u

otros materiales que pueden aportar datos para el
accidente.
• Herramientas utilizadas.
• Materiales.
• Abrazaderas/accesorios.
• EPP.
• Mecanismos causantes de problemas.

 EVIDENCIA DE PARTES
• Daños previos. • Uniones.

• Mangueras/tuberías. • Etiquetas, señales de peligro.
• Herrumbres, corrosión,
suciedad.
• Sobrecarga.
• Partes incorrectas.
• Instrumentos.
• Mecanismos de seguridad.
• Guardas.

4. IDENTIFICAR LAS CAUSAS / ANÁLISIS DE DATOS
I N V E S T I G A C I Ó N
¿Por que? ¿Por que? ¿Por que? ¿Por que?
Falta de Causas Causas

Control Básicas Inmediatas Incidente
Pérdida
Sistemas Factores Actos Evento

Personales Subestándares Daño o
Estándares Contacto con
lesión no
Energía o
Cumplimiento intencional
Factores de Condiciones Sustancia
Inadecuados Trabajo Subestándares
Pre Contacto Contacto Post Contacto

S O L U C I Ó N
4. IDENTIFICAR LAS CAUSAS / ANÁLISIS
DE DATOS
 En esta etapa del análisis, el mismo se debe basar en

hechos.
 Identificar cada pérdida.
 Identificar todos los contactos, energías o sustancias
que hayan causado la o las pérdidas.
 Por cada uno de los anteriores, identificar actos o
condiciones inseguras que lo hayan podido causar.
 Busque todas las respuestas posibles.

5. DESARROLLAR Y TOMAR ACCIONES
CORRECTIVAS
Conociendo las causas que originaron el incidente,

estaremos en condiciones de establecer recomendaciones
para resolver los problemas encontrados.
1. Acciones Temporales: corrigen sólo los síntomas
 Reemplazar las herramientas.
 Tapar un hoyo.
 Cambiar las guardas.

CORRECTIVAS
2. Acciones permanentes: solucionan realmente el

problema – atacan el sistema de gestión
 Rediseñar procesos.
 Revisar programas de entrenamiento.
 Realizar cambios de ingeniería.
 Reevaluar procedimientos.

CARACTERISTICAS DE LAS ACCIONES
 Siempre considerar la reducción de la frecuencia,

minimizar la exposición o reducir la consecuencia.
 Asegurarse que el propósito de todas las
recomendaciones es claro y preciso para todos los
involucrados.
 Sean prácticas, factibles, posibles de implementar.
 En realidad mejoren la gestión de seguridad y salud
ocupacional.
 Tengan relación con las causas encontradas en el
análisis.
6. INFORME DE INVESTIGACION /
SEGUIMIENTO
 Es responsabilidad de todos los involucrados

asegurarse que las acciones correctivas
implementadas están dando los resultados esperados y
se mantengan en el tiempo.
 La implementación deberá ser constantemente
medida, evaluada y corregida cuando sea necesario.
 Normalmente este paso no se realiza porque no se le
considera importante, sin embargo, es el paso clave
para realmente evitar recurrencia de incidentes con
similares características.
REDACCION DEL INFORME DE
INVESTIGACION
 Un formulario estándar.
 Redacción de un informe efectivo.
 Información oportuna.

4 albañiles sepultados en construcción
de 3 sótanos en sitio autorizado solo
para 2, en Miraflores, Lima, con
deficiente supervisión del Municipio y
del Ministerio de Trabajo (30 abril
2008)
12. Diagramas y Fotos

MODELO DE INFORME DE INVESTIGACION
DE INCIDENTES
DATOS GENERALES.
EMPRESA :……….. Lugar donde ocurrio en accidente:…………….……...
Fecha:…………..
Departamento: ……………………. Fecha del informe:…………….……….
LESION O ENFERMEDAD.
Nombre del Lesionado:………… Parte del cuerpo lesionada: ……………
Ocupacion : ……………….. Experiencia : …………………..
Naturaleza de la lesión o enfermedad: …………….. Costo :……………...
Objeto o sustancia que causo el daño : ……………………………………....
DESCRIPCION DEL SUCESO.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

MODELO DE INFORME DE INVESTIGACION
DE INCIDENTES
EVALUACION DEL RIESGO.

