Dermatología Rev Mex 2011;55(2):73-83

Artículo de revisión

Pénfigo vulgar
Andrea Alejandra Castellanos Íñiguez,* Elizabeth Guevara Gutiérrez**

RESUMEN

El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollosa crónica de origen autoinmunitario relacionada con factores genéticos y ambientales. Es
secundaria a la producción de autoanticuerpos IgG contra la región amino terminal de las desmogleínas 1 y 3 que causan acantólisis y
formación de ampollas. Puede afectar la piel, las mucosas y, ocasionalmente, las láminas ungueales. Se distingue por la aparición de
vesículas flácidas de rotura fácil, costras y erosiones. El diagnóstico se basa en la clínica, histopatología e inmunoflourescencia directa
o indirecta. Recientemente se ha utilizado la determinación de los autoanticuerpos por ELISA o inmunoblot e inmunoprecipitación. La
base del tratamiento son los corticoesteroides orales junto con coadyuvantes como azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil y
rituximab, entre otros.
Palabras clave: pénfigo vulgar, enfermedades ampollosas, tratamiento, corticoesteroides, inmunosupresores, revisión.

ABSTRACT

Pemphigus vulgaris is a chronic blistering disease with autoimmune origin, related to genetic and environmental factors. It is secondary
to the production of IgG auto-antibodies against the desmoglein 1 and 3 amino-terminal region that cause acantholysis and blistering. It
can affect skin, mucous membranes and occasionally nail plate. It is characterized by the presence of flaccid blisters which are ruptured
easily, crusting and erosions. The diagnosis is based on clinical, histopathological and direct or indirect inmunoflourescence. Recently, the
autoantibodies determination by ELISA or immunoblot and immunoprecipitation are been used. The mainstay of treatment is oral corticos-
teroids, along with adjuvants such as azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, rituximab, among others.
Key words: pemphigus vulgaris, bullous diseases, treatment, corticosteroids, immunosuppressors, review.

E
l término “pénfigo” proviene del griego pem-
phix, que significa ampolla o burbuja, y engloba
un conjunto de enfermedades ampollosas cró-
nicas de origen autoinmunitario. Es causado
por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra las
células de superficie de los queratinocitos, lo que ocasiona
acantólisis y formación de ampollas.1-5 Se clasifica en dos
grandes grupos: pénfigo vulgar y foliáceo; sin embargo,
en los últimos años se han descrito tres nuevas variantes:
* Dermatóloga egresada.
** Dermatóloga adscrita a la consulta externa de dermatología.
Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio,
Secretaría de Salud de Jalisco, Zapopan, Jalisco, México.
Correspondencia: Dra. Andrea Alejandra Castellanos Íñiguez. Av.
de la Libertad 1063, Fraccionamiento Tepeyac Casino, CP 45047,
Zapopan, Jalisco, México.
Correo electrónico: dra_acastellanos@hotmail.com
Recibido: noviembre, 2010. Aceptado: febrero, 2011.
Este artículo debe citarse como: Castellanos-Íñiguez AA, Guevara-
Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatol Rev Mex 2011;55(2):73-83.
paraneoplásico, pénfigo IgA y pénfigo herpetiforme.1,5 En
este artículo se hace una revisión del pénfigo vulgar, la
cual abarca desde su epidemiología hasta su tratamiento,
pasando por sus principales manifestaciones clínicas.
EPIDEMIOLOGÍA
El pénfigo vulgar es la forma más común; sin embargo, esto
depende de la localización geográfica, pues en Sudamérica
el foliáceo es el más frecuente. Afecta por igual a hombres
y mujeres, con un pico de edad entre 50 y 60 años.3-5
La incidencia de la enfermedad es variable: va desde
0.76 por cada 100,000 habitantes por año, como en Fin-
landia, hasta 1.61 por cada 100,000, como en Jerusalén.
Predomina en la raza judía, específicamente en la de
ascendencia askenazi: 1.6 a 3.2 por 100,000 habitantes
cada año.4,5
ETIOPATOGÉNESIS
La característica patogénica del pénfigo vulgar es la for-
mación de autoanticuerpos, principalmente IgG subclase

