CASO CLÍNICO

DOCENTE:

 Mg. Doriz Bazán

Arribasplata

INTEGRANTE:

 Vilchez Delgado
Karen Nahil

CICLO:

 2018-I

Lambayeque, Junio del 2018

 INDICE

INTRODUCCION _____________________________________________________3

PRESENTACIÓN DE CASO____________________________________________4

1. DIAGNOSTICO_________________________________________________5

1.1. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS___________________6

1.2. DECLARACION DE LOS DIAGNOSTICOSDE ENFERMERIA___15

2. PLANIFICACION________________________________________________16

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS____________________________________24

ANEXOS____________________________________________________________26
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo de Enfermería (Caso Clínico) tiene como propósito presentar y

analizar las necesidades por las que pasan las personas que padecen enfermedad, ya sean
niños, jóvenes, adultos o ancianos. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la
enfermedad están íntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las sociedades donde
se presentan.
La prevención y el cuidado han tenido una tremenda influencia en las causas de las
diferentes enfermedades que presentan. Ver de cerca estas vivencias y a la vez
experiencias que nos llevan a pensar que tan dichosos somos de tener y mantener en
buen estado nuestra salud, a la vez nos hace reflexionar sobre los sentimientos de las
personas enfermas, todo aquello que sin duda les genera depresión y desesperanza.
Por eso haber vivido esta experiencia de estar cerca de ellos nos hacen ver las cosas de
otro punto de vista, como brindar cariño, atención, cuidarlos con mucha paciencia.
La importancia de este trabajo consiste en proporcionar conocimientos y
realizar acciones para mejorar y mantener la vida que esté a nuestro cuidado1.

Salvador V. Caso Clínico. [Internet] [ Citado el 22 de noviembre de 2016]. Disponible

en: http://www.monografias.com/trabajos36/caso-
enfermeria/casoenfermeria.shtml#ixzz4QnAHHJSR
PRESENTACIÓN DE CASO
 PRESENTACIÓN DE CASO

J.A.S.S de 7 años 2 meses y 5 días de edad, sexo masculino proviene de la Campiña de

Illimo, hospitalizado en el servicio de emergencia del Hospital Regional Docente Las
Mercedes. Padre de 42 años jornalero (contratado por semanas para hacer excavaciones
tubulares), madre de 43 años vendedora de comida, actualmente tienen 6 hijos vivos,
todos ellos con periodo intergenésico de 3-5 años.
VALORACIÓN: Al examen físico se observa despierto con regular estado general y de
higiene, con dificultad respiratoria y ventila con oxigenoterapia por máscara de reservorio
a 8 Lt x´. Piel: Palidez ++/+++, múltiples lesiones vesiculares, ulcerativas y costrosas
cefalocaudal, tibia al tacto y llenado capilar < 2 seg. Problemas en el lenguaje (Padre
refiere: Él siempre ha sido así, cuando le dices algo, él vuelve a repetir lo mismo). Cabeza:
Normocefalo, no se palpan masas ni tumoraciones. Cara y ojos simétricos, pupilas
isocóricas, fotorreactivas, se evidencia secreción blanquecina bilateral, boca: mucosa oral
seca. Fosas nasales no permeables, tabique integro, sin lesiones, simétrico en relación a
la fascie. Tórax: Simétrico, tiraje subcostal e intercostal. Abdomen globuloso, simétrico,
blando, depresible no doloroso a la palpación. Genitales externos compatibles con sexo
masculino. SNC: Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona y función conservada de
pares craneales.
ANTECEDENTES
Antecedentes Prenatales: Prematuridad (35 semanas de gestación), ictericia en los
primeros días de vida (recibió fototerapia) LEM: 5 meses, alimentación complementaria
desde los 5 meses (papillas, caldos, leche vaca).
Antecedentes Patológicos: Leucemia Linfoide Aguda (diagnosticada en abril de 2017,
actualmente tratado en INEN, último control: 16/05/18).
Antecedentes Socio-económicos: Vivienda de material noble, de un piso, cuenta con luz,
agua que es recolectada y pozo ciego a 50 cm de la casa, crianza de animales domésticos:
Chanchos, cocina con leña y quema basura por las cercanías.
Ingreso económico del padre: S/. 350 semanal y de madre: S/. 150 semanal.
Enfermedad actual: Neumonía adquirida en comunidad (probable etiología por
strepctococo neumoniae), varicela en etapa resolutiva y deshidratación.
Somatometría: Peso: 19.2 Kg, Talla: 1.12 cm, IMC: 15.36.
Al control de signos vitales: FR: 47 x´ respiraciones superficiales, rítmicas, simétricas,
SatO2: 98 %, FC: 65 x´ritmico, ++, T°: 36.4 °C.
INDICACIONES:
 Dieta líquida amplia
 Balance Hídrico
 Dextrosa 5% + H: 23 cc + K: 7 cc a 27 gts
 Ceftriazona 1 gr Ev c/12 hrs
 Oxacilina 1 gr Ev c/6 hrs
 Vancomicina 300 mg Ev c/6 hrs
 Aciclovir 400 mg V.O c/8 hrs
 Ranitidina 20 mg Ev c/8 hrs
 Ciprofloxacino Oftálmico 1gt c/4 hrs
 Nebulización: Salbutamol 12 gts + SF 3 cc C/4 hrs
 Oxigenoterapia por máscara de reservorio a 8 Lt x´
VALORACION
I.- VALORACION
1.1-Organización de datos significativos