GRAVEDAD D E LAS CONSECUENCIAS.
Lesión o Pérdida Menor …. Lesión o Pérdida temporal … Lesión o Pérdida
Permanente ……. Fatalidad ………… Catastrófico………….
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA.
Casi Seguro :…… Ha ocurrido……. Puede volver a ocurrir…. No es posible ……..
Raro : ……….
ANALISIS DE CAUSALIDAD.
Causas inmediatas : Actos Subestándar ……… Condiciones Subestándar…………
MEDIDAS DE CONTROL A TOMAR.

……………………………………………………………………………………………...
MODELO DE INVESTIGACION DE
ACCIDENTES EN SMCV
REPORTE E INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
ETAPAS DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES EN SMCV
ETAPA 1 Notificación preliminar de incidente
ETAPA 2 Evaluación de la potencialidad del evento
ETAPA 3 Comunicación del evento (Cuando corresponda)
ETAPA 4 Investigación de acuerdo a la potencialidad
ETAPA 5 Informe Final validado por la Gerencia Respectiva
Ing. Alberto Ochoa Torres

55
ETAPA 1
Notificación preliminar de incidente
ETAPA 2
Evaluación de la potencialidad del evento

56
ETAPA 3
Comunicación del evento

(Cuando corresponda)

57
ETAPA 4
Investigación de acuerdo a la potencialidad
ETAPA 5
Informe Final validado por la Gerencia Respectiva

58
Incidente Incapacitante
09-12-10
IMCO
Proyectos Concentradora
PROVEN PERFORMANCE
SHINING FUTURE
www.fcx.com
INCIDENTE INCAPACITANTE – IMCO
ANTECEDENTES GENERALES:
GERENCIA : Técnica
EMPRESA : IMCO
AREA : Proyectos Concentradora
FECHA : 09- 12- 2010
HORA : 15:30 Hrs.
TIPO : Incapacitante
DESCRIPCION:
Al reubicar en forma manual una pasarela de 350 Kg, cuatro trabajadores (incluyendo el
capataz) se posicionan en los extremos de la pasarela procediendo a deslizarla sobre dos
ángulos instalados previamente
En dichas circunstancias, el trabajador coloca su mano entre la base y uno de los ángulos por
donde se deslizaba la pasarela; aprisionándose el dedo de su mano derecha
CONSECUENCIA:
Amputación de falange distal del cuarto dedo de mano derecha
INCIDENTE INCAPACITANTE
Incidente Incapacitante – IMCO
– IMCO
FACTORES CRITICOS:
Movimiento de Plataforma en forma manual
CAUSAS DIRECTAS:
Conductas riesgosas
• Posición o postura inapropiadas para la tarea
• Violación del POE por parte del grupo
• Levantamiento Inapropiado
• Evaluación de riesgos deficiente por parte del
equipo
• Toma de decisiones inapropiada
• Colocarse en la línea de fuego
• Suficiencia.
Condiciones riesgosas
• Congestión o movimiento restringido

CAUSAS RAIZ:
Factores personales
• Intento Inapropiado por ahorrar tiempo.
• Exceso de Confianza.
• Liderazgo Vigilancia supervisión
Inadecuado.
• Identificación inadecuada de peligros.

PLANES DE ACCION A CORTO PLAZO

N° Plan de acción Que Quien Fecha
Detención de trabajos de la
empresa IMCO y Reunión Refrescar responsabilidades J. Chavez
1 entre Superintendencia de y funciones la Supervisión 10/12/10
Proyectos SMCV y la de la Empresa IMCO (SMCV)
Supervisión de IMCO
Difusión de incidente y
retroalimentar al personal en Sensibilizar al personal E. Suxe
2 “pensar en las consecuencias” para evitar recurrencia de 10/12/10
y “el uso de herramientas de incidentes (IMCO)
izaje”
Considerar controles para E. Suxe

Revisar IPECR de instalación
3 evitar incidentes a manos y 10/12/10
de pasarelas (IMCO)
el uso de equipos
Ing. Alberto Ochoa Torres 63 63
PLANES DE ACCION A LARGO PLAZO
N° Plan de acción Que Quien Fecha
Reprogramar Programa Manos Sensibilizar al personal en el E. Suxe
1 13/12/10
Seguras cuidado de manos (IMCO)
Asegurar cumplimiento de
Revisar Manual de funciones; responsabilidades en D. Hidalgo
2 20/12/10
según puestos de trabajo seguridad de la Supervisión (IMCO)
de IMCO
Evaluar competencias del Asegurar que el personal E. Suxe
3 personal de la Supervisión de designado cumpla con el 20/12/10
construcción IMCO perfil del puesto (IMCO)
Incluir supervisión de inicio de

