Resultados de cirugía bariátrica

La obesidad es un problema de salud mundial y el aumento exponencial de la obesidad en todo el mundo ha puesto de
manifiesto la falta de métodos efectivos para tratar o prevenir la enfermedad. Las proyecciones de la Organización
Mundial de la Salud indicaron que, globalmente en 2005, aproximadamente 1.600 millones de adultos (edad> 15 años)
tenían sobrepeso y al menos 400 millones de adultos eran obesos.1 En los Estados Unidos, la obesidad, definida por un
índice de masa corporal (IMC, calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de
30 kg / m2 o más, afecta a más de un tercio de los adultos (> 72 millones de personas). Esta estadística incluye el 33.3%
de los hombres y el 35.3% de las mujeres. La obesidad mórbida (IMC> 40 kg / m2) afecta aproximadamente a 15 millones
de personas, el 4,7% de la población de los EE. UU. La obesidad se asocia con un mayor riesgo de muerte y la obesidad
mórbida conlleva un riesgo significativo de complicaciones potencialmente mortales, como enfermedad cardíaca,
diabetes y presión arterial alta. La cirugía bariátrica es reconocida como el único tratamiento efectivo de la obesidad
mórbida.3 La cantidad de operaciones bariátricas en los Estados Unidos. aumentó de 13,386 en 1998 a 220,000 en
2008.4,5 El número estimado de operaciones bariátricas realizadas en los Estados Unidos en 2008 fue más de 13 veces el
número realizado en 1992. A pesar de este aumento, solo el 1% de la población con obesidad mórbida elegible recibe
tratamiento con cirugía bariátrica.

Importancia de los resultados: entendiendo los riesgos asociados y asegurando los mejores resultados del paciente
Con el aumento del número de procedimientos quirúrgicos bariátricos que se realizan, la evaluación de resultados es aún
más importante. Revisamos los riesgos que incluyen la muerte, las complicaciones a corto y largo plazo y los beneficios
potenciales, como el impacto en las condiciones comórbidas, la calidad de vida (CdV) y la esperanza de vida. Reconocemos
que los datos de resultado utilizados para las revisiones iniciales del metanálisis para cirugía bariátrica tienen limitaciones:
muchos datos publicados se informan en estudios de casos y series de casos que involucran a un solo cirujano o institución.
Además, los componentes quirúrgicos, como el tamaño de la bolsa y la longitud de la extremidad, así como el tipo de
procedimiento quirúrgico realizado varían con el tiempo entre los cirujanos y los centros quirúrgicos. Además, los
parámetros utilizados para definir el diagnóstico, la mejora, la resolución o la curación de enfermedades comórbidas
seleccionadas no se han estandarizado. El seguimiento y la presentación de informes a menudo son incompletos, lo que
puede predisponer a algunos estudios al sesgo de selección. Otra limitación importante para informar los resultados de la
cirugía bariátrica es que algunos de los datos utilizados para la revisión y el análisis se originaron en procedimientos que
no se realizaban comúnmente. Los procedimientos tales como la gastroplastia horizontal y la gastroplastia con banda
vertical ya no se realizan. Además, aunque el bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) es la operación que se realiza con mayor
frecuencia en los Estados Unidos, los procedimientos más nuevos como la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB)
y la gastrectomía de manga laparoscópica (LSG) han ganado aceptación. Debido a su reciente introducción, los resultados
de LSG a menudo no se incluyen en las revisiones comparativas disponibles. En todo el mundo, se realizan un total de
344,000 procedimientos bariátricos anualmente; RYGB, tanto laparoscópico como abierto, es el más frecuente (47%),
seguido de BGAL (42%), LSG (5%) y desviación biliopancreática con o sin cambio duodenal (DBP / DS) (2%). en los Estados
Unidos, en base a los datos de 2010 de aproximadamente 58,000 procedimientos documentados en la Base de datos
longitudinales de resultados bariátricos (BOLD), la operación bariátrica realizada con mayor frecuencia fue RYGB (54.7%),
seguida por LAGB (39.6%), LSG (2.3%) y BPD / DS (0.9%). La mayoría de estos procedimientos se realizan
laparoscópicamente, a excepción del BPD / DS, que se realiza principalmente con un enfoque abierto. Los Institutos
Nacionales de Salud recientemente iniciaron la Evaluación Longitudinal de la Cirugía Bariátrica (LABS) como un estudio
prospectivo multicéntrico de 3 años para definir mejor los resultados de la cirugía bariátrica y se encontró una distribución
de casos similar. Los resultados del estudio LABS muestran que de los 4776 pacientes que se sometieron a un
procedimiento bariátrico primario, se realizó RYGB en 3412 pacientes (71,4%) y el 87,2% se realizó por laparoscopia.
La BGAL se realizó en 1198 pacientes (25,1%) y 166 pacientes se sometieron a otros procedimientos (3,4%). Como se
esperaba, sigue existiendo una tendencia a reemplazar la cirugía abierta con el abordaje laparoscópico. En 2006, los
procedimientos laparoscópicos representaban el 83.18% de todos los procedimientos bariátricos y en 2008 representaban
el 88.93% de todos los procedimientos bariátricos. Además, la importancia de las mejores prácticas en la cirugía para bajar
de peso y la entrega de cuidados perioperatorios integrales se están haciendo evidentes.12-14 El Colegio Estadounidense
de Cirujanos y la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica han establecido criterios para la acreditación
de cirugía bariátrica centros. El porcentaje de procedimientos realizados en centros de alto volumen (> 100
procedimientos anuales) aumentó del 39% en 1997 al 77% en 200316, factor que influye en los resultados de los
pacientes.17 Recientemente, esta relación entre el volumen del cirujano y el resultado del paciente se fortaleció aún más
por los resultados del estudio LABS, que mostró que el riesgo del paciente de experimentar un resultado adverso después
de RYGB disminuyó significativamente con el aumento en el volumen de RYGB del cirujano.