Datos Necesidades humanas

 Escolar con oxigenoterapia por mascara de reservorio a
8 Lt x´.
 SatO2: 98 %
 FC: 47 x´ superficial, rítmicas y simétricas.
 F.C: 65 x´
 Fosas nasales no permeables
 Tabique íntegro, sin lesiones, simétrico en relación a la
fascie.
 Mucosa nasal sonrosada con presencia de secreciones
Necesidad fisiológica de
 Oro faringe íntegra
 Tórax simétrico, tiraje subcostal e intercostal. oxigenación
 Vivienda de material noble, un piso, cuenta con luz,
agua que es recolectada y pozo ciego a 50 cm de la casa.
 Crianza de animales domésticos: Chanchos, cocina con
leña y quema basura por las cercanías.
 Indicaciones: Nebulización con salbutamol 12 gts + SF:
3 cc

 Antecedentes: LME hasta los 5 meses y alimentación

complementaria desde los 5 meses con papillas, caldos,
leche de vaca.
 Peso: 19.200 Kg
 Talla: 1.12 cm
 IMC: 15.36
 Piel: Palidez ++/+++ Necesidad fisiológica de
alimentación

Temperatura axilar: 36.4 °C

Piel normotérmica Necesidad fisiológica de

Vestimenta: ropa en mal estado, adecuada a la estación. Termorregulación

- Intestinales: 2 deposiciones al día, color marrón claro.

Necesidad fisiológica de
- Vesicales: 3 a 4 veces al día, con olor sui generis y de
color amarillo pálido. Eliminación

Padre refiere “Mi hijo tiene dificultad para dormir, por la tos que Necesidad de reposo y
tiene” sueño
Regular estado de higiene.
Piel: Palidez ++/+++, múltiples lesiones vesiculares, ulcerativas Necesidad de higiene e
y costrosas cefalocaudal, tibia al tacto y llenado capilar < 2 seg. integridad de la piel y
mucosas

Escolar tiene una familia nuclear y expansión.

Necesidad de amor y
Se observa al padre demostrando muestras de afecto a su hijo en pertenencia
todo momento.

Escolar con presencia de catéter venoso en miembro superior

derecho.

Vivienda de material noble, un piso, cuenta con luz, agua que es

recolectada y pozo ciego a 50 cm de la casa.
Necesidad de seguridad y
Crianza de animales domésticos: Chanchos, cocina con leña y
quema basura por las cercanías. protección

Padres actualmente tienen 6 hijos vivos, todos ellos con periodo

intergenésico de 3-5 años.

Ingreso económico del Papá: s/. 350 semanal (Jornalero y es

contratado por semanas para hacer excavaciones tubulares) y
madre: S/. 150 semanal (vendedora de comida)

Escolar de sexo masculino. Genitales externos de acuerdo al

sexo. Necesidad de sexo y
sexualidad

Escolar necesita la compañía de su padre en todo momeno y es

él quien lo cuida y lleva a su tratamiento de Leucemia en el INEN Necesidad de
autorrealización
DIAGNOSTICO
1.1. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Análisis N° 1

La necesidad de oxigenación es una de las necesidades fisiológicas principales del ser

humano, consiste en el intercambio de CO2 y 02 entre la atmosfera y las células del
organismo. La ausencia de oxígeno provoca la muerte de células, tejidos y organismos.
El metabolismo celular genera dióxido de carbono, que debe ser expulsado del organismo
para mantener un equilibrio acido básico normal. El ser humano satisface su necesidad
de oxigenación por medio de la respiración.
En el siguiente caso tenemos al escolar de 7 años 2 meses 5 días, con peso de 19.2 Kg,
Se le escucha quejido respiratorio audible, se observa aleteo nasal intenso, tiraje subcostal
e intercostal intenso, con oxígeno terapia por máscara de reservorio a 8 Lt x. SatO2: 98
%, respira con esfuerzo. Al control de sus signos vitales. FR: 47 x’ superficial, rítmicas y
simétricas, FC: 65 x’. Tiene como antecedente patológico Leucemia Linfoide Aguda
(diagnosticada en abril de 2017, actualmente tratado en INEN, último control: 16/05/18).

La leucemia o leucosis es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea (cáncer

hematológico1 ) que provoca un aumento incontrolado de leucocitos (glóbulos blancos)
clónales en la médula ósea, que suelen pasar a la sangre periférica aunque en ocasiones
no lo hacen (leucemias a leucémicas). Ciertas proliferaciones malignas de glóbulos rojos
se incluyen entre las leucemias (eritroleucemia). Etimología: literalmente, significa
"sangre blanca"; la palabra está formada por dos elementos griegos: leuc, una variante de
leuco ="blanco"; y emia, = "sangre".

Las leucemias son un grupo de patologías generadas en la médula ósea que es el tejido,
responsable de la producción de las células sanguíneas y se encuentra localizado dentro
de los huesos, en general las leucemias se dividen en agudas y crónicas, las primeras a su
vez pueden ser linfoblásticas o mieloblásticas y las segundas se separan en Linfociticos o
granulo citicas.

La leucemia es el cáncer más frecuente en la infancia, con 3-4 casos por cada 100.000
niños menores de 15 años.

En el caso del niño tiene como antecedente patológico Leucemia Linfoide Aguda
(diagnosticada en abril de 2017, actualmente tratado en INEN, último control: 16/05/18),
esta es la forma más frecuente de cáncer en la infancia. Afecta los linfocitos, un tipo de
glóbulos blancos. Las células leucémicas se acumulan en la médula ósea, reemplazan las
células sanguíneas sanas, y se diseminan a otros órganos, entre los que se encuentran el
hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, el sistema nervioso central, los riñones y las
gónadas.

Normalmente, la médula ósea produce células madre (células inmaduras) que se

convierten en células sanguíneas maduras. Hay tres tipos de células sanguíneas
maduras:

 Glóbulos rojos que transportan oxígeno a todos los tejidos del cuerpo.
 Glóbulos blancos que luchan contra las infecciones y las enfermedades.
 Plaquetas que ayudan a prevenir hemorragias haciendo que se formen coágulos
de sangre.

