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FOLIA ETICA Nº 7. Fundación Femeba.

Junio 2017

Organizado por el Foro de la Salud de la Fundación Femeba y el Comité de Ética y


Programa de Bioética del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, se llevó a
cabo el encuentro sobre ”Judicialización de la Medicina”. Participaron como coordinador
el Dr. Miguel Chaves y como disertantes el Dr. Juan Carlos Tealdi, Dr. Héctor O. Buschiazzo
y la Dra .María Cristina Cortesi.

Introducción:

Dr. Miguel Chaves, coordinador

La introducción a este foro estuvo a cargo del Dr. Miguel Chaves, director adjunto del
Comité de Ética del Hospital de Clínicas. El Dr. Chaves hizo una muy interesante
introducción al tema Judicialización a través de un ejemplo de una patología de muy baja
incidencia y alto costo que internaron en la unidad de terapia intensiva, patología muy
poco frecuente con una incidencia del 0.2 al 0.5 por millón. Remarcó que a pesar de la
poca frecuencia, se establecen áreas de investigación que buscan corregir alguna
alteración que expresa la enfermedad, convirtiendo a esa enfermedad en un objeto de
estudio. Se trata de identificar algún tipo de tratamiento o modulador de la historia
natural de la enfermedad, tratamientos que son de difícil comprobación porque una
casuística tan baja no permite saber cuál es en el tiempo el resultado final que pueda
alcanzarse en función del tratamiento que se le está aplicando al paciente. Sin embargo,
ante la posibilidad de que exista alguna modificación del desarrollo natural de una
enfermedad que igualmente ha de conducir a la muerte, se sigue investigando con ella.

Así se entra dentro de un campo fangoso, de dudosa interpretación, si uno quiere


distinguir entre lo que tiene que ver con el tratamiento y los resultados de la
investigación. Lo que se propone a la sociedad científica y a través de la sociedad científica
al paciente, son posibilidades de modificación del desarrollo natural de la enfermedad,
más que un control estricto de lo que le pueda pasar como resultado final para modificar
su expectativa de muerte o de prolongación de su vida. No se propone trabajar en otras
modalidades de evaluación de la enfermedad, como es la calidad de vida del paciente.
Pero la cuestión es que estos tratamientos por sí mismos resultan ser demasiado costosos,
entonces no hay sistema que los pueda sostener, ni privado ni público, o si se sostienen,
se sostienen a costos muy importantes. El tratamiento de esta enfermedad –la

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polineuropatía amiloidótica familiar- que discutimos en el ámbito del comité de ética,
tiene un costo de aproximadamente 17.500 dólares mensuales de por vida; y eso para
hacer un cálculo de uno de los casos. Hay otras enfermedades, como el control de la
hemofilia, o por ejemplo el de la hemoglobinuria paroxística nocturna, cuyos tratamientos
rondan más o menos los 400.000 dólares al año. Son ejemplos donde la última decisión
termina siendo definida a través de recursos de amparo de intervenciones jurídicas que en
cierta medida imponen que el tratamiento sea hecho, y el costo de ese tratamiento estará
a cargo de la obra social, o lo absorberá el sistema público de salud. La intervención
obligada del Estado no está ordenada por un programa específico que garantice el
tratamiento en una concordancia adecuada con la industria farmacéutica, para, en tal
caso, abaratar los costos o para tener programas específicos de este tipo. Para eso,
nosotros nos hemos convocado el día de hoy, porque necesariamente esto termina
judicializando una decisión que debería ser médica o de una política de estado. Para eso,
hemos invitado a este ateneo a dos personas que están embebidas en el tema propuesto.
Por un lado, el Dr. Héctor Buschiazzo, Profesor de Farmacología de la UNLP y asesor
científico de la Fundación Femeba, quien nos va a hablar de los aspectos científicos de
este tipo de situaciones. Por otro lado, hemos invitado a la Dra. María Cristina Cortesi que
es abogada especialista en derechos de la salud y asesora legal de la Superintendencia de
Servicios de Salud. Y en representación del Comité de Ética del Hospital de Clínicas de la
UBA, intervendrá nuestro director, el Dr. Juan Carlos Tealdi.

La modalidad de discusión que vamos a tener en el día de hoy es la de una presentación


de 40 minutos por cada uno de los ponentes. ¿Cuál es el objetivo? Es permitir un debate
después de cada una de las presentaciones de unos 10 minutos, y poder al final, cuando
terminen todas las conferencias, hacer un debate final y sacar el mayor provecho, tanto
de los ponentes como del público en general. Así que les agradecemos que hayan venido e
intentemos que nos vaya bien.

Primero va a disertar el Dr. Juan Carlos Tealdi.

Dr. Juan Carlos Tealdi: Gracias Miguel. Bueno, ya Miguel ha señalado cuáles han sido los
motivos de convocatoria. En realidad el tema de judicialización a los que llevamos muchos
años trabajando en temas de bioética, de ética médica, es una cuestión que la venimos
viendo, sobre casos típicos y clásicos: aborto no punible, testigos de Jehová, cuando vino
la epidemia de HIV eran las demandas por distintas razones pero por cobertura de
tratamiento, en fin, ha sido una secuencia larga donde yo creo que se han mostrado varios
elementos en juego.

En muchos casos el arrastre de una profesión médica paternalista que no está


culturalmente con el cambio suficiente como para considerar el respeto de la autonomía

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de los pacientes. En otros casos por la estigmatización y la discriminación, como fue y, en
parte lo sigue siendo, la epidemia HIV Sida. Y últimamente, como decía Miguel, por esta
transformación tan profunda que está siendo la conversión de la salud en un mercado, es
decir, el crecimiento de intereses económicos que nunca habíamos visto. Incluso no
pensemos en otras generaciones de médicos; digamos lo que podía ser la atención médica
hace 30-40 años por cercanía o referencia a lo que es hoy, en relación a los costos de
tratamientos y a las corporaciones que participan de lo que es el tema de la atención de la
salud. Entonces, se han puesto de manifiesto cuestiones médicas por un lado y cuestiones
también de la justicia, que han judicializado temas que tendrían que haberse resuelto o
haberse encarado de otro modo. Cuestiones de responsabilidad de los políticos y razones
de políticas públicas, porque para los políticos muchos de estos problemas representan el
incumplimiento de los deberes de los funcionarios públicos, o nos indican que no trazan
las políticas que corresponden. En fin, y lo que voy a tratar de decir en mi presentación es
un llamado, en mi caso desde la perspectiva de los profesionales de la salud y en
particular de los médicos, a reflexionar sobre estos problemas, a pensarlos, a no sumarnos
de manera irracional, y sí en forma crítica, a pensar la complejidad de los intereses que
están en juego y asumir la responsabilidad que a cada uno le cabe, y en el lugar que ocupa
en esta sociedad.

Judicialización se puede definir como “recurrir a la justicia para resolver asuntos no


estrictamente judiciales”, por lo tanto es necesario empezar a separar qué es lo judicial y
qué es lo que no corresponde; aunque en términos más técnicos, por supuesto, la Dra.
Cortesi va a poder abundar en estas cuestiones. Pero en un sentido general, tomo el caso
del fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación sobre aborto no punible, porque
creo que es paradigmático para ir distinguiendo cuestiones en la demanda de aborto por
violación. Y es que la Corte termina señalando la judicialización de este problema que por
su reiteración – según hemos visto innumerables veces- constituye una verdadera práctica
institucional. Una práctica que además de ser innecesaria e ilegal, y cuestionable porque
obliga a la víctima del delito a exponer públicamente su vida privada; es también
contraproducente porque la demora que ocurre hasta su dictamen final pone en riesgo
tanto el derecho a la salud de la solicitante como su derecho al acceso a la interrupción
del embarazo. Pero básicamente debemos poner el foco en el fallo de la Corte en lo que
se refiere a judicializar el tema. Y si teníamos que ver qué asuntos eran judiciales y cuáles
no, también el fallo hace estas distinciones, interpretando los asuntos médicos al
considerar la necesidad de advertir a los profesionales de la salud, por una parte la
imposibilidad de eludir sus responsabilidades profesionales, y por otra, la de enfrentar la
situación fáctica contemplada en las normas referidas. Nos están diciendo: señores,
háganse responsables de las cosas que tienen que hacer. Por otro lado, les están diciendo
a los otros poderes del Estado, autoridades nacionales, judiciales de la Ciudad Autónoma

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de Buenos Aires con competencia en la materia, que deben implementar y hacer
operativo y cumplir mediante normas del más alto nivel, lo dispuesto. No están pidiendo
una ley sobre aborto, sino que están diciendo: ustedes regulen dentro del ámbito de su
competencia los términos aquí asentados, con protocolos hospitalarios, a fin de una
concreta atención del aborto no punible para toda víctima de violencia sexual. O sea,
quienes tienen responsabilidades de la administración pública que hagan lo que deben
hacer. Y también va esta indicación para la propia administración de justicia, es decir, para
los propios jueces, de abstenerse de judicializar el acceso a los abortos no punibles
previstos legalmente. O sea, como se ve en este fallo claramente, se empiezan a señalar
responsabilidades, o a distinguir responsabilidades; diciendo: señores, háganse cargo cada
uno de lo que se tiene que hacer. Y creo que éste es el meollo de la cuestión para pensar.
Y es que en perspectiva ética se habla de ética de la responsabilidad y ética de la
convicción para dividir las éticas.

Otro aspecto importante a señalar como ejemplo surgió en medio de los debates y los
trabajos para una definición de muerte, posterior a los trasplantes cardíacos, y desde el
Informe de la comisión de Harvard, sobre la necesidad de una nueva definición de muerte.
La Comisión Presidencial de Bioética de Estados Unidos emitió un informe en el año ´83,
señalando: “un individuo que ha sufrido el cese irreversible de las funciones circulatoria y
respiratoria, así como el cese irreversible de todas las funciones del cerebro en su
totalidad, incluyendo el tronco cerebral, está muerto”. Esto nos indica que la definición de
muerte es un asunto jurídico, que aunque se corresponde con los estándares médicos
aceptados ya que la determinación de la muerte es un asunto médico, queda claro que la
definición de muerte es un asunto jurídico. En Estados Unidos había distintas definiciones
según los estados, pero a partir de la última definición aceptada por todos jurídicamente,
los médicos consideraron lo que es definido jurídicamente, y deben respetarlo como tal
porque no les compete redefinirlo, aunque pueden obviamente opinar, informar, poner su
saber a disposición de los juristas, pero hay cuestiones que no son competencia de los
médicos. Entonces, una pregunta que debemos hacernos es: ¿cuál es el lugar y la relación
entre los asuntos pertinentes a los profesionales de la salud, los asuntos jurídicos, los
asuntos judiciales y los asuntos éticos, para poner cada cosa en su lugar? ¿Qué es la
Judicialización y cuál es la responsabilidad de los profesionales de la salud en el tema?

En primer lugar: ¿cuáles son los asuntos de salud, de la medicina y sus fines? y ¿qué es la
medicina? Podemos decir que “la medicina es un saber hacer con fundamento en la
eficacia técnica y las evidencias científicas de un acto éticamente legitimado”. Son tres
aspectos a considerar por los médicos: tenemos que guiar nuestro hacer con fundamentos
científicos y con los criterios de eficacia desde los resultados que nos dan las distintas
técnicas disponibles, y actuar éticamente legitimados, y esto es así desde el juramento

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Hipocrático hasta ahora. Esto es propio de la profesión. Los fines son aliviar el dolor y el
sufrimiento, prevenir la enfermedad, evitar el daño, promover y restaurar la salud,
prolongar y proteger la vida. Dicho de una manera un poco más específica, nos
corresponde el examen del estado de salud del cuerpo vivo, término ya hoy ampliamente
extendido, que hace a la jurisprudencia de derechos humanos. El examen ya no es el del
cadáver, lo que nosotros tenemos que tratar es el cuerpo vivo del paciente como persona
en su identidad como persona. Con el diagnóstico del verdadero estado de salud del
paciente en relación a su proyecto de vida, cosa que nos olvidamos a veces, porque no se
trata simplemente de definir lo sano o lo enfermo, la salud o la enfermedad; porque la
salud o la enfermedad cobran sentido en medio del proyecto de vida de cada persona; y
del tratamiento correcto para que el estado de salud del paciente le permita realizar su
proyecto de vida. Estos tres ejes son fundamentales y no los podemos perder de vista.

Y en ese marco, ¿cuál es la responsabilidad profesional que se suma en perspectiva


ética?: el respeto e igual trato del paciente como sujeto moral y de derecho, la
información, veracidad y confidencialidad junto a consentimientos responsables como
reglas éticas básicas. Es el saber hacer según la lex artis ad hoc que pide el derecho, es
decir, hacer lo que la comunidad profesional indica o ha reconocido como la mejor opción,
el estándar de cuidado o el estándar de tratamiento. Creo que tenemos que obrar así y
después, si nos hacen juicio o no nos hacen juicio, nosotros tenemos que responder desde
ese lugar. Nadie está exento de que le hagan un juicio; pero sí debemos estar seguros de
lo que hacemos. Y poner el bienestar del paciente como sujeto moral de derecho en
prioridad sobre los intereses de la ciencia o de la sociedad, algo que los ensayos clínicos
con medicamentos por ejemplo, están borroneando continuamente bajo el supuesto del
interés que tiene el progreso de la ciencia. Pero cuando hay intereses hay que considerar
que si hay un interés general en juego, que es el progreso del conocimiento, que es un
interés general sin ninguna duda, un valor social dado en el progreso científico y que nadie
discute, también hay que considerar si están en juego derechos personalísimos y la
dignidad de la persona, que tiene que tener primacía sobre el interés general. Por no
cumplir con esa distinción y jerarquización de bienes y principios se han cometido los
horrores que se han cometido.

