CASO CLINICO HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN (ANAMNESIS DIRECTA)
Ô Nombre Ô DNI Ô Edad Ô Sexo Ô Domicilio Ô Estado civil Ô Raza Ô Ocupación : : : : : : : : T .D.T 21570269 33 años Femenino Caserío Manco Cápac Casada Mestiza Empleada de fábrica (secretaria) Superior Católica Castellano : : : : Ica 07/03/1977 16/04/2010 16/04/2010

Ô Grado de instrucción : Ô Religión Ô Idioma Ô Lugar de nacimiento Ô Fecha de Nacimiento Ô Fecha de ingreso Ô Fecha de historia clínica Ô Persona acompañante : : :

T. D. M (hermana)

ENFERMEDAD ACTUAL.
* Motivo de consulta :

- Pérdida de liquido claro - Dolor suprapúbico * Tiempo de enfermedad : 3 días

sin alteraciones. ni dolor genital. 2. 2 veces/día.) :Intranquilo. donde deciden ingresarla por sospecha de rotura prematura de membranas. Antecedentes Perinatales : No refiere : Nacida de parto eutósico. ANTECEDENTES. Antecedentes Prenatales 2. . sin prurito. que desde hace tres días presenta pérdida escasa de líquido claro por genitales externos durante las noches con olor a lejía . se despierta varias veces por las noches. apareciendo desde hace un día dolor suprapúbico de leve intensidad. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS 1. tipo cólico menstrual . *  Hambre  Sed  Sueño Funciones Biológicas : Disminuido por presentar pirosis posprandial. polaquiuria.  Orina : Nicturia (4-5 veces). (toma 1 tableta de sulfato ferroso/día). Vivienda: Casa de material noble. ni otros síntomas. Vestimenta: Bata de maternidad en buen estado de higiene y conservación. : Consume unos 6 vasos de agua/día (1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES.* * * Forma de inicio Curso Relato : : Insidioso : Progresivo Paciente primigesta con embarazo gemelar de 35 sem 5/7. Además refiere secreción vaginal blanco-amarillenta desde hace dos semanas aproximadamente. vegetales. cuenta con todos los servicios. que es cuando acude al consultorio externo de gineco-obstetricia para control prenatal.  Deposiciones : Heces de consistencia blanda. Hábitos nocivos: Niega. oscuras.5L aprox. sin cambios de coloración. a predominio de carnes. 1. Ocupación: Empleada de fábrica. Los síntomas persisten hasta el día de hoy. sin otros síntomas asociados. que se atenúa con la bidepestación. Alimentación: Variada.

Abuela : gestación múltiple interrumpida. que no precisa. en regular estado de hidratación y regular estado de nutrición. Padre : Vivo. .Alergias: Niega . 1. enfermedad cardíaca. espacio y persona. de fascies no características. en aparente regular estado general. cirugía renal por complicación de litiasis. ANTECEDENTES FAMILIARES 1. FUNCIONES VITALES:  PA  FC : 120 / 70 mmHg : 80 lati/ min  PULSO : 80 puls/ min  FR : 14 x min .3. Hermanos : (9) Vivos. aparentemente sanos 4.Hábitos Nocivos. EXAMEN FÍSICO ECTOSCOPIA: 1. Niega 4. Madre : Viva. aparentemente sano 5. 2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia. 1. Esposo : Vivo. Enfermedades de la adultez: .Enfermedades anteriores: Vaginitis. adolescencia y juventud: Resfriados comunes y faringitis a repetición. Paciente mujer de 32 años despierta orientada en tiempo.Operaciones: Ooferectomía Izquierda por Endometrioma (hace 10 meses aprox) . 3. de tipo constitucional nórmosómico y se muestra colaboradora al examen.