Normalmente, la médula ósea elabora células madre sanguíneas (células inmaduras) que
se convierten, con el tiempo, en células sanguíneas maduras. Una célula madre
sanguínea se puede convertir en una célula madre mieloide o en una célula madre
linfoide.

En la LLA, demasiadas células madre se convierte en un tipo de glóbulos blancos

llamados linfocitos. Estos linfocitos también se llaman linfoblastos o células leucémicas.
Hay tres tipos de linfocitos:

 Linfocitos B que producen anticuerpos para ayudar a luchar contra las

infecciones.
 Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a generar los anticuerpos que ayudan
a luchar contra las infecciones.
 Células agresoras naturales que atacan las células cancerosas o los virus.

En el caso de la LLA, los linfocitos no pueden luchar muy bien contra las infecciones.
Además, a medida que aumenta la cantidad de linfocitos en la sangre y la médula ósea,
hay menos lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas sanas. Esto
puede llevar a infecciones, anemia y sangrados fáciles.

Los factores de riesgo posibles:

Cualquier cosa que aumenta el riesgo de contraer de una enfermedad se llama factor de
riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a contraer cáncer; no tener un
factor de riesgo no significa que no se va a contraer cáncer. Las personas que piensan
que pueden estar en riesgo, deben consultar este tema con su médico. Los factores de
riesgo posibles para la LLA incluyen los siguientes aspectos:

 Tener un hermano con leucemia.

 Ser de raza blanca o de origen hispano.
 Estar expuesto a los rayos X antes del nacimiento.
 Estar expuesto a radiación.
 Haber tenido un tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos
que debilitan el sistema inmunitario.
 Padecer de ciertos trastornos genéticos como síndrome de Down.

Los signos posibles de LLA infantil incluyen fiebre y hematomas.

Estos y otros síntomas pueden ser causados por la LLA infantil. Otras afecciones pueden
causar los mismos síntomas. Debe consultarse con un médico si se presenta cualquiera
de los siguientes problemas:

 Fiebre.
 Hematomas o sangrados fáciles.
 Petequia (manchas planas, como puntitos debajo de la piel producidos por un
sangrado).
 Dolor de huesos o articulaciones.
 Masas que no duelen en el cuello, las axilas, el estómago o la ingle.
 Dolor o sensación de saciedad debajo de las costillas.
 Debilidad o sensación de cansancio.
 Pérdida de apetito.

https://es.slideshare.net/AnaLucaCayaoFlores/pae-leucemia

La mayoría de los niños con leucemia no presenta ninguno de los factores de riesgo
conocidos. Algunas leucemias surgen del tratamiento de cánceres con radiación y
quimioterapia, o el uso de medicamentos que suprimen el sistema inmunológico para
evitar el rechazo de órganos trasplantados.

Aunque algunos factores genéticos aumentan el riesgo de desarrollar leucemia en niños,

la mayoría de los casos de leucemia no están relacionados con ninguna causa genética
conocida.

 Varios estudios han encontrado un posible vínculo entre la leucemia en niños y

la exposición a pesticidas en los hogares, ya sea durante el embarazo o durante
los primeros años de la infancia y un posible aumento en el riesgo para las madres
con exposición a pesticidas en el lugar de trabajo antes del parto. Y como
podemos observar en el caso del niño J.S.S tiene una Vivienda de material noble,
un piso, cuenta con luz, agua que es recolectada y pozo ciego a 50 cm de la casa.
Además de crianza de animales domésticos: Chanchos, cocina con leña y quema
basura por las cercanías.

https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/proceso-atencion-de-
enfermeria-leucemia-linfoblastica-aguda/2/

Para detectar (encontrar) y diagnosticar la LLA infantil, se usan pruebas que examinan
la sangre y la médula ósea.

Predisponer (tratamiento) y como consecuencia: infecciones o varicela zoster

Entonces como el niño es inmunodeprimido estará expuesto a infecciones como es la

neumonía:

La neumonía es una infección pulmonar que puede ser causada por muchos gérmenes
diferentes, como bacterias, virus y hongos. En este caso se abordará la neumonía que
ocurre en una persona que tiene dificultades para combatir una infección debido a
problemas con el sistema inmunitario. Dicha enfermedad se denomina "neumonía en un
huésped inmunocomprometido". Las afecciones relacionadas incluyen: Neumonía
intrahospitalaria, Neumonía por Pneumocystis jirovecii (anteriormente llamada
Pneumocystis carinii), Neumonía por citomegalovirus, Neumonía, Neumonía viral,
Neumonía errante.
Las personas cuyo sistema inmunitario no esté funcionando bien tienen menos capacidad
de combatir gérmenes. Esto las hace más propensas a infecciones por gérmenes que
normalmente no causan enfermedad en personas sanas. Estas personas son igualmente
más vulnerables a las causas usuales de neumonía, que pueden afectar a cualquier
individuo.

El sistema inmunitario se puede debilitar o no funcionar bien debido a: Trasplante de

médula ósea, Quimioterapia, Infección por VIH, Leucemia, linfoma y otras afecciones
que dañan la médula ósea, Trastornos autoinmunitario, Medicinas (incluso esteroides y
aquellos usados para tratar el cáncer y controlar enfermedades autoinmunitarias),
Trasplante de órganos (incluso riñón, corazón y pulmón).