Entonces visto esto, también cabe pensar, sin apelar a un relativismo ético pero desde una
ética crítica; ¿cuál la ética de los profesionales de la salud y con qué enfoque la hacen,
desde qué sistema ético, desde qué perspectiva ética? Creo que podemos señalar dos
grandes tendencias como respuestas: una tendencia es la de la concepción tradicional
hipocrática, paternalista, que sostuvo un universalismo moral porque de hecho los
profesionales de la salud, y los médicos en particular, tenemos obligación para con toda
persona cualquiera sea su condición. Frente a esta tendencia, lamentablemente, también

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se observan cuestiones de mercado, cuestiones mercantiles que están tratando o están
llevando a borronear a nuestros pacientes como sujetos morales de derecho y dignos de
respeto. Sin embargo, dijimos, la ética tradicional de la salud ha sido universalista en el
tratamiento, el cuidado y la atención de la salud sin distinción alguna de la persona que se
tiene adelante. Aunque esto se ha hecho durante siglos con una perspectiva de
responsabilidad individual: la de la profesión liberal, con la responsabilidad del médico por
su lado, y la del paciente por otro, en ese encuentro entre dos, entre la obligación de uno
con el otro.

Debido a los grandes cambios sociales que hubo en el siglo XX, la medicina y la atención
de la salud plantearon una respuesta ética en perspectiva social, la perspectiva del sistema
de salud, la perspectiva del paciente como sujeto moral y de derecho. Y el problema que
estaba en la base para este enfoque ético es que la ética contractualista del individualismo
liberal es un campo abonado para la judicialización inducida por los intereses del mercado,
porque es un enfoque que nos expone y nos hace frágiles para caer dentro del juego cada
vez más fuerte, más presente, de los intereses de mercado. Por eso es que el segundo
enfoque, fue desarrollándose progresivamente en su respuesta y se consagró en la
posguerra de la Segunda Guerra Mundial con el sistema internacional de derechos
humanos. Se trata del enfoque actual del sujeto moral de derecho que sostiene también
un universalismo moral, pero ahora de responsabilidad colectiva, donde el estado tiene la
obligación de respetar un sistema internacional de derechos humanos y se compromete
como garantía de la salud como derecho. A esta ética la podríamos denominar pluralista y
de un comunitarismo liberal, porque hoy en día la democracia liberal es dominante en el
mundo como forma político-social. Pero ¿cuáles son las fallas del estado liberal?: puede
decirse que las tendencias neoliberales que tenemos ahora y que proponen achicar el
estado. Porque achicar el estado implica que el estado se va haciendo ausente y que en la
medida en que se hace ausente, deja de cumplir con este enfoque, que es precisamente
un enfoque donde el estado tiene que ser garante del respeto de las personas como
sujeto moral de derecho, en cuanto a derecho a la salud.

También hemos visto el concepto de judicialización inducida por intereses del mercado.
Este aspecto de los intereses y la medicina, ya está presente en la vieja ley de ejercicio de
la medicina, la 17132, cuando en su artículo 18 señala: “los profesionales que ejerzan la
medicina no podrán ser simultáneamente propietarios parciales o totales, desempeñar
cargos técnicos o administrativos aunque sean honorarios en establecimientos que
elaboren, distribuyan o expendan medicamentos y especialidades medicinales”;
estableciendo que no se pueden mezclar los intereses del ejercicio profesional. Sin
embargo, esto se ha convertido en términos estrictos de “ética”, en una cuestión de poco
valor. Sin embargo, Thompson ha definido en el año ‘93 el conflicto de intereses como un

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conjunto de condiciones en las cuales el juicio del profesional en relación al interés
primario, tal como el bienestar de los pacientes o la validez de una investigación, tienden
a ser excesivamente influidos por un interés secundario como la ganancia financiera. Esta
situación en términos generales preocupa a muchas personas, entre ellas a algunos
filósofos como Habermas, que en uno de sus textos dice: “debido a que la investigación
biogenética se ha aliado con los intereses de los inversores y las demandas de éxito de los
gobiernos nacionales, el desarrollo biotécnico despliega una dinámica que amenaza con
hacer desaparecer de la esfera pública los procesos detallados de clarificación normativa”,
que es lo que a nosotros nos convoca. En ética, lo que tenemos que tener en claro es:
“qué es lo que debemos hacer”, y si sabemos lo que debemos hacer, sabremos cómo
hacerlo en términos legales, en términos profesionales o en todos los rubros. Pero, sigue
diciendo Habermas, “la mezcla explosiva ideológica de libre comercio que se expandió en
el siglo XIX al XX bajo el paraguas de la pax britannica, se renueva actualmente bajo el
signo globalizado del neoliberalismo”.

¿Cómo usa Habermas el término intereses?: con el significado de interés secundario,


antes mencionado. Para él, esos intereses obligaban a las ganancias. Es lo que ya decía
Kant. La medicina está presionada para corromperse, por los intereses, sobre todo hoy en
día, por los de las corporaciones farmacéuticas. El gran corruptor de la profesión médica
hoy es la industria farmacéutica. A alguno le podrá sonar desagradable o duro, pero es así.
Los médicos y los profesionales de la salud en general estamos también sujetos a las
desventuras de estos “Estados” que no asumen la responsabilidad que les cabe. Pero, por
otro lado, la otra gran amenaza, son los intereses económicos, y la alianza entre intereses
económicos y estados que se corrompen –por esos intereses-. Remarquemos que éstas
son las grandes amenazas que tenemos. Y esto ya ha sido denunciado, e incluso ha sido
sancionado. En Argentina, la Asociación de Propaganda Médica denunció en el año 2006 a
las prácticas recurrentes de la industria caracterizada por coimas, prebendas e
irregularidades. Los médicos recibían pagos para promocionar nuevos fármacos y
tratamientos de alto costo bajo supuestos estudios científicos; y también recibían viajes,
becas, e incentivos económicos. En 2012, un juzgado de la ciudad de Buenos Aires, acusó
a Pfizer por conductas delictivas y por financiar un oscuro sistema de coimas y sobornos
médicos en el marco de la cadena de comercialización de medicamentos. Pero hay
muchos de esos casos que ya conocemos. En 2009 se condenó a Pfizer en Estados Unidos,
a pagar una multa de 2300 millones de dólares como culpable de malas prácticas
comerciales. En 2005, esas malas prácticas incluían la comercialización para otros usos y
dosis no autorizadas, y el no señalar sus contraindicaciones. Algunas de esas denuncias
fueron realizadas por un representante de ventas del propio laboratorio, e incluían el
proveer al médico un medicamento indicado legalmente para el tratamiento de la artritis

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reumatoidea para otros usos tales como el tratamiento del dolor severo, y su puesta en el
mercado por la judicialización inducida y por ausencia del estado.

El derecho a la salud, que nombramos mucho, está definido en el artículo 2, inciso 1º del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, cuando afirma: “Los
estados parte en el presente pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del
más alto nivel posible de salud física y mental”. Esta es la definición de derecho a la salud.
En pocas palabras, hay muchas cuestiones para pensar. La primera es: “los estados parte”,
o sea los que reconocen el derecho y los que se comprometen, los que firman los pactos
internacionales son los estados nacionales; por más descentralización de la salud o
provincialización de la salud que exista, el derecho a la salud es un compromiso del
estado argentino, no es un compromiso del estado de Catamarca, Salta o Jujuy. Es un
compromiso del estado argentino. Entonces: ¿cómo se ha judicializado esta pretensión de
gozar del derecho a la salud?: para el respeto de los derechos del paciente, para acceder
al diagnóstico y tratamiento. En las técnicas de reproducción asistida, por ejemplo, y esto
lo acabo de escuchar hace 4 días, están pidiendo un bebé perfecto, que tiene que nacer
totalmente sano. Y una de las discusiones entre los centros presentes en la convocatoria
en la que estuve, se tenía en las diferencias sobre qué criterios utilizar respecto a lo que
se buscaría en la población en general, teniendo en cuenta dos alternativas: 1- a la
población que se somete a reproducción asistida para un problema de infertilidad, y que
van a tener una serie de estudios genéticos, le tendrían que hacer de todo, y 2- en la
población general a nadie, a ninguna mujer embarazada que se someta a control le hacen
los controles que le indican a los anteriores -3, 4, 5 o los que fueran-, sólo los básicos y
punto. La pregunta entonces es por qué estudiar más a la pareja infértil en trastornos no
relacionados directamente con su infertilidad. Pero es que la técnica, el desarrollo técnico,
está ligado a intereses económicos difíciles de separar. Y ello muestra cómo esos intereses
nos están complicando a los valores éticos de las profesiones de la salud, así cómo les
complicaba en este caso a los centros de reproducción asistida, donde ya hay diferencias
entre unos y otros centros, unos criterios y otros.

Entonces, volvemos a las preguntas. Si la definición que dimos de derecho a la salud habla
del más alto nivel posible de salud física y mental, cuestión en la cual trabaja el relator de
salud de las Naciones Unidas para darnos criterios, la pregunta es si el derecho a la salud
¿es un asunto médico, o es un asunto jurídico, legislativo? ¿Es un asunto judicial? ¿Es un
asunto de políticas públicas? Porque cuando nosotros trabajamos nos enfrentamos, como
decía el Dr. Chaves, a un problema. Por ejemplo: el Sofosbuvir para el tratamiento de la
hepatitis C, es un medicamento que salió al mercado con un costo altísimo de 1000
dólares por comprimido. Y entonces, aunque los médicos sabemos de su alta eficacia en el
tratamiento, los médicos ¿qué debemos hacer? ¿Cuál es la responsabilidad de los

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médicos? Digamos, en primer lugar, que frente a un tratamiento eficaz pero muy caro
como éste, tenemos que hacer un estudio epidemiológico para ver todos los casos de
hepatitis C que tenemos en la población y evaluar su tratamiento. Pero si al mismo tiempo
no están establecidas por la autoridad administrativa o por el Ministerio de Salud las
condiciones en las cuales se va a proveer o garantizar el Sofosbuvir, entonces ¿cuál es el
rol del profesional? El paciente viene y tiene derecho al tratamiento; y si el Ministerio de
Salud todavía no lo reconoció, y si la obra social no lo reconoció y el bolsillo no le alcanza
para pagar, la única vía que tiene es el recurso de amparo judicial. Y el lugar del médico:
¿cuál es? ¿Hacerle un certificado que diga este señor tiene una hepatitis C? Pero con ese
certificado se da lugar a un resultado sin tener en cuenta las consecuencias económicas
que ello implica, y así se puede ver la responsabilidad y el lugar que tiene su conducta y su
actitud profesional dentro de un sistema de salud. Cuando uno compara la producción y
costos reales del Sofosbuvir, y las negociaciones entre el Ministerio de Salud y los
fabricantes del medicamento, con las que se puede reducir enormemente los costos
finales del medicamento, entonces cabe que uno se pregunte: ¿No fue irresponsable el
médico que se adelantó a poner la lapicera y a decir: haga un recurso de amparo y que se
lo paguen? El médico, también podría haber levantado el teléfono y llamar al Ministerio
de Salud para preguntar: ¿tienen ustedes algunas pautas para la prescripción del
Sofosbuvir? Y decir: mire, acá estamos con un problema serio, estamos recibiendo
pacientes con hepatitis C, y el medicamento es esencial, y no tenemos ninguna guía de
cómo responder. Esa es otra manera de actuar, en lugar de aliarse con los intereses
mercantiles de la industria, aliarse con quien es el responsable de garantizar el derecho a
la salud que es el estado, y exigir al estado que cumpla con su responsabilidad. Entonces el
rol del profesional puede tener otro enfoque.

En esta perspectiva, obviamente, el ejercicio del derecho a la salud se discute en los


procedimientos de su protección. La Dra Cortesi abundará más en ello, pero frente a
judicializar lo que es el acceso a la justicia, en una Asamblea que tuvo la Cumbre Judicial
Iberoamericana en el año 2008, ¿cuál fue el enfoque? El enfoque fue una vez más como el
de nuestra Corte: no judicializar. Es decir, garantizar las condiciones de acceso efectivo a la
justicia a las personas con limitaciones de vulnerabilidad, con medidas dirigidas a la
elaboración, producción, tramitación y fortalecimiento de políticas públicas que
garanticen ese acceso a la justicia a las personas en condiciones de vulnerabilidad, y de
otros medios que no impliquen la resolución de conflictos por un tribunal, pero que
puedan mejorar las condiciones de acceso a la justicia en determinados grupos con
condiciones de vulnerabilidad, tales como las mediaciones, bajo el principio general de
colaboración, que hay entre todos los actores del sistema. Por eso debo insistir en que
podemos pensar estas cuestiones en términos individuales o podemos pensarlas en
términos comunitarios, colectivos o solidarios; todo depende de cómo lo queremos

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enfocar, y los médicos tenemos que pensar, no podemos hacernos los ingenuos, porque
de hecho vamos a actuar de un modo o de otro. O actuamos de modo individualista y
después que pague quien sea, o actuamos pensando, y asumiendo la responsabilidad,
obviamente con nuestro paciente, haciendo todo lo que hay que hacer, para que tenga
toda la atención posible, pero no de manera irresponsable.

Estas cuestiones que jaquean a la medicina y que nos llevan por este terreno de la
judicialización por diversas causas, algunas de ellas mencionadas, hacen que entre otras
razones uno se esté preguntando: ¿cuáles son los fines de la medicina para tratar de
ubicarnos como profesionales? Uno de los intentos de responder a esto fue el de uno de
los centros de bioética más importantes de los Estados Unidos en el año ’96, cuando
propuso discutir cuáles eran los fines de la medicina. Y entre otras cosas decían que de la
manera en que vamos, estos fines van a ser económicamente insostenibles con una
tendencia general demasiado cara. Por otro lado, llamaban a meditar sobre la brecha de
desigualdad entre ricos y pobres que agudiza los problemas políticos que suponen para
cualquier gobierno la prestación y el sostenimiento de la calidad de la atención de salud.
Claro es que se trata de un enfoque en el contexto cultural de Estados Unidos, país que
dinamitó la declaración de la Alma-Ata sobre atención primaria de la salud. Y ellos están
mirando que se les desbordan los costos en salud, pero esto es porque tienen costos de
una medicina altamente privatizada. Pero así y todo, y aún dentro de su contexto cultural,
el informe del Hastings Center tuvo el gran valor de sentarse a pensar: ¿dónde estamos
parados? Y nosotros tendremos que sentarnos a pensar desde la Argentina. Una gran
confusión en el terreno clínico es no encontrar un equilibrio adecuado entre cura y
cuidados de la enfermedad, mejoras de calidad de vida, datos de mortalidad y morbilidad
e inversión de recursos sociales, lo que pide por un equilibrio prudencial. Si no pensamos
críticamente esta situación, se va a generar frustración social al suscitar esperanzas falsas
y poco realistas entre el público, creando expectativas acerca de un poder transformador
sin límites del progreso médico. O bien nos ponemos a pensar sobre el costo ético, social,
político y económico; de ese supuesto progreso. Por último: las acciones en salud
carecerán de un sentido y una finalidad coherentes con la creación de objetivos arbitrarios
que no guarden relación los unos con los otros en nombre de la libertad del mercado, o
bien con grupos con intereses especiales y buenas intenciones pero sin dar lugar a una
línea distinguible de los fines valiosos concebidos en función de la población y según ideas
claras de la contribución de la medicina al bienestar de la población.

