REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD (RBC)

HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA PARA PACIENTES EN LA

COMUNIDAD

NOMBRE DEL EVALUADOR. ………………………………………….

FECHA………………………………

NOMBRE DEL PACIENTE:……………………………………………………….EDAD……

SEXO……………… IDIOMA…………………. LUGAR DE RESIDENCIA……………….

REALIZA ACTIVIDAD LABORAL SI…… NO….

INGRESOS

RECIBE EL BONO DE DESARROLLO HUMANO SI…… NO….

RECIBE APOYO DEL ESTADO O DE ALGUNA FUNDACIÓN

Si…… No……
Cuales
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
INGRESO MENSUAL (registrar quién, cuánto aporta y suma total.).

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
CARNET DE DISCAPACIDAD SI……. NO…… PORCENTAJE…………….

RECALIFICADO: SI……. NO……

FECHA DE CALIFICACIÓN …………………………….

DISCAPACIDAD: FÍSICA VISUAL AUDITIVA COGNITIVA

HA RECIBIDO TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO PREVIO: SI…… NO….

TIEMPO……………

DIAGNÓSTICO.
…………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………..

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

TRAUMATISMOS, OPERACIONES

……………………………………………………………………………………………………
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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA)

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……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
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EXAMEN FÍSICO GENERAL.

PESO TALLA ÍNDICE DE MASA CORPORAL

VALORACIÓN NUTRICIONAL:
…………………………………………………………………………………………………

ENCAMADO SI…. NO……..

POSTURA
Silla de ruedas SI NO Bipedesta: SI NO

Marcha SI NO Medio auxiliar SI NO

Andador Muletas Bastón
otros

DESCRIPCIÓN LA MARCHA.

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

COMUNICACIÓN: VERBAL…….. EXTRAVERBAL…….

EVALUACIÓN PIEL

COLOR: NORMAL…………. EDEMATOSO…………. EQUIMOSIS

OTROS………….
LOCALIZACIÓN………………………………………………………………………………
……………………………
ESTADO DE LA PIEL: NORMAL………….. SECA………… BRILLANTE…………
LOCALIZACIÓN…………………………………………………………………………………
…………………………..
EDEMA: NINGUNO……………… LEVE…………. .MODERADO…………
SEVERO………..
LOCALIZACIÓN
ULCERAS POR PRESIÓN : SI….. NO……
LOCALIZACIÓN………………………………..

HERIDAS SI…… NO……

LOCALIZACIÓN………………………………..

CICATRIZ SI…… NO……

LOCALIZACIÓN………………………………..

EXAMEN REGIONAL

CABEZA…………………………………………………………………………………………
……………………………………….
TRONCO…………………………………………………………………………………………
………………………………………

EXTREMIDADES SUPERIORES

IZQ………………………………………….. DERE……………………………………..

ESTREMIDAD INFERIORES

IZQ………………………………………….. DERE………………………………………….

EXAMEN POR SISTEMAS

CARDIO RESPIRATORIO

FRECUENCIA RESPIRATORIA POR MINUTO……………….

PULSO:………………

TENSIÓN ARTERIAL………………..

INSPECCIÓN

DEFORMIDAD SI…….NO….
LOCALIZACIÓN……………………………………………………………

AUMENTO DE VOLUMEN: SI……. NO……….

LOCALIZACIÓN………………………………………….

AUSENCIA DE MIEMBRO: SI….NO...… CONGÉNITO…. ADQUIRIDO……..

LOCALIZACIÓN……..

DESCRIBIR LO PATOLÓGICO:

MOVILIDAD ACTIVA (DESCRIPCIÓN SI INICIA Y COMPLETA LOS ARCOS

ARTICULARES POR LOCALIZACIÓN)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

MOVILIDAD PASIVA

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………

EVALUACIÓN DEL DOLOR

ESPONTANEO SI…… NO……. EVA (……./10)

AL MOVIMIENTO SI……. NO……… EVA (……./10)

SISTEMA NERVIOSO

 VIGIL: SI…. NO….

 ORIENTADO: SI…. NO…….
 TONO: NORMAL……. HIPO………….. HIPER…….
LOCALIZACIÓN……………………………………………………………………..
 FUERZA MUSCULAR: NORMAL……. DISMINUIDA…. AUMENTADA…….
LOCALIZACIÓN……..…………………………………………………………………
……………………….
 TROFISMO: NORMAL……. HIPOTROFICO…… HIPERTRÓFICO……..
LOCALIZACIÓN…………………………………………………………………….