Mortalidad de la cirugía bariátrica

La mortalidad quirúrgica (30 días) reportada para la cirugía bariátrica oscila entre 0.1% y 2% .7,19,20 Al evaluar este amplio
rango de mortalidad, se deben considerar varios factores: (1) la habilidad del cirujano bariátrico; (2) las instalaciones
disponibles de la institución en la que se realiza la cirugía; (3) el volumen de procedimientos que se realizan y la etapa en
la curva de aprendizaje del cirujano y la institución; (4) tipo de cirugía (RYGB, LAGB, LSG, BPD / DS); (5) selección del
paciente con respecto a la edad, sexo, raza y hábito corporal; y (6) la presencia de comorbilidades significativas como
diabetes, hiperlipidemia, hipertensión y apnea obstructiva del sueño. En un metanálisis exhaustivo, Buchwald y colegas7
informaron la mortalidad temprana y tardía después de la cirugía bariátrica (Tabla 1). El estudio evaluó los resultados de
la mortalidad de menos de 30 días y la mortalidad de 30 días a 2 años en 85.048 pacientes sometidos a cirugía bariátrica
de 478 grupos de tratamiento en 361 estudios, publicados desde el 1 de enero de 1990 hasta el 30 de abril de 2006. Total
la mortalidad temprana (30 días) fue del 0,28% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,22-0,34). La mortalidad tardía total
(30 días a 2 años) fue del 0,35% (IC del 95%, 0,12-0,58). La mortalidad fue más baja para los procedimientos laparoscópicos
(0.5% temprano y tardío combinado). En los procedimientos RYGB abiertos, la mortalidad temprana fue del 0,44% y la
mortalidad tardía del 0,69%. Se observó una excepción notable con los procedimientos BPD / DS. Los investigadores
informan una mortalidad del 0.76% para BPD / DS abierto y 1.11% para BPD / DS laparoscópico. La cirugía de revisión se
asoció con una mayor mortalidad (hasta 1,65%). Los análisis de subgrupos de la mortalidad a 30 días muestran una mayor
mortalidad para los pacientes varones, superobesos y ancianos (> 65 años). Los datos más recientes informaron una
mortalidad de 30 días que no excede el 0.3%. En 2007, los datos del gobierno federal de la Agencia para la Investigación y
Calidad de la Atención Médica y los estudios clínicos informaron mejoras significativas en la seguridad de la cirugía
bariátrica.21 Además, un estudio financiado con fondos privados analiza las tasas de complicaciones hospitalarias
ajustadas al riesgo asociadas con los programas de cirugía bariátrica afiliada con hospitales en 19 estados donde los datos
están disponibles al público sugiere una reducción en la mortalidad en los últimos años.11 El estudio analizó 190,502 altas
de cirugía bariátrica entre 2006 y 2008. Durante este período de estudio de 3 años (2006-2008), 130 pacientes Los
pacientes que recibieron cirugía bariátrica murieron durante su estadía en el hospital (mortalidad temprana de 0.068%).
El estudio indicó que los resultados de la cirugía bariátrica están mejorando, y que la mortalidad en 2008 (0,062%) es más
de un 25% inferior a la de 2006 (0,086%).

Además, el primer informe de datos BOLD registró 78 muertes de 57.918 procedimientos quirúrgicos bariátricos y notó
una mortalidad a 30 días de 0.09% . El gran Swedish Obesity Study (SOS) informó una mortalidad de 0.25% en la cohorte
de cirugía, con 5 de 2010 muertes de pacientes dentro de los 90 días de la cirugía (Tabla 2) .22 De manera similar, el
estudio LABS evaluó el riesgo general de muerte y otros efectos adversos resultados después de la cirugía bariátrica Los
resultados de este estudio prospectivo, multicéntrico y observacional de los resultados de 30 días en pacientes
consecutivos sometidos a procedimientos quirúrgicos bariátricos en 10 sitios clínicos en los Estados Unidos de 2005 a 2007
mostraron que la mortalidad general de la cirugía bariátrica fue del 0,3% (15 muertes por 4610 pacientes) .10 Ninguno de
los 1198 pacientes que habían sufrido LAGB murió, mientras que el 0,2% de los 2975 pacientes que habían sufrido RYGB
laparoscópico y el 2,1% de los 437 pacientes que habían sufrido RYGB abierto murieron. Los pacientes que se sometieron
a RYGB abierto en ese estudio tenían un IMC más alto y condiciones coexistentes más graves. El estudio también informa
un punto final compuesto de los resultados adversos mayores de 30 días (incluida la muerte, tromboembolismo venoso,
reintervención percutánea, endoscópica o quirúrgica y no recibir el alta del hospital). Un total de 4.3% de los pacientes
tuvieron al menos 1 resultado adverso importante. Un historial de trombosis venosa profunda o émbolo pulmonar, un
diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y deterioro del estado funcional se asociaron independientemente con un
mayor riesgo de resultados adversos. Los valores extremos altos y bajos de IMC también se asociaron con un mayor riesgo
de eventos adversos, mientras que la edad, el sexo, la raza, el grupo étnico y otras condiciones coexistentes no lo fueron.
En general, estos estudios indican que la mejoría de la mortalidad es secundaria a los abordajes laparoscópicos, una mejor
anestesia y un mejor control y supervisión. Se observa una mortalidad más baja en pacientes más sanos con un IMC más
bajo que tienen operaciones realizadas por un cirujano experimentado en un centro de mayor volumen. La mayor
mortalidad se ha correlacionado con la obesidad visceral, el sexo masculino, el IMC mayor de 50 kg / m2, la diabetes
mellitus, la apnea del sueño y pacientes de mayor edad, particularmente si la operación se realiza en un centro de menor
volumen.
Pérdida de peso: comparación de la cirugía bariátrica con terapias no quirúrgicas
En los últimos años, la cirugía bariátrica ha sido el tema de varios grandes metaanálisis y revisiones sistemáticas de la
literatura. Una revisión de la tecnología de salud 200924 y una revisión de la Base de Datos Cochrane 2009 se enfocaron
en la eficacia clínica y la relación costo-efectividad de las cirugías para bajar de peso. En 2004, Buchwald y colegas19
analizaron datos de 136 estudios con más de 22,000 pacientes para determinar el impacto de los procedimientos
bariátricos en el peso y las condiciones comórbidas. Maggard y colegas realizaron un metanálisis similar en 2005, revisando
147 estudios para evaluar el efecto de las cirugías de pérdida de peso sobre la morbilidad y la mortalidad. El estudio SOS,
22 un gran ensayo de intervención no aleatorizado que compara los resultados de pérdida de peso en un grupo de más
de 4000 sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos, informó recientemente los datos de 10 años.
La Tabla 3 compara los datos de pérdida de peso entre el tratamiento médico y la cirugía bariátrica. Comparar resultados
entre varios análisis puede ser un desafío debido a las diferencias en la forma en que los estudios individuales informan
los datos. Además, se puede argumentar que la pérdida de peso, convencionalmente expresada como porcentaje de
pérdida de exceso de peso (EWL), es probablemente la medida menos importante de resultados quirúrgicos bariátricos.
Pero EWL está altamente correlacionado con factores de riesgo reconocidos y con la satisfacción del paciente. La cirugía
bariátrica condujo a una reducción estadísticamente significativa del peso en todos los estudios. En los 2 ensayos
controlados aleatorios que informaron los resultados a los 2 años, el porcentaje promedio de pérdida de peso inicial en
los grupos quirúrgicos fue del 20% y 21,6%, mientras que los grupos no quirúrgicos perdieron solo 1,4% y 5,5%,
respectivamente, de su peso inicial.6 En los 2 estudios de cohorte que informaron los resultados a los 2 años, el porcentaje
de cambio de peso varió de una pérdida de peso del 16% al 28,6% en los grupos quirúrgicos, pero los grupos médicos
aumentaron de peso, con un cambio de peso porcentual que varió de 0.1% a 0.5 % El estudio de O'Brien y colegas3,27 de
80 adultos con obesidad leve a moderada (IMC 30-35 kg / m2) que se asignaron al azar a un programa médico intensivo
versus la colocación de un LAGB mostró una tasa de lepra media en los grupos quirúrgicos de 87.2 % versus 21.6% en el
grupo médico después de 2 años (Fig. 1). La gran cohorte prospectiva en el estudio SOS encontró que la pérdida de peso
todavía era evidente 10 años después de la cirugía, mostrando un 25% de pérdida de peso total en sujetos quirúrgicos en
comparación con un 1.5% para los pacientes no quirúrgicos (Fig. 2) .22,24 Con base en la Base de datos Cochrane de 2009
y la Evaluación de tecnología de la salud de 2009, está claro que la cirugía bariátrica es una intervención más efectiva para
la pérdida de peso que las opciones no quirúrgicas.