Dr. Chaves: tenemos diez minutos de un ida y vuelta de preguntas y respuestas con el Dr.
Juan C. Tealdi

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Participante: En realidad yo pertenezco a otra generación y me encuentro con una serie
de factores que son prácticamente inmodificables. Por ejemplo, cuánto tiempo de
atención tiene un enfermo en los diferentes sectores de la sanidad, especialmente en los
sectores privados, 14 minutos, 7 minutos; es decir que estamos en una trampa de la
medicina, yo estoy jubilado, y realmente no le encuentro solución a estos problemas;
coincidimos plenamente en lo que es la industria farmacéutica, y yo le agregaría a eso lo
que son las prótesis que es una estafa impresionante, y hablo de la endocirugía en donde
los propios médicos son prácticamente los que venden la prótesis. No le veo, no sé si hay
alguna respuesta a esto que estoy planteando, no le veo una salida inmediata, en realidad
tenemos una ley de medicamentos que había sido sancionada, no sé, ha quedado en el
aire; en esa ley de medicamentos se producían medicamentos a un costo mínimo, lo que
podía abaratar la salud pública. Cuál es el futuro que tenemos frente a la robotización de
la medicina, en donde se trata de suplantar la figura física del médico con el Smartphone o
el robot, que es un tema aparte pero me gustaría plantearlo.

Respuesta del Dr. Tealdi: Bueno, a ver, dos cosas. La primera el tema inmodificable, eso
ya lo respondió Kant. El planteamiento kantiano era con otras cuestiones, era con el peso
de la física y marcando lo inmodificable de las leyes de la naturaleza, que ya convertían a
la sociedad, digamos, donde todo tenía su ley natural. Si algo hace Kant es separar
diciendo, por un lado están las leyes de la naturaleza y por otro lado otro campo que no se
rige por las leyes de la naturaleza, como la ética, el campo de la autonomía, es decir, no
las leyes naturales inmodificables, sino las leyes propias de la ética que son autónomas, las
generamos nosotros. Y hay determinantes sociales, y esos determinantes sociales son
modificables, son leyes sociales, políticas, éticas en definitiva, incluidas estas, e incluido el
hecho de que nos hayamos ido reduciendo al peso de los intereses del poder mercantil.
Por supuesto hay otro término, que es el poder, en base a eso podríamos medir la escala
de poder. Pero ¿cómo definir el poder? Puedo decir, por lo menos, que es la capacidad de
reducir la voluntad del otro a la mía, eso es poder. Si yo no tengo esa capacidad no tengo
poder, tengo otra cosa. El poder puede ser delegado, y puede ser legítimo. Pero cuando
miramos en una escala ese poder, y notamos que aumenta enormemente, aparece lo que
ustedes señalan; aparece la sensación de que no podemos hacer nada, porque es el otro
el que lo hace todo y el que me redujo completamente porque el otro tiene el poder.
Ahora, ¿cómo se lucha contra ese poder? Bueno para eso está la historia, que nos enseña
que la humanidad siempre ha mostrado una lucha contra el poder. No tengo poder
adivinatorio pero presumo que esta puja seguirá. ¿Cuáles son los caminos? Lo único que
sí sé, es que es con responsabilidad y desde el punto de vista ético, que cada uno debe
hacer lo suyo. Después, si además como ciudadanos queremos aprovechar el terreno
político, es otro camino, pero los médicos para empezar tenemos que disputar en el
campo de la medicina porque si no nos vamos a pasar hablando, que es muy común entre

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nosotros, charlas de café diciendo porque tal y porque cual…, y porque la industria
farmacéutica… Pero no se trata de analizar a la industria farmacéutica desde una pura
retórica y tranquilizarme con eso, dado que no se puede hacer nada… No, no, no…
precisamente porque se pueden modificar cosas respecto a cómo se conduce la industria,
por ejemplo regulando, poniendo leyes, señalando sus inmoralidades, no prohibiendo las
investigaciones pero sí regulándolas.

Dr. Chávez: quería pasarles una información, que a partir de las 10.30 hs va a haber
cafecito afuera, lo que no va a haber es receso.

Los dejo con el Dr. Buschiazzo, que yo ya les hice la presentación antes.

Dr. Héctor O. Buschiazzo: Bueno, muchísimas gracias. Nosotros estamos en esta reunión
con el título general de responsabilidad médica y judicialización de la medicina. Yo voy a
plantear el tema desde el punto de vista casi médico, casi farmacológico por mi
orientación, desde ya coincido en la mayoría de las afirmaciones planteadas desde el
punto de vista ético por el Dr. Tealdi , y sobre las cuales no voy a referirme .

Bueno, a decir verdad, el tema de la judicialización de la medicina es un tema importante


y complicado, sobre todo porque se ha transformado en un modelo de atención paralelo
del sistema de salud. Tal es así que su crecimiento es bastante importante, no tengo cifras
exactas en el país, pero he averiguado en la Obra Social IOMA, Instituto Médico Asistencial
de La Plata, donde nos han manifestado que está creciendo en volumen y costos,
actualmente tienen alrededor de 600 amparos mensuales de los cuales 100 corresponden
a medicamentos, aunque muchos de ellos son reiteraciones. De tal manera que la vía de
judicialización es un agravante, en realidad viene a desnudar el fracaso de la intervención
del estado. La judicialización es una ausencia de normas y protocolos concretos que sean
capaces de analizar cada acto médico en su profundidad y así no permitir que esto salte a
ser resuelto por la justicia , y en donde el que resuelve definitivamente en salud es el juez,
juez que no está preparado en líneas generales, juez que necesita a veces soportes
científicos y que no tiene, por lo tanto , reitero, esto desnuda profundamente la falta de
acción por parte del Ministerio de Salud o de los Ministerios de Salud en distintas
provincias. Es grave porque además la judicialización que crece, preocupa mucho a jueces
y preocupa mucho a pagadores, y alerta y estimula mucho a la industria farmacéutica y a
grupos especializados que se dedican al negocio de la judicialización. De tal manera que el
médico en realidad queda participando fundamentalmente por unos u otros, a veces sin
saberlo. Entonces este circuito, que después lo vamos a ver más en detalle, es un circuito
negativo, porque pensemos, ¿el juez tiene capacidad para decidir en salud? El juez sigue

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las normas establecidas para una buena asistencia médica, ¿no? Es sabido por todos, que
cualquier persona que no puede obtener los servicios de salud en forma directa, los
alcanzará si interpone una acción de amparo judicial, algunos más otros menos; por eso
tampoco es muy equitativa, en el sentido de que aquel que es más ignorante o no tiene
apoyo o asesoramiento, no accede a los supuestos beneficios de la judicialización.

De tal manera que estas resoluciones que toman los jueces a través de los tribunales
inferiores son decisivas porque en general el amparo viene con una cautelar que lo obliga
al juez a dictaminar lo antes posible, generalmente en 24-48 hs independientemente de
que sea posteriormente apelada la norma, la presentación de amparo, entonces se hace
decisiva, porque obliga a cumplir inmediatamente la disposición a obras sociales, prepagas
y estado, y a asumir el costo económico, sin contar en la mayoría de los casos, con
elementos técnicos o científicos para comprender la dimensión de sus consecuencias. Es
como algo fuera de toda normalidad. ¿Cómo armonizar este sistema?, porque a partir de
esta diferenciación de intereses de cada sector, ¿lleva o no lleva a más o menos
judicializar los hechos?

1- Los médicos quieren cuidar a sus pacientes lógicamente.


2- Los jueces, deben responder al dictado de la Constitución Nacional, que en sus
artículos 41,42 y 43 protege el derecho a la salud y entre los cuales está el amparo.
3- Los Ministerios de Economía necesitan aplicar protocolos de atención y lograr
eficiencias en el sistema, y aquí es donde fracasan los ministerios, no solamente de
Economía sino el de Salud, y en donde no existen protocolos o no los hay
explícitamente; que detallen los caminos a seguir.
4- Los pacientes tienen el derecho a recibir lo que necesitan para recuperar la salud
porque están amparados por la Constitución y están amparados por los derechos a
la salud que recién mencionaba Tealdi.
5- La industria farmacéutica necesita los mejores precios y la mejor participación del
mercado cada vez más, porque busca ganancias.
6- El servicio de salud necesita el mejor servicio al menor costo.

Cómo armonizar todos estos puntos para disminuir la judicialización ,un fenómeno que no
debería ser aceptado, salvo excepciones, porque en realidad, la judicialización es una
manera de acceso al sistema, pero es engañosa, amparada en derechos humanos que ya
mencionó muy bien Juan Carlos Tealdi, pero digamos que ya la OMS en su constitución
planteó esto del “goce de grado máximo de salud que se puede lograr, es un derecho
fundamental de todo ser humano”, y plantea los derechos entre los cuales está el acceso
al sistema de protección de salud, acceso a los medicamentos esenciales, acceso a la

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educación e información en salud. Todo esto conduce a empoderar a la población para
hacer uso de estos derechos.

Entonces ¿por qué razón los pacientes o profesionales recurren a la justicia en busca de
solucionar un problema relacionado con la salud? La acción de amparo más la medida
cautelar que ya hemos mencionado, se encuentran bajo el artículo 43 de la Constitución
Nacional de 1994, y va en defensa del ambiente, protección de datos y
fundamentalmente protección de la salud como derecho humano esencial que obliga al
estado a cumplirlo. Los amparos tienen un gran crecimiento, como ya mencionamos: 10%
anual aproximadamente en nuestro país, lo cual lleva a que deje de ser un acto aislado
que podría suceder

¿Por qué prosperan en nuestro medio los amparos? en general por falta de entrega de
medicamentos correspondientes a enfermedades o coberturas del PMO (Programa
Médico Obligatorio, después vamos a ver qué es el PMO), podemos mencionar en
tratamientos para HIV, oncología, diabetes, etc. O por falta de medicamentos que se
deben entregar, o porque no existe el medicamento, y especialmente medicamentos
nuevos de alto costo, éstas son las principales razones que conducen a más judicialización.
No entrega de prótesis, que es el otro punto muy importante en salud, sobre todo porque
lo que se pretende son prótesis extranjeras –que se aduce, son mejores que las prótesis
nacionales- pero mucho más caras.

El PMO se creó por decreto en el año 1995, fue una muy buena iniciativa, donde a través
del Programa Médico Obligatorio se establecieron normas de atención, de tratamiento, de
utilización de equipos, etc. Eso funcionó hasta el año 2005. A partir de 2005 no se
actualizó más, de tal manera que está muy desactualizado en relación a los avances
técnico-científicos que ocurrieron desde esa época hasta ahora, lo cual muchos de los
recursos de amparo surgen porque no están explícitamente puestos en el PMO, de tal
manera que eso conduce a mayor número de amparos. Favorece también la
judicialización el rechazo a las coberturas por fecundación asistida o cirugía bariática,
rechazo a la afiliación médica, etc., etc., y la estimulación a prácticas médicas defensivas,
que indudablemente están impulsadas por la potencia y la fuerza del mercado. El mercado
farmacéutico estimula, a que el médico prescriba más, y más caro si es posible, porque el
mercado busca ganancias, y también estimula a que el paciente presione a los médicos en
el sentido de más exámenes, más prescripciones, más derivaciones, más tecnología, o el
temor a la denuncia de mala praxis, y por lo tanto el médico busca protegerse, que
conduce a la práctica de una medicina defensiva, la mala praxis, que en nuestro país es
muy alta: 1 de cada 5 médicos están en conflicto judicial por mala praxis, por lo tanto es
un tema a considerar. Toda esta medicina “defensiva” lleva a costos muy altos, que coloca

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al financiador frente a la disyuntiva real de aceptar o rechazar la prestación; si rechaza la
indicación, el paciente recurre al juicio del amparo, todo es un círculo vicioso, que
comienza estimulado sobre todo por el mercado; la industria farmacéutica a su vez posee
abogados dedicados al trabajo directo en la estimulación de juicios de amparo; esto está
denunciado en obras sociales y ministerios.

Las decisiones de los jueces ¿tienen siempre una mirada abarcativa sobre los derechos de
la salud? No. Lo que busca el juez en la disposición inmediata es el amparo del paciente
porque él tiene que cumplir con la Constitución y no puede hacer abandono de la persona,
de tal manera que el amparo no tiene relación en la mayoría de los casos, con responder a
estándares médicos aceptables. En muchas oportunidades, a la cátedra de farmacología,
acudían jueces solicitando algún apoyo científico acerca de algún problema específico,
pero lógicamente si no hay normas o protocolos estatales o una comisión con
especialistas que estudien inmediatamente el caso y den respuesta inmediata, es muy
difícil dar respuesta a partir de un solo experto, es muy débil, y ahí precisamente es donde
está fallando el estado, en la no conformación de grupos de análisis técnico-científicos que
puedan sentar precedentes al respecto. Bueno, los jueces no son entonces los más
indicados para tomar decisiones y sí los órganos técnicos deberían ser realmente los
responsables.

Este es un ejemplo (diapositiva) de la participación técnica (esto es de Colombia),


Colombia y Brasil han trabajado mucho mejor que nosotros el tema desde hace años; y
Colombia ha establecido por ejemplo comités técnico-científicos que son los que
resuelven los problemas, y Uds pueden ver que a medida que se van resolviendo los
problemas por los comités técnico-científicos, los amparos van disminuyendo; y el otro
caso importante que es interesante (y lo menciono al pasar) es el de enfermedades
catastróficas; es otro de los temas que no voy a tocar pero que es muy importante y
también genera muchos casos de amparo: son aquellas patologías de baja incidencia que
se resuelven con medicamentos o equipos muy caros, como ya lo mencionó el Dr. Chaves,
tan caros que al paciente o al grupo familiar le insume más del 30 al 35% de su
presupuesto familiar. Esas son enfermedades llamadas catastróficas porque el paciente no
las puede asumir; la resolución de los Comités técnico-científicos también ha podido
disminuir el número de amparos por enfermedades catastróficas en Colombia.

