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Impacto de la intervención neuropsicológica infantil

en el desarrollo del sistema ejecutivo. Análisis de un caso*


Impact of Child Neuropsychological Intervention on
the Development of the Executive System. Case Study
Impacto da intervenção neuropsicológica infantil no desenvolvimento
do sistema executivo. Análise de um Caso

Sebastián Jiménez-Jiménez**
Pontificia Universidad Javeriana Cali
Daniela Filipa Marques***
Universidad El Bosque .

Doi: http://dx.doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/apl/a.4150

Resumen control inhibitorio y planeación cognitiva. Se diseñó y


aplicó un programa de intervención neuropsicológica
Este artículo muestra el impacto de la intervención neu- orientado a la corrección de esos aspectos. Se realizaron
ropsicológica infantil en la organización de la actividad 12 sesiones de 45 minutos y un análisis comparativo
escolar en un caso con alteración en el sistema ejecutivo. de resultados pre- y posintervención. Los resultados
El desarrollo de este sistema cognitivo ha mostrado que mostraron mejoría tanto en el funcionamiento ejecuti-
al afectarse hay implicaciones en el aprendizaje escolar. vo como en actividades escolares, en comparación con
Este reporte de caso trata de una niña de 8 años con la evaluación inicial. Se concluye que la intervención
alteración en el funcionamiento ejecutivo y fallas en enfocada en la dirección y organización de la actividad
lectoescritura. Se aplicaron la Evaluación Neuropsi- cognitiva del sistema ejecutivo beneficia el aprendizaje
cológica Infantil Breve, Evaluación Neuropsicológica de la lectoescritura.
Infantil (eni), Escala de Inteligencia wisc-iv y la Batería Palabras clave: función ejecutiva, control inhibitorio,
Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas (banfe). planeación, aprendizaje escolar.
La evaluación evidenció debilidades en dominios de

* Este reporte de caso se ha realizado en el marco del proyecto “Funciones ejecutivas, motivación y rendimiento académico en
colegios públicos/privados como predictores del desempeño lectoescritor en niños”, con código 020100406 del Grupo de In-
vestigación bitacus, subvencionado por la Pontificia Universidad Javeriana, seccional Cali.
** Docente investigador Grupo de Investigación BITACUS. Pontificia Universidad Javeriana, seccional Cali. Correspondencia.
Correo electrónico: jimenezs@javerianacali.edu.co
*** Docente investigadora grupo de Investigación Procesos Cognoscitivos y Educación, Facultad de Psicología de la Universidad
El Bosque, Bogotá.

Cómo citar este artículo: Jiménez-Jiménez, S. & Marques, D.F (2018). Impacto de la intervención neuropsicológica infantil
en el desarrollo del sistema ejecutivo. Análisis de un caso. Avances en Psicología Latinoamericana, 36(1), 11-28. doi: http://
dx.doi.org/10.12804/revistas.urosario.edu.co/apl/a.4150

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Sebastián Jiménez-Jiménez, Daniela Filipa Marques

Abstract neuropsicológica orientado à correção desses aspectos.


Realizaram-se 12 sessões de 45 minutos e uma análise
This article shows the impact of infant neuropsycho- comparativa de resultados pré-intervenção e pós-inter-
logical intervention in the organization of school acti- venção. Os resultados mostraram melhoria tanto no
vity in a case with alteration in the executive system. funcionamento executivo quanto em atividades escola-
The development of this cognitive system has shown res, em comparação com a avaliação inicial. Conclui-se
that when affected has implications in school learning. que a intervenção focada na direção e organização da
This case report is about an 8-year-old girl with altered atividade cognitiva do sistema executivo beneficia a
executive functioning and failing to read and write. aprendizagem da leitura e escritura.
Brief Infant Neuropsychological Evaluation, Infant Palavras-chave: função executiva, controle inibitório,
­Neuropsychological Evaluation (eni), wisc-iv Inte- planejamento, aprendizagem escolar.
lligence Scale and the Neuropsychological Battery of
Executive Functions (banfe) were applied. The eva-
luation revealed weaknesses in domains of inhibitory Introducción
control and cognitive planning. A neuropsychological
intervention program was designed and applied to co- Es frecuente encontrar investigaciones en las
rrect these aspects. Twelve sessions of 45 minutes and a que se presentan niños con fallas en la regulación
comparative analysis of pre and post intervention results de la conducta, trastornos por déficit de atención,
were performed. The results showed improvement in síndromes disejecutivos y demás cuadros clíni-
both executive functioning and school activities com- cos asociados con el inadecuado funcionamiento
pared to the initial evaluation. It is concluded that the de procesos cognoscitivos de la corteza frontal
intervention focused on the direction and organization (Flores, 2006; Graziano, Slavec, Ros, Garb, Hart
of the cognitive activity of the executive system benefits & Garcia, 2015; Guare, 2014; Goldstein & Na-
the learning of literacy. glieri, 2014; Lezak, 1982; Portellano, Martínez
Keywords: Executive function, inhibitory control, plan- Arias, Zumárraga, 2009). El presente estudio de
ning, school learning. caso clínico busca mostrar el impacto de la inter-
vención neuropsicológica infantil en un paciente
Resumo con alteraciones en el funcionamiento ejecutivo
con predominio impulsivo. La importancia de
Este artigo mostra o impacto da intervenção neuropsi- este reporte de caso radica en la posibilidad de
cológica infantil na organização da atividade escolar compartir estrategias de intervención neuropsi-
em um caso com alteração no sistema executivo. O cológicas exitosas que, al ser aplicadas durante
desenvolvimento deste sistema cognitivo tem mostra- la infancia, benefician el aprendizaje de niños en
do que ao afetar-se tem implicações na aprendizagem edad escolar. Así mismo, con este reporte se busca
escolar. Este reporte de caso trata de uma menina de ampliar el conocimiento, bajo evidencia, sobre la
8 anos com alteração no funcionamento executivo e intervención neuropsicológica ante alteraciones
falhas em ler e escrever. Aplicaram-se a Avaliação en el sistema ejecutivo; problema que preocupa
Neuropsicológica Infantil Breve, Avaliação Neuropsi- tanto a investigadores como a terapeutas, docentes
cológica Infantil (eni), Escala de Inteligência wisc-iv y padres de familia.
e a Bateria Neuropsicológica de Funções Executivas Goldstein y Naglieri (2014) sugieren que las
(banfe). A avaliação evidenciou debilidades em domí- funciones ejecutivas (fe) son funciones que garan-
nios de controle inibitório e planejamento cognitivo. tizan la eficacia con la que se adquiere el conoci-
Se desenhou e aplicou um programa de intervenção miento y se resuelven problemas. Ellos conciben

