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Tratamiento conservador precoz

del pie zambo equinovaro
idiopático. Entre consenso
y desacuerdo
F. Bonnet-Diméglio, J. Cottalorda, K. Patte

El tratamiento conservador del pie zambo equinovaro es reconocido por todos los equi-
pos de ortopedistas pediatras como una necesidad inmediata, urgente e ineludible.
Sin embargo, este tratamiento abarca realidades muy diversas: cada equipo tiene sus
principios, a menudo muy distintos, incluso contradictorios, sobre todo en materia de
contenciones. El método funcional, el método con yesos sucesivos, el método mixto con
manipulaciones y férulas tienen, sin embargo, los mismos objetivos fundamentales: ope-
rar la menor cantidad posible de pies zambos y, si la cirugía es necesaria, tratar de que sea
limitada. En los equipos integrados por kinesiterapeutas especializados, las manipulacio-
nes y las contenciones se consideran desde el nacimiento como una urgencia. En cambio,
para la nueva generación de ortopedistas pediatras, confrontada a la conformación de
un equipo con profesionales poco experimentados y a la falta de resultados satisfacto-
rios, la tendencia es empujar hacia una vía muerta un método funcional plenamente
reconocido pero que consume mucho tiempo para adoptar por completo un método
reproducible con más facilidad, menos costoso y ampliamente sometido a consideración
de los ortopedistas por Ponseti y sus adeptos: el método mediante yesos sucesivos. En
este artículo se intentarán apaciguar los debates, tediosos o apasionados, que subsisten
entre los equipos implicados en el tratamiento del pie zambo, demostrando la utilidad
de obtener más consenso que desacuerdo en cuanto al uso de todas estas técnicas.
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Palabras clave: Pie zambo equinovaro; Tratamiento conservador; Movilizaciones;

Contenciones; Estudios comparativos; Clasificación; Ponseti

Plan ■ Consenso en el tratamiento conservador 4

Del diagnóstico prenatal a la consulta ortopédica prenatal 5
■ Introducción 2 Exploración física del recién nacido 5
Clasificación inicial 5
■ Reseña fisiopatológica 2 Etapas principales del tratamiento conservador 5
Factores extrínsecos 2 Reducción de las deformaciones 5
Factores intrínsecos 2 Contenciones 8
Factores genéticos 3 Minicirugía 9
■ Aspectos anatómicos 3 ■ Desacuerdos en el tratamiento conservador 9
Interrelación calcáneo-astrágalo-cuboides-escafoides 3 Tiempo de movilización. Tipos de contenciones 9
Constitución del pie en dos columnas 3 Observancia por parte de las familias 13
Astrágalo: un hueso singular sin fijación tendinosa 3
■ Conclusión 14
Bloqueo de la posición anormal por la retracción
de los tejidos blandos 3
Anomalías vasculares 4
Crecimiento restante 4

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1

Volume 36 > n◦ 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)69734-6
E – 26-260-A-10  Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo
 Introducción
Hipócrates, considerado el padre de la medicina, fue
el primero en rebatir las supersticiones y creencias que
atribuían la causa de las enfermedades a fuerzas sobrena-
turales o divinas. En su tratado De las articulaciones señala:
«en cualquier luxación, el desplazamiento es más o menos con-
siderable y, por consiguiente, mayor o menor la dificultad de
reducción». Agrega «que algunas luxaciones congénitas o de la
infancia pueden ser reducidas si el desplazamiento es menor».
Esto lo condujo al pie zambo. Lo comparó a una luxación
congénita moderada. Expuso en detalle el modo de reduc-
ción, «modelar el pie como se modela la cera, lentamente, sin
forzar...», fiel a su principio de no actuar de forma brusca
con la naturaleza, recomendando «devolver los pies a su
dirección natural de forma gradual». Describió la aplicación
del vendaje y los cuidados que hay que prodigar cuando el
niño comienza a caminar. Pretendía así «que el pie zambo
es curable es la mayoría de los casos y que lo mejor era tratar
esta lesión lo más precozmente posible, antes de la constitución
de una atrofia marcada» [1] .
Sin embargo, dos milenios y medio más tarde, el
tratamiento del pie zambo equinovaro sigue siendo
controvertido [2–15] . La rehabilitación del pie zambo equi-
novaro es diversamente apreciada según las escuelas.
Algunos equipos la aplican con obstinación y convicción,
otros son realmente escépticos en cuanto a su utilidad
y, por último, otros la consideran difícilmente aplicable
en la mayoría de los países [16, 17] . No todos los kinesite-
rapeutas son expertos en la técnica de manipulación del
pie zambo neonatal. Hasta hoy, relativamente pocos estu-
dios prospectivos en los que se han comparado de manera
imparcial estos distintos métodos han sido capaces de
pronunciarse a favor de uno u otro procedimiento. Así,
ninguna de estas conductas ha dado pruebas de superio-
ridad. Cada una de ellas produce resultados funcionales
absolutamente satisfactorios [18] . Sea cual sea el protocolo
escogido, el tratamiento del pie zambo debe basarse en el
análisis de la deformación y en la anatomía funcional del
pie. Los tratamientos se inician en los primeros días de
vida para aprovechar el mayor grado de reducibilidad del
pie.
“ Punto importante
• El diagnóstico es prenatal en alrededor del 70%
de los casos.
• Afecta a los varones en el 70% de los casos.
• Casi el 50% de los recién nacidos afectados pre-
senta una forma bilateral.
• La frecuencia del pie zambo es de
1/1.000 nacimientos.
• En 2005, según datos del Institut National de
la Statistique et des Études Économiques de Fran-
cia obtenidos a comienzos de 2008, en este país
había alrededor de 800 niños afectados, a partir
de 800.000 nacimientos, lo que representaba un
total de 1.200 pies zambos.
• El tratamiento conservador prequirúrgico es ine-
ludible.
 Reseña fisiopatológica
La patogenia y los mecanismos íntimos del pie zambo
equinovaro no se conocen realmente. Sin embargo,
la parte inicial del período embrionario brinda una
2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física
excelente indicación sobre el miembro inferior. Este
período suele caracterizarse por modificaciones de la
orientación espacial. A partir de la cuarta semana (apa-
rición de los esbozos de los miembros inferiores), el pie
pasa de forma obligatoria por una posición fisiológica en
equinovaro, con las superficies plantares enfrentándose
a la octava semana para extenderse de forma progre-
siva y recobrar una posición normal a la 11.a semana de
la vida intrauterina [19] . El desarrollo incorrecto de este
período fija el pie en equinovaro. El pie zambo equi-
novaro es, por tanto, una posición normal durante el
período embrionario y anormal durante el período fetal.
Por su multiplicidad, las teorías etiológicas y patogéni-
cas son motivo de numerosos debates. A continuación se
describen los diversos factores que podrían explicar esta
patología [7, 20–22] .
Factores extrínsecos
La compresión intrauterina postural, una teoría muy
antigua, era defendida por Hipócrates. Hoy en día, la
ecografía prenatal demuestra que un pie zambo ya está
constituido a las 16 semanas del desarrollo, aunque toda-
vía no ha sufrido ninguna compresión. Sin embargo, no
hay que ignorar las presiones que al final del embarazo
acrecientan la deformación y agravan la rigidez de un pie
zambo.
Factores intrínsecos
Teoría vascular
Pareciera que la magnitud de la hipoplasia de la arteria
tibial anterior y de la arteria pedia correlacionaría con la
gravedad de la deformación.
Fibrosis retráctil posteromedial
Grandes cantidades de colágeno harían que los tejidos
blandos de esta región se volvieran muy fibrosos. Estos
tejidos se retraerían por el aumento de la actividad de los
miofibroblastos (asimilable a una enfermedad de Dupuy-
tren).
Asimetría de crecimiento óseo
El peroné crece más rápido que la tibia en torno a la sép-
tima semana del desarrollo. Esto deforma el pie en varo.
Después, la tibia recupera su retraso y el pie se corrige.
Un proceso patológico en este período podría impedir la
corrección del pie y la deformación se volvería perma-
nente.
Teoría malformativa
La deformación del astrágalo impediría que éste se inte-
grase de forma correcta en la pinza bimaleolar. Según
Scarpa, la deformación ocasionaría una «subluxación del
complejo articular formado por el astrágalo, el calcáneo y
el escafoides» [9] .
Teoría neuromuscular con interrupción
del desarrollo
Es sostenida, entre otros, por Ponseti. En este caso, un
proceso patológico afectaría a la inervación de los múscu-
los. Habría un retraso de la inervación del nervio peroneo
común respecto a la del nervio tibial posterior. El resultado
sería un defecto temporal de la inervación de los músculos
elevadores y eversores (nervio peroneo común). El dese-
quilibrio muscular fijaría el pie en equinovaro y aducción.
La gravedad de las retracciones sería producto del grado de
retraso de la inervación dependiente del nervio peroneo
común comparado con la del nervio tibial [7, 20–22] .
 Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo  E – 26-260-A-10

