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Historia Clínica Pediátrica:

Datos Generales
Nombre del paciente: Annie Raquel Enamorado Carcamo.
Sexo: Femenino
Edad: 4 meses y 27 dias
Fecha de nacimiento: 22 de junio del 2015
Lugar nacimiento: hospital materno infantil
Residencia actual: Barrio La Cabaña, Tegucigalpa.
Teléfono: 31508274
Raza: Mestizo
Religion: Evangelico
Informante: Madre ( Rosa Margarita Carcamo 38 años)
Confidencialidad: confiable.

Síntoma Principal: Fiebre y rash cutáneo.

Historia de la enfermedad actual:


Madre refiere fiebre de 3 días de evolución de inicio súbito, continua, subjetivamente alta,
atenuada con acetaminofén 3cc c/6hrs sin exacerbada. Posteriormente presento rash de 2
dias de evolución que inicion en cara, extendiéndose a miembros superiores luego
generalizándose en todo el cuerpo. Por este motivo la madre acude al centro de salud El
Manchen al 2do dia de presentar los síntomas y es remitida al H.E.U.

Funciones orgánicas generales:

Función Antes enfermedad Durante la Relación


enfermedad actual
Apetito 12 veces con 6-8 veces con Disminuida
duración de 15-20 duración de 5 min
min

Micción 4 veces cambio de 2 veces al dia Disminuida


pañal al dia
Defecación 2-3 veces al dia 1-2 vez al dia Igual

Sueño 12 horas diarias 10 horas diarias disminuido


IOAS:
S.N.C. : Irritable ( de 3 dias de evolución)
Ojos: afirma lagrimeo
Nariz: afirma rinorrea y congestion.
Garganta: afirma ronquera
Respiratorio: afirma tos y disnea.
GI: afirma anorexia (3 dias de evolución)
Neurológico: afirma somnolencia
Hematológico: afirma rash.

Antecedentes personales no patológicos:

Nombre de madre: Rosa Margarita Cárcamo.


Edad: 38 años
G: 3 P: 1 A: 0 C: 2 O: 0 HV: 4
Controles prenatales: 3, en hospital San Felipe por ginecólogo
Duración del embarazo: 40 semanas por USG
Lugar de nacimiento: hospital materno infantil Tegucigalpa
Fecha y hora de nacimiento: 22 de junio del 2015 a las 14:00 hrs
Parto: Cesaría
Peso al nacer 2660 gramos

Antecedentes neonatales:
No refiere.

Historia alimentaria:
Lactancia materna mas formula de inicio ( NAN 1) 1 onza diaria por la mañana.

Desarrollo:
Motor grueso:
Control cefálico a los 3 meses
Sigue la mirada a los 3 meses
Junto las manos a los 4 meses
Rueda de prono a supino a los 4 meses
Motor fino:
Agarra objetos a los 3 meses
Extiende la mano para tomar objetos a los 4 meses.

Comunicion y lenguaje:
Sonríe en respuesta a cara, voz al 1 mes.
Balbuceo al 1 y medio mes.

Datos socioeconómicos:

Padre: Manuel Enrique Enamorado Madre: Rosa Margarita Carcamo.


Edad: 37 años Edad: 38 años
Educación: primaria completa Educación: primaria completa completa
Oficio: pintor Oficio ama de casa
Ingreso mensua: no refiere Ingreso mensual 0
Estado civil: unión libre

Numero de hermanos: 3 lugar que ocupa el paciente: 4to Estan matriculados en la


escuela: si

Características de la vivienda:
Piso de ladrillo, techo de teja, pared de adobe y cemento, cocina con estufa electrica,
cuenta con 2 habitación con 3 habitantes, agua potable, tren de aseo, electricidad.
También cuentan con sanitario lavable y si tienen animales domésticos ( 1 perro y 1 gato)

Vacunas:
BCG 23/6/15
Hepatitis B 23/6/15
Sabin 24/8/15 30/10/15
Rotavirus 24/8/15 30/10/15
Pentavalente 24/8/15 30/10/15
Neumococo 24/8/15 30/10/15

Antecedentes personales patológicos:

Antecendentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos: niega


Antecedentes inmunoalergicos: niega

Antecendentes familiares no patológicos y patológicos:

Enfermedad de transmisión horizontal: niega


Enfermedad de transmisión vertical: niega

Antecedentes epidemiológicos:

Refiere que vecinos padecieron la enfermedad chikunguya pero desconoce si fueron


diagnosticada y su tratamiento.

Examen físico:
Peso: 8.2 kg
Talla: 68 cm
PC: 43 cm
IMC: 17.7

Signos vitales:
FC: 100x
FR 60x

Apariencia general
Paciente masculino de 8 meses y 2 días de edad que viste ropa intrahospitalaria, fascie de
enfermedad aguda, irritable, conciente, con buena higiene personal en posición decúbito
dorsal, con buen estado de hidratación y de nutrición.

Revisión segmentaria:
Cabeza: nl
Ojos: nl
Oídos: nl
Nariz: nl
Boca: nl
Cuello: nl
Tórax: expansibilidad simétrica, sin tiraje subcostal.
Corazón: nl
Pulmones: presenta crepitos bilaterales.
Abdomen: nl
Ano, recto: nl
Genitales: nl
Columna vertebral: nl
Extremidades: nl
Piel y faneras: nl

Diagnósticos:
Diagnostico etario: lactante menor masculino (8 meses y 2 días)
Diagnostico nutricional: peso adecuado para edad y una talla adecuada para su edad
(eutrófico)
Diagnóstico Inmunológico: completo para la edad
Diagnostico Socioeconómico: Bajo (pobre)
Diagnostico patológicos: neumonia

Factores predisponentes:
Antecedentes genéticos maternos
Hábitos de fumar del padre
Techo de asbesto y el tipo de vivienda sin repello atrae alérgenos aéreos
Cambios climáticos

Tratamiento:
Tratamiento de sostén: mantenimiento calórico, hídrico, térmico, oxigenación y posición
de la cama
Adrenalina: más usada en CRUP (0.5-1 mg) es el broncodilatador de elección
Antinflamatorios: prednisona 2-5 días 2mg/kg; Dexametasona (0.5mg/kg en el primer dia
y 0.3mg/kg en el segundo día) hidrocortisona 10 mg/kg, metilprednisolona 2mg/kg