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nueve áreas: atención, regulación emocional, fle- ejecutivo en el aprendizaje, como es el caso del
xibilidad cognitiva, control inhibitorio, iniciación, control inhibitorio y la planeación.
organización, planeación, auto-monitoreo y memo- Como se pudo evidenciar, las funciones ejecu-
ria de trabajo. Por su parte, Flores y Ostrosky-Solis tivas cumplen un rol importante en el ámbito del
(2012), Alarcón-Rubio, Sánchez-Medina y Prie- aprendizaje escolar. No obstante, es importante
to-García (2014) y Goldstein, Naglieri, Priciotta todavía aclarar, que el aprendizaje es un proceso
y Otero (2014) consideran que las fe pueden ser complejo, en el que intervienen una serie de facto-
concebidas como autorregulación conductual que res relacionados con las características del contexto
permiten orientar la conducta acorde un objetivo. y del individuo (Garbanzo, 2007). La valoración
Según ellos, las fe incluyen diferentes dimensiones del logro en las tareas de índole académica permite
como planeación, control inhibitorio, flexibilidad la cuantificación del rendimiento y la definición
mental, memoria de trabajo, procesamiento riesgo del éxito escolar de los estudiantes.
beneficio, abstracción, metacognición, monitoreo Relacionado con lo anterior, Himmel (2002)
y control. Esto permite la resolución eficaz de pro- menciona que el aprendizaje resulta del proceso
blemas por medio de la autorregulación conductual educativo, el cual es evaluado de acuerdo con los
orientada a un objetivo específico. objetivos diseñados por las políticas educativas
Algunos autores han documentado la impor- oficiales. De acuerdo con lo planteado, Zimmer-
tancia de las fe en variados aspectos de la vida. man (2001) defiende que el rendimiento académi-
De resaltar, están los estudios de Blair y Razza co está relacionado con las estrategias cognitivas
(2007) y Morrison, Ponitz y McClelland (2010), empleadas en la elaboración e integración de la in-
quienes evidencian que las fe son muy importan- formación en el proceso del aprendizaje. Así, estas
tes para lograr el éxito escolar, aún más que los tendrían un importante peso en la distribución del
resultados obtenidos por la evaluación del coefi- tiempo y organización de las actividades a realizar.
ciente intelectual. Del mismo modo, Duncan et Estableciendo el puente con lo mencionado
al. (2007), Borella, Carretti y Pelegrina (2010), respecto del funcionamiento ejecutivo, Zimmer-
Korzeniowski (2011) y Brydges, Anderson, Reid y man (2001) y Guare (2014) postulan que una de
Fox (2013) demuestran que las fe son predictoras las principales causas del fracaso escolar se re-
del buen rendimiento académico. Cabe mencionar laciona con las dificultades para autorregular el
que Diamond (2013) concibe las fe esenciales para aprendizaje.
la salud mental y física, y para el éxito académico, Según lo revisado anteriormente, no hay duda
y pasan a cumplir un rol en el desarrollo cognitivo, de que las alteraciones en el sistema ejecutivo im-
social y psicológico. Por ende, la disfunción en una pactan en el desarrollo y consecuentemente en el
o más fe impactará negativamente al desarrollo aprendizaje en población pediátrica. Por lo tanto,
psicológico y al éxito escolar. el diagnóstico y el tratamiento de estas alteraciones
Por su parte, Anderson (2002) muestra cómo el son de vital importancia.
déficit en las fe se manifiesta con un pobre control En este sentido, el diagnóstico constituye el
de impulsos, dificultad para monitorear actividades, punto de partida para elaborar programas de re-
dificultades para generar o implementar estrategias, habilitación que se adecúen a las alteraciones pre-
baja capacidad para utilizar la retroalimentación sentadas. Como refieren Ronquillo, Flores, Ma-
del medio, entre otras. En este ámbito, otros es- chinskaya y Lázaro (2013), Solovieva, Bonilla y
tudios (St Clair-Thompson & Gathercole, 2006; Quintanar, (2014) y Ginarte-Arias (2002), además
Arán-Filippetti & Krumm, 2013) han reportado el de precisar el diagnóstico, hay que proponer vías
impacto de componentes específicos del sistema y métodos para el proceso de intervención.

