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Introducción

A pesar de que el desarrollo tecnológico actual ha permitido cierta autonomía de


trabajo en las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde las funciones
cardiovasculares, respiratorias y neurológicas del paciente crítico permanecen
constantemente monitorizadas por sofisticados dispositivos, aún hay un gran
número de procedimientos, sean diagnósticos o terapéuticos, imposibles de realizar
dentro de la propia unidad, lo que trae implícita la salida de estos pacientes fuera
del límite físico de la UCI.
El transporte intrahospitalario de pacientes críticos, definido como el movimiento de
pacientes en situación crítica dentro del propio hospital, puede originarse desde
distintas áreas así, debemos considerar no sólo el transporte del paciente ingresado
en la UCI, sino también el que se origina desde el servicio de urgencias y el
quirófano hasta la propia UCI.
Las razones para movilizar a un paciente en estado crítico fuera de una UCI pueden
ser variadas, pero fundamentalmente suelen ser el traslado al quirófano y la
realización de pruebas radiodiagnósticos, tales como tomografía computarizada
(TC), angiografías o resonancia magnética (RM), entre otros, que debido a los
beneficios que de estas se derivan, se integran como una práctica habitual en la
dinámica de trabajo de las UCI.

DEFINICIONES
Paciente en estado crítico:
Se refiere a todo paciente con una condicione patológica con peligro o potencial
peligro para la vida del mismo, el manejo de estos pacientes se debe realizar en un
área hospitalaria con capacidad de monitoreo continuo y soporte de constantes vital.
Objetivo
Es determinar los criterios de admisión a la unidad de cuidados intensivos adultos
de un hospital por lo cual se opta por un mecanismo confiable que distinga aquellos
pacientes que se beneficiaran de esta unidad de aquellos que no lo harán. Teniendo
en cuenta la disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos, y, cada vez
más, consideraciones éticas, que debe ser compartidas con la familia y el paciente
en cada caso particular al momento de tomar decisiones.
Responsables
- Director medico
- Coordinador medico
- Auditor medico
- Coordinador de uci
- Médicos especialistas
- Médicos generales
- Enfermeras jefa
- Técnicos de enfermería
- Personal de salud en general

NIVEL DE RESPONSABILIDAD

Responsable: persona que tiene la competencia, los medios y la autoridad para el


desarrollo de una actividad.
Participa: persona que aporta sus conocimientos y competencias en el desarrollo
de una actividad
Informado: personal que recibe los resultados de una actividad
Autoriza: persona que tiene la competencia y la autoridad para tomar decisiones
en el desarrollo de una actividad.

Unidad de cuidados intensivos:


Es un área hospitalaria donde se atienden pacientes críticamente enfermos y
potencialmente recuperables con el apoyo de personal médico y paramédico
altamente especializado, equipos de alta tecnología para la monitorización y soporte
de condiciones fisiológicas (monitores invasivo, ventiladores, balón de
cotrapulsacion aórtico) y uso de medicamentos que requieren monitoreo constante
de signos vitales.
Unidad de cuidados intermedios:
Se le conoce así, al área hospitalaria que puede estar incluida en el área de
cuidados intensivos para el manejo de pacientes que requieren monitoreo
frecuentes de signos vitales invasivos o de soporte vital (con excepción de pacientes
en soporte ventilatorio crónico)
GENERALIDADES DE ADMISION EN UCI ADULTOS

