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Contenido

ALTA y COBERTURA DEL RECIEN NACIDO................................................................................................................... 3


ARTRITIS REUMATOIDEA ................................................................................................................................ 141-146
BAJA DE OBRA SOCIAL .............................................................................................................................................30
BAJA DE PLAN .................................................................................................................................................... 17-18
CAMBIO DE DOMICILIO............................................................................................................................................32
CAMBIO DE EMPLEADOR ...................................................................................................................................... 9-13
DÉBITO C/ TARJETA VISA O MASTERCARD ........................................................................................................... 26-29
DERIVACIONES PROGRAMADAS............................................................................................................................. 147
DISCAPACIDAD ................................................................................................................................................... 48-79
DROGADEPENDENCIA ......................................................................................................................................... 89-89
DUPLICADO DE CREDENCIAL ....................................................................................................................................33
ESCLEROSIS MULTIPLES .................................................................................................................................. 110-114
FERTILIDAD ........................................................................................................................................................ 95-98
FICHA PACIENTE HIV ....................................................................................................................................... 125-131
FICHA PARA PACIENTES CON CA de MAMA ..................................................................................................... 138-140
FORMULARIO CON E-MAIL………………………………………………………………..........................................................................2
FORMULARIO TERAPEUTICO NACIONAL .............................................................................................................. 40-40
HORMONAS DE CRECIMIENTO ........................................................................................................................ 115-124
INCORPORACIÓN DE FAMILIAR .............................................................................................................................. 4-7
PRESENTACION DUPLICIDAD DE OOSS....................................................................................................................... 8
PROTESIS............................................................................................................................................................ 84-83
RADIOTERAPIA 3D Y IMRT .............................................................................................................................. 161-159
REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DEL PACIENTE DIABETICO ....................................................................................... 42-47
RENUNCIA O DESPIDO .............................................................................................................................................31
SOLICITUD DE HEMOFILIA - FACTOR VIII .......................................................................................................... 104-104
SOLICITUD DE ORTODONCIA/ORTOPEDIA ........................................................................................................... 36-38
SOLICITUD DE REINTEGRO .................................................................................................................................. 34-35
SUBA DE PLAN .................................................................................................................................................... 14-16
TRANSPLANTE ................................................................................................................................................ 158-154
TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINA ....................................................................................................... 134-135
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA .................................................................................................................... 154-151
UNIFICACION DE APORTES .................................................................................................................................. 20-25
ATENCION DENTRO DE RED OSPE EN ROSARIO – VENADO TUERTO .................................................................. 160-161
OPCION LUIS PASTEUR.................................................................................................................................... 164-170
FORMULARIO CON E-MAIL
Este pequeño formulario, de carga obligatoria, consiste en un espacio más visible para completar el
mail del beneficiario. Se abrocha a la primera carilla del trámite que se esté realizando.

La OSPe ha desplegado nuevas herramientas tecnológicas con el fin de resolver la mayoría de los
trámites que hoy realiza el beneficiario personal o telefónicamente. Sólo podrán ponerse en uso
mediante una casilla de correo. Finalizada la carga, se disparará un mail para chequeo y
confirmación de datos, previa a la impresión de las credenciales. A partir de ello, numerosos otros
trámites se resolverán por esta vía.

Aún los afiliados que no dispongan de una cuenta de mail, deberán firmar el formulario
consignando "sin mail".

TRÁMITES QUE LLEVAN ESTE FORMULARIO ADJUNTO (Obligatorio):

- Cambio de Empleador
- Cambio de Plan
- Incorporación de Familiares

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ALTA DE RECIEN NACIDO
(Nacido bajo el sistema)
OSPE

Requisitos: (Por fotocopia)

1. Bajo Régimen General: (titular en relación de dependencia)

- PARTIDA DE NACIMIENTO (Recién Nacido)


- CONST. DE CUIL (Recién Nacido. Se genera por primera vez en ANSES)

2. Bajo Monotributo: (dentro la 1º semana de nacido mejor)

- PARTIDA DE NACIMIENTO (Recién Nacido)


- CONST. DE CUIL (Recién Nacido. Se genera por primera vez en ANSES)
- ULTIMO TICKET DE PAGO DE AFIP (Con el nuevo adherente incluido)
- FORMULARIO 184 DE AFIP. (Con la incorporación del nuevo adherente)
- FORMULARIO 152 DE AFIP. (Con la incorporación del nuevo adherente)

3. Bajo Servicio Domestico:

- PARTIDA DE NACIMIENTO (Recién Nacido)


- CONST. DE CUIL (Recién Nacido. Se genera por primera vez en ANSES)
- ULTIMO TICKET DE PAGO DE AFIP (En concepto del nuevo adherente)
- FORMULARIO 102 DE AFIP.

Documentación a Completar/Firmar (en los 3 casos):

SOLICITUD DE AFILIACION/OPCION (Planilla Simple):


La debe llenar la persona a cargo del trámite en los campos correspondientes de “Afiliado Titular” y
“Datos de Familiares”. La planilla será firmada por dicho titular al dorso de la misma (si es con
aclaración, mejor).
Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite cuando falta
alguna documentación o cuando el mismo es rechazado por algún motivo en particular. Corroborar
la dirección del afiliado para actualizar datos. De esta manera le llegará la correspondencia en
tiempo y forma (por ejemplo, la credencial del nuevo adherente).

Desde el día en que nace el bebe, el titular tiene un lapso de 15 a 20 días para realizar este trámite,
para que el mismo no quede sin cobertura.

Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso
“INCORPORA FAMILIAR (RECIEN NACIDO).
ADJUNTAR FORMULARIO DE E-MAIL (PRESENTADO AL COMIENZO DEL INSTRUCTIVO) EN
LA PRIMERA CARILLA DE DICHO TRÁMITE.

El tiempo estimado para este trámite es de 30 a 40 días.

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INCORPORACIÓN DE FAMILIAR
(Hijos, Recién Nacidos, Cónyuge, Nietos, Hijos de pareja)
OSPE
Requisitos: (Por Fotocopia):

- DNI 1ra y 2da HOJA (Persona que se incorpora)


- CONSTANCIA DE CUIL (Persona que se incorpora)
- PARTIDA DE NACIMIENTO (Hijos a cargo, en caso de incluirlos)
- CERTIFICADO DE ESTUDIOS (Hijos mayores a 21 años a incorporar).
- TENENCIA JUDICIAL DE HIJOS/NIETOS A CARGO (En caso de incorporar hijos de pareja o
nietos)
- ACTA DE MATRIMONIO O CONCUBINATO (En caso de que la persona a incorporar sea
concubino/a o esposo/a del titular)
- CERTIFICACION NEGATIVA (En caso de que la persona a incorporar sea concubino/a-esposo/a
del titular. Aquí constará que NO tiene obra social vigente)

En caso de Titular Monotributista, se sumará la siguiente documentación:

- ULTIMO TICKET DE PAGO DE AFIP (Con el nuevo adherente incluido)


- FORMULARIO 184 DE AFIP. (Con la incorporación del nuevo adherente)
- FORMULARIO 152 DE AFIP. (Con la incorporación del nuevo adherente)

En caso de Titular Bajo Servicio Doméstico, se sumará la siguiente documentación:

- ULTIMO TICKET DE PAGO DE AFIP (En concepto del nuevo adherente)


- FORMULARIO 102 DE AFIP.

Se deberá completar la “Ficha de Salud” para que la auditoria médica autorice dicha incorporación.
En la misma, la persona encargada del trámite anotará alguna observación -si la tiene-, como
embarazo, alguna cirugía que el afiliado a incorporar tenga programada, etc…

Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite
cuando falta alguna documentación o cuando el mismo es rechazado por algún motivo en
particular.
Corroborar la dirección del afiliado para actualizar datos. De esta manera le llegará la
correspondencia en tiempo y forma (por ejemplo, las credenciales de los nuevos afiliados
o saldos a pagar).

Documentación a Completar:

FICHA DE SALUD: La persona encargada del trámite completa la ficha (tomando siempre un
teléfono de contacto) para que la auditoria médica lo autorice (el tiempo de espera estimado para
confirmar la incorporación con la auditoria es de una semana).
-Se puede hacer firmar la ficha de “Solicitud de Afiliación/Opción” al momento de realizar la ficha de salud y tomar la
documentación para agilizar los tiempos del trámite (En caso de ser autorizado, se lo llama al afiliado corroborando que
esta todo en orden y completo para que sepa que ya se puede enviar por bolsa a Buenos Aires)-

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SOLICITUD DE AFILIACION/OPCION (Planilla Simple):
La debe llenar la persona a cargo del trámite en los campos correspondientes de “Afiliado Titular” y
“Datos de Familiares”. La planilla será firmada por dicho titular al dorso de la misma (si es con
aclaración, mejor).

Colocar en la parte superior de la planilla de qué se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“INCORPORA FAMILIAR (ESPOSO O HIJO, ETC)”.

ADJUNTAR FORMULARIO DE E-MAIL (PRESENTADO AL COMIENZO DEL INSTRUCTIVO) EN


LA PRIMERA CARILLA DE DICHO TRÁMITE.

El tiempo estimado para este trámite es de 30 a 40 días.

Cobertura de recien Nacido


1- Hijo de hija Mujer de afiliado titular (nieto del titular), con atención del nacimiento bajo
cobertura Ospe: corresponde cobertura de los primeros 30 días de vida del RN bajo la
cobertura de su madre. Al día 31 de vida, para continuar con la cobertura debe afiliar al menor
a cargo del titular (abuelo/a)
2- Hijo de hijo Varón de afiliado titular (nieto de titular), no nacido bajo cobertura Ospe: debe
afiliase a cargo del titular (abuelo/a) para iniciar la cobertura. No existe obligatoriedad de
cobertura hasta tanto se efectivice la afiliación
3- Hijo de afiliado titular Varón: es afiliado obligatorio a ospe desde que el padre realiza el trámite
de afiliación que requiere presentación de la documentación del Registro Civil que lo ha
reconocido como hijo.
4- Hijo de una afiliada titular mujer: si el parto se produjo con cobertura Ospe tiene cobertura
desde el nacimiento. A partir del dia 31 de vida, debe afiliarlo a la Ospe.

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PRESENTACION DUPLICIDAD DE OOSS
PRESENTACION DE RECLAMOS
ANEXO A – Resolución 75/98 SSS”
TRAMITE URGENTE
AREA AFILIACIONES

Estimados/as

Mediante una reunión que hemos tenido con gente de la SSS , hemos llegado a consensuar la metodología que
llevaremos transitoriamente a cabo y hasta tanto ellos efectúen la adecuación de los procedimientos internos
tendientes a solucionar la vinculación de beneficiarios que registran duplicidad de obra social.

Podríamos encuadrar en dos tipos de situaciones las que generan rechazos recurrentes de la Superintendencia ,
a saber :
1. Familiares que permanecen vinculados a otra obra social porque dicho agente de salud no transmite su
baja a la SSS, aun cuando les haya emitido una constancia de baja.
2. Familiares que registran una opción activa histórica por otro agente de salud por una relación laboral que
ya no existe.

Aquellos beneficiarios que se enmarquen en el punto 1, deberán presentar ante la Superintendencia, nota del
titular solicitando la inclusión del familiar en su Obra Social (OSPe), acompañada de :

• Codem del ANSES del titular en el que figure el familiar incluido a su cargo.
• Constancia de baja de la afiliación del familiar emitida por la obra social a la que esta vinculado.
• Documentación avalatoria de parentesco (acta de matrimonio, nacimiento, Inf.Sumaria de Concubinato
etc).

En tanto los que estén incluidos en el punto 2 diferirán en el tramite a seguir según si están comprendidos en
las situaciones que se detallan :

• Actualmente no trabaja en relación de dependencia o si lo hace aportando a una obra social provincial ,
deberá peticionar, reiteramos el familiar , no nuestro titular, ante la SSS que se de por finalizada esa
opción.
• Si trabaja dentro del régimen general o si es MT/SD sabemos que puede gestionar la unificación
Res.362/09 accediendo como titular a nuestra cobertura.
• Si la opción la ejerció a través del régimen del MT/SD deberá requerir a AFIP la baja a dicho

- Completar ANEXO A con todos los datos completos y legibles.


- Adjuntar documentación que acredite lo solicitado para su tratamiento en SSS. (Por favor tener en cuenta
instructivo enviado oportunamente por Stella Dominguez), o en su defecto, antes de tramitarlo consultar si la
documentación está completa.
- Remitir a OSPe Central en sobre aparte de toda otra documentación con la leyenda:

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CAMBIO DE EMPLEADOR
OSPE

Este trámite se realiza cuando el afiliado ha cambiado de empleo y decide continuar en la Obra
Social dejando constancia de esta manera, el nuevo empleador que le aporta.

Requisitos al ser solamente el titular, en caso de seguir manteniendo los mismos adherentes o
retirando alguno de ellos):

- RECIBO DE SUELDO (Empleo Actual).


- Verificar CERTIFICACION NEGATIVA (En caso de tener un/una concubino/a-Esposo/a como
adherente. Con este documento se ratificará que esta persona no tiene duplicidad de obra
social en la actualidad (página ANSES).
- CERTIFICADO DE ESTUDIOS (Si alguno de sus adherentes es ahora mayor de 21 años).
- NOTA REDACTADA, FIRMADA POR EL TITULAR. (Si el afiliado solía tener un adherente -
por ejemplo un/a concubino/a- que ahora no tendrá, se redactará una nota con los datos de
dicha persona dejando constancia que ya no aportará por la misma).
- Verificar en el prim de pantalla del OSPe on line si el afiliado tiene deuda
- Imprimir de la pagina sssalud.gov.or si la opción aun esta vigente

Requisitos al incorporar nuevos adherentes: (Por fotocopia)

- RECIBO DE SUELDO (Empleo Actual).


- DNI 1ra y 2da HOJA (Persona que se incorpora).
- CONST. DE CUIL (Persona que se incorpora).
- PARTIDA DE NACIMIENTO (Hijos a cargo, en caso de incluirlos).
- CERTIFICADO DE ESTUDIOS (Hijos mayores a 21 años a incorporar).
- TENENCIA JUDICIAL DE HIJOS/NIETOS A CARGO (En caso de incorporar nietos o hijos de
pareja)
- ACTA DE MATRIMONIO O CONCUBINATO.
- CERTIFICACION NEGATIVA (En caso de incorporar a un concubino/a-esposo/a. Con este
documento se ratificará que esta persona no tiene duplicidad de obra social (página ANSES).
Documentación a Completar:

Todo titular que se encuentre en situación de informar un cambio de empleador, solamente


deberá concurrir a la delegación más cercana a los efectos de regularizar administrativamente su
situación.
Si la persona que realiza el trámite se presenta como único afiliado o mantiene los mismos
adherentes que solía tener antes, solamente se completará la “SOLICITUD DE
AFILIACION/OPCION” (PLANILLA DOBLE) con los campos de afiliado titular y datos de la
nueva empresa donde trabaja (incluyendo teléfono de ambos sin falta).
Si dicho afiliado incorpora nuevos familiares, también se completará al dorso de la planilla los
campos correspondientes a los nuevos “adherentes” pidiendo la documentación anteriormente
detallada.
En ambos casos se adjuntará recibo de sueldo del empleo actual, valorizando al plan que se
desea ingresar (valores de plan actuales; el cálculo de sus aportes se realizará con dicho recibo).

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Datos a tener en cuenta:

- Es importante que la diferencia mensual a pagar en “Rapipago/Pago Fácil” no supere los $150
(muchas personas caen por mora a futuro).Si la misma es superada en valor y el afiliado decide
mantenerla, se debe realizar un pago por débito automático por VISA o MASTERCARD
para poder concretar el trámite. (El mismo se realizar completando la planilla de Débito por Visa o
Mastercard y adjuntándola al trámite, página 27).

- Chequear en página de OSPE que el afiliado no tenga alguna deuda antigua a pagar; en caso de
tenerla se deberá adjuntar el pago de la misma. También se puede corroborar on-line que los
adherentes (en caso de ser los mismos) tengan sus cuiles o numero de DNI correspondientes (en
caso de no tenerlos, se adjuntará al trámite una fotocopia de la constancia de CUIL o fotocopia
de 1ra y 2da hoja del documento de los mismos). Para ambas inquietudes, es bueno imprimir una
constancia de la pagina de OSPE donde muestre el detalle del estado de los afiliados (una vez
impresa se la adjuntará al trámite ya que de esta forma se comprobará que se encuentra todo en
orden).
- CUANDO A LA PERSONA LE TRAMITAN UN CONTRATO, POR EJEMPLO DE SEIS MESES, TAMBIÉN
SE REALIZA EL “CAMBIO DE EMPLEADOR” DE TODAS FORMAS.
- Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite
cuando falta alguna documentación o cuando el mismo es rechazado por algún motivo en
particular.
- Corroborar la dirección del afiliado para actualizar datos. De esta manera le llegará la
correspondencia en tiempo y forma (por ejemplo, las credenciales de los nuevos afiliados
o saldos a pagar).

Colocar en la parte superior de la planilla a completar de que se trata el trámite, por ejemplo
en este caso: “CAMBIO DE EMPLEADOR”. Cabe aclarar que la planilla doble solamente se
utiliza para éste trámite.

ADJUNTAR FORMULARIO DE E-MAIL (PRESENTADO AL COMIENZO DEL INSTRUCTIVO) EN


LA PRIMERA CARILLA DE DICHO TRÁMITE.

El tiempo estimado para éste trámite es de 30 días.

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SUBA DE PLAN
OSPE
1. Bajo Régimen General: (Titular en relación de dependencia)

Requisitos: (Por Fotocopia).

- Último recibo de sueldo (sin vacaciones ni aguinaldo incluidos).

Corroborar en página de OSPE que el afiliado no tenga alguna deuda antigua a pagar para poder efectuar
el trámite.

2. Bajo Monotributo y/o SD:

Requisitos: (Por Fotocopia).

- Último comprobante de pago de monotributo.

Corroborar en página de OSPE que el afiliado no tenga alguna deuda antigua a pagar para poder efectuar
el trámite. (www,ospesalud.com.ar – traminites on line – beneficiario – dni – cupon rápido)

Corroborar en página de la SUPER INTENDENCIA DE SALUD que tenga algun pago de mt faltanre o
duplicado .( http://www.sssalud.gov.ar/index.php?cat=consultas&page=mono_pagos)
(http://www.sssalud.gov.ar/index.php?cat=consultas&page=mono_pagos_sd)

Documentación a Completar/Firmar:

ACUERDO DE VALORIZACIÓN PLAN SUPERADOR ELEGIDO:


Esta planilla debe ser completada por la persona a cargo del trámite. El afiliado titular que decide
realizar la suba de plan, firma y aclara en los campos correspondientes.
Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite cuando falta
alguna documentación (en este caso se anotará en algún lugar libre de dicha planilla).
Si el afiliado posee alguna deuda a pagar, se adjuntará fotocopia del pago de la misma con el ticket
comprobante de Rapipago/Pago Facil.
Los planes para Servicio Domestico son A-301 y A-401 y pa Monotributo son A-403 y A-602

Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“SUBA DE PLAN”.

ADJUNTAR FORMULARIO DE E-MAIL (PRESENTADO AL COMIENZO DEL INSTRUCTIVO) EN


LA PRIMERA CARILLA DE DICHO TRÁMITE.

Este trámite tiene un periodo de espera para el afiliado, de 90 días

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BAJA DE PLAN
OSPE

- Para la baja de plan, se envía solamente la planilla de ACUERDO DE VALORIZACIÓN DE


PLAN SUPERADOR, firmada con el consentimiento del afiliado y especificando el plan al que
baja.

Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite cuando falta
alguna documentación (en este caso se anotará en algún lugar libre de dicha planilla).
-Siempre es bueno corroborar en la pagina de OSPE (antes de realizar el trámite) que el afiliado
no tenga alguna deuda antigua.

En caso de tener alguna deuda antigua. Se deberá adjuntar una fotocopia del pago de la
misma con el ticket comprobante de Rapipago/Pago Facil.

Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“BAJA DE PLAN”.

ADJUNTAR FORMULARIO DE E-MAIL (PRESENTADO AL COMIENZO DEL INSTRUCTIVO) EN


LA PRIMERA CARILLA DE DICHO TRÁMITE.

El tiempo estimado para este trámite es de 30 a 40 días.

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UNIFICACION DE APORTES
(Dos titulares ya activos en la OSPe, cada uno con su número de CUIL)
OSPE

Requisitos:

- ACTA DE MATRIMONIO O CONCUBINATO.


- LOS DOS RECIBOS DE SUELDOS (NO SON OBLIGATORIOS).
- NOTA REDACTADA CON LOS DOS NOMBRES COMPLETOS Y CUILES, FIRMADA CON EL
CONSENTIMIENTO DE AMBAS PARTES. (SE ADJUNTA NOTA PARA SER COMPLETADA)

Documentación a completar:

- Se firma la planilla de “ACUERDO DE VALORIZACIÓN PLAN SUPERADOR ELEGIDO” (la


misma debe completarse con los cuiles de ambas personas a unificar aportes, sus nombres y
apellidos completos, sus sueldos percibidos, el plan bajo el cual unifican y la cantidad de afiliados
adheridos bajo dicha unificación). Firma y aclara uno de ellos.
- Se redactará una nota (o se completará un modelo ya hecho, si lo hay) donde conste el
consentimiento de ambas partes con sus nombres completos, cuiles y sus dos firmas aclaradas.

Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite cuando falta
alguna documentación (en este caso se anotará en algún lugar libre de dicha planilla).

Colocar en la parte superior de la planilla de que se trata el trámite, por ejemplo en este caso:
“UNIFICACIÓN DE APORTES”.

El tiempo estimado para este trámite es de 30 a 40 días.

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Paraná,.................................................

Sres

OSPe

Solicito la unificación de aportes de.......................................................DNI

.............................................. y de............................................DNI...................................................

Adjunto acta de matrimoni / concubinato

............................................................ .......................................................

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UNIFICACION DE APORTES BAJO RESOLUCION DE SSS. 362/09
(Adherente concubino-a o esposo-a que inicia actividad laboral y comienza a declarar
sus aportes a la Obra Social)
La Resolución de SSS. 362/09, permite a los cónyuges/concubinos unificar aportes en una misma
Obra Social, aunque provengan de sistemas de opción diferenciados,(relación de dependencia,
monotributistas, servicio doméstico).
El nuevo titular se beneficia porque el Alta es Inmediata, en lugar de realizar el trámite de opción de
cambio (traspaso) con la espera de los 90 días.

A continuación se encuentran los diferentes casos que pueden darse, ya sea para
cónyuges/concubinos afiliados como adherentes que se detectan con duplicidad de Obra Social; y
para todo aquel cónyuge/concubino que quiera ingresar unificando con un titular ya en OSPE.

Titular ya en OSPE con cónyuge/concubino/a, ambos en RELACION DE DEPENDENCIA.

Pueden unificar por RES.362/2009 efectuando el trámite únicamente ante la SSS. de acuerdo a los
adjuntos. De esta manera el alta es Inmediata.

En la Resolución donde dice ANEXO I (presentado a continuación), se encuentra toda la


documentación que tienen que presentar.
El ANEXO II (presentado a continuación) - es el formulario que deben completar, para presentar en
la SSS, junto con toda la documentación avalatoria (ver ejemplo como modelo).
Cuando la SSS les entrega la aprobación por Nota con el Nº de Expediente, el nuevo titular debe
concurrir a OSPE, para completar administrativamente su afiliación y traer la documentación
avalatoria de rutina.

UNFICACION MIXTA - Titular en relación de dependencia, ya en OSPE con


cónyuge/concubino/a - MONOTRIBUTISTA

Ambos deben concurrir a OSPE, para completar el formulario de OPCION del Monotributo. donde se
asienta al titular monotributista con el titular ya en OSPE, en relación de dependencia.
Ambos firman el formulario de opción y el titular monotributista debe completar la solicitud de
afiliación con la documentación avalatoria de rutina, correspondiéndole ALTA INMEDIATA.

Titular en relación de dependencia, ya en OSPE con cónyuge/concubina - POR SERVICIO


DOMESTICO

El nuevo titular deberá presentarse con la documentación avalatoria y completar el formulario de


opción que utilizamos para el régimen general.
Completar solicitud de afiliación con toda la documentación avalatoria de rutina y nota firmada por
ambos titulares solicitando la unificación de aportes.

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PROCEDIMIENTO DE UNIFICACIÓN DE APORTES
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
Av. Roque Sáenz Peña N° 530 (C1035AAN)
Teléfono: 011 4344-2800
Línea gratuita: 0800-222-72583 (SALUD)

Instrucciones:

El trámite lo deben gestionar desde el interior del país por correo en forma directa con la SSS., o bien
personalmente en Diagonal Roque Saenz Peña 530 – Capital Federal. Para ello deberán presentar todo lo
que se indica en el texto de la columna derecha de la resolución (casi al final) donde dice ANEXO I, allí está el
detalle de toda la documentación que deben presentar, acompañando el ANEXO II que es el formulario
que deben completar con los datos:

Ejemplo:

1) APELLIDO Y NOMBRE : BALSAMO, CARLOS


2) CUIL 20-11907306-6
3) APELLIDO Y NOMBRE : LOCURSCIO, ADRIANA
CUIL: 27-14589917-1

OBRA SOCIAL QUE POSEIAN ANTES DE LA UNIFICACIÓN DE APORTES Y CONTRIBUCIONES

1. OBRA SOCIAL PARA LA ACTIVIDAD DOCENTE


2. OBRA SOCIAL DE PETROLEROS

OBRA SOCIAL CORRESPONDIENTE QUE ELIGEN A FIN DE LA UNIFICACIÓN DE APORTES Y


CONTRIBUCIONES

OBRA SOCIAL DE PETROLEROS

Todo esto, más la documentación que les piden que presenten, deberán acompañarla con una nota dirigida a
la SSS, al Dpto de Control de Opciones de la Gerencia de Servicios al Beneficiario, adjunta a la
documentación, y firmada por ambos cónyuges / concubinos cuyas firmas deberán certificar por autoridad
competente. (Policía, Entidad Bancaria, Juez de Paz etc.)

Una vez que la SSS reciba esta información les responderán o entregarán nota con un número de
Expediente. Luego tendrán que presentarse en la Delegación de OSPE, con dicha constancia, más
fotocopia de su DNI y el último recibo de sueldo, para que podamos darle el alta en forma inmediata.

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DÉBITO C/ TARJETA VISA O MASTERCARD
OSPE

Cuando el afiliado opta por debitar automáticamente de su cuenta bancaria el pago correspondiente
a las cuotas mensuales por la contratación del servicio ofrecido por la Obra Social, deberá completar
el siguiente formulario dependiendo de su tarjeta, con datos de Afiliado titular de OSPE y datos del
titular de la cuenta bancaria, fecha de vencimiento de la tarjeta y demás datos solicitados (firmando
en ambos casos por sus correspondientes titulares).

A continuación, una copia del formulario a completar :

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BAJA DE OBRA SOCIAL
OSPE
Baja de Adherente

El titular debe presentar ante la Obra Social una carta con todos sus datos completos y los de la
persona a dar de baja, especificando motivo de la misma (no es obligatorio detallarlo si el afiliado no
lo desea, puede escribir “por motivos personales” por ejemplo). Si es un hijo al que se da de baja, -
en caso de ser menor de edad- se puede realizar el trámite realizando el traspaso a otra obra social
(si el padre posee otra O.Social por ejemplo, pero presentando nota también). En caso de ser un
hijo mayor a 21 años la baja se realizará de manera automática porque ya se encuentra en edad de
aportar.
Si el motivo es un divorcio, deberá adjuntarse a la carta redactada y firmada por el titular, el acta del
mismo (por fotocopia).

Si el titular decide por motivos personales dar de baja a un adherente por ejemplo concubino, pero
el mismo no pasa a otra obra social ni se encuentran estipulados ninguno de los motivos
anteriormente mencionados, deberá redactar una nota donde deje constancia que lo decide retirar
de su grupo familiar bajo su total responsabilidad.

Baja por fallecimiento de titular o adherente


En este caso se deberá presentar ante la Obra Social, la fotocopia del acta de defunción.
Baja de Servicio Domestico

El titular debe presentar ante la Obra Social una carta solicitando la baja de la Obra social, porque
dejara de pertenecer al Servicio Domestico. La misma puede ser redactara por el empleador.

Baja de Monotributo

El titular debe presentar ante la obra Social la “Baja de Régimen de Monotributo”, emitida por AFIP o
bajada desde Internet.

Estimados tener en cuenta


cuando un conyuge / concubino titular solicita la baja del otro concubino /conyuge
debe presentar nota en forma manuscrita donde solicita la baja del Sr/Sra........ Dni ............... y debe
colocar que es bajo su responsabilidad
firma aclaración y dni del titular solicitante

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RENUNCIA O DESPIDO
- Renuncia:

El titular debe presentar ante la Obra Social solamente la fotocopia del “Telegrama de Renuncia”.
De esta manera OSPE sabrá a tiempo que el afiliado no está aportando.

- Despido:

El titular debe presentar ante la Obra Social la fotocopia del “Telegrama de Despido” más la
fotocopia del Fondo de Desempleo a cobrar con el primer ticket de cobro por fotocopia adjunto (con
el que se determinará los meses que se amplía su cobertura en un PMO Hospitalario).
En caso de estar tramitando el Fondo de desempleo a cobrar a la hora de traer el telegrama de
despido, sólo se tomará el telegrama para mandar por bolsa (de esta manera se agilizará el trámite y
OSPE sabrá a tiempo que el afiliado ya no posee aportes). Una vez que el mismo tenga el fondo de
desempleo y el primer ticket de cobro, se enviará dicha documentación.

-Cuando un titular se presente a peticionar la cobertura porque le ha sido asignado un subsidio por
desempleo como primer medida debemos emitir el codem de la ANSES de la cónyuge o concubina,
si la tuviera, para verificar que ésta no este vinculada como titular a una obra social, en el supuesto
que así sea acto seguido comprobaremos en Mis Aportes de AFIP que la Sra. registre
declaraciones juradas actuales, en cuyo caso se le devolverá la papelería al interesado
indicándole que no nos corresponde su cobertura, asesorándolo para que gestione la afiliación
como grupo familiar en la obra social de su cónyuge. Debemos estar atentos porque si la
cónyuge/concubina es titular en OSPE deberá integrar un díptico dándole de alta como familiar.

Si por el contrario la verificación en cuestión no arroja datos, el interesado obligatoriamente deberá


presentarnos el primer ticket de cobro además de la constancia que le entrega la ANSES, en la que
podremos constatar la cantidad de cuotas que le fueron asignadas como así también a partir de
que fecha entra en vigencia, recién entonces estaríamos en condiciones de darle curso.
Tengamos presente que en la situación a que se hace alusión en el primer párrafo, la ANSES si
bien le otorga el subsidio lo hace "sin liquidación de capitas a la obra social porque el cónyuge
registra declaración jurada de aportes".
Pedir siempre un teléfono de contacto al afiliado. Esto facilita los tiempos del trámite cuando falta alguna
documentación o cuando el mismo es rechazado por algún motivo en particular. Corroborar la dirección del
afiliado para actualizar datos. De esta manera le llegará la correspondencia en tiempo y forma.

31
CAMBIO DE DOMICILIO
OSPE

Cuando un afiliado realiza el cambio de domicilio debe dirigirse a su correspondiente filial y dejar
constancia del mismo.
Se llena el siguiente formulario con los datos que se solicitan.
En caso de querer enviar los datos por bolsa directo a Buenos Aires en algún caso en particular se
adjuntará la fotocopia de la 1ra y 2da hoja del documento (donde figura el cambio de domicilio) a una
nota donde se explique que se esta enviando.

Adjuntar a este trámite planilla informando dirección de mail (planilla incorporada al final del
instructivo).

32
DUPLICADO DE CREDENCIAL
OSPE

Cuando el afiliado necesita un duplicado de credencial deberá acercarse a su filial correspondiente.


La persona encargada del trámite completará el siguiente formulario, corroborando que el domicilio y
teléfono del afiliado siga siendo el mismo. En caso de no serlos, se los escribe en algún lugar libre
de dicho formulario.
Adjuntar a este trámite planilla informando dirección de mail (planilla incorporada al final del
instructivo).

Si bien la planilla no presenta el campo a completar para e-mail, dirección y teléfono es importante
tomar nota de los mismos en la solicitud para verificar actualizaciones

33
SOLICITUD DE REINTEGRO
(Por servicio de Bolsa)
OSPE

La “SOLICITUD DE REINTEGROS/SUBSIDIOS” se completa con un tipo y número de cuenta


bancaria y CBU donde se depositará el dinero en un lapso de 40 días aproximados.

Los casos para enviar esta planilla pueden ser por ejemplo:

-Medicación (todos los planes): Adjuntando pedido médico, troqueles y factura de la farmacia
(suele suceder en casos donde el afiliado no pudo presentar el pedido en una farmacia adherida.
Pero si el medicamento se encuentra fuera de Vademécum no tiene reintegro tampoco).
-Óptica (TODOS LOS PLANES): Adjuntando pedido médico y factura de la óptica.
-Sesiones psicoterapia/kinesiología/musicoterapia/etc por ejemplo en un legajo de
discapacidad (todos los planes, con previa autorización del legajo):
Factura dirigida a OSPE indicando en la misma cantidad de sesiones realizadas en el mes que
corresponda, planilla de asistencias firmadas por el profesional.

NORMAS GENERAL=
Prescripción médica (debe tener todos los datos del afiliado) no debe superar los 60 días máximo
desde la fecha de prescripción hasta la presentación en delegación
Factura o comprobante valido (debe tener todos los datos del afiliado), la fecha de la factura debe
ser igual o posterior a la fecha de la prescripción
Formulario de reintegro completo con fecha de recepción en delegación mas documentación
necesaria y envio a Parana dentro de los 15 dias (máximo a su presentación)

A continuación, un ejemplar de la planilla de reintegro a completar:

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SOLICITUD DE ORTODONCIA/ORTOPEDIA

-Ortodoncia/Ortopedia (A-600, de 9 a 15 años): En este caso en particular, se envía por reintegro


una vez autorizado el presupuesto.

Pasos a seguir: Se envían por bolsa los siguientes formularios, el primero completo por el
Ortodoncista y el segundo por el afiliado, adjuntando las Radiografías Panorámicas, etc. que el
menor tenga realizadas. Esta primer etapa del trámite tiene un lapso de espera de unos 30 días
aproximadamente.

Una vez devuelto el presupuesto autorizado con todo lo que se envió, suponiendo un monto
autorizado de $1700 del total (a manera de ejemplo) se mandará por reintegro en 3 veces:
Se completará el formulario de “SOLICITUD DE REINTEGROS/SUBSIDIOS” y se adjuntará la
primer factura con un 30% (inicial) del presupuesto autorizado. A la mitad del tratamiento se realizará
el mismo proceso (planilla, factura con otro 30%). Al finalizar el tratamiento se enviará el 40%
restante con una constancia de finalización redactada por el odontólogo.

A continuación, los formularios que se adjuntarán a las radiografías en la primera etapa de este
trámite:

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FORMULARIO TERAPEUTICO NACIONAL
(PATOLOGIAS CRÓNICAS - 70%)
OSPE

La siguiente planilla se envía para que el afiliado tenga una mayor cobertura en su medicación
crónica (es importante corroborar antes de enviar por bolsa que los medicamentos realmente entren
en el sistema de farmacia al 70% como crónicos y no como descuento normal del plan).
El médico tratante será el encargado de completar la planilla indicando nombre completo, número de
afiliado, que tipo de afección tiene el paciente y todos los medicamentos que considere crónicos
justificándolos.
Este procedimiento se repetirá cada 6 meses y su activación es automática en farmacia en un lapso
de 48 a 72Hs aproximadamente.

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41
REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DEL PACIENTE
DIABETICO
OSPE

En principio se debe dar constancia a OSPE del registro del paciente diabético para autorizarle a
futuro su medicación correspondiente. El mismo se actualiza a los 6 meses.
En el primer paso se enviará el pedido original de medicación que especifique cuantas dosis
necesita en los 6 meses restantes. Adjuntando el formulario “FICHA REGRISTRO - DIABETES”
completo por el médico tratante, fotocopias de laboratorios y estudios realizados que justifiquen su
diagnóstico. (En cuanto a las tiras reactivas una vez hecho el registro correspondiente, el afiliado
presentará en la filial el pedido de las mismas mensualmente y una vez autorizadas buscará la
receta para retirarlas en farmacia).

En el segundo paso (formulario de “FICHA DE ACTUALIZACION HC. DEL PACIENTE DIABÉTCO”)


se enviará el pedido original de medicación que especifique cuantas dosis necesita en los 6 meses
restantes adjuntando el formulario mencionado anteriormente, completo por el médico tratante.
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

A continuación los formularios mencionados para este trámite:

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Diabetes
Norma Provisión Medicamentos e Insumos

Norma Medicación Diabetes 11/2009. Modificación 6/2010. Modificación 1/2011 LP. Actualización
11/2014

Preparado: Coordinación Médica y Jefatura de Prestaciones – OSPe – Diciembre 2009, modificada


Junio 2010, modificada para zona La Plata en Enero 2011, actualizada 11/2014

Objetivo: establecer el procedimiento y la documentación necesaria para la provisión de medicación


e insumos para el tratamiento de pacientes diabéticos.

Definición:
Medicación de Uso Crónico: se denomina Medicación de Uso Crónico a aquella medicación
que es utilizada en forma regular y por tiempo prolongado: durante 6 meses o más.

Medicamentos e Insumos para el tratamiento de Diabetes:


• Insulinas
• Hipoglucemiantes Orales
• Hipoglucemiantes Inyectables, no insulínicos
• Tiras Reactivas para medición de Glucemia
• Tiras Reactivas para medición de Cuerpos Cetónicos y/o glucosa en Orina
• Material Descartable: agujas, lancetas, jeringas
• Glucómetro
• Glucagon

Norma de Procedimiento
Pedido de Medicación para el tratamiento de Diabetes por 1º vez

La Delegación entregará al afiliado el Instructivo de Envío de Medicación a Domicilio y la


planilla “Ficha de Registro – Diabetes – Res. MS 1156/2014” (Anexo I) que deberá ser completada
por el médico tratante y presentada en la Delegación.

Auditoría Médica de la Delegación deberá evaluar la apropiabilidad médica del pedido y


cargar los datos (Diagnóstico, Resumen de HC y Medicamentos, dosis y posología) vertidos en la
planilla en:
▪ SAES, en el área “Plan Médico”
▪ Presmed, en el área de “Situación Terapéutica”

La validez de esta planilla es de 1 año desde la fecha de confección de la misma o hasta que
existan modificaciones en el esquema terapéutico.

Se distinguen dos grupos de pacientes de acuerdo al tratamiento requerido


A) Pacientes en tratamiento con Insulinas (insulinizados)
B) Pacientes que no requieren insulinas (no insulinizados)

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A) Si el tratamiento incluye la utilización de Insulinas, junto a la “Ficha de Registro –Diabetes –
Res. MS 1156/2014” (Anexo I) completada por el médico, el afiliado deberá presentar la prescripción
original que tendrá una validez de 6 meses como máximo:

Requisitos de la Prescripción Original:

1. Apellido y nombre completo.


2. Nº de afiliado o D.N.I.
3. Medicación solicitada por nombre genérico.
4. Forma de presentación.
5. Tiempo de Validez de la receta (máximo: 6 meses)
6. Firma y sello de profesional
7. Fecha de prescripción.