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Para este estudio de caso se retomaron los pos- en este sistema, cuyas intervenciones tuvieron
tulados teóricos y metodológicos de la interven- como objetivo alcanzar una óptima organización
ción neuropsicológica desde el modelo histórico y regulación de la actividad en general, y en par-
cultural (Jiménez & Noguera, 2014; Solovieva, ticular, de la actividad escolar.
Bonilla & Quintanar, 2008). Estos son el análisis Cabe incluir a Pilayeva (2008), quien describe
sindrómico de la alteración (Luria, 2011; Quintanar métodos dirigidos al desarrollo de las funciones
& Solovieva, 2003), la zona de desarrollo próximo de programación y control y de las gnosias visua-
(zdp) (Vigotsky, 1982), los principios de enseñanza les en niños con problemas de aprendizaje. Por
rehabilitatoria (Akhutina & Pylaeva, 2012a; Luria, su parte, Molina, García, Machinskaya y Lázaro
2000; Tsvetkova, 1998) y la teoría de las acciones (2013) muestran la aplicación y resultados de un
mentales por etapas (Galperin, 2009). También se programa de intervención neuropsicológica desde
tuvo en cuenta el principio de lo simple a lo com- esta perspectiva teórica en un adolescente con ante-
plejo en la elección y aplicación de las tareas, y el cedentes de problemas de aprendizaje y de fracaso
principio psicopedagógico de la Base Orientadora escolar. Ese programa de intervención se enfocó
de la Acción (boa) establecido por Talizina (2009), en la corrección del mecanismo de regulación y
el cual permite la realización exitosa de una tarea control reportando efectos positivos en actividades
en dependencia con su generalización y control. de lectura, escritura y cálculo. El presente escrito
Solovieva, Bonilla y Quintanar (2014) consi- pretende mostrar la eficacia de este tipo de inter-
deran que la edad psicológica y las acciones de venciones con un paciente de menor edad.
aprendizaje escolar son aspectos fundamentales Teniendo en cuenta lo anterior, se diseñó y
para comprender el éxito en la escuela. Así mis- aplicó un programa de intervención para eviden-
mo, refieren que por medio del análisis del sín- ciar su impacto en la organización de la actividad
drome neuropsicológico —realizado por medio escolar, ante alteraciones del sistema ejecutivo.
de un análisis clínico observacional con pruebas Así mismo, se busca compartir evidencias sobre
neuropsicológicas, cuyo objetivo es identificar la la eficacia de las estrategias de intervención en las
causa y su efecto sistémico— se podrán identificar alteraciones en el funcionamiento ejecutivo bajo
los mecanismos neuropsicológicos fuertes que el marco de referencia previamente enunciado.
permiten la realización de la actividad. Con este
análisis también es posible identificar mecanismos Metodología
débiles que impiden el aprendizaje. Para, de esta
manera, poder proponer intervenciones efectivas Caso clínico
para la superación de las dificultades presentadas.
En este contexto, se ha evidenciado la eficacia Se trata de una niña de 8 años y 6 meses, diestra,
de la intervención neuropsicológica orientada a de tercer grado en un colegio bilingüe de Bogotá,
las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo Colombia, sin antecedentes neurológicos. El nivel
desde la perspectiva histórico-cultural. Akhutina socioeconómico de la niña es medio-alto.
y Pylaeva (2012) presentan una propuesta para la Del colegio y casa reportaron que la niña pre-
intervención de niños con dificultades en el apren- sentaba dificultad para concentrarse e inquietud.
dizaje enfocándose tanto en fallas en el sistema La menor no lograba terminar las actividades en el
ejecutivo como en otros aspectos relacionados tiempo propuesto, su escritura era desorganizada
con la cognición, como las gnosias visoespaciales. y muy pobre, con errores ortográficos y poco con-
También Pelayo y Solovieva (2006, 2008) y García tenido. La lectura era lentificada, con omisiones
y López (2011) describen casos con alteraciones y fallas severas en la comprensión lectora. Las

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quejas más frecuentes fueron que no terminaba las Escala de Inteligencia para niños wisc-iv (We-
actividades, no copiaba y no lograba tranquilizarse chsler, 2005). Evalúa las capacidades intelectuales
para realizar las tareas. Se resaltan constantes que- generales de niños entre los 6 años y los 16 años
jas sobre su conducta atencional e impulsividad. con 11 meses de edad. Wechsler (2005) reporta
El análisis sindrómico del caso, realizado tras la confiabilidad en la prueba de un 0,97. Se aplicó
evaluación inicial, indicó una debilidad funcional con el fin de conocer y comparar el coeficiente
en el mecanismo de regulación y control, lo cual intelectual total (cit) y los puntajes en los índices
impacta negativamente en el desarrollo de las ac- de comprensión verbal, razonamiento perceptivo,
tividades escolares de la menor. memoria de trabajo y velocidad de procesamiento
tanto en la evaluación inicial como final.
Instrumentos Para todos los instrumentos se garantizó la
estabilidad del tes-retest (tal como lo mencionan
Evaluación Neuropsicológica Infantil Breve McCaffrey & Wesreevelt, 1995), teniendo en cuen-
(Quintanar & Solovieva, 2009). Instrumento basa- ta los efectos de aprendizaje que pueden ocurrir
do en los principios propuestos por Luria (1982). en la aplicación de estos.
Evalúa 7 mecanismos neuropsicológicos altamente
especializados que garantizan la realización de las Procedimiento
acciones escolares (Gonzales-Moreno, Solovieva &
Quintanar, 2012): el de análisis y síntesis cinesté- Este estudio se dividió en 2 fases, la primera
sica, el de organización secuencial de movimientos fase contó con 2 momentos: entrevista con los
y acciones, el de análisis y síntesis fonemática, padres y la evaluación neuropsicológica inicial.
el de regulación y control de la actividad, el de En la segunda fase fueron 4 momentos: diseño
retención audio-verbal, el de retención visual y el del programa de intervención, aplicación de 12
de integración espacial. Esta prueba se ha usado sesiones de intervención de 45 minutos cada sesión
como instrumento en el diseño de programas de (con una frecuencia semanal de tres días), evalua-
intervención neuropsicológica infantil (Jiménez & ción neuropsicológica posintervención (realizada
Noguera, 2014; Noguera, Solovieva & Quintanar, 8 meses posteriormemte a la evalauicón incial) y
2008; Solovieva & Quintanar, 2006; Pelayo & comparación de resultados pre- y posintervención.
Solovieva, 2008). Tanto la evaluación neuropsicológica inicial y
Evaluación Neuropsicológica Infantil - eni final como la intervención neuropsicológica fue
(Matute, Rosselli, Ardila & Ostrosky-Sólis et al., realizada por una neuropsicóloga en el Centro de
2007). Evalúa habilidades conductuales, cognos- Neuropsicología Luria en la ciudad de Bogotá.
citivas y del desarrollo neuropsicológico en niños
hispanohablantes entre 5 y 16 años. La confiabi- Programa de intervención
lidad de esta batería fue determinada entre 0,858
y 0,987 (Matute et al., 2007). La propuesta de intervención tuvo como ob-
Batería de Funciones Ejecutivas y Lóbulos jetivo general apoyar el desarrollo del sistema
Frontales banfe (Flores, Ostrosky-Solís & Lozano, ejecutivo, de manera que la paciente lograra pro-
2012). Permite explorar el funcionamiento de la gramar, regular y organizar sus acciones escolares.
corteza frontal orbitomedial, prefrontal anterior y Con este objetivo se esperó que la menor pudiera
dorsolateral. Los criterios de validez y confiabili- realizar actividades autoplaneadas, autodirigidas
dad de cada una de las pruebas son reportados por y autocontroladas, las cuales tienen alta deman-
Flores y Ostrosky-Sejet (2012). da en las acciones de lectura, escritura y cálculo

