Te enseñamos a DILIGENCIAR el NUEVO

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN

Fecha de radicación:
Corresponde a la fecha en que la EPS recibe
físicamente el formulario de afiliación o de
reporte de novedades. SIN FECHAS
RETROACTIVAS. República de Colombia
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD B. Reporte de novedades:
A. Afiliación:
FORMULARIO UNICO Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS El reporte de novedades no puede realizar-
se simultáneamente con la afiliación.
NUEVO Aplica cuando se ingresa por
No. De Radicación Fecha de Radicación 11. Vinculación a una en orizada para realizar afiliaciones c as. El reporte de novedades sólo puede ser
primera vez al SGSSS, no aparece en BDUA.
12. Desvinculación de una en orizada para realizar afiliaciones c as realizado por los cotizantes y cabezas de
familia.
B. Novedad: D D M M A A A A 13.
Aplica cuando se reporta algún cambio en 1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliación
los datos referentes al contrato y modifican Beneficiario o afiliado Adicional
A. individual : - Co zante o Cabeza de Familia
la condición de la afiliación del cotizante, A. Afiliación B.Novedad
B.Cole va C. Ins tucional D. De oficio
14.
cabeza de familia, beneficiarios o afiliado
adicional. Relacionar el tipo de novedad en Código a registrar por la EPS
el campo 40.
15.
A. Individual: AFILIACIÓN 16.
DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN 17.
El cotizante o cabeza de familia realiza
directamente la afiliación y el reporte de 18.
novedades. Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
7. Tipo de documento de iden 8. Número de documento de iden 9. Sexo 10. Fecha de nacimiento 41. Datos básicos de identificación:
B. Colectiva: VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
F M D D M M A A A A Sólo diligenciar este campo en las novedades
Independiente agremiado o perteneciente
a una congregación religiosa. 1, 2, 3 y 13.

