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Paula Perotti Cirer Anestesióloga HMS
Paula Perotti Cirer Anestesióloga HMS

Paula Perotti Cirer Anestesióloga HMS

American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ( ASRA ) + European Society of Anaesthesiology ( ESA )

Actualización de material ya presentado en documentos de 1998, 2003, 2010

No son standard of care

4a conferencia de concenso No son para reemplazar juicio clínico en escenario paciente específico

Primeros dos consensos no hablan sobre embarazadas

Tercer consenso incluye embarazada y bloqueos de plexos y nervio periférico, pero en menor medida comparada con esta actualización

Método

Revisión sistemática literatura relevante 2010 - 2017

Reportes publicados de FD Y FC de antitrombóticos, series de pacientes recibiendo esta terapia sometidos a bloqueos neuroaxial y periférico, y case reports de sangrado neuroaxial y periférico (espontáneos y relacionados con anestesia )

Especialistas en anestesia regional, dolor agudo, dolor intervencional ASRA, SOAP y ESA

SOAP: sociedad de anestesia obstetrica y perinatologia

Desde el último concenso varios medicamentos han sido aprobados por la FDA

Al no existir grandes series y case reports, las recomendaciones son a menudo basadas farmacologicamente

Anticoagulación terapéutica se debe suspender 5 vidas medias previo al bloqueo neuroaxial, ojo función renal.

Esto permite la resolución del 97% del efecto anticoagulante

Terapia profiláctica, sólo 2 vidas medias

the e fcacy of thrombolytics therapy following a cerebral embolic clot markedly decreases after 6 to 8 hours.22 This implies that anticoagulants will have a hard time lysing a clot after 8 hours. Given the 4-hour time to peak e fect with LMWH, the time to subsequent dosing following catheter manipulation would be 8 hours minus 4 hours, or 4 hours

Hematoma neuroaxial

Raro, potencialmente catastrófico

Incidencia de disfunción neurológica desconocida

Más frecuente en espacio peridural

No solo focalizarse en prevención, sino que también en el rápido diagnóstico y tratamiento para optimizar el outcome neurológico

incidence is approximated to be less than 1 in 150,000 epidural and less than 1 in 220,000 spinal anesthetics

Manejo anestésico del paciente en terapia con HNF

Factores de riesgo para hematoma espinal en pacientes heparinizados sometidos a bloqueo neuroaxial

Factores de riesgo para hematoma espinal en pacientes heparinizados sometidos a bloqueo neuroaxial

Nuevas recomendaciones

UFH 7500–10,000 U BID o dosis diaria 20,000

Se sugiere bloqueo neuroaxial 12 hrs luego de la administración SC de heparina y evaluación de pruebas de coagulación (2C)

UFH 10,000 U SC por dosis o dosis diaria >20,000

Se sugiere bloqueo neuroaxial 24 hrs luego de la administración SC de heparina y la evaluación de pruebas de coagulación (2C)

Manejo anestésico del paciente con terapia HBPM

El nivel de anti Xa no es predictivo de riesgo de sangrado

Puede ser utilizado en la monitorizacion de la eficacia de la terapia en regímenes terapéuticos con altas dosis

La recomendación esta en contra del uso rutinario del monitoreo de nivel de de factor anti Xa

Un nivel aceptable de actividad residual anti Xa para la realización de bloqueos neuroaxiales persiste sin deteminación (1A)

Se recomienda que la punción ocurra al menos 12 hrs luego del uso de LMWH en dosis profiláctica

(1C)

La recomendación previa estipulaba 10 -12 hrs

En pacientes que reciben dosis terapéuticas de LMWH se debe esperar 24 hrs para la punción/ instalación de catéter (1C)

Considerar evaluar actividad anti Xa, particularmente en pacientes añosos y con insuficiencia renal

Puede existir actividad residual incluso después de 24 hrs….

Esquema profilactico con dos dosis diarias

Esta asociado con un riesgo aumentado de hematoma neuroaxial

Se recomienda que la primera dosis de LMWH sea administrada al siguiente día, y no previo a 12 hrs desde la punción/instalación de catéter, independiente de la técnica anestésica y solo en presencia de adecuada hemostasia quirúrgica

La presencia de catéteres aumenta el riesgo y deben retirarse previo al inicio del esquema profiláctico con dos dosis diarias

La administración de LMWH deberá postergarse 4 hrs luego del retiro del catéter (1C)

Esquema profiláctico con una dosis diaria

Se recomienda que la primera dosis sea administrada 12 hrs luego de la punción/instalación de cateter. La segunda dosis no debe administrarse antes de 24 hrs.