cervicales. Boca: . axilares. hiperpigmentación de línea media abdominal. Reactivas a la luz y a la acomodación.EXAMEN FÍSICO GENERAL  PIEL Y FANERAS: Piel húmeda. llenado capilar de 2 seg.  TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: De distribución adecuada al sexo femenino. involuntarios. regular higiene. normocéfalo.  SISTEMA OSTEOARTICULAR : y y Movilidad de las articulaciones: Normal Signos inflamatorios: ausentes  SISTEMA MUSCULAR: y y y y Trofismo: Bueno Masas musculares: Conservada Tumoraciones: ausentes Fibrilaciones: ausentes EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA: De posición: central. supraclaviculares. ausencia de mov. Cabello negro rizado. elástica y temperatura adecuada. Uñas de buena implantación. mentonianos. inguinales. : 2. Presencia de edemas en miembros inferiores (++)  SISTEMA LINFÁTICO: Ausencia de adenomegalias en los ganglios retroauriculares. CARA 1. Ojos: ¾ ¾ Conjuntivas: Pálidas Pupilas: Circulares. de buena implantación. cicatriz suprapúbica transversa hiperpigmentada y queloidea de 15cm de longitud aproximadamente. Fosas Nasales: Permeables 3. poplíteos. Isocóricas.

espacio y persona. intensidad normal. simétrico. y APARATO RESPIRATORIO: o o Inspección :Tórax simétrico. no tiene circulación colateral. central. delgado. ni tumoraciones. Glasgow 15/15 . Palpación: Abdomen simétrico y  EXAMEN NEFRO-UROLÓGICO y y PPL: Negativo PRU: Negativo  EXTREMIDADES: Presencia de edema en miembros inferiores (++)  EXAMEN NEUROLÓGICO: Paciente lúcida. ausencia de deformaciones.¾ ¾ ¾ Mucosas: Húmedas Dientes: Completos Prótesis Dental: No CUELLO: Simétrico. ausencia de ingurgitación yugular. Auscultación: Primer y segundo ruido rítmicos. no circulación venosa colateral. ausencia de adenopatías y tumoraciones. no eventraciones. de humedad conservada. ABDOMEN: y Inspección: Abdomen de gestante. GLÁNDULA TIROIDES: No se palpa TÓRAX: MAMAS: De gestante. ausencia de ruidos agregados y soplos. no tumoraciones Palpación :Expansibilidad y elasticidad toráxico normales. vibraciones vocales normales. APARATO CARDIOVASCULAR: o o Inspección : No se aprecia el choque de punta. globuloso. ausencia de frémito Percusión : Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares. móvil a la voluntad. orientada en tiempo. algunas estrías hiperpigmentadas. o o y Auscultación: Buen pasaje del murmullo vesicular.

con pérdida de flujo blanco-amarillento. € Latidos Cardiacos Fetales: ¾ ¾ Feto 1:152 lat/min Feto 2:140 lat/min € Genitales Externos: Sin alteraciones € Especuloscopía: ¾ ¾ Vagina: Amplia. ponderado fetal 2800+-300 Gestación gemelar biamniótica. .y y Actitud: en decúbito dorsal activo Ausencia de signos meníngeos y de focalización  EXPLORACIÓN GINECO-OBSTÉTRICA: € Altura uterina: 40cm € Estática Fetal: ¾ ¾ Feto 1 (masculino) : Longitudinal cefálica izquierda Feto 2 (femenino) : Transversa derecha dorso superior. € Tacto Vaginal: ¾ ¾ ¾ Dilatación: se insinúa pulpejo de dedo Incorporación: 80% Altura de presentación: -3 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  Ecografía obstétrica (fecha 16/04/10): y y y Oligoamnios de feto 2. bicoriónica. entreabierto. cianótico. ponderado fetal 2100+-300 36 semanas por biometría del feto mayor (1). elástica y profunda Cérvix: Central. No se evidencia pérdida de líquido.

1. D/C Ruptura prematura de membranas . Gestación de 35 sem. MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL (FECHA 16/04/10 HORA 11:00 P.M. 4. 6. 2.): Feto 1 (9/10) y y y y y LCB Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Cinética fetal :2 :1 :2 :2 :2 Feto 2 (9/10) y y y y y LCB Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Cinética fetal :2 :1 :2 :2 :2 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. 05 días. IT U 7. Primigesta Embarazo gemelar Amenaza de parto pretérmino Oligohidramnios por ecografía D/C Incontinencia urinaria. Vaginosis. 5. 3.

