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OBJETIVOS:
Cuidados de enfermería en pacientes/usuarios
con patología de hígado y vía biliar.
Escuela de Enfermería
Asignatura: Médico Quirúrgico.2013
ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014
Recordando Anatomía: Hígado
Forma: ovoide horizontal, alargado
transversalmente.
 Coloración: rojo pardo.
 Consistencia: Está constituido por un
parénquima, rodeado por una fina
cápsula fibrosa, cápsula de Glisson.
 Longitud: adulto mide aprox. 26 por 15
cm en sentido anteroposterior, y 8 cm de
espesor a nivel del lóbulo derecho.
 Peso aproximado: 2 kg.
ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014
Describir proceso de enfermería en
pacientes/usuarios en las principales
patologías hepática-vía biliar :
 Hepatitis
 Patología Biliar: Litiasis Biliar,
Cirugía Vía Biliar
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Las vías biliares tienen su origen en RECORDANDO FISIOLOGÍA
los diminutos canalículos biliares, que
se forman entre hepatocitos
adyacentes.
Estas estructuras van fusionándose
hasta formar conductillos, conductos
biliares interlobulillares y conductos
hepáticos de mayor tamaño.
Finalmente se forma el conducto
hepático común que se une por fuera
con el conducto cístico que proviene
de la vesícula biliar para formar el
colédoco.
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Función hepática:

 Producción de bilirrubina
 Metabolismo de los carbohidratos y lípidos
 Síntesis de proteínas, como la albúmina y las
lipoproteínas
 Síntesis de factores de coagulación
 Desintoxicación de la sangre
 Transformación del amonio en urea

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Anatomía vesícula biliar:

FUNCIONES DEL SISTEMA BILIAR:
Alojada en la fosa de la vesícula
biliar, en la cara visceral del
hígado 1. Drenar en el duodeno los
productos de
desecho del hígado.

diámetro mayor: 5-7cm.

2. Ayudar a la digestión
liberando bilis de
forma controlada

La túnica mucosa es sumamente

irregular, en forma de panal de abeja,
antes de continuarse con el conducto
cístico
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 Pigmento biliar producto de degradación de las

proteínas que contienen el grupo hemo. Células del hígado segregan la bilis que
La Bilirrubina es recolectada por un sistema de
 INDIRECTA O NO CONJUGADA : conductos
(0,1 a 0,5 mg/dl adultos)
Muy poco soluble en agua • Pasa por Conducto hepático
Se encuentra unida a la albúmina sérica común
Cuando no se encuentra unida a la albúmina puede
atravesar la BHE pudiendo producir daño cerebral
(kernicterus en RN) . • (Aproximadamente un
• 50 % de la bilis producida se acumula
 DIRECTA O CONJUGADA:
primero en la vesícula Biliar)
( 0 a 0,3 mg/dl adultos)
En el hígado la bilirrubina es conjugada con ácido • Conducto cístico de la
glucurónico vesícula biliar
vesícula biliar (parte de la bilis)
El conducto biliar común que va del
hígado al duodeno, llamado COLÉDOCO
Eliminación
 BILIRRUBINA TOTAL: 0,3 a 1,0 mg/dl.
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1. EL HÍGADO GRASO
Es una entidad patológica que se caracteriza
Cuidados de enfermería en usuarios con patología de por acumulación de glóbulos de grasa en
los hepatocitos.
hígado y vía biliar.
Grupos: alcohólica y no Alcohólica
.
Se considera un proceso benigno y reversible, sin embargo no detenido, ni tratado
1. Hígado graso a tiempo puede derivar en una esteatohepatitis y finalmente cirrosis.
2. Hepatitis
Es la causa más importante de elevación de transaminasas de causa desconocida
3. Litiasis biliar
4. Cáncer de vesícula biliar  Obesidad,
Factores  Hipertrigliceridemia
Predisponentes  Quimioterapia
 Uso de corticoides
 Diabetes mellitus

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Hepatitis víricas
2. HEPATITIS
HEPATITIS: FACTORES DE RIESGO TIPOS DE VIRUS /TRANSMISIÓN
Inflamación del  Consumir alimentos o aguas  Virus Hepatitis A (HAV)
hígado producida contaminadas vía transmisión: fecal-oral.
por  Uso indiscriminado de  Virus Hepatitis B (HBV)
agentes víricos medicamentos como el
vía transmisión: sangre
paracetamol,
bacterianos antiinflamatorios u otros.
( vías percutáneas y permucosas)
hepatotoxinas o  Consumo excesivo de
presente en semen, saliva
fármacos alcohol
y secreciones vaginales
 Tatuajes
 Virus Hepatitis C (HCV)
 Conductas sexuales de
vía transmisión: parenteral
riesgo  Virus menos frecuentes: D,
 Uso de drogas intravenosas
E, F, G
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FASES DE LA ENFERMEDAD PERÍODO DE INCUBACIÓN VALORACIÓN HEPATITIS

Prodrómica o pre-ictérica De 28 a 30 días en
Historia completa, incluyendo información a
promedio:
exposición de agentes:
 Ictérica (frecuentemente  Aguas contaminadas
asociada a una disminución 15 a 50 días para la
 Transfusiones sanguíneas
de los síntomas) Hepatitis A
 Productos químicos
 Persona cercana afectada
c) Convalecencia, con HEPATITIS 60 a 90 días
Hepatitis B
Tolerancia a las actividades
remisión del cuadro clínico diarias
 Fiebre
45 a 63 días Dispepsia
DIAGNÓSTICO  Molestias gastrointestinales
Hepatitis C  Intolerancia a las nauseas
Clínica grasas vómitos,
26 a 42 días de la  Mialgias anorexia
 Ecografía abdominal Hepatitis E.  Urticaria  En ocasiones cambios en
 Pérdida de peso sentidos del gusto y olfato
 Serologías para el virus de la
RESERVORIO DE VIRUS  Color de la piel (escleras,
hepatitis
HEPATITIS B Y C Ser humano mucosas)
 Características orina y heces
 Pruebas de la función hepática
(coluria, acolia)
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VALORACIÓN HEPATITIS Diagnósticos de Enfermería

 Afrontamiento ineficaz r/c diagnóstico reciente y repercusiones

Palpación abdomen:
 Diarrea r/c incapacidad para metabolizar alimentos
 Hepatomegalia
 Hipersensibilidad  Déficit de volumen de líquidos r/c diarreas, vómitos
 Dolor Dolor agudo r/c proceso inflamatorio
 Fatiga r/c incremento de las necesidades energéticas
 Alteración de la integridad cutánea r/c rascado 2rio a prurito
 Déficit de autocuidado r/c fatiga
 Alteración del bienestar r/c prurito
Desequilibrio nutricional : ingesta inferior a las necesidades
 Transtorno de la imagen corporal r/c aspecto ictérico
 Déficit de conocimientos: enfermedad, tto r/c falta de acceso a la
información
 Riesgo de lesión r/c alteración de los mecanismos de coagulación

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Cuidados de enfermería a pacientes con Hepatitis

Cuidados de enfermería a pacientes con Hepatitis

Valoración y registro de características

Evitar contagio hepatitis: orina y deposiciones
 Manejo del prurito :
Precaución estándar (manejo de fluidos, Ropas suaves
deposiciones, lavado de manos, etc.) Evitar uso jabón irritantes
Uso lociones hidratantes
Vigilar cumplimiento de reposo suficiente, aumentar según Uso de antihistamínicos
tolerancia.
Proteger de lesiones por alteración de la coagulación: Educación al paciente y familia
Evitar golpes , uso de cepillos de cerdas suaves, uso de  Manejo en el hogar (utensilios,
afeitadores eléctricas si es posible, etc. higiene del baño, etc.)
Manejo de alteraciones gastrointestinales: Vigilar signos de eventuales
Control de nauseas y vómitos (administración antieméticos ) complicaciones potenciales:
Vigilar dieta rica en H. de C. y pobre en grasas .Porciones pequeñas Hepatitis crónica
y frecuente Cirrosis
Estimular ingesta de líquidos variados según preferencia Absceso hepático

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Ver Guía
Clínica
Hepatitis B
Enfermedad hepática causada por el Virus Hepatitis B, cuya principal vía de
transmisión es por contacto sexual o por contacto con fluidos contaminados. La
mayoría de las personas que adquieren el Virus Hepatitis B se recupera sin
consecuencias en un período menor a 6 meses. Si la infección perdura por más
tiempo, se considera una infección crónica 2. GES . www.supersalud.cl
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3. PATOLOGÍAS DE LA VÍA BILIAR
Colecistitis: inflamación de
la vesícula biliar.
 Colelitiasis:
cálculos en la vesícula biliar.
 Coledocotiliasis:
cálculos en el conducto biliar
común.
Colangitis:
Enclavamiento de un cálculo en la
ampolla de Vater
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Hepatitis C
“…Enfermedad crónica, viral, vía transmisión por vía parenteral
(transfusión de sangre, procedimientos médicos, inyección de drogas,
etc.), transplacentaria y sexual, también se ha descrito la vía intranasal
(uso de cocaína).
Período de incubación: varía entre 6 semanas a 6 meses. Sólo un 25 a 30%
de las infecciones son sintomáticas y el resto de las personas infectadas no
están conscientes de su infección hasta que aparecen signos de daño
hepático, décadas después.
Aproximadamente el 70% de los cánceres hepáticos están asociados a
la infección crónica por el virus de la Hepatitis”. GES . www.supersalud.cl
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FACTORES DE RIESGO: LITIASIS BILIAR
EDAD
 SEXO (mujeres)
 OBESIDAD
 PARIDAD (multíparas)
 ETNIA (mapuche)
 COLESTEROL HDL
GLICEMIA
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Valoración
Importante saber diferenciar las manifestaciones clínicas de
otras enfermedades
 Conocer la historia previa del paciente
Inicio de síntomas
 Factores precipitantes (alimentos ricos en
grasa)
 Evaluar relación entre intolerancia alimentaria,
dolor y la aparición de anorexia, náuseas, vómitos o flatulencia
Valoración: Dolor
Las zonas de localización frecuente del dolor
son el cuadrante abdominal superior derecho
y el epigastrio , con irradiación hacia el
hombro derecho o la región subescapular
derecha .
El dolor producido por la obstrucción aguda del conducto biliar o del conducto
cístico , habitualmente es súbito, constante e intenso, de duración variable
hasta las seis horas.
Es producido por distensión y sigue una distribución característica

Signo de Murphy:
Es un signo clásicamente descrito como guía
Examen físico: del diagnóstico de colecistitis.
 Detectar ictericia Consiste en realizar la palpación por debajo del
 Auscultación, palpación y percusión de reborde costal derecho, esto produce un
abdomen. aumento del dolor cuando el paciente realiza
una inspiración profunda al chocar la vesícula
inflamada con la mano.
ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 25 ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 26

Valoración:
CÓLICO BILIAR
 La dispepsia no es, por sí misma, una clave diagnóstica. Sin
embargo, es habitual que los pacientes con litiasis  Crisis de dolor abdominal
vesicular presenten flatulencia, intolerancia a la comida y
postprandial de al menos 30
sensación de malestar epigástrico, por lo que estos síntomas
deben valorarse de forma rutinaria. minutos hasta 4 horas de duración
Entre el 2 y el 20% de los casos, existe ictericia
desde el punto de vista clínico (bilirrubina sérica de 3-15
 Localización epigástrica o en
mg/dl). La ictericia se presenta en obstrucción de la vía Hipocondrio derecho, que puede
biliar cuando los niveles séricos de bilirrubina son altos. irradiarse al dorso derecho
de intensidad media a alta
La presencia de escalofríos y de fiebre
elevada (> 39ºC) son signos de mal pronóstico  Requiere medicación analgésica
porque sugieren complicaciones como
absceso hepático, colangitis o empiema de
la vesícula biliar.
 Se asocia a vómitos que no calma
el dolor

