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Enfermedad pleural

El espacio pleural se define por la pleura visceral, que cubre el pulmón, y la pleura parietal, que
cubre la pared torácica, el diafragma y el mediastino. Se estima que el derrame pleural se
desarrolla en más de 1,5 millones de pacientes cada año en los Estados Unidos, con la mayoría
de los casos como consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y cáncer.1 El
neumotórax espontáneo afecta aproximadamente a 20,000 pacientes anualmente en los
Estados Unidos, y la incidencia del neumotórax iatrogénico es similar.1 En los últimos años, se
han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión de la biología pleural y la
fisiopatología relacionada, así como en el tratamiento de derrames paraneumónicos, empiema
y derrames pleurales malignos, y en nuestro entendimiento de la alta mortalidad asociada a
derrames no malignos y transudativos. Además, las definiciones y el manejo del neumotórax
también han evolucionado recientemente. Para estas afecciones, los objetivos de la atención
al paciente son diagnósticos rápidos y eficientes con intervenciones mínimamente invasivas
que evitan la necesidad de procedimientos múltiples, que minimizan los días de hospitalización
y que maximizan la calidad de vida. Esta revisión considera estos diversos aspectos de la
enfermedad pleural.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA PLEURALES


Cuando se extraen los pulmones normales de la cavidad torácica, su volumen de gas disminuye
como resultado del retroceso elástico. La pared torácica, en cambio, cuando se abre a la
presión atmosférica al final de una respiración normal (es decir, a la capacidad residual
funcional), tiende a expandirse. Este equilibrio de fuerzas físicas mantiene la presión en el
espacio pleural ligeramente negativa, a aproximadamente -3 a -5 cm de agua.2,3 La función
fisiológica del espacio pleural en humanos no está clara. Una teoría sostiene que la pleura sirve
como una membrana serosa elástica para permitir cambios en la forma del pulmón con la
respiración, mientras que otros sugieren que la presión pleural levemente negativa en la
capacidad residual funcional previene la atelectasia manteniendo una presión transpulmonar
positiva2,4. Sin embargo, los elefantes no tener un espacio pleural; en su lugar tienen capas de
tejido conjuntivo flojo y denso entre el pulmón y la pared del tórax, y parecen funcionar bien.
Se postula que si los elefantes tenían un espacio pleural, el gradiente de presión entre la
atmósfera y su tórax sumergido (aproximadamente 150 mm Hg) cuando "bucean" a través de
un río rompería los pequeños capilares pleurales y crearía grandes derrames pleurales
transudativos. .5,6 De hecho, a los humanos les va bastante bien después de la obliteración del
espacio pleural (pleurodesis), con un alivio sustancial de la disnea si hubiera habido un
derrame pleural o neumotórax. En los humanos, la pleura parietal y visceral se fusionan en el
hilio de los pulmones, separando el tórax en dos espacios no contiguos (los hemitórax). El
bisonte norteamericano, en cambio, en algunos casos se ha encontrado que tiene un
mediastino incompleto; esto hace posible matar a estos animales grandes con una sola flecha
o disparo en el pecho, lo que crea neumotórax bilaterales.

Al considerar la pleura, es importante no pensar solamente en el espacio pleural, ya que tanto


la pleura visceral como la parietal desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la
homeostasis normal. Las pleura están cubiertas por células mesoteliales, que son
metabólicamente activas y producen muchas sustancias, incluyendo glicoproteínas ricas en
ácido hialurónico, óxido nítrico y factor de crecimiento transformante β.1 La investigación en
los últimos años ha mejorado enormemente nuestra comprensión de la formación de líquido
pleural y resorción.8,9

En humanos típicos, se estima que aproximadamente 0,26 ml de líquido por kilogramo de peso
corporal está contenido dentro de cada cavidad pleural.4,10,11 Este fluido se produce y se
absorbe principalmente en la superficie parietal2,12 y depende del equilibrio. de las
diferencias de presión hidrostática y oncótica entre las circulaciones sistémica y pulmonar y el
espacio pleural (Fig. 1). Los vasos linfáticos que se encuentran en la pleura parietal son
responsables de la reabsorción del líquido pleural, y el índice de flujo de estos vasos puede
aumentar en un factor de aproximadamente 20 en respuesta a aumentos en la formación de
líquido pleural.12 Por lo tanto, se observará un derrame clínicamente significativo solo cuando
la producción de fluidos supera sustancialmente la capacidad de los vasos linfáticos para
reabsorber fluido, debido a la alta producción, la reabsorción disminuida o una combinación
de estos dos factores.