En este esquema los catéteres no representan un riesgo aumentado y pueden mantenerse.

No se debe administrar ningún otro medicamento que altere la hemostasia por la posibilidad de efectos aditivos

Se puede remover catéteres luego de 12 hrs desde la última dosis, dosis subsecuentes no antes de 4 hrs (1C)

Anti Xa orales

Rivaroxaban (Xarelto)

Profiláctico rivaroxaban ( 10 mg/d) 22-26 h entre última dosis y procedimiento

CrCl < 50 mL/min o dosis >10 mg/d, extender a 44-65 h

Ensayo cromogenico anti factor Xa calibrado para rivaroxaban, permite evaluar actividad anti factor Xa, pero no está definido umbral de seguridad

Post procedimiento reinicio a las 6 h

Suspender 72h previo al bloqueo neuroaxial. Considerar medición niveles actividad factor anti Xa en <72h. (Niveles residuales aceptables no definidos) 2C

Remover catéter 6 h previo a primera dosis post op. 2C

Administración con catéter, sugieren esperar 22-26 h para retiro ( 2C)

Apixaban (Eliquis)

Dosis profiláctica 2,5 mg día, esperar 26-30h para procedimiento

Si dosis 5 mg día, Crea > 1,5, >80 años, <60kg esperar 40-75 h

Suspender 72h previo al bloqueo neuroaxial. Considerar medición niveles actividad factor anti Xa en <72h. (Niveles residuales aceptables no definidos) 2C

Remover catéter 6 h previo a primera dosis post op. 2C

Administración con catéter, sugieren esperar 26-30 h para retiro ( 2C)

Inhibidores directo Trombina

Desirudin (Revasc), Bivalirudin (Angiomax), Argatroban (Acova) EV

En pacientes que estan recibiendo inhibidores parenterales de la trombina la recomendación esta en contra de la realización de técnicas neuroaxiales (2C)

Dabigatran (Pradaxa) oral

Se sugiere suspender 120 hrs previo al bloqueo neuroaxial

Si no existe factores de riesgo adicionales y la función renal ha sido adecuadamente determinada es aceptable modificar este esquema

96 hrs en pacientes con clearance entre 50 - 79 ml/ min

Considerar evaluar dTT o ECT en caso de menos de 96 hrs

Un nivel aceptable de actividad residual de dabigatran no ha sido determinado (2C)

120 hrs en pacientes con clearance entre 30 - 49 ml/min

Ect ecarin clotting time

Se recomienda no realizar bloqueos neuroaxiales en pacientes con Clearence menor a 30 ml/min

(2C)

Se recomienda que los catéteres neuroaxiales sean retirados 6 hrs previo a la primera dosis postoperatoria (2C)

En el evento de una administración inadvertida en la presencia de un cateter, se recomienda esperar 34-36 hrs o evaluar dTT o ECT previo al retiro del cateter.

Warfarina

Recomiendan suspender tratamiento 5 días previos al procedimiento y normalización del INR

(1B)

Catéteres deben retirarse con INR < 1.5

Retirar un cateter luego de 12-24 hrs de iniciado Warfarina no representa riesgo aumentado. Luego de 48 hrs esto no está garantizado

En pacientes con INR >1.5, pero < 3 el aumento de riesgo con INR progresivamente mayores permanece desconocido. Se sugiere mantener los catéteres con precaución, basado en INR y la duración del tratamiento (2C)

While the recommenda- tions for management are relatively simple, complexity arises in the determination of

While the recommenda- tions for management are relatively simple, complexity arises in the determination of who is “high risk.” This evaluation is perhaps best performed within an integrated multidisciplinary clinic by thrombophilia experts.