A B
Figura 1. Deformación tridimensional del pie zambo equinovaro a los 2 días de vida (A, B). Interrelación calcáneo-astrágalo-cuboides-
escafoides: la deformación es producto de ella y repercute hasta la punta de los dedos. El pie zambo recibe denominaciones especialmente
gráficas en diversas lenguas: en francés, pied bot; bot deriva de una antigua palabra germánica: butta, que significa debilitado. En inglés,
club foot; club se refiere al palo de golf, cuya morfología es semejante a la del pie zambo. En alemán, Klump fuss; la palabra klump significa
debilitado, «de mantequilla». En castellano, pie zambo; la palabra zambo describe el mestizaje entre un africano de raza negra y un nativo
americano. En griego, hypo podia; el pie zambo es semejante a la pata del caballo.

A B
Figura 2. Es imperativo restablecer lo antes posible la divergencia astragalocalcánea.
A. La divergencia astragalocalcánea es nula o incluso está invertida (flechas).
B. La divergencia astragalocalcánea forma un ángulo de 35◦ en el pie normal (flechas).

Factores genéticos Constitución del pie en dos columnas

Hay diversos argumentos a favor de un origen genético:
• la frecuencia guarda relación con la etnia: es más ele-
vada en los polinesios (6,9/1.000);
• el 70-75% de los niños afectados son varones;
• desde hace mucho se conocen familias afectadas por pie
zambo. En ellas, la frecuencia es 30 veces mayor que en
el resto de la población;
• el estudio de los pies zambos en gemelos permite pen-
sar que esta patología sería transmisible de un modo
poligénico con penetrancia incompleta. Al respecto, si
uno de los gemelos está afectado, el otro tiene un pie
zambo en el 32,5% de los casos si se trata de geme-
los monocigóticos y en el 2,9% si se trata de gemelos
dicigóticos [18, 23] .
 Aspectos anatómicos
El pie zambo equinovaro es una deformación tridimen-
sional en inversión. Está compuesto por aducción de la
articulación del mediotarso, aducción de la subastraga-
lina, varo del retropié y deformación en equino [18] . Se
asocian varios aspectos anatómicos.
Interrelación
calcáneo-astrágalo-cuboides-escafoides
La posición en pie zambo se origina a este nivel. Las
deformaciones se encadenan entre sí y son indisociables
(Fig. 1).
Se trata de la columna dependiente del astrágalo
y de la dependiente del calcáneo. El restablecimiento
rápido de una divergencia correcta entre el astrágalo y el
calcáneo permite recobrar el equilibrio de ambas colum-
nas y evitar una deformación del pie en «habichuela»
(Fig. 2).
Astrágalo: un hueso singular sin fijación
tendinosa
El bloque calcaneopedio es una entidad anatómica que
comprende todos los huesos del pie, desde el calcáneo
hasta las últimas falanges. Este bloque se moviliza por
debajo del astrágalo por medio del ligamento interóseo
astragalocalcáneo, que desempeña un papel de pivote
semejante al de los ligamentos cruzados de la rodilla.
Bloqueo de la posición anormal
por la retracción de los tejidos blandos
Están afectadas todas las estructuras: capsuloliga-
mentosas, musculares y tendinosas. La mayoría está
representada por las inserciones de los grupos muscula-
res responsables de la deformación en equinovaro (Fig. 3,
Cuadro 1) [24] . Los cerrojos de la deformación son los
nódulos fibrosos o agrupamientos localizados de fascias,
vainas tendinosas y de ligamentos adosados y retraídos.
Se han descrito tres variedades [7, 25] .

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3

E – 26-260-A-10  Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo

Figura 3. Obsérvese el desequilibrio en

el número de las inserciones musculares
sobre las caras dorsal y plantar del pie. En
la cara plantar, salvo el peroneo largo, lo
demás parece disponerse para provocar
1
una deformación del pie en equinovaro
y aducción. El principal, con sus siete
inserciones, es el tibial posterior. Además,
2 el tibial anterior, inervado por el nervio
peroneo, ejerce un efecto agravante de
3 la inversión debido a sus inserciones por
debajo del primer cuneiforme y del pri-
1 mer metatarsiano.
4
2 A. Cara dorsal. Músculos eversores.
1. Peroneo corto; 2. tercer peroneo.
B. Cara plantar. Músculo inversores.
1. Tríceps; 2. tibial posterior, responsable
principal de la deformación; 3. tibial ante-
rior; 4. peroneo largo.

A B

Cuadro 1.
Acciones de los músculos de la pierna.
Acciones musculares que fijan la deformación 16
Acciones musculares que corrigen la deformación 12
Plano sagital Plano horizontal Plano frontal 3D puro
± Hipertónico Tríceps sural Flexión plantar Supinación
± Hipertónico Tibial posterior Flexión plantar Aducción Supinación Inversor puro
± Hipertónico Flexor largo del primer dedo Flexión plantar Aducción Supinación Inversor puro
± Hipertónico Flexor largo de los dedos Flexión plantar Aducción Supinación Inversor puro
± Hipertónico Tibial anterior Flexión dorsal Aducción Supinación
± Hipotonía Extensor largo del primer dedo Flexión dorsal Aducción Supinación
± Hipotonía Extensor largo de los dedos del pie Flexión dorsal Abducción Pronación Eversor puro
± Hipotonía Tercer peroneo Flexión dorsal Abducción Pronación Eversor puro
± Hipotonía Peroneo corto Abducción Pronación
± Hipotonía Peroneo largo Flexión plantar Abducción Pronación

En este cuadro se observa la preponderancia de los movimientos inducidos por los músculos que favorecen la deformación. La relación es de 16/12.