En la unidad de cuidados intensivos se deben administrar pacientes críticamente


enfermos tales como:
. aquellos pacientes que muestran inestabilidad fisiológica y que requieren cuidados
continuos y coordinados de médicos, enfermeras y técnicos intensivistas, con
especial atención en los detalles, a fin de que reciban una vigilancia constante y se
hagan a tiempo las variaciones necesarias del tratamiento.
. Aquellos pacientes que están en riesgo de desconpensacion fisiológica, por lo cual
requieren de una monitorización constante y posibilidad de recibir atención
inmediata del equipo de cuidados intensivos para prevenir y contrarrestar
situaciones clínicas adversas.
En la UCI se atienden a los pacientes sobre la base de quías y protocolos
terapéuticos elaborados por la dirección medica del hospital. Para garantizar su
cumplimiento, la uci labora como una unidad cerrada es decir, los pacientes están
bajo la responsabilidad de los médicos intensivistas. El medico intensivista de
guardia será por lo tanto responsable de:
_ La admisión, descarga y selección (tiraje) en la UCI
_ La aplicación de las políticas (protocolos y normas) de la uci
. Para cumplir con estas tareas, el medico intensivista debe estas físicamente
presente en la UCI hospital todo el tiempo y en actitud de colaboración con el
paciente, que debe expresarlas en la evolución del sistema de información del
hospital excepción del médico tratante, los médicos a la uci solo cuando sean
llamados por los intensivistas.
. Los médicos intensivistas están obligados a llamar a interconsulta a cualquier
médico del hospital en caso de que el paciente presente una situación que a su
juicio requiera de la intervención der otro especialista. En el momento que el
paciente sea trasladado a las instalaciones de otro servicio del hospital, por decisión
del intensivista o por sugerencias del médico tratante de la enfermedad
fundamental, la responsabilidad de la atención del paciente pasa al otro servicio.
. Si por razón que fuere, el intensivista no es localizable en el hospital y a tiempo, el
medico que requiere está autorizado a asumir la responsabilidad de la atención del
paciente hasta que aparezca el intensivista.
. La decisión de administrar a un paciente en la uci se debe basar en el concepto
del posible beneficio. Los pacientes que están demasiado bien o demasiado mal
para beneficiarse del cuidado intensivo no deben ser admitidos en la uci.
Características especialistas de UCI adulto
El personal médico y enfermería de la unidad de cuidados intensivos adultos del
hospital deben reunirse las siguientes características:
- Ser capaz de preparar el equipo de monitoreo, ventilación y controlar el
funcionamiento de estos.
- Debe ser capaz de notar alteraciones fisiológicas del paciente y buscar
solución inmediata.
- Afrontara con serenidad y con la agresividad necesaria la emergencia, y sin
miedo.
- Tratará con amabilidad y disposición a los pacientes que tiene a su cargo,
así como a los familiares de estos.
- Debe tener espíritu de colaboración con todo el personal médico y de
enfermería, trabajo en equipo.

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES


En condiciones ideales, los pacientes se administran o egresan de la uci dando
cumplimiento estricto al precepto del posible beneficio. En muchas instancias, sin
embargo la cantidad de pacientes que requieren admisión en uci excede al número
de camas disponibles, en este caso en inevitable la aplicación de un método de
priorización o traje.
La edad, creencia religiosa, raza, origen étnico, estado social, preferencia sexual o
situación económica no serán tomados en cuenta e las decisiones de traje. El
médico no debe sentirse obligado a dar un tratamiento si considera que no está
medicamente indicado.
CARACTERISTICAS DEL INGRESO

Todo paciente internado en la unidad de cuidaos intensivos adultos, cuenta con un


médico especialista en medicina crítica y terapia nvasiva de base responsable,
quien fue el que autorizo el ingreso, debiendo obligatoriamente mantenerse
informando de su estado de evolución y asistir al paciente en lo que requiriere.
Al solicitar el ingreso a la unidad, el paciente deberá ser presentado y entregado por
el médico tratante que ha solicitado el ingreso a la unidad. El equipo médico de la
uci debería solicitar toda la información pertinente del caso que permita preparar las
condiciones adecuadas para recibir al paciente, en caso necesario de solicitara
valoración o apoyo de las diferentes especialidades las que debería garantizar los
cuidados médicos básicos y avanzados así como la realización de procesamiento
diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios previos al ingreso del paciente a
la uci siempre siempre que estos alcancen y competencia del servicio demandante
ORGANOGRAMA PARA LA ADMISION Y EGRESO DE PACIENTE A UCI
CRITERIOS DE ADMISION