Los síntomas pueden incluir:

 Tos (puede ser seca o producir esputo verdoso, con aspecto de moco o de pus)

 Escalofrío con temblor

 Fatiga con facilidad

 Fiebre
 Indisposición general, inquietud o sensación de enfermedad (malestar)
 Dolor de cabeza

 Inapetencia

 Náuseas y vómitos

 Dolor torácico agudo o punzante que empeora al respirar profundamente o toser

 Dificultad para respirar
Otros síntomas que se pueden presentar son:

 Sudoración excesiva o sudores fríos

 Rigidez articular (poco común)

 Rigidez muscular (poco común)

Esto se relaciona con el niño, ya que presenta los siguiente síntomas como son: FC: 47 x´
superficial, rítmicas y simétricas, tiraje subcostal e intercostal intento, dificultad para
respirar, fosas nasales no permeables, fatiga con facilidad y malestar

Para el tratamiento se utilizan antibióticos o medicamentos antimicóticos, según el tipo

de germen que esté causando la infección. Los antibióticos no funcionan contra las
infecciones virales. Podría necesitar permanecer en el hospital durante las primeras etapas
de la enfermedad.

Con frecuencia se necesita oxígeno y tratamientos para eliminar el líquido y moco del
sistema respiratorio.

El niño J.S.S tiene indicado oxigenoterapia por mascara de reservorio a 8 Lt x´ y

Nebulización con salbutamol 12 gts + SF: 3 cc.
Si no se trata a tiempo la neumonía, esta predispuesto a tener consecuencias como
Insuficiencia respiratoria (una afección en la cual el paciente no puede tomar el oxígeno
y el dióxido de carbono sin utilizar un aparato que le ayude a respirar), Sepsis,
Diseminación de la infección, Muerte

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000093.htm

Por lo mencionado anteriormente se concluye con el siguiente diagnóstico:

Análisis N° 2

La necesidad de nutrición se ve frecuentemente afectada por la toxicidad gastro-intestinal

derivada del tratamiento anti-neoplásico así como por la propia enfermedad. Las
principales manifestaciones son: anorexia, nauseas- vómitos y mucositis. La importancia
de estos signos de afectación viene dada por su repercusión en la calidad de vida del
paciente y complicaciones potenciales por la pérdida de peso, deshidratación,
malnutrición, alteraciones hidro-electrolíticas, infecciones locales osistémicas y
hemorragia. Los vómitos pueden producirse desde el inicio del tratamiento citostático
(emesisaguda); o bien, tras las 24hs. y hasta los 3-5 días posteriores al mismo
(emesisretardada).También pueden presentarse vómitos anticipatorios, de
componentepsico-somático, por carga de ansiedad y/o stress. En la actualidad se inicia
pautaanti-emética preventiva antes de iniciar el tratamiento. La mucositis consiste en la
inflamación y lesión de la mucosa del tracto digestivo altamente sensible a los efectos de
la quimioterapia al ser células con alto grado de fracción de crecimiento. Su aparición
está relacionada con la localización del tumor, el régimen de quimioterapia, grado de
mielodepresión y estado nutricional. Estudios recientes demuestran una estrecha relación
de esta manifestación con una inadecuada higiene de la cavidad oral, al tratarse de una
enfermedad oportunista pudiéndose prevenir con la utilización de colutorios específicos
Durante los períodos de hiperhidratación y debido a la vulnerabilidad de estos pacientes
es imprescindible el control estricto del balance hídrico lo que nos permitirá prevenir o
detectar precozmente posibles alteraciones como la ascitis, el edema, la oliguria o anuria
indicativas de afectación renal. También tendremos en cuenta que es posible la aparición
de diarrea como consecuencia de la gastro-toxicidad de ciertos fármacos anti-neoplásicos
o de estreñimiento agravado por la inmovilidad relativa, la disminución del ejercicio
físico y la utilización de derivados mórficos.

Análisis N° 3

Necesidad de higiene e integridad de la piel y mucosas: esta necesidad puede verse