Buchwald et al.19 realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de resultados de cirugía bariátrica abierta y
laparoscópica informados en la literatura clínica de 1990 a 2003, centrándose en la pérdida de peso, la mortalidad
operatoria y los resultados de comorbilidad. Al comparar los diferentes procedimientos quirúrgicos, Buchwald y sus
colegas mostraron que el LEM medio (y el IC 95%) después de DBP fue del 70.1% (66.3% -75.9%), el bypass gástrico 61.6%
(56.7% -66.5%), la gastroplastia vertical con banda 68.2% (61.5% -74.8%) y bandas gástricas ajustables 47.5% (40.7% -
54.2%). Estas estimaciones se han utilizado ampliamente como puntos de referencia clínicos en el campo. En 2009, Garb
et al.5 realizaron un metanálisis de 28 estudios que informaron resultados de pérdida de peso de cirugía bariátrica en la
literatura de 2003 a 2007 que incluyeron 7383 pacientes. Este estudio mostró resultados similares en términos de
porcentaje EWL a los reportados por Buchwald y colegas. Específicamente, Garb y sus colegas informaron un EWL
compuesto de 49.4% para LAGB versus el estimado de 47.5% por Buchwald y colegas y un EWL compuesto de 62.6% para
RYGB laparoscópico versus 61.6% informado por Buchwald y colegas. El EWL superior con RYGB laparoscópico persistió
en los 3 puntos de tiempo posquirúrgicos examinados (1, 2 y> 3 años). Específicamente, para LAGB, EWL fue 42.6% a 1
año, 50.3% a los 2 años y 55.2% a más de 3 años después de la cirugía y para RYGB, 61.5% a 1 año, 69.7% a los 2 años y
71.2% a más de 3 años después de la cirugía. Aunque la retención del paciente en los informes clínicos es alta al año para
los estudios que involucran ambos tipos de cirugía, más del 50% de los pacientes se perdieron durante el seguimiento a
los 2 años y más del 80% se perdieron en más de 3 años. A pesar de estas preocupaciones, este metaanálisis proporciona
un respaldo adicional a la superioridad del RYGB laparoscópico en comparación con el LAGB en términos de porcentaje
de LEO informados en estudios anteriores. Para LSG, los datos iniciales no aleatorizados sugieren que LSG es eficaz. Los
resultados de pérdida de peso promedio de 15 estudios publicados (940 pacientes) indican LME de 59.8% a 1 año, 64.7%
a los 2 años y 66.0%, resultados comparables a la LEM con RYGB laparoscópico. Sin embargo, los datos no son lo
suficientemente maduros como para aclarar si la pérdida de peso después de LSG es duradera (Fig. 3).

Comparación entre los procedimientos bariátricos

La cirugía de la obesidad ha evolucionado en los últimos 50 años. Se han descrito y abandonado muchas técnicas
quirúrgicas, pero todavía se usan numerosas técnicas diferentes. RYGB, LAGB y BPD / DS son procedimientos validados
que se pueden realizar por vía laparoscópica. LSG es un procedimiento prometedor que en los últimos años ha generado
un gran interés y debe agregarse a la lista de operaciones disponibles. Aunque todas las operaciones dan como resultado
una pérdida de peso exitosa, difieren en términos de morbilidad y mortalidad, magnitud y mantenimiento de la pérdida
de peso, tasa de resolución de comorbilidades y perfil de efectos secundarios.30 Hemos resumido estos datos en los
Cuadros 4 y 5. y Fig. 4. Aunque BPD / DS, RYGB y LAGB son todos superiores a la terapia no quirúrgica, la efectividad
relativa de estos procedimientos no se ha comparado completamente y los datos disponibles rara vez se aleatorizan o
controlan y a menudo comparan cohortes no equivalentes. Por lo tanto, al comparar estos datos, actualmente no existen
ensayos aleatorizados cara a cara a gran escala que comparen los procedimientos quirúrgicos. No existe consenso sobre
qué procedimiento ofrece la mejor opción en general, y no existen criterios o algoritmos establecidos para ayudar a
seleccionar la operación apropiada para cada paciente. Todos estos procedimientos tienen ventajas y desventajas, sin
evidencia clara de que uno sea reconocido como el estándar de cuidado. Hemos descrito la fuerza y debilidad relativa de
cada procedimiento en la Tabla 6. Los datos comparativos revelan que los procedimientos con beneficios clínicos más
dramáticos conllevan mayores riesgos, y aquellos que ofrecen mayor seguridad y flexibilidad se asocian con una eficacia
menos confiable (Tabla 7) .3,30 Como se describe en la Tabla 8, O'Brien3 ha desarrollado un puntaje de riesgo relativo
para cada tipo de enfoque de pérdida de peso. A pesar de la falta de consenso, está claro que la cirugía de la obesidad de
hoy ofrece la única opción de tratamiento eficaz a largo plazo para el paciente con obesidad severa.

RYGB laparoscópico
Resultados
Numerosos estudios, incluidos varios ensayos controlados aleatorios prospectivos, 31-38 un gran estudio de cohortes
prospectivo controlado por casos, 39 numerosas series de casos y 4 metaanálisis19,25,26,40 comparan la RYGB
laparoscópica (LRYGB) con RYGB abierto, así como con control de peso médico y otros procedimientos quirúrgicos.
Los pacientes que se someten a LRYGB típicamente experimentan un EWL de 60% a 70%, con un 75% de control de las
comorbilidades.19,25,26,39 En general, estos resultados son mejores que los de los procedimientos de banding, que
tienen un EWL de 45% a 50% y una mejoría menos predecible de las comorbilidades, pero no tan buena como los
resultados para BPD / DS, que tiene un EWL de 70% a 80% y excelente control de las comorbilidades (Tabla 9) .19,30 Open
y LRYGB tienen una eficacia similar y en el caso de la serie40 y los ensayos aleatorizados prospectivos 32-34,37, no hay
diferencias significativas en la pérdida de peso durante hasta 3 años de evaluación de seguimiento. RYGB es más efectivo
que la terapia médica en términos de pérdida de peso y resolución de comorbilidades. Algunos estudios indican que los
pacientes con obesidad mórbida que usan solo el control del peso conductual y médico pueden aumentar de peso en un
período de 5 años a 10 años25,39. Los pacientes sometidos a BGYR tienen una mortalidad más baja a 5 años que los
pacientes no quirúrgicos (0,68 frente a 6,17%) a pesar de 0,4% de mortalidad perioperatoria.

Complicaciones
La mortalidad después del RYGB varía del 0,3% en las series de casos al 1% en los ensayos controlados, y la tasa de eventos
quirúrgicos adversos prevenibles y no evitables es del 18,7%. La mortalidad en una revisión de series seleccionadas de
LRYGB varió de 0.5% a 1.1%. Las complicaciones perioperatorias más frecuentes asociadas con LRYGB son infección de la
herida (2.98%), fuga anastomótica (2.05%), hemorragia del tracto gastrointestinal (1.93%), obstrucción intestinal (1.73%)
y émbolo pulmonar (0.41%), mientras que la mayoría las complicaciones tardías notificadas con frecuencia son la estenosis
del estoma (4,73%), la obstrucción intestinal (3,15%) y la hernia incisional (0,47%) 30,43. La seguridad de LRYGB se ha
comparado con la RYGB abierta, y los resultados muestran que los pacientes laparoscópicos tienen una incidencia reducida
de lesión iatrogénica del bazo que requiere esplenectomía, infección de la herida, hernia incisional y mortalidad
perioperatoria, pero mayores tasas de obstrucción intestinal, hemorragia intestinal y estenosis del estoma.
 LAGB
Existen varios tipos de LAGB, aunque solo LAP BAND (Allergan Inc, Irvine, CA) y la banda gástrica ajustable REALIZE (Ethicon
Endo-Surgery Inc, Cincinnati, OH) actualmente cuentan con la aprobación de la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU. los Estados Unidos. Se ha demostrado la equivalencia entre los 2 dispositivos aprobados por
la FDA en los Estados Unidos, 44 pero no existen ensayos comparativos con otros dispositivos. Recientemente, el sistema
LAP-BAND ha recibido aprobación para la colocación en pacientes con obesidad de clase I (IMC 30-34.9 kg / m2) que tienen
comorbilidades importantes relacionadas con la obesidad.

Resultados
LAGB es eficaz para producir pérdida de peso, y los pacientes pierden aproximadamente el 50% de su exceso de peso
corporal19,45. Esta pérdida de peso se produce de forma gradual, con aproximadamente 35% de leucocitos en 6 meses,
40% en 12 meses y 50% por 24 meses. Este porcentaje parece mantenerse estable después de 3 a 8 años en base a los
pocos estudios que proporcionaron un período de seguimiento de esta duración.46-49 Sin embargo, hasta un 25% de los
pacientes con BGAL no lograron perder el 50% de su exceso de peso corporal al 5 años.19,50 La pérdida de peso a corto
plazo (12 meses) con LAGB es inferior a la de RYGB51 y esta diferencia persiste: un ensayo controlado aleatorizado
encontró que el EWL a 5 años fue del 47,5% con LAGB frente al 66,6% con RYGB .52 Sin embargo, las complicaciones
potencialmente mortales ocurren con menor frecuencia con LAGB que con LRYGB.

LAGB tiene efectos beneficiosos sobre las comorbilidades de la obesidad. La diabetes tipo 2 mejora en hasta 90% de los
pacientes como resultado del aumento de la sensibilidad a la insulina y el aumento de la función de las células b
pancreáticas 53, y se eliminan los medicamentos diabéticos en el 64% de los pacientes.54,55 Después de LAGB, resolución
de diabetes tipo 2 es un resultado de la pérdida de peso y, por lo tanto, es más lento que después de RYGB o BPD / DS, en
el que la diabetes puede resolverse casi de inmediato.53,56 Los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico se
pueden eliminar hasta en un 89% de los pacientes en 12 meses, incluso para aquellos con hernia de hiato grande, 57,58
pero con el efecto secundario de alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior y posible motilidad esofágica
alterada.59 La tasa de apnea obstructiva del sueño disminuye del 33% al 2% para pacientes con BGAL 60. Las principales
mejoras de calidad de vida se observan después de LAGB, con una mejora significativa de todas las subescalas del
cuestionario general de calidad de vida del formulario 36 del estudio de resultados médicos, particularmente en áreas de
dolor corporal, percepción general de salud y percepti de salud mental en. El LAGB se ha comparado con la farmacoterapia
intensiva, la modificación del comportamiento, la modificación de la dieta y el ejercicio en pacientes con obesidad de clase
I (IMC de 30-35 kg / m2). En esta población, se considera que LAGB es más efectivo para reducir el peso, resolver trastornos
metabólicos y mejorar la CdV.

Complicaciones
Entre todas las operaciones bariátricas, la mortalidad temprana es la más baja para LAGB. Las series de casos y las
revisiones sistemáticas muestran mortalidad temprana después de LAGB en 0.05% a 0.4%, 26.64 comparado con 0.5% a
1.1% para LRYGB, 42 0.5% a 1.0% para RYGB abierto, 19,26 1.1% 26 para BPD abierto / DS, y del 2.5% al 7.6% para BPD /
DS laparoscópico. Con respecto a la morbilidad relativa, los datos comparativos son pocos. Las complicaciones globales y
las complicaciones mayores fueron menos comunes con LAGB que con LRYGB o BPD / DS laparoscópico en una experiencia
en un solo centro.68 La colocación de LAGB por abordaje perigástrico se asocia con mayores tasas de complicaciones:
perforación gastrointestinal (1%) y otras lesiones viscerales ( 1%). Complicaciones relacionadas con la banda como
deslizamiento / dilatación de la bolsa (24%), dilatación esofágica (8%) y obstrucción del estoma (14%) acumuladas durante
un período de seguimiento de 5 años. Las complicaciones en el sitio del puerto que incluyen dolor, desplazamiento del
puerto y fuga se encontraron en aproximadamente el 7% de los pacientes y la explantación media o la tasa de revisión
mayor a los 9 años fue del 33%. Por el contrario, la técnica de pars flaccida para la colocación de la banda63 se asocia con
menos complicaciones, con una disminución de la dilatación del deslizamiento / bolsa (7%), dilatación esofágica (1%) y
obstrucción del estoma (2%) al año. Debido a la reducción de las complicaciones específicas de la banda, la técnica de la
pars flaccida ha sido ampliamente adoptada.69,70 En 1 serie en la que solo se utilizó la técnica de pars flaccida con un
período de seguimiento de 7 años, la incidencia de dilatación de la bolsa / deslizamiento fue 12%; sin embargo, la tasa de
reoperación acumulada fue del 32%.
 LSG
LSG es una modalidad de tratamiento emergente para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. LSG puede
inducir la pérdida de peso por mecanismos restrictivos y endocrinos. Una revisión sistemática de la literatura que analiza
los resultados clínicos de LSG sugiere que LSG es eficaz en el tratamiento de la obesidad mórbida y puede ofrecer ciertas
ventajas cuando se compara con las opciones existentes de LAGB y RYGB laparoscópico. Estas ventajas incluyen la facilidad
técnica, la falta de una anastomosis intestinal, la absorción intestinal normal, el riesgo de hernias internas, la imposibilidad
de implante de un cuerpo extraño y la preservación del píloro, que previene el síndrome de dumping. Además, LSG es
considerado por algunos como la opción más apropiada en pacientes extremadamente obesos.

Resultados
Para LSG, el EWL informado varía entre 33% y 90%, con un seguimiento entre 6 meses y 36 meses. La resolución de la
comorbilidad 12 a 24 meses después de LSG se ha informado en 365 pacientes. Los datos muestran tasas de resolución y
mejoría de la diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad articular degenerativa, reflujo gastroesofágico, edema
periférico, apnea del sueño y depresión después de una LSG que varía del 45% al 95,3%. Estos resultados son comparables
con otros procedimientos restrictivos. Se publicó un ensayo aleatorizado que comparó LSG con LAGB; los resultados
mostraron que la LSG es al menos tan efectiva y duradera como las bandas gástricas a los 1 y 3 años después de la cirugía.
Los resultados clínicos a mediano plazo para LSG surgirán en el futuro cercano; sin embargo, la pérdida de peso a largo
plazo (> 10 años) y los datos de resolución de comorbilidad para LSG permanecerán indefinidos durante varios años.

Complicaciones
Al igual que con otros procedimientos para cirugía bariátrica, el riesgo perioperatorio de LSG parece ser bajo incluso en
pacientes considerados de alto riesgo. La mortalidad general reportada para LSG fue 0.3%. Las tasas de complicaciones
publicadas variaron de 0% a 29% (promedio 11.2%). Las principales complicaciones más importantes asociadas con LSG
incluyen fugas en la línea de grapas (1.17%) y hemorragia postoperatoria (3.57%). Los primeros datos no aleatorizados
sugieren que la LSG es eficaz en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida; sin embargo, no está claro si la pérdida
de peso después de LSG es duradera a largo plazo (más allá de 3-5 años) y, por lo tanto, la necesidad de cirugía de revisión
después de LSG es aún incierta.

BPD / DS laparoscópico
Resultados
BPD / DS conduce a una pérdida de peso dramática durante los primeros 12 meses postoperatorios, que luego continúa a
un ritmo más lento en los próximos 6 meses. La pérdida de peso es duradera hasta al menos 5 años después de la
operación. Hasta el 95% de los pacientes con un IMC inferior a 50 kg / m2, y el 70% de aquellos con un BMI que excede
los 50 kg / m2, logra más del 50% de EWL. Los datos actuales sugieren que el efecto de pérdida de peso de BPD / DS es
mayor y más duradero que el de LAGB (ver Tabla 6) .46,76 Por lo tanto, algunos argumentan que BPD / DS y RYGB pueden
ser superiores a LAGB para pacientes con un IMC de 50 kg / m2 o más. Al igual que con todas las operaciones bariátricas,
el peso puede recuperarse con el tiempo 78, lo que destaca la importancia del seguimiento y la evaluación a largo plazo.
El procedimiento BPD / DS tiene un impacto dramático en las comorbilidades (ver Tabla 9). En un metanálisis reciente, se
descubrió que el BPD / DS induce más pérdida de peso y mejora más la diabetes, la hiperlipidemia, la hipercolesterolemia,
la hipertrigliceridemia y la apnea obstructiva del sueño que cualquier otro tipo de procedimiento bariátrico. Al menos el
90% de los pacientes con diabetes tipo 2 suspende los medicamentos diabéticos entre 12 y 36 meses.74,79 Entre el 50%
y el 80% de los pacientes hipertensos se curan, y otro 10% experimenta mejoría80. Hasta el 98% de los pacientes con
obstrucción resolución de la experiencia de la apnea del sueño.76,81 A pesar de los informes favorables de BPD / DS para
el tratamiento de la obesidad mórbida, ha tardado en ganar aceptación generalizada debido a los riesgos perioperatorios
y los problemas de nutrición a largo plazo. BPD / DS actualmente representa solo el 0.9% de los procedimientos realizados
en los Estados Unidos.
Complicaciones
La mortalidad reportada a los 30 días para BPD / DS abierto es de 0,76% y 1,11% para BPD / DS laparoscópico. Los informes
anteriores para series BPD / DS laparoscópicas indican una mortalidad a 30 días que varía de 2,6% a 7,6% .65,66 las
complicaciones, que ocurren en hasta 25% de los casos, pueden incluir la aparición temprana de una fuga anastomótica,
fuga del muñón duodenal, infección intraabdominal, hemorragia y tromboembolismo venoso.
Las complicaciones tardías informadas incluyen obstrucción intestinal, encarcelamiento o estenosis anastomótica. La
realización de una gastrectomía en manga como parte del BPD / DS les permite a los pacientes dos tercios de su volumen
dietético preoperatorio sin intolerancias alimentarias específicas; sin embargo, la diarrea es una complicación crónica no
infrecuente de BPD / DS. Una longitud de canal común de 50 cm se asocia con informes de diarrea en la mayoría de los
pacientes, mientras que una longitud de 100 cm no es.83 Debido a la malabsorción de grasa resultante de BPD / DS, se
recomienda la suplementación de vitaminas liposolubles. La deficiencia de estas vitaminas es más probable con un canal
común más corto. La deficiencia de hierro es común, con un 6% de pacientes con anemia ferropénica grave (hemoglobina
<10 mg / dl) 86 y el reemplazo de hierro debe basarse en la vigilancia de los marcadores bioquímicos y hematológicos de
la deficiencia. La malabsorción de calcio y vitamina D también es común y se manifiesta como hiperparatiroidismo
secundario. Los suplementos no previenen el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y se sabe que ocurre un
aumento en la resorción ósea independientemente de los niveles de parathormona, lo que sugiere un fenómeno de
remodelación ósea paralelo a la pérdida de peso. La colelitiasis postoperatoria ocurre en el 6% del 89 al 25% 90 de los
pacientes. Algunos cirujanos recomiendan la colecistectomía rutinaria dada la alteración en el acceso endoscópico a la vía
biliar, mientras que otros abogan por la colecistectomía retrasada solo si los síntomas se desarrollan porque la colecistitis
ocurre poco después de la DBP / DS.

