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Es un cuadro frecuente en lactantes menores de un año los que con frecuencia requieren

hospitalización por apneas o neumonía.


Es una infección altamente contagiosa y generalmente la fuente de infección del niño pequeño son
adolescentes o adultos jóvenes que han perdido la inmunidad adquirida por vacunación.
El periodo de estado se caracteriza por tos en accesos largos que culminan en un estridor (“
gallito” ) y en lactantes pequeños un periodo de fatiga posterior. Entre las crisis el niño se ve bien y
el examen físico pulmonar suele ser normal. Rara vez hay fiebre.
Las principales complicaciones son las infecciosas ( neumonia , otitis media) y las derivadas del
aumento de presión ( hemorragias de piel , incontinencia urinaria , prolapso rectal ).
La quimioprofilaxis a los contactos hoy está indicada en menores de un
año , menores de 2 años con menos de 2 dosis de vacuna DTP, adultos mayores de 65 años ,
embarazadas (III trimestre) y pacientes portadores de patología cardiorespiratoria crónica.

Bibliografía Definición:
1 CDC. Recommended
Antimicrobial Agents for the Coqueluche: Enfermedad infectocontagiosa de etiología bacteriana (Bordetella pertussis
Treatment and Postexposure o parapertussis), caracterizada por tos de más de 7 días de duración en paroxismos,
Prophylaxis of Pertussis.MMWR estridor inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio” que puede provocar
2005/54(RR14); 1-16. rubicundez, cianosis y vómitos en relación a la tos. En el menor de 3 meses la tos con
estridor es reemplazada por apneas repetidas.
2. Ahunaijis S, Kukuruzovic R, En los pacientes adolescentes o adultos los síntomas pueden ser atípicos o más leves: tos
Curtis N, Massie J. Antibiotics for prolongada (más de 2 semanas) y sin síntomas sistémicos . Esto ocurre por la pérdida
whooping cough. Cochrane
Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):
habitual de la inmunidad adquirida por las vacunas lo que ocurre entre 5 y 10 años
CD004404. después de la ultima dosis.

3. Pillay V, Swingler G. Síndrome coqueluchoideo: Cuadro clínico que simula coqueluche, cuya etiología no es
Symptomatic treatment of the cough Bordetella. Puede ser provocado por agentes virales o bacterianos. Generalmente de
in whooping cough. Cochrane evolución más benigna y corta.
Database Syst Rev 2003 (4).
CD003257
Etiología
4. Vigilancia epidemiológica y
medidas de control de coqueluche. Coqueluche
Circular B51. Minsal.
Febrero 2007. 1) Bordetella pertussis es un cocobacilo pleomórfico, gram negativo, de crecimiento
fastidioso con múltiples antígenos ( mas de 3000 ).
5. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ,
2) Bordetella parapertussis:
Partridge S, Keitel W, Edwards K,
Lee M, Treanor J, Greenberg DP,
3) Bordetella bronchiseptica.
Barenkamp S, Bernstein DJ,
Edelman R; APERT Study Group. Bordetella pertussis: posee factores de adherencia como fimbrias y hemaglutininas
Bordetella Pertussis infections in filamentosas, y toxinas como el pertusinógeno , pertactina , adenilciclasas, citotoxina
vaccinated and unvaccinated traqueal y toxina dermonecrosante. Las toxinas serían las responsables del compromiso
adolescents and adults as assessed sistémico del paciente como leucocitosis, linfocitosis, hipersecreción de ADH e
in a national prospective hipoglicemia.
randomized acellular Pertussis
vaccine trial. Clin Infect Dis.2007
Jan1; 44(1): 149-50.
Síndrome coqueluchoideo : la etiología más frecuente es viral: virus respiratorio
sincicial, parainfluenza 1, 2, 3, influenza A y B, Adenovirus, Metapneumovirus o
6. Alberto E Tozzi, Lucia Pastore bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, trachomatis
Celentano, Maria Luisa Ciofi degli y psitacci.
Atti, Stefania Salmaso. Diagnosis
and Management of Pertussis. Epidemiología
CMAJ 2005 February 15 172(4):
509-515.
El Coqueluche es una infección altamente contagiosa, con brotes epidémicos cada 3-4
7. Acellular vaccines for preventing años.
whooping cough in children. Metodo de transmisión: directa por gotas más de 5 micrones desde un portador o
enfermo.
Cochrane Database Syst Rev. 2008
Apr 16;(2):CD001478. La transmisibilidad alcanza hasta 50-80% en los colegios. Se calcula que desde el año
1980 se han prevenido más de 38 millones de casos y 600.000 muertes por año, a través
de la vacunación. A pesar de esto, siguen registrándose nuevos casos y muertes. En los
Evaluación últimos años, la incidencia reportada en países desarrollados con cobertura de
Síndrome coqueluchoídeo vacunación cercana al 95% se ha triplicado (34.2 casos/100.000 hab en 1980 a 103.5 /
100.000 hab en el 2003). La causa radica en los adultos y adolescentes portadores sanos
o sintomáticos que transmiten la bacteria a los grupos de riesgo (lactantes con
vacunación incompleta) dentro del hogar (76-83%). Se han diseñado nuevas estrategias
como la francesa que introdujo la vacunación sistemática en adolescentes con un
refuerzo logrando una reducción de la incidencia de la enfermedad.