EVALUACIÓN DE EFUSIONES PLEURALES

El diagnóstico diferencial para los derrames pleurales es extenso; En la Tabla 1 se muestra una
lista de posibles causas. Es esencial una evaluación sistemática y expedita, ya que un retraso
en la realización de algunos diagnósticos (p. ej., empiema) se asocia con una mayor morbilidad
y mortalidad.13 El uso de la ecografía pointofcare en la evaluación derrames se ha asociado
con una mayor tasa de aspiración exitosa de líquido del espacio pleural que cuando no se
utilizan imágenes, cuantificación más precisa del volumen de efusión que se puede obtener
con radiografía de tórax, detección de tabiques más precisa que la que se puede obtener con
tomografía computarizada (TC) del tórax, una mejora sobre la radiografía en la capacidad para
identificar derrames exudativos y derrames malignos, y quizás lo más importante, menos
complicaciones que cuando la ecografía no se utiliza para guiar los procedimientos
pleurales.1420

Por lo tanto, la British Thoracic Society recomienda la ecografía para guiar la intervención
pleural21,22. A menos que la causa del derrame sea relativamente directa (p. Ej., En un
paciente que presenta dificultad para respirar, disnea paroxística nocturna, ortopnea y edema
leve). con distensión venosa yugular elevada y un derrame que es más pronunciado en el lado
derecho que en el izquierdo, todos los cuales son indicativos de insuficiencia cardíaca
congestiva), debe participar un médico de tórax para ayudar a garantizar la evaluación
oportuna del derrame pleural, 21 a disminuir la probabilidad de complicaciones asociadas y
asegurar un seguimiento adecuado basado en los resultados del análisis del líquido
pleural.20,23
TRANSUDADOS VERSUS EXUDADOS
Uno de los primeros pasos en la evaluación de pacientes con líquido pleural es distinguir
aquellos que tienen derrames inflamatorios (exudativos) de aquellos que tienen derrames no
inflamatorios (transudativos) .24 El uso de los criterios de Light para diferenciar el exudado del
derrame transudativo, descrito inicialmente en 1972, ha seguido siendo el método estándar en
los últimos 45 años.25 Según los criterios de Light, se considera que un paciente tiene un
derrame exudativo cuando se presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: una relación de
proteína del líquido pleural a proteína sérica mayor que 0,5 , una relación de nivel de lactato
deshidrogenasa en el líquido pleural (LDH) a nivel sérico de LDH superior a 0.6, o un nivel de
LDH en líquido pleural superior a 200 IU por litro (o> 67% del límite superior del rango normal
para niveles séricos de LDH) .25,26

Aunque estos criterios identifican correctamente casi todos los exudados, aproximadamente el
25% de los trasudados se clasifican erróneamente como exudados, especialmente en
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva subyacente y que han recibido diuréticos27,28.
En pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva que están recibiendo terapia
diurética, una se ha sugerido un nivel de proteína en suero que es más de 3,1 g por decilitro
mayor que en el líquido pleural o un nivel de albúmina sérica que es más de 1,2 g por decilitro
que en el líquido pleural para ayudar a identificar transudados que se clasificaron
erróneamente como exudados con el uso de los criterios de Light. Sin embargo, no se ha
encontrado que la precisión general de ese enfoque sea significativamente más alta que con
los criterios de Light.28,29

De forma similar, se ha demostrado que un nivel de líquido pleural del péptido natriurético
pro-B tipo Nterminal (NTproBNP) superior a 1500 pg por milímetro identifica con precisión los
derrames debidos a enfermedades cardíacas como la insuficiencia cardíaca congestiva; sin
embargo, dado que los niveles séricos de NT proBNP son casi idénticos a los niveles de líquido
pleural, las recomendaciones actuales sugieren el uso del nivel sérico de NTproBNP y el juicio
clínico para identificar correctamente los trasudados en pacientes que han estado sometidos a
actividad diuresis por insuficiencia cardíaca congestiva en el contexto de una colección de
líquido pleural.30,31 Si los niveles séricos de proteína y albúmina no están disponibles (p. ej.,
en un paciente ambulatorio que espera evitar la venopunción), un nivel de proteína del líquido
pleural superior a 3 g por Se ha demostrado que un decilitro o un nivel de colesterol en el
líquido pleural superior a 45 mg por decilitro indica la presencia de un derrame exudativo con
la misma precisión que los criterios de Light.26,32 34

