ANÁLISIS CAUSA – RAÍZ DEL EQUIPO (INVESTIGADOR)

INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

I. BREVE RESUMEN DE INCIDENTE

II. ANTECEDENTES Y DETALLES DEL INCIDENTE

III. PERSONAL Y EQUIPOS IMPLICADOS EN EL INCIDENTE

1. Información Personal (Involucrado)

Nombre: #ID del
Empleado:
Cargo: Fecha de
Contratación:
Años de experiencia en la posición actual:
Supervisor Inmediato:
Historial de
Incidentes:

2. Información del Inmediato Superior

Nombre: # ID del
Empleado:
Cargo: Fecha de
Contratación:
Años de experiencia en la posición actual:
Supervisor Inmediato:
Historial del
Incidentes:
Actividad realizada durante el
Incidente:
Ubicación durante el Incidente:

3. Información del testigo (Directo)

Nombre: #ID del
Empleado:
Cargo: Área:
Supervisor Inmediato:
Actividad realizada durante el
Incidente:
Ubicación durante el Incidente:

4. Información del testigo (Indirecto)

Nombre: #ID del
Empleado:
Cargo: Área:
Supervisor Inmediato:
Actividad realizada durante el
Incidente:
Ubicación durante el Incidente:
5. Equipo
Tipo de Propiedad:
# ID de la Propiedad:
Función de la Propiedad:

6. Materiales derramados (Opcional)

Nombre/Fuente del Derrame:
Tipo: (inflamable, toxico, etc.)
Cantidad de derrames:

IV. EVENTOS CRONOLÓGICO DEL INCIDENTE

1.

V. FACTORES ENCONTRADOS (FACTORES CRITICOS)

1.

VI. ANÁLISIS CAUSA - RAÍZ

1. Causas Inmediatas: PRACTICAS SUBESTANDAR

Comentarios:

2. Causas Inmediatas: CONDICIONES SUBESTANDAR

Comentarios:

3. Causas Básicas/Raíz: FACTORES PERSONALES

Comentarios:

4. Causas Básicas/Raíz: FACTORES DE TRABAJO

Comentarios:
5. Control de la Gestión (Sistemas, Estándares, Cumplimientos)

Comentarios:

VII. PLANES DE ACCIÓN PARA PREVENIR LA RECURRENCIA

Fecha Fecha
# Acciones Responsable Comentarios
Inicio Término
1
2
3
4
5

VIII. EQUIPO DE INVESTIGACION/COMITE

Nombre Firma
Líder del Equipo
Miembro
Miembro
Miembro
Miembro

IX. REVISIÓN EFICACIA DE PLANES DE ACCIÓN

Asignado a:
Plazo:
Esta sección se completará después de la fecha de vencimiento
¿Plan Efectivo?
Acciones revisadas:
si es necesario)
Revisión Completada: Nombre Firma

ADJUNTOS: (Fotos, declaraciones, croquis, mapas, formularios, etc.)

 ANALISIS BASICO/CAUSA RAIZ
ENCIERRE LOS NÚMEROS DE ENTRADA EN EL IMS (INCIDENT MANAGEMENT SYSTEM)

1. PARTES DEL CUERPO

1.1 Cabeza 1.6 Cara 1.11 Codo 1.16 Pecho 1.21 Glúteos 1.26 Tobillo
1.2 Ojos 1.7 Oído 1.12 Antebrazo 1.17 Abdomen 1.22 Ingle 1.27 Pie
1.3 Nariz 1.8 Cuello 1.13 Muñeca 1.18 Espalda Alta 1.23 Pierna 1.28 Dedo del pie
1.4 Dientes/Dientes 1.9 Hombros 1.14 Mano 1.19 Espalda Baja 1.24 Rodilla 1.29 Interno
LESIÓN