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Castellanos Íñiguez AA y Guevara Gutiérrez E
4, que reaccionan con la región amino terminal de las des-
mogleínas (Dsg) situadas en desmosomas de la superficie
celular de los queratinocitos, sobre todo Dsg1 de 160 kDa
y Dsg3 de 130kDa.1,2,4
Las inmunoglobulinas inhiben la función adhesiva de
las Dsg, lo que desencadena varios eventos intracelulares
como: cambios en la concentración de calcio intracelular
y fosfocinasa C, estimulación de p58 proteincinasa mi-
tógeno activada, regulación transcripcional y activación
de las proteinasas, todo lo cual lleva al desensamble de
desmosomas con la formación de ampollas. La separación
de queratinocitos también es causada por la activación de
la apoptosis vía Fas-FaL y por los autoanticuerpos que blo-
quean los receptores de acetilcolina de los queratinocitos
(AChR) y median la cohesión entre ellos.1,2
Además, se ha observado que el complemento, en
especial el complejo de ataque de membrana, el colágeno
XVII/BP180, la desmoplaquina I y II, la desmocolina y
la placoglobina, actúan como antígenos para la separa-
ción de las células epidérmicas, e incluso se ha descrito
la acción de los anticuerpos contra el AChR en 85% de
estos pacientes.1,2
Esta intervención de los autoanticuerpos en la etiopa-
togénesis del pénfigo vulgar se confirma, por un lado, al
reproducir la enfermedad en ratones recién nacidos a los
cuales se les transfirieron anticuerpos séricos, y por otro, al
demostrar el paso de anticuerpos IgG por vía placentaria.
Esto último explica por qué los hijos de madres con pén-
figo tienen lesiones ampollosas al nacimiento, las cuales
remiten espontáneamente, al igual que los autoanticuerpos,
semanas después del parto.5,6
Asimismo, dichos autoanticuerpos parecen influir en el
fenotipo clínico del pénfigo vulgar, pues cuando abunda
la antiDsg3 la afectación es predominantemente cutánea,
mientras que ante la presencia de antiDsg3 y antiDsg1 hay
mayor afección mucocutánea.7,8
Factores genéticos
Los factores genéticos también pueden influir en la etio-
patogénesis del pénfigo. Se considera que las moléculas
de histocompatibilidad vinculadas con este padecimiento
permiten la presentación de péptidos de Dsg3 o Dsg1 a
las células Th1. Incluso, se ha encontrado que algunos
péptidos obtenidos de la Dsg3 son capaces de ligarse al
sitio de unión de un alelo HLA-DR específico estimulando
a las células T de estos pacientes.2,9
74
La predisposición genética se vincula con el HLA,
específicamente a los haplotipos DR14, DQ1 y DQ3 en
diversas poblaciones, mientras que en judíos askenazi
predomina el DR4.1,2,4 En México, Vega-Memije y cola-
boradores publicaron en 2001 un estudio comparativo,
prospectivo, transversal y observacional de 25 pacientes
con pénfigo, en 18 de ellos era vulgar y en siete, foliáceo,
en el que encontraron predominio del HLA-DR14 (DR6)
en comparación con la población sana control.9
Factores ambientales
La predisposición genética no es suficiente para que
aparezca la enfermedad, pues se requiere también la
intervención de “eventos desencadenantes”, entre los
que están: fármacos (antiinflamatorios no esteroides,
penicilina, pirazolona o derivados, agentes quimiotera-
péuticos, antihipertensivos, entre otros), agentes físicos
(quemaduras, radiaciones ionizantes), virus (herpesvirus
y paramixovirus), alergenos de contacto (pesticidas), ali-
mentos (ajo, puerro y otros compuestos tipo isoticianatos,
fenoles y taninos) y estrés emocional.2,5,10
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En 50 a 70% de los pacientes con pénfigo vulgar, las
lesiones comienzan a aparecer en la mucosa oral y se
mantienen ahí aproximadamente durante cuatro meses
antes de extenderse al resto de la piel;1,5 esto constituye un
motivo común de retardo en el diagnóstico pues, además,
la forma de presentación difiere en cada uno de esos sitios.
Lesiones en las mucosas
El pénfigo vulgar afecta principalmente la mucosa oral,
aunque también puede afectar la conjuntiva, la nariz y
los genitales. Clínicamente se distingue por la aparición
de vesículas flácidas que al romperse dejan erosiones
dolorosas de forma y tamaño irregulares con bordes poco
definidos, cubiertas por costras hemorrágicas (Figura 1).
Pueden crecer también en la tráquea, donde causan ron-
quera y disnea, o en el esófago, donde provocan disfagia.1,3
Lesiones cutáneas
El 10 a 15% de los casos con pénfigo vulgar éste inicia
con lesiones5 en el tronco, la piel cabelluda y los pliegues
(Figura 2). Se manifiesta con ampollas flácidas de conte-
nido claro, hemorrágico o seropurulento que se asientan
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Figura 1. Erosiones orales, de forma y tamaño irregulares.
Figura 2. A. Erosiones cutáneas dolorosas, con predominio en el
tronco. B. Predominio de costras.
sobre una base eritematosa y al romperse dejan erosiones
dolorosas cubiertas por costras que tienden a curar sin
dejar cicatriz (Figuras 3 y 4). Se alivian en uno o dos años
y dejan hiperpigmentación posinflamatoria.1,3,5
Puede observarse el signo de Nikolsky (síntoma me-
cánico de acantólisis activa), definido como eritema y
formación o extensión de ampollas como resultado de la
aplicación de presión o fricción sobre la piel realizada de
manera tradicional o directa (en piel de apariencia nor-
mal distante de las lesiones) y marginal (en la periferia
de las lesiones preexistentes), con sensibilidad de 38%
en la forma directa contra 69% en la forma marginal, y
especificidad de 100 contra 94%, respectivamente.11 Otra
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Pénfigo vulgar
Figura 3. Ampollas flácidas que se asientan sobre una base eritematosa.
Figura 4. Erosiones en la cara, algunas cubiertas por costras.
característica de los pacientes con esta enfermedad es el
signo de Asboe-Hansen, que consiste en el aumento peri-
férico del tamaño de la ampolla al presionar verticalmente
su superficie, aunque tampoco es específica.5
Lesiones ungueales
La afección de las láminas ungueales puede ser la primera