Verificar la correcta J. Chavez
turno de los frentes de trabajo
4 identificación de peligros y 17/12/10
de contratistas a la (SMCV)
riesgos (ARO)
supervisión ya existente.
Ing. Alberto Ochoa Torres 64 64
MODELO DE INVESTIGACION DE
ACCIDENTES EN XSTRATA
GESTIÓN DE INCIDENTES
PROCESO DE
INVESTIGACIÓN
Incidentes
Metodología ICAM
L
AC
NA
ER LLA
CID
IO
AC
OP FA
EN
Significativos Revisión de los hallazgos

TE
CUASI ACCIDENTE
Identificación de las defensas

inexistentes o con fallas.
No Significativos
Reporte de Incidente CAUSA RAIZ Identificación de las
condiciones de las tareas y del
entorno
PLANES DE ACCIÓN
Identificación de los factores

organizacionales
CORREGIR ACTOS Y
CONDICIONES Validación de los tipos de
OBJETIVO SUBESTÁNDARES PARA factores organizacionales
EVITAR LA RECURRENCIA contra el incidente
DEL INCIDENTE.
REPORTE DE INCIDENTES
Sistema para el Registro de
información
Nos permite:
 Generar registros en tiempo real
 Realizar seguimiento
 Generar estadísticas y tendencias para
la toma de acciones de mejora a la

gestión.
BHP Billiton Tintaya S.A.
SHOCK ELECTRICO DE TRABAJADOR
CONTRATISTA SELIN
Garita Nueva
25 de Abril 2006, 17:40 horas
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
Siendo las 17:40 hrs. y luego de terminar con las instalaciones y conexiones
eléctricas sin energía en la nueva garita principal de control; el electricista y
supervisor de la empresa contratista, decidieron "hacer pruebas de iluminación"
para verificar el estado de los trabajos eléctricos realizados. Para esto utilizaron
un generador a 220V, manipularon cables descubiertos y conectados a un
tomacorriente que venía del generador. Esta tarea no fue planificada, ni
autorizada y fue realizada fuera del horario de trabajo. El electricista subió a un
balde para reconectar el circuito de iluminación cuando sus manos hicieron
contacto con las puntas energizadas provocándole una descarga eléctrica que lo
lanzó a un metro de distancia golpeándose en la pared.
Las condiciones de entorno no eran las adecuadas, pues había poca visibilidad.

PERSONAL Y EQUIPO INVOLUCRADO
Personas
 Raul Santos Pezo Ppccory : fractura del hombro
izquierdo (electricista)
Equipos
 Ningún daño

FOTOGRAFÍAS DEL INCIDENTE

MÉTODO ICAM
ACCIONES
FACTORES DE LA CONDICIONES DE ENTORNO / DEFENSAS AUSENTES
INDIVIDUALES O DE INCIDENTE
ORGANIZACIÓN TAREAS O FALLIDAS
EQUIPO
Est 3: Contratista no
Trabajador conecta Falta de evaluacion de
realiza evaluaciones de El analisis de riesgos no fue
corriente usando cables riesgo de trabajo por los
riesgo de las tareas no evaluado por el contratista
pelados sin proteccion trabajadores
programadas
Procedimientos de
Est. 4: No hubo Contratista toman decisiones sin
prueba electrica no fueron
planificación de la tarea consulta al administrador del
usados por los
por parte de contratista contrato
trabajadores
Shock Eléctrico de
Trabajador
Est 1: Exceso de
confianza de la Guantes y zapatos
Trabajador realiza trabajo
supervisión de Tintaya Falta de luz en area de trabajo dielectricos no fueron
sin usar EPP
en la Supervisión de la usados por el trabajador
contratista
Est 5: Se tiene un plan

Tolerancia de violación de
incompleto de
normas por parte de la
observaciones de
supervisión de contratista
comportamiento
Supervisor y trabajador
Est 15 : No se realizan ejecutan tarea que no
auditorias a contratistas Auto presion por termino de obra estaba planeada o Supervision deficiente
de corta permanencia autorizada y en una forma
en Tintaya sub-standard