Nódulo fibroso anteromedial el compartimento posterior en tensión deben velar sobre

Está constituido por el tendón del tibial posterior y su
vaina, la vaina del flexor largo de los dedos y del flexor
largo del primer dedo, un tejido fibroso que los apoya
contra el astrágalo y el escafoides, el ligamento glenoi-
deo y la parte medial de la cápsula astragaloescafoidea.
A este nódulo pueden asociarse las estructuras plantares
mediales. El nódulo bloquea esencialmente la aducción
mediotarsiana y la aducción del bloque calcaneopedio.
Nódulo fibroso posterolateral
Está constituido por los tendones de los peroneos
y su vaina, el retináculo de los músculos peroneos,
el ligamento astragaloperoneo posterior y el ligamento
peroneocalcáneo. Bloquea la deformidad en equino y la
aducción del bloque calcaneopedio (mantiene la tubero-
sidad posterior del calcáneo contra el maléolo lateral).
Nódulo fibroso anterolateral
Menos importante. Está formado por el fascículo infe-
rior del retináculo de los músculos extensores y por la
parte anterolateral de la cápsula astragalocalcánea. Blo-
quea la aducción del bloque calcaneopedio (aproxima la
cara anterior del calcáneo a la cabeza del astrágalo).
Anomalías vasculares
La arteria tibial anterior y la arteria dorsal del pie pueden
ser hipoplásicas. Las maniobras de corrección que colocan
todo por la arteria tibial posterior, cuya brevedad puede
ser más o menos marcada.
Crecimiento restante
Es el parámetro capaz de invalidar una buena evolu-
ción. Para comprender la evolución de una deformación,
hay que conocer las leyes del crecimiento restante. Estos
datos permiten comprender el valor del tratamiento de
una deformación en el niño, sobre todo durante los pri-
meros 2 años de la vida (Fig. 4) [26] . El crecimiento del pie
se caracteriza por una relación de fuerza entre elementos
blandos y duros, es decir, entre las estructuras frágiles o
cartílagos de crecimiento y las estructuras más o menos
resistentes, que son la parte osificada de huesos, tendo-
nes, ligamentos, cápsulas articulares y aponeurosis. Cada
músculo tiene un potencial elástico propio. La capacidad
de estiramiento de un músculo no es infinita, y hay que
desconfiar de las seudocorrecciones obtenidas mediante
manipulaciones forzadas.
 Consenso en el tratamiento
conservador
El valor de la consulta prenatal y de la exploración
física del recién nacido es reconocido por todos los

4 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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1 2
Nacimiento
10
8
Estatura (cm)
6 imagen y asentarla en una historia clínica [4] . Esto ha de
50 cm
4 las retracciones y validar el grado de lesión establecido.
2 y de reducibilidad, lo que también permite verificar
25 cm
0 repetirse a lo largo del tratamiento con la frecuencia
0 3 mes 6 mes
9 meses
3 mes 6 mes
de la vida intrauterina
Figura 4. Velocidad de crecimiento y estatura en bipedes-
tación. El crecimiento intrauterino es el más rápido de todos.
Período intrauterino: 5,5 cm al mes; primer año de vida: 2,1 cm
al mes; segundo año de vida: 1 cm al mes. Es fácil recordar los
datos siguientes (con diferencia de 1-2 cm): para conocer el cre-
cimiento adquirido durante el primer año de vida, se divide por 2
la cantidad de crecimiento adquirido durante el embarazo. Tam-
bién se divide por 2 para conocer el adquirido durante el segundo
año y lo mismo para conocer el adquirido entre los 2 años y el
comienzo de la pubertad, momento en que se multiplica por
2 para conocer el adquirido hasta el final de crecimiento.
equipos. La clasificación y los protocolos de tratamiento
se ajustan al pensamiento colectivo. Aunque las técnicas
de movilización están bien codificadas, las contenciones
son extremadamente variables y por eso se incluyen entre
los desacuerdos.
Del diagnóstico prenatal a la consulta
ortopédica prenatal
El estudio del pie in utero por ecografía es posible a
partir de las 16 semanas de amenorrea. El número de
deformaciones diagnosticadas con ecografía prenatal ha
aumentado de forma considerable en los últimos años.
Así pues, las familias están informadas de la situación en
casi el 70% de los casos (el 60-80% según los equipos).
Incluso con la ecografía tridimensional, no es posible esta-
blecer la gravedad de la deformación, pero sí optimizar los
pasos que hay que seguir. La gran inquietud que genera un
anuncio de esta índole justifica una consulta rápida, pro-
fesional y coherente con los futuros padres, a los que en
la entrevista se les explicará en qué consiste la anomalía
y el modo de tratarla (cada equipo tiene sus preferen-
cias al respecto). La primera reunión se lleva a cabo en el
servicio especializado en esta patología para generar más
confianza y tranquilidad. Esta ocasión sería propicia para
entregar a los padres un resumen escrito de la información
recibida verbalmente. Por desgracia, nadie puede impe-
dir que la familia obtenga diversas informaciones de otras
fuentes, como Internet, y de este modo accedan a blogs o
foros que a veces pueden ser muy desestabilizantes, sobre
todo cuando en ellos participan equipos asistenciales de
reconocida experiencia.
Exploración física del recién nacido
Debe efectuarse lo antes posible, durante la primera
semana de vida, mediante algunas de las modalidades
siguientes:
• un miembro del equipo se dirige a la maternidad para
hacer una evaluación y decidir las primeras medidas si
los profesionales locales no lo han hecho aún. La for-
mación del personal médico y sanitario en relación con
la atención del recién nacido debe ser continua en el
ámbito de las maternidades;
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
• otra posibilidad es que tras el alta del niño, éste sea reci-
bido de urgencia en una consulta interdisciplinar en el
servicio de ortopedia pediátrica del centro especializado
más cercano. En ausencia de una consulta prenatal, hay
que informar a la familia sin alterarla demasiado, pero
tampoco minimizando la situación. Lo ideal es proce-
der a efectuar una evaluación clínica con pruebas de
permitirle a cualquier observador juzgar la gravedad de
Cada pie se fotografiará en una posición espontánea
los factores más desfavorables. Esta evaluación ha de
9 mes 1 año siguiente: 1 mes, 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses,
y luego una vez al año.
Clasificación inicial
Nada es posible sin una evaluación previa del pie. La
inspección es una etapa fundamental. La deformación del
pie no permite establecer un juicio sobre su reducibilidad.
Para orientar las discusiones y evaluar los resultados con
objetividad, hoy en día los pies zambos se clasifican por
orden de gravedad creciente, desde lo más benigno a lo
más grave. En las publicaciones figuran varios métodos de
clasificación (Seringe, Pirani, etc.) [27] . Para el pie zambo
equinovaro, el grupo de trabajo de la Haute Autorité de
Santé recomienda basar los seguimientos de cohorte en
criterios de evaluación clínica comunes, según la clasifica-
ción de Diméglio-Bensahel, con el fin de poder comparar
los tratamientos a partir de grupos con deformaciones de
gravedad inicial homogénea [18, 28] . Es una valoración de
0-20 puntos que permite identificar con facilidad, a partir
de una escala, el pie que ha de tratarse. Esta evaluación es
muy valiosa y permite distinguir cuatro categorías de pies:
benignos, moderados, graves y muy graves. También per-
mite seguir la evolución de la reducibilidad del pie durante
todo el tratamiento. Ha sido ampliamente descrita en una
publicación prínceps [29] (Fig. 5).
Etapas principales del tratamiento
conservador
Desde el nacimiento y sea cual sea el tratamiento con-
servador escogido, por lo general el tratamiento del pie
zambo equinovaro se divide en cuatro etapas principales.
La vigilancia es más o menos regular, en consultas multi-
disciplinares más o menos frecuentes, en las que pueden
participar médicos, cirujanos, kinesiterapeutas, ortopro-
tesistas y podólogos. Las etapas son las siguientes:
• desde el primer día hasta los 3 meses;
• desde los 3 meses hasta la verticalización;
• desde la verticalización hasta el inicio de la marcha;
• desde el inicio de la marcha hasta el final del creci-
miento del pie.
Reducción de las deformaciones
Ya sea con manipulaciones breves (en el método con
yesos de Ponseti) o con manipulaciones más o menos
prolongadas (en el método funcional o mixto), todas las
técnicas se basan en los mismos principios. Sólo difiere la
duración de la movilización.
Biomecánica del pie
El pie se divide en tres partes: retropié, mediopié y
antepié. La corrección del mediopié en relación con el
retropié basta para alinear un pie zambo. Cualquier movi-
lización del antepié puede conducir a grandes errores.
Las manipulaciones eficaces necesitan una perfecta visua-
lización mental de las disposiciones anatómicas del pie
5
E – 26-260-A-10  Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo

0° 20° 0°

0° 0°
45°

20°

45° 90° 90°

4 puntos 90° 3 puntos
90°
4 puntos 3 puntos

-20° 0° 0° -20°

0° 0°

90° 90°
2 puntos 1 punto

90° 90°
2 puntos 1 puntos
A B

0° 20° 0°
45°

90° 90°

0°
45° 90° 90°

4 puntos 3 puntos 4 puntos 3 puntos

20° 0°

0° 0° -20°

90° 90°

90° 90°

2 puntos 1 punto
0° 0° -20°
2 puntos 1 punto
C D

E
Figura 5. Evaluación de la gravedad del pie zambo equinovaro según la clasificación de Diméglio-Bensahel. Valoración sobre 20 puntos.
A. Equino.
B. Varo.
C. Rotación interna del bloque calcaneopedio.
D. Aducción del mediopié.
E. Cuatro puntos desfavorables: un punto para el surco posterior, un punto para el surco interno, un punto para el cavo (surco plantar) y
un punto para la hipertonía global del recién nacido.
Pies benignos: inferior a 5; pies moderados: superior o igual a 5 pero inferior a 10; pies graves: superior o igual a 10 pero inferior a 15; pies
muy graves: superior o igual a 15 puntos.

6 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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A B
Figura 6. Se reduce la aducción del mediotarso decoaptando el escafoides del maléolo medial y se reduce la aducción de la subastragalina
añadiendo a la maniobra precedente la decoaptación del calcáneo del maléolo lateral, aumentando a la vez la postura en varo y en equino.
Si no se respeta el varo, aumenta el riesgo de deslizamiento del cuboides por debajo del escafoides. Las flechas representan el apoyo
subescafoideo efectuado con el pulgar, con el que se intenta reducir la deformación del pie aumentando el varo del mediopié.
zambo equinovaro. El riesgo de seudocorrección es ele-
vado. No existe un solo eje de movilidad en rotación
alrededor del cual pueda movilizarse el tarso, ya sea en
un pie normal o en un pie zambo. Desde el punto de
vista funcional, las articulaciones del tarso son inter-
dependientes. El movimiento de cada hueso del tarso
ocasiona modificaciones simultáneas en los huesos adya-
centes. Las movilidades articulares dependen de la forma
de las superficies articulares, así como de la orientación
y estructura de los ligamentos. Cada articulación tiene
su propio modelo de movilidad. El pie neonatal es frágil:
sólo el 35% del pie está osificado. La parte mediotarsiana,
cartilaginosa, es la primera en ceder a las manipulacio-
nes inadecuadas. El astrágalo queda muy expuesto por
la deformación en equino; el aplastamiento primario de
la cúpula astragalina, invisible en una radiografía simple,
puede agravarse de forma secundaria por manipulaciones
incorrectas [24, 27, 30] .
Palpación
Es una etapa fundamental que permite localizar con
precisión la cabeza del astrágalo. Hay que palpar los
maléolos y luego descender para palpar la cabeza del astrá-
galo por delante de la pinza bimaleolar. Puesto que el
escafoides está desplazado en sentido medial y su tubero-
sidad está casi en contacto con el maléolo medial, puede
sentirse la parte lateral prominente de la cabeza del astrá-
galo, apenas recubierta por la piel por delante del maléolo
lateral. La parte anterior del calcáneo se palpa por debajo
de la cabeza del astrágalo y su parte posterior se aprecia
en contacto con la cara posterior del maléolo lateral [7]
(Fig. 1).
Reorientación
El ortopedista pediatra, el médico o el kinesiterapeuta
efectúan un movimiento suave, armónico y disolvente
que sólo se adquiere con experiencia y muchos años
de trabajo. Las movilizaciones equivalen a posturas de
estiramiento. Estas traslaciones son posibles porque los
ligamentos retraídos del tarso pueden ser estirados de
forma progresiva, con cuidado de no hacerlo más allá de
su elasticidad natural. Se efectúan a modo de decoapta-
ción articular para disminuir las cargas impuestas por los
tejidos blandos sobre las estructuras cartilaginosas. Las
amplitudes de corrección máxima deben obtenerse con
el niño tranquilo o, mejor, dormido, sin generar reac-
ciones nociceptivas. Al igual que las deformaciones, las
movilizaciones se encadenan unas a otras como un todo,
es decir, son indisociables. Sin embargo, para una mejor
comprensión de la rehabilitación, aquí se considerarán
por separado las maniobras de reducción ampliamente
descritas por Ponseti [7] . Esta descripción en tres etapas es
muy valiosa y debe respetarse en su cronología.
Primera etapa
Reducir la aducción del mediotarso descoaptando el
escafoides del maléolo medial y reducir la aducción de
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
C
la articulación subastragalina añadiendo a la maniobra
precedente la descoaptación del calcáneo del maléolo late-
ral sin influir sobre la deformación en varo y en equino.
Durante las primeras prácticas, esta manipulación se efec-
túa incluso aumentando la deformación inicial en varo.
Sobre la parte lateral de la cabeza del astrágalo se aplica
una fuerza contraria para prevenir la rotación en la pinza
tibiotarsiana. Al hacer esta maniobra, hay que sentir que
el escafoides se desplaza por delante de la cabeza del astrá-
galo, separándose del maléolo medial. Al mismo tiempo,
el calcáneo se desplaza en sentido lateral por debajo de la
cabeza astragalina y se despega de la parte posterior del
maléolo lateral (Fig. 6).
Segunda etapa, encadenada a la primera
Reducir el varo del retropié. De forma paradójica, esta
etapa no requiere una manipulación específica. Todos
los componentes de la deformación del pie zambo, con
excepción de la posición en equino del tobillo, se corri-
gen de manera simultánea. La corrección del varo está
implícita en la primera etapa. La corrección del mar-
cado desplazamiento medial y del varo de los huesos
del tarso en el pie zambo necesita una traslación lateral
gradual y simultánea de los huesos escafoides, cuboi-
des y calcáneo para colocarlos en posición neutra. La
colocación del calcáneo en su posición fisiológica res-
pecto al astrágalo corrige la deformación en varo del pie
zambo. En la progresión de la manipulación de la pri-
mera etapa hay que respetar la deformación en equino
y en varo. En la segunda etapa se termina la desrota-
ción del bloque calcaneopedio alrededor del astrágalo.
En el estiramiento de los nódulos fibrosos posterolate-
ral y anteromedial no hay que escatimar esfuerzos. La
aplicación de una fuerza contraria debajo de la parte
anterior del calcáneo permitirá colocar el retropié en
una posición más plantígrada, pero hay que evitar un
movimiento de pronación en la articulación medio-
tarsiana. Esta manipulación consiste en aumentar la
abducción del bloque calcaneopedio por debajo de la
cabeza del astrágalo, previamente localizada y estabili-
zada.
Tercera etapa, encadenada a la primera y a la segunda
Reducir la posición en equino. Esta acción se inicia
sólo después de haber obtenido la corrección perfecta de
la desrotación del bloque calcaneopedio y del varo, es
decir, con el pie bien alineado y plantígrado. La mani-
pulación consiste en estirar con suavidad el tendón de
Aquiles (para sujetar mejor el calcáneo puede usarse una
compresa). La aplicación de una fuerza contraria en la arti-
culación mediotarsiana, por debajo de la parte anterior del
calcáneo, permite empujar en el sentido de la flexión dor-
sal. No debe efectuarse ninguna maniobra de empuje por
delante de los metatarsianos o por debajo de los dedos,
debido al riesgo considerable de «flexionar» el pie en la
mediotarsiana [30] . En esta posición, es posible reducir los
dedos en garra y actuar en particular sobre la articulación
metatarsofalángica del primer dedo, en el que un defecto
7
E – 26-260-A-10  Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo

A 2 B
Figura 7. Reducción de la deformación en equino (1), que se obtiene sólo al final de la desrotación perfecta de todo el bloque
calcaneopedio (A, B). 2. Aplicación de una fuerza contraria submediotarsiana; 3. descenso del calcáneo.

A B

C D
Figura 8. Lo que no debe hacerse.
A, B. No tratar de corregir el varo del mediopié. El descenso (flecha) del primer metatarso aumenta el cavo y no corrige nada el varo del
retropié.
C, D. No forzar el pie más allá (flecha) del mediotarso para obtener a cualquier precio la flexión dorsal (puntas de flecha).

de flexión dorsal afecta al desarrollo del paso. No debe
soslayarse la manipulación del pie hacia la flexión plan-
tar. Las estimulaciones musculares son complementarias
de la movilización (Fig. 7).
Algunas acciones deben evitarse (Fig. 8) [3, 4, 7] :
• no forzar el pie;
• no hacer pronación ni pronación-desrotación en la
mediotarsiana para corregir la supinación con el des-
censo del primer radio. Estas maniobras agravan
el cavo y hacen pasar el cuboides por debajo del
escafoides;
• no pretender obtener la flexión dorsal a cualquier pre-
cio.
Contenciones
Lograr un consenso respecto al tipo de contención es
todavía ilusorio. El único punto común entre los equipos