Digamos que estamos en un cambio -que creo ya mencionó algo Juan Carlos Tealdi- en
que venimos de un modelo médico hegemónico, paternalista, casi autoritario, y que con
los cambios y definiciones sobre protección a la salud, derechos a la salud, derechos
humanos y demás, han empoderado al sistema, y en especial al paciente ,cada vez más
autónomo y cada vez más autónomo en conocimientos, porque el médico y el paciente

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tienen acceso a Internet, con distintas posibilidades quizás, pero los dos tienen un acceso
a la misma información, entonces el paciente comienza a exigirle al médico ciertas
medidas o acciones que antes no exigía, entonces este cambio de modelo, está costando
mucho, porque hay resistencia, no todos los médicos aceptan esto y siguen con su antigua
posición, lo cual lleva a una peor relación médico-paciente, eso es grave, no sólo por lo
mencionado, sino además por el tipo de atención, los tiempos de contacto, esperas en
horas o retrasos; y además porque en realidad ni los médicos en general ni el paciente en
particular, hacen una evaluación correcta de la tecnología o información disponible.

El sistema de profesión liberal conocido, de atención individual, está cambiando a un


modelo de sistema complejo de atención colectiva, y este es otro punto a discutir. En
nuestro país tenemos la dificultad de tener un sistema muy fraccionado, tanto a nivel
nacional, provincial y/o municipal, tal es así que las provincias se manejan
autónomamente y lo que se da en una provincia, puede no darse en otra, o no se acepta
en otra, esto complica, y conduce a múltiples conclusiones que no son buenas para el
sistema global. En el medio está el derecho a la salud y el derecho a la información que
antes lo hemos mencionado.

El otro problema interesante de observar, es la explosión de datos y la información de


tecnologías en medicamentos que están ocurriendo en los últimos tiempos. Hace 20 años
atrás, el conocimiento o los datos de estos conocimiento, eran más o menos estáticos, la
renovación en el ritmo del conocimiento eran más lentos, uno podía guiarse por libros, el
libro era una forma de consulta, se aceptaba el libro en consulta primaria, y hoy en día eso
ya no sucede, prácticamente los libros son para determinados aspectos, -porque no han
dejado de ser útiles- pero en realidad lo que ha cambiado es la dinámica del sistema y ha
crecido tanto el conocimiento, que se hace difícil incluso el manejo de los datos;
necesitamos especialistas en manejo de datos que orienten y saquen conclusiones al
respecto. Esto hace que el médico común que atiende permanentemente pacientes no
tenga acceso a datos recientes verdaderos, porque accede a algunos datos, pero no está
capacitado para diferenciar, si la evaluación es la correcta; la distinción en este bosque de
información es muy difícil de realizar. Por eso hay que reclamar al estado o a los grupos
del estado –llámense universidades o llámense grupos de organizaciones científicas- a
poner orden y poder analizar esto en el sentido de que el médico tenga la oportunidad
rápida de recibir información científica coherente sin conflictos de interés y que le sea
valedero para él, por eso se estimula últimamente el trabajo en guías de práctica clínica y
más aun todavía en protocolos basados en evidencia que le lleguen al médico en general.

El otro punto que tenemos en nuestro país es un mercado de medicamentos enorme,


compuesto de mono-fármacos que son 1290 aproximadamente, y que estos 1290 en

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combinación conforman otros 1391 en combinación a dosis fijas. ¿Quién puede manejar
este mercado? Es muy difícil manejarlo incluso por especialistas, de tal manera que
también se requiere tener un orden, de poder clasificar o reclasificar los medicamentos en
aquellos que verdaderamente son esenciales a partir de estudios epidemiológicos, (que
tampoco se hacen mucho), para que el medicamento sea considerado en una escala de
valor terapéutico, cuáles son esenciales, cuáles son menos esenciales y cuáles son los que
no sirven en base a estudios de eficacia y de seguridad.

Esto es viejo (diapositiva) pero lo traje porque sigue siendo nuevo. Hay cosas que no
cambian a pesar del tiempo. Se siguen usando antibióticos para resfríos, infecciones
virales en gran cantidad, eso ocurre permanentemente y eso es un mal uso del
medicamento. Nosotros hicimos hace unos años un estudio en internados de hospitales
de La Plata en donde no solamente la tasa de uso de antibióticos era muy alta (37.6) ya
que la OMS propone un 20% de uso de antibióticos en internación, sino que además había
un uso inadecuado (66%), y la causa más frecuente de uso inadecuado era elección
inadecuada para la patología, e indicación innecesaria. Todo esto contribuye a tener un
panorama muy confuso y ganancia para la industria.

Por otro lado, es cierto que nos encontramos con que las personas viven más en
promedio, pero que además llegan con más trastornos y déficit de calidad de vida, y el
sistema actual, aspecto que también hay que revisar, está preparado para la atención
aguda, menos para la crónica, y aún menos preparado para la prevención y la
rehabilitación, y a medida que las personas envejecen disminuye el apoyo familiar.
Además hay una exigencia a través de propagandas, en donde más medicina mejor
medicina, la medicalización, es un producto industrial. Todo lo que se pueda se debe,
conservación de la vida, protección absoluta del derecho a la vida, curación, prevención,
alivio del dolor y el sufrimiento. Es como que vamos a vivir eternamente y en tal forma
nos debemos comportar. Pero los límites de curar, 1- es curar algunas veces, la mayoría de
las patologías son crónicas, y ¿saben por qué se llaman crónicas? Porque no se curan, es
decir, se cronifican pero no se curan; 2- mejorar en ocasiones y 3-consolar siempre, tener
siempre una actitud paliativa. El sostenimiento de la vida se justifica cuando sabemos que
podemos revertir la enfermedad, por lo tanto la situación de incurabilidad es un proceso
difícil pero necesario, imprescindible y aceptable.

Por todo lo visto, se observa que la sociedad percibe una crisis del sistema asistencial
médico. El papel social de la profesión médica aparentemente ha decaído, no es ya el
señor que está sentado con el cura y el gobernador. El desempeño profesional se ha visto
desvalorizado en muchos casos, la calidad formativa del recurso humano ha decaído en la
seguridad para el paciente y para el médico proporcionada por el sistema de asistencia, en

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la actitud frente al paciente incurable y al paciente terminal, que muchísimos casos de
amparo se producen en esta etapa de la vida, y la legitimidad de los cuidados paliativos.
Por lo tanto es necesario crear normas prácticas urgentemente que den confiabilidad al
sistema aceptado por todos.

Cuando aparecen nuevos medicamentos sobre todo los de alto costo, la pregunta es: ¿son
eficaces, son seguros? Recordemos que estos tipos de medicamentos conducen a la
mayoría de los amparos actualmente

Esta es una fórmula (diapositiva) que aplicó Donabedian hace muchos años para medir la
eficacia de los sistemas, yo los he aplicado a medicamentos y a cuidados en general.
Calidad de la atención más calidez, porque la calidez es la que va a recuperar de alguna
forma la relación médico-paciente; para conseguir esa calidez lógicamente se requiere
tiempo y ganas. Pero si uno busca calidad de una atención, de una asistencia, ¿qué busca?
Busca el máximo de beneficio; a ese beneficio siempre se le antepone el riesgo por el
efecto adverso en el caso de un medicamento, o el riesgo en el caso de un equipo, más los
costos de la prestación. De este análisis surge el beneficio que es el estudio de la eficacia
en relación a la seguridad. Un medicamento es eficaz cuando realmente es capaz de
modificar el desarrollo natural de la enfermedad. Cuando el medicamento es eficaz
produce un fenómeno de mejor salud o mantenimiento de la enfermedad en condiciones
estables. Lo correcto es obtener el máximo de beneficio con el menor riesgo y al menor
costo posible

Calidad de la atención + calidez= Beneficio – (riesgo + costo)

La efectividad se determina cuando la eficacia del medicamento se estudia en las


poblaciones. Si el medicamento a observar o el equipo a observar se demuestra que no es
eficaz o no es superior al medicamento ya existente, o al equipo ya existente, no es
recomendable continuar con los análisis de riesgo y costos, y no debería ingresar al
mercado. Todo medicamento que ingresa al mercado debe estar constatado que tiene
eficacia demostrable, a través de trabajos: ensayos clínicos controlados, meta-análisis o
revisiones sistemáticas. Por eso es importante tener una agencia o crear un grupo de
trabajo para medir estas características. Si aceptamos la eficacia pasamos recién a la
seguridad porque la seguridad no se determina totalmente en los ensayos clínicos
iniciales, se puede aprobar un medicamento con ensayos clínicos de eficacia pero con una
seguridad aparente o relativa. Por eso muchos medicamentos que ingresan al mercado
después de estudios post-mercado deben ser separados o suspendidos, como pasó con
el Rofecoxib u otros fármacos. El análisis de la seguridad también es una debilidad en
nuestro sistema, ¿por qué? Porque no obtenemos datos suficientes de farmacovigilancia
en estudios post-mercado. La seguridad solamente se puede estudiar en ensayos clínicos

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observacionales: cohortes, casos y controles, etc., pero debemos seguirla en estudios de
utilización a través del tiempo., Al mismo tiempo se deben estudiar aspectos de
aceptabilidad, y finalmente los estudios de costos.

Bueno, a fin de intentar disminuir los procesos de amparos judiciales innecesarios, que es
el objetivo que debemos perseguir, 1- debemos fortificar la relación médico-paciente
disponiendo más tiempo de consulta y mejorar la calidad de la atención, 2-procurar un
seguimiento personalizado desde las obras sociales fortaleciendo la adhesión a los
tratamientos, y 3- disminuyendo complicaciones y costos finales de atención. Por último,
4- fortalecer los sistemas de información para pacientes y familiares haciendo más creíble
el sistema de salud al cual pertenecen.

Conclusiones:

Esto está escrito mucho antes de lo que está ocurriendo ahora: 1- Estimular a un nivel
nacional la creación de una agencia de evaluación clínica; sabemos que en este momento
está en vías de creación una agencia de evaluación tecnológica, bueno, que tiene algunas
dudas de aplicación, y no ha sido aprobada por la legislatura y se quiere imponer de otra
forma; veamos si esa agencia cumple con estos requisitos que estoy mencionando, que
recomiende normatizar y utilizar racionalmente los insumos, medicamentos y tecnología
médica, en forma transparente y con explícita carencia de conflictos de interés. Por
ejemplo, si en esta agencia participa la industria, ya empezamos mal. 2- La creación de
una red de información con recomendaciones clínicas basadas en evidencia; todo médico
tendría que recibir información por parte de agencias o estamentos de este tipo para
poder guiarse y utilizar los insumos, medicamentos y tecnología con criterios científicos.
Debemos utilizar más los recursos humanos nacionales, y no estamos utilizando todos los
recursos humanos que existen a nivel de cátedras universitarias y servicios clínicos de
mucho valor, y deberían ser convocados a que trabajen en conjunto. 3- Fortalecimiento a
nivel hospitalario, esto es muy importante para cada hospital, no alcanza la agencia
central, sino que a nivel descentralizado hay que crear comités de farmacoterapéutica a
fin de establecer normas de prescripción, adquisición y dispensación de los
medicamentos. Porque cada hospital tiene su epidemiología, entonces la formación de
comités que sean capaces de utilizar criterios de eficacia, seguridad, riesgo y costos, es
fundamental.

Los medicamentos entonces deben estar al servicio de las necesidades de la población, así
que los estudios de medicamentos o las tecnologías tienen que hacerse en base a estudios
epidemiológicos, y en base a las necesidades reales de la población, y no hacerse como se
viene haciendo hasta ahora, desde los criterios establecidos por el mercado que es el que
conduce finalmente criterios de oferta y demanda. Nosotros tenemos que trabajar desde

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el paciente al medicamento, y no desde el medicamento al paciente. En base a patologías
prevalentes, estableciendo las necesidades de medicamentos esenciales, estimular a que
las obras sociales PAMI, IOMA sean capaces de regular los costos, y ejerzan un rol
regulador de precios de adquisición medicamentos en relación con lo establecido como
precio de referencia internacional como lo recomienda OMS para éstos procedimientos.
IOMA tiene prácticamente 2.000.000 de afiliados, y PAMI que tiene aproximadamente 5 a
6.000.000, es una masa enorme, con mucho consumo de tecnología, y sin embargo, no
ejercen su poder de compra, de negociación; si uno analiza el Kairos, el órgano donde
aparecen los precios de los medicamentos, y uno busca el precio de un medicamento en
IOMA y un precio del mismo medicamento en PAMI, los descuentos realizados son
distintos, unos cubren más, otros cubren menos, no hay uniformidad de criterios para una
misma patología y para un mismo medicamento, lo cual habla de una inequidad total del
sistema. Gracias.-

Dr. Chaves: yo quería decir una cosa con respecto a medicina defensiva que fue uno de los
hechos que usted comentó ¿no? el concepto bioético es fundamental tenerlo porque en
realidad cambia el eje del enfoque que debe tener la asistencia médica. En vez de la
asistencia médica estar dirigida a velar por las necesidades del paciente, pasa a ser una
asistencia médica que vela por la seguridad jurídica del médico, entonces se cambia el rol
participativo dentro del juego de la relación médico-paciente; y todo eso tiene que ver
lógicamente con el desarrollo tecnológico y la desinformación frente a la asistencia
médica y las exigencias de la medicina como un poder paternalista. O sea, en realidad el
viraje del concepto bioético de una medicina paternalista en función de la beneficencia
“que le puede ofertar el médico”; este momento está de mano de lo que es la
investigación científica, la tecnología y el sistema de salud, o sea, el paternalismo lo pasa a
ejercer la ciencia como un criterio, que todo lo que la ciencia muestra se puede hacer, y el
paciente en su rol autónomo exige lo que la ciencia ofrece, sin verificar que todos los
hechos de ese proceso de asistencia médica hayan sido corroborados desde el punto de
vista de la metodología científica. Entonces me parece que surge en ese momento la
exigencia o la ultra exigencia que existe por parte del paciente, sobre todo en la medicina
privada frente al poder económico que tiene el afiliado; incluso se cambia el eje, el poder
que da la prepaga, el poder que da la cobertura de salud que yo tengo con esa prepaga
¿no? entonces el tema de la medicina defensiva en la judicialización de la medicina, juega
un rol importantísimo.