afectada fundamentalmente por la evolución de la enfermedad, por la inmovilidad en
fases avanzadas de la misma o como consecuencia del tratamiento. Es habitual observar
oscurecimiento de la piel con aspecto manchado, sequedad... Durante la administración
de ciertos fármacos también puede aparecer signos de intolerancia o afectación como el
rash cutáneo, prurito o dermatitis exfoliativa. Además, debido a la situación de
inmunodeficiencia de estos pacientes, se hace imprescindible extremar las medidas
higiénicas y de control de la piel y mucosas como principales barreras fisiológicas del
organismo contra la infección.
Es evidente la susceptibilidad del paciente oncológico para mantener su integridad física
y psicológica. Como ya hemos visto, la enfermedad y su tratamiento lo exponen a
situaciones de riesgo potencial que deberán ser controladas y abordadas adecuadamente.
A nivel físico deberemos prestar especial atención al dolor y al riesgo de infección
mientras que a nivel psicológico deberemos cuidar los aspectos relacionados con la
autoimagen y la autoestima así como, el manejo del estrés y la ansiedad generadas por la
situación en sí, la sensación obvia de enfermedad grave y el posible sentimiento de muerte
próxima. El dolor en el niño oncológico relacionado con la propia enfermedad, las
diversas técnicas diagnósticas y procedimientos a los que ha de ser sometido, es uno de
los síntomas que más atención de enfermería requerirá, ya que está presente en la mayoría
de los casos. Además se observa que el niño tiene múltiples lesiones vesiculares,
ulcerativas y costrosas cefalocaudal y (Varicela complicada) y como se ha mencionado
anteriormente la autoimagen es muy importante para cada persona. Entonces el papel de
enfermería será fundamental en manejo adecuado del dolor. Las actuaciones estarán
encaminadas básicamente a una correcta evaluación y control del mismo mediante la
administración de fármacos (acción interdependiente), así como la utilización de terapias
no farmacológicas como técnicas de relajación, visualización, distracción, y otras.
La autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas en la mayoría de los niños con
cáncer ante cambios físicos como la alopecia, cambios en la coloración y consistencia
cutánea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes yen los casos de
posibles amputaciones. La pérdida de autoestima puede tener efectos negativos en las
relaciones sociales del niño incrementando la sensación de aislamiento y aumentando con
ello la tristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando cambios de comportamiento
hacia actitudes más hostiles o de rechazo. Por todo ello sería recomendable iniciar
acciones preventivas desde el momento del diagnóstico, prestando especial atención a los
padres, ofreciéndoles pautas de actuación y aquellos recursos que pudieran necesitar. Con
respecto al niño sería conveniente ayudarle a desarrollar nuevas habilidades y aficiones
adecuadas a su condición médica, física y emocional así como facilitar la compensación
de sus carencias. Será importante detectar aquellos casos en los que sería conveniente un
soporte psicológico guiado más específico. En el niño oncológico son muchas las
situaciones y momentos de ansiedad y estrés. Un manejo adecuado puede ayudar a
disminuir la tensión y conseguir una mayor relajación que permita afrontar con éxito
dichos acontecimientos.
Análisis N° 4
La seguridad y protección física de las personas hospitalizadas también se
ven amenazadas por la presencia de factores que influyen en el desarrollo de
infecciones nosocomiales. Las infecciones nosocomiales son infecciones
contraídas durante una estadía en el hospital que no se habían manifestado ni
estaban en período de incubación en el momento del internado del paciente. Las
infecciones que ocurren más de 48 horas después del internado suelen
considerarse nosocomiales.
Estar expuestos al ambiente del hospital constituye uno de los más peligrosos
riesgos de infección en las personas ya que en el ambiente hospitalario se
encuentra una gran flora bacteriana como bacterias, virus, parásitos y hongos
Por ejemplo, los estafilococos cutáneos negativos a la coagulasa pueden causar
infección del catéter intravascular, Las bacterias de la familia
Enterobacteriaceae, pueden colonizar varios sitios cuando las defensas del
huésped están comprometidas (inserción de un catéter o de una cánula, sonda
vesical) y causar infecciones graves (del sitio de una intervención quirúrgica, los
pulmones, el peritoneo). Pueden ser sumamente resistentes. Los
microorganismos gramnegativos como Pseudomonas spp. a menudo se aíslan
en agua y en zonas húmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo de los
pacientes hospitalizados18.
La persona de estudio está expuesto a una gran variedad de
microorganismos durante la hospitalización en el servicio de emergencia donde
se encuentran también el contacto entre el paciente y un microorganismo, en sí,
no produce necesariamente una enfermedad clínica, puesto que hay otros
factores que influyen en la naturaleza y frecuencia de las infecciones
nosocomiales. La posibilidad de exposición conducente a infección depende, en
parte, de las características de los microorganismos, incluso la resistencia a los
antimicrobianos, la virulencia intrínseca y la cantidad de material infeccioso
(inóculo).
Los establecimientos de atención de salud son un entorno donde se
congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de
infección. Los pacientes hospitalizados que tienen infección o son portadores de
microorganismos patógenos son focos potenciales de infección para los demás
pacientes y para el personal de salud. Los pacientes que se infectan en el
hospital constituyen otro foco de infección. Las condiciones de hacinamiento
dentro del hospital, el traslado frecuente de pacientes de una unidad a otra y la
concentración de pacientes muy vulnerables a infección en un pabellón (por
ejemplo, de recién nacidos, pacientes quemados, cuidados intensivos)
contribuyen a la manifestación de infecciones nosocomiales. La flora microbiana
puede contaminar objetos, dispositivos y materiales que ulteriormente entran en
contacto con sitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además, se siguen
diagnosticando nuevas infecciones bacterianas, por ejemplo, por bacterias
transmitidas por el agua (micobacterias atípicas), además de infecciones víricas
y parasitarias18.

Si la persona reúne condiciones por su estado de salud física puede ser un

huésped susceptible de enfermar ya pueden presentar factores predisponentes
como : lesión tisular como heridas, la rotura de la piel por la presencia del catéter
intravenoso, exposición al ambiente de la hospitalización, disminución de las
defensas primaria y/o secundarias, etc. .
La prevención de las infecciones nosocomiales constituye una
responsabilidad de todas las personas y todos los servicios proveedores de
atención de salud. Todos deben trabajar en cooperación para reducir el riesgo
de infección de los pacientes y del personal. Este último comprende el personal
proveedor de atención directa a los pacientes, servicios de administración,
mantenimiento de la planta física, provisión de materiales y productos y
capacitación de trabajadores de salud. Los programas de control de infecciones
son eficaces siempre y cuando sean integrales y comprendan actividades de
vigilancia y prevención, así como capacitación del personal. También debe haber
apoyo eficaz en el ámbito nacional y regional18.

La piel o sistema tegumentario es el órgano corporal más grande, constituye

una sexta parte del peso total del cuerpo. El sistema tegumentario contribuye a
la homeostasis a través de la protección del cuerpo y la regulación de la
temperatura corporal, también permite captar sensaciones de placer, dolor,
puede sintetizar vitamina D y otros estímulos provenientes del ambiente
externo21. La piel está más expuesta a la infección, la enfermedad y lesión,
aunque su localización lo hace más vulnerable a la lesión secundaria a
traumatismo, luz solar, microorganismos y contaminantes ambientales10.

El catéter intravenoso es un tubo de plástico insertado en una vena. Algunos

catéteres rodean la aguja durante la inserción, mientras otros encajan en el
interior de la aguja. Con la presencia de este catéter puede haber infección ya
que hay una destrucción tisular con apertura para la invasión de
microorganismos patógeno. En el examen físico que se realiza a la persona de
estudio se observa presencia de catéter intravenoso en el miembro superior
derecho (mano).