1.5 Quijada 1.10 Brazo parte superior 1.15 Dedo 1.20 Cadera 1.25 Pantorrilla 1.30 Sistémico
2. NATURALEZ ADE LA LESIÓN
2.1 Abrasión 2.6 Quemadura (química) 2.11 Chancado 2.16 Cuerpo extraño [incrustado] 2.21 Hipotermia 2.26 Punción
2.2 Alergia 2.7 Quemadura (eléctrica) 2.12 Corte / Laceración 2.17 Cuerpo extraño [suelto] 2.22 Inhalación 2.27 Conmoción/Shock
2.3 Amputación 2.8 Quemadura (calor) 2.13 Dislocación 2.18 Fractura 2.23 Irritación 2.28 Esguince/Distensión
2.4 Mordedura/Picadura 2.9 Conmoción cerebral 2.14 Agotamiento 2.19 Jaqueca 2.24 Obstrucción 2.29 Asfixia
2.5 Hematoma/Contusión 2.10 Agrietarse / astillarse 2.15 Envenenamiento por comida 2.20 Hernia 2.25 Envenenamiento 2.30 Herida
3. AGENTE INVOLUCRADO (escoja sólo UNO)
3.1 Aeronave / 3.6 Contenedor 3.12 Pasarela Fija 3.18 Instalación 3.23 Transmisión de 3.26 Radiación/Sustancias
Embarcación 3.7 Faja 3.13 Gases 3.19 Escalera/Pasadizo Potencia radioactivas
3.2 Animal/Fauna 3.8 Polvo 3.14 Herramientas Manuales 3.20 Vehículo Liviano Mecánica 3.27 Borde afilado
3.3 Calderas & Presión 3.9 Aparatos Eléctricos 3.15 Equipo Pesado 3.21 Maquinaria 3.24 Obstrucción 3.28 Presión sobre el suelo
Vessel 3.10 Ascensor/Tranvía 3.16 Altamente inflamable 3.22 Material/Bienes (barro 3.25 Proyectil 3.29 Superficie de trabajo
CONTACTO

3.4 Construcción / 3.11 Artefactos Explosivos Caliente húmedo, rocas, etc.)

Estructura 3.17 Aparatos de Levante
3.5 Químicos
4. MECANISMO DE LA LESIÓN (escoja sólo UNO)
4.1 Agravamiento 4.7 Atrapado bajo/entre 4.10 Caída desde nivel 4.13 Inhalación, absorción, ingestión 4.17 Choque eléctrico/arco
4.2 Mordedura/Picadura 4.8 Contacto con (Calor, Frío, 4.11 Caída desde distinto nivel 4.14 Levantar, tirar, empujar 4.18 Resbalón (sin caer)
4.3 Estallido Radiación, Químico, Ruido) 4.12 Cuerpo extraño en el ojo 4.15 Sobreesfuerzo 4.19 Golpeado contra
4.4 Reacciones Corporales 4.9 Exposición a temperaturas (polvo, astilla, partícula, etc.) 4.16 Friccionado o desgastado 4.20 Golpeado por/con
4.5 Atrapado en extremas
4.6 Atrapado por
5. PRACTICAS SUBESTARDAR (escoja sólo UNO)
5.1 Incumplimiento de norma o procedimiento 5.8 Falta de seguridad 5.15 Manipulación inapropiada
5.2 Inadecuada inspección del área de trabajo 5.9 Operación a velocidad inapropiada 5.16 Levante inapropiado
5.3 Inadecuada inspección pre-operacional 5.10 Retiro de dispositivos de seguridad 5.17 Tomar posición insegura para la tarea
CAUSAS INMEDIATAS

5.4 Inadecuada evaluación del riesgo 5.11 Uso de equipo defectuoso 5.18 Juegos/distracciones/tonterías
5.5 Incumplimiento al emprender acciones correctivas 5.12 Uso inapropiado de equipos 5.19 Bajo la influencia de alcohol y/o drogas
5.6 Operar sin autorización 5.13 Falla en uso de equipos de protección personal 5.20 No apto para el servicio
5.7 No advirtió 5.14 Carga inadecuada