Antiplaquetarios

AINES

Aspirina

Dosis baja vs dosis alta

Ibuprofeno, diclofenaco, etc

Cox 2

Tienopiridinas

Ticlopidine (Ticlid)

Clopidogrel (Plavix)

Prasugrel (Effient)

Intervalo entre suspensión de tienopiridinas y bloqueo neuroaxial (1C)

10 días para ticlopidina

5-7 días para clopidogrel

7-10 días para prasugrel

En el postoperatorio las tienopiridinas pueden ser reiniciadas luego de 24 hrs (1A)

Los catéteres neuroaxiales no deberían mantenerse con prasugrel o ticagrelor dado el rápido inicio de acción

Dado que el efecto antiplaquetario no es inmediato con ticlopidina y clopidogrel, se pueden mantener los catéteres por uno o dos días (siempre que no se administre dosis de carga) 2C

Tienopiridinas pueden ser reiniciadas inmediatamente luego de punción o retiro de un caterter. Si se utiliza dosis de carga, deberá esperarse 6 hrs (2C)

Ticagrelor(Brilinta)

Intervalo entre suspensión de ticagrelor y bloqueo neuroaxial es de 5-7 días (1C)

Puede ser reiniciado 24 hrs post op. (1A)

No debiera usarse cateter neuroaxial con ticagrelor

(2C)

La terapia con ticagrelor puede ser reasumida inmediatamente luego de la punción o retiro de catéter, siempre que no se haya utilizado dosis de carga, en cuyo caso deberá esperase 6 hrs. (2C)

GP IIb/IIIa Abciximab (Reopro), Eptifibatide (Integrilin) y Tirofiban (Aggrastat)

Postoperatorio.

Los antagonistas de GP IIb / IIIa están contraindicados dentro de las 4 semanas de la cirugía

Si se administra de forma emergente en el postoperatorio (luego de una técnica neuroaxial continua), se recomienda que la infusión se limite a fármacos que minimicen el bloqueo sensorial y motor para facilitar la evaluación neurológica (1C).

El tiempo de retiro del catéter se basa en el riesgo continuo de tromboembolismo y la necesidad de continuar la terapia antitrombótica y la posibilidad de hemorragia espinal durante el mantenimiento y la extracción del catéter.

Dipiridamol

Se recomienda descontinuar dipiridamol 24 hrs previo a bloqueo neuroaxial

Aspirina podrá mantenerse durante el perioperatorio

Se sugiere retirar catéteres neuroaxiales previo al reinicio de la terapia con dipiridamol (2C)

Se deberá esperar 6 hrs luego del retiro del catéter

(2C)

Cangrelor

Se deberá esperar 3 hrs desde la suspensión de Cangrelor (2C)

Se recomienda retirar catéteres previo al reinicio de Cangrelor (2C)

La primera dosis podrá administrarse luego de 8 hrs de retirado el catéter (2C)

Cilostazol

Luego de suspendido se deberá esperar 2 días para realizar técnicas neuroaxiales (2C)

Catéteres deberan retirarse previo al reinicio

Se deberá esperar 6 hrs luego del retiro de cateteres

Manejo anestésico del paciente con terapia trombolítica

En pacientes programados para terapia trombolítica, historia clínica punción lumbar, anestesia espinal/peridural --> evitar estos fármacos durante 10 días después de la punción de los vasos no compresibles (grado 1A)

En pacientes que recibieron terapia fibrinolítica y trombolítica, no realizar anestesia espinal/epidural (grado 1A)

No se dispone de datos para delinear claramente el período de tiempo que la punción neuroaxial debe evitarse después de la interrupción de estos medicamentos. Sin embargo, se sugiere un intervalo de 48 horas y documentación sobre la normalización de los estudios de coagulación (incluido el fibrinógeno) (grado 2C).

En pacientes que han recibido bloqueos neuroaxiales con terapia fibrinolítica y trombolítica

Monitorización neurológica (no mas de 2 h entre controles) durante un intervalo apropiado

Si infusión continua de catéter epidural, fármacos que minimizan el bloqueo sensorial y motor para facilitar la evaluación de la función neurológica (grado 1C)

No hay una recomendación definitiva para la extracción de catéteres neuroaxiales en pacientes que inesperadamente reciben terapia fibrinolítica y trombolítica durante infusión del catéter neuroaxial.

Se sugiere la medición del nivel de fibrinógeno (uno de los últimos factores de coagulación para recuperar) para evaluar la presencia de efecto trombolítico residual y el momento apropiado para el retiro del catéter (grado 2C).

Plexos y bloqueos periféricos en pacientes anticoagulados

En pacientes que serán sometidos a bloqueos periféricos y bloqueos de plexo se sugiere manejo (realización, terapia continua con cateter, retiro de cateter) según contexto (2C)

Compresibilidad, vascularización y consecuencias del sangrado si este ocurriera….

Criterio del operador