Participante: bueno, yo trato de seguir la pregunta anterior que hice, y aprovecho que vi
la palabra Femeba porque considero que puede ser uno de los factores importantes a esto
que estamos hablando. Si esa Federación Médica de la Provincia de Bs. As. en qué año? En
1958-1959 empezó con el ……..

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Dr. Buschiazzo: en el ’42. Se fundó en el año 1942, 75 años cumple ahora.

Participante: estamos hablando de otras épocas. Pero recalco esto: estas organizaciones
médicas ¿no tendrían que desarrollar las defensas de esto que estamos tratando en este
momento? Porque individualmente es imposible que el médico pueda defender por los
diferentes castigos incluso que pueda sufrir. Mi pregunta va condicionada a esto: las
organizaciones médicas que como directores puedan desarrollar estos temas que estamos
tratando, impulsarlos, dirigirlos, incluso pelearlos frente a esta situación tan difícil que yo
la veo que estamos viviendo, y a esta le voy a agregar una última: la entrega farmacéutica
del medicamento sin receta, el medicamento que se vende, en este momento se vende
cualquier medicamento y la automedicación es una cosa prácticamente normal y produce
un gasto infernal.

Dr. Buschiazzo: si, si. Con respeto a las organizaciones médicas, habría que entrar en un
análisis político del tema en el sentido de que son corporativas en sí, y se preocupan por
otros intereses que llevan a que tengan buen pago, que los convenios con las obras
sociales sean mejores para ellos. Aunque, por ejemplo, en Femeba hay un departamento
de farmacología que produce información permanente, y buena información, y que va a
instruir a los médicos últimamente en forma personal, pero la Federación Médica, como la
Confederación Médica, nunca han tomado el tema global desde este punto de vista. Sí lo
han tomado, en forma parcial; por ejemplo COMRA-FEMEBA tiene un Formulario
Terapéutico Nacional, que es un formulario terapéutico con medicamentos con evidencia
comprobada y que son útiles, pero al no tener una política global todo se pierde, es decir,
el médico no toma el Formulario Terapéutico, lo usa poco, las ideas -cuando uno lo
actualiza- no tienen mucha repercusión; hay una especie de disociación global que no es
culpa sólo de la Federación, sino que es culpa también del médico; yo creo que es un
problema cultural. Creo que por eso el estado es muy importante para que concentre
recursos humanos, porque las universidades tampoco participan del tema, y tienen
departamentos de farmacología y de sociología, y tienen muchas áreas que podrían ser
partícipes, sin embargo no participan. Creo que hay que congeniar una idea central con
todas estas derivaciones, que permita convocar a médicos, convocar a instituciones o a
organizaciones no gubernamentales, a universidades, y entre todos armar una política de
salud que hoy no existe en forma orgánica.

Dr. Chaves: en algún momento la Femeba tomó esto, estoy hablando del año ’50…

Dr. Buschiazzo: sí, sí, lo tomó.

Dr. Chaves: y había una defensa llamada gremial del tema.

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Dr. Buschiazzo: sí, se hablaba del alto costo de los medicamentos en aquel entonces, de la
atención personalizada, del apoyo del hospital público.

Dr. Chaves: incluso había un vademécum hospitalario que se respetaba, se hacía en el


propio hospital, y eso desgraciadamente se ha perdido. ¿Se puede volver a eso?

Dr. Buschiazzo: yo creo que sí. Como decía Juan Carlos, será cosa de aunar esfuerzos. Lo
que pasa es que es muy difícil congeniar esfuerzos y que la gente, los médicos, se
expongan, porque los médicos no se dan cuenta además, que ellos están trabajando para
la industria y la industria gana a partir de los médicos; los médicos cada vez ganan menos
en general, pero en general cada vez ganan menos, mientras la industria gana cada vez
más.

Dr. Chaves: Y trabajan más.

Dr. Buschiazzo. Y trabajan más, porque además los engañaron diciéndoles que un trabajo
era poco, que con dos iban a ganar más, que después con tres iban a ganar más, entonces
no tienen tiempo ni para dormir, sobre todo los médicos de trinchera, son más en esos
lugares que en los grandes centros.

Dr. Goldenberg: Vos habías mencionado muy bien que para la aprobación de un
medicamento se evalúa eficacia con estudios clínicos comparados; ahora, una vez
aprobado ese medicamento para salir al mercado obviamente que la seguridad de un
estudio clínico para lograr eficacia, no puede determinarse por el escaso número de
pacientes. En muchos países una vez aprobado el medicamento, se exige que la industria
haga los estudios en fase IV de post-marketing, caso control o de cohorte, que no los
hacen obviamente. ¿Vos recordás si en nuestro país existe esa obligación, aunque no se
haga también, de hacer los estudios de cohorte?

Dr. Buschiazzo: está en los reglamentos y directivas de la ANMAT.

Participante mujer: para todo lo que es medicamentos, para enfermedades poco


frecuentes, hay una norma de ANMAT que lo exige.

Dr. Goldenberg: Claro, existe la farmacovigilancia activa en medicamentos riesgosos.

Dr. Chaves dice: Carolina Nadales por favor.

Carolina Nadales: sí, yo quería hacer un pequeño aporte en relación a lo que decía el Dr.
Chaves sobre la medicina defensiva o mercantilizada, sin perder de vista la
despersonalización del paciente ¿no? La persona, los sujetos de derecho cuando pasan a
ser pacientes se desubjetivizan y pasan a ser pacientes para todo el mundo ¿no? cuando

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un estrato social es incluido como paciente entonces se construyen sub sujetos de
derecho y pasan a ser objetos nuestros donde la medicina los utiliza para investigar,
sumada la enfermedad ¿no? yo hago cuidados paliativos, con lo cual nos encontramos al
final de la vida de las personas, totalmente despersonalizadas, desubjetivadas,
descuidadas por la ciencia y descuidadas por el estado, y también no me gusta decir que el
estado está ausente porque es una política pública la ausencia del estado; en realidad el
estado está. No, porque todo el mundo dice el estado ausente, en realidad el estado no
está ausente, el estado tiene sus políticas destinadas, y en relación a lo de la cobertura es
cierto que el paciente sufre mucho su enfermedad, su pérdida de status social, su
despersonalización, y la falta de acceso a la política pública. No hay acceso a la política
pública hoy en la Argentina, por lo menos en la ciudad de Bs. As que es donde trabajamos
aquí en el hospital.

Dr. Chaves: Bueno, seguimos con la siguiente conferencia, con la Dra. Cortesi por favor.

Dra. Cortesi: Bueno, buenos días, muchas gracias por la invitación al Comité, a la Dra.
Catanzaro, al Dr. Tealdi, gracias por la invitación.

Antes de empezar quiero aclarar que cuando hablé de las enfermedades poco frecuentes
y de la fase IV o de farmacovigilancia, lo que hace esta normativa de ANMAT es obligar a
que la cumpla la industria farmacéutica; ahora no sé si se cumple. O sea, es un caso que
creo que es lo que usted doctor había preguntado si lo obliga la industria farmacéutica;
ahí lo pone expresamente la normativa ANMAT que la industria farmacéutica tiene que
hacer el seguimiento, pero no sabemos si lo hace.

Bueno, ahora sí permítanme decirles que yo hace muchos años me dedico a estudiar este
tema de la judicialización, que en realidad hoy es un problema para todos los
financiadores de salud. Se lo ve más desde el punto de vista por supuesto económico, de
financiamiento, cuando tenemos necesidades ilimitadas y recursos limitados, ¿cómo
hacemos para poder cubrir las necesidades de los pacientes?.

Yo voy a encarar el tema diciendo que la judicialización tiene varias aristas, y voy a tomar
todas las aristas por un lado, y por otro lado permítanme decirles como abogada, que
nosotros le vemos un aspecto positivo al tema, quizá el único, y que es que nos ha
permitido tener hoy lo que llamamos el derecho sanitario como una disciplina
prácticamente autónoma. Porque esto fue gracias a la gran judicialización que empezó allá
por los ’70 primero con los juicios de mala praxis o de responsabilidad profesional, que
eso entendemos es una de las formas de judicialización; después con los amparos que se
dieron desde la reforma de la Constitución Nacional, y a partir de allí, los jueces
empezaron a decir qué era una historia clínica, cómo había que llevarla, qué era un

23
consentimiento -no teníamos normas de ningún tipo- qué había que informar, qué no
había que informar, todo eso. Yo me acuerdo cuando hice el postgrado en derecho a la
salud que no teníamos ley de derecho a los pacientes, y se daba prácticamente los
módulos con fallos judiciales, era la única manera de aprender; entonces todo eso
después se plasmó en normas que hoy nos permiten decir que tenemos un derecho a la
salud y que los profesionales abogados que nos dedicamos a esto, tenemos la necesidad
de especializarnos. Entonces eso es el aspecto positivo que nosotros le vemos, lo que
pensamos es que no debería -mi opinión es como acá también se manifestó-, que los
conflictos de salud deberían resolverse dentro del ámbito de la salud, por varios motivos
que también acá se han expuesto, la falta de conocimiento de los jueces. Hoy hay más
jueces, podría dar algunos nombres, sobre todo mujeres juezas que están muy formadas
en el tema, pero a mí me ha pasado particularmente, yo he desfilado por Comodoro Py
más que cualquier persona hoy que está acusada de corrupción, y en realidad era sólo
para poder asesorar a los jueces, porque muchas veces cuando llegan expedientes de la
Superintendencia, por ejemplo–no me quiero extender mucho- pero tuve el caso de una
señora que le llevaron un medicamento de la obra social a la casa y se lo dieron
equivocado; le causó problemas entonces hizo un juicio penal. Cuando llega el caso a la
Superintendencia, porque se hizo a través de una denuncia de la COFA (Confederación
Farmacéutica) ya que se había violado la cadena de comercialización y distribución; el
paciente no puede recibir el medicamento en su casa, solamente lo puede recibir a través
de una farmacia, además la farmacia estaba en Provincia y la señora vivía en Capital, con
lo cual se podía haber violado el comercio interjurisdiccional, y entonces me acuerdo que
la Superintendencia le puso una sanción, con lo que los jueces enseguida me llamaron
para asesorarlos porque no tenían idea de todos estos procesos; entonces yo voy siempre
con el gráfico con que doy clases a mis alumnos, el Powerpoint, donde les digo cómo es la
cadena de comercialización y distribución, porque esta es una realidad, un juez en lo civil
lleva muchísimas causas, no sólo de salud, entonces esto no sucedería por supuesto si las
cuestiones se resolvieran dentro del ámbito de la salud.

Bueno, yo voy a empezar con el tema del “conflicto”, y acá esto siempre lo digo porque es
una realidad. Cuando un paciente se va enojado del consultorio, digamos un poco en tono
de broma o exagerado, digo que puede llamar a un abogado, porque dio un portazo, ya
que puede ser pasible de un juicio de responsabilidad. Nosotros lo que observamos, desde
nuestro trabajo en el ámbito de la salud, es que hay muchísimos casos que se han iniciado
juicios de responsabilidad profesional médica sólo por una mala comunicación y por este
tipo de causas. Así que por eso quiero empezar hablando del conflicto, porque en realidad
todos estos temas relacionados con judicialización siempre se dan por la existencia de un
conflicto.

24
El conflicto, como dice Joe Edelman -el que más trabajó el tema del conflicto-: es como
explicar el universo, nadie sabe cómo empezó o hay diversas teorías, cada uno tendrá la
suya, la cuestión es que lo reconocemos cuando ya lo tenemos encima, y el conflicto es
algo que siempre está en escalada, que en algún momento puede estar estático pero está
latente y puede volver a aparecer, y lo importante –dentro del tema de lo que es la
relación médico-paciente sobre todo- es ver cuándo estamos en presencia de un conflicto
y ver de qué manera lo podemos solucionar buscando, por supuesto yo estoy a favor, el
Dr. también habló de los métodos alternativos para poder resolverlo, que no sea
exclusivamente la judicialización.

Estos son los rasgos característicos: el conflicto es inevitable por varias razones: una es
porque siempre que hay relaciones humanas hay conflictos, después vamos a ver que en
el ámbito de la salud, los conflictos se dan sobre todo porque en el manejo o el
tratamiento de la enfermedad del paciente nos vamos a encontrar con un grupo variado
de actores que tienen diferentes intereses; entonces eso también es generador de
conflicto. Tiene un valor constructivo porque nos sirve este conflicto, si lo podemos
visualizar y resolver, para resolver los futuros conflictos, y además como dije antes,
siempre va en proceso, no podemos pensar, acá estamos en presencia de un conflicto y
bueno, ya se va a solucionar, no; si no tomamos las riendas para buscar la solución, lo más
probable es que crezca hasta poder llegar a la violencia que es el último grado al que
nadie quiere llegar.

Bueno, como les decía, para mí la judicialización tiene estas 3 líneas. Cuando hablamos de
judicialización en el ámbito jurídico hablamos de los amparos por falta de prestación, o los
amparos -después vamos a ver también cómo se originan ¿no?- por los reclamos por
responsabilidad profesional médica y los conflictos éticos que también habló el Dr. Tealdi,
por ejemplo los abortos no punibles. Este tema último, digamos en la seguridad social o
en las empresas de medicina prepaga, como no tienen un interés económico estos
conflictos, a veces no lo toman en cuenta. Yo creo que hay que tomarlos en cuenta
independientemente del valor económico que tengan, porque es quizá con lo que a diario
se encuentra el médico, y hay que darle las herramientas como para que los pueda
resolver él por sí mismo. Así que por eso yo los tomo en cuenta aunque la mayoría no; por
ejemplo en la Superintendencia de Servicios de Salud ahora se abrió un registro de
amparos y la mayoría de los amparos son todos por falta de prestación que es lo que más
preocupa ahora. Sin embargo los demás, como dijo también el Dr. Buschiazzo, el tema de
los reclamos por responsabilidad, si bien no vamos específicamente a hablar de eso,
también preocupan porque siguen existiendo, tienen distintas etapas de aparición en la
Argentina. Por ejemplo los reclamos por responsabilidad profesional empezaron en la
década de los ’70 en EE.UU, en California, se llamó la “crisis de California”; ellos lo

25
buscaron resolver inmediatamente porque como ahí trabajan como compañías de
seguro, digamos la atención de la salud se hace a través de seguros privados y ya no había
aseguradora que le diera un seguro a un médico, o si no, les cobraban fortunas, tuvieron
que buscar una solución rápida.

