CUESTIONARIO DE EVALUACION DEL ESTRÉS

Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que
le produjo/producirá. le produjo/producirá.
FAMILIA (FA) FUNCIONES INDIVIDUALES (FIN)

PASADO FUTURO PASADO FUTURO

1 2 3 4 5 1. Fiestas, celebraciones familiares, vacaciones 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Vacaciones 1 2 3 4 5
familiares. 1 2 3 4 5 2. Sensación de no ser atractivo (a) 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 2. Matrimonio o comienzo de una relación impor- 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3. Lesiones o enfermedades personales 1 2 3 4 5
tante. 1 2 3 4 5 4. Embarazo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 3. Dificultades maritales 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5. Envejecimiento notable 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Separación marital 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6. Realización personal sobresaliente 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 5. Divorcio. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 7. Cambio de hábitos personales (consumo de 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6. Muerte del cónyuge. 1 2 3 4 5 tabaco, hora de acostarse, horario de comidas)
1 2 3 4 5 7. Muerte de un pariente muy cercano. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8. Problemas relacionados con el éxito excesivo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 8. Muerte de un pariente lejano. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 9. Falta de intimidad personal 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 9. Problemas disciplinarios con los hijos. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 10. Dificultad para cumplir obligaciones consigo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 10. Alcoholismo o farmacodependencia en la 1 2 3 4 5 mismo
familiares. 1 2 3 4 5 11. Incapacidad de lograr objetivos personales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 11. Embarazo en la familia. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 12. Falta de tiempo para sí mismo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 12. Abandono del hogar por parte de los hijos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 13. Alcoholismo o farmacodependencia 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 13. Dificultades sexuales 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 14. Problemas con el peso 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 14. Dificultades con otros miembros de la familia 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 15. Falta de tiempo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 15. Enfermedades graves en la familia 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 16. Jubilación 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 16. Divorcio o nuevo matrimonio de los padres 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 17. Preocupación de tipo religioso o filosófico 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 17. Divorcio o nuevo matrimonio de los hijos. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 18. Dificultades para cumplir las obligaciones 1 2 3 4 5
familiares.
1 2 3 4 5 19. Disputas familiares por dinero 1 2 3 4 5

Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2) Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)

PUNTAJE TOTAL (1 + 2 ) PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )

 Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que
le produjo/producirá. le produjo/producirá.
VIDA SOCIAL (VS) AMBIENTE (A)

PASADO FUTURO PASADO FUTURO

1 2 3 4 5 1. Dirección de un grupo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Problemas con normas de zonificación. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 2. Identificación como líder de un grupo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2. Vecinos bulliciosos u hostiles 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 3. Adhesión constante al grupo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3. Trabajos de construcción en el vecindario 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Gran responsabilidad con un grupo social 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4. Problemas con el tráfico 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 5.Sensación de exclusión de un grupo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5. Problemas con cambios demográficos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6. Iniciación de nueva (s) relación (es) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6. Problemas con colegios. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 7. Finalización de nueva (s) relación (es) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 7. Resultados de elecciones 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 8. Atenciones especiales para mantener una 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8. Adaptación a nuevos vecindarios 1 2 3 4 5
relación 1 2 3 4 5 9. Violaciones de la propiedad por parte de los 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 9. No tener las libertades y privilegios de que 1 2 3 4 5 vecinos
disfrutan sus amistades 1 2 3 4 5 10. Problemas con servicios o instalaciones 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 10. Gran popularidad 1 2 3 4 5 municipales
1 2 3 4 5 11. Sentimientos de superioridad hacia amigos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 11. Crimen violento en el vecindario 1 2 3 4 5
y conocidos 1 2 3 4 5 12. Conflictos étnicos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 12. Sentimientos de inferioridad hacia amigos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 13. Carencia de instalaciones recreativas. 1 2 3 4 5
y conocidos 1 2 3 4 5 14. Apiñamiento 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 13. Sensación de sobrar, de estar solo (a) 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 14. Falta de estímulos sociales 1 2 3 4 5 Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)
1 2 3 4 5 15. Muerte de un amigo íntimo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 16. Traslado de un amigo íntimo 1 2 3 4 5 PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )

Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)

PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )
 Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que
le produjo/producirá. le produjo/producirá.
FINANZAS (I/.) TRABAJO / ESTUDIO (TE)