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que componen la actividad escolar (Flores Láza- y fomentar la integración de la secuencia de los
ro, Tinajero Carrasco & Castro Ruiz, 2011). Los pasos que constituyen las acciones. A lo largo de
objetivos específicos se determinaron por etapas la tercera etapa se realizaron 6 sesiones con una
de trabajo, de acuerdo con el siguiente orden: (i) duración de 45 minutos. Las actividades propuestas
promover la habilidad para organizar su conducta se dirigieron a la formación de la habilidad de ex-
de acuerdo con reglas preestablecidas y ampliar presión escrita. Las tareas desarrolladas partieron
el tiempo de permanencia en las actividades; (ii) desde la palabra a la frase, luego el párrafo y, por
desarrollar la habilidad para reconocer e interiorizar último, el texto. Igualmente, se tuvo en cuenta el
los pasos que constituyen las acciones escolares y principio de complejidad progresiva en la presenta-
(iii) formar la habilidad para expresar sus ideas de ción de las tareas para lograr abordar los elementos
manera organizada por medio de la lectoescritura. esenciales a la actividad de escritura.
Todas las actividades desarrolladas se adaptaron Las actividades propuestas en esta etapa consis-
a la actividad escolar de la menor. Se utilizaron tieron en juegos en la computadora (popi - Parchis
actividades de juego individual en computador, Ortográfico® (Junta de Extremadura, 2014), La
videos, música, tarjetas de orientación ilustradas Construcción de Frases® (Junta de Andalucía,
y escritas con instrucciones que la menor debía 2014), visualización de videos cortos, organización
realizar para ejecutar correctamente las acciones. y elaboración de tarjetas con frases, y la escritu-
También se incluyeron actividades de dibujo ba- ra de un cuento. Para su realización, la menor se
sándose en modelos. pudo apoyar en tarjetas con las reglas ortográficas
y con los pasos necesarios al desarrollo de las ac-
Etapas del programa de intervención tividades, incluida la tarea de verificación como
elemento esencial para el éxito en las actividades.
Durante la primera etapa, se realizaron 3 se- Como se pudo evidenciar, la última actividad
siones individuales de 45 minutos. Las tareas pre- realizada fue la escritura de un cuento. Para que
sentadas fueron el juego de estatuas y el juego de fuera posible lograr con éxito esta actividad, se
los contrarios, en estas se involucraban el control subdividió en 3 momentos. En el primer momento
motor y el respeto de cada acción correspondiente se realizó la identificación de los elementos que
a la instrucción dada. Mediante la realización de componen la estructura de un cuento. En seguida,
estas tareas se pretendió controlar la conducta im- la menor escribió cada uno de los elementos que
pulsiva y el seguimiento del objetivo de la tarea. conformaban la estructura del cuento que había
Para eso, se plantearon actividades de complejidad identificado anteriormente. Para finalizar, realizó
progresiva que la menor pudiera realizar siempre la escritura del cuento utilizando la estructura
de modo eficaz, inicialmente por medio de tarjetas elaborada en la actividad anterior.
de orientación y, posteriormente, por medio de
instrucciones verbales. En la segunda etapa, se Resultados
realizaron 3 sesiones de 45 minutos. Las activi-
dades propuestas fueron la elaboración de recetas Evaluación inicial
de cocina (chocolate y sándwich), la organización
de tarjetas con acontecimientos secuenciales basa- El análisis de los resultados de la evaluación
dos en una historia y la elaboración de tarjetas de inicial evidenció alteraciones en el funcionamiento
acciones secuenciales a partir de la lectura de un ejecutivo. Esto se debe a que la menor no lograba
cuento. Como soporte y orientación se utilizaron inhibir su conducta y antes de ser planteada la ins-
tarjetas para apoyar el seguimiento de instrucciones trucción preguntaba lo que debía hacer. También