EXUDADOS COMUNES

EFUSIONES PARANEUMÓNICAS Y EMPIEMA


Los derrames exudativos más comunes son aquellos asociados con una neumonía subyacente,
los llamados derrames paraneumónicos.1 El empiema se refiere a una infección franca o pus
en el espacio pleural. La importancia clínica del empiema y la importancia de su drenaje se
conocen desde hace más de 2000 años, y Hipócrates ha sido citado diciendo: "Las personas
que se ven afectadas por empiema después de la pleuresía, si se libran de ella en cuarenta días
desde la ruptura de eso, escapa de la enfermedad; pero si no, pasa a tisis "35,36. A pesar de
los avances en el tratamiento de la neumonía, sin embargo, la mortalidad es mayor entre los
pacientes con un derrame paraneumónico asociado que entre los pacientes con neumonía y
sin derrame 37,38 y los retrasos en el drenaje. se asocian con una mortalidad sustancialmente
mayor.13 Además, tanto la incidencia como la mortalidad por derrame paraneumónico y
empiema siguen aumentando.39,40 Cabe destacar que los pacientes ancianos a menudo no
presentan los síntomas clásicos de tos, fiebre, esputo, y dolor en el pecho, pero más bien con
anemia, fatiga y falta de crecimiento. Probablemente, en parte debido al infradiagnóstico, los
pacientes de edad avanzada también suelen presentar derrames más complicados cuando son
diagnosticados, así como mayores tasas de fracaso de la terapia no quirúrgica.41 Por lo tanto,
es crucial considerar el derrame paraneumónico y el empiema en todos los pacientes ancianos
con neumonía. Una piedra angular del tratamiento del derrame paraneumónico y el empiema
es la selección de antibióticos apropiados sobre la base de la microbiología local y la resistencia
a los antibióticos. Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad tienden a estar
infectados con especies de estreptococos y anaerobios (p. Ej., Bacteroides y
peptostreptococos), mientras que los pacientes con infección hospitalaria adquirida tienen
más probabilidades de tener estafilococos resistentes a la meticilina y bacterias gramnegativas
(p. Ej., Enterobacter) .42

La mortalidad es significativamente mayor entre los pacientes con infección hospitalaria


adquirida que entre los que tienen infección adquirida en la comunidad (47% frente a 17%). 42
Rahman y sus colegas desarrollaron un sistema de puntuación llamado RAPID (función renal,
edad, purulencia, fuente de infección y factores dietéticos) para ayudar a identificar a los
pacientes con riesgo de un mal resultado al momento de su presentación.43 Los puntajes
varían de 0 a 7, con valores entre 0 y 2 asignados para la función renal y la edad (con
puntuaciones más altas para peor función renal o mayor edad) ) y puntajes de 0 o 1 asignados
para la purulencia del derrame (un derrame no purulento recibe un puntaje de 1), si la
infección fue adquirida en el hospital (puntaje de 1) o no (puntaje de 0) y factores dietéticos
(un puntaje de 0 se asigna para un nivel de albúmina ≥2,7 g por decilitro y se asigna una
puntuación de 1 para un valor por debajo de ese umbral). En un estudio, se encontró que los
pacientes en la categoría de alto riesgo (aquellos con un puntaje RAPID de 5 a 7) tenían al
menos un 30% de probabilidades de morir en las siguientes 12 semanas, y por lo tanto
pacientes similares pueden justificar una terapia inicial más invasiva.