manifestación de la enfermedad en 22% de los casos. Se
distingue por paroniquia o líneas de Beau, sobre todo en
el primer y segundo dedos de las manos, aunque no existe
una explicación para esta topografía.1,5,12
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en las características clínicas ya
mencionadas, en los hallazgos del estudio histopatológico
75
Castellanos Íñiguez AA y Guevara Gutiérrez E
y en las pruebas de inmunofluorescencia, que puede ser
directa (en la piel del paciente) o indirecta (en la que se
utiliza el suero del sujeto en sustratos que incluyen piel
sana humana y esófago de mono, entre otros).1
Prueba de Tzanck
Es una prueba barata y fácil de realizar en la cual se ob-
servan las células acantolíticas características del pénfigo.
Tiene sensibilidad de 100%, pero especificidad de apenas
43.4%, y a través de ella no puede determinarse el tipo
de pénfigo.13,14
Histopatología
Para que el estudio histopatológico sea de utilidad en el
diagnóstico, la biopsia debe hacerse en el sitio adecuado;
en el caso de la piel, la muestra debe tomarse de una lesión
temprana, en tanto que en las mucosas debe tomarse de
una lesión con borde activo o denudada.5
En etapas tempranas, se observa edema intercelular
en las capas inferiores de la epidermis y desaparición
de los puentes intercelulares (acantólisis). Las lesiones
establecidas muestran ampollas intraepidérmicas por
acantólisis suprabasal, cuyo suelo está formado por una
fila de células basales que adoptan un patrón en “hilera de
lápidas sepulcrales”. El techo está compuesto por la capa
espinosa, granulosa y córnea, con ausencia de necrosis de
queratinocitos. En la dermis superior puede encontrarse
leve a moderado infiltrado perivascular mononuclear.1,5,12
Inmunofluorescencia directa
La biopsia para la inmunofluorescencia directa debe to-
marse de piel perilesional. En ella se observa depósito de
IgG en el espacio intercelular hasta en 90% de los casos,
y de C3 en 30 a 50%, en un patrón llamado en “panal de
abeja”.15
Puede utilizarse en el seguimiento de los pacientes,
pues cuando es positiva confiere un riesgo de recaída de
44 a 100%, mientras que cuando es negativa el riesgo
disminuye a 13-27%.15
Inmunofluorescencia indirecta
Se realiza con el suero de los pacientes y consiste en la
detección de anticuerpos circulantes anti-IgG adheridos
a las desmogleínas intercelulares. Es positiva en 80 a
90% de los casos y puede ser negativa en pacientes con
enfermedad localizada o en fase temprana.16
76
Los títulos de anticuerpos contra desmosomas IgG
circulantes varían de acuerdo con la actividad del padeci-
miento;16 por tanto, pueden utilizarse como marcador de
recaída, pues su presencia representa un riesgo de recaída
de 57% y su ausencia, de tan sólo 24%.15
Técnica ELISA
La técnica ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)
es otro método a través del cual es posible determinar an-
ticuerpos contra Dsg, al detectar los antígenos contra los
que van dirigidos éstos. Su sensibilidad y especificidad son
similares a las mencionadas para la inmunofluorescencia
indirecta, y sirve también para vigilar la enfermedad.5,17
Inmunoblot e inmunoprecipitación
Ambas técnicas detectan antígenos epidérmicos a los
que se unen los anticuerpos circulantes de pacientes con
pénfigo; sin embargo, son complicadas, costosas y poco
disponibles, por lo que no se utilizan de primera intención
para el diagnóstico de este padecimiento.5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El pénfigo vulgar debe diferenciarse de otras enfermedades
con base en su presentación clínica. Así, en caso de lesio-
nes orales, el diagnóstico diferencial incluye: estomatitis
herpética, eritema multiforme, liquen plano ampolloso y
penfigoide cicatricial. Por su parte, las lesiones cutáneas
deben distinguirse de otras formas de pénfigo: penfigoide
ampolloso, eritema multiforme, enfermedad de Haley-
Haley y dermatitis acantolítica transitoria.3
ÍNDICE DE SEVERIDAD
Existen varios índices de severidad de la enfermedad, sin
que a la fecha haya consenso respecto a cuál es el más
adecuado. Por ejemplo, Ikeda y colaboradores propusieron
una estadificación en leve, moderado y severo de acuerdo
con: 1) porcentaje de área afectada en relación con la
superficie cutánea total; 2) signo de Nikolsky; 3) número
de lesiones nuevas por día, y 4) el porcentaje de lesiones
orales (Cuadro 1).18 Asimismo, El-Darouti y colaboradores
sólo toman en consideración el porcentaje de superficie
corporal afectada y clasifican al pénfigo en leve cuando la
superficie corporal afectada es menor de 30%, moderado,
entre 30 y 60%, y severo, cuando es mayor de 60%.19
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Cuadro 1. Índice de severidad del pénfigo vulgar18
Puntos Área Signo de Lesiones Lesiones
afectada (%) Nikolsky nuevas orales (%)
por día
3 > 15 Positivo >5 > 30
(franco)
2 5-15 Positivo 1-5 5-30
1 1-5 Focal Ocasional* 1-5
0 - - - -
El total de puntos determina la severidad: < 5 = leve; 5-7 = mode-
rado; > 7 = severo.
*Pocas ampollas por semana.
Se ha intentado establecer una pauta de medición de
severidad como el ABSIS (Autoimmune Bullous Skin
Disorder Intesity Score), que incluye criterios como la
regla de los 9, el grado de erosión o costra seca y los
alimentos tolerables (el llamado índice de intensidad de
las enfermedad ampollosa autoinmunitaria); sin embargo,
es poco práctico.20
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en suprimir la producción de
autoanticuerpos con el objetivo de curar las lesiones exis-
tentes, abortar los brotes de actividad de manera temprana
y prevenir la aparición de lesiones nuevas.21
Esto es de suma importancia para poder establecer con-
ceptos actuales que determinan la respuesta al tratamiento,
como: 1) control de la enfermedad: ausencia de lesiones
nuevas durante dos semanas como mínimo, o curación de
80% de las lesiones previas; 2) remisión completa: ausen-
cia de lesiones nuevas o antiguas en un lapso de dos meses;