En la Argentina también llegaron, y se extendieron por todo el país; cuando empezó el


tema en la Argentina había intereses creados detrás de esos juicios, porque más allá de
que es cierto que hay abogados que aprovecharon la situación, (con los amparos también
lo vemos), en EE.UU lo solucionaron en parte bajando los honorarios, diciéndoles bueno
hagan todos los juicios que quieran pero no pueden cobrar más de esta tasa de
honorarios, entonces bajaron los juicios por responsabilidad profesional o de mala praxis.
Pero más allá de eso, me acuerdo que en su momento, cuando empecé con todo lo que es
derecho sanitario y cuando no existía como tal, ni había normas, recuerdo haber
concurrido a reuniones sobre responsabilidad profesional médica, juicios de mala praxis,
en donde se hablaba en un tono que yo salía siempre de la sala y decía: “si yo fuese
médico cuelgo el título” porque aterrorizaban y daban miedo. Hasta que después nos
fuimos dando cuenta quiénes organizaban esas reuniones, muchas veces eran las mismas
compañías de seguro, que cuando salía el médico le ofrecían una póliza a valores
altísimos, obviamente después de semejante charla –y hablo de congresos importantes-
Así que ahí también encontramos algunos intereses; la famosa cláusula Claims made que
es una cláusula que se declaró inconstitucional donde el médico muchas veces tenía una
demanda por mala praxis y no sabía que ya no lo cubría porque le obligaban a que la
demanda se hiciera dentro del año del acto médico, entonces era como que, si yo hice un
acto médico, lo llevé a cabo pero tengo miedo de que me inicien un juicio de mala praxis
porque me parece que hubo un error, le tengo que ir a suplicar al paciente hágame el
juicio ya, porque si me lo hace después de un año quedo sin cobertura, era una
barbaridad. Bueno, todo eso se dio también, y fíjense que hoy ya es como que no
preocupa tanto ¿no? siguen habiendo la misma cantidad, más o menos hay un 30% de
médicos demandados, generalmente no se llega a una condena al médico porque también
cuesta probar, digamos, la relación de causalidad a veces entre el acto médico y los
eventos adversos que puede sufrir el paciente, los medios de prueba, etc., etc., pero
bueno, hoy el problema más grave está relacionado con los amparos en salud. Porque
justamente aquí se ha hablado sobre el aumento de nuevas tecnologías que se quieren
imponer rápidamente en el mercado, muchas veces sin suficiente evidencia de que son
seguras y a veces de que son eficaces, inclusive hay muchos medicamentos que la OMS se
ha encargado de alertar, los llamados “me too” que no tienen a veces una diferencia
significativa con otros que están en el mercado, pero que sin embargo –acá también la
publicidad juega un papel muy importante- se los publicita como mucho más eficaces,
mucho mejores, y son mucho más caros. Entonces hay una serie de cuestiones no

26
solamente con medicamentos, sino con otras tecnologías de tratamientos no
farmacológicos, que hay para los pacientes, que son muy costosas y en realidad pueden
desfinanciar a los sistemas de salud.

Bueno, estas son las causales más importantes, pero yo las vengo trabajando hace tantos
años, y lamentablemente nunca pude sacar ninguna de ese listado, sino que siempre fui
sumando. Cuando empezó todo, lo primero que hablábamos es de la relación médico-
paciente; el Dr. también hizo una pregunta relacionada con ese tema, diciendo que el
médico de antes era diferente; cuando el médico empezó a trabajar en las obras sociales,
empresas de medicina prepaga, empezó a ser un trabajador de la salud en donde el
empleador lo condiciona; el Dr. habló justamente de la falta de tiempo para atender la
cantidad de pacientes que muchas veces se le imponen, o que tienen que atender, y esto
es un factor que hoy persiste; y esto está relacionado como dije antes, con el conflicto;
muchas veces estas cuestiones generan algún tipo de conflicto. Yo a veces tengo personas
que vienen y me dicen: “el médico nunca me miró a los ojos, nunca me miró a la cara, solo
me dio 5 minutos”; y entonces estas cosas generan muchas veces un malestar que
después generan un conflicto en escalada.

Bueno, el modelo del paciente autónomo. Nosotros sabemos que este tema de la
autonomía de la voluntad, que la relación médico-paciente antes era una relación basada
exclusivamente en la beneficencia, y que hoy tenemos un paciente autónomo, pero
digamos, esta autonomía, a mi juicio, es un criterio que yo sostengo, hay que verlo junto
con todos los otros principios de la bioética, porque si no exacerbamos la autonomía del
paciente. Yo lo que veo es que en muchas leyes últimas que hoy se han sancionado: ley de
derecho de los pacientes, ley de salud mental y puedo enumerar otras, lo que existe es
como cierta desconfianza hacia el médico y exacerba un poco los derechos del paciente.
La autonomía del paciente tiene que entenderse –a mi juicio- como el derecho que tiene
la persona a decidir él sobre qué es lo que se va a hacer con su cuerpo, pero no a decidir
sobre los tratamientos; debería existir una alianza terapéutica con el médico, y no el
paciente decidir, porque hay una asimetría de la información que le impide poder decidir
bien. Ahora, yo después les voy a demostrar cómo todo esto viene ligado. La Dra.
Catanzaro me conoce y sabe que siempre hablo de lo mismo cuando me refiero a salud,
que el neoliberalismo nos ha metido dentro de lo que es el derecho a la salud, el derecho
del consumidor. Y desde que se introdujeron los derechos del consumidor, vamos a ver
exacerbado mucho más al paciente, porque si lo comparamos con un consumidor
evidentemente está en una posición diferente. Bueno, la base tecnológica obviamente
que es lo que acá venimos hablando, la aparición de las nuevas tecnologías, la
medicalización de la vida de la cual también habló el Dr. Buschiazzo es una realidad; hoy
todo lo queremos curar con un medicamento, el temor a sufrir, el temor a la muerte, el

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temor a un montón de cosas que queremos solucionar y parecería que la solución es el
medicamento y que hoy hay medicamentos para todo, incluso para el mínimo dolor, etc.,
y esto también produce la llamada judicialización. El aumento de las expectativas de vida
que también lo hablamos, nosotros cada vez vivimos más, pero quizás no con la calidad de
vida deseada.

Los condicionantes sociales de la salud es lo que menos se trabaja en este país porque
deberíamos llegar a una vejez más sana, ¿no es cierto? si se trabajara más en los
condicionantes sociales de la salud: la vivienda, el medio ambiente, la vida sana,
saludable, y todos esos aspectos que es donde menos se invierte; vivimos más tiempo,
pero no más sanos.

El auge de los medios de comunicación. Ni hablar de los medios de comunicación; muchas


veces, y a veces vemos, no sólo por ejemplo, tratándose de medicamentos. Saben que los
medicamentos de venta libre sí se pueden publicitar pero no los medicamentos éticos o
de venta bajo receta, sin embargo muchas veces uno ve en algunos programas de
televisión inclusive, programas que son informativos y que pretenden informar, y en
realidad detrás de eso hay una verdadera publicidad. Y ni hablar de la publicidad no
tradicional o los PNT famosos en todos los programas de televisión con los medicamentos
de venta libre, que ya prácticamente los quieren imponer absolutamente por todos lados.

Bueno, la aparición de los grupos de pacientes. Acá también tengo que decir, me parece
algo muy positivo que existan los grupos de pacientes, lo que pasa también detrás de los
grupos de pacientes, muchas veces hay ciertos intereses que se manejan, no digo en todos
los grupos de pacientes, pero sí los hay en algunos, y uno los ve a veces que actúan como
verdaderos grupos de presión. Un amigo mío dice (espero que si hay gente grupos de
pacientes no se ofendan): “que hay enfermedades con hinchada y otras que no la tienen”,
entonces logran más cosas esas enfermedades que tienen hinchada, porque así se
mueven muchas veces los grupos de pacientes. Otras veces hacen un trabajo
verdaderamente bueno, pero ciertas veces hay muchos intereses, sobre todo con la
industria farmacéutica, y en los amparos que muchas veces están detrás de los grupos de
pacientes.

Los conflictos de intereses entre los profesionales de la medicina y las organizaciones de


las que hablamos, y la medicina defensiva que también hablamos.

Yo le agrego a todo esto una profunda crisis que hoy tenemos en la legislación sanitaria.
¿Por qué? Por varios motivos: primero, porque tenemos un sistema fragmentado de
salud, no es cierto? pero muy fragmentado, porque además de tener los 3 sistemas
público, privado y de las obras sociales, dentro de cada uno de ellos también tenemos más

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fragmentación en nuestro país; al haber adherido al sistema federal de gobierno con
autonomías provinciales, cada una de ellas ha conservado en materia de salud lo que se
llama el” poder de policía sanitario” que es el poder de legislar en salud. Entonces eso,
sumado a un error que nosotros hemos legislado por enfermedad, no tenemos una ley
general de salud como otros países. Tenemos la ley de diabetes, la ley para otras
patologías, pero encima la tenemos a nivel nacional, a nivel provincial, entonces esto ha
generado una profunda crisis que el Dr. Garay, abogado muy prestigioso, estudioso de
todos estos temas, habla de que hoy estamos en presencia de una inflación legislativa, y
es una realidad; esto también genera inequidad que después lleva a la judicialización. Por
ejemplo la ley de diabetes a nivel nacional te da mucho más beneficios que la vieja ley
que todavía subsiste –a la cual adhirieron muchas provincias-, entonces hay casos de
personas con diabetes que tienen una cobertura mayor si tienen una obra social nacional
que si tienen una obra social provincial de una provincia que no adhirió a la ley nacional.
Entonces más o menos esto se maneja así, y la verdad que es complejo, lo mismo para los
abogados; cuando a veces vienen y dicen: “bueno pero la obra social no me cubre…”,
bueno, paremos, a ver, ¿qué obra social es?, porque el IOMA tiene una cobertura, las
obras sociales nacionales son las que se manejan por el Programa Médico Obligatorio, y
las prepagas también, el resto no tiene obligación de seguir el PMO, y lo más triste es que
cuando uno ve los fallos, los jueces esto tampoco lo conocen, entonces obligan al IOMA a
cumplir con el PMO y así estamos. Esta es la crisis; y el modelo histórico político del país es
importante, acá también lo han dicho. Nosotros pasamos siempre de un estado de
bienestar a un estado neoliberal, y esto determina la mayor o menor presencia del estado
en cuanto a obligaciones de hacer, obligaciones de dar ¿no es cierto? porque el estado
igual va a estar presente porque, a través del dictado de leyes, a través de la justicia con
los jueces, pero puede haber una mayor o menor inversión en temas sociales o temas de
salud de acuerdo a la política del momento, o sea que esto también interfiere.

Entonces entre los problemas que nosotros tenemos hasta ahora, muy difíciles de evitar,
son: la colisión de intereses de la que ya hablamos bastante ¿no? entre cada uno de los
actores que atienden a las personas que padecen alguna enfermedad. Los derechos del
consumidor, como dije antes, y acá ¿por qué quiero recalcarlo? y la verdad en las
oportunidades que tengo lo digo: nos han aparecido a través de la doctrina española y
fueron tomados estos derechos de los pacientes, por la Facultad de Derecho de la UBA. A
mí me ha pasado que me han invitado para hablar de derecho del paciente y aparece una
mesa de derechos del consumidor. Pero esto no es inocente. Una vez me dijeron: “bueno,
¿pero no estás a favor de que el paciente va a tener una protección mayor si le aplicamos
los derechos del consumidor más los derechos del paciente”? No, ¿por qué? Porque lo
que se busca con esta aplicación es convertir al paciente en un consumidor. En la relación
de consumo el consumidor es el que manda, y esto también acá viene de la mano de

29
exacerbar la autonomía de la voluntad del paciente; parece entonces que el paciente en la
relación médico-paciente es el que manda, fíjense la dualidad, eso por un lado. Por otro
lado, al consumidor le tenemos que dar garantía cuando le vendemos y le ofrecemos algo.
El médico ¿qué garantía le puede dar al paciente? la única es que va a trabajar con su
sapiencia, poner todos sus conocimientos, pero ¿le puede garantizar la vida? Y ahí está lo
que deja de ser inocente, porque esto lo que busca es transformar la relación médico-
paciente de una relación de medio como lo es ahora, en una de resultado. Y lo están
logrando. Hoy tenemos a partir de la sanción del nuevo código civil, un artículo que lo dice
expresamente que es para todas las relaciones liberales, nos incluye a nosotros los
abogados y dice que es una relación de medio, pero si yo le prometo un resultado a mi
cliente o ustedes al paciente, somos responsables. O sea, de a poquito vamos cayendo
dentro de esta doctrina que, como dije antes, hay que frenarla porque nos cambia el
concepto de lo que es el paciente, de la relación médico-paciente.

La ley de derecho de los pacientes es una ley que yo la he cuestionado en su momento,


creo que le faltan las obligaciones del paciente, faltan los derechos de los médicos por
ejemplo, y en ese sentido uno ve desconfianza hacia el médico; ¿por qué hablo también
de la ley de salud mental? Porque es una ley que le quitó el manejo de la salud mental al
médico psiquiatra, y se lo dio a un equipo interdisciplinario, y dentro de ese equipo lo
coloca como uno más al médico psiquiatra. Entonces uno ve en toda esta nueva
normativa, sumada de toda esta tendencia que viene, como una cierta desconfianza hacia
los galenos. Esto genera más judicialización, y sí, porque digamos, cuando el paciente se
siente que maneja la relación y las cosas no le salen como él quiere, evidentemente que
esto va a incrementar la judicialización, o sea que yo no sé de qué manera se va a frenar.
Y, como dije antes, el sistema fragmentado que tenemos genera inequidad, y la inequidad
siempre hace que la gente reclame a través del amparo.