Los pacientes con derrames paraneumónicos o empiema tienen el potencial de un deterioro


en su condición y, dado su estado inflamatorio subyacente, todos estos pacientes deben
someterse a un cultivo sanguíneo periférico y deben recibir una nutrición adecuada y profilaxis
para la trombosis venosa profunda.44 Como con cualquier otra infección en un espacio
cerrado, el empiema debe ser drenado. Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados, los
estudios de grandes series retrospectivas han demostrado que los tubos de calibre pequeño
(≤14French) funcionan a la par con los tubos de mayor diámetro en términos de mortalidad
posterior y la necesidad de cirugía y se asocian con menos dolor durante la inserción y
mientras place.45 Sin embargo, dado que los tubos más pequeños que 12French tienen una
mayor tasa de falla46 en el empiema, nuestra práctica es utilizar un catéter pigtail 14French
colocado con la técnica Seldinger modificada. Si el espacio pleural no se drena con un tubo de
pequeño calibre, la instilación del activador del plasminógeno tisular (tPA) y DNasa ha sido
exitosa y en un ensayo se encontró que estaba asociado con un drenaje de fluidos
significativamente mejor, una menor probabilidad de derivación para cirugía. y una estadía
hospitalaria más corta.47 Sin embargo, se debe notar que no se ha demostrado que tPA y
DNasa disminuyan la mortalidad, y el costo de seis dosis de tPA-DNasa es de aproximadamente
$ 7,000 (Rowden A, Johns Hopkins Hospital: comunicación personal ) La estancia hospitalaria
media entre los pacientes del grupo tPA-DNasa en ese ensayo fue de 12 días.47 Además, evitar
la cirugía puede no ser la medida de resultado más importante, ya que la cirugía toracoscópica
con videoassisted (VATS) es mucho menos invasiva que la toracotomía. Los ensayos
aleatorizados más antiguos, aunque más pequeños, mostraron que el VATS puede ser el
tratamiento definitivo para el empiema en hasta el 91% de los casos 48, y los datos más
recientes sobre VATS sugieren que son habituales las estancias hospitalarias de
aproximadamente 5 a 7 días.4951 Además, cuando realizado más adelante en el curso de la
enfermedad, la cirugía se asocia con una mayor tasa de conversión a la toracotomía y más
complicaciones que cuando se realiza más temprano en el proceso de la enfermedad.52
Nuestro enfoque general para los pacientes con derrame paraneumónico o empiema se basa
en las recomendaciones de The British Thoracic Society44 y se muestra en la Figura 2.
Actualmente hay un ensayo aleatorio planificado que evalúa tPA-DNasa versus VATS temprano
para el tratamiento de efusión paraneumónica o empiema y estudios que examinan si los
regímenes de dosificación reducidos de tPA-DNasa e incluso el riego con solución salina normal
puede lograr resultados similares.54

EFUSIONES PLEURALES MALIGNAS


Los derrames pleurales malignos son la segunda causa principal de derrames exudativos y la
principal causa de exudados entre los pacientes sometidos a toracocentesis; representan más
de 125,000 ingresos hospitalarios por año en los Estados Unidos, con una mortalidad
hospitalaria estimada del 11.6% y cargos hospitalarios asociados de más de $ 5 billones por
año.55 La mayoría de los derrames pleurales malignos surgen de cáncer de pulmón, cáncer de
mama y linfoma, y se estima que el 15% de los pacientes con cáncer de pulmón tendrá un
derrame pleural maligno en el momento de la presentación y hasta el 50% tendrá un derrame
pleural maligno durante el curso de su enfermedad. El derrame pleural maligno se asocia con
un mal pronóstico, con una mediana de supervivencia de 4 a 7 meses desde el momento del
diagnóstico.56,57 Incluso entre pacientes cuyos derrames se consideran "demasiado pequeños
para tocar", la supervivencia es significativamente más corta que entre los pacientes sin
cualquier derrame.57 Supervivencia depende principalmente del subtipo de tumor; el cáncer
de pulmón y el cáncer gastrointestinal tienen los peores resultados (mediana de supervivencia,
2 a 3 meses) y el mesotelioma y los cánceres hematológicos tienen el mejor pronóstico, con
una supervivencia cercana a 1 año58,89.

Para tratar adecuadamente a los pacientes con derrames pleurales malignos, es fundamental
comprender los mecanismos por los cuales los derrames pleurales causan disnea. Aunque los
derrames pleurales son ligeramente más pequeños en la fracción de derivación, es raro
encontrar pacientes con hipoxemia sustancial.60 La disnea relacionada generalmente no es un
problema pulmonar debido al colapso pulmonar oa una reducción de las medidas de función
pulmonar61. Más bien, la disnea es un problema de descamación causada por el
desplazamiento del diafragma caudalmente, lo que es mecánicamente desventajoso para su
relación longitud-tensión61,62. La génesis de la disnea es importante, ya que las preguntas
más relevantes clínicamente después de un gran volumen la toracocentesis es "¿La respiración
del paciente es mejor?" y "¿Se reexpandió por completo el pulmón?" Si el paciente no se
siente mejor después de una toracocentesis terapéutica, otra cosa está causando la disnea
(por ejemplo, embolia pulmonar o carcinomatosis linfangítica). En tales casos, se deben
realizar más pruebas de diagnóstico; sin embargo, no se deben realizar procedimientos que
aborden el espacio pleural. Si la disnea del paciente se ha aliviado con una toracocentesis, el
derrame fue al menos uno de los principales contribuyentes a la disnea, y la disnea se puede
disminuir independientemente de si el pulmón se ha vuelto a expandir. Si el pulmón se ha
vuelto a expandir, se puede considerar pleurodesis, colocación de un catéter pleural en túnel o
abordajes combinados, mientras que si el pulmón no se puede expandir, el tratamiento de
elección es un catéter pleural tunelizado (fig. 3) .1,63

Los catéteres pleurales tunelizados son tubos de pequeño calibre que se tunelizan por vía
subcutánea en el espacio pleural, se pueden colocar en un entorno ambulatorio y permiten a
los pacientes o cuidadores drenar el líquido pleural sin someter al paciente a procedimientos
invasivos adicionales. Debido a que al menos el 30% de los pacientes con derrame pleural
maligno no tienen reexpansión del pulmón, lo que puede no ser evidente incluso en el
momento de la toracoscopia, 64,65 puede ser importante realizar una toracocentesis de gran
volumen antes de tomar una decisión definitiva. pacientes. Los objetivos del tratamiento de
pacientes con derrame pleural maligno son mejorar la calidad de vida, principalmente
minimizando la disnea, y minimizar los procedimientos pleurales y la necesidad de visitas
repetidas al hospital o al médico. Dado el mal pronóstico de estos pacientes, se recomienda la
paliación pleural precoz y definitiva, en oposición a las toracocentesis múltiples, que exponen
al paciente tanto a riesgos como a inconvenientes66.

Se ha demostrado que la puntuación LENT (LDH en líquido pleural, estado de funcionamiento


del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG], relación de neutrófilos y linfocitos en el
suero y tipo de tumor) estratifica con precisión a los pacientes en grupos de alto, moderado y
bajo riesgo y puede ser útil en la terapia de guía.59 Se asigna una puntuación de 0 para un
nivel de LDH en líquido pleural inferior a 1500 UI por litro y se asigna una puntuación de 1 para
un nivel por encima de ese umbral, puntajes de 0 a 3 para empeorar el estado de ECOG, una
puntuación de 0 para una relación de linfocitos de neutrófilos en suero de menos de 9 y una
puntuación de 1 para una relación por encima de ese umbral, y puntuaciones de 0 a 3 basadas
en el tipo de tumor. Las puntuaciones totales de 0 o 1 se consideran de bajo riesgo y se asocian
con una mediana de supervivencia de 319 días, en comparación con una mediana de
supervivencia de 130 días en la categoría de riesgo medio (puntajes de 2 a 4) y 44 días en la
categoría de riesgo alto (puntajes de 5 a 7) .59 Para los pacientes en la categoría de alto riesgo,
los abordajes menos invasivos, como la colocación de un catéter pleural en túneles o incluso la
toracocentesis, pueden ser más útiles, mientras que los pacientes que se consideran de bajo
riesgo pueden tratarse con túneles catéteres pleurales, pleurodesis o enfoques combinados. Al
analizar las opciones para los pacientes que tienen pulmones expandibles, se deben revisar los
riesgos y beneficios de cada procedimiento. Los beneficios de los catéteres pleurales
tunelizados incluyen una mejoría clínicamente significativa en la disnea, la colocación en el
entorno ambulatorio y la capacidad de muchos pacientes y familias para cuidar el catéter en
casa. Sin embargo, los pacientes necesitan drenar tal catéter repetidamente hasta que el
derrame se resuelva o hasta la muerte. Se estima que la pleurodesis espontánea ocurre en
aproximadamente el 50% de los pacientes; entre los pacientes en los que sí ocurre, ocurre a
una media de aproximadamente 60 días después de la inserción del catéter67,68.

Los beneficios de la pleurodesis incluyen alivio sustancial de la disnea y no tener que


administrar un catéter. Sin embargo, muchos centros mantendrán a los pacientes en el
hospital de 3 a 5 días después de la instilación del talco para realizar la fusión de la superficie
pleural, y existe un pequeño riesgo de hipoxemia transitoria asociada con el uso de talco no
clasificado.64,69

Un ensayo aleatorizado no ciego examinó catéteres pleurales tunelizados versus pleurodesis


de talco en suspensión para el tratamiento de derrames persistentes y no mostró diferencias
significativas en la disnea o en la calidad de vida70. Los pacientes en el grupo de talco se
sometieron a procedimientos adicionales, mientras que los pacientes en el catéter pleural
tunelizado grupo tuvo una mayor incidencia de eventos adversos no graves. Aunque a menudo
existe el temor de derivar a los proveedores de atención médica, la infección relacionada con
el catéter pleural tunelizado ocurre aproximadamente el 5% de las veces y generalmente se
puede tratar sin retirar el catéter.71 Los ensayos han sugerido la combinación de catéteres
pleurales tunelizados con agentes esclerosantes (talco o nitrato de plata), así como el drenaje
diario (en oposición a drenaje todos los días) puede resultar en sustancialmente menos días
con un catéter.7274 Como con todos los procedimientos, recomendamos que los riesgos,
beneficios y alternativas siempre se discutan con el paciente en detalle y que la terapia sea
individualizada.

TRANSUDADOS COMPLICADOS
La insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome nefrótico subyacen a la mayoría
de los derrames transudativos1. Aunque a menudo se consideran afecciones benignas,
recientemente se ha demostrado que los derrames asociados con insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia hepática e insuficiencia renal se asocian con tasas de mortalidad de 1
año del 50% , 25% y 46%, respectivamente.75 Los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva y derrame pleural tienen un riesgo de 1 año de muerte similar al de los pacientes
que ingresan en la unidad de cuidados intensivos con insuficiencia cardíaca descompensada
aguda, los pacientes con hidrotórax hepático tienen un riesgo de muerte similar al de los
pacientes con un puntaje del Modelo para enfermedad hepática de EndStage (MELD) de 20 a
29 (una indicación típica para trasplante; los puntajes MELD varían de 6 a 40, con puntajes más
altos que indican enfermedad hepática más avanzada), y los pacientes con insuficiencia renal y
derrame tienen un riesgo de muerte de un año que es el triple que entre los pacientes
sometidos a hemodiálisis que no tienen derrames75. Althoug h en la mayoría de los pacientes,
los derrames transudativos pueden tratarse mediante el tratamiento de la afección
subyacente, los derrames refractarios merecen una paliación pleural inmediata y agresiva que
minimizará los procedimientos repetidos y la disnea y maximizará la calidad de vida. Al igual
que con los derrames pleurales malignos, los catéteres pleurales tunelizados, la pleurodesis o
ambos pueden estar indicados para estos pacientes, 7679 y recomendamos una discusión
cuidadosa con los equipos pertinentes (por ejemplo, hepatología y trasplante de hígado) para
desarrollar un plan multidisciplinario.
CONCEPTOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL
NEUMOTÓRAX
El neumotórax se ha categorizado tradicionalmente como primario (sin enfermedad pulmonar
subyacente), secundario (enfermedad pulmonar subyacente presente), traumático e
iatrogénico. Debido a los avances en las imágenes de tórax (TC y toracoscopia), se ha
encontrado que los pacientes con un neumotórax que previamente habían sido considerados
libres de enfermedad parenquimatosa tenían cambios pulmonares parecidos a enfisema y
aumento de la porosidad pleural, o defectos en la pleura visceral que son independientes de
las ampollas o bullae.80 Estos hallazgos sugieren que la distinción entre el neumotórax
primario y el secundario es quizás una construcción artificial y que la terapia debe guiarse por
el tamaño del neumotórax y por los síntomas del paciente.81 Además, no existe una definición
estándar del tamaño del neumotórax; el Colegio Americano de Médicos del Tórax define
"grande" como una distancia de 3 cm o más desde el vértice del pulmón hasta la cúpula de la
pared torácica, 82 mientras que la Sociedad Torácica Británica la define como una distancia
intrapleural de al menos 2 cm a el nivel del hilio.83 De hecho, el acuerdo sobre el tamaño
basado en estas definiciones ocurre menos del 50% del tiempo en los entornos clínicos, lo que
conduce a una variación sustancial en las recomendaciones de tratamiento.84

