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Lección 5.

La transición de mortalidad y de salud (I)

La transición de mortalidad es el primer cambio que anticipa la transición


demográfica y es la responsable del crecimiento “explosivo” en la fase
intermedia. El crecimiento extraordinario de la población en los últimos
dos o tres siglos y el que aún queda para los próximos años no se debe al
aumento de la natalidad, sino al extraordinario descenso de la mortalidad
que se inicia en Europa a mediados del siglo XVIII y al que se incorpora,
con una velocidad portentosa, el resto del Planeta a mediados del siglo XX.
El resultado es que, al menos en los países más desarrollados, la gran
mayoría de las personas que están vivas y, desde luego, de los que
nacerán en las próximas décadas vivirán una vida larga. Este descenso de
la mortalidad –al que vamos a llamar transición de mortalidad y de salud-
se puede calificar como uno de los logros más importantes de la
civilización.

1. El concepto de transición de mortalidad y de salud

Se utiliza la expresión de transición de mortalidad y salud porque este


descenso de la mortalidad va acompañado de un cambio en las
condiciones de salud de los miembros de la población: las enfermedades
que padecen y lo que finalmente les conduce a la muerte. Quizá sería más
correcto hablar de transición de mortalidad y morbilidad; la morbilidad se
refiere a las enfermedades predominantes en una población y la
frecuencia con la que se presentan (prevalencia) y la mortalidad a los
niveles y pautas de mortalidad (quien tiene más o menos probabilidad de
fallecer). Cuando la mortalidad es elevada, las personas mayores y sobre
todo los niños, tienen más probabilidades de fallecer y suelen hacerlo
principalmente por enfermedades transmisibles; cuando la mortalidad es
baja, las muertes se producen a edades cada vez más avanzadas y, sobre
todo, como consecuencia de enfermedades degenerativas. Este proceso
fue definido originalmente por Omran en la década de 1970. La transición
de mortalidad implica que los seres humanos hemos pasado en un
período de tiempo relativamente corto de ser una especie altamente
vulnerable a la muerte, a una especie bastante longeva. Las muertes
tempranas han sido muy comunes hasta hace muy poco tiempo, hoy la
mayoría de las personas que fallecen cada año los hacen en la vejez.

1
Esquemáticamente, el cambio que implica la transición de mortalidad es
muy sencillo, se trata de un cambio de un régimen de mortalidad elevada
a otro de mortalidad reducida:

Transición
significa cambio
de régimen (de
mortalidad)

Alta Baja
mortalidad mortalidad

Pero la transición no se habría producido sin un cambio en las causas


principales de defunción; a su vez, la transición trasforma definitivamente
el calendario de la vida y la muerte o, en términos más técnicos, los
patrones de mortalidad por sexo y edad. Por tanto, la transición
demográfica no solo supone una caída de los niveles generales de
mortalidad (de alta a baja mortalidad), sino además, un cambio en las
causas principales de mortalidad y en los patrones de mortalidad.

La transición de mortalidad y
salud supone un cambio en:
• Los niveles generales de mortalidad
• Las causas principales de defunción
• El patrón por sexo y edades de la
mortalidad

El cambio se produce a través de una serie de etapas, pero antes de hacer


ese pequeño relato histórico vamos a detenernos en el análisis de las
causas de mortalidad.

2. Causas de mortalidad

La Organización Mundial de la Salud clasifica las causas de mortalidad en


tres grandes grupos:

1. Desnutrición

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2. Enfermedades infecto-contagiosas, incluyendo las relacionadas con
la maternidad y el nacimiento.
3. Enfermedades crónico-degenerativas.
4. Violencia, accidentes y “enfermedades de la sociedad”.

La desnutrición por sí misma probablemente solo es importante en las


primeras fases de la Historia de la humanidad, según Weeks (2012), en las
sociedades de cazadores y recolectores, la gente se moría “literalmente”
de hambre. En épocas posteriores, la desnutrición debió intervenir más
bien de una forma indirecta agravando otras causas de mortalidad, es
decir, debilitando el organismo y haciéndolo más vulnerable a la
enfermedad.