Cuadro clínico

El período de incubación es de 6 a 20 días, generalmente 7 a 10 días. El cuadro clásico


de coqueluche dura entre 6- 10 semanas y se han descrito 3 fases clínicas:

1. Período catarral: de mayor contagiosidad. Duración 7 a 14 días. Se presenta como una


infección respiratoria alta con rinorrea, odinofagia y tos. La tos se hace progresiva e
intensa hasta llegar a la fase de estado. Generalmente el curso es afebril o con fiebre
baja.

2. Período de estado: duración 2-6 semanas. Se inicia el cuadro de tos en crisis, salvas o
paroxismos llamada también tos quintosa (por 5 episodios de tos seguidos), acompañado
al final por un estridor inspiratorio conocido como “gallito inspiratorio”. Puede haber
cianosis y vómitos asociados a la tos, compromiso del estado general y rechazo
alimentario. En el período intercrisis el paciente se ve estable y en general sin dificultad
respiratoria. Sin embargo posterior al paroxismo se observa agotado y muy decaído.

3. Período de convalescencia: Es la etapa final. La tos comienza a disminuir en forma


progresiva, ya no ocurre en crisis, pero puede persistir hasta por 2-6 semanas. Es
importante tener en consideración que futuros cuadros virales en este periodo pueden
reproducir la tos paroxística en forma reiterada.

Los hallazgos al examen físico pueden incluir: compromiso del estado general, baja de
peso (por rechazo alimentario, vómitos), petequias faciales y hemorragias
subconjuntivales por tos y vómitos. El examen pulmonar suele ser pobre, con escasa
signología. Durante el período intercrisis el lactante se ve bien. Sin embargo, cuando se
presenta la tos paroxística, puede presentar cianosis y gran sensación de angustia a
quienes lo observan.

Complicaciones

Son mas frecuentes en los menores de 6 meses (especialmente los menores de 2 meses)

Metabólicas: Hipoglicemia y baja de peso.


Respiratorias: Pueden observarse atelectasias y neumotórax.. La complicación
más temida es la hipertensión pulmonar descrita principalmente en pacientes con
coinfección por adenovirus.
Infecciosas: la sobreinfección bacteriana como otitis media aguda y neumonía
(6%) son las complicaciones mas frecuentes. Se describe también la coinfección
viral, donde adenovirus confiere especial gravedad.
Neurológicas: convulsiones (3%) de etiología multifactorial (toxinas, isquemia,
hipoglicemia). También se observa encefalopatía hipóxico- isquémica (1%).
Cardiológicas: arritmias y síncope.
Trastornos del sueño.
Deshidratación por hiperemesis y rechazo alimentario.
Relacionadas al aumento de presión generada por los accesos de tos:: neumotórax,
epistaxis, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural, hernia, prolapso rectal,
incontinencia urinaria, lumbalgia y fractura costal.

Mortalidad

Es inversamente proporcional a la edad, alcanzando el 0.6% en los menores de 12


meses.
Diagnóstico de laboratorio Hemograma: se observa leucocitosis con linfocitosis absoluta
y relativa en la segunda semana de evolución, generalmente cuando la clínica ya hace
sugerente el diagnóstico.