INDICACIONES 1. Genitales Externos: Normales Se solicita Eco Doppler e iniciar maduración pulmonar Impresión Dx: APP (proteína precursora de amiloide). 1. 2. tiempo de protrombina. INR. Colocación de vía y administración de NaCl 0. 5. 1. Se hospitaliza en Maternidad para evaluación y diagnóstico. DÍA: 16/04/10 (HORA 8:30 P.01 . no signos de alarma. D/C RPM alta F2 ‡ ‡ ‡ ‡ RESULTADOS: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Tiempo de coagulación: 6 Tiempo de sangría Tiempo de protrombina VSG (velocidad de sedimentacion globular) INR (Tiempo de protrombina (coagulacion)) : 30 : 12 : 12 mm/h : 1. Hematocrito. 4. LCF1: 148x LCF2: 156x . plaquetas.) ‡ Paciente refiere estar tranquila. no limos. 3. 2. VSG.9%. Hidratación.M. EVOLUCIÓN. Sedimento urinario. Actualizar: Hemoglobina. tiempo de sangría. tiempo de coagulación. percibe movimientos fetales. Funciones Vitales: Normales Al examen físico: paciente en ABEG(aparente buen estado general). Test de Ferm. Determinar Grupo sanguíneo y Factor Rh.PLAN DE TRABAJO. Gestación de 35 semanas. Primigesta.

DÍA: 17/04/10 HORA 7:35 A.m. 37 semanas x Biometría Fetal Doppler obstétrico: dentro de los límites normales. TÓPICO 17/04/10 Hora 11:10 ‡ ‡ Paciente de 32 años con Dx Amenaza de Parto Pretérmino. ‡ Paciente refiere disminución movimientos fetales. ‡ ‡ ‡ ‡ Condición: Gestación Gemelar activa G1(Longitudinal Cefálica Izquierda): Masculino.M.DÍA: 17/04/10 HORA 7:35 A.2. LOTEP.M. no pérdida de líquido. Examen físico. RESULTADO: ECO DOPLER 17/04/10 Hora 10:30 a. Embarazo Gemelar 35 6/7 D/C: ‡ ‡ ‡ Ruptura Prematura de Membrana Oligohidramios F1 Bradicardia F1. 35 semanas 6 días x Biometría Fetal G2(oblicuo polo cefálico derecho): Femenino. . en AREG AU: 40 cm LCF1: 120x LCF2: 140x ‡ ‡ ‡ ‡ Genitales Externos: no se evidencia líquido en pared Diagnostico: ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Amenaza de Parto Pretérmino Embarazo gemelar de 35 semanas Primigesta Oligohidramios Bradicardia ‡ Plan. no contracciones uterinas. Se solicita Eco Doppler 3.

Al examen físico se encontraba lucida orientada en tiempo espacio y persona. TÓPICO 17/04/10 HORA 11:10 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Al examen: LOTEP. AREN. líquido claro sin olor caracteristico. Tacto vaginal: Cervix grueso y largo.: 84 latidos/min Paciente refiere dolor tipo CU al cambio de posición.‡ Actualmente refiere Contracciones Uterinas: cada/10 minutos. .A.: 100/80 mmHg F. AREG. percibe movimientos fetales. D:0 I: 0 AP:-3 ‡ ‡ Se realizó Test de Ferm: Positivo TÓPICO 17/04/10 HORA 11:10 € Diagnostico: ¾ ¾ ¾ ¾ € Plan: ¾ ¾ Observación Programa para cesárea APP Ruptura Prematura Membrana Gestación 35 6/7 Primigesta DÍA: 17/04/2010 HORA: 02:50 PM ‡ ‡ ‡ P. AREH AU: 40 cm LCF1: 140x LCF2: 150x Genitales Externos: ‡ Especuloscopía: Presencia de flujo blanquecino adherido a paredes y a la maniobra de valsalva flujo escaso. . Percibe movimientos fetales.C. con aparentemente regular estado general. no pérdida de líquido.