Las punciones venosas, las heridas abiertas a la superficie de la piel y las

heridas del tegumento constituyen un riesgo para la salud y desencadenan una
respuesta de cicatrización. En relación con la cicatrización de heridas, el
tegumento tiene 2 capas principales: la epidermis y la dermis. Estas 2 capas
están separadas por una membrana basal , que con frecuencia recibe el nombre
de unión dermis – epidermis .La epidermis o capa externa está formada por
varias capas .El estrato córneo es la capa delgada más extensa de la epidermis
, está formado por células planas , muertas , queratinizadas .Las células se
forman en la capa epidérmica , el estrato basal .Las células del estrato basal se
dividen , proliferan y emigran hasta la superficie epidérmica .Una vez que las
células alcanzan el estrato córneo , se aplanan y mueren .Este movimiento
constante garantiza el reemplazo de las células desprendidas de la superficie
durante la descamación normal .El delgado estrato córneo protege las células y
los tejidos subyacentes de la deshidratación e impide la entrada de determinados
productos químicos . La dermis es la capa interna de la piel, que proporciona una
fuerza tensora, apoyo mecánico y protección de los músculos, huesos y órganos
subyacentes .Se distingue de la epidermis por el hecho de que contiene
esencialmente tejido conjuntivo y pocas células cutáneas .El conocimiento de las
capas del tegumento ayuda a favorecer la cicatrización de heridas .La epidermis
realiza la función de recubrir las heridas y restablecer las barreras contra
microorganismos invasores. La dermis responde para restaurar la integridad
estructural (colágeno) y las propiedades físicas de la piel .Aunque una herida se
pueda cerrar por la capa epidérmica superficial, el paciente sigue corriendo el
riesgo de sufrir una infección, alteración circulatoria y destrucción de tejidos si la
dermis subyacente no consigue cicatrizar8.

18.- Ducel . C. Prevención de las infecciones nosocomiales. OMS [internet] (abril

del 2015) Ginebra (Citado el 20 de abril del 2001). 71(12) Disponible en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/ES_WHO_CDS_CSR_EPH_2002
_12.pdf
8.-Potter P y Perry A. Fundamentos de Enfermeria. 5ta ed. Madrid España.
Elsevier (2004)

Por lo mencionado anteriormente se concluye con siguiente diagnostico:

*Riesgo de infección (00004) r/c rotura de la piel (p. ej., colocación de catéter
intravenoso), traumatismo tisular (destrucción tisular).

1.2. DECLARACION DE LOS DIAGNOSTICOSDE ENFERMERIA

 Deterioro del intercambio de gases r/c mesénquima grueso de la interfase

alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilación perfusión s/a colapso alveolar
m/p neonato BM con SO2 80%, cianosis central, R: 120x’, respira con esfuerzo,
hipotónico, reflejos disminuidos.
 Patrón respiratorio ineficaz r/c inmadurez neurológica, debilidad de los
músculos inspiratorios y de la caja torácica s/a prematuridad m/p R: 120x’,
quejido respiratorio audible, se observa aleteo nasal intenso, tiraje intercostal
intenso, retracción xifoidea intensa, respira con esfuerzo

 Intolerancia a la actividad relacionada entre el suministro y la demanda de

oxigeno evidenciado por disnea respiratoria.

 Alteración del patrón del sueño relacionado a estadía hospitalaria evidenciado

por irritabilidad, y facie de cansancio.
 Deterioro de la integridad cutánea, relacionada con la leucemia, manifestado
por hematomas de color azulados en partes de sus miembros inferiores.
  Déficit de liquido corporal (Deshidratación), relacionada con las evacuaciones
continuas, manifestada por mucosas de boca y ojos secos, letárgico.

 Disconfort
 Riesgo de sangrado.
 Riesgo de infección
 Trastorno de la imagen corporal
 Diarrea
 Hipertermia
 Deterioro de la mucosa oral
 Conocimientos deficientes (cuidador): proceso de la enfermedad y
procedimientos terapéuticos
 Desequilibrio hidroelectrolítico
PLANIFICACION
  DIAGNÓSTICO
 OBJETIVO:El recién nacido prematuro mejorará progresivamente el
intercambio gaseoso.

 CRITERIOS DE RESULTADO:
El neonato presenta:
 La frecuencia respiratoria del RN prematuro se normaliza llegando a los
valores normales de 40 - 60 respiraciones x’ asimétrico, sin uso de músculos
accesorios con concordancia tóraco – abdominal.
 Presenta respiraciones sin esfuerzo.
 A la valoración física el RN prematuro presenta:
- Vías aéreas permeables y ruidos pulmonares claros y normales
- Una coloración rosasea
- Ausencia de quejido espiratorio, aleteo nasal y retracción xifoidea.
- Test de Silverman Andersen = 3
 A la realización de la Gasometría Arterial, los resultados revelan:
- Sat-O2: 85 – 92%
- PO2: 50 – 80 mmHg.
- PCO2: 45 – 55 mmHg.
- Ph : 7.25 – 7.32
- Silverman Andersen 5 en 24 horas

INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO
ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Valorar los signos vitales del Esta acción es importante ya que evidencia el grado de
neonato, las características adaptación del recién nacido pretérmino, por maduración del
de la respiración y la sistema respiratorio, neuronal y el grado de producción del
necesidad de oxigenación. agente tensioactivo, además valorar los signos vitales nos
permite saber la gravedad de hipoxemia, hipercapnia y acidosis
producida en el Síndrome de Distrés Respiratorio por la
disminución en la ventilación/perfusión, dándonos datos sobre

