POLICÍA NACIONAL DEL PERU

FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA No. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ESPECIES CONSISTENTES EN: _____________________________

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FECHA DE LEVANTAMIENTO: _________ HORA: ________

OCURRENCIA POLICIAL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
TIPO DE DELITO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:

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LUGAR DONDE SE REALIZA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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ENTREGADO POR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CIP Y CARGO :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
FECHA Y HORA :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
RECIBIDO POR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
LUGAR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
MOTIVO DEL TRASLADO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CIP Y CARGO :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
FECHA Y HORA :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
RECIBIDO POR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
LUGAR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
MOTIVO DEL TRASLADO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CIP Y CARGO :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
FECHA Y HORA :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
RECIBIDO POR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
LUGAR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
MOTIVO DEL TRASLADO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CIP Y CARGO :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
FECHA Y HORA :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
RECIBIDO POR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
LUGAR :_______ __ _ _ _______ ___ ____ _________
MOTIVO DEL TRASLADO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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