3) remisión parcial: aparición de lesiones transitorias nue-
vas que curan en una semana en un periodo de dos meses,
y 4) recaída: tres o más lesiones nuevas que no curan en
una semana o la extensión de las lesiones establecidas en
un paciente que ya estaba en control.22
La elección del tratamiento debe basarse en la severidad
de la enfermedad al momento del diagnóstico, en factores
propios del paciente, como la edad, estado general de salud
o padecimientos preexistentes, y en las características del
fármaco, como: inicio de acción, nivel de recomendación,
calidad de evidencia, efectos adversos y costo.17 Antes
de iniciar el esquema debe realizarse citología hemática,
pruebas de función hepática y glucosa, radiografía de tórax
y análisis urinario, así como medir la tensión arterial y
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Pénfigo vulgar
calcular la urea y los electrólitos. En caso de que se elija
azatioprina, se recomienda determinar las concentracio-
nes séricas de tiopurina metiltransferasa, pues la dosis se
establece de acuerdo con ellas.3,21
El tratamiento consta de tres fases:5
Fase de control. La intensidad del tratamiento se incre-
menta rápidamente hasta conseguir suprimir la actividad
de la enfermedad. Se recomienda una duración de semanas.
Fase de consolidación. Se mantiene la dosis de me-
dicamentos necesaria para el control hasta que la mayor
parte de las lesiones haya desaparecido; esta fase debe
durar semanas, no meses.
Fase de mantenimiento. Consiste en el descenso pau-
latino de las dosis hasta conseguir el nivel más bajo de
tratamiento que suprima la aparición de lesiones nuevas
con el objetivo de suspender el fármaco posteriormente.
Puede iniciarse tratamiento con prednisona a dosis de
1 mg/kg al día. Si no hay respuesta, debe incrementarse
la dosis hasta 3 mg/kg diarios para alcanzar la remisión
de la enfermedad. De no ser así, y de acuerdo con las
condiciones específicas del paciente, debe considerarse
la administración de metilprednisolona en pulsos o la
adición de un coadyuvante como azatioprina o ciclofos-
famida. Si no hubiera respuesta, puede indicarse mofetil
micofenolato, inmunoglobulina o plasmaféresis, y en casos
persistentes, rituximab o combinaciones de éste con in-
munoglobulina.23 Otra opción es prescribir desde el inicio
corticoesteroides sistémicos y algún agente coadyuvante.24
Corticoesteroides
Corticoesteroides orales
Son el tratamiento de primera elección (nivel de reco-
mendación A, calidad de evidencia II-iii, Cuadros 2 y
3), ya que conjuntan bajo costo y efecto rápido (en dos
a tres semanas dejan de aparecer lesiones nuevas y en
seis a ocho semanas se curan las existentes).7 Se indica
prednisona oral a dosis de 1 a 3 mg/kg al día según la
gravedad del cuadro.1,5,25
Una vez alcanzada la remisión completa, y después de
la etapa de mantenimiento (seis a diez semanas), se pue-
den seguir diversos esquemas de reducción de esteroides:
• Cada dos semanas se reduce 50% la dosis.21
• Cada dos a cuatro semanas se quitan 10 a 20 mg.
Una vez que se llega a 40 mg diarios, comienza
a disminuirse la dosis del segundo día 5 a 10 mg
cada dos a cuatro semanas, hasta que se alcanzan
77
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Cuadro 2. Nivel de recomendación y calidad de evidencia de los riódicamente: tensión arterial, peso, glucosa, triglicéridos y
fármacos prescritos para tratar el pénfigo vulgar potasio, y hacer una valoración oftalmológica en busca de
Fármaco Nivel de cataratas. La ranitidina o el omeprazol sólo se prescriben
recomendación: a pacientes con antecedentes de úlcera péptica o consumo
calidad de crónico de antiinflamatorios no esteroides (AINEs).24,27
evidencia
Dado que 30 a 50% de los pacientes que reciben trata-
Corticoesteroides orales A: II-iii
miento con corticoesteroides sistémicos a largo plazo son
Corticoesteteroides en pulsos C: IV
propensos a las fracturas, debe seguirse un protocolo de
Azatioprina B: II-iii
Ciclofosfamida oral B: II prevención de osteoporosis que contemple la administra-
Ciclofosfamida en pulsos + corticoesteroides B: II-ii ción de complementos de calcio a dosis de 1,000 a 1,500
Micofenolato mofetil B: III mg/día y 800 UI/día de vitamina D. También se sugiere
Oro B/C: III realizar densitometría ósea lumbar y femoral basal; en
Metotrexato C: III caso de encontrar indicios de osteoporosis, deben indicarse
Tetraciclinas-nicotinamida C: IV
bisfosfonatos. Si se trata de mujeres posmenopáusicas,
Dapsona C: IV
se inicia reemplazo hormonal, y en mayores de 60 años
Clorambucilo C: IV
IGIV B: III se da seguimiento anual con radiografía de columna en
Plasmaféresis C: I busca de fracturas.28
Fotoféresis extracorpórea B: III
Corticoesteroides en pulsos
Están indicados en casos de enfermedad severa o resis-
40 mg cada 48 horas. Continúa la disminución de tente (nivel de recomendación C, calidad de evidencia IV,
la misma manera hasta llegar a una dosis de man- Cuadros 2 y 3). Se recomienda metilprednisolona a dosis
tenimiento de 5 mg cada 48 horas.24 de 250 a 1000 mg/día por vía intravenosa durante una a
• En las dosis superiores a 60 mg/día se reducen 20 tres horas por tres a cinco días. En 44% de los casos puede
mg/día cada semana; en dosis de 30 a 60 mg/día observarse remisión completa. Los efectos secundarios
se reducen 10 mg/día, también cada semana, y en son: crisis convulsivas, hipertensión, alteraciones hidro-
dosis menores a 30 mg/día se reducen 5 mg/día electrolíticas, cardiopatía y pancreatitis.5,21
por semana.26
Se deben vigilar efectos secundarios como: diabetes, os- Corticoesteroides tópicos o intralesionales
teoporosis, supresión del eje hipotálamo-hipofisario, úlceras Son útiles para tratar formas leves de la enfermedad y en
pépticas, incremento de peso, predisposición a infección, pacientes con lesiones escasas o resistentes; también en
cambios en la conducta, miopatía proximal, síndrome de casos en los que aparecen lesiones nuevas al disminuir la
Cushing y cataratas.21,24 Por tal tazón, se deben evaluar pe- dosis de corticoesteroide oral.5,24