6. CONDICIONES SUBESTARDAR (escoja sólo UNO)

6.1 Barreras o dispositivos de protección inadecuados 6.6 Riesgos de incendio y explosión 6.10 Exposición a radiación
6.2 Barreras o dispositivos de protección defectuosos 6.7 Orden y aseo deficiente/desorden 6.11 Exposición a temperaturas altas o bajas
6.3 Equipos, materiales o herramientas defectuosas 6.8 Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvo, humos, 6.12 Iluminación inadecuada/excesiva
6.4 Congestión o acción restringida vapores 6.13 Ventilación inadecuada
6.5 Sistema de advertencia inadecuado 6.9 Exposición a ruido

7. FACTORES PERSONALES (escoja UNO o no mas de DOS)

7.1 INADECUADA CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA 7.2.6 Nivel de inteligencia 7.4.6 Actividades sin sentido o degradantes
7.1.1 Altura/peso/tamaño/fuerza inapropiada, etc. 7.2.7 Incapacidad para comprender 7.4.7 Instrucciones confusas
7.1.2 Rango restringido de movimiento corporal 7.2.8 Criterio deficiente 7.4.8 Exigencias conflictivas
7.1.3 Capacidad limitada para mantener la posición 7.2.9 Mala coordinación 7.5 FALTA DE CONOCIMIENTO
corporal 7.2.10 Tiempo de reacción lento 7.5.1 Falta de experiencia
7.1.4 Limitación o incapacidad con la tarea asociada 7.2.11 Baja aptitud mecánica 7.5.2 Orientación inadecuada
(Incapacidad permanente) 7.2.12 Baja capacidad de aprendizaje 7.5.3 Entrenamiento inicial inadecuado
7.1.5 Limitación o incapacidad con la tarea asociada 7.2.13 Falla de memoria 7.5.4 Entrenamiento de actualización inadecuado
(Incapacidad temporal) 7.2.14 Entrenamiento inicial inadecuado 7.5.5 Instrucciones mal entendidas
CAUSAS BÁSICAS – RAÍZ