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se apreciaron dificultades para mantenerse sen- evidencia compromiso leve-moderado en el fun-


tada e inestabilidad en los niveles de activación cionamiento ejecutivo. Esto se presentó en las
con un estado de alerta inconstante, fatigabilidad tareas señalamiento autodirigido, ordenamiento
y por momentos conductas activas. Su desempe- alfabético y laberintos. Tras la intervención, la
ño se caracterizó por anticipaciones y por la no menor obtuvo una puntuación de 9 en laberintos y
verificación. La menor hacía uso de la estrategia 10 en ordenamiento alfabético lo cual es evidencia
de ensayo y error en las actividades que más tra- de un desempeño normal; y un puntaje de 16 en
bajo le daban. Fue evidente que estas dificultades señalamiento autodirigido que muestra un perfil
impactaban negativamente actividades que requi- normalizado normal-alto. La figura 2 muestra un
rieran focalizar su atención para, posteriormente, cambio importante en el desempeño de tareas que
proceder a la manipulación de elementos. Así mis- requieren de control inhibitorio y atencional, como
mo, se le dificultó planificar, organizar y percibir es el caso del Stroop. De igual forma, se observa
los elementos que tenía que copiar y reproducir. que la menor tomó más tiempo para realizar las
Estos resultados se pueden observar en las figu- actividades, en comparación con la evaluación
ras 1, 2 y 3 donde se presenta el desempeño de inicial. Lo anterior se relaciona con la integra-
la menor en tareas que involucran la planeación ción de los pasos que incluye la ejecución de las
y la organización de la información. Al puntuar acciones, y con la necesidad de tomarse el tiempo
por debajo de 6 en la puntuación normalizada se necesario para realizar las actividades de forma

20
18
16
14
12
10
8
6
4
Preintervención
2
Postintervención
0
Torre de hanoi 3 discos Total de movimientos
Clasificación de cartas Perseveraciones

Clasificación de cartas Perseveraciones

Fluidez verbal Perseveraciones


Clasificación semántica Puntuación total
Clasificación semántica Total de categorías

Clasificación semántica Promedio animales

Torre de hanoi 3 discos Tiempo


Clasificación de cartas Tiempo
Clasificación de cartas Aciertos
Laberintos Planeación

Fluidez verbal Aciertos


Laberintos Tiempo

diferidas

DORSOLATERAL – FUNCIONES EJECUTIVAS

Figura 1. Batería de funciones ejecutivas y lóbulos frontales banfe (Flores, Ostrosky-Solis & Lozano, 2012).
Evaluación pre- y posintervención del área corticales frontal, dorsolateral; funciones ejecutivas. Puntuación normalizada.

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10

6
Preintervención
4
Postintervención
2

0
Clasificación Semántica Total de categorías

Juego de Cartas Puntuación Total

Clasificación de Cartas Errores de


Metamemoria Errores negativos

Juego de Cartas Cartas de riesgo


Metamemoria Errores positivos

Stroop A Errores tipo stroop

Stroop B Errores tipo stroop

Laberintos Atravesar
Stroop A Puntuación

Stroop B Puntuación
Stroop A Tiempo

Stroop B Tiempo

Mantenimiento
abstractas

ANTERIOR ORBITOMEDIAL

Figura 2. Batería de funciones ejecutivas y lóbulos frontales banfe (Flores, Ostrosky-Solis & Lozano, 2012).
Evaluación pre- y posintervención de las áreas corticales frontales, anterior y orbitomedial. Puntuación normalizada.

correcta. Como se puede observar en las figuras respuestas. Requirió de más tiempo en las ejecu-
1, 2 y 3, en la evaluación inicial se encontró que ciones; no obstante, la calidad de estas mejoró.
los dominios más afectados eran el control inhi- La menor desarrolló la habilidad para generar
bitorio y la planeación. Luego de la intervención respuestas controladas, frente a múltiples respues-
hay un incremento importante en su desempeño. tas posibles; además pudo integrar, secuenciar y
Tras la intervención, se pudo apreciar que lo- desarrollar los pasos para logar metas u objetivos.
gró permanecer en la misma actividad el tiempo Sobre los resultados en la evaluación del Coefi-
que le posibilitó ejecutar lo que le fue propuesto. ciente Intelectual por medio del wisc-iv (Wechsler,
Así mismo, la menor mostró respeto por el tiem- 2005), se encontró que la menor incrementó su ci
po que la terapeuta se tomaba para explicarle las de 108 a 120, lo cual indica que en la evaluación
actividades inhibiendo su conducta impulsiva. posterior se logra superar el intervalo de confian-
Se observó control sobre su comportamiento, el za (101-110) para el 95 %. También, el índice de
cual le permitió disminuir las respuestas impulsi- velocidad de procesamiento evidencia un cambio
vas (anticipatorias). Se incrementó el interés por significativo, pues la puntuación inicial fue de 80
corregir cuando se equivocaba y por verificar sus y la posterior de 109, teniendo como intervalo de

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18
16
14
12
10
8
6
Preintervención
4
Postintervención
2
0
Señalamiento autodirigido Aciertos

Memoria visuoespacial

Memoria visuoespacial Errores de


Señalamiento autodirigido Tiempo

Memoria visuoespacial Nivel


Señalamiento autodirigido

Ordenamiento alfabético #2
Ordenamiento alfabético #1

Suma consecutiva Aciertos

Tiempo en suma consecutiva


Resta 40-3 Tiempo
Resta 40-3 Aciertos

Perseveraciones
Perseveraciones

máximo

orden
DORSOLATERAL- MEMORIA DE TRABAJO

Figura 3. Batería de funciones ejecutivas y lóbulos frontales banfe (Flores, Ostrosky-Solis & Lozano, 2012).
Evaluación preintervención y posintervención del área corticales frontal, dorsolateral; memoria de trabajo.