Controlar la F.R y F.C cada
2 horas.
Evaluar en forma
permanente los signos de
distrés respiratorio mediante
la aplicación del Test del
Silverman Andersen.
Colocar al neonato en
posiciónRossier o ventral
con la cabeza lateralizada
Permeabilizar las vías aéreas
del recién nacido.
el estado de salud del prematuro, para de esta manera tomar
acciones pertinentes y evitar complicaciones en este.
Una de nuestras funciones es controlar la frecuencia
respiratoria con regularidad ya que debido a la prematuridad
del recién nacido los pulmones están poco dilatados, lo que
hace que su respiración sea rápida, superficial y difícil, esta
alteración se presenta como una respuesta del organismo frente
a la dificultad del intercambio gaseoso de co2 y o2, lo cual
podría agotar al recién nacido pretermino al grado que no
puede hacer todo el esfuerzo requiriendo de nuestra
intervención.
La alteración del patrón respiratorio también es debido a
factores adicionales tales como la presencia de paredes
arteriales gruesas y a su luz estrecha, situaciones que se
agravan cuando hay hipoxia, la cual aumenta el tono de las
mismas y propicia un círculo vicioso que incluye hipoxia-
vasoconstricción-hipoxia, provocando que la frecuencia
cardiaca tenga que aumentar en compensación a las demás de
oxigeno que necesita el organismo para no llegar a la acidosis.
El evaluar los signos de distrés, permite cuantificar el grado
de dificultad respiratoria: movimientos torácicos abdominales,
tiraje intercostal, retracción xifoidea, aleteo nasal y quejido
respiratorio, siendo la máxima puntuación la que describe
mayor grado de dificultad respiratoria.
La posición Rossier permite ampliar la capacidad torácica,
relajar el diafragma y favorecer el drenaje de las secreciones
mejorando la ventilación pulmonar en el recién nacido
pretérmino.
El permeabilizar las vías aéreas permite eliminar el líquido
pulmonar presente en vías respiratorias favoreciendo el
 intercambio gaseoso pulmonar, y flujo libre de oxigeno, que
permite mejorar la ventilación pulmonar.

Administrar O2 libre La administración de oxigeno según sea necesario en un

húmedo, tibio según sea recién nacido pretermino es una medida terapéutica con la
necesario finalidad de aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial, de esa manera se reduce el riesgo a la insuficiencia
respiratoria y disminuye la lesiones por hipoxia, el O2 se
administra húmedo y caliente para mantener los niveles
arteriales normales ya que a través de este se facilita la
difusión pulmonar mejorando la ventilación.

Colaborar en la La administración del surfactante exógeno permitirá el

administración surfactante recubrimiento de la sustancia alveolar interna, ya que tiene
exógeno por vía la propiedad de disminuir la tensión superficial en los
endotraqueal mediante una alvéolos facilitando la expansión pulmonar e impedir el
sonda. colapso alveolar durante la respiración.
Monitorear la saturación de El monitorizar los gases arteriales a través de un oxímetro
O2 a través de un oxímetro cada 3 a 4 horas permite valorar lo que puede estar ocurriendo
cada 3 a 4 horas. en el recién nacido debido a la inmadurez del tejido pulmonar
lo que hace difícil el intercambio gaseoso de co2 y o2 que
podría ocasionar un cambio de pH y predisponer al organismo
a la acidosis.

Controlar y valorar durante Esto con la finalidad de poder evaluar la eficacia de este y si
la administración de su administración es la adecuada, ya que una administración
oxígeno: y control incorrecto puede ocasionar problemas serios en el
- Frecuencia y ritmo neonato. Si este se da en exceso puede haber un riesgo de
cardiaco, registrándola retinopatía del prematuro y de lesiones cerebrales por
de forma horaria radicales libres de oxigeno, y si se da en defecto puede
ocasionar lesiones en diferentes órganos por hipoxemia.
Además que por el problema grave de salud que presenta
 - Esfuerzo respiratorio y puede empeorar en cualquier momento por lo que requiere
signos de dificultad vigilancia y monitorización continua
respiratoria.
- Color y estado de
perfusión periférica.
- Control de la presión
arterial El monitorizar los gases arteriales permite valorar la gravedad
de la hipoxemia y acidosis que puedan estar ocurriendo en el
Monitorizar y valorar los neonato debido a la inmadurez del tejido pulmonar y al
gases arteriales: PCO2 < 50 síndrome de dificultad respiratoria que presenta.
mmHg y PO2 > 50
mmHgPH : 7.25 – 7.32. Los glóbulos rojos son los responsables del transporte de O2
y nutrientes a todos los tejidos del organismo, un Hto inferior
a 30% revelaría que dicho transporte podría alterarse debido
Valorar el hematocrito y a su escasa concentración en sangre.
hemoglobina en el RNPT
El tener el equipo de entubación y de RCP preparado en la
unidad del paciente permite actuar de inmediato en caso se
presentará cualquier complicación en el neonato.
Tener el equipo de
entubación y de RCP
preparado en la unidad del
neonato.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección (00004) r/c rotura de la

piel (p. ej., colocación de catéter intravenoso), traumatismo tisular (destrucción
tisular).