8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo  E – 26-260-A-10
Figura 9. Contenciones: a más métodos, más contenciones más o menos bien elaboradas.
es admitir que los resultados alcanzados deben preser-
varse mediante contenciones. En el método funcional
puro, las contenciones son flexibles y no inmovilizan la
articulación femorotibial ni la tibiotarsiana. En el
de yesos sucesivos, son rígidas e inmovilizan todo
el miembro inferior. Entre ambos, todo es posible,
todo es factible. Todos los medios de contención
deben así mismo modificarse según la edad del niño
(Fig. 9).
Minicirugía
En torno a la edad de 3 meses y de todos modos
antes de los 6 meses, cuando la flexión dorsal no existe,
con frecuencia todos los equipos plantean hoy en día
una aponeurotomía de los músculos gemelos (técnica
de Vulpius) [28] , una tenotomía percutánea del tendón
de Aquiles (incisión del tendón en dos niveles) o una
sección completa (método de Ponseti). Esta interven-
ción mínima, con anestesia local o general, es eficaz
en el 20-100% de los casos según el tipo de trata-
miento conservador. Las complicaciones derivadas de
esta conducta son infrecuentes y poco descritas en las
publicaciones [31] . Esta tenotomía, si es necesaria, con-
tribuye a disminuir de forma considerable el número
de intervenciones quirúrgicas en el momento de la
verticalización.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
 Desacuerdos
en el tratamiento
conservador
Tiempo de movilización. Tipos
de contenciones
Método funcional
Al principio: mucha kinesiterapia, contenciones
flexibles, sin contención rígida
El método funcional se desarrolló en Francia en 1950,
cuando estas deformaciones sólo se reducían mediante
cirugía. Se originó gracias al impulso de Laurence, jefe
del servicio de cirugía infantil del Hospital Bretonneau
de París. Su intención era confiar los pies zambos equi-
novaros a los kinesiterapeutas, con el fin de flexibilizar
los pies antes de la cirugía. Los resultados superaron sus
expectativas y desarrolló este método. Bensahel retomó
los trabajos de su antecesor y perfeccionó el método en el
Hospital Robert-Debré de París [2] . Este tratamiento fun-
cional se basa en movilizaciones manuales aplicadas a
diario por los kinesiterapeutas, asociadas a estimulaciones
activas de los músculos débiles, así como a la colocación
de contenciones flexibles confeccionadas con tiras adhe-
sivas. El tratamiento de los niños afectados por un pie
zambo equinovaro consta de tres fases:
9
E – 26-260-A-10  Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo
• fase de reducción, desde el nacimiento hasta las
6 semanas de vida (siete sesiones por semana);
• fase de ajuste, desde las 6 semanas hasta los 8 meses
(cinco sesiones por semana);
• fase de preapoyo y de apoyo, a partir de los 8 meses (tres
o cuatro sesiones por semana).
El objetivo del método es recuperar una función tibio-
tarsiana normal, obtener un pie alineado y recuperar un
esquema motor equilibrado [2, 31] .
Evolución: menos kinesiterapia y contenciones más
rígidas
Seringe introdujo este método en el Hospital Saint
Vincent de Paul de París, añadiendo placas y férulas cru-
ropedias [10, 25, 32] .
El método se desarrolla en tres fases sucesivas:
• fase de reducción, desde el nacimiento hasta los 2 meses
(cinco sesiones de rehabilitación por semana);
• fase de mantenimiento, desde los 2 meses hasta la mar-
cha (tres sesiones de rehabilitación por semana);
• fase de adquisición de la marcha (dos sesiones de reha-
bilitación por semana).
Según Chotel y Bérard (que después se pasaron al
método Ponseti), este tipo de tratamiento rehabilita-
dor tiene la ventaja de favorecer la obtención de una
buena función cinética, así como un esquema motor equi-
librado, todo ello sin afectar al desarrollo psicomotor
del niño. Además, permite combatir la amiotrofia local
del compartimento anterolateral de la pierna al facilitar
el desarrollo de la actividad muscular de ésta. La ven-
taja de las movilizaciones manuales es poder trabajar
de forma específica sobre los huesos del pie y efectuar
tracciones articulares para preservar las estructuras carti-
laginosas [14, 15] .
Método con yesos sucesivos o de Ponseti [7]
Al principio: yesos cruropedios, férulas con ajustes,
sin kinesiterapia
El método Ponseti se originó en 1948 en Estados Uni-
dos. Ponseti desarrolló este método ortopédico original
basándolo en el uso de yesos cruropedios sucesivos con la
rodilla a 90◦ y respetando un protocolo, una cronología y
principios de reducción bien precisos.
El método se desarrolla en siete fases sucesivas:
• fase de reducción, desde el nacimiento hasta 1,5-
2 meses (un cruropedio por semana);
• a los 2 meses, una tenotomía del tendón de Aquiles (con
anestesia local);
• de los 2 meses a los 3 meses: un yeso cruropedio;
• de los 3 meses a los 6 meses: férula con ajustes durante
23 horas diarias;
• de los 6 meses a los 9 meses: férula con ajustes durante
20 horas diarias;
• de los 9 meses hasta la marcha: férula con ajustes
durante 16 horas diarias; zapato ortopédico sin barra
(8 horas);
• de la fase de adquisición de la marcha hasta los 4 años:
férula con ajustes durante 16 horas diarias.
A la edad de 4 años, si la corrección del pie se man-
tiene, se da por finalizado el tratamiento. En dos estudios
realizados en la década de 1980 se tendía a atribuir la
calidad de los resultados a una disminución de la can-
tidad de colágeno en los tejidos vivos tras un período de
inmovilización [33–35] . Sin embargo, esto va en contra de
diversos estudios, según los cuales se ha demostrado que
la movilización mejora la flexibilidad de las articulacio-
nes y que inmovilización las vuelve más rígidas [36] . La
enorme ventaja de esta técnica es que se efectúa de forma
ambulatoria y no dura más de 30 minutos. El tratamiento
completo consiste en 20 visitas durante 4 años. Esto inco-
moda poco a las familias y es especialmente útil en caso de
contexto socioeconómico desfavorable o de lejanía geo-
gráfica. Estos elementos permiten el uso de la técnica a
10
escala mundial con un éxito innegable, sobre todo en los
países en vías de desarrollo [7, 15, 36, 37] .
Evolución: hacia resinas cruropedias, yesos (resinas)
suropedias, un poco de kinesiterapia, etcétera
En la actualidad, los tipos y el número de yesos en los
primeros 3 meses del tratamiento y la sección o no del
tendón de Aquiles tras la sucesión de los yesos necesa-
rios para obtener la corrección son muy variables de un
equipo a otro. Jowett et al [38] publicaron, en 2011, un
artículo muy bien documentado sobre la evaluación del
método Ponseti, los efectos de algunas modificaciones al
método original y sus consecuencias sobre los resultados
obtenidos. Concluyen que el mejor de todos es el método
original. En lo que se refiere a la kinesiterapia, se efectúa
de manera excepcional y nunca antes de la adquisición de
la marcha.
Método mixto
Un abanico de posibilidades
Se trata de kinesiterapia, artromotor, contenciones
flexibles, yesos (resinas) cruropedios, yesos (resinas) suro-
pedios, férulas con ajustes, férulas posteriores, etc.
El método mixto se basa en los dos métodos preceden-
tes. Hay tal cantidad de versiones que es casi imposible
registrarlas todas y menos aún describirlas en su totali-
dad. Cada equipo tiene su receta (todos los ingredientes
son incorporados en cantidad y calidad más o menos
acertada) y, por tanto, los resultados son diversos y varia-
dos [12, 13, 18, 37, 39, 40] .
Método mixto aquí descrito
Es el que los autores de este artículo practican en el
Instituto Saint Pierre de Palavas. El tratamiento del pie
zambo se basa, por una parte, en el sistema de Bensa-
hel [1] y, por otra, debido a la descripción precisa de las
maniobras de reducción del pie zambo, en el de Pon-
seti [7] . Éste visitó el servicio de los autores de este artículo
en tres ocasiones para tratar de convencerlos de adoptar
su propio método. La misión que se había propuesto no
podía sufrir ninguna desviación. Los resultados obteni-
dos por los autores lo perturbaron, aunque no lograron
desestabilizarlo, de modo que cada cual siguió su camino
conservando un gran respeto mutuo. La originalidad del
método utilizado en el Instituto Saint Pierre de Palavas
desde 1989 reside en asociar, durante los primeros 3 meses
de vida, manipulaciones específicas para la movilización
pasiva con artromotor, de forma alternada con la colo-
cación de un vendaje rígido gracias a la confección de
una bota suropedia de resina [3, 4] . Es un tratamiento inten-
sivo en el que se tiene en cuenta la opinión del equipo
Figura 10. Artromotor. No puede corregir por sí solo un pie
zambo equinovaro. Forma parte de una estrategia en la que el
método funcional y un vendaje, el cual se hace más rígido con
una bota de resina, desempeñan un papel principal.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
 Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo  E – 26-260-A-10

A B C

D E F

G H
Figura 11. El vendaje debe ser perfecto. No hay que vacilar en rehacerlo si no corrige el bloque calcaneopedio con la mejor desrotación
posible (A, H). Es evidente que toda la evolución depende de ello.

quirúrgico escogido por la familia, la disponibilidad de Contenciones.

los padres y la situación geográfica de su domicilio en
relación con el centro. Después de los 3 meses de edad, se
sigue un tratamiento a domicilio mediante manipulacio-
nes, vendajes y férula posterior con la rodilla libre, hasta
la verticalización del niño. En este momento, la frecuen-
cia de las movilizaciones disminuye y el niño usa la férula
posterior sólo cuando duerme y hasta los 2 años.
Máquina de movilización pasiva o artromotor. Si
es posible utilizarla, hay que empezar los primeros días
de la vida o dentro de los 3 meses. En un artículo del
Journal de Pédiatrie Orthopédique se describe ampliamente
su uso (Fig. 10) [3] . Los autores de este artículo prefie-
ren recurrir a ella 1-2 semanas después de haber iniciado
el tratamiento con manipulaciones, vendajes y botas de
resina. A veces se excluye a algunos recién nacidos que en
poco tiempo desarrollan buenas amplitudes articulares o
que no tienen las características adecuadas para tolerar el
artromotor.
Vendaje. El objetivo es preservar la reducción obtenida
evitando la hipercorrección. Hay que rehacerlo después
de cada manipulación y cuando se estima que la correc-
ción no es suficiente. El vendaje se confecciona con una
venda para prevendaje, un apósito más grueso de fijación
elástica y dos tiras de venda adhesiva. Igual que las mani-
pulaciones, reduce la aducción del mediopié con relación
al retropié y la aducción del bloque calcaneopedio, sin
afectar a los arcos del pie (Fig. 11).
Bota fina de resina. La resina suropedia aplicada por
encima del vendaje permite hacer más rígida la conten-
ción. La libertad de la rodilla no se consigue en detrimento
de la corrección del pie. En este sentido, el vendaje pre-
corrector permite una desrotación perfecta del bloqueo
calcaneopedio y evita el deslizamiento del pie en la férula.
La resina hace más rígida la contención flexible, y el hecho
de que sea fina posibilita moldearla sobre los relieves óseos
y adaptarla a la morfología del niño. Otra ventaja reside