C. Institucional: 42. Fecha:

Aplica cuando la persona que se va a afiliar Tipo de Documento de Iden Número de documento de Iden
F N M T P Sólo diligenciar este campo en las novedades
se encuentra a cargo de una institución de
protección y la institución es responsable de D D M M A A A A 9, 10, 11, 13 y 15.
hacer el trámite. 42. Fecha 43. EPS anterior o de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o pagador
D. De oficio:
D D M M A A A A Código de Pensiones 45. Caja de compensación
familiar:
Dirección Teléfono fijo Teléfono celular Correo electrónico
La afiliación es realizada por un tercero Sólo diligenciar este campo en las novedades
como la UGPP, el empleador, la entidad 16 y 18.
pensionadora, cuando el afiliado no ha
hecho la selección, la entidad territorial, IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR 46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
Campos 43 y 44:
cuando la persona cumpla los requisitos Datos básicos de iden ficación del Cónyuge o compañero(a) permanenteco zante 47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Con , Especial o de Excepción
para pertenecer al régimen subsidiado y se Diligenciar estos campos en la novedad 14.
19. Apellidos y nombres 48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acrediten la condición de beneficiarios.
rehúse a ello y los prestadores de servicios
de salud en el caso del recién nacido de Primer apelliido Segundo apelliido Primer Nombre Segundo Nombre 49. Declaración de no internación del c ante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una ins estadora de servicios de salud.
padres no afiliados. También aplica cuando 20. Tipo de documento 21. Número de documento de iden 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento 50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del c ante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. VII. Declaraciones y autorizaciones:
la afiliación de los beneficiarios es realizada
F M D D M M A A A A 51. Autorización para que la EPS reporte información que se generede la afiliación o del reporte de no novedades o la base de datos de afilidos vigentes y a las en Diligenciar las que corresponda.
por las comisarías de familia, los defensores
de familia, las personerías municipales. En una inclusión, nuevo o traslado con grupo
Datos básicos de iden ficación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales públicas que por sus funciones la requieran.
familiar diligenciar la declaratoria #46.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del c ante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en Nuevos o traslados las declaraciones # 47 y
Datos básicos: B1 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013. 49.
Este capítulo debe diligenciarse en todo B2 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Las autorizaciones que permita el usuario.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto.
tipo de trámite. B3 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Estos datos deben coincidir con los registra- VIII. Firmas:
B4 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
dos en el documento de identidad.
B5 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Este formulario debe suscribirse por el
25. Tipo de Documento de Iden dad 26. Número de documento de Iden dad 27. Sexo 28. Fecha de Nacimiento cotizante, cabeza de familia, empleador,
III.Datos complementarios: 55. El empleador, aportante o en esponsable de la afiliación aportante o entidad responsable de la
B1 F M D D M M A A A A afiliación colectiva, institucional o de oficio.
ante , cabeza de familia o beneficiario a, ins
Estos datos deben registrarse para el B2 F M D D M M A A A A También será suscrito por el beneficiario sólo
cotizante en el Régimen Contributivo y para F M D D M M A A A A en el evento del reporte de fallecimiento del
B3 cotizante o cabeza de familia.
el cabeza de familia en el Régimen 56. Anexo copia del documento de iden ad: CN RC TI CC PA CE CD SC
B4 F M D D M M A A A A
Subsidiado, según corresponda el trámite.
F M D D M M A A A A Cantidad: Total:
En este capítulo diligenciar el Campo 18. B5
Diligenciar los campos 11 y 12 si los 57. Copia del dictamen de incpacidad permanen do por la autoridad competente.
Datos complementarios
presenta. 31. Discapacidad 58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
Campos 13 y 14 para la Movilidad. 29. Parentesco 30. Etnia Tipo Condición
Campos 15, 16 y 17 cuando corresponda. F N M T P 59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o
IX. Anexos:
B1 sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital. Marque con una X la casilla correspondiente
B2 60. Copia del cer ado de adopción o acta de entrega del menor. al documento que anexe, según lo requiera el
B3 trámite que realiza.
IV. Datos de identificación del núcleo
61. Copia de la orden judicial o del acto admnistra de custodia.
B4
familiar: 62. Documento en que conste la pérdida de la patria postestad cado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el c ante sobre la ausencia de los
B5
Diligenciar este capítulo en caso de una dos padres.
INCLUSIÓN, NUEVO o TRASLADO con 32. Datos de residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
grupo familiar. Departamento Teléfono Fijo y/o celular 63. Copia de la autorización de traslado por parte de la superintendencia nacional de salud.
Municipio/Distrito Urba al (a regsitrar por la EPS)
El campo del cónyuge se debe diligenciar 64. C cación de vinculación a una en ad autorizada para realizar afiliaciones colec .
sólo si tiene otro cotizante activo. B1
B2 65. Copia del acto admnistra o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
B3 X. Datos a ser diligenciados:
B4 No se diligencia, por favor dejar en blanco.
Datos básicos de beneficiarios: 66. 67. 68.
Los datos de los beneficiarios se diligecian
B5
en una inclusión, o en una afiliación o Selección de la IPS Primaria D D M M A A A A
traslado. 34. Nombre de la i tución prestadora de servicios de salud -IPS Código de la IPS
(a registrar por la EPS) 69. Fecha de Validación
C D D M M A A A A
34. Nombre de IPS prestadora: 70.
B1
Diligenciar el nombre de la IPS Primaria.
B2
B3 Tipo documento de iden 71.
B4
V. Datos de identificación del empleador B5
y otros aportantes:
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
Diligenciar en todos los trámites, excepto en
una inclusión, movilidad al Régimen 35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento de iden ficación 37. Número de iden ficación 38. Tipo de aportante o pagador de pensiones
Subsidiado o independiente responsable de
(a registrar por la EPS)
pago.
39. Ubicación
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
Dirección Teléfono Correo electrónico Municipio/Distrito Departamento

Consulta a tu asesor comercial: www.sos.com.co

Asesor: Tel: servicioalcliente@sos.com.co Campos obligatorios en
todos los trámites a realizar.
Campos adicionales de
acuerdo con el trámite a No diligenciar

E-mail: Línea gratuita nacional: 01 8000 938777 Capítulo I, II y VIII realizar.

Desde Cali: 489 8686