Cuadro 3. Nivel de recomendación y calidad de evidencia

Nivel de recomendación Calidad de evidencia

A. Evidencia convincente para apoyar el uso del procedimiento
B. Evidencia suficiente para apoyar el uso del procedimiento
C. Escasa evidencia para apoyar el uso del procedimiento
D. Evidencia suficiente para apoyar el rechazo del uso del proce-
dimiento
E. Evidencia convincente para apoyar el rechazo del uso del pro-
cedimiento
I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado con distri-
bución al azar debidamente diseñado
II.i. Evidencia obtenida de estudios controlados sin distribución al
azar bien diseñados
II-ii. Evidencia obtenida de estudios de cohortes o de estudios
analíticos de casos y controles bien diseñados, preferentemente
de más de un centro o grupo de investigación
II-iii. Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin in-
tervención. Resultados dramáticos en experimentos no controlados
III. Opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia
clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos
IV. Evidencia inadecuada por problemas en la metodología

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A pesar de esto, su principal indicación es en pacientes
con afección de la mucosa oral, en quienes se recomien-
dan corticoesteroides de moderada a alta potencia, como
el fosfato sódico de betametasona en tabletas de 0.5 mg
disueltas en 10 mL de agua en colutorios durante cinco mi-
nutos. En lesiones aisladas pueden aplicarse acetónido de
triamcinolona a 0.1%, acetónido de fluocinolona a 0.05%,
propionato de clobetasol en orobase de 0.05% a 0.1% y
beclometasona en inhalador, además de implantar medidas
generales como: dieta blanda, aseo suave y aplicación de
analgésicos tópicos, anestésicos y antisépticos.25
Coadyuvantes
El efecto de los corticoesteroides sistémicos se incrementa
cuando se combinan con fármacos citotóxicos, aunque hay
que disminuir las dosis totales para alcanzar la remisión
de la enfermedad.29 Hasta la fecha, sin embargo, no se ha
establecido cuál es el coadyuvante óptimo.30
Azatioprina
Es un antimetabolito de purinas indicado como coadyu-
vante o como monoterapia en casos leves (nivel de
recomendación B, calidad de evidencia II-iii, Cuadros 2
y 3). La dosis sugerida es de 3 a 4 mg/kg al día; su ac-
ción inicia cuatro a ocho semanas después de la primera
toma, y sus tasas de remisión completa son de 28 a 45%.
Se aconseja ajustar la dosis de acuerdo con las concen-
traciones de la enzima tiopurina metiltransferasa, ya que
aproximadamente 19% de los pacientes muestra actividad
baja o alta de la enzima, lo que pudiera correlacionarse
con los efectos adversos, especialmente la neutropenia. Sus
efectos secundarios más importantes son: pancitopenia,
hepatitis colestásica, toxicidad gonadal y posible riesgo
de neoplasia a largo plazo.2,5,24,29,31-35
Ciclofosfamida
Es un agente alquilante de ADN que inhibe la inmunidad
humoral y celular; está indicado como alternativa al tra-
tamiento (nivel de recomendación B, calidad de evidencia
II, Cuadros 2 y 3). La dosis recomendada es de 1 a 3 mg/
kg al día, y su acción inicia dos a cuatro semanas después
de darlo por primera vez. La leucopenia es uno de sus
principales efectos secundarios, así como la elevación de
transaminasas, la infertilidad secundaria y el alto riesgo
de cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga.36 Su ad-
ministración en pulsos combinada con dexametasona o
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Pénfigo vulgar
metilprednisolona induce tasas de remisión completa de
incluso 63%, con menos efectos secundarios que con la
ciclofosfamida oral (nivel de recomendación B, calidad
de evidencia II-ii, Cuadros 2 y 3).5,21,24,29,32,37
Mofetil micofenolato
Es un inmunosupresor selectivo de linfocitos que inhibe
la síntesis de purina de novo. Está indicado para casos
resistentes o si falla la azatioprina o la ciclofosfamida
(nivel de recomendación B, calidad de evidencia III,
Cuadros 2 y 3). La dosis recomendada es de 2 a 3 g/día;
su acción inicia cuatro a ocho semanas después de su
primera administración, y produce tasas de remisión de
71 a 100%. Entre sus efectos secundarios, las alteracio-
nes gastrointestinales como vómito, diarrea y náuseas
son las más frecuentes (20%), al igual que el potencial
riesgo de contraer infecciones oportunistas y de padecer
neoplasias.21,24,29,32,33,38
Inmunoglobulinas
Su mecanismo de acción no está claro, pero disminuyen
los títulos de autoanticuerpos. La dosis recomendada es de
2 g/kg por ciclo divida en tres a cinco días consecutivos
cada tres a cuatro semanas hasta lograr la remisión. Están
indicadas como tratamiento coadyuvante de mantenimien-
to, seguro y efectivo, para casos resistentes en los que
haya fallado otro método, así como para la inducción de
remisión en las formas severas (nivel de recomendación B,
calidad de evidencia III, Cuadros 2 y 3). Sus principales
efectos secundarios son: escalofríos, taquicardia, hiper-
tensión, mialgias y náuseas durante la infusión.21,24,39,40
Rituximab
Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino dirigido
contra CD20 que actúa vía la reducción de células B in
vivo. Se han reportado más de 20 casos de pénfigo vulgar
resistente a otras terapias que han sido tratados exito-
samente con rituximab intravenoso a dosis semanal de
375 mg/m2 por cuatro semanas. Los efectos secundarios
más comunes se relacionan con la infusión; sin embargo,
cuando menos cuatro pacientes han sufrido infecciones
graves con este régimen.5,41-43 Ahmed y colaboradores
reportaron la efectividad de la combinación de rituximab-
inmunoglobulinas en sujetos con inadecuada respuesta
al tratamiento convencional, con remisión hasta por 22
a 37 meses.44
79
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Plasmaféresis
Consiste en la remoción de autoanticuerpos patógenos de
la sangre del paciente. Está indicada para casos graves y
para los que no responden a los corticoesteroides; tiende
a administrarse en conjunto con inmunosupresores (nivel
de recomendación C, calidad de evidencia I, Cuadros 2 y
3). Las complicaciones más frecuentes son: escalofríos,
reacciones alérgicas, fiebre e hipotensión, y alteraciones
hidroelectrolíticas durante el procedimiento.21,24,45,46
Otros agentes inmunosupresores
Metotrexato
Es un antimetabolito análogo del ácido fólico. Su acción
inicia cuatro a ocho semanas después de administrarlo por
primera vez, y está indicado para pacientes en quienes
no puede disminuirse el corticoesteroide. Se prescribe
a dosis de 12 mg/semana, y cuando se agregan cortico-
esteroides orales las tasas de remisión son, incluso, de
67% (nivel de recomendación C, calidad de evidencia
III, Cuadros 2 y 3). Sus principales efectos secundarios
son: pancitopenia, trombocitopenia y leucopenia, úlceras
intestinales, alopecia, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad
reversible.21,24,32,47,48
Dapsona
Inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos y está indicada
como terapia coadyuvante (nivel de recomendación C, ca-
lidad de evidencia IV, Cuadros 2 y 3). La dosis varía de 50
a 200 mg al día. Administrada junto con corticoesteroides
o agentes inmunosupresores induce tasas de remisión de
incluso 81%. Entre sus efectos secundarios se encuentra
la hemólisis por metahemoglobinemia.5,21,49,50
Clorambucilo
Inhibe la síntesis de ADN de las células B. Su dosis varía
de 0.1 a 0.15 mg/kg al día y está indicado para pacientes
que padecen cistitis hemorrágica por ciclofosfamida
(nivel de recomendación C, calidad de evidencia IV,
Cuadros 2 y 3). No se encontraron datos sobre sus tasas
de remisión. Su principal efecto secundario es la mielo-
supresión.5,21,24,51
Fotoféresis extracorpórea
Consiste en la extracción de productos del plasma; es un
procedimiento para eliminar autoanticuerpos más selectivo
que la plasmaféresis. Está indicada en casos de enfermedad
80
resistente en los que falla la terapia convencional (nivel de
recomendación B, calidad de evidencia III, Cuadros 2 y
3). Su efecto secundario más frecuente es la hipovolemia.
Es un procedimiento costoso.5,21,24
Tetraciclinas + nicotinamida
La tetraciclina tiene un efecto antiinflamatorio e inmu-
nomodulador, mientras que el mecanismo de acción de
la nicotinamida en el pénfigo vulgar se desconoce. Las
dosis recomendadas son 2 g de tetraciclina y 1.5 g de
nicotinamida, ambas diariamente. Están indicadas como
coadyuvantes para casos moderados (nivel de recomenda-
ción C, calidad de evidencia IV, Cuadros 2 y 3). Tienen la
ventaja de que son fármacos económicos. Entre sus efectos
secundarios se encuentran: en el caso de la nicotinamida, el
eritema facial súbito y la cefalea, y en el de la tetraciclina,
la hiperpigmentación cutánea.21,52,53
Otros fármacos
En algunos casos se han administrado sulfasalazina y
pentoxifilina como coadyuvantes en el tratamiento del
pénfigo vulgar, ya que disminuyen las concentraciones
séricas del factor de necrosis tumoral alfa y se vinculan
con una rápida mejoría clínica.19 En la actualidad, se están
estudiando fármacos colinomiméticos (piridostigmina y
carbacol) que actúan como inhibidores de la acetilcolines-
terasa y son agonistas indirectos de acetilcolina, debido a
sus efectos antiacantolíticos.1
Se ha demostrado que la ciclosporina no aporta nada
al tratamiento con corticoesteroides, por lo que no se
recomienda.54,55 La terapia con sales de oro se considera
ineficaz en 15 a 28% de los pacientes, y se ha reportado
que en 17 a 35% de ellos los efectos secundarios son su-
ficientes para interrumpir el tratamiento.21,56
PRONÓSTICO
El curso de la enfermedad se rige por recaídas y exacer-
baciones. Existen cuatro posibles patrones de remisión:
1) respuesta rápida con remisión completa y permanente
(17% de los pacientes); 2) respuesta lenta con remisiones
parciales e intermitentes y recaídas de menor intensidad
a las del cuadro inicial (37%); 3) respuesta intermitente
(35%) y 4) resistencia al tratamiento (10%).1,5,57
En cuanto a la mortalidad, antes del advenimiento de los
corticoesteroides era casi de 100% para todos los tipos de
Dermatología Rev Mex  Volumen 55, Núm. 2, marzo-abril, 2011