7.1.6 Sensibilidad/alergia a sustancias 7.3 ESTRÉS FÍSICO O FISIOLÓGICO 7.6 FALTA DE EXPERIENCIA
7.1.7 Sensibilidad a temperaturas extremas/sonidos 7.3.1 Lesión o enfermedad 7.6.1 Instrucción inicial inadecuada
7.1.8 Deficiencia visual 7.3.2 Fatiga debido a carga de trabajo o duración 7.6.2 Practica inadecuada
7.1.9 Deficiencia auditiva 7.3.3 Fatiga debido a falta de descanso 7.6.3 Rendimiento inadecuado
7.1.10 Otras deficiencias sensoriales (tacto/olfato) 7.3.4 Fatiga debido a sobrecarga sensorial 7.6.4 Falta de guía
7.1.11 Incapacidad respiratoria 7.3.5 Exposición a riesgos para la salud 7.7 MOTIVACIÓN IMPROPIA/INADECUADA
7.1.12 Otras capacidades físicas permanentes 7.3.6 Exposición a temperatura extrema 7.7.1 El desempeño inadecuado se recompensa
7.1.13 Incapacidad Temporal 7.3.7 Deficiencia de oxígeno 7.7.2 El desempeño apropiado se castiga
7.2 INADECUADA CAPACIDAD MENTAL/FISIOLÓGICA 7.3.8 Variación de la presión atmosférica 7.7.3 Falta de incentivo
7.2.1 Limitación o incapacidad con la tarea asociada 7.3.9 Movimiento restringido 7.7.4 Frustración excesiva
(Incapacidad permanente) 7.3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre 7.7.5 Agresión inapropiada
7.2.2 Limitación o incapacidad con la tarea asociada 7.3.11 Drogas 7.7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o
(Incapacidad temporal) 7.3.12 No relacionados con el trabajo condición médica / esfuerzo
7.2.3 Miedos y fobias medicamento 7.7.7 Intento inapropiado de obtener atención
7.2.4 Disturbio emocional 7.4 ESTRÉS MENTAL O FISIOLÓGICO 7.7.8 Presión inapropiada de los pares
7.2.5 Enfermedad mental 7.4.1 Sobrecarga emocional 7.7.9 Ejemplo inapropiado de la supervisión
7.4.2 Fatiga debido a carga mental de la tarea o velocidad 7.7.10 Retroalimentación inadecuada del desempeño
7.4.3 Exigencias de decisiones/juicios extremos 7.7.11 Refuerzo inadecuado de conducta apropiada
7.4.4 Rutina, monotonía, exigencia tranquila 7.7.12 Incentivos de producción inapropiados
7.4.5 Concentración extrema/exigencias de percepción
 8. FACTORES DE TRABAJO (escoja UNO o no mas de DOS)
8.1 INADECUADO LIDERAZGO Y/O SUPERVISION 8.3 ADQUISICIONES INSUFICIENTES/INADECUADAS 8.6 ESTÁNDARES DE TRABAJO INADECUADOS
8.1.1 Relaciones poco claras o conflictivas 8.3.1 Especificaciones inadecuadas en las requisiciones (Inadecuado desarrollo de los estándares)
8.1.2 Asignación poco clara/confusa de responsabilidad 8.3.2 Investigación inadecuada sobre materiales/equipo 8.6.1 Inadecuado inventario/evaluación de
8.1.3 Delegación inapropiada o insuficiente 8.3.3 No especificado al proveedor exposiciones y necesidades
8.1.4 Política / procedimiento / pauta inadecuada 8.3.4 Modo inadecuado de ruta de envío 8.6.2 Inadecuado Coordinación con diseño de
8.1.5 Programa/planificación de trabajo inadecuada 8.3.5 Inspección y aceptación inadecuada de recepción proceso
8.1.6 Instrucción/orientación/entrenamiento inadecuado 8.3.6 Comunicación inadecuada de datos de seguridad 8.6.3 Inadecuado involucramiento del empleado
8.1.7 Proporcionar documentos de referencia 8.3.7 Manipulación inadecuada 8.6.4 Inadecuado /inconsistente
inadecuados, directrices y publicaciones de 8.3.8 Transporte de materiales inadecuado Procedimientos/prácticas/reglas
orientación 8.3.9 Inadecuada identificación de los artículos peligrosos (Inadecuada comunicación de los estándares)
CAUSAS BÁSICAS – RAÍZ