La planilla y la receta original serán entregadas en las Delegaciones. En zona de La Plata, Berisso y

Ensenada, el proveedor será Farmacia Manes. Para el resto del país, la planilla y prescripción será enviada a

Casa Central, Autorizaciones de Medicación Especial, para realizar la gestión de compras a través de los

proveedores previstos

El proveedor entregará la medicación en forma periódica (bimensual o trimestral) y hará firmar


al afiliado un remito como constancia de la recepción de la medicación. El proveedor deberá
programar y acordar las entregas con los afiliados y facturará a OSPe la medicación enviada en
forma mensual, adjuntando la receta original a la factura correspondiente al último envío de la
vigencia de la receta.

El afiliado deberá retirar la medicación en una farmacia cercana a su domicilio dispuesta por
el proveedor y deberá abonar al momento de la entrega el monto correspondiente según la cobertura
correspondiente.

La Norma de Provisión de Medicación para pacientes diabéticos ha sido recientemente


actualizada por la Ley 26.914/2013 (que modifica la Ley de Diabetes 23.753) y su decreto
reglamentario 1286/2014 que a su vez establece la creación de una norma de provisión de
medicación por parte de la autoridad competente. Cumpliendo este último punto, el Ministerio de
Salud de la Nación dictó la Resolución Ministerial 1156/2014 que en su Anexo II establece la
siguiente cobertura (ver Anexo II de la presente norma):

A) MEDICAMENTOS E INSUMOS COMPRENDIDOS

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(1) Cantidades de referencia: son aquellos establecidos para dar respuesta adecuada la gran mayoría de los pacientes en los diferentes
esquemas terapéuticos recomendados. Pueden ser modificadas ante casos particulares debidamente documentados mediante historia
clínica y registro semanal de glucemias. (*) Tratamiento intensificado: consiste en administración de insulina basal (NPH dos a tres veces
al día, insulina detemir dos veces al día o insulina glargina, una vez al día), más insulina adicional de acción rápida en relación a las
ingestas (insulina regular o análogos rápidos), o bomba de infusión continua subcutánea. (**) Prescripción médica especializada: Médicos
especialistas en Endocrinología y/o Nutrición, y aquellos especialistas en Clínica Médica, Medicina General y Pediatría, que acrediten
capacitación en Diabetes (Especialización Universitaria a través de carreras de especialización y/o maestrías, capacitación en sociedades
científicas afines) y un mínimo de cinco años de trabajo en un Servicio acreditado donde se traten pacientes con esta patología. (***)
Situaciones especiales: Tratamiento intensificado con riesgo frecuente de hipoglucemias o bomba de insulina o gestantes con diabetes
pregestacional o gestacional con insulina o mujer con diabetes que planifica su embarazo. (****) Bomba de infusión: Ante indicación
expresa y fundamentada de profesional especializado, su otorgamiento deberá ser evaluado y aprobado por la auditoría de la institución
que corresponda, utilizando como referencia las normas que al respecto ha establecido la Sociedad Argentina de Diabetes y que
formarán parte del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica.

B) Pacientes que no requieren insulinas (no insulinizados): una vez cargada la situación
terapéutica y el plan médico en SAES, el afiliado podrá acceder a la cobertura de la
medicación hipoglucemiante oral con la cobertura que corresponde

La cobertura que se brindará, será la siguiente, en el Anexo III se detallan los productos
comerciales con su cobertura:

• Insulinas: 100%
• Hipoglucemiantes Orales:
o Cobertura 100% (monodrogas o combinadas)
▪ Metformina
▪ Glimepiride
▪ Glibenclamida
▪ Glipizida

o Cobertura 70% o descuento de plan, según Vademécum del plan (Ver Anexo III). No
se modifica la cobertura con la nueva reglamentación
▪ Resto de los hipoglucemiantes orales

• Hipoglucemiantes Inyectables, no insulínicos: % según plan, con auditoría médica previa:


o Exenatide (Byetta)
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o Lireglutide (Victoza)
• Tiras Reactivas para medición de Glucemia:
o 100% con topes según el cuadro de la Res. 1156/2014 Luego de superado ese tope,
descuento de plan hasta de 800 tiras anuales Se autorizan para su compra en
farmacias por Delegación
• Tiras Reactivas para medición de Cuerpos Cetónicos y/o Glucosa en Orina:
o 100% con topes según el cuadro de la Res. 1156/2014 Luego de superado ese tope,
descuento de plan con tope 400 tiras anuales. Se autorizan para su compra en
farmacias por Delegación
• Material Descartable: agujas, jeringas, lancetas,: 100%, con tope anual según Resol
1156/2014 , luego de superado ese tope: sin cobertura. Se autorizan para su compra en
farmacias por Delegación
• Glucómetro: En general, los laboratorios que comercializan las tiras, lo entregan sin cargo.
La obligatoriedad de cobertura es al 100% 1 cada 2 años. En diabetes gestacional, cobertura
100% por única vez
• Glucagon: 100% de un envase anual, luego descuento según plan

Pedido de Continuidad de Medicación para el tratamiento de Diabetes

Para la continuidad del tratamiento, una vez vencido el plazo de los seis meses, el afiliado
deberá presentar en la Delegación nueva receta médica.
En caso de modificación del esquema terapéutico, el profesional deberá prescribir una nueva
receta y adjuntar una nueva planilla “Ficha de Registro –Diabetes – Res. MS 1156/2014” (Anexo I),
justificando la modificación en el plan de tratamiento.

Deberá presentarse una actualización de la planilla “Ficha de Registro –Diabetes- Res. MS


1156/2014”(Anexo I) en forma anual para poder acceder a la continuidad de tratamiento.

Aclaraciones:

No se reconocerán reintegros por medicamentos e insumos comprados sin autorización previa.


Las insulinas están cubiertas por red de farmacias pero con el descuento correspondiente al plan,
justamente para evitar que sea esta la forma de provisión de insulinas. Se han dejado cubiertas por
eventuales urgencias no previstas por los afiliados.
La provisión de Bomba de Insulina e insumos, continúa por el circuito establecido de compras con
cotización previa desde Casa Central. Puede requerir consulta de segunda opinión, cuando se
recibe la prescripción por primera vez

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47
48
DISCAPACIDAD
Buenos Aires, octubre 2017

Ref.: Programa Atención de Personas con Discapacidad

Sr.: .....................................

Atento a su solicitud de cobertura de las prestaciones en el marco del programa de


referencia, nos dirigimos a Ud. a fin de solicitarle tenga a bien presentar la documentación que se detalla a continuación,
la que tiene carácter de obligatoria y que será evaluada por el equipo interdisciplinario de esta Obra Social, acorde a los
términos de la ley 24.901, en sus artículos 6,11 y 12.

La documentación debe presentarse con anterioridad al inicio del tratamiento a los efectos de emitir la
autorización correspondiente.

BENEFICIARIO

• Fotocopia del certificado de Discapacidad vigente (En caso de renovación deberán adjuntarse los dos últimos
certificados de discapacidad emitidos por autoridad competente, de operar el vencimiento durante el período de las
prestaciones, deberá presentar fotocopia del turno otorgado para la obtención del nuevo certificado de discapacidad
o en su defecto el certificado nuevo, acorde al artículo 10 de la ley 24.901).

• Fotocopia del último recibo de haberes del titular.

• Los Afiliados registrados en el plan de Monotributistas deberán adjuntar fotocopia de los últimos 6 recibos de pagos
incluyendo el de la prestación y fotocopia de inscripción en AFIP.

• Prescripción en original confeccionada por el Médico tratante previa al inicio con indicación expresa del/de los
tratamiento/s a realizar y período de la prestación, desde el inicio del mismo hasta el 31/12/2018 y fechada con
anterioridad al comienzo de la prestación, con firma y sello, tipo y número de matrícula legibles. La nomenclatura
del/de los tratamiento/s indicado/s debe/n ajustarse a las prestaciones comprendidas en el Nomenclador de
Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad. Para prestaciones ambulatorias, se debe indicar
especialidad y cantidad de sesiones semanales, para concurrencias a Instituciones (EGB, CET, Centro de Día) se
debe aclarar el tipo de jornada (simple o doble). La prescripción del tratamiento no deberá ser realizada por un
médico de la Institución en la que se efectuarán las prestaciones. Se adjunta modelo.

• En el caso de solicitar dependencia, para aquellos conceptos que corresponda (Centro de Día, CET, Hogar y
Transporte), deberá ser aclarada en la prescripción y fundamentada conforme al Índice de Independencia Funcional
(FIM).

• Resumen de Historia Clínica.

• Certificado de alumno regular con vigencia del año en curso (en caso de corresponder).

Los tratamientos deberán realizarse exclusivamente con prestadores de cartilla de OSPe.

49
PARA ENTREGAR A LOS CENTROS

• La documentación debe presentarse con anterioridad al inicio del tratamiento a los efectos de emitir la autorización
correspondiente.
• Los tratamientos deben iniciarse una vez emitida la autorización por parte de esta Obra Social a los efectos de
abonar los mismos, caso contrario no se efectuará el pago.

DOCUMENTACION A PRESENTAR
▪ Formulario de consentimiento, con fecha anterior al inicio de la prestación, firmado por el afiliado titular o
representante y el responsable del centro, con los datos completos del paciente (se adjunta el mismo).
▪ Presupuestos para el año 2018, con fecha previa al inicio del tratamiento, y posterior a la prescripción médica,
conteniendo los siguientes datos (ver modelo adjunto):

1. Datos del beneficiario: Nombre y apellido, número de afiliado, número de documento.


2. Modalidad prestacional.
3. Categorización.
4. Jornada simple o doble (según prescripción médica)
5. Días y horarios de concurrencia.
6. Período de la prestación (desde ..... hasta…...)
7. En el caso de prestaciones por módulo deberá constar valor mensual y valor anual del mismo.
8. En caso de tratamientos de rehabilitación por módulos, las prestaciones por sesiones deberán indicar cantidad de
sesiones semanales, mensuales.
9. En el presupuesto debe figurar los datos completos del prestador: Razón Social, número de CUIT, domicilio, datos
de contacto, firma y sello del responsable del Centro.
De ser un paciente dependiente, deberá presentar la justificación clínica de la dependencia especificando puntaje en
Escala FIM (se adjunta la planilla correspondiente para su determinación y firma del médico actuante).
• Informe de evolución 2017 o informe inicial.
• Plan de tratamiento o proyecto educativo a realizar durante el año 2018.
• Fotocopia de Inscripción en AFIP.
• Fotocopia de inscripción en el registro de prestadores de la SSSalud. de acuerdo a lo establecido en la Resolución
496/14 para los casos de rehabilitación, estimulación temprana y otros vigentes de atención sanitaria. La disposición
de inscripción debe estar completa.
• Fotocopia de la habilitación Municipal.
• Fotocopia de inscripción en DIEGEP O Ministerio de Salud (Según Corresponda).
• Fotocopia de categorización emitida por el Servicio Nacional de Rehabilitación, con indicación de razón social, el
domicilio del establecimiento, la prestación y la categoría.

Para el Módulo de Apoyo a la Integración Escolar (equipo), la prestación deberá estar a cargo de Centros Categorizados
por Servicio Nacional de Rehabilitación y habilitados para tal fin. Se deberá adjuntar Acta Acuerdo entre la Escuela y el
prestador, Proyecto Pedagógico Individual (PPI) con plan de adaptaciones curriculares por área y certificado de alumno
regular.

FACTURACION DE LAS PRESTACIONES

Las Facturas y Recibos deberán cumplir con las resoluciones legales establecidas por la AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
Modificatorias). Las mismas se presentan del 1° al 5° día hábil de cada mes posterior a la prestación con dos fotocopias
junto a la planilla de asistencia y a la autorización OSPe vigente.
Sólo se recibirán facturas que no hayan superado los 60 (sesenta) días del mes correspondiente a la prestación
brindada.
Se entregarán modelos de facturación junto a la autorización emitida por OSPe.
Los tratamientos deberán realizarse exclusivamente con prestadores de cartilla de OSPe.

50
PARA ENTREGAR A LOS PROFESIONALES

• La documentación debe presentarse con anterioridad al inicio del tratamiento a los efectos de emitir la autorización
correspondiente.
• La prestación debe iniciarse una vez emitida la autorización por parte de esta Obra Social a los efectos de abonar
los mismos, caso contrario no se efectuará el pago.

▪ Formulario de consentimiento, con fecha anterior al inicio de la prestación, firmado por el afiliado titular o
representante y el profesional actuante, con los datos completos del paciente (se adjunta el mismo).
▪ Presupuestos para el año 2018, con fecha previa al inicio del tratamiento y posterior a la prescripción médica,
conteniendo los siguientes datos:
A) Datos del beneficiario: Nombre y apellido, número de afiliado, número de documento.
B) Modalidad prestacional.
C) Período de la prestación (desde ..... hasta.....)
D) Días y horarios de concurrencia.
E) Cantidad de sesiones por semana (según prescripción médica).
F) Cantidad máxima de sesiones por mes.
G) Importe de la prestación: por sesión, por mes y por año.
H) En el presupuesto deben figurar los datos completos del prestador: nombre y apellido, título, número de CUIT,
matrícula, RNP, domicilio de atención, datos de contacto (teléfono y/o mail), firma y sello del profesional.
▪ Informe de evolución 2017 o informe inicial.
▪ Plan terapéutico (objetivos) año 2018
▪ Fotocopia de Inscripción en AFIP.
▪ Fotocopia de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Obligatorio para las siguientes especialidades: Fonoaudiólogos, Psicólogos, Kinesiólogos, Terapistas
Ocupacionales.
▪ Fotocopia de Título Habilitante para aquellos profesionales sin obligación de inscripción en la SSS:
Psicopedagogos, Licenciado en Musicoterapia, Psicomotricistas y Profesores de Educación Especial.

Para el Módulo de Maestro de Apoyo, la prestación deberá estar a cargo de psicopedagogos o profesores de educación
especial. En este caso deberán presentar título habilitante y certificado analítico de materias, constancia de AFIP,
fotocopia de póliza de seguro vigente. Se deberá adjuntar Acta Acuerdo entre la escuela y el prestador, Proyecto
Pedagógico Individual (PPI) con plan de adaptaciones curriculares por área y certificado de alumno regular.

FACTURACION DE LAS PRESTACIONES

Las Facturas y Recibos deberán cumplir con las resoluciones legales establecidas por la AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
Modificatorias). Las mismas se presentan del 1° al 5° día hábil de cada mes posterior a la prestación con dos fotocopias
junto a la planilla de asistencia y a la autorización OSPe vigente.
Sólo se recibirán facturas que no hayan superado los 60 (sesenta) días del mes correspondiente a la prestación
brindada.
Se entregarán modelos de facturación junto a la autorización emitida por OSPe.

Los tratamientos deberán realizarse exclusivamente con prestadores de cartilla de OSPe.

51
Los Recibos, emitidos por el prestador en los casos que corresponda por el tipo de Factura emitida, deberán estar
dirigidos a OSPe y completos en todos sus ítems según normas vigentes de AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
modificatorias), conteniendo los siguientes datos:
• Fecha
• Número completo de Factura que cancela, con su importe respectivo.
• En el caso de Recibo global, el mismo debe contener el detalle de todas las Facturas que cancela y su importe
individual. En el caso de no tener lugar en el cuerpo del recibo, se podrá presentar en nota anexa con referencia
al número de Recibo y firma del prestador.
• Registro de débitos, retenciones y percepciones efectuadas.
• Detalle del pago por transferencia y fecha de la transferencia.
• Total del Recibo. Verificando que el total de la/s Factura/s cancelada/s sea igual al total transferido más débitos,
retenciones y percepciones efectuadas.
• Firma y aclaración del prestador o su representante.

52
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

I) Apellido y nombre:

J) Número de Documento (DNI):

K) Número de Afiliado:

L) C.U.I.L.:

M) Teléfono:

N) Adherente: Sí No

O) Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

53
PRESTACIONES DE DISCAPACIDAD

Certificado de discapacidad vigente.

Documentación de afiliación

• Recibos de sueldo o pagos de monotributo según corresponda

Prescripción medica (completa y sin correcciones)

• Con fecha anterior al periodo solicitado


• Nombre y apellido del afiliado
• Nº de afiliado
• Nº de documento
• Edad
• Diagnostico
• Prestación solicitada y frecuencia (ejemplos: dos (2) sesiones semanales de……… tipo escolaridad: jornada
simple o completa)
• Periodo desde / hasta
• Firma y sello legibles

Consentimiento informado (completo y firmado con lapicera de igual color)

• Uno para cada prestación

De cada prestación

• Informe de evolución o evaluación inicial

• Plan de tratamiento

• Presupuesto

• Docu,mentacion del prestador: titulo, constancia de inscripción en el RNP, categorización de SNR (si
correspondiera), inscripción en AFIP y habilitación, todos vigentes)

• Para maestro de apoyo e integtracion: acta Acuerdo con la Institucion, plan de adecuación curricular,
constancia de alumno regular y seguro de la docente integradora

54
Fecha:

Apellido y nombre del paciente:

Edad:

DNI:

Nº de afiliado Ospe:

DIAGNOSTICO

Solicito desde mes___________________hasta mes_______________________del año__________

Prestación:_______________________________________________x_________________sesiones semanales

Prestación:_______________________________________________x_________________sesiones semanales

Prestación:_______________________________________________x_________________sesiones semanales

Firma y sello legible del medico tratante

55
Fecha:

Apellido y nombre del paciente:

Edad:

DNI:

Nº de afiliado Ospe:

DIAGNOSTICO

Solicito desde mes___________________hasta mes_______________________del año__________

Traslado hacia:______________________________________________________________________________
(indicar tipo de prestación)

Dependencia SI/NO

Firma y sello legible del medico tratante

56
Fecha:

Apellido y nombre del paciente:

Edad:

DNI:

Nº de afiliado Ospe:

DIAGNOSTICO

Solicito desde mes___________________hasta mes_______________________del año__________

Tipo de escolaridad/centro:________________________________________________________________

Jornada (simple/doble):_____________________

Dependencia: SI/NO

Firma y sello legible del medico tratante

57
Resumen prestaciones de Discapacidad

Nombre y apellido:…………………………………………………………………………………………………………….

Nº de Beneficiario:…………………………………………………………….DNI:………………………………………….

Edad:…………………………….. Sexo:………………………………………

Diagnostico:……………………………………………………………………………………………………………………

Periodo: Fecha desde…………………………………………….Fecha hasta…………………………………………….

Plan terapéutico indicado (incluir todas las prestaciones solicitadas para el beneficiario)

Cantidad de
Jornada simple o doble (si
Prestación solicitada sesiones por
corresponde)
semana

Dependencia (tachar lo que no corresponda)

SI NO

Justificación clínica de la dependencia: adjuntar escala FIM firmada y sellada

Firma y sello del medico prescriptor

58
SOLICITUD DE TRANSPORTE PARA DISCAPACIDAD

Nombre y apellido:……………………………………………………………………………………………………………..

Dni-Le-Ci-Lc:………………………….…………….Nº de afiliado:………………………………………………………….

Actividad laboral de los Padres: Padre…………………………………………………………………………………

Madre………………………………………………………………………………..

Turno/horario laboral:…………………………………………………………………………………………………………..

Hermanos:………………………………………………….Actividad:………………………………………………

…………………………………………………. ………………………………………………

…………………………………………………. ………………………………………………

Diagnostico:………………………………………..Dsm IV *-Cie X………………………………………………

Deficiencia:………………………………………………………………..

Justificación del Medico tratante de la Solicitud de Transporte:

__________________
Firma y sello

*Consignar los Ejes

59
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Modelo Presupuesto prestaciones en sesiones

Lugar y Fecha............................................

DATOS DEL BENEFICIARIO:

Apellido y nombre ....................................................


Número de afiliado ....................................
Número de documento ................................

Modalidad prestacional: Sesiones de ........

Días y Horarios de concurrencia......................................................


Cantidad de sesiones por semana.........(según prescripción médica)
Cantidad máxima de sesiones por mes.......

Periodo de Prestación (desde/hasta)............................


Importe de la Prestación:
Por sesión
Por mes
Por año

DATOS DEL PRESTADOR:

Apellido y Nombre
Titulo
Numero de matricula /registro
Numero registro Nacional de Prestadores
Numero de CUIT
Domicilio de atención

Firma y sello

64
Modelo presupuesto para modulo maestro de apoyo

Lugar y Fecha............................................

DATOS DEL BENEFICIARIO:

Apellido y nombre ....................................................


Número de afiliado ....................................
Número de documento ................................

Modalidad prestacional: Módulo Maestro de Apoyo

Días y Horarios de concurrencia......................................................

Cantidad minima de horas por mes: 32 horas

Periodo de Prestación (desde/hasta)............................


Importe de la Prestación:
Por mes
Por año

Se adjunta acta acuerdo, plan de adecuacion curricular y poliza de seguro

DATOS DEL PRESTADOR:

Apellido y Nombre
Titulo
Numero de matricula /registro
Numero registro Nacional de Prestadores
Numero de CUIT
Domicilio de atención

ADJUNTAR DOCUMENTACION

Firma y sello

65
Fecha ….../……./…….

Presupuesto

Para el traslado de:……………………………………………………DNI::…………………….afil

Nº:……………………………………

Periodo: desde mes…………………………………hasta mes…………………………año………….

Recorrido: (prestación)

Domicilio de origen:………………………………………………………………………………………..

Domicilio de destino:………………………………………………………………………………………

Kilómetros por viaje: ida y vuelta:

Viajes por semana: total de viajes por mes:

Total km por mes:

Valor por kilometro:

Total por viaje: $

Total mensual: $

Paciente con dependencia: SI/NO

Datos del prestador:

CUIT:

Domicilio:

Datos del contacto:

……………………………………………..
Firma y sello

MODELO

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67
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69
70
71
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81
82
Firma y sello del medico prescriptor

83
PROTESIS
Establecer el procedimiento y la documentación necesaria para la
la provisión de prótesis.(en original) para los recupero SUR y sino punto 1, 2 Y 9

1- Se debe llenar la solicitud de prótesis sin nombre de marcas)


2- Fotocopia del informe de imagen (RX,TAC,RNM)
3- Se debe llenar Requisito SUR
4- Se debe llenar Consentimiento Informado
5- Enviar fotocopia de parte quirúrgico y epicrisis (luego de realizada la cx)
6- Certificado de implante (si esta en la H:C:)
7- Fotocopia de informe e imagen post-quirurgica
8- Caratula la llena la persona que la recibe
9- Nota del afiliado o del profesional con explicación de la lesión

Ejemplos de prótesis

-Prótesis de Ortopedia y Traumatología


-Totales y Parciales de Caderas, cementadas y no
cementadas
-Totales y Parciales de Rodillas, cementadas y no
cementadas
-Materiales de estabilización de columna
-Materiales de Osteosíntesis
-Materiales Descartables Cirugía Cardiovascular
-Materiales descartables para realizar cirugía
cardiovacular con bomba de circulación extracorpórea
-Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas,
monovalvas y bivalvas aórticas y mitral.
-Parches cardíacos, biológicos y artificiales, para
corregir defectos congénitos
-Prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas)
biológicas y sintéticas
-Materiales descartables para prácticas endovasculares
(entre otras: coils para embolizaciones)
-Cardiodesfibriladores
-Mono y Bicamerales, con electrodos epi o
endocárdicos
-Prótesis para Neurocirugía
-Sistema de derivación ventrículo peritoneal con
reservorio. Drenaje lumbo-peritoneal
-Implantes cocleares
-Respirador externo de presión positivo-negativo

84
CARATULA DEL EXPEDIENTE

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

P) Apellido y nombre:

Q) Número de Documento (DNI):

R) Número de Afiliado:

S) C.U.I.L.:

T) Teléfono:

U) Adherente: Sí No

V) Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

85
86
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: __________________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades):


________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado: _________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

87
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. ………………………….................................................(paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………...................., con domicilio en la calle
………………….………................................................................................., de la Ciudad
de……………................……..............., en su carácter de afiliado……………….……........ ( Titular /
Cónyuge / Grupo Familiar), y en pleno ejercicio de sus facultades, y el Dr.
….……………..........................................................(médico), matrícula Nº…………...........….....,
hemos decidido usar el material
…......................................…………………………………………(nombre del material) para la
realización de (aclarar cirugía):
…................................................................………………………………………para el tratamiento de
(aclarar diagnóstico) …....................................................................
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos relacionados con la utilización de
este material.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, he tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.

En la fecha ............... de ................................. del año 20........

Firma del paciente: ….......................................................................................................

Aclaración de firma: …......................................................................................................

Firma del profesional interviniente: …...............................................................................

Aclaración de firma: …......................................................................................................

88
DROGADEPENDENCIA
Ref.: Programa de Atención para Drogadependencia

Sr.:..........................................

Atento a su solicitud de cobertura de la prestación prescripta para el tratamiento del


afiliado titular o su hijo/a en el marco del programa de referencia, es necesario la presentación de la
documentación que se detalla a continuación.
Cabe destacar que dicha documentación será evaluada por el equipo interdisciplinario de
esta Obra Social. (ARMADO DE EXPEDIENTE ANUALMENTE)

BENEFICIARIO
• Fotocopia del ultimo recibo de haberes del titular.
• Los Afiliados registrados en el plan de Monotributistas deberán adjuntar fotocopia de los últimos 6 recibos de
pagos incluyendo el de la prestación, como así también fotocopia de inscripción en AFIP (sin excepción)
• Formulario de consentimiento informado firmado por el afiliado titular o representante y el profesional actuante, con
los datos completos del paciente. (se adjunta el mismo)
• Prescripción en original confeccionada por el Médico tratante (que no pertenezca a la Institución que brinda el
tratamiento prescripto) con fecha previa al inicio del tratamiento. Dicha prescripción deberá especificar módulo
indicado (y su modalidad en el caso de los módulos ambulatorios) y diagnóstico presuntivo ajustándose a la
terminología establecida en DSM IV y período de la prestación
• Resumen de Historia Clínica especifica para el tratamiento (adjunta modelo) firmada por el médico tratante
(Psiquiatra o psicólogo)
• Fotocopia historia clínica y/o antecedentes.
• En el caso de derivaciones por vía judicial: el diagnóstico presuntivo y la indicación del tratamiento debe
ser indicado por un profesional competente (psicólogo, médico) para evaluar un diagnóstico referente a
Salud Mental, es decir no solo indicado por un juez.

PRESTADORES :
CENTROS
• Formulario de consentimiento informado firmado por el afiliado titular o representante y el profesional actuante, con
los datos completos del paciente
• Original del presupuesto, el que deberá contar, con fecha previa al inicio del tratamiento, con número de
Cuit, firma y sello del responsable del centro, e identificación del paciente a quien se le brindará la prestación.
• Modalidad de prestación
• Categorización otorgada por el Servicio Nacional de Rehabilitación
• Período de la prestación (desde ..... hasta ....) determinadas en el año calendario.
• Importe de la prestación
• Plan de tratamiento a realizar
• Informe de evolución mensual
• Fotocopia de inscripción en AFIP
• Fotocopia de la resolución completa de habilitación de la Institución en la Superintendencia de Servicios
de Salud (donde consta el tipo de categorización de la Institución según el tipo de tratamiento de
drogadependencia que puede brindar). Este requisito es imprescindible y sin excepción
• Fotocopia de la habilitación Municipal
• Fotocopia de Inscripción en SEDROMAR
• En el caso de la solicitud del módulo hospital de noche: se debe presentar el certificado de trabajo del
beneficiario que acredite esta actividad entre 4 y 8 hs.

89
FACTURACION DE LAS PRESTACIONES

Las Facturas y Recibos deberán cumplir con las resoluciones legales establecidas por la AFIP (Res. Gral. 3419/91 y/o
Modificatorias).
• Imprescindibles los siguientes datos en la facturación:
1. Nombre y Apellido del beneficiario
2. Período o fecha de la prestación (Ej. Abril/2013)
3. Monto individual de la prestación facturada
4. Modalidad de la prestación (Ej. Hospital de día –4 u 8 horas- Internación en comunidad terapéutica)
5. Adjuntar informe/s evolutivo/s mensual/es
6. Si la modalidad correspondiera a un reintegro de gastos, la factura deber ser confeccionada a nombre
del afiliado. Si la modalidad de pagos es por sistema cerrado (por prestador directo) la factura debe ser
confeccionada a nombre de OSPe, aclarando en el detalle el nombre del beneficiario.
• Imprescindible los siguientes datos en el Recibo en los casos de tratarse de factura A:
1. Fecha
2. Número de factura que cancela
3. Importe recibido (en el caso de recibo global, el mismo deberá contener detalle de todas las facturas
canceladas y su importe)
4. Medio de pago utilizado (cheque o transferencia bancaria) con detalle de la fecha de vencimiento del
cheque o fecha de débito de la transferencia).
5. Firma y aclaración del prestador o su representante.

NO SE ACEPTARAN FACTURAS O RECIBOS CON ENMIENDAS, TACHADURAS O ROTURAS,

SIN NINGUN TIPO DE EXCEPCION.

90
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

W) Apellido y nombre:

X) Número de Documento (DNI):

Y) Número de Afiliado:

Z) C.U.I.L.:

AA) Teléfono:

BB) Adherente: Sí No

CC) Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

91
CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO DE DROGADEPENDENCIA

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente) o representante del


afiliado ............................................................., quien acredita identidad mediante D.N.I. Nro
........................................................., con domicilio en la calle
………………….………..................................................................................., de la Ciudad
de…...........................………………........................................, en su carácter de
afiliado………………......…..(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus facultades, y el
Dr….................................................…….……….............…….(médico psiquiatra), Matrícula
Nº……......………..... o el/la Lic. …...............................................................................................(psicólogo/a)
Matrícula N° .......................... hemos decidido el tratamiento que se detalla .....…………………........…para
tratar…………..……………………………………………....
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre el tratamiento a realizar.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las explicaciones
que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de preguntar sobre dicha
información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Se me ha ofrecido una
copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y como
preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo el presente
CONSENTIMIENTO INFORMADO.

En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …................................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …........................................................................

92
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA ESPECIFICA PARA TRATAMIENTOS DE ADICCIONES-
DROGADEPENDENCIA

Nombre y Apellido:
Edad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
DNI:
Nacionalidad:
En el caso de tutor sus datos:

Diagnóstico Presuntivo: según los ejes del DSM IV (marcar el/los que correspondan:

F 11.2x (304.00) (Trastorno de dependencia de opiáceos)


F 12.2x (304.30) (Trastorno de dependencia de cannabis)
F 13.2 (304.10) (Trastorno de dependencia relacionado a
sedantes
Hipnóticos, opiáceos o ansiolíticos)
F 14.2x (304.20) (Trastorno de dependencia de cocaína)
F 15.2x (304.40) (Trastorno de dependencia de anfetaminas)
F 16.2x (304.50) (Trastorno de dependencia de
alucinógenos)
F 18.2x (304.60) (Trastorno de dependencia de Inhalantes)
F 19.2x (304.90) (Trastorno de dependencia de Fenciclidina)
F 19.2x (304.80) (Trastorno de dependencia de varias
sustancias)
Tratamiento indicado:

Institución a la es derivado (Razón social y domicilio):

Modalidad de concurrencia:

Módulo consulta y orientación:


Cantidad de sesiones requeridas (mínimo de 4 y máximo de 6 consultas):
Internación en comunidad terapéutica
Requieren más de 12 meses de esta prestación:
Justificar:

Tratamiento ambulatorio: Modalidad


Hospital de día 8 horas

Hospital de medio día 4 horas

Tratamiento ambulatorio de control y prevención de recaídas

93
Hospital de noche:
Tratamiento/s previo/s concluido/s:

Presentan certificado de jornada laboral:

Módulo de Internación Psiquiátrica


Si requieren más de un (1) mes justificación:

Período de otorgamiento total solicitado: especificar la cantidad de días en el caso de los meses no
facturados por período completo.

Pronóstico y tiempo estimativo del tratamiento:

Firma Médico Tratante Firma Auditor Médico


Psiquiatra o Psicólogo

94
FERTILIDAD

Norma Administrativa Solicitud de Tratamiento de Fertilización


Asistida
Ley 26862
Decreto 956/2013

Preparado: Autorizaciones Casa Central y Calidad Prestacional- Actualizada Octubre 2015

Objetivo:
Establecer el procedimiento para la gestión de Casos de Tratamientos de Fertilización Asistida,
desde la recepción, la auditoría médica, su autorización y armado del expediente para la
presentación SUR.

Procedimiento administrativo:
Tareas del Área Administrativa:

1) Deberá informarse que ambos integrantes de la pareja deben ser afiliados a la OS para
acceder a la cobertura del tratamiento de fertilidad.

2) Deberá chequearse la afiliación en SAES y la correspondiente vinculación en la SSSalud de


cada uno de los integrantes de la pareja. Se recomienda imprimir esas constancias y
adjuntarlas a la documentación.
a. Ambos integrantes son afiliados y están correctamente vinculados a OSPe: se
procederá según el punto 3

3) Deberá entregarse el Formulario de solicitud de cobertura tratamiento de fertilización


asistida. para ser cumplimentada por su médico tratante y las dos hojas de Check Lists (
Estudios para la Mujer y para el Hombre)

4) Cuando el afiliado regresa con el formulario completo y documentación adjunta solicitada en


los Check Lists. Se evaluará administrativamente el material presentado para la solicitud:
• Formulario de solicitud de cobertura tratamiento de fertilización asistida completo
• Indicación médica de tratamiento de fertilización asistida
• Estudios complementarios solicitados por Check Lists
• Cargar la Situación Terapéutica en Presmed (en la integrante femenina, en caso de no ser
afiliada se cargará en el integrante masculino y en caso de dos femeninos, se cargará en
la “gestante”)
• Se armará la Carátula de Fertilización Asistida para la elaboración de la carpeta médica,
que deberá ser enviada a Auditoría Médica
o Delegaciones con Auditoría Médica zonal: podrá auditarse en zona
o Delegaciones sin Auditoría Médica zonal: deberá enviarse para evaluación en
Casa Central (mediante Caso Gestar: dirigido a Lic. Paola Giovannone y adjuntando
en la solapa “Otros” toda la documentación contenida en la Carpeta Médica.
Importante: el asunto del Caso Gestar debe tener la siguiente referencia “FERTILIDAD- Apellido, Nombre y número de afiliado Nº 1/ Apellido, Nombre y número
de afiliado Nº 2”. Por Ejemplo: FERTILIDAD- PEREZ ANALIA Nº 27-00000000-400/ PEREZ JUAN Nº 20-000000000-100

95
• La auditoría médica deberá dejar asentado en la Situación Terapéutica de Presmed, la conclusión de su evaluación (según la Norma Médica de
Cobertura de Tratamientos de Fertilización Asistida)

5) Si el Caso es autorizado por la Auditoría Médica, existen dos alternativas:


a. Existe Prestador en zona: deberá cargarse la autorización de las prestaciones
solicitadas y autorizadas en Sistema Presmed

b. No existe Prestador en zona: deberá procederse con la gestión de la derivación


según normativas. Tener en cuenta, que se brindará la cobertura de la prestación
únicamente, sin gastos de traslados, estadía ni subsidio.
Importante: el Titulo del caso Gestar deberá contener la misma Referencia ya descripta
en punto 4.

6) Medicación: la cobertura de la medicación es exclusivamente por provisión (Proceso de


Autorización de Medicación Especial, Casa Central). La vía de reintegro queda reservada
para casos excepcionales, con autorización expresa y previa. Para prestadores que ofrecen
módulos que incluyen medicación, podrán autorizarse si son convenientes desde el punto de
vista de costos. También pueden autorizarse, preferentemente, los módulos de ovodonación
que incluye medicación (la medicación será utilizada por terceros no afiliados)

7) Aclaraciones: Ver Anexo – Cuadro de Cobertura –

8) Reclamos Judiciales o Extrajudiciales: deberán gestionarse según Norma de Calidad


Prestacional, Casa Central

9) Recupero SUR: los tratamientos de fertilización asistida realizados a partir del 1/12/2014 son
recuperables por SUR. La integrante femenina debe ser la afiliada a la Obra Social para
solicitar el Recupero – Ver Norma de Recupero de Tratamientos de Fertilización Asistida -. El
expediente para recupero deberá ser confeccionado por la Delegación a la cual pertenece la
afiliada.

10) Requisitos para solicitud de reintegro por cobertura compartida con otra Obra Social:

a. Presentación y Auditoría de la Carpeta Médica (idem a casos con cobertura 100%


OSPe)
b. Copia de Solicitud Médica del tratamiento de fertilización asistida
c. Constancia de realización del mismo emitida por el Centro
d. Informe médico sobre el resultado del tratamiento
e. Comprobante de pago: factura del centro o nota de la otra Obra Social informando la
cobertura del 50% y el valor.
f. Para la cobertura del 50% de la medicación: prescripción médica, ticket o factura,
troqueles o cerificado de aplicación emitido por el Centro Asistencial.

96
97
98
/ /
Fecha

Carátula Fertilización Asistida


DATOS PERSONALES

Apellido y nombre de titular: …………………………………………………………..

Apellido y nombre de cónyuge: ……………………………………………………….

N° de afiliado: …………………………………………………………………………...

Fecha inicio de cobertura: …………………………………………………………….

Institución donde es asistida/o:……………………………………………………….

Teléfono/contacto:………………………………………………………………………

Domicilio/localidad:……………………………………………………………………...

REQUISITOS – CHECK LIST

Fecha de recepción: Medio:

Afiliación de ambos integrantes de la pareja

Resumen de Historia Clínica de la pareja


Exámenes de Laboratorio de ambos integrantes (laboratorio general,
hormonal, espermograma, etc según corresponda)
Estudios de imágenes (ecografía, histerosalpingografía, ecodoppler
testicular, etc. según corresponda)
Orden de procedimiento (si está realizada la indicación)
Orden de farmacia (debe estar adjunta a pedido médico de
procedimiento)

Informe del Auditor Médico OSPe.

99
Formulario de solicitud de cobertura tratamiento de fertilidad asistida. (Anexo I)
DATOS DE LA PAREJA

Integrante 1:
Apellido: Nombre:
N° de Afiliado: DNI

Integrante 2:
Apellido: Nombre:
N° de Afiliado: DNI

Domicilio particular:
Teléfono particular: Teléfono móvil:
E-mail:

BREVE RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DE LA PAREJA

Fecha de primer consulta:

Tiempo de evolución:

Antecedentes femeninos:

Edad: Gestas:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Estudios realizados Fecha Resultado


( adjuntar resultados de estudios)

Antecedentes masculinos:

Edad:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Estudios realizados Fecha Resultado


( adjuntar resultados de estudios)

Tratamientos realizados (indicando fecha)

Tratamiento sugerido:

Prescripción farmacológica:

Datos del Profesional


Nombre y Apellido: Nº de Matricula:
Tel. de contacto

Firma y sello profesional


Para uso interno de la OSPe

100
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, la Sra/Sr. .......................................................... (paciente) o representante del afiliado,


................................................., de ........ años, quien acredita identidad mediante D.N.I. Nro.
.................................... con domicilio en la calle ........................................................., de la Ciudad de
......................................., en su carácter de afiliado ...........................(titular/cónyuge/grupo familiar), y en
pleno ejercicio de sus facultades, y el Dr. ..................................................... (médico), matrícula
Nro..................................................., ha asesorado en detalle a los beneficiarios acerca de las técnicas de
Reproducción Médicamente Asistida en lo concerniente al procedimiento, así como a las consecuencias,
efectos y posibles complicaciones de conformidad con lo previsto en la Ley 26.529 y normas
complementarias.
En mi carácter de paciente o representante, se me ha informado sobre los riesgos de la misma. He leído la
información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las explicaciones que se me
han facilitado en lenguaje claro y sencillo. He tenido la oportunidad de preguntar sobre dicha información y se
me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Se me ha ofrecido una copia de este
formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y como
preceptúa la Resolución Nro 1709/14 de la SSSalud, acepto los anteriores puntos por lo que firmo el presente
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ................................de .......................... del año 20...........

Firma del Profesional Actuante________________________________


Aclaración ______________________________________________________________
Matricula: ____________

Firma del Beneficiario/Representante____________________________


Aclaración: _______________________________________________________
DNI: ___________________________________________

101
102
103
SOLICITUD DE HEMOFILIA - FACTOR VIII

Estimado afiliado:

Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento de Hemofilia – Cobertura de episodios hemorrágicos Factor VIII debe cumplimentar los
siguientes requisitos: (ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

* Criterio de Inclusión: Pacientes portadores de Hemofilia A o B severa con dosaje de inhibidor


circulante por encima de los 5 unidades Bethesda por ml

1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico o por la institución tratante con
indicación detallada de los episodios hemorrágicos sufridos por el paciente en el período solicitado.
2. Prescripciones médicas en original (una por pedido de medicación) En la misma debe especificarse la
cantidad de viales solicitados y detallarse el episodio hemorrágico al que corresponde
3. Copia de libreta /planillas de uso domiciliario de todo el período solicitado
4. Informe del tipo de episodio: El médico tratante debe informar si la medicación fue provista por
Hemorragia aguda espontánea o por un tratamiento prequirúrgico preventivo
5. Copia del resultado de dosaje del inhibidor circulante
6. Peso del paciente
7. Tipo de Protocolo utilizado: Estándar- Doble Estándar o Alto
8. Consentimiento informado llenar y firmar
9. Recupero Sur llenar y firmar
10. Caratula la llena la persona que la recibe

104
Concepción del Uruguay, …………………………….

Estimado Beneficiario;

Nos dirigimos a Ud. con el fin de informarle que la OSPe ha implementado a partir del 01/05/2018, el
cumplimiento de la Resolución SSSalud Nº 262/2018 para la provisión de Factor VIII para profilaxis e
inmunotolerancia de Hemofilia A severa.

La adquisición del medicamento será a través de lo dispuesto en dicha Resolución.

Por tal motivo, es necesario que el primer día hábil de cada mes, presente en OSPe los originales de:
• Copia de receta médica para el mes en curso (presentaciones de 500 UI y 1000 UI)
• constancia de aplicación del mes anterior, firmada por el paciente o mayor responsable y medico
hematólogo. (Se adjunta planilla de Constancia de Aplicación De Factor VIII Para Profilaxis, la cual
debe ser utilizada solamente para estos casos)
• original de receta anterior (ya entregada)
Cabe destacar, que ante un cambio de dosis debe presentar en la Delegación OSPe, un resumen de historia
clínica actualizado, Protocolo de laboratorio (de ser necesario, inhibidor) y consentimiento informado.

Asimismo, y en el caso de un pedido de medicación, ante un caso hemorrágico, debe solicitarse con indicación
e informe por separado, al igual que el registro de la constancia de aplicación.

Atentamente.

105
106
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

DD) Apellido y nombre:

EE) Número de Documento (DNI):

FF) Número de Afiliado:

GG) C.U.I.L.:

HH) Teléfono:

II) Adherente: Sí No

JJ) Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

107
IMPORTANTE: deben constar fotocopias de los estudios del dosaje del inhibidor.
Adjuntar resumen de HISTORIA CLÍNICA detallada del semestre peticionado.
Asimismo deberán acompañar DIARIO DE TRANFUSIONES por semestre solicitado.Las prescripciones médicas
deberán indicar la cantidad de envases requeridos.
Para inicio de tratamiento se requiere copia del dosaje de los factores de coagulación.

108
109
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………......................, con domicilio en la calle
………………….………..........................................................., de la Ciudad
de………………….................................................., en su carácter de
afiliado……………….…............….(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus
facultades, y el Dr…..............................…….…………….(médico), Matrícula Nº……......……….....,
hemos decidido usar el medicamento ………………………………………………………… (nombre del
medicamento) para tratar:…………..……………………………………………...
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a
la mencionada medicación.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …..........................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …...................................................................

110
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: __________________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades): __________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado: _________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

111
NORMAS PARA TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
¿Qué es la obesidad?

La obesidad se define como el aumento anormal de la grasa corporal que origina un riesgo para la salud.
Es considerada como una enfermedad metabólica, crónica y recurrente, y es un factor de riesgo o un
agravante de otras patologías. Las más frecuentes son: diabetes, gota, infertilidad, hipertensión arterial,
enfermedad coronaria, insuficiencia venosa crónica, accidente cerebrovascular, artrosis de rodilla y/o cadera .
También aumenta el riesgo de cáncer colorrectal, mama, esófago, estómago, páncreas y riñón así como
predispone a problemas respiratorios como la apnea del sueño (pausas respiratorias durante el sueño).
Se calcula que al menos un tercio de nuestra población tiene un peso por encima del considerado normal
y las perspectivas van en aumento lo que provoca que algunos analistas la consideren la “epidemia” del siglo
XXI.

¿Quién es obeso?

En la actualidad se utiliza un índice denominado BMI (body mass index) o IMC (índice de masa
corporal) para el diagnóstico de obesidad y para monitorear la respuesta al tratamiento. El IMC se calcula
mediante la fórmula peso (Kg.) /talla (m) al cuadrado (es decir peso dividido talla al cuadrado)
Si el resultado del IMC se encuentra entre 20-24.9 = peso normal
entre 25-29.9 = sobrepeso
entre 30-34.9 = obesidad leve
entre 35-39.9 = obesidad moderada
mayor a 40 = obesidad grave o mórbida
Otro indicador de utilidad es la medición de la circunferencia de cintura, que se correlaciona con la
obesidad abdominovisceral y se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular cuando supera los 102 cm. en
los varones y 88 cm. en las mujeres.

¿Cuál es el origen de la obesidad?

Es un trastorno multicausal (ambiental, alimentario, genético), en el que existe un disbalance entre el


ingreso y el egreso de calorías con la consiguiente acumulación de grasa corporal.
El sedentarismo, acrecentado en la última mitad del siglo XX por el gran avance tecnológico, la mayor
concentración calórica de la dieta (alimentos ricos en azúcares y grasas saturadas) asociado a una disminución
en la ingesta de fibras han hecho que la enfermedad haya aumentado significativamente en los últimos años.

¿Cómo se trata?
La decisión de bajar de peso debe tomarse en base a la motivación personal y fijando metas posibles.
Los objetivos son: promover el descenso de peso y mantenerlo a largo plazo, mejorar las enfermedades
asociadas y estimular un cambio en el estilo de vida.
Los componentes esenciales del tratamiento son:
• Plan alimentario
• Plan de actividad física
• Programas grupales y multidisciplinarios

106
• Plan alimentario: Debe aportar entre 1200-1600 calorías por día, acorde a la
actividad física, constituyendo las grasas un 25-30% del total. Se basa en 4
ingestas como mínimo en el día con 2 colaciones opcionales. Debe ser variado y
contemplar todos los alimentos, modificando cantidad y calidad. Se prefiere el
uso de dietas ricas en fibras, frutas y vegetales, disminuida en grasas saturadas.

• Plan de actividad física: Debe poner en práctica una actividad diaria y sostenida
en el tiempo. Se prefiere iniciar con ejercicio aeróbico (caminar, nadar, trotar,
bicicleta) de lenta y progresiva implementación .Se puede comenzar caminando
5 cuadras por día, e ir aumentando progresivamente, hasta no menos de 30
minutos por día como mínimo tres veces por semana. Luego se puede incorporar
ejercicio anaeróbico (tenis, fútbol, voley, etc.).

• Programas grupales y multidisciplinarios: Están destinados al desarrollo de


conductas que favorezcan los cambios de hábitos, el auto monitoreo de las
ingestas y la actividad física.

Existen además otras opciones de tratamiento que se reservan para personas con
obesidad mórbida o de alto riesgo por enfermedades asociadas y fracasos reiterados a los
planes de descenso de peso. Incluyen, además del plan de dieta y ejercicio, la utilización de
fármacos (como la sibutramina o el orlistat) o el tratamiento quirúrgico de la obesidad que
debe ser analizado por el equipo médico en cada caso particular -y que debe cumplir con los
requisitos detallados más abajo- ya que los mismos no están exentos de efectos adversos.

La consulta al médico de cabecera permitirá detectar el problema y encaminarse hacia


la solución para evitar mayores problemas de salud.

¿Cuál es la cobertura brindada por la Obra Social para ésta condición clínica?

La Obra Social brinda la cobertura ambulatoria para toda persona que padezca ésta condición y especialmente
para aquellas personas que presenten patologías asociadas como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia,
apneas obstructivas del sueño, entre otras.
Las especialidades con cobertura incluyen los tratamientos descriptos más arriba entre ellos: clínica médica,
nutrición, licenciados/as en nutrición, psicología, terapia y encuentros grupales.

¿Qué ocurre con la cobertura de los medicamentos para la Obesidad?

Podrán acceder a una cobertura del 70% sobre el precio de venta al público aquellos afiliados que presenten un
índice de masa corporal mayor a 30.
Los medicamentos con cobertura son:

• Orlistat
• Sibrutramina

Para acceder a los mismos deberá presentar un resumen de historia clínica en la que se detallen las
comorbilidades asociadas y la receta bajo denominación genérica.
107
La compra podrá ser realizada por las farmacias de la red y recibirá el re-integro en nuestras delegaciones.

¿Qué ocurre con la cirugía de la obesidad?

Cuándo el tratamiento médico convencional ha fracasado y existe indicación para realizar cirugía de la obesidad, es
conveniente una adecuada evaluación clínica y una selección y vigilancia psiquiátrica y psicológica del paciente en el pre
quirúrgico.

El programa implementado para descenso de peso basado en medidas dietéticas, actividad física, medicación acorde y
modificación de hábitos de conducta, permitirá evaluar en el transcurso del tiempo, que se estima en al menos 2 años, si
se ha logrado adherencia para descenso de peso, mejoría de enfermedades asociadas y condiciones óptimas para ser
sometido a un tratamiento quirúrgico.

La cirugía de la obesidad induce cambios anatómicos y funcionales a nivel gastrointestinal que van a provocar una
reducción de la ingesta alimentaria y/o una mala absorción de nutrientes que puede comprometer el estado de salud del
paciente dando lugar a una malnutrición proteico energética o déficit selectivo de algunos micornutrientes.

Para minimizar estas complicaciones, el equipo quirúrgico debe ser un integrante más del equipo multidisciplinario a
fin de permitir una adecuada selección de los pacientes, y su seguimiento a corto y largo plazo.

¿La cirugía de la obesidad está incluida en la cobertura?

Los afiliados que pueden acceder a la cobertura de cirugía de la obesidad deberán cumplir con las siguientes
condiciones:

• Edad: entre 21 a 65 años


• El índice de masa corporal debe ser mayor a 40
• La enfermedad debe tener más de 5 años de padecimiento no reductible, documentado con Historias
Clínicas de Centros donde haya sido evaluado en los últimos 5 años.
• Debe disponer de un riesgo quirúrgico aceptable, esto significa que las co-morbilidades deben estar
controladas antes del acto operatorio. La calificación debe ser medida según escala ASA (American
Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).
• El afiliado/a debió haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo
supervisión médica, con un mínimo de 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a
recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos 1 (una) vez por
mes con equipo multidisciplinario durante los dos años previos en forma ininterrumpida.
• Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo evaluado por
el equipo multidisciplinario que valorará las expectativas que coloca al paciente en la intervención y
evaluará el compromiso del mismo para sostener los cambios de estilo de vida asociados a la técnica
quirúrgica.
• No adicción a drogas ni alcohol evaluado por equipo multidisciplinario
• Estabilidad psicológica evaluada través entrevistas e informe.
• Comprensión clara del tratamiento y visión positiva del mismo en informe psicológico.
• Presencia de consentimiento informado antes del acto operatorio.
• Disposición completa para seguir las instrucciones del equipo multidisciplinario tratante.
• Relación médico-paciente óptima.

108
• Ficha quirúrgica e informe completo por parte de equipo multidisciplinario –incluyendo al equipo
quirúrgico- que avale la aptitud para efectuar el procedimiento quirúrgico con firma y sello de los
responsables entre ellos:

-Cirujano especialista en cirugía de la obesidad. Habilitado y recertificado por la Sociedad Quirúrgica


homónima.
- Médico especialista en Medicina Interna o en Medicina Familiar/General
- Médico especialista en Nutrición
- Especialista en Salud Mental (psicología y/o psiquiatría)
- En el caso de ser un paciente con alguan comorbilidad endocrina o psiquiátrica o de otra índole,
el especialista deberá adjuntar su informe, firma y sello.

¿Cuáles son las contraindicaciones de la cirugía?

• Adicción a drogas o alcoholismo


• Pacientes embarazadas, puérpera o durante la lactancia
• Insuficiencia de órganos o sistemas incompatible con el riesgo anestesiológico descrito anteriormente.
• Depresión severa, patología psiquiátrica con comportamiento autodestructivo.
• Obesidad secundaria a otra patología como: Síndrome de Cushing, Acromegalia, Hipogonadismo,
enfermedad hipotalámica, entre otras.
• Riesgo quirúrgico elevado
• No estar dispuesto a seguir el tratamiento pre y post- operatorio
• No aceptar firmar el consentimiento escrito de la cirugía

109
ESCLEROSIS MULTIPLES

Estimado afiliado:

Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento de Esclerosis Múltiple debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de la dosis
diaria, mensual y semestral (una por semestre)
2. Prescripciones médicas en original (una por pedido de medicación)
3. Copia del informe de Resonancia Magnética Nuclear (debe presentar actualización anual).
4. Si hubiera copia de potenciales evocados, LCR y laboratorio.
5. Consentimiento informado llenar y firmar
6. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
7. Caratula la llena la persona que la recibe

Se adjunta ficha médica de Auditoria de la OSPe por Esclerosis Múltiple que debe completar el profesional
tratante.

110
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

KK) Apellido y nombre:

LL) Número de Documento (DNI):

MM) Número de Afiliado:

NN) C.U.I.L.:

OO) Teléfono:

PP) Adherente: Sí No

QQ) Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

111
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………......................, con domicilio en la calle
………………….………..........................................................., de la Ciudad
de………………….................................................., en su carácter de
afiliado……………….…............….(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus
facultades, y el Dr…..............................…….…………….(médico), Matrícula Nº……......……….....,
hemos decidido usar el medicamento ………………………………………………………… (nombre del
medicamento) para tratar:…………..……………………………………………...
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a
la mencionada medicación.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …..........................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …...................................................................

112
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: __________________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades): __________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado: _________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

113
FICHA DE ESCLEROSIS MULTIPLE
Fecha: Edad:

Apellido y Nombre:
N° Asociado:

Tipo de Esclerosis Múltiple: Fecha de Diagnóstico:

Descripción y Evolución Clínica (Aclarar fechas):

Estudios por Imágenes (adjuntar copia de informes):

Bandas Oligoclonales en LCR:

Potenciales Evocados (adjuntar copia de informes):


Visuales:
Auditivos:
Somatosensoriales:

Serologías:
HIV: VDRL: Otras:
Hepatitis B:
Hepatitis C:

Tratamientos Realizados:

Esquema Terapéutico Propuesto:


(Correspondiente a la solicitud de la fecha)
Nombre Dosis
Monodroga Genérica Comercial Presentación Posología Total

Fundamento del Uso de esta Medicación:

Otras Medicaciones:

Observaciones:

Nombre del Profesional:


Nº Matrícula:
Institución:
Teléfono
Horario:

114
HORMONAS DE CRECIMIENTO

Estimado afiliado:

Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento de Déficit de Crecimiento debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de la dosis
diaria, mensual y semestral (una por semestre)
2. Prescripciones médicas en original (una por pedido de medicación)
3. Tabla pondoestatural (Una por semestre)
4. Informe donde conste edad ósea del paciente (Uno por semestre)
5. Copia Valores de Laboratorio (Uno por semestre)
6. Nivel sérico de Hormona de Crecimiento.
7. Copia de estudios de estimulación (ARGININA – INSULINA).
8. Laboratorio endocrinológico (IGF 1 – IGF BP3 – TSH – T4L CORTISOL).
9. Planillas de Hormona de Crecimiento de auditoria médica de la OSPe.
8. Consentimiento informado llenar y firmar
9. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
10. Caratula la llena la persona que la recibe

115
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

RR) Apellido y nombre:

SS) Número de Documento (DNI):

TT) Número de Afiliado:

UU) C.U.I.L.:

VV) Teléfono:

WW) Adherente: Sí No

XX) Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

116
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………......................, con domicilio en la calle
………………….………..........................................................., de la Ciudad
de………………….................................................., en su carácter de
afiliado……………….…............….(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus
facultades, y el Dr…..............................…….…………….(médico), Matrícula Nº……......……….....,
hemos decidido usar el medicamento ………………………………………………………… (nombre del
medicamento) para tratar:…………..……………………………………………...
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a
la mencionada medicación.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …..........................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …...................................................................

117
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: __________________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades): __________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado: _________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

118
2

1
Link de la SAP para verificar talla, peso y velocidad de crecimiento.
http://www.sap.org.ar/index.php?option=com_content&task=view&id=372&Itemid=494

HORMONA DE CRECIMIENTO
Fecha: Edad:

Apellido y Nombre: ................................................................................................

Afiliado N° ............................................................................... Plan:

Domicilio: ..............................................................................................................

Localidad: ............................................................................... Cod. Postal:

Provincia ............................................................................... Teléf.: ( ) ...................


Otro:

Institución: .......................................................................... Hist. Clínica:

Médico tratante: ...................................................................... M.N.:

Domicilio: .......................................................................... Localidad: ...............

Cód. Postal: (..........) Teléf.: ( ) .......................... Móvil: ............................

Tratamiento Indicado: ........................................................................................


Peso: ............. Talla: ............Superficie corporal:..............................
Dosis indicada (en mg/kg peso):..................................
Dosis indicada Diaria:................/Semanal................../Mensual:............................
El tratamiento puede prolongarse mientras sea efectivo, o sea que el paciente crezca a una velocidad
adecuada. El tiempo de tratamiento estimado para este paciente es de:
Nota: Adjuntar prescripción original (Genérico, dosis diaria, dosis semanal, mensual y semestral)

Antecedentes: ¿Está/estuvo en tratamiento con Hormona de crecimiento? NO


Hormona:................................................................. Dosis:......................................
Fecha de Iniciación: ...../...../..... Fecha terminación: ...../...../.....

Observaciones: ......................................................................................................
.....................................................................................................
Documentación a Adjuntar:
Fotocopias de resultado de laboratorio: dosaje de Hormona de Crecimiento basal
Fotocopias de resultado dosaje de Hormona de Crecimiento bajo estímulo: 2 pruebas
Fotocopia de Informe de Edad Ósea
Gráfico de Evolución de Peso y Talla en planillas de Percentilos SAP
Gráfico de Evolución de Velocidad de Crecimiento
Firma y sello profesional

Fecha: ..... / ..... / .....

119
HORMONA DE CRECIMIENTO ANTECEDENTES PERSONALES
Apellido y Nombre:

Afiliado N°

Embarazo: N° Evolución: Duración:


Parto: N° Carácter: Anestesia:
Present.: Maniobras: Apgar:
Peso Nac.: Long. Corp.: Perinatología:

Déficit
Maduración Ps. Motriz: Escol. Grado: Mental: .................
ENFERMEDADES PADECIDAS: ............................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: ............................................................................................................
Fecha de nacimiento: ...../...../..... Edad actual: ...........años. Estatura:
Edad desarr. Puber.: ......................... Profesión: Vive:
Sano: SI NO Especificar:

Madre:
Fecha de nacimiento: ...../...../..... Edad actual: ...........años. Estatura:
Edad Menarca: ........................ Profesión:......................... Vive:
Sano: SI NO Especificar: ................................................