pénfigo; hoy en día, varía de 5 a 15%, dependiendo del tipo
clínico (menor mortalidad en el pénfigo con predominio en
las mucosas) y las complicaciones, las cuales generalmente
se relacionan con septicemia por S. aureus.5,7
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EVALUACIÓN
1. El pénfigo se clasifica en:
a) pénfigo vulgar, foliáceo, paraneoplásico, IgA y her-
petiforme
b) pénfigo vulgar, foliáceo y seborreico
c) pénfigo vulgar, foliáceo, paraneoplásico
d) pénfigo vulgar, foliáceo, seborreico y herpetiforme
2. En relación con las manifestaciones clínicas:
a) en 50-70% de los casos las lesiones se inician en la
mucosa oral
b) se caracteriza por ampollas tensas y dolorosas
c) la disnea y disfagia son síntomas comunes
d) las lesiones cutáneas dejan cicatriz al curar
3. En relación con el diagnóstico:
a) la prueba de Tzank es las más específica
b) el estudio histopatológico debe tomarse de una lesión
tardía
c) la inmunofluorescencia directa muestra un depósito de
IgG en el espacio intercelular hasta en 30% de los casos
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vulgaris. J Am Acad Dermatol 2000;42:422-427.
d) la inmunofluorescencia directa e indirecta pueden
utilizarse como métodos de seguimiento de los pa-
cientes
4. El índice de severidad propuesto por Ikeda y col. in-
cluye:
a) porcentaje de área afectada, signo de Nikolsky, nú-
mero de lesiones nuevas por día y porcentaje de le-
siones orales
b) porcentaje de área corporal afectada y de lesiones
orales y tolerancia a alimentos
c) grado de erosión, signo de Nikolsky, tolerancia a ali-
mentos y regla de los 9
d) porcentaje de área corporal afectada, porcentaje de
lesiones orales, signo de Nikolsky y tolerancia a ali-
mentos
5. El objetivo del tratamiento es:
a) curar las lesiones existentes
b) abortar tempranamente los brotes de actividad
Dermatología Rev Mex  Volumen 55, Núm. 2, marzo-abril, 2011
 Pénfigo vulgar