8.1.8 Inadecuada identificación/evaluación de pérdida 8.3.10 Inadecuada de rescate y / o eliminación de residuos 8.6.5 Inadecuada publicación
8.1.9 Falta de liderazgo / gestión de conocimiento de 8.4 MANTENIMIENTO INADECUADO 8.6.6 Inadecuada distribución
trabajo 8.4.1 Inadecuada prevención - Evaluación de necesidades 8.6.7 Inadecuado traducción a lenguaje apropiado
8.1.10 Insuficiente adecuación de las cualidades 8.4.2 Inadecuada prevención - Lubricación y mantenimiento (Inadecuado Mantenimiento de los estándares)
individuales y trabajo / requisitos del trabajo 8.4.3 Inadecuada prevención - Ajuste/ensamblaje 8.6.8 Inadecuado seguimiento de flujo de trabajo
8.1.11 Medición/evaluación de desempeño inadecuadas 8.4.4 Inadecuada prevención - Limpieza o repavimentación 8.6.9 Inadecuada actualización
8.1.12 Retroalimentación de desempeño 8.4.5 Inadecuada reparación – Comunicación de las 8.6.10 Inadecuado monitoreo de uso de
inadecuada/incorrecta necesidades procedimientos, prácticas y reglas
8.2 INGENIERÍA INADECUADA 8.4.6 Inadecuada reparación – Cronograma de trabajo 8.7 USO Y DESGASTE
8.2.1 Inadecuada identificación/evaluación de pérdida 8.4.7 Inadecuada reparación – Examen de unidades 8.7.1 Planificación inadecuada del uso
8.2.2 Inadecuada consideración de factores 8.4.8 Inadecuada reparación - Substitución de partes 8.7.2 Extensión inapropiada de vida útil
humanos/ergonomía 8.5 HERRAMIENTAS/EQUIPOS INADECUADOS 8.7.3 Inspección y/o monitoreo inadecuado
8.2.3 Estándares, especificaciones y / o criterios de 8.5.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos 8.7.4 Carga o tasa de uso inapropiada
diseño inadecuados 8.5.2 Consideraciones ergonómicas inadecuadas / factores 8.7.5 Mantenimiento inadecuada
8.2.4 Monitoreo inadecuado de la construcción humanos 8.7.6 Uso por parte de personas no calificadas o sin
8.2.5 Evaluación inadecuada de preparación operacional 8.5.3 Estándares o especificaciones inadecuadas entrenamiento
8.2.6 Monitoreo inadecuado u operación inicial 8.5.4 Disponibilidad inadecuada 8.7.7 Uso para el propósito equivocado
inadecuada 8.5.5 Configuración/reparación/mantención inadecuada 8.8 ABUSO O MAL USO
8.2.7 Evaluación inadecuada de cambios 8.5.6 Rescate y recuperación inadecuados 8.8.1 Tolerada por la supervisión – intencional
8.5.7 Remoción/reemplazo inadecuado de elementos no 8.8.2 Tolerada por la supervisión – no intencional
adecuados 8.8.3 No tolerada por la supervisión – intencional
8.8.4 No tolerada por la supervisión – no intencional
9. CONTROL DE LA GESTIÓN (SISTEMAS, ESTANDARES, CUMPLIMEINTO)
Para casa causa básica/raíz identificada, se refiere los sistemas de gestión abajo para ayudar a determinar la acción correctiva para eliminar y / o mejorar de Control de Gestión
9.1 DESARROLLO DE LOS EMPLEADOS 9.5 INSPECCIONES/AUDITORIAS 9.9 INGENIERÍA/DISEÑO
9.1.1 Necesidades de formación analizadas 9.5.1 Planificación general de Proceso de Inspección 9.9.1 Seguimiento de Reglamentos/códigos
periódicamente 9.5.2 proceso de examinación del lugar de trabajo 9.9.2 Identificación de peligros/riesgos
9.1.2 Materiales de capacitación desarrollados / 9.5.3 Proceso de inspección de equipos 9.9.3 Salud y Seguridad revisa los proyectos
formalizados 9.5.4 Proceso de observación de la tarea/trabajo 9.9.4 Salud y Seguridad lleva a cabo análisis
9.1.3 Entrenamiento de nuevos empleados 9.5.5 Involucramiento de la Gerencia 9.9.5 Operacional/trabajo procesos de control en el
9.1.4 Entrenamiento actualizada periódicamente 9.5.6 Involucramiento del Empleado lugar
9.1.5 Entrenamiento de Refrescamiento 9.5.7 Proceso de acción correctiva de seguimiento
9.1.6 Registros de capacitación mantenidos 9.5.8 Eficacia medida/control 9.10 OPERACIÓN/MANTENIMIENTO
9.1.7 Calificaciones del Instructor 9.5.9 Evaluación de las practicas y condiciones 9.10.1 Sistemas de Mantenimiento preventivo en el
9.1.8 Evaluaciones de Competencia lugar
9.1.9 Eficacia del entrenamiento medido / seguimiento 9.6 PREOARACIÓN PARA EMERGENCIAS 9.10.2 Procesos críticos/partes
9.6.1 Roles administrativos establecidos identificadas/revisadas
9.2 ACCOUNTABILITY 9.6.2 Identificación de emergencias potenciales 9.10.3 Proceso de pre-uso de equipo en el lugar
9.2.1 Sistema Accountability establecido/formal 9.6.3 Planes de emergencia escritos 9.10.4 Sistema de ordenes de trabajo en el lugar
CONTROL DE LA GESTIÓN

