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¿Qué es deglución?

Proceso sesoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contraccion y relajacion


bilateral de los musculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esofago, mediando el
cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esofago, en su
camino al estómago.

En el proceso de la deglucion normal se identifican cuatro etapas, las dos primeras


corresponden a la etapas preparatoria oral y oral, ambas voluntarias; la tercera o
faringea, estaria bajo control reflejo y la cuarta o esofagica, bajo control somatico y
autonomico.

Etapa preparatoria oral:

El alimento es masticado y mezclado con saliva para formar el bolo alimentario


chesivo.
La duracion de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto
para masticar, de la eficiencia motora y del deseo.
V (Trigemino), En masticacion, VII (facial) movilidad labios y mejillas y XLL
(Hipogloso) en la lengua.

Etapa oral:

El bolo es movido hacia las fauces dentro de la boca


Se adosan los labios y se contrae la musculatura de la cavidad bucal
En sentido anteroposterior participa principalmente la lengua, formando una
cavidad central que actúa como rampa para desplazar el bolo hacia el istmo de
las fauces.
Esta etapa se considera voluntaria y dura menos de 1 segundo.
V (Trigemino), En masticacion, VII (facial) movilidad labios y mejillas y XLL
(Hipogloso) en la lengua.

Etapa faríngea:

El reflejo de la deglución se desencadena en los pilares palatinos anteriores y la


parte posterior de la lengua
Esta etapa dura aprox. 1 segundo o menos.
Durante ella no hay pausa y ocurren varios fenómenos coordinados todos bajo
control de centros a nivel bulbar a través del nervio vago.
Primero la elevación y retracción del velo del paladar, lo que permite un cierre
completo de la zona velo faríngea
El inicio de las ondas peristálticas de la faringe de cefálico a causal; la elevación
y cierre de los 3 esfínteres laríngeos.
Finalmente se produce la relajación del esfínter cricofaringeo para permitir el
paso de los alimentos de la faringe al esófago.
IX (Glosofaríngeo), X (vago) y XI (espinal)

Etapa esofágica:

Se inicia con la relajación del esfínter cricofaringeo y continua con el


peristaltismo esofágico que permite el transito del bolo hacia el estómago.
Es la etapa que tiene una mayor duración, entre 8 y 20 segundos.
La duración va a depender de la consistencia del alimento.
VII, IX, X, XI y XII que inervan la faringo- laringe y la lengua respectivamente.

QUE ES DISFAGIA:

 Se define como trastorno para tragar alimentos semisólidos, sólidos y/o líquidos,
por una disfunción en cualquiera de las etapas de la deglución, independientes
de la patología que lo determina.
 Disfagia neurogénica, corresponde a una alteración de la deglución de origen
neurológico a nivel del SNC o SNP, es decir sin que haya un trastorno mecánico
regional a nivel de la boca, la faringo- laringe o esófago, que produzca un
estrechamiento de la vía digestiva.
Causas más frecuentes:
- ACV
- TEC
- Tumores encefálicos
- Enfermedades inflamatorias del encéfalo
- Enfermedades degenerativas del SNC (parkinson, alzheimer, ELA)
- Afecciones del nervio periférico (síndrome de guillain- barre)
- Unión neuromuscular ( miastenia gravis)

Cosas que se ven afectada en la preparatoria oral:

Reducido cierre labial


Dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo
Disminución en el rango o coordinación de los movimientos de la lengua para
controlar el bolo
Falta de sensibilidad oral
Reducido rango de movimientos laterales y verticales de la mandíbula
Falta de tensión bucal.
Cosas que se ven afectada en la oral:

La lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad oral


Movimientos de anterior- posterior de la lengua reducido y desorganizado
Tensión bucal disminuida.

Casos que se ven afectada en la fase faríngea:

Retardo y/o ausencia del reflejo de la deglución


Inadecuado cierre velo faríngeo
Disminución de la perístasis faríngea
Parálisis unilateral de la faringe
Disfunción cricofaringea
Reducida elevación y cierre laríngeo

Cosas que se ven afectada en la fase esofágica:

Reducida perístasis esofágica

Síntomas y signos que pueden favorecer el ingreso del bolo alimentario

Penetración: Es la entrada de material alimenticio al vestíbulo laríngeo, es decir, sobre


el nivel de las cuerdas vocales.

Aspiración: ingreso a la via aérea de cualquier material que sobrepase el nivel de las
cuerdas vocales, la que puede ser silenciosa, es decir sin que el paciente exhiba signos
clínicos que esto ha ocurrido.