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Colecistitis
Aguda Crónica
 Dolor intenso y prolongado  La colecistitis crónica se
(horas a días) en Hipocondrio asocia con litiasis
derecho irradiado al resto del  Puede ser una inflamación
abdomen y al dorso crónica de comienzo
 Sólo cede parcial y silencioso y evolución
transitoriamente con prolongada COLEDOCOLITIASIS:
Analgésicos  secundaria a crisis  Frecuencia de 5 a 12% de las Colelitiasis
 Con frecuencia se acompaña repetidas de colecistitis  Dolor cólico intenso en Hipocondrio derecho
de vómitos, escalofríos y aguda.  Ictericia y Coluria
fiebre  Pruebas Hepáticas “Obstructivas”
Bilirrubina predominio directo
 25% presenta ictericia Fosfatasas Alcalinas y GGT
 Leucocitosis Transaminasas
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Colangitis Aguda
Pentada de Reynods:
3.4 Colangitis Aguda (Supuración Sepsis)
Enclavamiento de Provoca obstrucción y
supuración aguda que
un cálculo en la
asciende por la via
ampolla de Vater biliar
(unión de los Dolor en Hipocondrio Derecho
Puede provocar sepsis Ictericia
conductos colédoco y
pancreático) Fiebre alta y calofrío
Compromiso hemodinámico
Compromiso de Conciencia
El tratamiento es la
descompresión inmediata
Otras pruebas
diagnósticas Hemograma con gran leucocitosis
 Pruebas hepáticas obstructivas
Triada de Charcot: Pentada de Reynods
 Ecotomografía  Ecografía con dilatación de la vía biliar y
Dolor en Hipocondrio derecho  Colangiografía: prominencia biliar
 Ictericia a) Percutánea
 Sindrome febril (hipertermia, calofríos y diaforesis) b) ERCP

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Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada  Se debe realizar una

(ERCP) (CPRE) esfinterotomía (división
de los músculos del
(procedimiento diagnóstico / terapeútico) esfínter biliar) para (ERCP) (CPRE)
insertar un catéter en el
 Permite la visualización colédoco a través del
directa (árbol biliar y endoscopio el que
pancreático)
 Se introduce una cánula en
permite la extracción de
el conducto común durante cálculos ubicados en el
la realización de una conducto.
endoscopía digestiva
 Requiere de cambios de
posición durante el  Permite la Fluoroscopía y
procedimiento, se inicia con radiografía múltiples
la posición semiprona
izquierda

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Cuidados de Enfermería en ERCP,

previo a examen Cuidados de Enfermería en ERCP, post examen
Cumplir con protocolo establecido para el procedimiento:
Entre otros: Control de signos vitales y saturación de oxígeno
• Confirmar paciente, procedimiento correcto
Evaluar estado general
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Confirmar el consentimiento informado. Observar signos de complicaciones:
• Confirmar ayuno por 8 o 12 horas. hemorragia
• Confirmar la existencia o no de antecedentes de alergias al medio perforaciones
de contraste (yodo), u otro tipo de alergias colangitis
Mantener hidratación parenteral
• Confirmar resultados de exámenes complementarios (Hematocrito,
Protrombina ), pase de especialista si fuese necesario  Vigilar las 24 horas con régimen cero
• Permeabilizar vía venosa periférica.
• Retirar prótesis dentales, si la tiene. Luego vigilar tolerancia a la alimentación oral
• Controlar signos vitales, saturación de oxígeno

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4. Cáncer de vesícula biliar Cáncer de vesícula biliar