Hermanos:
Sexo: F M Edad actual: Talla:......... E.Menarca/desarrollo:
Sexo: F M Edad actual: Talla:........... E.Menarca/desarrollo:
Sexo: F M Edad actual: Talla:........... E.Menarca/desarrollo:

Enfermedades en la Familia: Parentesco:

Nivel Socio-Económico: Núcleo Familiar:

ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
Evolución de los síntomas: Fecha:

EXAMEN FISICO: Edad cronológica


Estatura (cm.): SDS: Estat. Sent.: Perc.Prop.Corp.:
Peso (Kg.) Circunf. Craneana (cm):
Estado Nutricional:
Desarrollo Puberal (grado de Tanner)
Mamas Vello pubiano Edad Menarca:...... Años
Datos Clínicos Positivos

Firma y sello
profesional

Fecha: ..... / ..... / .....

120
HORMONA DE CRECIMIENTO ESTUDIO DE LA FUNCION HIPOFISARIA

Apellido y Nombre:

Afiliado N°

SECTOR SOMATOTROFICO - DOSAJE DE HORMONA DE CRECIMIENTO

Fecha Unid. Basal 20' 30' 90´ 120'


Ejercicio Prop.: ....../....../.... ...................

Clonidina: ....../....../.... ...................

Insulina: ....../....../.... ...................

Glucemia ....../....../.... ...................

GH: ....../....../.... ...................

C. Dopa: ....../....../.... ...................

Arginina ....../....../.... ...................

Dosaje de IGF 1: ....../....../.... ...................

Dosaje de IGFBP3: ....../....../.... ...................

Enviar fotocopia de los resultados de los análisis

SECTOR TIROTROFICO
Fecha Unid. Resultado
T3: ....../....../.... ................... ..................

T4: ....../....../.... ................... ..................

T4 L: ....../....../.... ................... ..................

TSH: ....../....../.... ................... Basal:.........

Prolactina: ....../....../.... ................... Basal:.........

AFM: ....../....../.... ................... Result.........

ATG: ....../....../.... ................... Resultado:

Firma y sello profesional

Fecha: ..... / ..... / .....

121
4
HORMONA DE CRECIMIENTO

Apellido y Nombre

Afiliado N°

SECTOR ADRENOCORTICOTROFICO

PRUEBA DE:

90´ Fecha Unid. Basal 20' 30'

Glucemia: ....../....../.... ...................

Cortisol: ....../....../.... ...................

....../....../.... ...................

SECTOR GONADOTROFICO:

Desarrollo Puberal (Grados de Tanner)

Genitales: ................................ Mamas: ................. Vello pubiano:

Edad Menarca: años

Prueba de Gn - RH
Fecha Unid. Basal 20' 30'

LH: ....../....../.... ...................

FSH ....../....../.... ...................

.................: ....../....../.... ...................

.................: ....../....../.... ...................

Estradiol: ....../....../....

Testosterona: ....../....../....

.................: ....../....../....
Urocitograma: ....../....../.... SC: .........% SB: .........% I: ..........% PB: .......%

Firma y sello profesional

Fecha: ..... / ..... / .....

122
5
HORMONA DE CRECIMIENTO
Apellido y Nombre:
Afiliado N°

OTROS EXAMENES DE LABORATORIO

SANGRE Fecha Resultado

Urea ....../....../....

Creatinina ....../....../....

Colesterol ....../....../....

Glucemia ....../....../....

Hemoglobina ....../....../....

Hb Alc ....../....../....

Hematocrito ....../....../....

ORINA ....../....../....

Densidad Urinaria:......................... Proteinuria: ........................ Glucosuria:


Ph ............................................... Sedimento:

RADIOLOGIA
Fecha Informe
Cráneo ....../....../....
Silla Turca ....../....../....
T.A.C. ....../....../....
Edad Ósea ....../....../....
R.M.N. ....../....../....
Otros: ....../....../....

OTROS EXAMENES
Fecha
Absor. Intestinal ....../....../....
Cariotipo ....../....../....
Otros ....../....../....

Firma y sello profesional

Fecha: ..... / ..... / .....

123
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y MADURACION FISICA
Apellido y
Nombre:
Afiliado

Fecha

Edad cronológica

Estatura (cm.)

Velocidad de crecim.
(cm. / año)
Peso (Kg.

Edad ósea (años)

Desarr. Genital
(Go M-VP)
Tratamiento

TRATAMIENTOS INSTITUIDOS DISTINTOS DE


GH
(Médicos, Hormonales, Cirugía, Radioterapia, etc.)

TRATAMIENTO FECHA EDAD CRONOLOGICA DOSIS

de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............
de
..............a............ de ..............a............

DIAGNOSTICO FINAL:
Aislada: ...........
Insuficiencia Hipofisaria: Múltiple: ...........
Sector:

GH:............. TSH ................


ACTH ........... Gn........
Etiología Idiopática:
Familiar:
Orgánica:........... Específica:
Relación con la Pubertad Prepuberal:

Enfermedad General
Concomitante:

Firma y sello profesional Fecha: ..... / ..... / .....

124
FICHA PACIENTE HIV

Estimado afiliado:

Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento HIV debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

1- Presentar indicación medica correspondiente a la medicación.


2- Completar registro 042
3- Ficha registro programa HIV
4- Consentimiento informado llenar y firmar
5- Recupero Sur Requisito llenar y firmar
6- Caratula la llena la persona que la recibe

125
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

Apellido y nombre:

Número de Documento (DNI):

Número de Afiliado:

C.U.I.L.:

Teléfono:

Adherente: Sí No

Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

126
127
128
129
FICHA REGISTRO - 042 -
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: / / Sexo: Edad:
Obra Social: Afiliado:
Direcciónl: Calle No Piso Dpto
Localidad: CP: Provincia:
Teléfono:

Médico tratante
Nombre y apellido:
Dirección profesional: Calle No Piso Dpto
Localidad CP Provincia
Teléfono:
Horarios y días de atención:
Matrícula profesional: Especialista en:
Fecha de Diagnóstico:
Estado Clínico: A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2
Embarazo SI NO
Vacunas aplicadas en los ultimos tres meses:
Fecha: Vacuna: Dosis:
Fecha: Vacuna: Dosis:
Fecha: Vacuna: Dosis:

Infecciones
Oportunistas
Fecha
Patologia inicio Tratamiento Desde Hasta Observaciones

Enfermedades
Marcadoras
Fecha
Diagnostico inicio Tratamiento Desde Hasta Observaciones

Cd4/Cd8
Fecha % Resultado Absol. Metodo

Carga Viral
Fecha Log. Resultado/copias Metodo

Firma y Sello del


Profesional:

130
FICHA REGISTRO - PROGRAMA HIV +

Nombre y apellido
Tratamiento Antiretroviral

Antiretroviral Desde Hasta Efecto Adverso Abandono Motivo

Tratamiento Actual/Drogas Solicitadas


Fecha:......../........./...........

Frasco Dosis
Droga Mg. Amp. Comprimidos Cantidad Diaria

Fundamento Medico por cambio de esquema terapeutico:

Firma y Sello del


Fecha:......../......./.......... Profesional:

Para completar por el profesional tratante en forma pormenorizada y con letra clara.
Presentar en Auditoría Médica munido de informes solicitados para su evaluación
y posterior envío de medicamentos acompañando con prescripcion bajo
denominacion
genérica - Ley 25649/02 .
Este protocolo debe ser completo por el Profesional tratante y presentado a
Auditoria Medica.
para su evaluacion y posterior envio de medicamentos acompañado por la
receta medica original.

131
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………......................, con domicilio en la calle
………………….………..........................................................., de la Ciudad
de………………….................................................., en su carácter de
afiliado……………….…............….(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus
facultades, y el Dr…..............................…….…………….(médico), Matrícula Nº……......……….....,
hemos decidido usar el medicamento ………………………………………………………… (nombre del
medicamento) para tratar:…………..……………………………………………...
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a
la mencionada medicación.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …..........................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …...................................................................

132
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: __________________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades): __________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado: _________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

133
TRATAMIENTO CON INMUNOGLOBULINA

Estimado afiliado:

Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento con inmunoglobulina debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de la dosis
diaria y mensual.
2. Prescripciones médicas en original con indicación de la dosis (una por pedido de medicación)
3. Copia de estudios realizados.
4. Consentimiento informado llenar y firmar
5. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
6. Caratula la llena la persona que la recibe

134
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

Apellido y nombre:

Número de Documento (DNI):

Número de Afiliado:

C.U.I.L.:

Teléfono:

Adherente: Sí No

Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

135
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………......................, con domicilio en la calle
………………….………..........................................................., de la Ciudad
de………………….................................................., en su carácter de
afiliado……………….…............….(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus
facultades, y el Dr…..............................…….…………….(médico), Matrícula Nº……......……….....,
hemos decidido usar el medicamento ………………………………………………………… (nombre del
medicamento) para tratar:…………..……………………………………………...
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a
la mencionada medicación.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …..........................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …...................................................................

136
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: __________________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades): __________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado: _________________________________________


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

137
FICHA PARA PACIENTES CON CA de MAMA

Estimado afiliado:

Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la Superintendencia de
Servicios de Salud y de las leyes 23660 y 23661, le informamos que para la cobertura al 100 % de medicación
para tratamiento CA de mama debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

1- Presentar indicación medica correspondiente a la medicación en original


2- Completar ficha de paciente oncológico 1 y 2
3- Copia de los estudios realizados
4- Consentimiento informado llenar y firmar (para medicacion con recupero)
5- Llena recupero sur
6- Caratula la llena la persona que la recibe

138
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

Apellido y nombre:

Número de Documento (DNI):

Número de Afiliado:

C.U.I.L.:

Teléfono:

Adherente: Sí No

Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

139
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………......................, con domicilio en la calle
………………….………..........................................................., de la Ciudad
de………………….................................................., en su carácter de
afiliado……………….…............….(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus
facultades, y el Dr…..............................…….…………….(médico), Matrícula Nº……......……….....,
hemos decidido usar el medicamento ………………………………………………………… (nombre del
medicamento) para tratar:…………..……………………………………………...
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a
la mencionada medicación.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …..........................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …...................................................................

140
PRESCRIPCION ONCOLOGICA - FICHA REGISTRO CA. DE MAMA -1-
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: / / Sexo: Edad:
Obra Social: Afiliado:
Dirección: Calle No Piso Dpto
Localidad: CP: Provincia:
Teléfono:

Médico tratante
Nombre y apellido:
Dirección profesional: Calle No Piso Dpto
Localidad CP Provincia
Teléfono:
Horarios y días de atención:
Matrícula profesional: Especialista en:

Diagnóstico: Fecha de Diagnóstico: Estadio Inicial:


Informe Anatomo Patológico:

Estadio Actual:
Localización/es secundaria/s(Si corresponde)

Informe receptores: * Estrógenos


* Progesterona
* Her-2/neu: Inmunohistoquìmica
Fish Test

Antecedentes Oncológicos: SI NO (En caso afirmativo especificar)

Peso: Talla: Sup. Corporal:

Terapias Previas

Terapia/s previa SI NO Fecha Descripcion


Cirugia
Quimioterapia
Hormonoterapia
Imnunoterapia
Radioterapia

En caso afirmativo de terapias previas completar Esquemas terapéuticos


Esquemas Terapéuticos Previos

Terapia Fecha Esquema Duración Observaciones

141
PRESCRIPCION ONCOLOGICA - FICHA REGISTRO CA. DE MAMA - 2 -

Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento: / / Sexo: Edad:
Obra Social: Afiliado:
Esquema Terapeutico
Solicitado:

Carácter:

Ayudante:
Neo-Ayudante:
Paliativo:
Ciclo No:
Tratamiento Actual/Drogas
Solicitadas
Fecha:......../........./...........

Frasco
Droga Genérica Mg. Amp. Comprimidos Dosis mg/m2 Dias Frecuencia

Fecha Último Tratamiento: Fecha Probable Próximo Tratamiento:

Cantidad de Ciclos Programados: Ciclos Realizados:

Ambulatorio No Si
Desde el / ./ Hasta el ./
Internación No Si /

Fundamento Mèdico de la indicación o Modificación del Esquema Terapéutico

Firma y Sello del


Fecha:......./........./......... Profesional:

Este protocolo debe ser completado por el Profesional tratante y presentado a Auditoría Médica
para su evaluación y posterior provisión de medicamentos acompañado por la receta médica original.

Adjuntar: Fotocopia de Informe de Anatomía Patológica (únicamente 1ª vez)


Fotocopia de Informe de Receptores Hormonales (únicamente 1ª vez)
Fotocopia de Informe de Her-2/neu (únicamente 1ª vez)

142
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: (fecha de diagnostico)


__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades): __________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado : (droga/dosis/tiempo, respuesta y asociaciones a otros


medicamentos) _________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

143
ARTRITIS REUMATOIDEA

Estimadio afiliado:

Dado que la Obra Social de Petroleros se encuentra bajo el ámbito de control de la


Superintendencia de Servicios de Salud y de lo normado por las leyes 23660 y 23661, le
informamos que para la cobertura al 100 % de medicación para tratamiento de Artritis
Reumatoidea debe cumplimentar los siguientes requisitos:
(ARMADO DEL EXPEDIENTE CADA 6 MESES CALENDARIO)

1. Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con indicación de
la dosis diaria, mensual y semestral (una por semestre)
2. Prescripciones médicas con denominación genérica en original (una por pedido de
medicación)
3. Copia de estudios realizados. En caso de cobertura de Enbrel (Etanercept) / Humira
(Adalimumab) / Remicade (Infliximab) / Abatacept se debe presentar:
a. Análisis de Laboratorio donde conste VSG y PCR
b. Determinación de clase funcional con score.
c. Informe de los tratamientos anteriores, tiempo de duración y resultados de los mismos
(Uno debe haber sido con Metatexato)
d. Planilla de Artritis Reumatoidea de auditoria médica de la OSPe.
4. Consentimiento informado llenar y firmar
5. Recupero Sur Requisito llenar y firmar
6. Caratula la llena la persona que la recibe

144
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

Apellido y nombre:

Número de Documento (DNI):

Número de Afiliado:

C.U.I.L.:

Teléfono:

Adherente: Sí No

Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

145
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …..........………………………....................................... (paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº ………………......................, con domicilio en la calle
………………….………..........................................................., de la Ciudad
de………………….................................................., en su carácter de
afiliado……………….…............….(titular / cónyuge / grupo familiar), y en pleno ejercicio de sus
facultades, y el Dr…..............................…….…………….(médico), Matrícula Nº……......……….....,
hemos decidido usar el medicamento ………………………………………………………… (nombre del
medicamento) para tratar:…………..……………………………………………...
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes a
la mencionada medicación.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, He tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.
En la fecha ......... de .......................................... del año 20........

Firma del paciente: ________________________________

Aclaración del paciente: …..........................................................................................

Firma y sello del profesional interviniente : __________________________

Aclaración del profesional interviniente: …...................................................................

146
RECUPERO S.U.R. - REQUISITOS

Fecha: ____ / ____ / __________

Nombre y Apellido: ____________________________________________________________

N° de Afiliado: _______________________________________

Tipo y N° de Doc.: _______________________ Edad: _______ Sexo: ___________________

Categoría: ___________________________________________________________________
(Titular / Cónyuge / Concubino / Hijo / Hijo Estudiante / Hijo Incapacitado / Padre o Madre)

Diagnóstico: __________________________________________________________________

Antecedentes de la enfermedad: (fecha de diagnostico)


__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Estado actual (detallando el estado funcional, complicaciones y/o comorbilidades): __________


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Detalle (completo) del tratamiento indicado : (droga/dosis/tiempo, respuesta y asociaciones a otros


medicamentos) _________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

-------------------------------------------- -----------------------------------------------
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello Auditor Médico OSPe

147
FICHA REGISTRO - ARTRITIS REUMATOIDEA

Nombre y apellido:........................................................................ Sexo: ..........


Fecha de nacimiento:...../...../..... Obra Social:.......................
Direcciòn: Calle.....................................No................Piso.............Dpto.............
Localidad..............................................CP...............Provincia...........................
Telèfono...........................

Mèdico tratante
Nombre y apellido:.........................................................................
Direcciòn profesional: Calle..............................................No................Piso.............Dpto.............
Localidad..............................................CP...............Provincia....................................................
Telèfono...........................
Horarios y dìas de atenciòn:........................................................................................................
Matrìcula profesional......................................Especialista en:.....................................................

Diagnóstico:......................................................... Fecha de Diagnóstico:.....................................


Localizacion/es de articulaciones comprometidas y número (Si corresponde)..................................
.................................................................................................................................................
Duración de rigidez matinal: ........................................................................................................
Informe de análisis: Hemograma c/plaquetas Test del Látex
Hepatograma Función Renal
Eritrosedimentación Anticuerpos anticitrulínicos
PCR Anticuerpos anti-núcleo
Informe de Rx de articulaciones afectadas
Informe de Rx de tórax
Informe PPD
Peso:............. Talla:.............. Sup. Corporal:..............
Medicamentos utilizados Tiempo Dosis
* AINES SI ..........NO .......... ..................... .......................
- SI ..........NO .......... ..................... .......................
- SI ..........NO .......... ..................... .......................
- SI ..........NO .......... ..................... .......................
* MODIFICADORES DE ENFRERMEDAD Tiempo Dosis
- Corticoides orales SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Metotrexate SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Hidroxicloroquina SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Leflunamida SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Sulfasalazina SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Combinaciones SI ..........NO .......... ..................... .......................
* TERAPIA ANTI-CITOQUINA Tiempo Dosis
- Etarnecept SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Infliximab SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Adalimumab SI ..........NO .......... ..................... .......................
- Otros SI ..........NO .......... ..................... .......................
Score de funcionabilidad (DAS - DAS 28 - SDAI - CDAI )................................................................
Score de calidad de vida (HAQ - SF-36 - SF-12) ...........................................................................
Score de respuesta (EULAR) .......................................................................................................

Fundamento Médico por cambio de esquema terapéutico:


..................................................................................................................................................

148
Obra Social de Petroleros
Av. Leandro N. Alem 690 - 1° Piso Ciudad Autonoma de Bs As
(C1001AAOO)
Tel. (011) 5254-5100

FICHA REGISTRO - ARTRITIS REUMATOIDEA

Nombre y apellido:................................................................. Sexo: .......... Edad=


Fecha de nacimiento:...../...../..... Obra Social:....................... Afiliado=

Esquema terapéutico solicitado .


Monodroga dosis forma farmacéutica dosis diaria

Observaciones - Estado actual:

Fecha:......./........./......... Firma y Sello del Profesional:

Para completar por el profesional tratante en forma pormenorizada y con letra clara.
Presentar en Auditoría Médica munido de informes solicitados para su evaluación
y posterior provisión de medicamentos
Acompañado con prescripción bajo denominación genérica - Ley
25649/02 .
Adjuntar:
Fotocopia de Informes de Radiografías de Articulaciones afectadas
Fotocopia de Informe de Laboratorio
Fotocopia de Informe de PPD

149
DERIVACIONES PROGRAMADAS

Para la atención o derivación programada fuera de la provincia, solo que no que haya prestadores o
complejidad en zona. (fuera de la zona de cobertura)

Los afiliados deben traer H.C. que justifique la derivación y se consulta con la auditoría de O.S.Pe.
Central los centros con convenio para dicha patología.
Se llena el formulario a continuación con todos los datos del afiliado y el turno y lugar de atención.

DERIVADOS - Turnos -
Delegación:
Afiliado N°
Apellido y nombres
Destino: ............................../ BS. AS.
Estadía: Hotel ..................................
Otros: ...................................
TURNOS ACORDADOS:
- Institución:
- Fecha: Hora:
- Servicio:
- Dr.:
Observaciones:
DERIVADO:
- Apellido y Nombres
- D.N.I. N°
- Fecha de nacimiento:
- Lugar de nacimiento:
- Lugar de residencia:
-
ACOMPAÑANTE:
- Apellido y Nombres
- D.N.I. N°
- Fecha de nacimiento:
- Lugar de nacimiento:
- Lugar de residencia:
________________________________________________________
- Se autoriza derivación a debitar capita Unimedica el 50% y 50% de acuerdo a lo pactado
telefónicamente con ……………….. en el telefono Nº……………… a la hora……. Del dia …./…./……..