INFLUENCIA DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE EN LAS COMPLICACIONES TEMPRANAS

Al evaluar diferentes procedimientos quirúrgicos bariátricos, uno debe considerar que más de la mitad de los pacientes
sometidos a cirugía tienen múltiples afecciones coexistentes en el momento de la cirugía. El riesgo de desarrollar
complicaciones generales como tromboembolismo venoso (1%), insuficiencia pulmonar o respiratoria (<1%), hemorragia
(1%), reintervención abdominal (2,6%), intervenciones endoscópicas (1,1%) e infección de la herida (2% ) está influenciado
por las características del paciente y la selección del procedimiento quirúrgico. Recientes estudios de alta calidad indican
que, en general, estas complicaciones ocurren en aproximadamente el 4,1% de los pacientes sometidos a cirugía
bariátrica. La incidencia se ve influenciada por el tipo de procedimiento, con el 1.0% de los pacientes sometidos a am
LAGB, el 4.8% de aquellos que se sometieron a LRYGB y el 7.8% de aquellos que experimentaron RYGB abierto
desarrollando una de estas complicaciones. Además, las características de los pacientes, como antecedentes de trombosis
venosa profunda o émbolos pulmonares, un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y deterioro del estado funcional
y valores extremadamente altos y bajos de IMC están asociados independientemente con un mayor riesgo de desarrollar
una complicación importante. mientras que la edad, sexo, raza, grupo étnico y otras condiciones coexistentes no lo son.10
Por lo tanto, tanto la mejora de las técnicas quirúrgicas (por ejemplo, adición de laparoscopia) como la optimización de
las estrategias de manejo del paciente dirigidas a disminuir las complicaciones (por ejemplo, disminuir las complicaciones
pulmonares, los errores médicos, la prevención de la hipotensión yatrógena y la reducción de las infecciones de la herida)
han sido fundamentales para disminuir estas tasas. El riesgo general de muerte y otros resultados adversos después de la
cirugía bariátrica es bajo y varía considerablemente según las características del paciente. Para ayudar a los pacientes a
tomar decisiones adecuadas, se debe considerar la seguridad a corto plazo junto con los efectos a largo plazo de la cirugía
bariátrica y los riesgos asociados con la obesidad mórbida.

ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD COMPARATIVA

La mayor parte de nuestro conocimiento sobre la efectividad comparativa de varias operaciones de pérdida de peso
proviene de investigaciones observacionales que a menudo han tenido una duración de seguimiento limitada. En
consecuencia, no hay pruebas sólidas para recomendar ninguno de los diferentes procedimientos bariátricos sobre los
demás, y el número de estudios que comparan directamente las diferentes estrategias quirúrgicas para perder peso sigue
siendo limitado. Por lo tanto, nos centramos en un número selecto de estudios recientes que abordan este tema (Tabla
10).

RYGB versus AGB

Múltiples estudios retrospectivos han informado sobre los resultados de LRYGB versus LAGB, pero hay pocos ensayos
prospectivos, aleatorizados que comparen los resultados de LRYGB versus LAGB. En un ensayo aleatorizado, Nguyen et
al93 evaluaron los resultados, la convalecencia, la calidad de vida y los costos de LRYGB frente a LAGB. En este estudio,
111 pacientes fueron sometidos a LRYGB y 86 pacientes fueron sometidos a LAGB. El estudio concluyó que LRYGB y LAGB
son enfoques seguros y efectivos para el tratamiento de la obesidad mórbida. No hubo muertes tempranas en ninguno
de los grupos. Comparado con LAGB, la pérdida de sangre operativa fue mayor y el tiempo operatorio promedio y la
duración de la estancia fueron más largos en el grupo LRYGB. LRYGB se asoció con más complicaciones perioperatorias y
tardías y una mayor tasa de readmisión de 30 días. La tasa de complicaciones a los 30 días fue del 21,6% para LRYGB frente
al 7,0% para LAGB; sin embargo, no hubo complicaciones potencialmente mortales, como fugas o sepsis. La complicación
tardía más frecuente en el grupo LRYGB fue la estenosis (14,3%). La mortalidad a 1 año fue del 0,9% para el grupo LRYGB
y del 0% para el grupo LAGB. LRYGB resultó en una mejor pérdida de peso a mediano y largo plazo de seguimiento. El
porcentaje EWL a los 4 años fue 68 19% en el grupo LRYGB en comparación con 45 28% en el grupo LAGB (P <.05). Además,
hubo una amplia variación en la pérdida de peso después de LAGB. El fracaso del tratamiento, definido como perder
menos del 20% del exceso de peso o la conversión a otra operación bariátrica por falta de pérdida de peso, ocurrió en el
16,7% de los pacientes sometidos a LAGB y en el 0% de los sometidos a LRYGB, siendo el sexo masculino factor predictivo
para la pérdida de peso pobre después de LAGB. Un año después de la cirugía, la CdV mejoró en ambos grupos a la de las
normas de EE. UU. El costo total fue mayor para LRYGB en comparación con el procedimiento LAGB.
En un estudio de seguimiento de 5 años, Boza y colegas94 compararon LRYGB (n = 91) frente a LAGB (n = 5 = 62). El tiempo
operatorio promedio fue de 150 58 minutos para LRYGB y 73 23 minutos para LAGB (P <.05). En el grupo LRYGB, la tasa
de conversión fue del 8% y la tasa de reoperación fue del 4.3% versus el 0% para el grupo LAGB. Las complicaciones
postoperatorias tempranas se observaron en 12 pacientes para el grupo LRYGB y 1 paciente después de LAGB (P 5 .014).
Las complicaciones tardías se desarrollaron en 33 pacientes después de LRYGB y en 17 pacientes después de LAGB (P 5 no
significativo [NS]). Los investigadores observaron un mayor porcentaje de EWL a 1 y 5 años después de LRYGB en
comparación con LAGB. El porcentaje de LEM a los 5 años postoperatorios fue de 92.9% 25.6% para LRYGB comparado
con 59.1% 46.8% (P <.001) para LAGB. La falla quirúrgica, definida como el porcentaje de LME menor del 50%, se observó
en más del 40% de los pacientes con BGAL, con una tasa de reintervención del 24,1% a los 5 años de seguimiento. Por el
contrario, a los 5 años, solo el 6% de LRYGB mostró fracaso quirúrgico. Dos estudios recientes compararon los efectos a
corto y largo plazo de LRYGB y LAGB sobre los factores de riesgo cardiovasculares95,95. Desde una perspectiva a corto
plazo, Woodard et al. 95 informaron mejoras de un año en los factores de riesgo bioquímicos cardiovasculares tanto en
LRYGB como en LAGB. A los 12 meses postoperatorios, los pacientes con LRYGB perdieron el 77% de su exceso de peso y
tuvieron mejoras significativas en los factores de riesgo cardiovascular bioquímicos como colesterol total, lipoproteína de
baja densidad, lipoproteína de alta densidad (HDL), triglicéridos (Trig), Trig / HDL, C -proteína reactiva, insulina en ayunas
y hemoglobina (Hgb) A1C. Los pacientes con BGAL perdieron el 47,6% de su exceso de peso y también tuvieron mejoras
significativas en los factores de riesgo bioquímicos cardiovasculares como Trig, Trig / HDL y Hgb A1C. Los investigadores
concluyeron que las mejoras en un mayor número de factores de riesgo cardiovascular bioquímicos se observan en el
grupo LRYGB. Los valores indican una mejora significativamente mejor del perfil de riesgo en pacientes con LRYGB frente
a LAGB. Desde una perspectiva a largo plazo, un estudio metaanalítico realizado por Pontiroli y Morabito96 mostró que la
cirugía bariátrica reduce la mortalidad a largo plazo. Aunque tanto LAGB como RYGB reducen la mortalidad, hay un efecto
mayor de LRYGB sobre la mortalidad cardiovascular.