confianza 73-91 al 95 %. Esto quiere decir que tanto En conjunto, las alteraciones anteriormente
el ci como el índice de velocidad de procesamiento presentadas tienen un importante impacto en el
presentan un cambio significativo después de la desarrollo de tareas de lectura y escritura. En la
intervención neuropsicológica. lectura de la niña se encontraron anticipaciones,
irrespeto a los signos de puntuación y poca fluidez
Tabla 1 lectora. Para la escritura, se observan fallas en las
Comparación pre- y posintervención en los diferentes
índices del wisc iv
reglas ortográficas, errores en la sintaxis, escritura
en bloque e inadecuado manejo del espacio (tabla
pc Rp ic (50 %)
Índice 2). Cuando tenía que contestar a tareas con conte-
Pre- Pos- Pre- Pos- Pre- Pos- nidos amplios, aparecía un interés de la menor de
cv 102 106 55 66 95-109 99-112 cumplir con la tarea en el menor tiempo posible,
Rp 108 125 70 95 102-113 115-131 por ello no consideraba si lo que estaba haciendo
estaba correcto o incorrecto y por tanto aparecían
Mt 123 120 94 91 114-129 111-126
los errores antes mencionados.
vp 80 109 9 73 73-91 99-117
En cuanto a la actividad gráfica, también se
ci total 106 120 66 91 101-111 114-124 aprecia el desarrollo de conductas de automonito-
Nota. cv: comprensión verbal. Rp: razonamiento perceptual. Mt: reo y de autocontrol, de modo que le permitieron a
memoria de trabajo. vp: velocidad de procesamiento. pc: puntua-
ción compuesta. Rp: rango percentil. ic: intervalo de confianza. la menor percibir mejor los elementos a copiar y le
permitió organizar la actividad gráfica (figura 4).

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Figura 4. Copia de la casa preintervención y posintervención

Con respecto a las actividades de lectura, por posintervención que se observaron en compren-
medio del dominio correspondiente de la Eva- sión no alcanzan a superar una desviación típica
luación Neuropsicológica Infantil (eni) (Matute, sobre los de la evaluación inicial, por lo tanto no
Rosselli, Ardila & Ostrosky-Sólis, 2007), se puede es posible reportar un cambio significativo.
evidenciar que el cambio en el desempeño no es Por otro lado, en la escritura se pueden eviden-
significativo; sin embargo, cabe resaltar que des- ciar cambios en el desempeño tras la intervención.
pués de la intervención no se presentó la lectura En la tabla 2, se presenta el desempeño pre- y
anticipatoria y hubo mayor fluidez. Los puntajes posintervención en el dominio correspondiente

Tabla 2
Desempeño en las actividades de escritura preintervención y posintervención

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Impacto de la intervención neuropsicológica infantil en el desarrollo del sistema ejecutivo. Análisis de un caso

Tabla 3
Comparación preintervención y posintervención de los procesos psicológicos evaluados
Proceso Psicológico Evaluación inicial Evaluación final

Elevado nivel de activación Nivel de activación adecuado


Atención y estado de alerta Autorregulación inadecuada Conducta autorregulada
Desempeño impulsivo Inhibe respuestas impulsivas
Repetición y evocación audio-verbal: Repetición y evocación audio-verbal:
repetición 2 de 6 palabras repetición 4 de 6 palabras
Memoria evocación: pre- 4 de 6 palabras evocación: pre- 6 de 6 palabras

Evocación de elementos desorganizada Evocación de elementos organizada


Percepción de elementos gráficos fragmenta-
Adecúa el dibujo a los elementos presenta-
Gnosias dos y sin correspondencia a los estímulos
dos y a sus características
Inclusión de elementos no presentados
Utiliza el método de ensayo y error en la Planea la ejecución y sus movimientos son
Praxias
ejecución del movimiento acordes a las instrucciones

a la Evaluación Neuropsicológica Infantil (eni) Propuestas como la de Akhutina y Pylaeva (2012),


(Matute, Rosselli, Ardila & Ostrosky-Sólis, 2007). Pelayo y Solovieva (2006), Solovieva, Quintanar
Las ejecuciones evidencian disminución de los y Flores (2002) han aportado importante evidencia
errores ortográficos en la copia, en la recupera- empírica que amerita ser profundizada con mayor
ción escrita y en el dictado. En la copia, así como detalle, sobre todo en la edad escolar. Es así como
en la escritura de frases, la menor no presentó con este reporte de caso se pretende contribuir al
escritura en bloque. Se aprecia un adecuado uso desarrollo de la actividad escolar cuando el niño
de mayúsculas y de signos de puntuación, y una presenta alteraciones en su funcionamiento eje-
mejoría muy significativa a nivel de la coherencia cutivo. Por medio de la intervención orientada a
y sentido de la expresión escrita. Por último, cabe las debilidades que subyacen a las alteraciones en
destacar que los resultados de la evaluación final el funcionamiento ejecutivo de la niña, se impac-
muestran una importante mejoría del desempeño tó positivamente en las habilidades para regular,
de la menor en cuanto a los procesos psicológicos orientar y organizar la actividad de escolar.
evaluados (tabla 3). En el caso analizado, se ponen en evidencia
cambios favorables neuropsicológicos en los do-
Discusión minios del funcionamiento ejecutivo (habilidades
para el control de impulsos, el automonitoreo y
El propósito del presente estudio de caso es la capacidad para autorregular la conducta, entre
mostrar la eficacia y el impacto de un programa de otros) relacionados con actividades de escritura y
intervención neuropsicológica sobre el desarrollo lectura. Los logros presentados fueron obtenidos
del funcionamiento ejecutivo en una niña de 8 años gracias a un diagnóstico preciso, el cual posibilitó
con problemas en la regulación y el control de las la caracterización de las debilidades y las fortale-
acciones escolares. Teniendo en cuenta que en la zas de la menor (compromiso en la regulación y
literatura no es frecuente encontrar estudios que el control de la conducta que altera el desarrollo
presentan hallazgos relevantes en la rehabilitación de las acciones escolares de lectura y escritura).
del funcionamiento ejecutivo en el ámbito escolar. Con estos resultados se pudo diseñar un ­programa