Por otra parte, las muertes violentas y por accidentes quizá han estado
presentes a lo largo de toda la Historia de la humanidad y, aunque nos
pueda parecer extraño, quizá en estos momentos su importancia en
términos relativos sea mucho menor que en otros momentos históricos.

Las denominadas enfermedades de la sociedad aluden a todas aquellas


causas de mortalidad que se producen como consecuencia de nuestra
forma de vida: prácticas de riesgo, consumo de sustancias tóxicas y
exposición a agentes contaminantes, por ejemplo.

Con toda seguridad, la diferencia fundamental entre un régimen de alta


mortalidad y otra de baja mortalidad procede del predominio de las
enfermedades infecto-contagiosas y su sustitución por las enfermedades
crónicas o degenerativas. Las diferencias entre unas y otras estriban
principalmente en su condición de transmisibles o no que es lo que, en
última instancia, determina su capacidad mortífera. Esquemáticamente,
además, de su transmisibilidad, estos dos tipos de enfermedades se
distinguen también por su origen y su evolución:

Tabla. Diferencia entre enfermedades infecto-contagiosas y


enfermedades crónico-degenerativas.
Enfermedades infecto- Enfermedades crónico-
contagiosas degenerativas
Origen Producidas por agentes Endógenas, asociadas al
externos envejecimiento
Evolución Agudas (crisis): de curso Crónicas: de curso largo y
corto y rápido lento.
Transmisibilidad Contagiosas Enfermedades
individuales
3
Fallecidos en el Mundo según grandes causas de
Accidentes y
mortalidad, 2002
violencia Malnutrición Problemas de
9% 1% salud maternos y
perinatales
5%
Enfermedades
infecciosas
26%

Enfermedades
crónicas
59%

La sustitución de las enfermedades infecciosas por las degenerativas se


debe al propio aumento de las probabilidades de supervivencia. De una
forma muy coloquial podemos decir que en tiempos pasados la inmensa
mayoría de las personas no tenían tiempo de desarrollar enfermedades
degenerativas, morían antes por el ataque de las enfermedades
infecciosas. Las enfermedades crónicas aparecen, en efecto, cuando las
personas empiezan a alcanzar masivamente edades elevadas, el
predominio de estas dolencias entre las causas de los fallecimientos se
parece bastante a “morir de viejo”.

Existe otra clasificación de las causas de mortalidad que nos ofrece ya una
idea de las posibilidades de la intervención humana en su retroceso. Se
trata de la distinción entre causas de mortalidad exógena y endógena.
Las causas exógenas proceden del exterior, están relacionadas con
cuestiones ambientales como la calidad de la nutrición, la higiene pública
y privada y las formas de vida. Lo más importante de este conjunto de
males es que pueden evitarse, precisamente, actuando sobre las
condiciones ambientales. Las causas endógenas proceden del propio
organismo, responden a nuestra constitución biológica y, por tanto, las
posibilidades de actuar sobre ellas son menores. Veremos como la
transición de mortalidad y salud revela la única posibilidad de control de
estas dolencias que hemos conocido hasta ahora los seres humanos: su
aplazamiento hasta edades cada vez más altas.

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2.1.Enfermedades contagiosas

Afirma Weeks (2012) que, durante la mayor parte de la historia de la


humanidad, las enfermedades infecciosas han sido la principal causa de
muerte. Todas ellas proceden del ataque de agentes externos sobre el
organismo:

 Las bacterias son responsables de la tuberculosis, la neumonía y la


peste.

 Los virus de la gripe y el sarampión

 Y los protozoos de la malaria y diarrea.

Todas ellas son transmisibles pero de forma diferente y también varía su


potencial mortífero. En la actualidad todavía suponen aproximadamente
la tercera parte de todas las muertes que se producen en el mundo. En el
gráfico siguiente se puede ver cómo en el año 2002, enfermedades como
la tuberculosis, el sarampión o la malaria mataban a más de un millón de
personas, aunque las enfermedades infecciosas más frecuentes son las
respiratorias (cerca de 4 millones de muertes) y el SIDA (casi 3 millones)

Fallecidos por enfermedades infecciosas en el mundo


(miles de personas), 2002.