 Si el paciente tose y no desatura: PENETRACION


 Si el paciente no tose y desatura: ASPIRACION SILENCIOSA
 Si el paciente tose y desatura: ASPIRACION

Dependiendo del momento en que se produzca el pasaje de contenido alimentario a la


via aérea, en relación al reflejo de la deglución, se reconocen 3 tipos de aspiración:

Previo al reflejo de la deglución: el bolo entra en la faringe antes de que se


desencadene el reflejo de la deglucion. Las causas se relacionan con control lingual
reducido y retardo o ausencia del reflejo de la deglucion.

Durante el reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando hay un


reducido cierre laringeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral de cuerda
vocal. Esto puede resultar de un trauma laringeo o toracico, por ejemplo, por una
prolongada intubacion endotraqueal.
Después del reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando residuos que
han quedado en la faringe, escurren hacia la via area atraidos por la fuerza de
gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida peristalsis, paralisis
unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevacion laringea o disfuncion
cricofaringea.

De acuerdo a la forma de instauracion de la disfagia se pueden definir dos grupos de


patologias:

1. Condiciones que ocurren en forma aguda como un ACV o un TEC, y que tienden
a recuperarse al menos en forma parcial.
2. Los cuadros degenerativos, subagudos o crónicos, generalmente progresivos,
como la ELA, la distrofia oculofaringea, o la parálisis supra nuclear progresiva.

DISFAGIA Y ACV

 Los trastornos cerebrovasculares que afectan el bulbo raquídeo o el tronco


encefálico son en términos generales más severos, ya que afectan las
estructuras involucradas en el proceso que determina el control automático de la
deglución.
Efectos a nivel del tronco- encefálico:
o Bulbar: Se presenta como una disfagia severa
 Inicialmente ausencia del reflejo deglutorio
 Reducida elevación laríngea
 Parálisis faríngea uni o bilateral
o Protuberancia:
 Retardo o ausencia del reflejo deglutorio
 Parálisis faríngea unilateral (espasticidad)
 Reducida elevación laríngea
 Disfunción cricofaringea
Efectos de lesiones a nivel de la sustancia blanca subcortical:
o Retardo de 3 a 5 segundos en el transito oral
o Leve retardo en el inicio del reflejo deglutorio
Efectos de lesiones a nivel corticas:
o Hemisferio izquierdo anterior:
 Apraxia de la deglución de leve a severa
 Dificultad para iniciar la fase oral voluntaria
 Leve retardo en el transito oral 3 a 5 segundos
 Retardo en el inicio del reflejo deglutorio
 Usualmente la deglución faríngea es normal
o Hemisferio derecho anterior:
 Leve retardo en el transito oral de 2 a 3 segundos
 Retardo en el inicio del reflejo deglutorio
 Elevación laríngea retardada
Las lesiones en localización pos central generalmente no producen problemas
en la deglución.

DISFAGIA Y TEC

 Pueden presentar dificultad para deglutir con distintas características según la


localización de las lesiones.
 Alteraciones de la deglución oro faríngea más frecuentes
Fase oral a) Disminución del sellado labial
b) Disminución de la movilidad de la
lengua con pobre control del bolo
c) Reflejos orales anómalos
(mordida tónica)
d) Transito oral prolongado
Fase faríngea a) Reflejo deglutorio retrasado o
ausente
b) Disminución en la movilidad de la
base de la lengua
c) Acumulo de bolo alimenticio en
los recesos faríngeos por fallo en
la retracción de la base de la
lengua.
d) Disminución de la elevación
laríngea.
e) Disminución del cierre velo
faríngeo
f) Paresia- parálisis faríngea uni o
bilateral
g) Disfunción cricofaringea
Otros trastornos pueden estar presentes tales como:
Reducción del cierre labial
Reducción cierre velo faríngeo
Reducida elevación laríngea
DISFAGIA Y EM

 La severidad de la disfagia varía en relación a la etapa de la enfermedad y las


áreas del SN que están afectadas. Las principales dificultades observadas son:
o Control lingual reducido
o Retardo en inicio del reflejo deglutorio
o Reducción en la contracción faríngea
o Falta de cierre laríngeo

DISFAGIA Y PARKINSON

 Pueden exhibir dificultad para tragar. Las principales alteraciones que se pueden
observar son:
o Movimiento repetitivo del bolo de anterior a posterior (rolling)
o Retardo en el inicio del reflejo deglutorio
o Contracción faríngea reducida
o Elevación laríngea reducida.