Prioridades para el ingreso de pacientes en UCI


Para admisionar el paciente en la UCI, el médico especialista de turno debe hacer
una evolución de la severidad, urgencia y pronóstico de la situación clínica, la
admisión en la UCI se debe apoyar en criterios relacionados con un orden de
prioridad, en el dignostico y en hallazgos objetivos.
Prioridad 1: paciente críticamente enfermos, potencialmente recuperables y que
necesitan moni monitoreo y tratamiento intensivo que no pueden garantizarse fuera
de la uci. No tiene limitaciones en la extensión del tratamiento que necesitan.
Prioridad 2: paciente críticamente enfermos, potencialmente recuperables y que
requieren monitorización continua de signos vitales más tratamiento intensivo.
Pueden llegar a requerir intervenciones invasivas en cualquier momento. No se
estipulan límites para la terapéutica en estos pacientes.
Prioridad 3: paciente críticamente enfermo con probabilidad reducida de
recuperación, debido a su enfermedad de base o estado funcional precio a por
características de su enfermedad aguda, estos pacientes ingresan a la UCI. Para
recibir alivio de sus síntomas, pero se establecen límites en los esfuerzos.
Terapéuticos, tales como no-intubación o no reanimación.
Prioridad 4: Se incluyen los pacientes que no son aprobados para la admisión en
la uci. La admisión de estos pacientes se decide de manera individual raras
circunstancias y a discreción del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden incluir
en las siguientes categorías:

- Ningún o pequeño beneficio de admisión en la uci, el tratamiento se puede


efectuar con riesgo muy bajo fuera de la uci. Son pacientes que están
demasiado bien para beneficiar de la Uci.
- Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que afrontan una muerte
inminente e inevitable (demasiado enfermos para beneficiarse de la uci) o
pacientes que rechazan el tratamiento invasivo o la monitorización invasiva.

Si el especialista en turno decide ingreso a UCI, debería comunicar al paciente (se


es posible) y a los familiares acerca de esta decisión, de los beneficios y riesgos de
la atención en este servicio, de plan seguir y parcialmente ser claros en cuanto a la
condijo critica del paciente y de la posibilidad de complicaciones e incluso muerte y
del pronóstico de recuperación.
En caso de que una la decisión sea el no ingreso del paciente a uci igualmente y en
forma más prioritaria se debe hablar con la familia acerca de esta decisión. En caso
de que se trate de un paciente en condición terminal, con pobre pronóstico de
recuperación y quesee decide tratamiento no invasivo y paliativo, la familia juega un
papel muy importante y debe se consiente y estar de acuerdo con esta decisión.

Criterios de ingreso a uci por patologías específicas


Sistema cardiaco
- infarto agudo de miocardio con o sin complicaciones
- shock cardiogénico
- arritmia complejas que requieren monitorización e intervención
- insuficiencia respiratoria y/o necesidades de soporte hemodinámico
- crisis hipertensiva
- angina inestable, particularmente con disrritmias, inestabilidad
hemodinámica o dolor precordial persistente. Se clasifican a los pacientes
según el riesgo (riesgo de muerte, infarto o falta o necesidad de cateterismo
urgente) y todo paciente con riesgo intermedio a alto debe pasar a cuidados
intensivos
- estado post reanimación de paro cardiaco
- taponamiento cardiaco o contrición pericardio con inestabilidad
hemodinámica.
- Aneurisma desecante de la aorta
- Bloqueo aurícula ventricular de segundo grado.
- Postoperatorio de cirugía cardiaca
- Postoperado de cirugía vascular mayor
- Postoperado de angioplastia hemodinámica

Sistema respiratorio
- insuficiencia respiratoria que requiera de ventilador mecánico
- embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica
- paciente con dificultas respiratoria rápidamente progresiva.
- Hemoptisis masiva
Sistema neurológico
- Acv con alteraciones del estado de conciencia.
- Coma: metabólico , toxico o anoxico
- Hemorragia intracraneal con potencial herniación.
- Hemorragia subaracnoidea aguada
- Meningitis con alteraciones de estado de conciencia o compromiso
respiratorio
- Enfermedad neuromuscular o del SNC con rápido deterioro neurológico o
compromiso respiratorio
- Estatus epiléptico
- Muerte cerebral o pacientes con potencial muerte cerebral que requieren
soporte mientras se decida si son candidato a trasplante
- Vaso espasmo
- Trauma craneoencefálico severo

INGESTION O SOBRE DOSIS DE DROGAS


- Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica
- Ingestión de drogas con alteración de estado de conciencia o protección
adecuada de la vía aérea
- Convulsiones producto de la ingesta de drogas
Sistema gastrointestinal
- Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración del
estado de conciencia, insuficiencia respiratoria o acidosis severa.
- Tormenta tiroides o como mixedematoso con inestabilidad hemodinámica
- Hipercalcemia severa con alteraciones del estado de conciencia o
necesidad de monitoreo hemodinámico.
- Hipo o hipermatrimia
- Hipo o hipirmagnecemia
- Hipo o hipercalcemia
- Hipofosfatemia