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 11

E – 26-260-A-10  Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo
A B
D E
en dejar libre el pie sano de un niño afectado por una
lesión unilateral. Tras recortarla de forma bivalva, la parte
anterior puede dejarse colocada o no en función de la
corrección obtenida. Este tipo de férulas no conlleva nin-
guna dificultad en particular ni problemas de adaptación
(Fig. 12).
Detalle de las tres etapas del tratamiento.
Entre 0-3 meses. La rehabilitación debe ser intensiva:
manipulaciones, vendajes asociados o no al artromotor
3-4 días por semana y bota de resina sobre el vendaje pre-
corrector los 3-4 días restantes. En el 98% de los casos,
más o menos al cabo de 1 mes se reintegra el astrá-
galo a la pinza tibiotarsiana (Fig. 13). A continuación,
la atención se dirige a la corrección de la posición en
equino, con cuidado de no inducir falsas mejorías, conso-
lidando el resultado alcanzado. Si a los 3 meses no se ha
obtenido ninguna flexión dorsal, puede proponerse una
intervención mínima a modo de tenotomía del tendón
de Aquiles [6] o la técnica de Vulpius (que depende del
cirujano) [28] . Durante este período, el tratamiento en el
ámbito de la práctica liberal es posible pero difícil. Pasar
entre 1-1,5 horas con cada niño de dos a cuatro veces por
semana (según la gravedad de la deformación) no suele ser
factible y la confección de la contención no es tan simple.
Si ésta no corrige el pie lo suficiente, puede comprometer
incluso una evolución favorable.
Entre 3 meses y la verticalización. El tratamiento continúa
en el domicilio con un kinesiterapeuta (manipulaciones,
vendajes y colocación de la férula posterior suropedia)
con el objetivo de preservar las amplitudes alcanzadas
en los primeros 3 meses. Una vez al mes (o más si es
12
C
Figura 12. Bota de resina para dar
rigidez a un vendaje precorrector. Con-
fección sobre la contención elástica con
la rodilla libre. Se trata de desrotación y
no de pronación.
A, B. Hay que crear una «cámara» (fle-
chas) en el borde lateral del quinto dedo.
C. De la precisión de los apoyos (flechas)
en desrotación del retropié dependerá la
calidad de la contención de las deforma-
ciones.
D, E. No hay que permitir que se forme
una nueva malposición.
necesario) y hasta la verticalización, se programa una eva-
luación mediante vigilancia clínica y renovación de la
férula, si es posible en presencia del equipo quirúrgico.
En el momento de la adquisición de la marcha. Este método
permite corregir de forma armoniosa las deformaciones.
Quizá permita aplazar la cirugía en el momento de la ver-
ticalización o, al menos, limitar al máximo su extensión.
Dado que el análisis de la marcha no puede efectuarse
sino a partir de los 3-4 años de edad [41] , la vigilancia
clínica con regularidad permite distinguir dos tipos de
evolución:
• la corrección de los pequeños defectos residuales y la
obtención de una amplitud articular suficiente para
lograr una marcha plantígrada en desrotación e indo-
lora; cabe señalar que, de forma paradójica, un ligero
varo del retropié es preferible a un valgo;
• bien una mejoría insuficiente: marcha más o menos
digitígrada, asociada o no a un varo y una rotación
medial del bloque calcaneopedio. En este caso, se plan-
tea lo antes posible una intervención quirúrgica. Al
contrario de lo señalado en las publicaciones, conside-
rar esta situación como una «recidiva» es inadecuado:
es un «estado», una «observación» que permite captar
los límites del tratamiento conservador. A lo largo del
tratamiento se les recuerda a los padres la posibilidad de
un acto quirúrgico y hay que recurrir al cirujano en el
momento correcto, ni demasiado pronto ni demasiado
tarde. En Palavas, esto sucede en relación con el 15%
de los pies. Gracias al escaso defecto residual, y en caso
de plantearse la cirugía, ésta consiste (en el 90% de los
casos) en un tiempo posterior amplio asociado a una
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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A B
D E
Figura 13. Evolución de las amplitudes articulares durante el primer mes de vida (A, F). El método permite obtener estos resultados en
el 98% de los casos.
hemitransferencia del tibial anterior. Desde hace más
de 15 años no hay ninguna indicación para la cirugía
extensa.
La vigilancia trimestral durante el año siguiente a la
adquisición de la marcha, y luego anual, se efectúa en
una consulta multidisciplinar (médico, cirujano, kinesi-
terapeuta, ortoprotesista). Excepto en casos concretos, la
interrupción del uso de las férulas y de la rehabilitación
se autoriza más o menos a los 2 años de edad, cuando el
crecimiento anual tiene una velocidad menor, de modo
que se reducen los riesgos de agravación [26] . Estas consul-
tas de seguimiento son ineludibles: cuanto más pronto
se detecte una recidiva, más fácil será remediar la situa-
ción [11, 31, 40, 42–46] .
A este tratamiento precoz se añade una organización
dirigida a la formación de los kinesiterapeutas dedicados
al tratamiento del pie zambo equinovaro [41] . Además, en
el caso de Francia, con el fin de facilitar la búsqueda de
profesionales para las familias o para el cuerpo médico,
el Conseil de l’Ordre des Masseurs-kinésithérapeutes de
l’Hérault ha puesto a disposición del público en general
una aplicación para smartphones que registra los kine-
siterapeutas inscritos (más de 18.000) por nombre y
especialidad (www.cdomk34.fr).
Observancia por parte de las familias
Vendajes, botas de resina y férulas
suropedias
Con la condición de que se elaboren de forma minu-
ciosa y estén perfectamente adaptadas, estas contenciones
no crean problemas especiales de aceptación. La bota de
resina o férula posterior, creada en Palavas, es la conten-
ción más simple en el mercado de las férulas. Si los padres
tienen la posibilidad de escoger, suelen preferirla por ser
la más discreta. Algunos dirán que no es la función del
médico tomar medidas de acuerdo con la complacencia
de las familias, aunque lo cierto es que no es necesario
EMC - Kinesiterapia - Medicina física
C
F
confeccionar contenciones en hipercorrección, en ocasio-
nes inaplicables y a menudo voluminosas, para que sean
eficaces. La contribución de la familia, en términos de
aceptación de las cargas impuestas, es ineludible. Es ver-
dad que las consultas de seguimiento son numerosas, pero
en ellas reside la clave del éxito. Permiten apoyar y ayudar
a estas familias a tomar conciencia del valor de su partici-
pación en el tratamiento del niño. En Palavas, el número
de intervenciones después de la verticalización ha dismi-
nuido gracias a un rigor creciente en la precisión de las
movilizaciones y la preservación de la corrección obte-
nida. El índice de intervenciones (cf supra) es de alrededor
del 15%. No depende de la aceptación de las familias, sino
de un conjunto de factores, a veces independientes de la
propia deformación, como problemas cutáneos, a modo
de eccema por contacto, que impiden cualquier tipo de
contención durante períodos cruciales [41] . Es el equipo
asistencial, y no las familias, el que debe adaptarse a los
problemas que puedan presentarse.
Yesos cruropedios y férulas cruropedias
Para Ponseti, el hecho de no incluir la rodilla en la
contención es un error fundamental. Considera que el
yeso que no abarca la rodilla no puede conducir a una
abducción eficaz del bloque calcaneopedio por debajo del
astrágalo [7] . Hasta hoy, los profesionales no han logrado
ponerse de acuerdo con relación a la inmovilización o no
de la rodilla [18] . Al igual que una buena resina suropedia,
la eficacia de un yeso cruropedio depende de la pericia de
quien lo confeccione.
Férulas con ajustes (férulas de Denis-Brown,
de Ponseti-Mitchell, Horton Click, de Dobbs)
Los adeptos de la férula de desrotación con ajustes jus-
tifican su uso basándose en el principio del kicking: la
triple extensión del miembro sano induce la abducción y
la flexión dorsal del lado afectado [47] . Es preferible no usar
plantillas y sobre éstas vendar los pies, pues producen el
efecto de achatar sus arcos fisiológicos (Fig. 14).
13
E – 26-260-A-10  Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo

A B C
Figura 14. Nunca debe colocarse un pie sobre una placa. Así, en estas imágenes (A-C) se comprueba que dicho procedimiento no
brinda la posibilidad de que la parte posterior del calcáneo descienda más que la parte anterior. Un vendaje adecuado permite tomar las
precauciones necesarias para preservar los arcos plantares. En este sentido, es imperativo que el calcáneo pueda apoyarse en el suelo de
forma correcta (como en aeronáutica) y formar el ángulo fisiológico del pie normal.

Cuadro 2.
Tratamiento estadístico de los resultados.
Criterios de exclusión Método funcional y mixto Método con yesos sucesivos, Ponseti
Pies zambos no idiopáticos X X
Pies zambos < 5/20 X X
Comienzo del tratamiento después del primer mes de vida X X
Seguimiento < 3 años X X
Problema de aceptación Poco o ninguno Hasta el 51%

En este cuadro se observa que el problema de aceptación puede ser especialmente consecuente en el método Ponseti. El método funcional se ve poco
o nada afectado por la falta de aceptación. El método con yesos sucesivos elimina de las estadísticas hasta el 51% de los pies zambos. En este sentido,
los niños que no siguen el protocolo establecido no forman parte de la recogida de datos de las publicaciones sobre los resultados de este tratamiento.
Respecto a las familias no conformes, en las publicaciones se señala un 80% de recidiva y de reintervenciones extensas.

“ Observación
Desde el punto de vista biomecánico, la realiza-
ción de un yeso cruropedio para asegurar una
abducción eficaz del bloque calcaneopedio puede
ser discutible cuando dicho yeso comienza blo-
queando el pie con un suropedio y luego progresa
hasta la raíz del muslo desrotando la bota surope-
dia: ¿dónde se localiza la desrotación? ¿En la pinza
tibiotarsiana o en la rodilla? Hay que tener cui-
dado con las desrotaciones falsas: confeccionar un
cruropedio requiere una vigilancia extrema; enye-
sar primero la rodilla en flexión a 90◦ respetando
los ejes fisiológicos y, en un segundo tiempo,
confeccionar el suropedio sería claramente menos
discutible.
La contención es la única dificultad que reconocen los
incondicionales del método de Ponseti original. Hasta
el 51% de las familias se resiste a aceptar los yesos
cruropedios y más aún las férulas con ajustes [38] . Cho-
tel y Parot registran un 33% de resistencias [48] . Este
problema capital impulsa a los equipos a rivalizar en
ingenio para resolver la cuestión con algunas modifi-
caciones [49] . En las publicaciones se señala que en un
programa de inmovilización con férula que no sea minu-
cioso, el índice de recidiva supera el 80%. Esto debe
compararse con el índice de recidiva de tan sólo el 6%
en los niños de las familias que están conformes, que
son las únicas que es posible tener en cuenta en las
publicaciones de los resultados de los equipos implicados
(Cuadro 2) [37, 38, 50, 51] .
 Conclusión
Comparar los distintos tratamientos según su perti-
nencia biomecánica, su inocuidad, su influencia en la
calidad de vida de los lactantes y de las familias, así como
según su coste, permitiría proponer criterios objetivos y
razonados para la elección de los métodos. Sin embargo,
demostrar que un método es superior a otro es una tarea
peligrosa [12, 13, 46, 50, 52–56] . El tratamiento de esta patología
desde los primeros días de vida plantea el problema de la
formación de los profesionales intervinientes, sean éstos
médicos, cirujanos o kinesiterapeutas. La formación ini-
cial difícilmente puede brindar a los estudiantes ámbitos
de estudio que les permitan observar este tipo de pato-
logía para practicar las movilizaciones y los vendajes o,
incluso, confeccionar yesos o resinas cruro o suropedias
en lactantes. La teoría se transmite fácilmente, pero otra
cosa es la práctica y la experiencia. La mayoría de los
fracasos del tratamiento del pie zambo depende del pro-
fesional actuante, y el número de familias consideradas
«no conformes» quizá tenga que ver con el método y/o la
adaptabilidad de los equipos. Cuando un índice de falta
de conformidad supera el 25%, quizá sea el momento de
hacerse las preguntas correctas sobre la eficiencia de la
propia práctica.
Cada civilización ha legado sus conocimientos sobre
el arte de curar. La terapéutica pasó de ser mágica a
religiosa, después empírica y por último científica. Las téc-
nicas se han sucedido a través de los siglos, despertando
entusiasmo o desconfianza, nunca indiferencia y siempre
esperanza.
El objetivo común a todas estas formas de tratamientos
sería recuperar un estado de salud compatible con la fun-
ción normal del pie respetando criterios estéticos. Cuando
los objetivos terapéuticos se alcanzan en su mayoría, la
última etapa consiste en consolidar los logros terapéu-
ticos. Su preservación a largo plazo es una exigencia
legítima y esencial, pero depende en gran medida del
compromiso de las familias y, sobre todo, del seguimiento

14 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

 Tratamiento conservador precoz del pie zambo equinovaro idiopático. Entre consenso y desacuerdo  E – 26-260-A-10
regular, el único en permitir la prescripción correcta y los
ajustes necesarios para dar estabilidad a los resultados. Lo
ideal sería proponer un conjunto de medidas que ayuda-
rían a prevenir las recidivas, a evitar las reintervenciones
quirúrgicas múltiples y a preservar la función y la estética
de los pies.
Se dirá entonces que, cualquiera que sea el método
aplicado, tanto si se trata de deformaciones terribles
o de pequeñas malposiciones, los tratamientos no son
pequeños sino grandes, siempre que resulten eficaces.
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J. Cottalorda, Chirurgien orthopédiste pédiatre, chef de service.
Service d’orthopédie pédiatrique, CHRU Lapeyronie, 34295 Montpellier cedex 5, France.
K. Patte, Médecin de médecine physique et réadaptation, chef de service.
Institut Saint-Pierre, 34250 Palavas, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bonnet-Diméglio F, Cottalorda J, Patte K. Tratamiento conservador
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

16 EMC - Kinesiterapia - Medicina física