9.2.2 Roles y expectativas de empleo para todas las 9.6.4 Información de contactos en Emergencias
clases 9.6.5 Equipos entrenados de emergencia 9.11 SALUD OCUPACIONAL
9.2.3 Sistema de medición de Accountability 9.6.6 equipos disponibles de emergencia 9.11.1 Identificación de peligros/evaluación/controles
9.2.4 Accountability sobre las evaluaciones realizadas de 9.6.7 Coordinación con agencias externas en el lugar
manera regular 9.6.8 Simulacros de emergencia/evacuación 9.11.2 Control de Higiene Industrial en el lugar
9.2.5 Accountability in un lugar negativo/comportamiento 9.6.9 Entrenamiento en emergencias para los empleados 9.11.3 Información y entrenamiento en el lugar
positivo 9.11.4 Vigilancia Médica
9.3 RIESGO/GESTIÓN DE CAMBIOS 9.7 POLITICAS/DIRECTRICES ATS/POE/DMI 9.11.5 Registros guardados y mantenidos en el lugar
9.3.1 Riesgos identificados 9.7.1 Tarea/trabajo desarrollado
9.3.2 Riesgos analizados y valorados 9.7.2 Disponible para los empleados 9.12 INGENIERÍA HUMANA
9.3.3 Control de riesgos identificado 9.7.3 Revisado como parte de entrenamiento de la tarea 9.12.1 Equipo de diseño ergonómico en el lugar
9.3.4 Riesgo Plan de Acción 9.7.4 Revisado antes que la tarea/trabajo inicie 9.12.2 Revisiones ergonómicas
9.3.5 Riesgo mitigado (ALARP) 9.7.5 revisado regularmente 9.12.3 Se proporciona educación ergonómica
9.3.6 Riesgo medido/sistema de seguimiento 9.12.4 Factores de fatiga identificados
9.3.7 Cambio de la gestión de sistemas de identificación 9.8 CONTRATISTAS/GESTIÓN DE MATERIALES 9.12.5 Entrenamiento para la sensibilización de fatiga
9.3.8 Cambio de la gestión de identificación de procesos 9.8.1 Política escrita/procedimientos establecidos
9.3.9 Cambio de la gestión de comunicación de procesos 9.8.2 Adquisición de bienes y servicios incluyen revisiones 9.13 RECURSOS HUMANOS
9.3.10 Riesgo/ Cambio de la gestión de involucramiento de seguridad 9.13.1 Capacidades evaluadas y establecidas como
del empleado 9.8.3 Salud y Seguridad revisa la selección del contratista requisitos de empleo
9.8.4 Administración de los contratistas en el sitio 9.13.2 Examen de pre-colocación
9.4 COMUNICACIONES 9.8.5 Salud y Seguridad revisa los servicios 9.13.3 Análisis culminado de nuevas competencias
9.4.1 Comunicaciones para público en general 9.8.6 Salud y Seguridad entrena a los contratistas 9.13.4 Orientación general/entrenamiento
9.4.2 Comunicaciones arriba - abajo 9.8.7 Sistema / entrenamiento en lugar de MSDS 9.13.5 Controles de calificación previa a la
9.4.3 Instrucciones de la tarea contratación
9.4.4 Contactos personales 9.13.6 Sistemas de tutoría en el lugar
9.4.5 reuniones con los empleados
9.4.6 Comprobaciones de eficacia/oportunidad 9.14 MEDIO AMBIENTE
9.14.1 Presentación de informes de derrames de
liberación / controles en el lugar