LCF2: 150/min DX: RPM > 3 días (fisura alta) Gestante 35 sem 6/7 Embarazo gemelar APP. Al examen físico: ‡ Paciente en aparentemente regular estado general. en regular estado general. € Plan: Se programa para cesárea. regular estado nutricional y regular estado de hidratación. regular estado de hidratacion y regular estado nutricional. € DX: ² ² ² ² Bradicardia fetal Embarazo gemelar 35 6/7 RPM. Presencia de un NST no reactivo para ambos fetos. . Primigesta. LCF1: 118 lat/min. LFC2: 110 lat/min. Genitales Externos: Tacto vaginal diferido.- LCF1: 145/min ‡ ² ² ² ² ‡ . 5. Tacto vaginal diferido. PLAN: Conducta expectante € EXAMEN GINECOLOGICO: ² ² No pérdida de líquido. DÍA: 18/04/2010 HORA: 07:55 AM ‡ Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria. Al examen: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona. 6. NOTA PREOPERATORIA: 17/04/2010 HORA: 10:40 PM Paciente refiere disminución de movimientos fetales y contracciones uterinas cada 10 minutos. Ninguna diuresis después de la operación.

INMEDIATO Día: 18. Puérpera mediata. Abdomen: útero contraido. No cefalea ni vértigo. gasas secas. no mareos. regular estado nutricional y regular estado de hidratación. Apósito seco. A: Parto distócico: RPM > 3 días. TRATAMIENTO: P. herida operatoria en buen estado. 1 Litro € Hipersodio 1 amp € Oxitocina 20 UI I. bradicardia fetal P: Posibilidad de alta. Diuresis 3 veces luego de operación. RPM. Herida operatoria en buen estado. Día 20/04/2010 Hora: 07:55 am ‡ ‡ S: Paciente refiere dolor a nivel de herida operatoria. II.D. ‡ ‡ TRATAMIENTO. 7. herida operatoria en buen estado.Abdomen: ² ² ² ‡ ‡ Útero contraído. A: DX de parto distócico. Hto. no cefalea.O. AU: 20 cm. Abdomen: útero o contraído. regular estado nutricional y regular estado de hidratación. III . bradicardia fetal. A: parto distócico. DÍA: 19/04/2010 HORA: 07:55 AM ‡ Paciente refiere dolor a nivel de hipogastrio tipo cólico. embarazo gemelar. Examen físico: Paciente en aparente regular estado general. ‡ ‡ ‡ ‡ 8.10 Hora: 00:30 horas € Dextrosa 5% A. O: Al examen: paciente en aparente regular estado general. aumento de volumen a nivel abdominal . embarazo gemelar.04. P: Control de Hb. embarazo gemelar.

1 cap c/6h v.04. Paracetamol 12 tab c/8h v.€ € € € Cefalotina 1g EV c/6h Ergometrina 1amp IM c/8h Metamizol 1g EV c/8h (diluir) NPO. (# 20 cap) € Ergometrina 1 tab c/8h v. 1 cap c/6h v.O.O.o. Dieta blanda. higiene.04.o. # 2 Día: 20.o. ((# 15 tab) € Diclofenaco 75mg IM c/12h ((# 10 tab) € Paracetamol 500mg c/8h v.10 € Alta + Medicación: € Cefalexina 500mg. TRATAMIENTO: P. (15tab) DIAGNÓSTICO DE EGRESO: € POSTOPERADA DE CESÁREA SEGMENTARIA TRANSVERSA POR BRADICARDIA FETAL.10 ² ² ² ² Cefalexina.o. higiene perineal. CFV. # 1 Día: 19. . líquidos orales a voluntad. Ergometrina 1tab c/8h v. CFV. TRATAMIENTO: P.o. CSV.o.

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