Bueno, el tema más grave que tenemos hoy en día de judicialización es el acceso al
medicamento. Antes era la discapacidad, siempre la discapacidad generó, y donde
también ahí vemos, el manejo por ejemplo de los dueños de los establecimientos que
atienden a los chiquitos con discapacidad, y de los prestadores de discapacidad, donde
muchas veces es bastante común, cuando la obra social no paga en término, llaman a los
papás y les dicen: bueno, ahora se van a quedar –vamos a suponer un colegio o una
escuela- sin la matrícula para el año que viene porque la obra social no me paga. ¿Hay una
falta de prestación o hay una falta de pago entre el prestador y la obra social? Claro, el
prestador no le va a hacer juicio a la obra social porque después al año siguiente no tiene
más contrato o se lo rescinde, entonces ¿qué hace? Los papás de un chiquito con
discapacidad además de tener que ir bregando para lograr los tratamientos, encima
tienen que hacer un amparo porque al año siguiente no le van a dar la cobertura al hijo

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porque la obra social no paga; esto es terrible. Entonces por eso vemos esta coalición de
intereses cómo repercute también en el tema judicialización. Y en el caso del
medicamento es porque muchas veces, lo que más vemos hoy es que tenemos
muchísimos medicamentos por ejemplo en oncología, que son para tercera línea de
tratamiento que lo que te dan es una corta sobrevida o son meramente paliativos; son
medicamentos carísimos que crean un dilema ético al financiador, ¿cuántos tratamientos
de alta incidencia se pueden cubrir con el valor de un solo tratamiento de baja incidencia
caro?

En la Argentina tenemos un problema grave que es que cuando se reforma la Constitución


Nacional, plena época neoliberal, obviamente la salud solamente aparece en un artículo
donde habla de la protección de la salud en relación del consumo, ven que también viene
de ahí el tema de los derechos del consumidor. Pero cuando en el artículo 75, inciso 22 el
Estado toma a los Tratados Internacionales de Derechos Humanos y les da jerarquía
constitucional, -por eso digo que los amparos en salud empiezan a partir de la reforma-
esos Tratados todos dicen que la salud es un derecho humano. A partir de ahí empiezan
todos los reclamos donde uno se pregunta si hay un techo. ¿Por qué? Porque en todas las
decisiones judiciales los jueces hablan de este artículo 75, inc. 22, y dicen: “la salud es un
derecho humano, hay que cubrir todo al 100% “, y muchas veces sin determinar si el
medicamento es eficaz o no es eficaz, o si está en etapa de investigación o no, donde las
obras sociales le explican al juez que pagar ese medicamento es financiar el ensayo clínico
de un producto que todavía está en investigación. Bueno, a los jueces no les interesa
quien pague, hay que cubrirlo, y si tiene un financiador obligan a que éste pague. Bueno,
entonces dónde está el límite me pregunto frente a ese artículo de la Constitución
Nacional que es muy difícil de revertir. Por eso, y esto viene a colación lo que hablábamos
de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que parece que es un
proyecto que va en camino a sancionarse directamente, se trata de una Agencia que va a
tener la función de determinar cuáles son aquellos productos médicos o medicamentos o
tratamientos de todo tipo, de última tecnología, que se van a incluir dentro del PMO. Pero
¿le va a poner un freno a la judicialización? Porque lo que dice la norma es que la decisión
va a ser vinculante, pero es vinculante para la obra social, para la prepaga, que van a decir
no, como dicen ahora: “lo que no está en el PMO, no lo cubro”; pero para el juez no es
vinculante. Entonces a veces me pregunto si crear semejante estructura para que después
vaya a haber más judicialización, ojalá me equivoque, ya que lo que va a intentar es
justamente recortar, poner un límite para bien en algunos casos; pero frente a un juez
para el cual ese dictamen no será vinculante y puede decir, no, mire, tenemos el 75, inc.
22 de la Constitución que dice que la salud es un derecho humano, hay que cubrirlo;
bueno, frente a eso no sé.

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Las medidas urgentes entonces para mí son: procurar búsquedas de métodos alternativos
para resolver el conflicto, o sea, en la medida que los conflictos se judicialicen, vamos a
tener siempre sólo la solución que brinde el juez. Entonces tendríamos que buscar
métodos para evitar la judicialización de la salud, tratar de que se solucionen dentro del
ámbito correspondiente. Para mí son las medidas más urgentes, porque en ese caso no
solamente resolvemos algo que yo siempre les digo a los pacientes cuando me vienen a
consultar a la Superintendencia: primero hay que hablar, ver, tratar con la obra social,
hablar con el auditor médico ¿no es cierto? porque hay que preservar la buena
vinculación; el que fue e hizo un amparo queda como “es el que hace el juicio, hizo una
mala praxis”, entonces ya queda como señalado dentro del financiador y mal visto muchas
veces; a veces mal porque con razón hay personas que van al amparo. Acá no juzgamos
la conducta del amparista, pero siempre hay que preservar la buena relación con el
financiador, que le dure mucho tiempo, valorizar la confidencialidad; aquí también se
habló del tema de la confidencialidad, el caso que el Dr. habló del aborto no punible.
Entonces si no lo sacamos del ámbito de la salud el tema, obviamente la confidencialidad,
que es uno de los derechos del paciente, se va a poder cumplir. Y la necesidad de atender
pautas culturales específicas que el juez no lo puede hacer. Todos sabemos que las
personas vienen muchas veces con diferentes pautas culturales y el hecho de hablar, de
negociar, de sentarse, de ver qué solución le podemos dar al tema, nos permite tenerlas
en cuenta. El juez no puede, ya que debe resolver rápido; el juez no le ve muchas veces la
cara al paciente, no sabe quiénes son. Entonces todo este tipo de aspectos se pueden
solucionar a través de otros métodos. Hay una necesidad como dije antes, de que las
partes conserven una cooperación a largo plazo. Algunas cuestiones no se pueden
solucionar por esta la vía extrajudicial, y no va a haber más remedio que ir al amparo, pero
hay que intentar bajar la judicialización.

Dr. Chávez: le queda tiempo todavía.

Por ejemplo yo estudié algunas otras cuestiones. En la Superintendencia de Servicios de


Salud existe el reclamo administrativo previo, donde muchas personas que tienen
problemas con su obra social o con la prepaga, pueden iniciar un reclamo. Muchos se
solucionan por esa vía, y es un freno hacia la judicialización. Ahí es donde podemos darnos
cuenta también de cuáles son las causas de la judicialización, muchas veces la falta de
comunicación, la mala comunicación. Yo me acuerdo un caso, donde una señora se
quejaba porque la obra social no le daba los turnos telefónicos por ser monotributista,
tenía que ir ella personalmente y pedir el turno, o si necesitaba darle de baja al turno
solicitado, también tenía que hacerlo personalmente. La señora muy quejosa, amenazó
inclusive con iniciar un juicio por mala praxis por la atención de una de sus hijas. El tema
se solucionó reunidas las partes y de común acuerdo. Entonces, a veces esto que parece

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de Perogrullo, sentarse a dialogar y buscar lo mejor para ambas partes (en este caso se le
permitieron los turnos telefónicos ya que a la Obra Social no le costaba nada), evitaron el
malestar, el conflicto en escalada. Creo que en estos temas hay que seguir ahondando,
seguir trabajando; cada vez se van sumando más conflictos que llevan a la judicialización
y, como dije antes, a los primigenios no les damos de baja porque siguen existiendo,
entonces cada vez el cúmulo es más grande, me parece que hay que seguir este camino
de búsqueda de métodos alternativos (negociación, mediación, etc.) porque es
importante. Gracias.

Dr. Chaves: Expositores muy aplicados, todos cumplieron con el régimen al que fueron
sometidos desde el punto de vista del tiempo, así que si quieren hacer algún aporte o
alguna pregunta dirigida a la doctora.

Participante: Hablando de fase IV de la seguridad de los medicamentos, a veces en los


hospitales, en mi hospital a veces viene disfrazado de un protocolo observacional y
patrocinado por el mismo laboratorio; se hace un estudio observacional con la condición
de la prescripción propuesta, por eso quería aclarar que a veces pasa eso. Otras vienen
condicionados de otra manera. Otra cuestión también es en los juicios de mala praxis,
donde los amparos, los jueces y el sistema judicial no tienen auxiliares de justicia idóneos,
un cuerpo médico forense idóneo que entienda que es oncología, y entonces el juez ante
el temor de que le pase algo al paciente, dictamina a favor del amparista. El amparo está
bien, está bien reglamentado como el habeas corpus, el habeas data, está muy bien, es un
juicio sumarísimo muy eficaz pero el juez no tiene en cuenta cuestiones financieras de las
obras sociales, y lamentablemente siempre está el Ministerio de Salud de por medio, la
Super, los hospitales, pero…

Dra. Cortesi: Me da pie para agregarle, que esto sí es verdad, y lo que muchas veces nos
pasa con respecto a los amparos, que cuando hay una emergencia vienen con una llamada
medida cautelar, donde el abogado interpone la cautelar y el juez la tiene que resolver en
24 hs., no tiene tiempo para nada, pero el juez quiere poner la cabeza en la almohada y
dormir tranquilo. Esas medidas cautelares nosotros decimos que son autosatisfactivas
¿por qué? Por ejemplo, una medida cautelar que obliga a que le den una medicación a
una persona en 24 hs, el juicio de amparo sigue; ¿qué pasa si después se resuelve que no
era la medicación indicada? Ya está, ya se resolvió. Entonces eso también es algo negativo
que tenemos en el amparo; se resolvió como medida autosatisfactiva en donde el
financiador no pudo tampoco ser escuchado. Nosotros decimos que en estos casos la
causa queda como algo abstracto porque ya lo que se pretendía a través del amparo se
logró, así que también eso es algo negativo, o puede ser positivo en algunos casos, cuando

33
en realidad ese medicamento le salva la vida a la persona; no lo sabemos, pero también
puede ser negativo, y el juez no tuvo tiempo de pensar.

Participante: no tienen ayuda.

Dra. Cortesi: No, no porque los peritos no intervienen en las cautelares.

Participante: No están especializados esos peritos.

Dra. Cortesi: Sí, pero incluso los del Cuerpo Médico Forense ya no intervienen más. Hubo
una reforma por una Acordada de la Corte hace algunos años (Acordada Nº 47/09) por la
que sólo intervienen para las causas penales, así que no tiene forma de asesorarse más
que por un perito privado o de parte.

Dr. Juan C. Tealdi: Un comentario respecto al tema derecho a la salud, la incorporación


del artículo 12 del pacto de derecho económico social y cultural como jerarquía
constitucional por el 75 inciso 22; a ver, yo creo que como otras cosas, el tema de los
derechos humanos o del sistema internacional de derechos humanos tenemos que verlo
en su perspectiva, la perspectiva de su desarrollo, etc. Los derechos humanos ¿qué son?
Son el pacto entre varios países. Hoy la amplia mayoría de países del mundo han firmado
los dos pactos mayores. Cuando se sientan los países con tantas diferencias, como puede
ser un país más rico como EE.UU y los más pobres -Haití es pobre- y tienen que acordar un
pacto, un instrumento de derechos humanos, es obvio que tienen que estar todos de
acuerdo, tienen que dejar satisfechos a todos, cosa difícil. Entonces el nivel más alto
posible de salud física y mental, esto es lo que todos le pusieron. Qué tenían en vista
países africanos, el nivel más alto posible de acuerdo al PBI que tienen, al presupuesto
nacional que tienen, que no va a ser el mismo de Argentina, el mismo de EE.UU, el mismo
de países europeos. Entonces esta es la primera salvedad para no comprometerse a algo
imposible, es decir, yo no tengo recursos para pagar eso, primera cuestión. De ahí que
saliera si el estado se comprometió y es serio, a dar cuenta de qué es lo que cubre, qué
nivel de salud da de acuerdo a sus posibilidades. En un ejemplo chiquitito, que pasó con la
epidemia de HIV SIDA, estaba investigando amparos al gobierno de la ciudad; el gobierno
de la ciudad no tenía presupuesto para eso, entonces ¿qué hacían los jueces inteligentes
y con razón? Decían: Usted tiene que demostrarme que no tiene recursos, y si no los
tiene, que no puede cruzar partidas del presupuesto para financiar esto, uds tienen que
responder, tienen que dar cuenta, no es simplemente no tengo presupuesto. Entonces si
tuviéramos un estado, un gobierno o gobiernos responsables y enmarcados con este
enfoque de derechos humanos, comprometidos con esto, entonces lo primero que
tendría que hacer es dar cuenta: la situación sanitaria de la Argentina es esta, para lo cual
tengo que tener un sistema de estadística y de información adecuados; la situación es

34
esta, las prioridades son estas. Esta sólo no, porque las Naciones Unidas tienen uno de sus
organismos que es la OMS que le está continuamente preparando guías, estadísticas,
criterios para poder diseñar una política de salud de acuerdo a su nivel de posibilidades.
Entonces quiero decir, aquí el sistema internacional de derechos humanos tiene una cierta
razonalidad pero tiene actores, empezando por los estados que sean razonables de
acuerdo con esto y que estén comprometidos con esto.

Participante mujer: permítame agregarle una cosita. Es una gran responsabilidad porque
nosotros, a veces los estados, con mucha facilidad firmamos acuerdos internacionales
hechos en países mucho más avanzados que nosotros, más desarrollados, que no tienen
la misma problemática nuestra, y entonces después hay que adaptarlos. Pero el error que
se cometió en este caso, es que, en esos casos los países hacen reservas, entonces por
ejemplo, dicen: yo puedo cumplir esto, esto o esto. Acá no se hizo ninguna reserva, lo
grave es que no se hizo ni siquiera reserva de jurisdicción. Entonces si un juez le niega una
prestación, las personas pueden ir a la Corte Interamericana de Derechos Humanos a
reclamar, porque no se hizo ni siquiera reserva de jurisdicción, es decir, solamente van a
intervenir los tribunales nacionales. Ningún tipo de reserva se hizo, fue el error, porque así
es, como usted dice Dr., es como se debe actuar.

Dr. Tealdi: es que no es así porque la Corte Interamericana va a interpretar de acuerdo a


lo que dice el pacto. Pero el derecho a la salud que va a interpretar no va a interpretar
arbitrariamente, no tiene la interpretación de que hay que darle todo lo que pide.

Interrumpe Participante: no, no, no tiene esa interpretación pero si encuentra que a lo
mejor Argentina no cumplió con algo que ellos interpretan debería cumplir, por ahí dice
Argentina violó los derechos humanos. Y además, claro, bueno, lo que le pasó a Costa Rica
con la fertilización asistida, ellos no querían la ley y se la impusieron, la Corte
Interamericana le obligó a cumplirla.

Interrumpe Tealdi: no, no, no. Acá habíamos dicho lo del derecho a la salud, es el criterio
de consideración del estatuto jurídico del embrión para la realización de prácticas de
reproducción asistida. Lo que adoptó la Corte de Costa Rica es un criterio con el cual era
totalmente prohibitivo, es decir, desde el momento de la concepción se es persona,
persona tiene total protección jurídica, o sea, la vida es un valor absoluto que se protege
desde el momento de la concepción; bueno, eso es lo que adoptó y por lo tanto no se
puede, no se puede hacer otra cosa.

Participante interrumpe: perdón pero acá lo del el embrión estaba en los considerandos,
en la parte resolutiva estaba afectado el derecho a la salud por no tener una ley.

Dr.Tealdi: obvio, obvio.

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Mujer: la parte resolutiva, lo del embrión, la parte de argumentos del fallo en realidad del
estatuto del embrión.

Tealdi: pero a ver, el nudo de la prohibición estuvo en el estatuto del embrión, y el nudo
que les arma la Corte es la consideración que usa el Tribunal de Costa Rica. Ahora, de ahí
se derivan una serie de cuestiones que vienen relacionadas, que tienen relación con que la
vida no es un valor absoluto, lo que considera la Corte tiene que estar por encima de todo.

Mujer: claro, pero en Costa Rica el comienzo de la vida estaba garantizado, la concepción
por vía constitucional. Entonces lo que a mí me parece grave es que un Tribunal
supranacional…

Tealdi: eso puede ser un criterio, pero por ejemplo nosotros en todo caso, tenemos que
aceptar la realidad que tenemos, porque en Europa esto no es así. ¿Por qué? Porque en
Europa, la Corte Europea de Derechos Humanos tiene delimitada por la Convención
Europea de Bioética y Derechos Humanos entre otras, y otros instrumentos, cuáles son los
alcances que tiene la Corte Europea para fijar respecto a la potestad y que tienen los
estados nacionales. Por ejemplo, respecto al estatuto del embrión, porque en el caso que
sentenció, un ejemplo en el caso de Greenpeace, la Corte Europea no se mete, porque
dicen: nosotros no tenemos potestad para determinar el estatuto del embrión porque no
se nos ha dado, pero a la Corte Interamericana el Pacto de San José de Costa Rica, ya lo
tiene, entonces es distinto, son dos sistemas regionales de protección de derechos
humanos distintos. Nosotros tenemos el que tenemos, que nos podemos quejar de que
tendría que ser de otra manera pero es la que hay, y los europeos tienen el que tienen. Se
pueden quejar, se puede discutir, se puede debatir pero es el que tienen. Entonces son
dos sistemas muy distintos; no se puede pensar en el sistema europeo cuando nosotros
tenemos el sistema americano.

Dr. Chaves: Dr. Celay

Dr. Celay: sí, tomando en cuenta el asunto este de que la judicialización como la
medicalización son formas de respuesta de la organización. La medicalización y la
judicialización son las formas de respuestas emergentes en las construcciones sociales,
que tienen determinados determinantes, y lamentablemente en el neoliberalismo, que es
lo que estamos discutiendo ahora, ese determinante es el mercado. O sea, si esto no se
toma en cuenta podemos discutir todo esto indefinidamente, el determinante es el
mercado. Si nosotros no cambiamos este determinante, toda nuestra discusión pasa a ser
casi descriptiva. Y quería tomar esto de derechos humanos, específicamente el derecho a
la salud, porque ya hace más de una década que esto fue claramente discutido
fundamentalmente por un argentino que fue Victor Abramovich, él y Cristian Courtis

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discutieron la justiciabilidad de los derechos humanos de segunda generación, y hay una
cosa que no se toma jamás en cuenta cuando se hace esa discusión: es que los derechos
del pacto económico culturales y sociales difieren de los derechos del pacto político-civil
en 3 características, y ahí es donde debería hacerse -y los jueces deberían empezar a decir
algo sobre esto- en donde deja de ser un derecho de iguales para ser un derecho de
desiguales, o sea, desaparece la igualdad formal para aparecer la desigualdad, porque este
hecho está basado en la toma de la justicia laboral, o sea, desde ahí se construyó todo el
pacto a través de los conceptos de justicia laboral. Y una de las cosas centrales es que el
estado cambie su rol y deja de ser un rol de estado garante a ser un rol de estado que
tiene que proteger desde el punto de vista de ser un estado mediador. Es decir, por eso
está bien cuando Tealdi señaló que no hay desaparición del estado, sino que el estado
desconoce su rol en la firma del pacto. Un estado que da de baja derechos sociales, está
traicionando al pacto porque no puede ir en menos, es decir, no puede ser decreciente. Y
en el caso específico de estos derechos, el estado tiene condición de hecho de ser un
estado no garante, sino mediador. Y ¿por qué es mediador? Es mediador en la parte más
débil y la parte más fuerte, con lo cual si los jueces empezaran a tomar en cuenta esto,
creo que un porcentaje altísimo –uds disculpen pero esto yo ya lo dije cuando era muy
joven- muchos jueces, como muchos profesionales de la salud como soy yo, en mi caso
soy médico ahora jubilado, nos subimos al rol de doctor y no somos nada más que
médicos con plumas de lentejuelas, muchos jueces no son otra cosa que eso, o abogados
con plumas y lentejuelas, y no conocen de esto que estamos hablando NADA, y jamás
toman esto en condiciones, muchas de las cosas que se hablaron acá se solucionarían
simplemente siguiendo esos hitos. Porque además la tercer condición de estos derechos
es la condición que son derechos de grupos y no derechos de individuos. Por lo tanto,
después no tendría por qué fallar individualmente, sino como una demanda de algo que
está basado en las convenciones colectivas de trabajo, es decir, desde ahí se toman estos
espacios. Entonces llama la atención cómo permanentemente se hace la crítica hacia
cómo se actúa individualmente y jamás se avanza hacia estos derechos como derechos
colectivos, como roles del estado diferentes y, fundamentalmente, como acciones de la
justicia que tengan dictámenes que tengan que ver con estas cosas. Es muy frecuente
escuchar que hay por ejemplo, recursos escasos cuando en realidad son recursos
insuficientes, no escasos; recursos escasos puede ser la falta de riñón, pero la falta de
camas es un recurso insuficiente no un recurso escaso. Entonces la forma de hacer
judiciales este tipo de cosas, tiene mucho que ver con cómo la justicia la encara y desde
qué conceptos la encara. Esto está claramente, hace más de 10 años ya, lo explicó muy
claramente tanto Víctor Abramovich como Cristian Courtis. Y esto en la Argentina no se
ve, no se trata y no se hace el sistema. Entonces es fundamental la importancia que tiene
la vinculación, primero con las políticas públicas y segundo con la bioética. Es central esto.

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Porque ahí deja de jugar esto que hasta se pone absurdo por momentos, no la autonomía
que así dicha en un sistema neoliberal no es otra cosa que una abstracción, sino el
ejercicio de la autonomía que debería ser otro asunto que estar discutiendo, cuando en
realidad, como dijeron acá muy bien, ha desaparecido la subjetividad y el concepto de
persona del paciente. ¿Quién es entonces el que está ahí ejerciendo esa autonomía?

Mujer: igual no hay derecho a la autonomía cuando no hay acceso a la política pública.

Celay: no, no, por eso estoy diciendo, pero ¿quién está ejerciendo cuando en realidad se
lo hizo ya desaparecer? ¿A quién le estamos reclamando y desde qué estamos
reclamando este espacio? Me parece que todo este hilo de conducción nos debería hacer
empezar a pensar que para salir de una cosa tan individualista, tan de mercado, tan
neoliberal, difícilmente lo podamos hacer con la misma receta del neoliberalismo, el
mercado; es difícil, la verdad es que hay que seguirlo pensando, entonces seguir teniendo
juicios, amparos y todo esto desde exclusivamente un derecho a la salud pensado como
derecho individual, estamos en problemas, por lo menos desde las políticas públicas y
desde la bioética.

Mujer: es que la salud nosotros la consideramos como un derecho individual y es un


derecho colectivo. El estado debe cubrir las normas, o sea, tradicionalmente los derechos
colectivos, inclusive en la época del neoliberalismo, una cosa incongruente, pero cuando
en la época liberal, antes inclusive del ’45, se lo tomaba como un derecho colectivo donde
el estado solamente garantizaba que no haya pestes, epidemias, etc. Pasó a ser a partir
del Dr. Carrillo y de toda su gestión, a ser también un derecho individual, el estado se
tenía que ocupar del derecho colectivo y también del derecho individual. Y eso es un logro
muy importante porque, digamos, cada uno se preocupa también, o sea, tenemos que
preocuparnos de la salud colectiva pero también de la salud individual.

Dr. Celay: Pero es interesante que se toma a la salud colectiva desde el punto de vista de
la salud individual, entonces es irresoluble, o sea si yo utilizo los mismos…

Mujer interrumpe: Claro, quizá tantas políticas colectivas.

Dr. Celay: Las políticas públicas efectivas en este caso, o sea, ese es el tema. Porque no es
en detrimento de la salud individual o de la salud pública; por razones de experiencia se
trabajó muchísimos años en comunidades de pueblos originarios, y los pueblos originarios
siempre me dicen lo mismo, específicamente en población toba para no generalizar. Y
siempre me dicen lo mismo. La organización que ustedes tienen es la única que cree que
una comunidad es la sumatoria de individuos; en realidad el individuo es la consecuencia
de la identidad de una comunidad. Bueno, este juego de palabras tiene que ver mucho
con el hecho de cómo pensamos cuando hablamos de derecho colectivo y cuando

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hablamos de derecho individual. Si utilizamos los instrumentos de derecho individual para
el derecho colectivo, por lo menos desde lo que hemos visto desde la bioética, llegamos a
un callejón sin salida. Porque sí entonces se produce esa escalada, pero si yo hablo desde
políticas públicas, claras, concretas, como decía el Dr. Buschiazzo, en donde ponga
determinadas cosas, y no pensar al estado como los elementos gubernamentales de ese
momento y nada más. Pensar al estado como las universidades, los colegios médicos. Los
colegios médicos tienen la obligación y la potestad en la regulación de matrícula. En
muchos casos -he sido hasta hace poquito médico de la provincia de Bs. As- la potestad
era la del cobro de la matrícula. Lamento pero fue así. No tengo un solo documento que
hable seriamente de esto que estamos diciendo, ni uno.

Mujer: Lo que pasa es que también existe el concepto de salud desarrollado por el Dr.
Tealdi y con relación a la ONU -creo que era la ONU la fuente- no es sólo el bienestar físico
y mental. La salud no es ausencia de enfermedad, es un concepto más integral. Cuando
hablamos de condiciones sociales, ambientales, de vivienda, de acceso, de política social,
y esto existe porque hay un concepto de salud integral, es otro paradigma, no es el
neoliberalismo seguro, pero si uno va por ese carril, por ahí hay un ejercicio del derecho
con cierto éxito. En tanto y en cuanto el concepto de salud no sea desde este paradigma
más integral el derecho al bienestar físico, psíquico, social, espiritual, cultural, político, no
vamos a, o sea, no es porque tengo TBC o porque tengo un cáncer entonces paso a estar
enferma, digo, no hay que hablar más de la dicotomía salud-enfermedad.

Dr. Celay: pero es que por eso es que no es casual que el derecho a la salud esté
justamente contemplado en el pacto internacional de derechos económicos, culturales y
sociales.

Es que esa no es la lectura de los médicos, esa es la lectura de la universidad, no es la


lectura de los médicos.

Dr. Tealdi: Les aclaro una cosa, que no se me atribuya a decir lo que no he dicho. A ver, yo
hablé de lo que está definido como derecho humano, no lo definí yo. Puede gustar o no
gustar, pero es lo que hay. Igual que la ley, la ley te puede gustar o no gustar pero si
hablas de la ley, ¿yo estuve hablando de eso no? no de otro enfoque.

Mujer: creo que lo que decía el Dr. es interesante también, desde ahí, puede definir el
papel de los grupos de pacientes o asociaciones de pacientes ¿no? como un instrumento
también de un actor social que sería muy interesante fomentar desde los lugares de salud,
en vez de verlo como algo nada más que social sino también ver que son actores de este
modelo y sujetos de derecho.

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Dr. Tealdi: bueno, ustedes han trabajado la parte positiva de eso. La Dra. señaló también
cómo en otros casos hay una mala utilización digamos…

Dr. Buschiazzo: el mercado también ha trabajado mucho.

Dr. Tealdi: pero no, ellos trabajaron en neurología, en Parkinson, en movimientos


anormales de manera excelente, y la participación por los grupos de pacientes.

Dr. Chaves: una cosa quería decir yo con respecto a la construcción del pensamiento y de
los paradigmas que están nombrando; es lógico que nosotros para abrir un diálogo
tenemos que partir de definiciones que están establecidas ¿no? entonces ese es el punto
clave. Por ejemplo la definición de la OMS, lo que es salud va a depender de ese marco
que es una protección, un paradigma y que se incluye dentro del pensamiento y la
construcción del lenguaje. Ahora, el punto también pasa por cómo influye el poder
económico en el entendimiento de los paradigmas. Entonces, ejemplo: el confundir un
tratamiento con una experimentación es un hecho gravísimo dentro de la terapéutica,
porque no hay investigación terapéutica si se quiere, o yo tengo terapéutica o tengo
experimentación, pero no tengo ese núcleo inverso. Estoy experimentando con objetivos
terapéuticos, pero estoy experimentando. Entonces muchas de las conclusiones que
tienen que ver con respecto a la judicialización de los tratamientos, tiene que ver con
procesos experimentales de nuevas moléculas y de nuevos fármacos para que sean
tratamientos de ciertas enfermedades, que se confunde con nuevos tratamientos, ¿sí? Y
pacientes que son incluidos para un eventual nuevo tratamiento cuando en realidad están
siendo transformados en objetos de experimentación. Y ahí, cuando se busca un
tratamiento, que no es tratamiento sino experimentación, entra en juego la justicia.-

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