Infecciones respiratorias

SIDA

Otras infecciones parasitarias

Diarrea

Tuberculosis

Malaria

Sarampión

Otras enfermedades infantiles

Enfermedades de transmisión sexual

- 500 1,000 1,500 2,000 2,500 3,000 3,500 4,000 4,500

La tuberculosis sigue sin tratarse en muchas partes del mundo, las


muertes se producen, como en el caso del sarampión, principalmente en
países del África subsahariana. A veces, como los tratamientos son largos,
las personas los interrumpen cuando mejoran sus síntomas y esto agrava
la enfermedad porque aparecen cepas resistentes a los antibióticos. La
mortalidad por malaria sigue siendo elevada, y no hay una vacuna

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disponible realmente eficaz contra ella. En África subsahariana es donde
hay más personas infectadas, además, de la forma de malaria más
mortífera; la que prevalece en el sur Asia y América Latina es menos
mortal, aunque bastante grave. La malaria ha sido endémica en Europa y
América del Norte hasta mediados del siglo XX, parece que es lo que mató
a Tutankamón a los 33 años.
HIV/SIDA

Entre todas las enfermedades contagiosas, destaca también la


contribución del SIDA, que produce uno de cada veinte muertes anuales.
Al contrario que las enfermedades anteriores, el SIDA puede considerarse
una enfermedad “nueva”, se dio a conocer en la década de 1980. Después
de la virulencia de los primeros años, tanto los nuevos contagios como los
desenlaces fatales están disminuyendo desde hace unos años. No así el
número de personas infectadas, pero se debe a que poco a poco y gracias
a los tratamientos eficaces, el SIDA se está “cronificando”, es decir, que
permite a las personas infectadas una cierta esperanza de vida. Las
proporciones más altas de infectados se encuentran en África del Sur
(Botsuana, Suazilandia y Lesoto son los países con mayor proporción de
infectados). Las posibilidades de que las personas de esos países lleguen a
recibir el tratamiento que necesitan son bastante remotas, debido a que
los medicamentos son muy caros y de administración compleja, por ello,
los programas internacionales contra el SIDA se centran más bien en la
prevención. Sin embargo, no siempre las autoridades locales comparten
esta sensibilidad; además, algunas costumbres y pautas culturales pueden
estar obstaculizando esta labor: en muchos de estos países las relaciones
sexuales fuera del matrimonio, incluyendo el recurso a la prostitución,
son muy frecuentes –quizá por los largos períodos de abstinencia
postparto por parte de las mujeres-, en los años más recientes estas
pautas se han agravado como consecuencia de la emigración que
mantiene a las parejas separadas durante mucho tiempo. Por otra parte,
el riesgo es más elevado entre las mujeres y parece que esto es debido a
que los hombres les obligan a mantener relaciones sexuales sin
protección. Algunas medidas preventivas, fundamentalmente el
preservativo, no tienen buena imagen en la cultura de estos países,
muchos lo asocian a la prostitución y otros piensan que fue precisamente
lo que llevó la enfermedad a sus países. Weeks cita por ejemplo al
ministro de sanidad de Mbeki (Sudáfrica) que durante mucho tiempo
recomendó ajo, limón y remolacha como remedios para el SIDA y,

6
mientras tanto, no hizo nada por favorecer la prevención de la
enfermedad.

Socialmente, el impacto del SIDA es tremendo, las víctimas principales


suelen ser personas jóvenes, es decir, en edad productiva y reproductiva,
que al morir dejan millones de huérfanos en África. Por este motivo en
algunos lugares se la ha calificado como la enfermedad de la abuela,
porque son ellas las que se acaban haciendo cargo del cuidado de sus hijos
enfermos y de los niños que quedan sin padres.

Además del SIDA, en los últimos años hemos conocido un conjunto de


“nuevas” enfermedades infecciosas como la gripe aviar y la enfermedad
de las vacas locas. La mayoría se originan por los denominados
coronavirus, que son virus animales que se transmiten a los seres
humanos. Por ahora su capacidad mortífera no ha sido muy notable, lo
que sí es importante es que parece que no hemos conseguido dejar atrás
definitivamente todas las muertes por enfermedades infecciosas.