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Sebastián Jiménez-Jiménez, Daniela Filipa Marques

de intervención específico para trabajar en las de- el objetivo para dirigir y orientar cualquier plan.
bilidades encontradas. En el caso reportado, se pudo observar cómo la
Las alteraciones presentadas por la menor ex- menor realiza acciones escolares y gráficas con
presaban anormalidad en los dominios que cons- mayores niveles de planeación, respeta el orden y
tituyen el control inhibitorio y la planeación de las secuencias de las acciones y evita la aparición
las acciones. Tal como refieren Diamond (2013) de conductas impulsivas y errores en la ejecución.
y Weerdt, Desoete y Roeyers (2013), el control Si anteriormente se consideraba la relevan-
inhibitorio hace referencia a la habilidad para auto- cia del control inhibitorio para la organización
controlar la capacidad atencional, la conducta, los de la actividad, ahora es fundamental destacar
pensamientos y las emociones. Por consiguiente, la el carácter complementario de las habilidades de
debilidad en este dominio aumenta la vulnerabili- planeación, puesto que, sin el autocontrol no es
dad a la satisfacción inmediata de los impulsos, y posible organizar y orientar un plan. Así mismo, el
a los esquemas de pensamiento más primitivos. En mantenimiento del objetivo es lo que proporciona
este sentido, y como postulan Band, van der Molen la autorregulación de la conducta y disminuir la
y Logan (2003) y Theeuwes (2010), el autocontrol conducta impulsiva, lo que hace posible un ma-
en tareas que implican la atención posibilita atender yor control de todos los pasos que constituyen la
de forma selectiva a los estímulos por los cuales acción. En el caso presentado fueron evidentes las
se tienen interés, focalizar la atención y suprimir ganancias en ambos aspectos para que la ejecución
los estímulos que no son relevantes para la acción de actividades escolares se realizara exitosamente.
u objetivo que es planteado. Así mismo, posibilita Los objetivos de intervención que se plantearon
el control conductual y emocional, proporcionando para el caso de este estudio se establecieron para
la realización de acciones de manera disciplinada y lograr una óptima organización de la actividad
perseverante, al aplazar la gratificación inmediata. escolar en la menor, de forma que ella lograra
Tal como el control inhibitorio, la planeación realizar actividades autoplaneadas, autodirigidas
constituye un importante eslabón del desempeño y autocontroladas. Por lo tanto, el desarrollo de
humano. Bajo el modelo de Flores y Ostrosky-Se- todos estos mecanismos que conforman el siste-
jet (2012), la planeación es parte de las funciones ma ejecutivo marcó un cambio favorable en la
ejecutivas y para que se pueda realizar una acti- organización de la actividad escolar. Lo anterior
vidad planeada, es necesaria la existencia de las implica que en la actividad individual asociada
representaciones mentales de lo que se pretende con el aprendizaje de la lectoescritura, los aspec-
realizar y de lo que se está emocionalmente com- tos mencionados anteriormente cobran especial
prometido a realizar. Por su parte, Cohen, Bronson relevancia.
y Casey (1995) plantean que estas habilidades Por medio de los resultados de la evaluación
garantizan la realización de una secuencia jerár- final, se comprobó la efectividad del programa de
quicamente organizada de acciones direccionadas intervención aplicado en la niña. Sin embargo, se
a la consecución de un objetivo específico. Com- debe resaltar que los efectos positivos obtenidos en
plementando lo anterior, Baker, Rogers y Owen el desempeño neuropsicológico, desde la fase de
(1996) refieren que las habilidades de planeación evaluación inicial a la evaluación posintervención,
permiten integrar, secuenciar y desarrollar los no se explican por el efecto de aprendizaje. Tal co-
pasos intermedios para lograr metas a corto, me- mo lo mencionan McCaffrey y Westervelt (1995),
diano y largo plazo. Por ello, la conducta planeada en la evaluación neuropsicológica se considera el
es la que mejor permite un adecuado control de efecto de aprendizaje en evaluaciones test-retest
la actividad. Ahora bien, esta requiere mantener realizadas en un tiempo inferior a 6 meses, para

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Impacto de la intervención neuropsicológica infantil en el desarrollo del sistema ejecutivo. Análisis de un caso

efectos del presente estudio se consideró un in- Talizina (2008) y Akhutina y Pylaeva (2012), cuan-
tervalo superior (8 meses). do la formación de los medios es adecuada a las
De esta forma, se puede afirmar que el progra- acciones, estas tienen un carácter consciente y
ma permitió reorganizar la actividad de la menor, voluntario, y así es posible la adquisición de las
lo que benefició la formación de los mecanismos estrategias que permitan realizar la acción. Para el
débiles sobre la base de los fuertes, lo cual es un caso referido en este artículo se lograron asimilar
aspecto fundamental en los principios metodológi- y generalizar las acciones escolares hasta el punto
cos de la intervención neuropsicológica planteados en que la niña de manera autónoma logró formar
por Solovieva y Quintanar (2006). sus propias estrategias de autocorrección durante
Es importante agregar que uno de los objetivos el transcurso de la intervención y en la evaluación
de la presentación de este estudio de caso era evi- final de las acciones de índole escolar. Así pues, las
denciar la eficacia de los presupuestos utilizados estrategias que se trabajaron con la menor permi-
por los autores Pelayo y Solovieva (2006, 2008) tieron hacer uso de ellas en diferentes contextos,
como estrategias de intervención en las altera- con ello se presentó una generalización. Con la
ciones del funcionamiento ejecutivo. Aunque el inclusión de los elementos mediadores como las
programa desarrollado no haya sido una réplica tarjetas de orientación, cambió la forma de cómo
del trabajo de los autores, se utilizaron los mis- la menor dirigía y organizaba su actividad, lo que
mos principios teóricos y metodológicos. Entre permitió corregir la escritura a la copia, al dictado
otros, ambos estudios se basaron en el principio y espontánea.
“de los simple a lo complejo”, procurando que los Otro punto sobre el cual se evidenciaron re-
pacientes lograran ejecutar exitosamente activi- sultados positivos fue la capacidad de la menor
dades cada vez más complejas. Tas lo anterior, se para el desarrollo de tareas relacionadas con la
incluyó como principio psicopedagógico la Ba- actividad de la escritura. Según Solovieva, Boni-
se Orientadora de la Acción (Talizina, 2009), la lla y Quintanar (2008), en la etapa del desarrollo
cual garantiza la asimilación generalizada de las relacionada con los estudios escolares, la escritura
acciones escolares. También se tuvo en cuenta el asume un rol muy importante. También, Akhutina
principio neuropsicológico que establece la perti- (2002) y Talizina (2009) plantean que es necesario
nencia de apoyarse en las fortalezas del paciente crear condiciones que exijan la utilización natural
para corregir el desarrollo de sus debilidades. Al del lenguaje escrito. Es necesario garantizar la
igual que en los estudios que Pelayo y Solovieva motivación de la actividad de los escolares, para
(2006), con este caso se encontró que la formación que así descubran el sentido personal del uso del
de los mecanismos débiles no impactó a un tipo lenguaje escrito. Con este reporte de caso se puede
de actividad solamente, sino que se manifestó en observar cómo esta acción escolar se benefició de
todas las actividades de la menor. Igualmente, este manera significativa. Es conveniente mencionar
caso, junto con los revisados en la literatura, repre- que en un ambiente escolar de un salón de clase es
senta un importante fundamento para el trabajo en difícil desarrollar el nivel de motivación esperado
las alteraciones del funcionamiento ejecutivo que para un caso con falla en el sistema ejecutivo. La
permite la organización de la actividad. presencia de dificultades para regular su conducta
Por otra parte, esta intervención se suma a las hace más difícil el desarrollo de ese sentido per-
iniciativas de rehabilitación neuropsicológica que sonal de la escritura. Por esta razón, durante todo
pretenden demostrar la posibilidad de generalizar el trabajo de intervención se procuró incentivar
las estrategias de intervención a contextos más la actividad de escritura como el medio principal
amplios (Arango, 2006). Para esto, y como ­refieren