PASADO FUTURO PASADO FUTURO

1 2 3 4 5 1. Insuficientres fondos para pagar cuentas. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Descripción deficiente del trabajo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 2. Pérdida de ingresos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2. Delimitación ambigua de autoridad 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 3. Aumento de egresos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3. Responsabilidades mal definidas 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Deterioro del valor neto 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4. Fijación de objetivos de trabajo o estudio 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 5. Carencia de fondos para recreación 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5. Cumplimiento de objetivos de trabajo o estudio 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6. Adquisición importante 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6. Incapacidad para comprender o cumplir las 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 7. Pérdida financiera 1 2 3 4 5 tareas
1 2 3 4 5 8. Problemas de flujo de dinero efectivo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 7. Falta de destrezas y habilidades necesarias 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 9. Pérdida de crédito. 1 2 3 4 5 para el desempeño adecuado en el trabajo
1 2 3 4 5 10. Incemento extraordinario del valor neto 1 2 3 4 5 o el estudio
1 2 3 4 5 11. Herencia 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8. Fatiga excesiva que impide hacer el trabajo de 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 12. Ganacia financiera importante 1 2 3 4 5 forma adecuada o a tiempo
1 2 3 4 5 9. Dificultades relacionadas con decisiones 1 2 3 4 5
sobre la carrera
Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2) 1 2 3 4 5 10. Trabajo excesivo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 11. Demasiados imprevistos en el trabajo 1 2 3 4 5
PUNTAJE TOTAL (1 + 2 ) 1 2 3 4 5 12. Poca colaboración de compañeros 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 13. Problemas de comunicación con compañeros 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 14. Exceso de responsabilidades laborales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 15. Temor al error 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 16. Despido del trabajo/expulsión del estudio 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 17. Paro forzoso. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 18. Jornada muy larga en el trabajo/estudio 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 19. Interferencia de familiares en el trabajo/estudio 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 20. Esfuerzo notable para desempeñarse bien en 1 2 3 4 5
el trabajo o estudio
1 2 3 4 5 21. Falta de interés de la empresa/centro de estud. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 22. Conflictos laborales/institucionales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 23. Ascensos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 24. Logro personal sobresaliente en el trabajo 1 2 3 4 5
 o en el estudio
1 2 3 4 5 25. Traslado o graduación 1 2 3 4 5 Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que
1 2 3 4 5 26. Cambio del campo de trabajo o estudio 1 2 3 4 5 le produjo/producirá.
1 2 3 4 5 27. Elección de institución educativa o curso de 1 2 3 4 5 CAMBIOS VITALES (CV)
estudio.
1 2 3 4 5 28. Funcionamiento defectuoso de equipos de 1 2 3 4 5 PASADO FUTURO
trabajo 1 2 3 4 5 1. Muerte del Cónyuge 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 29. Interferencia de la compañía/centro de estud. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2. Divorcio 1 2 3 4 5
en la vida personal 1 2 3 4 5 3. Separación marital 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 30. Entrenamiento o supervisión insuficientes 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4. Fin de encarcelamiento 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 31. Aburrimiento 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5. Muerte de un familiar cercano 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 32. Pocas oportunidades de progreso 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6. Lesiones o enfermedades personales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 33. Responsabilidad sin autoridad 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 7. Matrimonio 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 34. Falta de intimidad en el trabajo 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 8. Despido del trabajo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 9. Reconciliación marital 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 10. Jubilación 1 2 3 4 5
Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2) 1 2 3 4 5 11. Alteraciones de salud de un familiar 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 12. Embarazo 1 2 3 4 5
PUNTAJE TOTAL (1 + 2 ) 1 2 3 4 5 13. Dificultades sexuales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 14. Nuevo miembro en la familia 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 15. Readaptación en la profesión 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 16. Cambios de las condiciones económicas 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 17. Muerte de un amigo íntimo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 18. Cambio a otro campo de trabajo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 19. Variación en el número de disputas con el 1 2 3 4 5
cónyuge
1 2 3 4 5 20. Nueva hipoteca por una suma muy elevada 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 21. Juicio por hipoteca o préstamo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 22. Cambio de responsabilidades en el trabajo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 23. Abandono del hogar por parte de los hijos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 24. Cambio en las dificultades con los parientes 1 2 3 4 5
políticos
1 2 3 4 5 25. Realización personal sobresaliente 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 26. Comienzo o conclusión de empleo por 1 2 3 4 5
parte del cónyuge.
 PASADO FUTURO Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que
1 2 3 4 5 27. Comienzo o finalización de actividades educ. 1 2 3 4 5 le produjo/producirá.
1 2 3 4 5 28. Cambio en las condiciones de vida. 1 2 3 4 5 SISTEMA MUSCULAR (SM)
1 2 3 4 5 29. Revisión de Hábitos personales 1 2 3 4 5 PASADO FUTURO
1 2 3 4 5 30. Dificultades con el jefe. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Dolores musculares. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 31. Cambios en la jornada o condiciones laborales 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2. Tics nerviosos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 32. Cambio de residencia 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3. Tartamudeo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 33. Cambios de centros educativos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4. Fruncimiento del entrecejo, arrugamiento de la 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 34. Cambios de recreación 1 2 3 4 5 frente
1 2 3 4 5 35. Cambios de actividades religiosas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5. Cefalalgias tensionales 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 36. Cambio de actividades sociales 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6. Bruxismo (rechinamiento de los dientes) 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 37. Nueva hipoteca o préstamo por una suma 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 7. Dolor mandibular 1 2 3 4 5
muy elevada 1 2 3 4 5 8. Punción de un dedo 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 38. Cambioo de hábitos de sueño 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 9. Gestación incontrolada 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 39. Cambio del número de reuniones familiares 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 10. Lumbago 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 40. Cambios de hábitos de alimentación. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 41. Vacaciones 1 2 3 4 5 Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)
1 2 3 4 5 42. Días festivos 1 2 3 4 5 PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )
1 2 3 4 5 43. Violaciones menores de la ley 1 2 3 4 5
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (SNS)