DISFAGIA Y ALZHEIMER

 Es una demencia progresiva que se acompaña en etapas avanzadas de


alteraciones motoras entre las que se puede observar dificultad para tragar. Las
alteraciones más comúnmente observadas son:
o Apraxia de la deglución
o Reducción de los movimientos de la lengua
o Retardo en el inicio del reflejo deglutorio
o Debilidad faríngea bilateral
o Reducida elevación laríngea

DISFAGIA EN PACIENTE NEUROMUSCULAR

DISFAGIA Y ELA

 Las alteraciones más frecuentes suelen ser:


o Reducido control lingual
o Falta de contracción faríngea
o Retardo en el inicio del reflejo deglutorio
o Reducida elevación laríngea
o Disfunción cricofaringea.
DISFAGIA Y MIASTENIA GRAVIS

 La miastenia gravis afecta la placa neuromuscular, pudiendo comprometer


cualquiera de los pares craneales que inervan la musculatura oro faríngea.
 Lo que caracteriza a esta enfermedad es la fatigabilidad muscular.
 En relación a la deglución, la musculatura más afectada es la del paladar blando,
esto puede producir penetración nasal de alimento provocada después del
reflejo deglutorio, la caída del bolo hacia la vía aérea por efecto de la gravedad.
 En algunos pacientes puede estar afectada la peristalsis faríngea.

Evaluación del paciente disfagico:

Comprende el examen clínico y el examen instrumental, que tiene como


propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración,
grado de compromiso.

Examen clínico consiste en:

 Recopilación de antecedentes
 Observación del paciente
 Examen oral (no nutritiva)
 Examen del proceso de la deglución (nutritiva)

Daniels y colaboradores encontraron 6 predictores clínicos de riesgo de aspiración:

1. Disfonía. Alteración en la intensidad, tono y calidad de la voz


2. Disartria. Trastorno en la articulación de las palabras
3. Reflejo de arcada anormal. Ausencia o debilidad
4. Tos voluntaria anormal. Débil respuesta a la orden de toser
5. Tos después de deglutir. Toser inmediatamente después de deglutir o dentro del
minuto posterior a la deglución
6. Cambio en la calidad de la voz después de deglutir. Voz húmeda después de
ingerir agua.

Pautas generales del tratamiento:

 El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentación por vía oral en


consideración de las secuelas neurológicas.
 Para determinar si un paciente es candidato a alimentarse por vía oral o no, es
importante considerar criterios objetivos basados fundamentalmente en la
videofluoroscopia.
 Los pacientes que demoran más de 5 segundos en el transito oral y deglutorio
y/o aspiran más del 10% del bolo a ingerir, no son candidatos a una alimentación
oral.

El tratamiento puede estar dividido en manejo compensatorio y estrategias


terapéuticas.

a. Manejo compensatorio, requiere menor colaboración del paciente por esta razón
pude ser implementada en sujetos con compromiso cognitivo y dificultad en la
ejecución de órdenes.
b. Estrategias terapéuticas están diseñadas para cambiar la fisiología de la
deglución, requieren mayor colaboración y participación del paciente, por lo que
necesita indemnidad en el plano cognitivo. Estas se basan en ESTIMULACION
SENSORIAL, EJERCICIOS PARA MEJORAR LA MOVILIDAD Y MANIOBRAS
DEGLUTORIAS (deglución supra glótica, deglución con esfuerzo, etc.)

La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topográfico en disfagia


orofaríngea o esofágica.
Son aracterísticas de la disfagia orofaríngea la salivación excesiva, lentitud en iniciar
la deglución, regurgitación nasal, tos al deglutir (eventualmente con sensación de
ahogo), degluciones repetidas, disfonía y disartria, pudiendo asociarse a otros síntomas
neurológicos.
La disfagia esofágica suele presentar sensación de obstrucción retroesternal o
epigástrica, dolor toráxico, regurgitación tardía y puede asociarse a otros síntomas
reumatológicos.

Por otro lado, la disfagia también puede clasificarse respecto de su fisiopatología en


funcional (o motora) y mecánica (u obstructiva).

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA

Como se señaló anteriormente, uno de los principales objetivos del estudio de los
pacientes con disfagia es determinar la eficacia y seguridad de la deglución, evaluando
el riesgo de presentar aspiración alimentaria.

Medidas terapeuticas para minimizar riesgo de aspiracion:

a. Cambios posturales
b. Cambios en las consistencias de la dieta
c. Cambio de volúmenes del bolo
La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide en:

a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para


mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea. Se realiza deglución de saliva y
estimulación termal y con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la
aspiración, como es la doble deglución.

b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas


posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En
algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la
alimentación, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el
derrame de líquidos, etc. Las maniobras de deglución consisten en combinaciones
de cambios posturales, ejercicios musculares y técnicas respiratorias que permiten
realizar una deglución más segura al compensar las alteraciones presentes en el
proceso. Un ejemplo es la deglución supraglótica, en la cual el paciente deglute con
una apnea forzada tras inspirar profundamente, manteniendo las cuerdas vocales
cerradas durante el tránsito del bolo hacia el esófago.
Causas disfagia oro faríngea
Causas disfagia esofágica

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