150
151
152
153
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA
Módulo de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos – transplante de Precursores Hematopoyéticos (Células
Madre)

Fundamento Terapéutico: Según las indicaciones validadas por el INCUCAI (Resolución 309/07 INCUCAI y su
Modificatoria 414/12)

1. Módulo de Trasplante de Precursores Hematopoyéticos con o sin criopreservación

Este módulo es aplicable indistintamente a las tres variedades de trasplante: Autólogo- Alogénico con donante
emparentado o Alogénico con donante no emparentado- Difieren por la fuente de obtención de las células precursoras
hematopoyéticas

Composición del Módulo - Incluye:

• Honorarios médicos de la totalidad del equipo de trasplante


• Internación. Alimentación balanceada y descontaminada bajo supervisión de Nutricionista. Eventual alimentación
parenteral.
• Derechos asistenciales y de quirófano, colocación de catéteres, prácticas y estudios necesarios inherentes a la
patología de base durante el procedimiento (análisis de laboratorio clínico, hematológicos, bacteriología y virología).
• Estudios de Anatomía Patológica, Inmunología.
• Diagnósticos por Imágenes: Radiología, Ecografía, TAC y RMN.
•Hemoterapia: Procesamiento y Transfusión de Glóbulos rojos, Plaquetas y Hemoderivados, irradiación de los
Hemoderivados.
• Medicamentos y material descartable: Citostáticos e Inmunosupresores, Antibióticos, Soluciones parenterales,
antifúnguicos y antivirales, Kits para separación celular, Set de infusión para Alimentación parenteral y enteral y todo otro
material necesario para los procedimientos.
• Implementación de técnicas específicas para la recolección de células progenitoras del propio paciente (trasplante
autólogo) o de dador relacionado (trasplante alogénico con donante relacionado) —Aféresis celular— Recuentos
celulares del producto obtenido por citometría de flujo para determinar el número de células progenitoras (CD34)
Procesamiento de las células previo a la preservación. Criopreservación y conservación de Nitrógeno líquido.
• Drogas y factores estimulantes que se requieran para el procedimiento de movilización de células progenitoras de
sangre periférica.

2. Módulo de Búsqueda de células progenitoras hematopoyéticas de donante no relacionado por parte del
INCUCAI (Módulo I).

Comprende:

a) La activación de los procesos de búsqueda efectuados por el Registro Nacional de Donantes de Células Progenitoras
Hematopoyéticas en registros de otros países, para pacientes de nuestro país con indicación de trasplante de CPH
provenientes de la médula ósea, de la sangre periférica y/o de la sangre del cordón umbilical y la placenta.
b) La realización de los estudios de enfermedades infecciosas y de histocompatibilidad.
c) Estudios confirmatorios HLA y de alta resolución del paciente y de hasta tres donantes seleccionados, en los loci HLA
- A*, B*, Cw*, DRB1* y DQB1*.

3. Módulo de Procuración de células progenitoras Hematopoyéticas de donante no relacionado por parte del
INCUCAI (Módulo II)

La composición del módulo - Incluye:

a) La procuración de las CPH.


a.1) De la médula ósea: la internación del donante, honorarios profesionales y todos los procedimientos destinados a la
obtención mediante aspirado, recuentos celulares y filtrado de las CPH.
a.2) De la sangre periférica: administración al donante de factores estimulantes, honorarios profesionales y colecta de
CPH mediante procedimiento de aféresis y recuentos celulares.
a.3) De la sangre del cordón umbilical y la placenta: el envío y retorno del termo en el cual se transporta la unidad.

154
b) Estudios serológicos del donante o de la unidad de sangre de cordón umbilical, internación cuando corresponda del
donante y todo otro estudio previo del donante.
c) Transporte de la CPH o de la unidad de sangre de cordón umbilical desde el centro de colecta del exterior al centro de
trasplante de nuestro país.

4. Módulo Procuración de Linfocitos de Donante no emparentado (Módulo III)

a) La procuración de linfocitos del donante no emparentado frente a una solicitud efectuada por el centro de trasplante a
los efectos de ser transfundidos al paciente cuando éste lo requiera.
b) Estudios serológicos del donante de linfocitos previos a la colecta de los mismos.
c) Transporte de los linfocitos desde el centro de colecta del exterior al centro de trasplante de nuestro país.

REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES, la siguiente documentación:

1. Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico
del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:

a) Datos del Beneficiario (Nombre, apellido, número de beneficiario, número de documento, edad,
sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico.
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o
comorbilidades.
d) Detalle del tratamiento indicado (completo).

Si fuera necesario ampliar la información, será solicitado el aporte de la Historia Clínica completa para
la continuidad de la gestión de la solicitud en el sistema SUR.

2. Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante.

3. Prescripción de la práctica, firmada y sellada por médico tratante y avalada por médico Auditor del
Agente de Salud.

4. Constancia del registro de trasplantes de precursores hematopoyéticos del INCUCAI.

5. Informes de estudios complementarios que avalen el diagnóstico

6. Protocolo de la infusión celular (etapa del trasplante), firmada y sellada por médico especialista
interviniente.

8. Epicrisis o alta sanatorial avalado por Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

155
Carátula del Expediente

DELEGACION: …...........................................................

Período: ….... / …............ a ….... / …............

Completar los siguientes datos del beneficiario:

Apellido y nombre:

Número de Documento (DNI):

Número de Afiliado:

C.U.I.L.:

Teléfono:

Adherente: Sí No

Motivo:

- Discapacidad

- Drogadependencia

- Prótesis

- Transplante

- Medicación:

HIV

Otros

156
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr./a. ……………………….................................................(paciente), quien acredita


identidad mediante D.N.I. Nº …………............, con domicilio en la calle……......................................,
de la Ciudad de……………................……..........., en su carácter de afiliado……………….…….........
(Titular / Cónyuge / Grupo Familiar), y en pleno ejercicio de sus facultades, y el
Dr...........................................................(médico), matrícula Nº…………...........…....., hemos decidido
la realización de (aclarar cirugía): ….................…………........para el tratamiento de (aclarar
diagnóstico) .............................................
En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos relacionados con el procedimiento
propuesto, enunciado anteriormente.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las
explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo, he tenido la oportunidad de
preguntar sobre dicha información y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he
realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y
como preceptúa la Resolución Nº 1048/2014 SSSalud acepto los anteriores puntos por lo que firmo
el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO.

En la fecha ............... de ................................. del año 20........

Firma del paciente o responsable.......................................................................

Aclaración de firma / parentesco...........................................................................

Firma del profesional interviniente.......................................................................

Aclaración de firma y sello: ….............................................................................

157
TRANSPLANTE

INSTRUCTIVO DE TRASPLANTES

Cuando se trate de prácticas de trasplante, los Agentes del Seguro de Salud deberán efectuar sus solicitudes de
acuerdo con los REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES y cumplir, además, con los siguientes requisitos:

a) Los prestadores intervinientes, sean públicos o privados, deberán estar habilitados por el INSTITUTO
NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI).

b) El reintegro de las sumas que correspondan por la procuración de órganos, será solicitado por el INCUCAI u
Organismo Regional o Jurisdiccional

c) No se reintegrarán prácticas de TRASPLANTES realizadas en el exterior, a excepción del caso de la búsqueda de


donante para el trasplante no relacionado de médula ósea, realizado a través del INCUCAI.

1. MODULO PRE TRASPLANTE DE ORGANOS

El módulo comprende la realización de los estudios necesarios para decidir un trasplante. En este marco, debe quedar
establecido el criterio que en la evaluación del paciente, se deberán efectuar todos los exámenes complementarios
racionales y necesarios, así como también las interconsultas especializadas (y los estudios y/o prácticas de ellas
derivadas), adecuadas para una correcta evaluación de la condición de receptor.

Asimismo igual criterio en caso del donante vivo relacionado se deberán efectuar en el candidato a donar, todos los
estudios necesarios para una correcta evaluación de su condición de donante.

En caso de Donante vivo relacionado se reintegrará únicamente el valor del estudio pre-trasplante del donante que ha
sido seleccionado como dador.

• La solicitud de reintegro del módulo pre-trasplante se gestiona en expediente aparte. Será abonado por única vez y
contempla para todos los estudios de histocompatibilidad requeridos para ese trasplante según Indicación del
INCUCAI.

• En caso de donante vivo se dará cobertura de reintegro al Estudio Pre-Trasplante del dador seleccionado, único de
los probables dadores estudiados.

• En toda presentación relacionada con pre-trasplante se deberá adjuntar: Constancia de inscripción en lista de
espera oficial del INCUCAI o Constancia de condición de No apto para el Trasplante según corresponda.

• Para poder acceder al reintegro del Módulo Pre-trasplante se deberá demostrar fehacientemente que el tiempo que
medie entre el diagnóstico de insuficiencia orgánica con indicación de trasplante y la finalización del estudio que
defina la condición de candidato o no al mismo, no deberá superar los tres (3) meses para los trasplantes de órgano
único, salvo riñón, que será de seis (6) meses. Para los trasplantes combinados este período será de 6 meses.

. • Para el caso específico de trasplante de riñón o reno páncreas este período se contará desde la fecha Alta en el
Registro Nacional de Insuficiencia Renal Crónica Terminal del INCUCAI o bien desde el diagnóstico e indicación de
trasplante para aquellos casos en los que el paciente no ingresa nunca en hemodiálisis.

REQUISITOS PARA LA SOLICITUDES, se deberá constar con la siguiente documentación:

1. Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico
del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:

a) Datos del Beneficiario (Nombre, apellido, número de beneficiario, número de documento, edad,
sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico.
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o
comorbilidades.
d) Detalle del tratamiento indicado (completo).

158
e) Antecedentes que justifiquen la inclusión en el módulo pre-transplante, con firma del profesional
interviniente

2. Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante.

3. Prescripción de la práctica, firmada y sellada por médico tratante y avalada por médico Auditor del
Agente de Salud.

4. Se deberá adjuntar constancia fehaciente de que el paciente se encuentra incorporado en el SINTRA. Constancia de
inscripción en lista de espera oficial de INCUCAI.

5. Deberá incluirse el Informe psico-social producido por el Centro de Trasplante, a fin de evaluar el contexto socio-
ambiental para garantizar las condiciones para una mejor evolución del trasplante.

6. En los casos en que se hubieran efectuado prácticas de pre-trasplante y se hubiese producido el fallecimiento del
paciente beneficiario, se admitirá la solicitud de reintegro para la cobertura financiera de dichas prácticas, debiéndose
presentar el certificado de defunción y la constancia de la realización de las mismas

2. MODULO TRASPLANTE DE ORGANOS

Este módulo es abarcativo a todos los trasplantes de órganos.

Composición del módulo

Incluye

• Ablación del órgano: en todos los órganos salvo en riñón que la ablación la efectúa el INCUCAI. En los restantes
órganos sólidos la ablación está a cargo del Equipo de trasplante
• Internación en los diferentes sectores acorde a necesidad.
• Honorarios del equipo médico clínico, quirúrgico, de anestesia, interconsultores y técnicos intervinientes en la
cirugía y durante la internación.
• Gastos quirúrgicos, derechos quirúrgicos, de anestesia.
• Estudios complementarios necesarios relacionados con el procedimiento, de cualquier nivel de complejidad, que
requieran ser efectuados estando el paciente internado.
• Medicamentos y material descartable utilizados durante la cirugía y en la internación.
• Medicina transfusional.
• Estudios endoscópicos necesarios.
• Estudios hemodinámicos.
• Estudios de anatomía patológica (biopsias de todo tipo).
• Todas las reoperaciones por complicaciones propias de la cirugía original.

NORMAS GENERALES DE TRASPLANTE

Los apoyos financieros respecto de trasplantes se liquidarán y abonarán una vez acreditada la
efectivización de la práctica.

REQUISITOS DE LAS SOLICITUDES, la siguiente documentación:

1. Resumen de Historia Clínica (original) firmada y sellada por el médico tratante y el Auditor Médico
del Agente del Seguro de Salud, que contenga los siguientes datos:

a) Datos del Beneficiario (Nombre, apellido, número de beneficiario, número de documento, edad,
sexo y categoría del mismo).
b) Diagnóstico.
c) Antecedentes de la enfermedad, estado actual, detallando el estado funcional, complicaciones y/o
comorbilidades.
d) Detalle del tratamiento indicado (completo).

Si fuera necesario ampliar la información, será solicitado el aporte de la Historia Clínica completa para
la continuidad de la gestión de la solicitud en el sistema SUR.

159
2. Consentimiento Informado, firmado por paciente o su representante y profesional actuante.

3. Prescripción de la práctica, firmada y sellada por médico tratante y avalada por médico Auditor del
Agente de Salud.

4. En toda presentación relacionada con PRE-TRASPLANTES o TRASPLANTES se deberá adjuntar


constancia fehaciente de que el paciente se encuentra incorporado en el SINTRA. Constancia de
inscripción en lista de espera oficial de INCUCAI.

5. Informes de estudios complementarios que avalen el diagnóstico y la solicitud de reintegro, firmada


por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

6. Protocolo quirúrgico del transplante, firmado por el cirujano interviniente según corresponda,
avalado por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

7. Original del certificado de implante (INCUCAI) firmado por el profesional interviniente con fecha de
implante y stickers, avalado con firma y sello del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

8. Epicrisis o alta sanatorial avalado por Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

9. Documentación contable (Factura, recibo)

160
RADIOTERAPIA 3D Y IMRT
INSTRUCTIVO

Módulo de Radioterapia Tridimensional Conformada (RTC 3D) y Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
– Recuperable por el sistema SUR -

La radioterapia conformacional de haz externo de alta energía, es aquella radioterapia en la que se usa
tecnología de avanzada para adaptar la radioterapia a las estructuras anatómicas de cada paciente.
Con la ayuda de imágenes tridimensionales computarizadas, es posible moldear el haz de radiación
para que se ajuste a la forma de los tumores. De esta manera llega menos radiación a los tejidos
normales circundantes.

Actualmente hay dos niveles de radioterapia conformacional:

• la radioterapia conformacional tridimensional


• la radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

Ambas modalidades permiten administrar mayores dosis de radiación al tumor mientras se protegen
los órganos normales circundantes. La diferencia entre la Radioterapia Tridimensional Conformada
(RTC 3D) y la IMRT es que, en la IMRT el campo de tratamiento se divide en múltiples pequeños
campos, cada uno de ellos con distintas intensidades de radiación según la planificación propuesta.
Igualmente, ambas modalidades son menos tóxicas a dosis iguales que la radioterapia convencional.

1. Módulo de Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) para Cáncer de próstata y cánceres de cabeza y
cuello

Los criterios para utilizar la IMRT en distintas localizaciones anatómicas tumorales se fundamentan
en:

- Mejorar la adaptación al volumen tumoral con formas cóncavas, convexas o con invaginaciones.
- Conseguir dosis heterogéneas en el volumen tratado, adaptadas a la distinta prescripción sobre
zonas tumorales o ganglionares.

• CANCER DE PROSTATA

Fundamento diagnóstico:

• Anatomía Patológica
• PSA
• Ecografía Prostática
• Centellograma óseo corporal total
• TAC abdomino-pelviana

Indicaciones terapéuticas de la IMRT que determina las condiciones para el reintegro:

• Tumor localizado (ausencia de extensión del tumor a ganglios linfáticos o metástasis a distancia) T1
N0 M0.
• Buen estado general del paciente
• Edad no mayor a 65 años.

Documentación médica específica a presentar para el armado de la solicitud de reintegro:

• Informe de Anatomía Patológica, PSA, Ecografía Prostática, Centellograma óseo corporal total y TAC
abdomino-pelviana
161
• Resumen de Historia Clínica con estudios complementarios y fundamentación de solicitud de la
IMRT con firma del profesional interviniente y del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

• Protocolo de IMRT con dosis total aplicada firmado y sellado por el Médico Radioterapeuta actuante
y el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

• Prescripción Médica original del tratamiento a realizar firmada y sellada por médico especialista afín
a la patología, conteniendo los siguientes datos:
a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del
mismo).
b. Diagnóstico.
c. Nombre tratamiento a realizar.
d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante, anterior al tratamiento.

• Consentimiento Informado, firmado por médico que indica el tratamiento y el paciente o su


representante. (según modelo adjunto)

• Documentación contable (Factura y recibo)

• CANCER DE CABEZA Y CUELLO

La zona de cabeza y cuello es una región anatómica compleja por las estructuras que contiene, las
que además de ser de reducido tamaño se encuentran muy próximas entre sí. Estos condicionantes
anatómicos hacen que el tipo de radioterapia a utilizar en esta región para el tratamiento de diferentes
tipos de neoplasias, sea aquella que ofrece la posibilidad de cubrir una mejor irradiación del tumor
con la menor toxicidad de los órganos vecinos.

Fundamento diagnóstico necesarios para determinar la posibilidad del reintegro:

• Anatomía Patológica
• TAC de cabeza y cuello
• Resonancia Magnética Nuclear de cabeza y cuello

Indicaciones terapéuticas de la IMRT para el reintegro:

• Cáncer de cavidad oral y labios


• Cáncer de laringe, hipofaringe, orofaringe, nasofaringe
• Cáncer de senos paranasales y de cavidad nasal
• Cáncer de glándulas salivales
• Cáncer primario oculto en cabeza y región del cuello

Documentación médica específica a presentar para el armado de la solicitud de reintegro:

• Resumen de Historia Clínica con estudios complementarios y fundamentación de solicitud de la


IMRT con firma del profesional interviniente y del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

• Protocolo de IMRT con dosis total aplicada firmado y sellado por el Médico Radioterapeuta actuante
y el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

• Prescripción Médica original del tratamiento a realizar firmada y sellada por médico especialista afín
a la patología, conteniendo los siguientes datos:
a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del
mismo).
b. Diagnóstico.
c. Nombre tratamiento a realizar.

162
d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante, anterior al tratamiento.

• Consentimiento Informado, firmado por médico que indica el tratamiento y el paciente o su


representante. (según modelo adjunto)

• Documentación contable (Factura y recibo)

2. Módulo de Radioterapia Tridimensional Conformada

A partir de la toma de imágenes de TAC y RMN se puede valorar el tumor en 3 dimensiones y


con el programa computarizado diseñar que los haces de radiación sigan la forma del tumor y
eviten el tejido sano en la medida de lo posible. Esto se llama radioterapia conformada 3D (RTC
3D).

Existe consenso entre los oncólogos radioterapeutas y los físicos médicos en reconocer a la
radioterapia conformacional 3D como una técnica más precisa y elaborada que la radioterapia
convencional. La comparación de los planes dosimétricos mostrando una disminución de las
dosis de radiación en los tejidos sanos ha conseguido la adhesión a esta modalidad.

Fundamento diagnóstico necesarios para determinar la posibilidad del reintegro:

• Anatomía Patológica
• Laboratorio con marcadores tumorales (según corresponda)
• Estudios Endoscópicos (según corresponda)
• Estudios por imágenes: ecografía, TAC y/o RMN (según corresponda)
• Centellograma (según corresponda)

Indicaciones terapéuticas de este tipo de tratamiento:

• Cáncer de cabeza y cuello


• Tumores cerebrales
• Cáncer de laringe
• Cáncer de esófago
• Cáncer de mama
• Cáncer de pulmón
• Cáncer de páncreas
• Cáncer de hígado
• Cáncer de vejiga
• Cáncer de recto
• Cáncer de próstata
• Otros tipos de tumores oncológicos

Documentación médica específica a presentar para el armado de la solicitud de reintegro:

• Resumen de Historia Clínica con estudios complementarios y fundamentación de solicitud de la RTC


3D con firma del profesional interviniente y del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.

• Protocolo de RTC 3D con dosis total aplicada firmado y sellado por el Médico Radioterapeuta
actuante y el Auditor Médico de Salud.