PROBLEMAS QUIRURGICOS
- paciente en postoperatorios que requieren monitoreo hemodinámico.
CRITERIOS POR PARAMETROS OBJETIVOS
. Pulso <40 o > 150 latidos por minuto
. PA sistólica < 80 mmhg 0 20 mmhg por debajo de la presión usual del paciente
. PA media < 60 mmhg
. F. respiratoria > 35 espiraciones por minuto

Hallazgos de laboratorio
- sodio serico< 110 mEq/L o >170 mEq/L
- paO2 <50 mmhg
- ph <7.1 >7.7
- glucosa sérico >15 mg/dl
- niveles tóxicos de medicamento o sustancias químicas en pacientes con
compromiso hemodinámico o neurológico

Hallazgos radiológicos, tomografía


- hemorragia intracerebral
- ruptura de viseras hueca, vejiga, hígado, varices esofágicas o útero con
inestabilidad hemodinámica
- aneurisma desecante en aorta.

Electrocardiograma
- infarto de miocardio con arritmias, inestables
- taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular
- bloqueo AV completo con inestabilidad hemodinámica
Hallazgos en examen físico
- Anisocoria en paciente inconsciente.
- Quemaduras >10 %
- Anuria
- Obstrucción de la vía aérea
- Coma convulsiones continuas
- Cianosis
- Taponamiento cardiaco
Patologías de orden infeccioso
- Paciente con cuadro clínico con tétanos
- Shock séptico de cualquier etiología
- Paciente con hipertermia meníngea
- Paciente leucemia aguda que requiere asistencia ventilatoria
De orden neurológica
Paciente con dificultad respiratoria aguda severa de cualquier etiología que
requiera asistencia ventilatoria.
Tóxicos
Paciente intoxicado que requieran ventilación mecánica
Metabólicos
- Pacientes con problemas metabólicos que requieran ventilación mecánica
- Paciente con cetoacidosis diabética que requieran asistencia ventilatoria.

CRITERIOS PARA AUTORIZAR EL EGRESO DE PACIENTES DE UCI


Se debe revisas continuamente el estado clínico de los pacientes admitidos en la
UCI para la identificar aquellos que ya no necesitan cuidado intensivo, se dará el
alta en dos situaciones clínicas
El alta es apropiada se el estado físico del paciente se ha estabilizado y ya no son
necesarias la monitorización ni el tratamiento intensivo.
También es apropiado el alta aun nivel más bajo de atención si el estado
fisiológico del paciente se ha deteriorado tanto que ya no se planifican más
intervenciones terapéuticas.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL TRASPORTE DE PACIENTE
CRÍTICO
Alteraciones fisiológicas asociadas al transporte

Los efectos adversos atribuidos a la movilización del paciente grave han sido objeto
de estudio de diversos autores, quienes han descrito incidencias de eventos
indeseables que pueden variar entre 0 y el 70% de los sujetos estudiados7-17
. Las alteraciones fisiológicas más frecuentes son:
Hipotensión arterial, arritmias cardiacas, hipoventilación y disminución de la
saturación arterial de oxígeno, casi todos observados en pacientes que recibían
ventilación mecánica.
En algunos casos se produjo extubación accidental y parada cardiorrespiratoria.
Otras alteraciones encontradas con menor incidencia son hipotermia, dolor,
hemorragia y bronco aspiración.
Se recogen también sucesos de menor relevancia clínica, como desconexión del
ventilador la monitorización electrocardiográfica, pérdida del acceso venoso o
desconexión del equipo de venoclisis y discontinuidad de la administración de
medicamentos.

Fases del transporte Aunque los traslados intrahospitalarios de pacientes en estado


grave se han ido convirtiendo en algo en cierto modo rutinario, no debe someterse
a la improvisación, sino que debe constituir la puesta en práctica de un
procedimiento debidamente planificado que incluye tres fases1-4:
1. Fase de preparación.
Inicialmente se debe valorar el estado del paciente y sopesar
riesgo/beneficio. Asimismo se deben crear las condiciones para solucionar
las eventuales complicaciones que puedan aparecer durante el traslado.