RYGB Versus LSG

Los resultados iniciales sugieren que LSG es seguro y efectivo. Las series de casos indican que la pérdida de peso y la
resolución de las comorbilidades después de LSG son comparables con las de LRYGB, pero solo hay unos pocos estudios
que comparan directamente LRYGB con LSG. En un estudio multicéntrico y retrospectivo de 400 pacientes, Choulliard y
sus colegas analizaron la pérdida de peso, la resolución de las comorbilidades y las complicaciones de LSG y LRYGB
utilizando un diseño de estudio de casos y controles. Las complicaciones postoperatorias, el porcentaje de LEO y la
resolución de las comorbilidades en cada grupo se compararon a los 6, 12 y 18 meses después de la operación. El estudio
indica que LRYGB se asoció con una mayor morbilidad a corto plazo. La morbilidad fue significativamente mayor en el
grupo LRYGB (20.5%) en comparación con el grupo LSG (6.5%; p <0.05).
El porcentaje de EWL a 1 año fue del 58% para el LSG y del 64% para LRYGB (P 5 NS). La remisión general de la diabetes
tipo 2 fue significativamente mejor en el grupo LRYGB en comparación con LSG (p <0,05). A los 18 meses, el 86% de los
que tenían diabetes en el grupo LRYGB no tenían ningún medicamento en comparación con solo el 62% de los pacientes
diabéticos previos en el grupo LSG (p <0,05). La resolución de otras comorbilidades como la hipertensión y la apnea del
sueño fue comparable en ambos grupos. Del mismo modo, en un estudio prospectivo de 117 pacientes, Leyba y colegas98
informaron sobre el resultado a corto plazo de LSG en comparación con LRYGB. Estos investigadores informaron un tiempo
quirúrgico más corto (82 minutos) para LSG en comparación con LRYGB (98 minutos). La mayor tasa de complicaciones
fue del 4,7% para LSG y del 9,3% para LRYGB (P 5 NS). El EWL a 1 año fue 86% para LRYGB y 78.8% para LSG (P 5 NS). La
resolución de las comorbilidades se observó en 40% para LSG y 64.7% de LRYGB (P 5 NS). El estudio concluyó que, a corto
plazo, ambas técnicas son comparables en cuanto a seguridad y eficacia, sin una distinción clara entre ambos
procedimientos. En un estudio de casos y controles de 22 pacientes, que comparó LRYGB y LSG, Iannelli y sus colegas
estudiaron la inflamación, la resistencia a la insulina, los trastornos lipídicos y el metabolismo.
síndrome. En este estudio detallado, los pacientes sometidos a LRYGB informaron un nivel significativamente mayor de
mejora de los perfiles lipídicos, con un mayor impacto en la inflamación sistémica de bajo grado y menos síndrome
metabólico que aquellos con LSG en el seguimiento de 1 año.

LSG versus AGB

Los estudios comparativos de LSG y LAGB son raros. En la primera revisión retrospectiva de 123 pacientes, Omana y
colegas100 compararon las tasas de resolución y la mejora de las comorbilidades comunes entre LSG y AGB laparoscópico.
Las condiciones de comorbilidad incluidas fueron diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemias, enfermedad
articular degenerativa, enfermedad por reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño y asma. El porcentaje total
de LEO fue del 50,6% para LSG y del 40,3% para LAGB (P 5,03) al año de seguimiento. En comparación con LAGB, LSG
mostró un mayor impacto en la resolución de 3 comorbilidades significativas: mejoría de la diabetes mellitus tipo 2 (100%
frente a 46%), hipertensión (78% frente a 48%) e hiperlipidemia (87% frente a 50%). Los investigadores observaron una
tasa similar de resolución o mejoría para las otras comorbilidades estudiadas.

MEJORA DE LA ESPERANZA DE VIDA / VENTAJA DE SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO

Los resultados de un metanálisis reciente, así como los resultados de un número cada vez mayor de estudios
cuidadosamente realizados, informan una disminución de la mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica en
comparación con los que no. El metaanálisis realizado por Pontiroli y Morabito96 indicó que la cirugía bariátrica reduce el
riesgo de mortalidad y mortalidad cardiovascular en comparación con los participantes que no se someten a cirugía. Tanto
RYGB como LAGB parecen reducir el riesgo de mortalidad. La mayoría de los estudios indican que la reducción de la
mortalidad se debe específicamente a la disminución del infarto de miocardio, la diabetes mellitus y las muertes
relacionadas con el cáncer. En 2007, el estudio SOS, el primer estudio prospectivo controlado diseñado específicamente
para evaluar la mortalidad, informó una disminución de la mortalidad del 25% en pacientes con cirugía bariátrica a los 10
años en comparación con una población de control bien adaptada. El estudio de la Universidad de Utah 101, publicado
simultáneamente con el estudio SOS, encontró una disminución del 40% en la mortalidad después del RYGB en
comparación con una cohorte no quirúrgica coincidente a los 2 años con disminuciones significativas del cáncer, diabetes
mellitus e infarto de miocardio. Los resultados de estos 2 estudios fueron respaldados por hallazgos anteriores de Flum y
Dellinger17 en su informe de un estudio de cohortes retrospectivo de más de 66,000 pacientes que habían sufrido RYGB
en el estado de Washington. A los 15 años de seguimiento, la cohorte quirúrgica tuvo un 27% menos de muertes que la
cohorte de sujetos obesos que no se sometieron a cirugía bariátrica.17 El estudio McGill Bariatric Cohort Study, un estudio
observacional de 2 cohortes, observó una reducción del 89% en la mortalidad en pacientes que se sometieron a cirugía
para la obesidad en comparación con una cohorte combinada de pacientes con obesidad severa a los 5 años. Este estudio
también notó una disminución significativa en el tratamiento del cáncer en el grupo quirúrgico.41 Un estudio de cohorte
australiano sobre LAGB informó una reducción en el riesgo relativo de muerte en el grupo quirúrgico. Los pacientes
quirúrgicos tenían un 72% menos de riesgo de muerte que los controles de la comunidad.105 De forma similar, Busetto
et al.104 encontraron que los pacientes con BGAL tienen un menor riesgo de muerte que las cohortes emparejadas que
no se sometieron a cirugía. Otros estudios, utilizando diferentes tipos de bases de datos, también sugieren que la
mortalidad se reduce después de la cirugía. MacDonald y colegas102 encontraron que la mortalidad en pacientes
sometidos a cirugía bariátrica fue del 9% (n 5 154) en comparación con el 28% (n 5 78) en los que no la recibieron. En un
estudio similar, Sowenimo y colegas103 encontraron una reducción del 81% en la mortalidad de los pacientes sometidos
a cirugía bariátrica frente a los que no se sometieron a cirugía cuando se compararon a los 4 años.