Hasta el 70% de los pacientes con un neumotórax clínicamente estable se puede tratar con
una aspiración con aguja simple, lo que evita la hospitalización. Al igual que con el derrame
paraneumónico y el empiema, actualmente las guías recomiendan el uso de tubos torácicos de
calibre pequeño (14 French) en lugar de tubos torácicos de gran calibre para pacientes con
neumotórax que tienen falla de tratamiento o no son candidatos para la aspiración con aguja
simple.83 Este último grupo incluye pacientes que viven lejos del centro de tratamiento, que
tienen un apoyo social mínimo o que tienen una enfermedad pulmonar subyacente más
importante. En los últimos años, la terapia más conservadora ha sido una tendencia asociada
con la reserva de la terapia quirúrgica para los pacientes con mayor riesgo de derrames
recurrentes. Se ha demostrado que los dispositivos digitales de monitoreo de la fuga de aire
reducen el número de días que un tubo de tórax está en su lugar y acorta la duración de la
hospitalización después de la lobectomía o la segmentectomía85.

Cuando los pacientes con un neumotórax son tratados con tubos torácicos, el pulmón
generalmente se expande y la fuga de aire cesa en 3 días. Si el pulmón no se expande por
completo dentro de 3 a 5 días, se debe considerar la toracoscopia. En la toracoscopia, las
ampollas se grapan y se realiza un esfuerzo para crear una pleurodesis, generalmente con
abrasión pleural. Otro método para tratar la fuga de aire prolongada es instilar 1 ml de la
sangre del paciente por kilogramo de peso corporal a través del tubo torácico.86
Alternativamente, se puede intentar la pleurodesis mediante la instilación de un agente
esclerosante o la colocación de válvulas unidireccionales endobronquiales, con objetivo de
reducir el flujo de aire a través de la pleura visceral. Las válvulas se retiran después de que el
defecto pleural se haya curado, generalmente en 6 semanas.87
Después de que un paciente haya tenido un neumotórax espontáneo, la probabilidad de
recurrencia excede el 50% .88 La prevención de la recurrencia es clave, especialmente en
pacientes con una función pulmonar marcadamente disminuida, para quienes una recurrencia
puede ser fatal. Si un paciente tiene una primera recurrencia, entonces la probabilidad de una
segunda recurrencia es muy alta. Las tasas de recurrencia pueden reducirse a
aproximadamente 25% si se instila un agente como talco o doxiciclina a través de un tubo
torácico y se puede reducir a menos del 5% con toracoscopia y la insuflación de talco, grapado
de ampollas o abrasión pleural para crear un pleurodesis.89 Sin embargo, una bullectomía
sola, sin intentos de pleurodesis, se asocia con una mayor tasa de recidiva y, por lo tanto, la
pleurodesis debe considerarse siempre como parte integral del procedimiento81.

ÁREAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES


En los últimos años, se han publicado ensayos aleatorizados grandes, multicéntricos, de
centros que tienen grandes servicios clínicos y pleurales de investigación. Estos ensayos
pueden conducir a mejoras en las pruebas de diagnóstico para establecer la causa subyacente
de un derrame pleural, más compuestos para disminuir la tasa de producción de líquido
pleural o aumentar la tasa de reabsorción de líquido pleural, un compuesto mejorado para la
pleurodesis y un mayor desarrollo de intervenciones servicios de neumología y servicios
dedicados de enfermedad pleural multidisciplinaria. Además, los ensayos que investigan el
efecto clínico de la manometría pleural, los estudios para comprender mejor la
farmacodinamia de los fármacos en el espacio pleural, y la investigación de cómo se relaciona
la enfermedad pleural con la composición genética de los pacientes afectados pueden estar
próximos. Los resultados centrados en el paciente (y centrado en el cuidador), como el efecto
sobre la calidad de vida diaria, también están siendo investigados. La enfermedad pleural sigue
siendo un problema clínico frecuente y la evaluación y el tratamiento expeditivos y
multidisciplinarios maximizarán la atención de nuestros pacientes.