DOMINIO: VI Conocimiento y conducta de salud CLASE: T-Control de riesgo

y seguridad.
RESULTADO: (1904) Control del riesgo: Proceso Infeccioso
INDICADORES:
192408 Controla conductas personales
para evitar los factores asociados al
riesgo de infección.
192411 Mantiene un entorno limpio
192415 Practica la higiene de manos
INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO:
ACTIVIDADES:
 Los profesionales de enfermería
CAMPO: 4 Seguridad
CLASE: V “Control de riesgos”
6540 Control de Infecciones
 Limpiar el ambiente
adecuadamente después
de cada uso por parte de
los pacientes.
PUNTUACIÓN DIANA:
De nunca demostrado (1) a siempre
demostrado (5)
son los responsables de la higiene
personal del paciente, así como de
mantener la cama en condiciones
idóneas para facilitar su
comodidad. Deben realizar la
retirada de excretas en las
condiciones de seguridad e higiene
más adecuadas, para evitar el
riesgo de posibles enfermedades
infecciosas.
Para favorecer la comodidad del
paciente, además de todos los
aspectos reseñados anteriormente,
es importante mantener la unidad
de hospitalización en condiciones
óptimas de limpieza e higiene.
La acumulación de eliminaciones
del paciente (orina, vómitos,
exudados, heces, etc.) en un
ambiente semicerrado o cerrado da
lugar a que se produzcan olores
desagradables, que repercuten: –
En el propio paciente. – En el
personal sanitario. – En otros
pacientes. – En las visitas. Todo
ello hace que el entorno resulte
incómodo y poco acogedor,
además de constituir, desde el
punto de vista sanitario, una posible
e importante fuente de infección,
que hace necesaria la limpieza y
eliminación de la suciedad para
evitar el riesgo de que se
 Instruir al paciente acerca produzcan infecciones
de las técnicas correctas nosocomiales11.
de lavado de manos.

 Entendido como uno de los

métodos de higiene más básicos e
importantes, el lavado de manos es
un simple acto que no toma más de
cinco minutos y que nos puede
prevenir en numerosas ocasiones
 Asegurar una técnica de
de la presencia de virus, bacterias y
cuidados de heridas
adecuada. enfermedades que se transmiten a
través del contacto de diversas
superficies o que están en el
ambiente12.

 Las complicaciones más frecuentes

que presentan las heridas
quirúrgicas son la infección y la
hemorragia y tienen como
consecuencia una mayor estancia
hospitalaria con los perjuicios que
esto conlleva: mayor riesgo de
infecciones nosocomiales,
incomodidad para el paciente,
 Cambiar el catéter
mayor gasto sanitario, etc.
intravenoso
Los profesionales de enfermería
son los que prestan cuidados a la
herida quirúrgica, y por tanto tienen
un papel fundamental para prevenir
complicaciones. Un correcto
tratamiento de las heridas
disminuye el riesgo de las
mismas13.

Retirar cualquier catéter que ya no

sea indispensable. Retirar antes de
las 48 horas los catéteres
insertados de urgencia y con
dudosas medidas de asepsia.
No cambiar rutinariamente.
Sustituir si hay supuración en la
zona de inserción. No cambiar a
través de guías si hay sospecha de
bacteriemia. Cambiar todos los
catéteres si el paciente está
inestable y se sospecha la
existencia de BRCI (Bacteriemia
Relacionada con Catéter
Intravascular).
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit de autocuidado: baño r/c dolor,
puntaje en el índice de KATZ es 4 puntos (deterioro moderado) m/p
disminución de la movilidad, se mantiene encorvado y en forma erguida y
muestra incapacidad para lavarse el cuerpo, se le alcanza los productos de
aseo personal y se le es dificultoso vestirse por sí solo.

DOMINIO: I Salud Funcional CLASE: D- Autocuidado.

RESULTADO: (0305) Autocuidados: Higiene

INDICADORES: PUNTUACIÓN DIANA:

030501 Se lava las manos
030506 Mantiene la higiene bucal De (1) no comprometido a (2)
030512 Se cuida las uñas de las manos sustancialmente comprometido
030517 Mantiene la higiene corporal

INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO:

ACTIVIDADES:

CAMPO: 1 Fisiológico Básico

CLASE: F “Facilitación de los
autocuidados”

1801 Ayuda con los

autocuidados: baño / higiene

 Considerar la cultura del  El Cuidado Cultural de Enfermería es

paciente al fomentar las un oportuno y relevante campo para
actividades de
el estudio y las prácticas de
autocuidado.
enfermería. 1, 2 De hecho, la
relevancia del cuidado cultural en los
 sistemas de asistencia de
Enfermería permite al profesional de
esta disciplina realizar un análisis
integral del individuo, teniendo en
cuenta tanto la enfermedad, así
como los aspectos socioculturales y
 Proporcionar ayuda religiosos del paciente14.
hasta que el paciente sea
totalmente capaz de  Enfermería es proporcionar a las
asumir los autocuidados. personas y/o grupos asistencia
directa en su autocuidado, según sus
requerimientos, debido a las
incapacidades que vienen dadas por
sus situaciones personales.
Los cuidados de Enfermería se
definen como ayudar al individuo a
llevar a cabo y mantener, por sí
mismo, acciones de autocuidado
para conservar la Salud y la vida,
recuperarse de la enfermedad y
afrontar las consecuencias de
 Comprobar la limpieza de
esta15.
uñas , según la
capacidad de
 Se debe comprobar la limpieza de
autocuidado del paciente
uña así como cortar las uñas rectas
con el cortaúñas, dar forma a las
uñas con la lima, si el cliente tiene
problemas circulatorios, no cortar
uñas, solo darles forma con la lima9.

 Realizar trípticos en
donde el paciente y el
familiar cuidador  Un tríptico es un folleto informativo
encuentre información doblado en tres partes, por lo regular
clara y precisa acerca de es del tamaño de una hoja de papel
aspectos importantes tamaño carta, contiene la
sobre adecuada higiene información.
tanto personal como de la
familia. Puede incluir textos e imágenes de
apoyo, organizando la información
de manera clara sobre un tema.
Debido a su tamaño y diseño,
permite tener un mayor impacto entre
la población a la que va destinada.
EJECUCION
 REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
http://www.monografias.com
/trabajos34/neumonia/neu
monia.shtml
https://es.scribd.com/doc/2
6768303/CASO-CLINICO-
Neumonia-Infantil
http://www.diarioinformacio
n.com/vida-y-
estilo/salud/2016/07/08/va
ricela-ninos-sintomas-
tratamiento/1783066.html
ANEXOS