c) prevenir la aparición de lesiones nuevas d) citología hemática, urea, electrólitos, pruebas de fun-
d) todas las anteriores ción hepática, glucosa, densitometría ósea y análisis
urinario
6. Las fases del tratamiento incluyen:
a) arranque, remisión y mantenimiento 9. Se considera el tratamiento de primera elección:
b) control, consolidación y mantenimiento a) corticoesteroides orales
c) control y remisión b) corticoesteroides en pulsos
d) ninguna de las anteriores c) corticoesteroides + azatioprina
d) corticoesteroides tópicos
7. Se habla de remisión completa en caso de:
a) ausencia de lesiones nuevas durante dos semanas 10. Es un fármaco coadyuvante que actúa como antime-
b) curación de 80% de las lesiones previas tabolito de las purinas y logra tasas de remisión com-
c) ausencia de lesiones nuevas o antiguas durante dos pleta de hasta 28 a 45%:
meses a) clorambucilo
d) presencia de lesiones nuevas que curan en una sema- b) metotrexato
na durante dos meses c) ciclofosfamida
d) azatioprina
8. Antes de iniciar el tratamiento deben solicitarse:
a) citología hemática, urea, electrólitos, pruebas de función 11. Es el patrón de remisión más común:
hepática, glucosa, radiografía de tórax y análisis urinario a) respuesta rápida con remisión completa y permanente
b) citología hemática, pruebas de función hepática, urea b) respuesta lenta con remisiones parciales e intermi-
y electrólitos tentes con recaídas de menor intensidad al cuadro
c) citología hemática, urea, electrólitos, pruebas de fun- inicial
ción hepática, glucosa, radiografía de tórax y prueba c) respuesta intermitente
de embarazo d) resistencia al tratamiento

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