Radiografía de tórax: generalmente es poco específica. Se describen escasas imágenes,


lo más frecuente es compromiso intersticial leve. En caso de complicaciones se puede
observar condensación y/o atelectasias.

Proteína C reactiva: De escasa utilidad. No debe usarse.


Cultivo faríngeo:de difícil crecimiento en cultivos de laboratorio (de ahí el nombre de
bacteria fastidiosa), no se recomienda en la práctica diaria por su baja sensibilidad
(15%).

Inmunofluorescencia directa: Es una técnica rápida de diagnóstico. Requiere personal


entrenado. Posee una baja sensibilidad (52%) y alta especificidad (98%). Es de bajo
costo.
Reacción de polimerasa en cadena (PCR): Es la más sensible y especifica (97 y 98%
respectivamente). Es rápida y su sensibilidad no disminuye por el uso de antibióticos o
prolongación de los síntomas . Su desventaja radica en el costo y por lo mismo no está
disponible en todos los centros hospitalarios.

Es la forma de diagnóstico de laboratorio óptima recomendada en niños.

Serología: Técnica no estandarizada. Su mayor utilidad es en estudios epidemiológicos.


No se recomienda en la actualidad.

considerando todo lo anterior el CDC ha definido tres tipos de pacientes:

Caso clínico: paciente con tos por mas de 14 días de tipo paroxística, emetizante,
y con gallito inspiratorio.
Caso confirmado: caso clínico más PCR y/o cultivo positivo; o bien paciente con
tos inespecífica de cualquier duración más cultivo positivo.
Caso probable: caso clínico pero con estudio de laboratorio negativo (cultivos,
PCR)

Búsqueda de otros agentes:

Virus a través de inmunofluorescencia: panel viral respiratorio, cultivo rápido para


adenovirus, serología para Micoplasma y otras bacterias como Chlamydias, test rápidos
para VRS, adenovirus e influenza.

Indicaciones de hospitalización

Menores de 3 meses
Requerimientos de oxígeno
Apneas
Pacientes con problemas serios de alimentación que requieran hidratación
parenteral o alimentación por sonda
Síncope o arritmia
Convulsiones o encefalopatía
Trastornos metabólicos
Complicaciones infecciosas

Tratamiento

Reposo: deben mantenerse en un ambiente tranquilo, con estímulos de baja intensidad.


Deben evitarse punciones, kinesioterapia y ayuno prolongado.

Alimentación: no tienen contraindicación en la alimentación en la medida que su estado


general lo permita.

Es fundamental aportar una buena hidratación ya sea oral o endovenosa. La hiperémesis


es frecuente por lo que se recomienda una alimentación a tolerancia y fraccionada.
Antitusivos: Sin evidencia que demuestre su utilidad. En la literatura se describen
múltiples fármacos estudiados para disminuir la tos destacando salbutamol, bromuro de
ipatropio intranasal, pseudoefedrina, dexbromfeniramina, todos sin evidencia de
utilidad.

Broncodilatadores:. Sin evidencia de utilidad

Corticoides: Sin evidencia de utilidad

Gamaglobulina hiperinmune anti pertussis Se sugiere para pacientes graves donde ha


demostrado disminución de apneas y bradicardia asociada.

Leucoferesis y exanguineo transfusión: utilizada en reportes para pacientes con


leucocitosis severas.

ECMO: Se considera en pacientes con coqueluche grave generalmente asociado a


hipertensión pulmonar.

Antibióticos: Si bien los antibióticos son efectivos en erradicar a Bordetella pertussis,


son eficaces para disminuir los síntomas clínicos solo si se inician en la fase catarral .
Los tratamientos acortados (5-7 días) versus el clásico de 14 días han demostrado ser
igualmente efectivos.

Eritromicina: es el macrólido mas usado. Sin embargo, numerosos reportes han


demostrado igual efectividad usando otros macrólidos de buena penetración intracelular.
Produce con frecuencia (40%) síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, mala
tolerancia oral y diarrea lo que disminuye notablemente su adherencia a tratamiento .Es
de bajo costo y fácil acceso. No se recomienda para los menores de 4 semanas por la
asociación con estenosis hipertrófica del piloro (descrito hasta en el 3.5% de los
pacientes).
Dosis pediátrica: 50 mgr /kgr/ día cada 6 hrs por 7 días.