7
Fuente: http://www.prb.org (consultado en febrero de 2014).

2.2.Mortalidad relacionada con la maternidad

Las muertes relacionadas con el embarazo y el parto suelen ser de


carácter infeccioso. Durante la mayor parte de la Historia el momento de
nacer era precisamente el acontecimiento más peligroso para la vida de
las madres y de sus hijos. Según las estadísticas de la OMS, cada año
mueren más de medio millón de mujeres por causas relacionadas con la
maternidad. De nuevo, son más frecuentes en los países más pobres no
solo porque los sistemas sanitarios son más deficientes, sino porque las
mujeres de esos países tienen más embarazos.

2.3.Enfermedades no contagiosas

En la actualidad, tres de cada cinco muertes de las que se producen en el


mundo pertenecen a esta categoría de enfermedades, pero en los países
más desarrollados la proporción podría ser de 8 o 9 de cada diez.

Fallecidos en el Mundo por enfermedades


crónico-degenerativas, 2002 (miles)
- 5,000 10,000 15,000 20,000
Enfermedades cardiovasculares
Cánceres malignos
Enfermedades respiratorias
Enfermedades digestivas
Desórdenes neopsiquiátricos Fallecidos (miles)
Diabetes
Enfermedades genito-urinarias
Otras enfermedades
Desórdenes endocrinos
Otros tumores

Fuente: Organización Mundial de Salud (http://www.who.org)

Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son las principales causas


de mortalidad en el mundo. Aún hay que decir que esta es una buena
noticia, significa que la mayor parte del Planeta ha alcanzado las fases más
avanzadas de la transición de mortalidad; además, estas enfermedades
matan sobre todo a personas mayores y no a niños.

Las enfermedades cardiovasculares incluyen especialmente las


condiciones que conducen al ataque al corazón o a un derrame cerebral.

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Entre los tumores malignos el más frecuente y el más resistente a los
tratamientos y cuidados clínicos es el de pulmón. También son
importantes causas de mortalidad el cáncer de colon y recto, de mama y
próstata.

Las enfermedades respiratorias incluyen asma, bronquitis y enfisema.

La mayoría de estas enfermedades producen otras complicaciones de


salud lo que provoca que muchas veces no se sepa bien de qué ha muerto
una persona, por ejemplo, la diabetes puede llevar a otras complicaciones
de salud tales como enfermedad cardíaca, ceguera e insuficiencia renal.

Una de las causas que más preocupa en los últimos tiempos es la que se
agrupa bajo la denominación de "trastornos neuropsiquiátricos" y,
fundamentalmente la enfermedad de Alzheimer. La prevalencia de esta
enfermedad está asociada al envejecimiento, sin embargo, Japón –con
una de las sociedades más viejas del mundo- tiene una prevalencia inferior
a la de EE.UU.

3. Accidentes, muertes violentas y enfermedades de la sociedad.

El último grupo de causas es el de los accidentes, muertes violentas y


enfermedades de la sociedad que ocasiona aproximadamente el 9% de las
muertes en todo el mundo, en total más de cinco millones de muertes
anuales. En la información de la OMS para el año 2002, incluyó cerca de
un millón de suicidios, más de medio millón de homicidios, unas 172.000
muertes producidas en conflictos bélicos y un conjunto al que denomina
la OMS accidentes “no intencionados” que incluye los domésticos, de
tráfico, laborales y de ocio, que sumaron más de 3,5 millones de muertes
en ese año.

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Fallecidos en el Mundo por accidentes,
violencia y "enfermedades de la sociedad",
2002 (miles de personas)

Guerra

Homicidio

Suicidio

No intencionados

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

4. Las etapas de la transición de mortalidad

Según Weeks (2012), en muchas partes del mundo y durante la mayor


parte de la historia humana, la esperanza de vida probablemente variaba
entre 20 y 30 años; ese valor de la esperanza de vida supone que solo las
dos terceras partes de los niños nacidos sobrevivían al primer año de vida
y sólo la mitad aproximadamente estaban vivos a los cinco años. Eso
significa que de todos los fallecidos durante un año, la mitad eran de niños
menores de 5 años y solo el 17-18% de personas de 65 o más años. Si lo
comparamos con la distribución de las personas que fallecieron en España
en 2012, de las 404.962 muertes que se produjeron durante el año, el
0,4% era de niños menores de 5 años y el 84,4% de personas de 65 o más
años.