Mortalidad: En Chile:
 En todos los grupos de edad la
• El CaV se presenta habitualmente mortalidad afecta en mucho
asociado a enfermedad litiásica mayor proporción a mujeres que
con diagnostico tardío, con el peor a hombres. • En el sexo femenino ha
Dada la ubicación pronóstico de todos los cánceres
En el grupo de mujeres menores llegado a ser la primera
de 40 años la tasa es de causa de mortalidad por
anatómica de la gastrointestinales y hepatobiliares. 3,5/100.000 hab. mientras en los
vesícula, invade hombres de la misma edad tumores malignos
apenas alcanza a 0,5/100.000
precozmente órganos hab.
• Estudios nacionales han
vecinos siendo los  En el grupo de 40 a 49 años, la • En el sexo masculino se
encontrado que la sobrevida de tasa en las mujeres aumenta 7
mayoritariamente veces y luego continúa ubica en el cuarto lugar
comprometidos el esta neoplasia rara vez excede los duplicándose en cada decenio por detrás del cáncer
hígado, la vía biliar, 24 meses posteriores al hasta alcanzar su máximo entre
los 70 a 79 años. gástrico, pulmonar y de
colon y duodeno. diagnóstico.
próstata.
Protocolo GES
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Protocolo GES ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 38

Variaciones regionales del Ca de

Vesículas en Chile:
Chile posee una de las Colecistectomía
mortalidades más  Las mayores tasas en la VIII, IX y X preventiva del
altas por Cáncer de región cáncer de vesícula
Vesícula (CaV) del en personas de 35 a
mundo. 49 años
• Las tasas más bajas en las regiones
Autores nacionales II, III y XIII.
han puesto en relieve
el aumento sostenido
en la tasa de • La Araucanía Norte posee la tasa de
mortalidad por este mortalidad mas alta del mundo con
cáncer en las últimas 38,2/100.000 hab. “La colecistectomía es la extirpación de la vesícula en personas con cálculos
tres décadas vesiculares y de vías biliares, principal factor de riesgo del cáncer
vesicular en Chile, la cual realizada en forma preventiva disminuye la
mortalidad por esta causa” GES. www.supersalud.cl

Protocolo GES ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 39 ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 40

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Colecistectomía
En 1987, Mouret en Lyons realizó la primer
colecistectomía laparoscópica seguido de
Dubois en París.
En Chile, inicio en la década del 90.
Drenajes
En algunos pacientes, el cirujano instala
un tubo de drenaje cerca del lecho de la
vesícula biliar y se extrae al exterior a
través de una incisión por contrabertura

Este drenaje se conecta a un

depósito estéril cerrado con
vacío suave o sin vacío , y es
retirado a las 24 ó 48 horas

Cuidados de Enfermería en
drenajes

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SONDA KEHR Se usa en Coledocostomia:

O Cuidados de Enfermería en pacientes con drenajes quirúrgicos
SONDA T  Luego de abrir colédoco y retirar cálculos se deja sonda T.
 Se saca el tubo al exterior por una contrabertura y se  Vigilar la permeabilidad del  Limpieza de tubos (aseo y
sujeta a la piel con un punto de seda. drenaje desinfección) desde proximal a
Se conecta a un depósito estéril cerrado donde se recoge  Vigilar la zona de inserción y distal
el líquido drenado, (drenaje pasivo) fijación del drenaje  Revisar permeabilidad de los
 Observar el sitio de inserción en tubos “ordeñando” si es
 Permite la cicatrización de la coledocostomia y la necesario
busca de signos de infección o
administración de soluciones a la vía biliar con fines hemorragias  Informar a paciente y familia
terapéuticos en caso necesario.  Vigilar que el recolector esté objetivo y cuidados
 Puede ser utilizada en la eliminación de pequeños siempre situado bajo la altura del  Proteger el sitios de inserción ,
COLEDOCO
cálculos que pudiesen quedar. punto de inserción del drenaje realizando limpieza con suero
 Para su retiro se quita el punto y se tracciona, se realiza para evitar reflujos. fisiológico y cambio de gasa o
 Valorar y registrar diariamente la apósito de protección
CISTICO SELLADO generalmente a los 21 días post- operación, (previo
cantidad y calidad del contenido  Mantener circuito cerrado estéril,
colangiografía) drenado hasta su retiro.
SONDA T  En caso de colangitis, el retiro se realiza a los 30 a 35  Retiro del contenido a diario con
días técnica aséptica.

ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 43

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Diagnósticos de Enfermería posterior a intervención

Diagnósticos de Enfermería previos a quirúrgica de Vías Biliares
intervención quirúrgica de vías biliares Dolor agudo r/c proceso inflamatorio secundario a intervención
quirúrgica m/p…
Ansiedad
r/c procedimiento quirúrgico  Deterioro de la integridad cutánea r/c herida operatoria, drenaje m/p…
r/c incertidumbre
r/c falta de información Deterioro de la integridad tisular r/c proceso inflamatorio secundario a
 Déficit de conocimiento de procedimiento quirúrgico intervención quirúrgica m/p…
r/c falta de acceso a la información.
r/c deterioro cognitivo  Patrón respiratorio ineficaz r/c intervención quirúrgica abdominal alta,
dolor, temor m/p…
Cuidados de enfermería en el preoperatorio
Déficit de conocimientos cuidados postoperatorios r/c falta acceso a la
Preparación preoperatoria
información m/p…
(Protocolo de atención en Pabellón de Cirugía Mayor)
 Brindar tranquilidad al paciente
 Riesgo de infección r/c herida operatoria, ….drenaje … sonda….m/p…
 Educar al paciente y familia acerca de procedimiento y
cuidados posteriores (ejercicios respiratorios, manejo del
 Riesgo de estreñimiento r/c disminución peristaltismo, reposo m/p…
dolor, etc..)

ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 45 ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 46

Cuidados de Enfermería pacientes intervenidos por patología de vías biliares

 Administración segura de medicamentos
Manejo del dolor :
Valorar EVA  Vigilar RAM
Administrar analgésicos
 Recuperar Integridad cutánea y tisular:  Controlar signos vitales, saturación de oxígeno.
Curación de herida operatoria con técnica………
Manejo de drenaje  Vigilar tolerancia al régimen alimenticio
Vigilar drenajes y sonda T si corresponde:
Cantidad  Vigilar síntomas y signos de alerta relacionados con
Características complicaciones potenciales:
Curar sitio de drenaje Indicaciones al alta
Evitar retiro accidental • Hemorragia
 Vigilar funcionalidad de SNG, si corresponde • Dehiscencia (cirugía abierta)
Cantidad • Perforación
Características • Absceso perivesicular
Rotar sitio de apoyo • Peritonitis biliar o purulenta
 Mejorar estado respiratorio: • Fístula colecisto-duodenal
Ejercicios respiratorios, tos
confirmar KTR , (triflow)  Dar indicaciones de alta al paciente y familia

ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 47 ESCUELA DE ENFERMERÍA.MQ. 2014 48

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Cuidados de Enfermería relacionados con paciente portador de sonda T
Conectarla a caída libre a un frasco estéril o
circuito cerrado
 Observar, registrar: calidad y cantidad de
bilis drenada
 Observar la permeabilidad de la sonda y las
conexiones.
 Reforzar la fijación de la sonda a la piel con
tela adhesiva en el abdomen
 Educar al paciente (cuidados, deambulación)
 Observar el estado de la piel circundante
(inflamación, enrojecimiento, signos de
infección)
 Observar filtración de bilis a través del
orificio de salida de la sonda
Curar diariamente con técnica….
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BIBLIOGRAFIA
:
Brunner y Suddarth,(2005), Enfermería Medicoquirúrgica
Beare y Myers (2000), Enfermería Medicoquirúrgica
Minsal. Guía Clínica Colecistectomia Preventiva en
adultos de 35 a 49 años. Stgo, 2010
Minsal. Guía Clínica Manejo y Tratamiento de la infección por Hepatitis
B. 2010
Minsal. Manejo de la infección por virus de la hepatitis C. VHC. 2009
http://epi.minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular- HepatitisA.pdf
http://epi.minsal.cl/epi/html/public/enftransmisibles.pdf
You tube. Colecistectomía por vía laparoscopica.
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