Dosis adulto : 500mgrs cada 6 hrs por 7 días.


Claritromicina: Con mejor tolerancia oral que eritromicina.

Mejora la adherencia al tratamiento pues se cada 12 hrs. y por menor tiempo. No está
recomendado para menores de 1 mes dado que se mantiene en estudio su asociación con
estenosis hipertrófica del píloro.

Dosis pediátrica: 15 mgr / kg/ día cada 12 hrs por 7 días.


Dosis adulto: 250 mg. cada 12 hrs por 7 días.

Azitromicina: Es el más utilizado en países desarrollados: Es el tratamiento de elección


en el menor de 6 semanas.
Su erradicación alcanza el 97 % al tercer día de tratamiento y 100% 21 días.
Solo presenta síntomas adversos en el 19% Debe usarse con precaución en pacientes con
alteraciones hepáticas ya que en 20% se observa leve aumento de las enzimas hepáticas.

Dosis pediátrica: Menores de 6 meses: 10 mgr por kg. por 5 días.

Mayor de 6 meses: 10 mgr por/kg. el primer día, luego 5 mgr/Kg. hasta completar 5
días.
Adultos 500 mgr el día 1 y luego 250 mgr día 2-5 (dosis tope de 1gr el día 1 y luego 500
mgr los días 2-5).

Prevención

Ni la infección natural por Bordetella pertussis ni la vacuna confieren inmunidad


duradera.

El principal método de prevención es la vacuna . En la actualidad hay 2 tipos:

-Pertussis de células enteras : la más antigua (1940). Confiere inmunidad entre un 70-
85% los primeros 3 años post vacunación con 5 dosis. Posteriormente la inmunidad va
decayendo hasta aprox. 12 años en que prácticamente no se detectan anticuerpos. En la
actualidad se recomiendan 5 dosis, que en el esquema chileno de vacunación
corresponden a los 2, 4, 6, 18 meses asociado a la vacuna antidifteria, tetanos tetánico,
polio y hepatitis B y H en B
.
-Pertussis acelular: posee un inmunogenicidad y eficacia similar a la de células enteras ,
pero es menos reactogénica.

Ambas vacunas no reducen la colonización naso-faringea de Bordetella por lo que es


difícil controlar su circulación aún en poblaciones vacunadas.

Profilaxis antibiótica:

Actualmente su indicación está en revisión. La profilaxis post exposición a Bordetella


pertussis depende de varios factores.

El ministerio de salud chileno ha definido como contactos a miembros del grupo


familiar directo, a personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De éstos,
sólo se consideran contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada a los
siguientes pacientes:

1. Lactantes < 1 año, independiente de su estado vacuna.

2. Lactantes hasta los 2 años de edad con esquema de vacunación menor a 3 dosis.

3. Mujeres embarazadas en el último trimestre.

4. Adultos mayores de 65 años.

5. Niños y adultos con afecciones cardiopulmonares crónicas

6. Hospitalizados en la misma sala que el caso donde no se cumpla con la separación


entre paciente y paciente de 1metro

7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo en caso de brotes.


La profilaxis incluye los mismos antibióticos usados en el tratamiento:

Eritromicina: 50 mgr /kgr/día en 4 dosis por 7 día


Claritromicina 15 mgr/Kgr/día en 2 dosis por 7 días
Azitromicina: 10mgr/Kgr el día 1 y luego 5 mgr /kgr desde el día 2-5.

Se recomienda observar el comportamiento de los contactos durante los 14 días


siguientes, en caso de iniciar síntomas obtener muestras para confirmar etiología.

Aislamiento

Ambulatorio: los niños menores de 6 años con diagnóstico de Coqueluche no deben


asistir a jardín infantil o colegio hasta completar 5 días de tratamiento antibiótico.

Hospitalario: aislamiento de gotitas (ver capitulo prevención AAS). Debe mantenerse


aislado durante 5 días de tratamiento antibiótico.

El Coqueluche es patología de notificación inmediata y diaria .

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