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Diagnóstico Estructural – Kenberg

La aproximación descriptiva al diagnóstico se centra en los síntomas y la conducta observable. Lo


que no es eficiente en el estudio de los trastornos de la personalidad. Estudiarlos desde las
características estructurales es más preciso, sin embargo, más difícil. Las características
estructurales de la organización límite de la personalidad tienen importantes implicaciones
pronósticas y terapéuticas.

Propongo la existencia de tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la


organización neurótica, límite y psicótica de la personalidad. En cada caso la organización estructural
desarrolla la función de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiológicos y las
manifestaciones conductuales directas de la enfermedad.

Estos tipos de organización neurótica, límite y psicótica se reflejan en las características


predominantes del paciente, particularmente respecto a (1) su grado de integración de la identidad
(la integración del sí mismo y las representaciones objetales), (2) lo tipos de operaciones defensivas
que habitualmente emplea, y (3) su capacidad para la prueba de realidad.

La estructura neurótica implica una identidad integrada, organización defensiva que se centra en la
represión y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel.

En contraste, las estructuras límite y psicóticas se encuentran en pacientes que muestran una
predominancia de operaciones defensivas primitivas que se centran en el mecanismo de escisión.
La prueba de realidad se conserva en la organización neurótica o límite, pero está gravemente
deteriorada en la psicótica.

Criterios estructurales adicionales útiles para diferenciar la organización límite de la personalidad


de las neurosis, incluyen la presencia o ausencia de manifestaciones no específicas de debilidad del
yo, particularmente tolerancia a la ansiedad, control de impulsos, la capacidad de sublimación.

El grado y calidad de integraci6n del superyó son características estructurales adicionales


importantes en cuanto al pronóstico para diferenciar la organización neurótica y límite.

La entrevista estructural como herramienta de diagnóstico

Las entrevistas clínicas son cruciales para evaluar rasgos descriptivos y dinámicos, pero no permiten,
obtener los criterios estructurales que diferencian la organización límite de la personalidad.

La entrevista estructural sirve para destacar las características estructurales de los tres principales
tipos de organización de la personalidad. Esta, se centra en los síntomas, conflictos o dificultades
que presenta el paciente, y los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí-y-
ahora con el entrevistador.

Entrevista estructural de Kenberg combina el examen tradicional del estado mental, con una
entrevista orientada psicoanalíticamente que se centra en la interacción paciente-terapeuta y en la
clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad, mecanismos defensivos
y distorsión de la realidad.

La clarificación se refiere a la exploración, con el paciente, de todos los elementos de la información


que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros, desconcertantes, contradictorios o
incompletos. La clarificación pretende evocar material consciente y pre consciente sin imponer un
reto al paciente. Al final es él mismo quien nos clarifica su conducta y experiencia intrapsíquica

La confrontación, el segundo paso en el proceso de la entrevista, presenta al paciente las áreas de


información que parecen contradictorias o incongruentes. La confrontación significa señalarle al
paciente aquellos aspectos de la interacción que parecen indicar la presencia de un funcionamiento
conflictivo y, por implicación, la presencia de operaciones defensivas, representaciones
contradictorias del sí mismo y de los objetos, y una reducida conciencia de realidad.

La interpretación en contraste con la confrontación establece lazos entre el material consciente y


preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aquí-y-ahora asumidas o bajo
hipótesis.

Características estructurales de la organización límite de la personalidad

Clínicamente, la difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí


mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico,
autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria.

La difusión de identidad aparece en la incapacidad del paciente para transmitir a un entrevistador


interacciones significativas con otros, no pudiendo éste empatizar emocionalmente con la
concepción del paciente respecto de sí mismo y de otros en tales interacciones

1. En la organización límite de la personalidad hay suficiente diferenciación de las representaciones


del sí mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras
del yo.

2. En contraste con las estructuras neuróticas, en donde todas las imágenes del sí mismo ("buenas"
y "malas") han sido integradas en un sí mismo comprensivo.

3. En los límites hay falta de integración de los aspectos "bueno" y "malo" de la realidad del sí mismo
y de los demás.

En la entrevista estructural, la difusión de la identidad se refleja en una historia enormemente


contradictoria, o en una alternación entre estados emocionales que implican tal comportamiento
contradictorio, y la percepción contradictoria del sí mismo.

La entrevista estructural constituye una situación experimental en la que puede explorarse y


someter a prueba el grado de integración del sí mismo y de la percepción de los objetos.

Un tema estructural Íntimamente relacionado tiene que ver con la calidad de las relaciones
objetales: la estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes
según se manifiestan por la calidez, dedicación, interés y tacto. Otros aspectos cualitativos son la
empatía, entendimiento, y la capacidad para mantener una relación cuando es invadida por el
conflicto o la frustración.

Pero en la organización límite de la personalidad, esta continuidad temporal se pierde; tales


pacientes tienen capacidad para una evaluación realista de los demás. En las relaciones de los
pacientes límite con los demás se da una percepción crecientemente distorsionada de las mismas.
Fracasa para lograr una empatía real; sus relaciones con los demás son caóticas o huecas.
Mecanismos de defensa primitivos

La escisión y otros mecanismos relacionados protegen al yo de conflictos mediante la disociación o


manteniendo activamente aparte las experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás
significantes. Los estados contradictorios del yo son alternativamente activados.

El mecanismo de disociación primitiva o escisión y los mecanismos asociados de idealización


primitiva, tipos primitivos de proyección (particularmente identificación proyectiva), negación,
omnipotencia y devaluación pueden obtenerse en la interacción clínica del paciente y el
diagnosticador.

Estas defensas protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico pero al costo de debilitar el
funcionamiento de su yo, reduciendo por lo tanto su efectividad adaptativa y flexibilidad en la
entrevista y generalmente en su vida

Formas tempranas de proyección, especialmente la identificación proyectiva: se caracteriza por:


(1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente
sobre la otra persona

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