DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE FONDOS PERSONA NATURAL

HERNANDEZ JACOBS FABIOLA DUBIETH KATHERINE, identificada con DNI N° 47748041, y

RUC N° 10477480417, con domicilio en Urb. San Joaquín K-2 IV Etapa- Ica; efectuó la
presente DECLARACION JURADA DE ORIGEN DE FONDOS con el propósito de dar
cumplimiento a las normas legales y reglamentarias relativas a la prevención de Lavado de
Activos Leyes Nro. 26702, D.L 1106 y demás normas complementarias, ampliatorias y
conexas:

1.- DECLARO QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS A MI CUENTA N° 672-0162327, son a

consecuencia de ser proveedor exclusivo en el rubro ferretero, de las empresas:
- PERFORADORA Y SERVICIOS VILLEGAS E.I.R.L
- SERVIC AGRO JWC CORPO S.A.C
Que con las empresas en mención tengo contrato hasta diciembre del 2018.

2.- Que los fondos antes mencionados no proviene de ninguna actividad ilícita ni facilitare
que terceros efectúen depósitos en mi cuenta con fondos proveniente de actividades
ilícitas, contemplada en el código penal peruano y/o leyes específicas, ni efectuare
transacciones destinadas a tales actividades a favor de personas relacionadas o vinculadas
con las mismas.

3.- Declaro que los depósitos en mi cuenta son a consecuencia de la transacción comercial
con los clientes mencionados y autorizados a fin de acreditar dicha transacción con el
medio de pago exigido en la norma tributaria.

4.- Autorizo al SCOTIABANK a saldar la cuenta y depósitos que mantengan en tal entidad
en el caso de infracción de cualquier párrafo contenido en el presente documento,
eximiendo de toda responsabilidad civil, penal o administrativa, que se derive de la
información errónea falsa o inexacta que yo hubiera proporcionado en el presente
documento.

En señal de conformidad rubrico en presente documento a los dos días del mes de Junio
del Dos mil Dieciocho.

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HERNANDEZ JACOBS FABIOLA DUBIETH KATHERINE
DNI N° 47748041