CODIGO DE FICHA: DP00049411

RESUMEN:
- Macro Región: N° 04
- Región: Cajamarca
- UGEL: UGEL Cutervo
- Fecha de Reg: 13-05-2018
- Categoría: CATEGORIA B
- Género: VARONES
- Disciplina: AJEDREZ
- Núm. Part. Registrados: 2
- Delegado: HARRY HENRY DE LA CRUZ GUEVARA
- Pre-seleccionados: 2
- Fecha de actualización: 2018-05-13

JDEN 2018 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

NIVEL 1

Código Modular del nivel: 0580365 Nivel Educativo: Secundaria

Institución Educativa: SANTO DOMINGO Gestión IE: Pública - Sector Educación

DRE: DRE Cajamarca

UGEL: UGEL Cutervo Provincia: Cutervo
Distrito: Santo Domingo de La Capilla Área geográfica: Urbana

Dirección: CALLE CUTERVO N° Teléfono Fijo/Celular: 979673115 / 07282086

DATOS DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres HEREDIA SANCHEZ HELI HERNAN Correo electrónico: helisanchez2728@hotmail.com

Nacionalidad: PERUANA N° Teléfono Fijo: 076282086

DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 27282860 N° Celular: 979673115

II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA

Categoría: B Disciplina deportiva AJEDREZ

Género: VARONES Tipo disciplina INDIVIDUAL

Fecha de inscripción: 13-05-2018

Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 2

III: DATOS DEL DELEGADO

Apellido paterno: DE LA CRUZ

Apellido materno: GUEVARA
Nombres: HARRY HENRY
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 27296687

Nivel Educativo: Secundaria

Perfil: DOCENTE

Condición laboral: NOMBRADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 076282086

N° Celular 966510277

Correo Electrónico: sebalemi20@hotmail.com

Región/Provincia/Distrito: Cajamarca / Cutervo / Cutervo
 CODIGO DE FICHA: DP00049411
IV: DATOS DEL ENTRENADOR

Apellido paterno: SANCHEZ

Apellido materno: CIEZA
Nombres: GILMER
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 46087133

Nivel Educativo: Secundaria

Cargo: DOCENTE

Condición laboral: CONTRATADO

Genero: MASCULINO

N° Teléfono Fijo: 076282086

N° Celular: 945963611
Correo Electrónico: gil2_864@hotmail.com
Región/Provincia/Distrito: Cajamarca / Cutervo / Cutervo

V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES

PARTICIPANTE N° 1

Apellido paterno: TONGO

Apellido materno: ALVA
Nombres: JOSE ITALO
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 71724916
Fecha de nacimiento: 2005-11-22
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: C

Dirección: CASERIO TABLABAMBA

Región/Provincia/Distrito Cajamarca / Cutervo / Santo Domingo de La Capilla

Apellidos y Nombres del padre: MARINO TONGO SAYAVERDE

Apellidos y Nombres de la madre: ANTONIA ALVA MONZALVE

N° Teléfono fijo: 076282086

N° Celular: 945963611
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 0580365

Institución Educativa: SANTO DOMINGO

PARTICIPANTE N° 2

Apellido paterno: MONSALVE

Apellido materno: TANTA
Nombres: EXSON REQUELME
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: 71724931
Fecha de nacimiento: 2005-10-15
Género: MASCULINO

Nivel Educativo: SECUNDARIA

Grado: PRIMERO

Sección: A

Dirección: CASERIO TABLABAMBA

Región/Provincia/Distrito Cajamarca / Cutervo / Santo Domingo de La Capilla

Apellidos y Nombres del padre: JORGE ANIBAL MONSALVE MALQUI

Apellidos y Nombres de la madre: MARIA CESARINA TANTA

N° Teléfono fijo: 076282086

N° Celular: 945963611
Tipo Participante: TITULAR

Código modular: 0580365

Institución Educativa: SANTO DOMINGO
 CODIGO DE FICHA: DP00049411
Total de participantes: 2

FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO

HEREDIA SANCHEZ HELI HERNAN DE LA CRUZ GUEVARA HARRY HENRY
I.E.SANTO DOMINGO I.E.SANTO DOMINGO

DNI 27282860 DNI 27296687