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Sebastián Jiménez-Jiménez, Daniela Filipa Marques

que le permitiera a la menor regular y organizar seguimiento a los casos de intervención neuropsi-
su actividad. cológica infantil por medio de los reportes de los
Como limitación del trabajo, se puede señalar docentes y familiares.
que, al ser un estudio de un caso único, se difi-
culta la generalización de las conclusiones a un Referencias
contexto general. Ahora bien, gracias a difusión
de este caso es posible establecer relaciones con Akhutina, T. (2002). Diagnóstico y corrección de la
casos similares y evidenciar la eficacia de la in- escritura. Revista Española de Neuropsicología,
tervención neuropsicológica en niños escolares. 4(2-3), 236-261.
Para concluir, se puede considerar que el pro- Akhutina, T., & Pylaeva, N. (2012). Overcoming
grama de intervención neuropsicológica utilizado learning disabilities - a Vygotskian-Lurian neu-
fue eficaz en la organización de la actividad de ropsychological approach. New York: Cambri-
la menor, lo que proporcionó apoyo y estimula- dge University Press.
ción para la formación y maduración de los do- Akhutina, T., & Pylaeva, N. (2012a). The Role of
minios del sistema ejecutivo que se encontraban the Analysis of the Zone of Proximal Develo-
más debilitados. Además de la especificidad que pment in the Course of Remediation of Execu-
representa este caso, los principios teóricos y me- tive Functions: An Example. En Akhutina, T.,
todológicos compartidos aportan estrategias tanto & Pylaeva, N. (Eds.), Overcoming Learning
de evaluación como de intervención importantes Disabilities: A Vygotskyan- Lurian Neuropssy-
para los especialistas en neuropsicología y para chological Approach (pp. 136-150). New York:
los educadores que enfrentan las dificultades que Cambridge University Press.
involucran el desarrollo del funcionamiento eje- Alarcón-Rubio, D., Sánchez-Medina, J., & Prie-
cutivo en niños escolares. to-García, J. (2014). Executive function and
Así pues, se resalta que este estudio de caso verbal self-regulation in childhood: develop-
permitió diseñar, aplicar y medir la eficacia de un mental linkages between partially internalized
programa de intervención orientado a la interven- private speech and cognitive flexibility. Early
ción de más de un dominio del sistema ejecutivo Childhood Research Quarterly, 29(2), 95-105.
(control inhibitorio y planeación cognitiva); aspec- doi: 10.1016/j.ecresq.2013.11.002
to carente en los estudios de Alderman y Youngston Alderman, N., Fry, R., & Youngson, H. (1995). Impro-
(1995), Muñoz-Céspedes y Tirapu-Ustárroz (2004) vement of self-monitoring skills, reduction of
y Miotto (2012). behavior disturbanceand dyxecutive syndrom.
Es importante añadir que, aunque en los últimos Neurosychological Rehabilitation, 5(3), 193-
años se hayan realizado esfuerzos importantes, 221. doi: 10.1080/09602019508401467
todavía escasean los programas de intervención Anderson, P. (2002). Assessment and development
basados en formulaciones teóricas y metodológicas of executive function during childhood. Child
que ofrezcan estrategias de intervención dirigidas Neuropsychology: A journal on normal and
a la mejora del funcionamiento ejecutivo, los cua- abnormal development in childhood and ado-
les, a su vez, impacten positivamente la población lescence, 8(2), 71-84. Recuperado de http://
escolar. Por lo tanto, se sugiere continuar con el www.ncbi.nlm.nih.gov/
desarrollo de programas de intervención basados Arán-Filippetti, V., & Krumm, G. L. (2013). Exe-
en postulados teórico-metodológicos precisos que cutive functions and attention in school- age
aporten a la mejora del funcionamiento ejecutivo en children according to the behavioral profile
la población pediátrica. También se sugiere hacer rated by their teachers. International Journal

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Recibido: enero 18, 2016


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