ACCIONES RECOMENDADAS
QUÉ QUIÉN CUÁNDO

Establecer un régimen de inspecciones diarias en el campo para la A partir de la fecha y en
1 Cada Gerente de Area
supervisión de BHPB Tintaya forma permanente
Andrés Miranda / Luis
2 Revisar e implementar sistema de evaluación HSEC de contratistas 20-May-06
Medina
Administradores de
3 Re-entrenar a contratistas en manejo del cambio y evaluación de riesgos 31-May-06
contratos
Elaborar e implementar programa de observaciones que cubra todas las Administradores de
4 31-May-06
actividades de los contratistas contratos
Administradores de
5 Realizar auditorias de inicio y semestrales de HSEC a contratistas 30-Jun-06
contratos
Administradores de
6 Entrenar a contratistas en el procedimiento de pruebas eléctricas 30-Jun-06
contratos
7 Paralizar los trabajos de contratistas para informar y evaluar incidente Oscar Alvarez 28-Abr-06
8 Realizar un comité de desarrollo para la empresa contratista Oscar Alvarez 04-May-06

CAUSAS BÁSICAS
 Auto presión por termino de obra.

 Tolerancia de violación de normas por parte de la
supervisión de contratista.
 No realizar evaluación de riesgo en tarea no
programada.
 Falta de sistema de evaluación para contratistas que
hacen trabajos en periodos cortos.

APRENDIZAJES
 Es preferible justificar una demora que justificar un

accidente.
 Cualquier evento de riesgo debe ser evaluado
coordinado y comunicado.
 Se debe detener un trabajo si este se esta realizando
bajo condiciones inseguras.
 Antes de ejecutar un trabajo debemos planificar y
evaluar los riesgos.

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INVESTIGACION DE

Es la aplicación de técnicas profesionales para

Ing. Alberto Ochoa Torres 2

Proceso de identificación de los factores, elementos,

Ing. Alberto Ochoa Torres 3

Ing. Alberto Ochoa Torres 4

Art. 42. Investigación de los accidentes, enfermedades e

Ing. Alberto Ochoa Torres 5

Artículo 33º.- Los registros obligatorios del SGSST son:

Ing. Alberto Ochoa Torres 6

¿COMO INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

Los objetivos de una investigación de accidentes son de

Recordar: No es para buscar

Ing. Alberto Ochoa Torres 9

Las personas que deberían participar en la investigación

Ing. Alberto Ochoa Torres 10

• Los accidentes mortales e incidentes peligrosos tienen

Ing. Alberto Ochoa Torres 11

1. Tomando y analizando material audiovisual.

Ing. Alberto Ochoa Torres 12

Falta de Causas Causas

Sistemas Factores Actos Evento

Ing. Alberto Ochoa Torres 13

2. PREPARACION PARA INVESTIGACION

3. COLECCION DE DATOS / HECHOS /

4. IDENTIFICAR LAS CAUSAS / ANALISIS

5. DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES

 Cuando ocurre un incidente, todos los que saben

Ing. Alberto Ochoa Torres 16

 Tome el control del área

Ing. Alberto Ochoa Torres 17

 Establezca el objetivo: Es importante que todos lo que

 Conozcan el entorno de ocurrencia

 Sean especialistas en el evento

 Establecer un programa de trabajo:

Ing. Alberto Ochoa Torres 18

Ing. Alberto Ochoa Torres 19

Encontrar evidencia en la escena del incidente:

Ing. Alberto Ochoa Torres 20

Qué personas necesitan ser

Ing. Alberto Ochoa Torres 21

 Lograr que la persona se sienta

Ing. Alberto Ochoa Torres 22

Ing. Alberto Ochoa Torres 23

Nos ayuda a saber como fue la

Ing. Alberto Ochoa Torres 24

 Para accidentes mayores,

Ing. Alberto Ochoa Torres 25

Antes Cabezal de alcantarilla

Durante Cabezal de alcantarilla Primer impacto

Después Cabezal de alcantarilla Impacto Final Cuneta

Posición relativa de la camioneta

Son aquellos documentos que pueden aportar alguna

Consiste en todos aquellos equipos, maquinarias u

Ing. Alberto Ochoa Torres 28

• Daños previos. • Uniones.

Ing. Alberto Ochoa Torres 29

Falta de Causas Causas

Sistemas Factores Actos Evento

Pre Contacto Contacto Post Contacto

 En esta etapa del análisis, el mismo se debe basar en

Ing. Alberto Ochoa Torres 31

Conociendo las causas que originaron el incidente,