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“2016 – Año del Bicentenario de la Declaración de la Independencia Nacional”

Planilla de Datos Personales


Titulares
A)Apellido y Nombre:
Fecha de Nacimiento:
D.N.I.:
C.U.I.T/C.U.I.L:
Domicilio Real:
Estado Civil (*):
Apellido y Nombre Cónyuge (**):
Apellido y Nombre Padre: Vive: si - no
Apellido y Nombre Madre: Vive: si - no
*(En caso de ser “Casado” aclarar número de nupcias) (tachar el que no corresponda)
**(Aclarar en caso de que no sea el Cotitular)

Firma:

B)Apellido y Nombre:
Fecha de Nacimiento:
D.N.I.:
C.U.I.T/C.U.I.L:
Domicilio Real:
Estado Civil (*):
Apellido y Nombre Cónyuge (**):
Apellido y Nombre Padre: Vive: si - no
Apellido y Nombre Madre: Vive: si no
*(En caso de ser “Casado” aclarar número de nupcias) (tachar el que no corresponda)
**(Aclarar en caso de que no sea el Cotitular)

Firma:

Teléfono:
Celular:
E-mail:

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