QOL
Los resultados de la obesidad en las comorbilidades físicas y psicosociales, así como la mala calidad de vida y, en general,
la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial mejoran después de la cirugía bariátrica.108 Sin embargo, los resultados
son mixtos y algunos estudios indican que no hay mejoría o reversión a los niveles basales de sufrimiento psicosocial. 109
La variabilidad en los resultados puede ser representativa de cuestiones metodológicas, como las diferencias en las
medidas de evaluación, las variables de resultado estudiadas o el marco de tiempo utilizado para el seguimiento. En un
estudio reciente, Mohos y colegas110 compararon los parámetros de QoL después de LRYGB y LSG. Los resultados del
estudio indican una puntuación relativamente alta de la CdV en ambos grupos de pacientes. RYGB se asoció con una
tendencia hacia una mejor calidad de vida sin alcanzar significación estadística en comparación con LSG. De manera
similar, un estudio de Campos y sus colegas indica una mejor CdV después de LRYGB versus LAGB. En este estudio, que
comparó las complicaciones y los resultados a 1 año de LRYGB y LAGB en 200 pacientes con obesidad mórbida
emparejados, los investigadores encontraron que las medidas de calidad de vida eran mejores en el grupo LRYGB. Se
necesitan más investigaciones diseñadas para abordar estos problemas metodológicos para dilucidar más completamente
el resultado psicosocial de la cirugía bariátrica. Sin embargo, parece que, al menos a corto plazo, la cirugía bariátrica puede
mejorar la calidad de vida y el resultado psicosocial en una proporción sustancial de pacientes.

IMPACTO EN EL COSTO DE LA ATENCIÓN MÉDICA

La relación costo-efectividad de la cirugía bariátrica es una medida de resultado importante que requiere estudio
adicional. Los estudios estadísticos actuales estiman que más del 9% de todos los dólares estadounidenses dedicados a la
atención médica son para el tratamiento de afecciones médicas causadas o agravadas por la obesidad. Según una revisión
estadística de Rand Corporation, el 20% de los dólares de atención médica gastados por personas de 50 a 69 años estará
relacionado con la obesidad para el año 2020, un 50% más que en 2000. Hasta la fecha, los investigadores han utilizado
datos nacionales, estatales, y bases de datos institucionales para estimar las siguientes variables: costos y cargos
quirúrgicos hospitalarios, costos farmacéuticos, reclamos de uso de atención médica y costo por año de vida ajustado por
calidad (QALY) .24 En general, los pacientes con cirugía bariátrica pueden esperar permanecer en el hospital, en promedio,
2.22 días, pero la duración promedio de la estadía varía según el estado. En general, a los pacientes de cirugía bariátrica
se les cobra, en promedio, $ 38,254 por un procedimiento laparoscópico, mientras que el cargo promedio por un
procedimiento abierto (por ejemplo, derivación gástrica o malabsortivo) es de $ 38,323. La pregunta que debe
responderse es si estos procedimientos quirúrgicos bariátricos valen su costo. Aunque no se pueden establecer
conclusiones definitivas, muchos estudios sugieren que el tratamiento quirúrgico de la obesidad disminuye el uso de
medicamentos para la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, la frecuencia de visitas ambulatorias y los costos
directos de atención médica a largo plazo, y parece justificar los costos de la intervención. Algunos afirman que la mejora
/ curación de las condiciones asociadas a la obesidad con la cirugía bariátrica reduce el requisito de visitas al consultorio
del médico o al hospital, lo que se traduce en una reducción de los costos de atención médica. Al comparar el análisis del
retorno de la inversión para tratar pacientes después de la cirugía bariátrica con pacientes con obesidad mórbida tratados
convencionalmente en un período de 5 años, el retorno de la inversión promedia 3.5 años para la cirugía bariátrica.120
Cremieux y colegas informaron un ahorro de costos similar con la cirugía bariátrica. , 121 quienes concluyeron que los
ahorros indirectos asociados con la cirugía bariátrica se estiman para compensar los costos iniciales en 2 a 4 años. De
manera similar, en una revisión para evaluar el costo-efectividad de la cirugía bariátrica para la obesidad, la cirugía
bariátrica fue costo-efectiva en comparación con el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, existe la preocupación de
que las estimaciones utilizadas para algunos estudios puedan no ser generalizables debido a las deficiencias metodológicas
y los supuestos de modelado realizados. En un modelo económico alternativo, el tratamiento quirúrgico fue más costoso
que el tratamiento no quirúrgico, pero dio como resultado mejores resultados. En este modelo para la obesidad mórbida,
las razones incrementales de costo-efectividad variaron entre $ 3200 y $ 6400 por QALY ganado. En contraste, otros
estudios identificaron una alta tasa de complicaciones durante los 6 meses posteriores a la cirugía, lo que ocasionó
reingresos costosos y visitas al departamento de emergencia en casi 40% de los pacientes.113 Los futuros estudios de
salud y resultados económicos deberán evaluar todos los aspectos del perioperatorio preoperatorio. y cuidado
postoperatorio. El avance de las técnicas quirúrgicas menos invasivas junto con la menor duración de la estadía en el
hospital probablemente tendrá beneficios de costos adicionales.

RESUMEN
La cirugía bariátrica es un tratamiento efectivo de pacientes con obesidad mórbida. La evidencia actual, incluidos los
resultados de estudios aleatorizados controlados, documenta que la cirugía bariátrica produce una pérdida de peso
duradera. Conduce a la remisión a largo plazo de la diabetes tipo 2 en hasta 80% y tiene efectos beneficiosos sobre otras
comorbilidades. La cirugía de obesidad conduce a una reducción significativa de la mortalidad a largo plazo. Aunque la
obesidad severa presente con graves riesgos quirúrgicos, la cirugía bariátrica se realiza de forma segura con una
mortalidad de 0,35% a 90 días en los Centros de Excelencia en todo Estados Unidos (similar a las tasas de complicaciones
después de la colecistectomía). RYGB, bandas gástricas ajustables y BPD / DS son procedimientos validados que se pueden
realizar por vía laparoscópica. LSG también es un procedimiento prometedor. La comparación de los procedimientos sigue
siendo difícil, pero los datos sugieren que los procedimientos con beneficios clínicos más dramáticos conllevan mayores
riesgos, y los que ofrecen una mayor seguridad y flexibilidad se asocian con una eficacia menos confiable. Actualmente, la
elección de la operación debe ser impulsada por las preferencias del paciente y del cirujano, así como también por
consideraciones relativas a la importancia relativa del resultado deseado. Se necesitan estudios futuros para comprender
mejor el impacto económico y el beneficio de riesgo de acuerdo con el procedimiento subyacente y el impacto en la
mejora de las condiciones comórbidas y la CdV.