En la propuesta inicial de Omram, la transición de mortalidad tenía tres


etapas:

Etapa Mortalidad Mortalidad Causas


general específica
De las epidemias y las Muy elevada Es elevada para Enfermedades infecciosas
hambrunas todos
Azotes Desnutrición.
epidémicos
Muertes violentas
frecuentes
Retroceso de las Empieza a Disminuye sobre Se mantienen las mismas
pandemias disminuir todo en niños y causas, aunque disminuye
mujeres su incidencia.
De las enfermedades Bajo. Disminuye, sobre Degenerativas y
degenerativas y de la todo, en jóvenes

10
sociedad
Ligadas al comportamiento
humano

Probablemente, dentro de la primera etapa, habría que distinguir entre la


situación de los grupos de cazadores-recolectores y las sociedades
agrarias. Entre los cazadores-recolectores quizá la principal causa de
muerte fuera la nutrición deficiente junto con la “disposición física” (dar
muerte o abandonar a su suerte) a niños, personas mayores y enfermos y
discapacitados. La revolución agrícola, habría mejorado la nutrición, pero
es probable que en las sociedades agrarias la mortalidad fuera más
elevada que en las de cazadores-recolectores. El motivo fundamental es
que el sedentarismo favorece la aparición de las enfermedades
infecciosas y de su transmisión (por el contacto más próximo con otros
seres humanos, con los animales, con los desechos de hombres y bestias),
que aumentan sobre todo la probabilidad de fallecer de los niños de corta
edad. Seguramente este “régimen de mortalidad” ha sido predominante
durante la mayor parte de la historia humana. Hasta la Edad Media, los
europeos debieron vivir con una extraordinaria incertidumbre sobre la
vida y la muerte: la muerte podía presentarse prácticamente a cualquier
edad, aunque lo común era que las personas vivieran muy poco. Por
ejemplo, Weeks (2012) recoge una estimación de la esperanza de vida
durante el Imperio Romano de 22 años y durante la Edad Media estima
que no pudo pasar de los 30 años. La Edad Media europea se distingue,
sobre todo, por las grandes crisis de mortalidad. En primer término de las
epidemias, desde la peste negra que podría haber sido responsable de la
muerte de la tercera parte de la población europea entre 1346 y 1350.
Después, la epidemia se trasladó a Asia, donde seguramente, siguió
haciendo estragos. En América, el final de la Edad Media es la era de la
conquista y del denominado intercambio colombino (los indígenas
cambiaron valiosos bienes materiales por baratijas y, lo que resultó mucho
más grave, por enfermedades) lo que mermó unas poblaciones que
seguramente tenían un régimen de mortalidad ya bastante elevado
cuando llegaron los primeros conquistadores. En general, para toda la
población mundial, las principales causas de muerte debían ser las
enfermedades contagiosas.

La peste negra se retiró en vísperas de la revolución industrial (el último


gran brote se registró en la ciudad de Marsella en 1720). Con ella
empiezan a desaparecer los episodios de mortalidad catastrófica que
habían caracterizado la Edad Media. La desaparición de esas crisis de
mortalidad seguramente no fue ajena a la mejora del nivel de vida general

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como consecuencia del aumento de la productividad agrícola y de la
propia Revolución Industrial que la siguió unos años después.
Seguramente esta mejora de las condiciones materiales de vida mejoró, a
su vez, la alimentación y la calidad de las viviendas y el saneamiento
público, que permitía mantener alejados a los insectos y los roedores
(transmisores de enfermedad) de los seres humanos, también mejoró el
transporte, permitiendo compensar las épocas de malas cosechas
mediante el comercio de alimentos. A finales del siglo XVIII, la esperanza
de vida en los países occidentales (una buena parte de los países de
Europa y EE.UU.) podrían tener una esperanza de vida de unos 40 años.
Las causas de mortalidad seguían siendo las mismas, las enfermedades
infecciosas (como la gripe, la neumonía y otras infecciones respiratorias
agudas, la malaria, el cólera y la viruela), pero su capacidad mortífera se
había reducido.