El objetivo de esta primera fase es minimizar los riesgos y garantizar la


continuidad de cuidados.

Durante esta fase se determinan el personal y el material necesarios, así


como su correcto funcionamiento (balón de oxígeno o ventilador de
transporte; baterías de monitor electrocardiográfico con oximetría de pulso;
bombas de fármacos vasodilatadores cardiológicos sedantes, y un maletín o
carro de parada cardiaca con el equipamiento necesario para cualquier
complicación que pudiera surgir).
El paciente debe ir acompañado al menos de un enfermero (preferentemente
el que está a su cargo) y de un médico intensivista. Antes del traslado se
comprobarán las constantes vitales del enfermo, asegurando vías venosas,
sondas y/o drenajes, si los hubiera. Además, es necesario coordinarse con
el lugar de destino para que esté preparado para recibir al paciente a su
llegada.
2. Fase de transporte.

Durante esta fase deben mantenerse unos niveles de monitorización de


parámetros vitales semejantes a los recibidos dentro de la unidad de
cuidados intensivos con el objetivo de mantener una estabilidad fisiológica
para evitar posibles complicaciones.

Deben monitorizarse de manera continua el electrocardiograma, la


frecuencia cardiaca y respiratoria, la oximetría y, al menos cada 15 min, la
presión arterial.

Esta es la fase de mayor riesgo, pues la ausencia de condiciones óptimas


hace difícil controlar situaciones de emergencia.
3. Fase de regreso y estabilización tras el transporte.

Como su nombre indica, se refiere al retorno al servicio de críticos. En esta


etapa se restituyen las medidas terapéuticas y los equipos de los que se
prescindió durante el traslado.

Si estuviese recibiendo ventilación mecánica, es conveniente monitorizar los


parámetros ventilatorios y realizar gasometría arterial para valorar la
situación actual del paciente.

Se revisarán tubo endotraqueal, accesos venosos, drenajes, sondas, etc.,


dejando al paciente correctamente instalado en su unidad.

Se registrarán en la historia clínica las incidencias que hubiesen ocurrido


durante el transporte. Sistema de clasificación de riesgo de transporte Con
base en lo anteriormente expuesto, los autores diseñaron, a partir de la
adaptación hecha a un score de transporte interhospitalario18 ya existente,
una escala de clasificación de riesgo para el transporte intrahospitalario del
paciente grave
Conclusiones
El transporte de un paciente grave dentro del propio hospital donde recibe
asistencia debe ajustarse a ciertas normas de actuación que resguarden la
seguridad del enfermo y evidencien una serie de medidas que permitan anticipar los
posibles riesgos. Por ello es oportuno recomendar algunos principios básicos:
— Si el riesgo de realizar el traslado excede los beneficios, se debería posponer el
procedimiento.
— El paciente ingresado en una UCI, debe ser tratado como tal aun fuera de ella.
— No se debe abandonar la UCI sin la evaluación del estado del paciente, la
preparación adecuada de todos los medios, equipos y personal acompañante y sin
la confirmación del departamento receptor.
— El transporte del paciente grave debe involucrar a un número suficiente de
profesionales.
— Se deben evitar las interrupciones del tratamiento indicado.

Resumen
Los fundamentos que originan el traslado de enfermos en estado grave dentro del
propio hospital son variados y todos entran un riesgo para la estabilidad del paciente
y una responsabilidad para los profesionales que lo acompañan.
El cuidado que supone la debida atención al enfermo y la necesidad de coordinación
entre las partes exigen una homogeneización de los criterios de traslado y de las
maniobras previas necesarias.
Dada la carencia de un sistema de intervención que guíe esta práctica, se realiza
este trabajo en el que se describen los trayectos intrahospitalarios posibles, el
transporte de esta clase de pacientes y las fases de que consta este tipo de
transporte, así como las alteraciones fisiológicas más frecuentes, con el objetivo de
desarrollar un esquema de actuación para el transporte intrahospitalario del
paciente grave y reducir la incidencia de eventos adversos durante el traslado
intrahospitalario.
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- Traslado de pacientes en estado crítico. En: Principios de urgencias,


emergencias y cuidados críticos [consultado 14 Oct 2009]. Disponible en:
http://tratado.uninet.edu/c120102. htm.