• Prescripción Médica original del tratamiento a realizar firmada y sellada por médico especialista afín
a la patología, conteniendo los siguientes datos:
a. Datos del Beneficiario (Nombre y Apellido, Nº de beneficiario, Nº de documento y categoría del
mismo).
b. Diagnóstico.
c. Nombre tratamiento a realizar.

163
d. Fecha de prescripción firmada por médico especialista tratante, anterior al tratamiento.

• Consentimiento Informado, firmado por médico que indica el tratamiento y el paciente o su


representante. (según modelo adjunto)

• Documentación contable (Factura y recibo)


* Se adjunta a continuación el Modelo de Consentimiento Informado

164
CONSENTIMIENTO INFORMADO

El que suscribe, Sr. …………………………..............................................(paciente), quien acredita identidad mediante

D.N.I. Nº ………………...................., con domicilio en la calle .………...............................................................................,

de la Ciudad de……………................……..............., en su carácter de afiliado……………….(Titular / Cónyuge / Grupo

Familiar), y en pleno ejercicio de sus facultades, y el Dr. ….…………….......................................................... (médico),

matrícula Nº…………...........…..., hemos decidido la realización de (aclarar práctica):…............................. ………...para

el tratamiento de (aclarar diagnóstico) .....................................................................................................................................

En mi carácter de paciente, se me ha informado sobre los riesgos relacionados con el tratamiento de esta practica.
He leído la información proporcionada y entiendo este formulario. He comprendido todas las explicaciones que se me han
facilitado en lenguaje claro y sencillo, he tenido la oportunidad de preguntar sobre dicha información y se me ha
contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Se me ha ofrecido una copia de este formulario.
Por ello estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, tal y como preceptúa la
Resolución Nº 1048/14 SSSalud respectivamente, acepto los anteriores puntos por lo que firmo el presente
CONSENTIMIENTO INFORMADO.

En la fecha ............... de ................................. del año 20........

Firma del paciente: ….......................................................................................................

Aclaración de firma: …......................................................................................................

Firma del profesional interviniente: …...............................................................................

Aclaración de firma: …..................................................................................

165
PARA SAN CARLOS Y RUFINO
ATENCION DENTRO DE RED OSPE EN
ROSARIO–VENADO TUERTO-STA FE-
ESPERANZA
A-Para prestaciones de baja y mediana complejidad que se autorizan en el momento
en las oficinas (Rufino y San Carlos)

1-Se debe llenar el siguiente formulario con todos los datos completos
DERIVADOS - (ej)
DELEGACIÓN: UNIMEDICA RUFINO
AFILIADO N°
APELLIDO Y NOMBRES
DIAG: .
TURNOS ACORDADOS:
- INSTITUCIÓN:
- Fecha: 26/02/15 Hora: 19:30
- Servicio: Fonoaudiología
- Dr.: García
Observaciones:
- SE AUTORIZA PRESTACION
- DEBITAR CAPITA UNIMEDICA-URUGUAY

2-Hace la orden en el programa correspondiente al plan del afiliado (si tiene coseguro
lo cobra)
3-Debe pasar por email el formulario , pedido medico y orden escaneada a la la oficina
de Ospe Rosario (rosario@ospesalud.com.ar) y Ospe Parana Marcia
(mamerio@ospesalud.com.ar) y Exequiel (eclaloum@ospesalud.com.arcon copia a
Mariano y Maxi para su validación
4-Para prestación de alta complejidad o cirugías pasar para auditoria medica de
Unimedica Uruguay y una vez autorizada realizar los puntos 1,2 y 3

B-Prestaciones de Alta Complejidad


1-Verificar en padrón la afiliación y régimen del afiliado (MT,SD; RG)
2-Verificar si la patología corresponde cubrir a ART (presentar denuncia)
3-Pedido de la practica con RHC (detallando tto anteriores)
4-Infome de estudios realizados (Imágenes,Tac,Eco,RMN)
5-Pasar todo a la Auditoria de Unimedica Uruguay
6- Debe pasar por email el formulario, pedido medico autorizado a la oficina de
Ospe Rosario (rosario@ospesalud.com.ar) y Ospe Parana Marcia
(mamerio@ospesalud.com.ar) y Exequiel (eclaloum@ospesalud.com.arcon copia a
Mariano y Maxi para su validación

166
PRESTADORES EN SANTA FE
0342-
CLINICA DE NEFROLOGIA AV.FREYRE 3074 4537262/4536020
CLINICA GINECOLOGICA Y MATERNIDAD
CENTRAL URQUIZA 2154 0342-4599902
URQUIZA 2154 - 2
UCIN PISO 0342-4590590
INSTITUTO CARDIOVASCULAR SAGRADA
FAMILIA RIVADAVIA 3129 0342-4560267
SANATORIO ESPAÑOL RIVADAVIA 3555 0342-4530756
CANDIDO PUJATO
SANATORIO AMERICANO 3010 0342-4539707

Farmacias en Santa Fe
Localidad Pcia Nombre Direccion
SANTA FE SANTA FE AMHERDT Saavedra 2499
SANTA FE SANTA FE ARGENTI San Jeronimo 1801
SANTA FE SANTA FE BRUNO Av. Gral. Paz 5550
SANTA FE SANTA FE BUYATTI Entre Rios 3298
SANTA FE SANTA FE CARDOSO Av. Freyre 2638
Av. Facundo Zuviria
SANTA FE SANTA FE CHELINI 4679
SANTA FE SANTA FE FANESSI 1 de Mayo 2899
SANTA FE SANTA FE GERMAN LOPEZ Gral. Paz 5201
SANTA FE SANTA FE MARIANO ACOSTA Suipacha 2506
SANTA FE SANTA FE SABIO A. Casanello 898
SANTA FE SANTA FE SANSEVICH Mendoza 2676
SANTA FE SANTA FE STRICKER Las Heras 3844

167
Prestadores en Rosario
AMBULATORIO E INTERNACION
Sanatorio de niños 0341-4204400 Alvear 863
Sanatorio Parque Centro 0341-4200222 Bv Oroño 860
Sanatorio Parque Fisherton 0341-4511977/78 Cordoba y Wilde
Sanatorio Parque Rioja 0341-4452023 Rioja 2234
Grupo Oroño Zona Sur 0341-4612721 San Martin 4485
CER 0341-4200200 Alvear 837
CEN 0341-4204405 Alvear 872
Sanatorio Mapaci 0341-5228888 Oroño 1458
ICR 0341-4203040 Oroño 450
Hospital Italiano 0341-4858888 Virasoro 1249
Sanatorio Delta 0341-4260300 Mendoza 1560
Sanatorio Norte 0341-4551011 Rondeau 1365
Sanatorio de los Arroyos 0341-4498880 Italia 1140
ESPECIALIDADES MEDICAS
Centro de radioterapia Dr Reñe 0341-4307333/4730 Crespo 953
Centro Oftalmológico Integral 0341-4249179 Mendoza 865
Consultorios Rosario Kinesiologia 0341-4113896 Mendoza 1638
Consultorios Grupo Oroño Kinesio 0341-4721282 Bv Oroño 753
Consultorios KINAP Kinesiologia 0341-4556403 Baigorria 775
Fonoaudiologia Parque Rioja 0341-4452023 Rioja 2234
Fonoaudiologia G.O Zona Sur 0341-4612721 San Martin 4485
Neurociencias Orono 0341-4258695 Orono 1508
SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorios Cibic 0341-4255343 Pte Roca 740
Bv. Orono 33
Zevallos 249
Laboratorios Parque 0341-4801749 Córdoba y Alvear
Diagnostico Oroño 0341-5232323 Oroño 1526
Diagnostico Oroño 0341-4260023 Oroño 1515
Diagnostico Oroño Odonto 0341-5232323
0341-5252200 Oroño1441
ELAS 0341-5232309
/5252200 Oroño 1508
Cruz Azul Salud 0341-5309994 Santa Fe 1831
0341-4255508
Prestadores en Venado Tuerto
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Clínicas, Sanatorios y Hospitales

SANATORIO SAN MARTIN


San Martín 535
Tel.: 03462-421314

SANATORIO CASTELLI
Castelli 200
Tel.: 03462-421716

168
FARMACIAS

ALBIZU SAN MARTIN 303 2600 VENADO TUERTO


AMAYA FRENCH 107 2600 VENADO TUERTO
ARAMBURU MITRE 1098 2600 VENADO TUERTO
BANGHER AV. CASEY 501 2600 VENADO TUERTO
BELEN BELGRANO Y MITRE 2600 VENADO TUERTO
BERTONI SANTA FE 618 2600 VENADO TUERTO
BOTHAMLEY ESTRUGAMOU 189 2600 VENADO TUERTO
CAPECCHI AVELLANEDA 207 2600 VENADO TUERTO
CAPEL LISANDRO DE LA TORRE 589 2600 VENADO TUERTO
CARPI BELGRANO 1005 2600 VENADO TUERTO
CAVALLO MONTEAGUDO 719 2600 VENADO TUERTO
DE GREGORIO MARCONI 400 2600 VENADO TUERTO
DEL CUETO LAVALLE 701 2600 VENADO TUERTO
DEL INDIO J.B.JUSTO Y RIVADAVIA 2600 VENADO TUERTO
DRIVET HIPOLITO YRIGOYEN 1695 2600 VENADO TUERTO
ESCALADA MARCONI 135 2600 VENADO TUERTO
FERNANDEZ LAPRIDA Y ENTRE RIOS 2600 VENADO TUERTO
FERRER DR LUIS CHAPUIS 2351 2600 VENADO TUERTO
GOMEZ MITRE 1620 2600 VENADO TUERTO
GUENIER AV. SANTA FE 699 2600 VENADO TUERTO
JOVE SAN MARTIN 366 2600 VENADO TUERTO
JUNCO PELLEGRINI 919 2600 VENADO TUERTO
MAGALLANES BELGRANO 2135 2600 VENADO TUERTO
MAGRIS AV. ESPAÑA Y COLON 2600 VENADO TUERTO
MALPASSI- PAIS JUJUY 403 2600 VENADO TUERTO
MARCHETTI BROWN 538 2600 VENADO TUERTO
MARINA MAIPU 752 2600 VENADO TUERTO
MATEU RIVADAVIA 397 2600 VENADO TUERTO
MOSCOSO SAN MARTIN 1391 2600 VENADO TUERTO
PAIS MITRE 4 2600 VENADO TUERTO
PESSARELLO CHILE 401 2600 VENADO TUERTO
PETRI AZCUENAGA 904 2600 VENADO TUERTO
PIENZI LOPEZ 1403 2600 VENADO TUERTO
POLIOTTO MITRE 201 2600 VENADO TUERTO
POLITTI RIVADAVIA 1395 2600 VENADO TUERTO
PUEYO URUGUAY Y 3 DE FEBRERO 2600 VENADO TUERTO
RACCA PUEYRREDON 104 2600 VENADO TUERTO
SLESARCHIK CASTELLI 1001 2600 VENADO TUERTO

169
ODONTOLOGÍA

Paz Marisa 03462- 430100


Titón Mario Chacabuco 835 03462-422069
Titón Raul Chacabuco 835 03462-422069
Titón Carina Chacabuco 835 03462-422069
Bertran Ester Chacabuco 835 03462-422069
Semellis Griselda Chacabuco 835 03462-422069
Briozzo Luis Chacabuco 835 03462-422069
Martinich Maximiliano Azcuenaga 961 03462-420999

Odontología Prisma Chacabuco 835 (Venado Tto) 03462-422069

Círculo Odontológico Venado Tuerto Pueyrredon 574 (Venado Tto) 03462-426682

PSICOLOGÍA

Telefonos: 4405505/ 4477426 0800-44401137 PSICORED

KINESIOLOGIA

Prestador: ANALI JULIETA TOMADA - 17934

Direccion: Moreno 1390, Venado Tuerto, Santa Fe

170
OPCION LUIS PASTEUR
Para llevar a cabo trámites con la O. Social de Dirección de la Sanidad Luis Pasteur, existen dos variables a
saber:
1) Afiliados a O. Sociales Sindicales que opcionan por OSPe, para tener cobertura prestacional con Plan
PASTEUR.
2) Afiliados de O. Sociales de Dirección que desean tener la cobertura prestacional de OSPe.
Para poder concretar lo mencionado en el punto 2), pueden darse las siguientes situaciones:

• TRAMITE DE OPCION DE CAMBIO


Si el titular se encuentra vinculado en una Obra Social de Dirección porque está fuera de convenio, o es
personal jerárquico y desea afiliarse a OSPe, corresponderá tomarle la opción por la Obra social de la
Sanidad Luis Pasteur.
• TRAMITE DE RECATEGORIZACION
Cuando el Titular se encuentra en una Obra Social Sindical ( con opción Activa ), o si tiene un cambio en su
categoría laboral (Recategorizado), ó si forma parte del padrón de OSPe, y el empleador lo Recategoriza, los
pasos a seguir serán los que informaremos como TRAMITE POR RECATEGORIZACION.
A continuación acompañamos instructivos para los mencionados trámites.
TRAMITE DE RECATEGORIZACION

La Empresa solo tiene que confeccionar la Nota de recategorización y además a partir del período fiscal que corresponda, poner
como código de OS en la DDJJ: Obra Social Luis Pasteur 402004..

Documentación a presentar:
1) Nota por recategorización: Debe ser transcripta en hoja membretada de la Empresa, y debe estar firmada por el
aporderado/representante y dicha firma debe estar certificada por el Banco o Escribano público.
2) Formulario 5.3: Debe estar firmado excluyentemente por el afilado a ser dado de alta/ recategorizado. La firma
del afiliado debe estar certificada por autoridad competente (policía, banco, escribano, juez)
3) Copia del último recibo de haberes, confeccionado de acuerdo a las formalidades de la ley. En caso de no
contar aún con el recibo de haberes, puede presentar certificado de trabajo en hoja membretada que
contenga:

* Fecha de confección del certificado


* Datos del empleador (CUIT, razón social, dirección, teléfono, etc.)
* Datos del afiliado (Nombre y apellido completo, CUIL, Posición en la empresa, Sueldo bruto
remunerativo, etc.)
* Firma del empleador: el mismo que firma la nota de recategorización (1) .
4) fotocopia DNI, LC, LE

Todo lo citado anteriormente: Nota de recategorización + Form. 5.3 + Recibo de Haberes o certificado de
trabajo + Fotocopia DNI, LC, LE conformará un legajo a ser presentado ante el ANSES.

Adicionalmente, y para el legajo que queda en archivo de la OSLP se pide:

• Solicitud de afiliación: Debe estar firmada por el Titular y por el apoderado de la empresa con sello aclaratorio.
• Documentación avalatoria de rutina del titular y del grupo familiar.

171
Solicitud afiliación OSPe
Se debe completar y adjuntar toda la documentación avalatoria de rutina.
NOTA POR RECATEGORIZAICON

BUENOS AIRES,………………..……………………

AL SEÑOR GERENTE DE LA UDAI/DELEGACION/OFICINA


…………………………………………
DE LA ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (ANSES)
Dom……………………………………………………………………………………………... S / D

Por medio de la presente me dirijo a esa ADMINISTRACION NACIONAL DE LA SEGURIDAD (ANSES) en mi carácter
de representante legal de la Empresa…………..
………………………… N° de CUIT …………………………., con domicilio legal en la/el (Calle/Avenida/Pasaje/Boulevard,
…………………………………………………………....
N° ……………….., (Localidad), (Provincia), …………………………… a fin de informarle que el/la beneficiario/a
………………………………, con N° de CUIL …………………….. quien se desempeña en la mencionada entidad, es
titular de la obra social……………..
……………………………… (RNOS N° ……………. ) a partir del (DD/MM/AA), por haberse producido un cambio en su
categoría laboral.
Asimisno, informo a Usted que el empleador a quien represento se compromete a consignar en la Declaración Jurada
Mensual a presentar ante la ADMINISTRACION FEDERAL DE INGRESOS PUBLICOS (AFIP), la nueva obra social
asignada.

Saludo a Usted atentamente.

Firma del Empleador


Responsable autorizado
Representante Legal (En este caso debe adjuntar copia del poder suscripto por el
representante)
Sello aclaratorio de la firma
Cargo
Tipo y número de Documento de Identidad del firmante

La firma del empleador o persona autorizada debe estar certificada por autoridad competente (Banco, Escribano o
Autoridad Policial).

172
173
V e r sió n 1 .2
D e c la r a c ió n Ju r a d a d e l T r a b a ja d o r y su
Fo r m .
PS.5 .3
G r u p o F a m ilia r A d h e r id o s a l S ist e m a
N a c io n a l d e l S e g u r o d e S a lu d
Fr e n t e L o s c am p o s gr isad o s se r án c o m p le t ad o s p o r p e r so n al d e A N SES. D ist r ib u c ió n G r at u it a.

N o ve d ad e s R e c at e go r izac ió n Fe c h a d e Pr e se n t ac ió n
D ía M e s A ñ o

D a t o s d e l T it u la r
A p e llid o /s N o m b r e /s C U IL /C U IT

D a t o s d e la O b r a S o c ia l
C ó d igo D e n o m in ac ió n

D a t o s d e l E m p le a d o r (C o m p le t ar si se e n c u e n t r a e n r e lac ió n d e d e p e n d e n c ia)
C U IT R azó n So c ial Sit . R ev . ( 1 )

D a t o s d e l G r u p o F a m ilia r p a r a la O b r a S o c ia l
C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s

D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No
1

Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n

C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s

D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
2 T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No

Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n

C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s

D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
3
T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No

Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n

C U ILT /C U IT A p e llid o /s N o m b r e /s

D o c . d e Id e n t id ad Fe c h a d e N ac im ie n t o C ó d.
4
T ip o N ú m e r o D ía M es A ño Par e n t In cap ac . Si No Est u d ia Si No

Fe c h a In ic io R e lac ió n Fe c h a
A lt a N o v.
M ar c a O S D ía M es A ño D ía M es A ño
B aja ADP Fin aliza R e lac ió n

M i n i ste r i o d e T r a b a j o ,
Em p l e o y Se g u r i d a d So c i a l

174
Fo r m .PS.5.3 (D o r so )

El siguient e fo r m ular io r evist e el car áct er de D eclar ació n Jur ada, debiendo ser co m plet ado sin o m it ir ni falsear ningún dat o ,
quedando sujet o s lo s infr act o r es a las penalidades pr evist as en lo s A r t ículo s 172, 292 y 293 del C ó digo Penal par a lo s delit o s de
est afa y falsificació n de do cum ent o s.

Q uien suscr ibe_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


en calidad de_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
cer t ifica que la fir m a pr ecedent e co r r espo nde al declar ant e po r haber sido puest a en m i pr esencia
acr edit ando ident idad co n _ _ _ _ _ _ _ N º_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fir m a del T it ular /Repr esent ant e Fir m a y D o cum ent o del C er t ificant e Sello Fechado r y Fir m a A N SES

1- T abla de Sit uació n de Revist a 2- T ab la d e P ar e nt e sco


00 Per cibe H aber es Regular m ent e 00 T it ular
01 C o nt r at o Tem po r ar io 01 C ó nyuge
25 A ut ó no m o M o no t r ibut ist a 02 C o nvivient e
26 Ser vicio D o m ést ico 03 H ijo So lt er o m eno r de 21 año s
Suspendido co n D er echo a O br a So cial 04 H ijo So lt er o ent r e 21 y 25 año s inclusive
10 M at er nidad cur sando est udio s r egular es
11 Per ío do de Reser va Po r Enfer m edad 05 H ijo del có nyuge so lt er o m eno r de 21 año s
12 Per ío do de Reser va po r A ccident e 06 H ijo del có nyuge so lt er o ent r e 21 y 25 año s
Suspendido sin D er echo a O br a So cial inclusive cur sando est udio s r egular es
20 Ex cedencia 07 M eno r bajo guar da o t ut ela
21 Licencia Ex t r ao r dinar ia 08 A dher ent e
22 Receso C o nt r at o Tem po r ada 09 H ijo pr o pio o del có nyuge discapacit ado
23 Licencia G r em ial
24 O t r as Suspensio nes po r m ás de t r es m eses

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