El descenso secular de la mortalidad se inicia en el siglo XIX, pero los


inicios el retroceso fueron bastante lentos por el azote periódico de crisis
de mortalidad derivadas de hambrunas y epidemias. Quizá el último
episodio de mortalidad catastrófica de la población europea sea la
denominada “gripe española”, que no era española sino probablemente
asiática o africana, pero que segó la vida de más de 20 millones de
personas en todo el mundo.

Intervención de los factores que reducen la mortalidad

Tendemos a pensar que la reducción histórica de la mortalidad se produjo,


sobre todo, como consecuencia de los avances de la medicina y,
seguramente, en la actualidad y al menos en nuestra parte del Planeta es
así. Sin embargo, hasta hace muy poco tiempo, la caída de la mortalidad
se debió fundamentalmente a la mejora de la disponibilidad de alimentos
y, en general, de las condiciones de vida:

Avances médicos: Tratamientos y


Higiene personal
Alimentación vacunas, terapias médicas
y pública
antibióticos más sofisticados.

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 La higiene personal: La producción de jabón y de algodón barato
mejoró la higiene personal, al permitir cambiarse de ropa más a
menudo.

 Sanidad pública: agua potable (cloración y filtración), aseos,


sistemas de alcantarillado y edificios protegidos de insectos y
roedores portadores de enfermedades. Todas estas medidas
impiden, sobre todo, que se propaguen las enfermedades
contagiosas.

 Todavía en el siglo XIX apenas la vacuna de la viruela habría tenido


algún papel en la caída de la mortalidad.

 El aumento de los conocimientos sobre los procesos de las


enfermedades infecciosas, como evitarlas y, en caso de
contraerlas, como evitar su propagación. (Todavía en la primera
mitad del siglo XIX se discutía la importancia de los gérmenes y, por
tanto, de lavarse las manos: el caso de la mortalidad en los
hospitales materno infantiles británicos; lo cuenta Freakonomics).

Todas estas causas están vinculadas de una forma u otra al desarrollo


económico, sin embargo, en los países menos desarrollados también se
ha producido una caída de la mortalidad espectacular, sobre todo en la
segunda mitad del siglo XX. En general los estudiosos de la población,
siguiendo al francés Jacques Vallin consideran que los países menos
desarrollados se han beneficiado de un “trasplante de civilización”, es
decir, de la transferencia de conocimiento sobre salud pública y
tecnologías médicas del mundo desarrollado. Según Weeks, la segunda
Guerra Mundial desempeñó un papel fundamental en este proceso. Por
una parte, el deseo de mantener a los soldados vivos hizo que los
contendientes invirtieran sumas elevadas para evitar la propagación de las
enfermedades entre las tropas -incluyendo formas de limpiar los
suministros de agua y deshacerse de los desechos humanos- y para curar a
los soldados enfermos y heridos.

El descenso de la mortalidad, sin embargo, puede experimentar períodos


de estancamiento y retroceso, como ha ocurrido con el SIDA en África o
como parece haber ocurrido con los países de Europa del Este tras la caída
del muro de Berlín.

Sin embargo, en los últimos años, la esperanza de vida sigue aumentando


y lo hace no tanto porque los seres humanos hayan conseguido vencer a
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las enfermedades degenerativas, sino sobre todo, porque han conseguido
que se produzcan más tarde. En cualquier caso, ha obligado a revisar el
planteamiento inicial de la transición de mortalidad, añadiendo una cuarta
etapa:

Etapa Mortalidad Mortalidad Causas


general específica
De las epidemias y Muy elevada Es elevada para Enfermedades infecciosas
las hambrunas todos
Azotes Desnutrición.
epidémicos
Muertes violentas
frecuentes
Retroceso de las Empieza a Disminuye sobre Se mantienen las mismas
pandemias disminuir todo en niños y causas, aunque disminuye su
mujeres incidencia.
De las Bajo. Disminuye, sobre Degenerativas y
enfermedades todo, en jóvenes
Ligadas al comportamiento
degenerativas y de
humano
la sociedad
Del retraso de las Sigue Disminuye la de Se mantienen las mismas
enfermedades reduciéndose los adultos de causas, con una mayor
degenerativas mediana edad y incidencia de las sociales y un
los mayores retraso de las enfermedades
degenerativas

5. Los resultados de la transición

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