PASADO FUTURO
Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2) 1 2 3 4 5 1. Aumento de la presión arterial 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 2. Desvanecimiento 1 2 3 4 5
PUNTAJE TOTAL (1 + 2 ) 1 2 3 4 5 3. Palpitaciones 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Sudoración incrementada. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 5. Manos viscosas y frías. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6. Taquicardia 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 7. Accesos súbitos de energía 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 8. Cefalalgias tipo migraña. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 9. Dolor toráxico 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 10. Hiperventilación 1 2 3 4 5

Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)

PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )
 Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que Encierre en un círculo el número que mejor describe el nivel de estrés que
le produjo/producirá. le produjo/producirá.
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO (SNPS) FUNCIONES COGNOSCITIVAS (FC)
PASADO FUTURO PASADO FUTURO
1 2 3 4 5 1. Apetito exagerado 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Mala memoria 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 2. Apetito reducido 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2. Indecisión 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 3. Náuseas 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3. Confusión mental 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Dolor o calambres estomacales 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 4. Sucesión rápida de pensamientos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 5. Ulceras 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 5. Convicción de que todo tiende a empeorar 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6. Estreñimiento 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6. Dificultad para dormirse. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 7. Diarrea 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 7. Dificultad para permanecer dormido 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 8. Frigidez o impotencia 1 2 3 4 5 Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)
1 2 3 4 5 9. Sequedad de boca o garganta 1 2 3 4 5 PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )
1 2 3 4 5 10. Deglusión difícil 1 2 3 4 5
SISTEMA ENDOCRINO (SE)
Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)
PUNTAJE TOTAL (1 + 2 ) PASADO FUTURO
1 2 3 4 5 1. Dolor articular artrítico 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 2. Problemas menstruales 1 2 3 4 5
SISTEMA EMOCIONAL (SE) 1 2 3 4 5 3. Problemas tiroideos 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Diabetes. 1 2 3 4 5
PASADO FUTURO 1 2 3 4 5 5. Exantemas (erupciones) 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1. Sensación de estar perdiendo el control de los 1 2 3 4 5 Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)
asuntos PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )
1 2 3 4 5 2. Ansiedad o pánico 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 3. Frustración 1 2 3 4 5 SISTEMA INMUNOLOGICO (SIN)
1 2 3 4 5 4. Ira e irritación. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 5. Sensación de desesperación. 1 2 3 4 5 PASADO FUTURO
1 2 3 4 5 6. Sensación de estar atrapado 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1. Resfriados frecuentes 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 7. Sensación de melancolía o depresión 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2. Ataques frecuentes de gripa 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 8. Falta de concentración 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 3. Alergias 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 4. Infecciones leves 1 2 3 4 5
Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2) 1 2 3 4 5 5. Urticaria 1 2 3 4 5
PUNTAJE TOTAL (1 + 2 ) Puntaje Pasado (1) Puntaje Futuro (2)
PUNTAJE TOTAL (1 + 2 )
 RESULTADO DE LA EVALUACION DE ESTRÉS
Nombre: Sexo : V M
Fecha de Evaluación Edad :
Referencia :

P
O
R 95 170 160 150 130 110 320 420 90 90 90 70 65 45 45 20
C 90 160 140 120 300 400 60 19 MUY
E 85 150 150 120 100 380 80 80 80 40 40 18 ALTO
N 80 140 140 130 90 280 360 55 17
T 75 130 130 120 110 260 340 70 70 70 60 50 35 35 16
A 70 120 120 110 100 80 240 320 45 15 ALTO
J 65 110 110 90 70 220 300 60 60 60 50 40 30 30 14
E 60 100 100 100 80 200 280 13
D 55 90 90 90 70 60 180 260 50 50 50 40 35 25 25 12
E 50 80 80 60 50 160 240 30 20 20 11 MODERADO
P 45 80 70 140 220 40 40 40 10
U 40 70 70 60 50 40 120 200 30 25 9
N 35 60 60 50 40 100 180 30 30 30 20 8
T 30 50 40 30 80 160 20 7
U 25 50 40 30 60 140 20 20 20 15 10 10 6
A 20 40 30 20 40 120 10 10 5 BAJO
C 15 30 30 20 100 10 10 10 5 5 4
I 10 20 20 20 10 20 80 3
O 5 10 10 10 10 60 5 2
N 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 T CATEGORIA
FA FIN VS A I/. T/E CV SM SNPS SNS SE FC SEN SIN
HOJA DE RESPUESTAS
Nombre: _________________________________________________

Edad : _________________ Sexo : (M) (F)

de Si o No, si su respuesta coincide o discrepa con el ítem.

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25 x 0.25

PERFIL DE AFRONTAMIENTO INTERPRETACION

###

75

50

25

0
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII