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Kraepelin

La locura maníaco-depresiva*

Definición

La locura maníaco-depresiva1 tal como se la describirá en este capítulo,


abarca por un lado todo el campo de la locura periódica y de la locura circular; por el
otro, la manía simple, la mayor parte de los estados patológicos que se designan
con el nombre de melancolía y también una cantidad considerable de casos de
amentia. Finalmente también ubicamos aquí ciertas disposiciones del humor más o
menos acentuadas, ya pasajeras, ya durables, que en cierto sentido podemos ver
como el primer grado de trastornos más graves y que, por otra parte, se confunden
sin límites netos con el conjunto de las disposiciones naturales del individuo. Con los
años he llegado a tener la convicción cada vez mayor de que todos los tipos clínicos
enumerados no son más que manifestaciones de un mismo proceso patológico.
Quizás más tarde puedan distinguirse otra vez una serie de subformas o de
pequeños grupos particulares; pero si ello ocurre, no podrá hacerse, en mi opinión,
guiándonos por los signos que hoy día ubicamos generalmente en primer plano.
Lo que principalmente me lleva a adoptar esta actitud es que en todos los
tipos patológicos citados, más allá de numerosas diferencias exteriores,
encontramos ciertos rasgos fundamentales comunes. Junto con los síntomas
variables que pueden aparecer de manera pasajera o estar completamente
ausentes, hallamos en todas las formas de Ia locura maniaco-depresiva un grupo
más estrecho mejor determinado, de trastornos más o menos marcados, reunidos de
modo diferente según los casos; sin que se pueda considerar a cada uno de ellos,
tomados en particular, como un signo de certeza, aunque sin embargo, por el hecho
de estar reunidos, imprimen una marca característica a los diferentes tipos clínicos.
Cuando uno se familiariza con ellos, casi siempre puede concluir sobre el aspecto
particular de un caso dado por su relación con el vasto grupo de la locura maníaco-
*
Este estudio constituye, en la 8ª edición del Tratado de psiquiatría, el capítulo XI, de la
segunda parte (Leipzig, tomo III, 1913). Para mayor comodidad del lector se han
separado por títulos los siguientes párrafos. Todas las figuras se reproducen, pero con
distinta numeración.

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depresiva y deducir su significación clínica y su pronóstico. Inclusive un corto
período de la evolución de la enfermedad puede procurarnos en general este
conocimiento, (así como el cambio que se produce en el conjunto de la vida psíquica
en el paralítico general o el demente precoz hacen a menudo posible el diagnóstico
de la afección, a pesar de la diversidad de las formas.)
Hay tal vez un hecho más significativo aún que la presencia de trastornos
fundamentales, siempre los mismos en estos diferentes estados: todas las formas
que vemos aquí en la unidad clínica no sólo presentan entre ellas toda una serie de
transiciones, sin que se pueda marcar el límite donde una comienza y la otra
termina, sino que a veces también, en un único y mismo caso, pueden superponerse
o sucederse. Por un lado, como lo mostraremos en detalle más adelante, es
absolutamente imposible, en teoría y en la práctica, separar de una manera neta las
formas simples, periódicas y circulares; hay siempre transiciones insensibles. Por
otro, vemos en el mismo enfermo sucederse no sólo la manía y la melancolía, sino
también estados de confusión profunda y de incoherencia, ideas delirantes bien
marcadas y por fin leves oscilaciones del humor. Por lo general además, una
coloración especial y uniforme del humor forma el fondo sobre el que aparecen los
accesos propiamente dichos de locura maníaco-depresiva.
Otra relación que une a todos estos estados patológicos y hace que su
separación sea prácticamente un sin sentido, o casi, es el carácter idéntico de su
pronóstico. Quizás haya accesos leves y graves, otros cortos y otros muy largos,
pero se suceden entre sí, en desorden. Por ende, no se pueden utilizar estas
diferencias para distinguir a varias enfermedades. Con mucha más razón podríamos
pensar en constituir un grupo basado en la frecuencia de los accesos, lo que sería
ideal para el médico. Pero una vez más no se trata, aparentemente, de diferencias
fundamentales, pues desde este punto de vista no se han podido separar formas
bien determinadas, sino sólo establecer algunas reglas generales. Por el contrario,
salta a la vista que los accesos de locura maníaco-depresiva, tales como se los ha
tratado de definir aquí, nunca llevan a un debilitamiento intelectual profundo, aun
cuando se desarrollan sin interrupción durante toda la vida. En general, todos los
síntomas desaparecen completamente después del acceso. Si excepcionalmente
una vez no sucede así, vemos instalarse un debilitamiento psíquico muy leve, de
naturaleza particular, común a todas las formas reunidas aquí y que se distingue de

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la demencia que se ve en otras psicosis.
Un último argumento a favor de la concepción aquí defendida: debido a la
unidad de la locura maníaco-depresiva es que las diferentes formas que abarca
pueden reemplazarse unas a otras hereditariamente. En los miembros de una
misma familia encontramos muy a menudo una cerca de la otra a locuras periódicas
o circulares bien caracterizadas, trastornos del humor o estados de confusión que
aparecen una sola vez accidentalmente y por fin, leves oscilaciones del humor
regulares o un estado anormal permanente de la vida emocional. Más allá de la
manera en que se encaren los estados maníaco-depresivos, desde el punto de vista
de la etiología o de las manifestaciones clínicas, de la evolución o del desenlace,
siempre se hallan puntos comunes que permiten afirmar su unidad y separarlos de
las otras entidades mórbidas que se trataron en capítulos anteriores. La experiencia
mostrará más tarde si debemos, en este vasto ámbito, distinguir subgrupos más
pequeños y según qué principios debemos guiarnos para hacerlo.
Provisoriamente podemos utilizar, como principio de división más simple, la
diferencia entre los estados que componen habitualmente la enfermedad. Por regla
general, ésta evoluciona en accesos, que se distinguen de manera más o menos
clara entre si o del estado normal, accesos que son parecidos o diferentes, pero que
a menudo presentan entre sí una oposición completa. Así, distinguimos primero
estados maníacos, cuyos signos esenciales son la fuga de ideas, el humor alegre y
la necesidad imperiosa de actividad; y estados melancólicos o depresivos
caracterizados por la tristeza o la angustia y por la dificultad de pensar y actuar. Son
estas dos formas clínicas opuestas las que dieron su nombre a la enfermedad. Pero
junto con ellas observamos también en la clínica estados mixtos en los que las
manifestaciones maníacas y melancólicas se asocian entre sí, de manera que se
obtiene un tipo en el que se encuentran los mismos síntomas que en los estados
precedentes, pero que no podemos ubicar sin violar la lógica ni en una ni en otra
categoría.
Antes de pasar a la descripción de los diferentes estados y de seguir su
evolución clínica, será útil echar un vistazo al conjunto de los trastornos psíquicos
que caracterizan a la locura maníaco-depresiva.

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Signos psíquicos

Apercepción

En general la apercepción 2 está debilitada en la manía, algunas veces en


grado considerable; sólo en las formas más leves de la enfermedad hallamos
valores que se acercan a los resultados más débiles obtenidos con los sujetos
normales, pero que, sin embargo, permanecen netamente por debajo de la media.
Paton obtuvo en el examen de la sensibilidad maníaca, cifras asombrosamente
bajas. Wolfskehl, que estudió la percepción de series de letras con el taquitoscopio,
halló que los enfermos daban en promedio, comparados a testigos normales, casi un
cuarto de respuestas justas de menos. Lo notable es la cifra relativamente alta de
errores, que así y todo nunca alcanza a la de los dementes precoces, incluso en las
peores pruebas, pero supera en 3/4 la de las lecturas inexactas de los sujetos
normales. La primera columna de la Figura 1 muestra un gráfico de este informe y
permite comparar las respuestas exactas e inexactas de los enfermos con las de Ios
sujetos normales. Los enfermos perciben tal vez de una manera superficial e
imprecisa, pero el detalle de los experimentos muestra también que su logorrea los
conduce a dar respuestas en casos en los que no vieron nada en absoluto. Con
frecuencia, la gravedad de los trastornos de la apercepción contrasta fuertemente
con lo leve de los síntomas clínicos.

Atención

Si la apercepción es tan defectuosa, se debe principalmente a la


extraordinaria inestabilidad de la atención. El enfermo pierde progresivamente el
poder de elegir y de ordenar las impresiones: cada nueva excitación sensorial se le
impone con fuerza y se desvía entonces hacia ella. Incluso si se logra llamar su
atención por un momento presentándole objetos y pronunciando una serie de
palabras, esta desvía muy fácilmente hacia cualquier nueva excitación. La imagen
que el enfermo se hace del entorno y de los acontecimientos es más incoherente y
plagada de lagunas que si hubiera debilitamiento del proceso perceptivo en sí
mismo.

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En los estados depresivos, la apercepción aparece mucho menos
trastornada: en general no se observa la tendencia a las lecturas incorrectas. Franz
y Hamilton hallaron en enfermos inhibidos una elevación del umbral para el contacto,
la presión y el dolor. En casos más graves, las expresiones empleadas a menudo
por los enfermos muestran que hay, en general, un enlentecimiento y dificultad para
reconocer, porque las impresiones exteriores no tienen ya eco en la conciencia. En
el proceso de la apercepción no se ven surgir de forma inmediata y en bloque esos
recuerdos que nos permiten asociar la percepción presente con la experiencia
anterior e insertarla sin esfuerzo en el curso de la representación. De esta forma los
enfermos se vuelven más o menos incapaces de elaborar intelectualmente, de
comprender los acontecimientos. Con frecuencia explican que, a pesar de todos sus
esfuerzos, no logran encontrar sentido a lo que leen, seguir un análisis. "Es como
una bruma que se extiende sobre todas las cosas" decía un enfermo, y otro
declaraba "que ya no era tan capaz de comprender como antes". En su grado más
elevado, en los estados de estupor, los enfermos no pueden comprender ya nada
más del mundo que los rodea, mientras que las percepciones sensoriales aisladas
se cumplen aún de manera relativamente satisfactoria.
Agreguemos a todo esto importantes trastornos en lo que atañe a la movilidad
de la atención. Los enfermos no logran ya dirigir su mente con rapidez y sin esfuerzo
hacia las impresiones o las representaciones que quieren; no pueden ni prestar
atención a un objeto ni sustraerse por su propia fuerza a las representaciones que
surgen espontáneamente o que se suscitan en ellos por acontecimientos exteriores.
Por otro lado, esta parálisis de la atención presenta los grados más diversos.

Conciencia

Por lo general, en las formas más graves la conciencia de los enfermos se


halla trastornada. En el punto máximo de la excitación, las impresiones y las
representaciones se vuelven oscuras y confusas. Como resultado de ello tenemos
trastornos de la orientación: los enfermos no se dan cuenta exactamente del lugar
en el que están. Todo está embrujado, no se trata del "mundo verdadero". Están en
una "casa de masones", en una "casa de resurrección", bajo tierra, en el purgatorio,
en el cielo, "muy lejos del mundo". Confunden las personas, creen que los

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enfermeros son espíritus, que el médico es el diablo, una vecina de cama es para
ellos la Madre de Dios, una vieja amiga de su marido es el marido mismo, llaman a
los médicos y a los demás enfermos con el nombre de parientes o amigos. Estas
confusiones se explican a veces por lejanos parecidos, en otros casos parece haber
más bien un juego mental, en el que el enfermo se complace, siendo a medias
consciente de lo arbitrario de su actitud. Esto se observa sobre todo al final de los
accesos de excitación, cuando las designaciones erróneas aún se conservan,
aunque la conducta de los enfermos y algunas de sus palabras muestran que saben
muy bien dónde están y quiénes los rodean. En los estados de depresión también
encontramos trastornos de la conciencia más o menos profundos que van hasta el
estado crepuscular propiamente dicho. A veces aparece una suerte de aturdimiento
análogo al sueño y de un carácter muy peculiar durante el cual el enfermo atraviesa
en su delirio las aventuras más confusas y extrañas.

Memoria

La memoria no se ve disminuida de manera durable, pero con frecuencia los


enfermos pierden temporariamente el poder de utilizar su stock de recuerdos. Sobre
todo en los estados de depresión se tornan olvidadizos; a veces son incapaces de
recordar los hechos y conocimientos más sencillos. Se ven forzados a pensar largo
rato antes de hacer una operación matemática, de relatar un hecho; a veces no
pueden decir en qué año nacieron, el nombre de sus hijos, se enredan en
contradicciones groseras que corrigen al cabo de poco tiempo.

Poder de fijación

El poder de fijación en los maníacos sufre los mismos trastornos que la


apercepción, según las investigaciones de Wolfskehl. Tenemos un ejemplo en la
figura 1, donde se representó, para las letras del alfabeto, la proporción de
recuerdos fijados en los sujetos normales y en los enfermos después de un tiempo
de 5, 20 y 40 segundos. Vemos que en los enfermos la calidad de respuestas
correctas es menos elevada, la de los errores es, por el contrario, sensiblemente
mayor que en los normales, sobre todo si se considera los intervalos más largos.

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Distinguimos aquí el proceso que origina los errores de memoria. Como lo muestra
el estudio de las respuestas erróneas, la tendencia del enfermo a las asociaciones
puramente verbales cumple aquí cierto papel. Hay un hecho importante también: los
valores medios obtenidos en los maníacos con tiempos cortos acusan una
disminución de las respuestas correctas (de 1, 19 a 1, 10) mucho más marcada que
en los normales; este fenómeno es aún más claro si tomamos casos particulares.
Algunos hechos nos llevan a ver en esto un signo de oscilaciones más fuertes de la
atención.

Recuerdos incorrectos

En conformidad con los resultados de las investigaciones experimentales,


encontramos con frecuencia, sobre todo en los maniacos, grandes errores en los
recuerdos. A veces los enfermos presentan una tendencia a fabular, a describir,
hablando en pasado, escenas extrañas en las que ellos mismos creen más o menos.
El recuerdo del ataque es en general un poco confuso, sobre todo cuando se trata
de excitación maníaca fuerte o de estados crepusculares. Los acontecimientos que
ocurrieron durante la enfermedad son relatados de buena fe de manera totalmente
diferente de como sucedieron en realidad, y es esto lo que le impide al enfermo,
incluso una vez curado, darse cuenta cabal de su propio estado y del de su entorno.

Trastornos sensoriales

A menudo en los estados más diferentes se observan trastornos sensoriales


episódicos que, a fuerza de repetirse y agravarse, pueden pasar a un primer plano.
Se trata en general de ilusiones que son la consecuencia ya sea de una percepción
incompleta, ya sobre todo de los violentos trastornos emocionales propios de la
enfermedad. Por Io tanto el tema de la ilusión tiene comúnmente estrecha relación
con el pensamiento y el humor de los enfermos. El entorno les parece transformado,
los rostros son dobles, sombríos, su propia imagen en el espejo es negra; ven luces,
una nube blanca, una "bruma de opio, de morfina y de cloroformo", chispazos, la
sombra de un hombre en la ventana, una figura en un rincón de la habitación. Los
hombres se transforman, aparecen como "fantasmas", los niños parecen cambiados,

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el médico no es más que una "imagen" o es el diablo. Las sillas se mueven, los
retratos hacen señas con los ojos, una hoja de papel gris se transforma en la cabeza
de una princesa muerta. El enfermo percibe un murmullo, susurros, zumbidos, el
ruido del infierno; escucha que alguien sube la escalera, se pasea en el desván, "el
diablo ronda la casa", que la muerte rechina los clientes en la pared, oye un gran
estruendo “como si hubieran arrojado un cadáver por la ventana", ruido en la
chimenea "como si un hombre quisiera bajar por ella". Murmuran en su cabeza, oye
como tañidos de campanas, el ruido del mar, como llamados de socorro, disparos,
lamentos y gemidos, gritos, llantos, rezos y quejas dolorosas, griteríos, insultos. Los
espíritus zumban juntos, otros murmuran frases sobre los enfermos. A veces, las
percepciones erróneas se asocian a sensaciones reales. Los pájaros gritan el
nombre de los enfermos, silban: "¡Ahí viene Emilie!”, el reloj de péndulo dice: "¡Eres
un perro! ¡Ahí estás otra vez! Llevaste a tu padre al asilo, eres el diablo, eres una
perra"; los latidos arteriales en la oreja se transforman en un reproche "mal chico,
mal chico" o "puta, puta", y estas frases se le atribuyen al diablo.
Junto con estas ilusiones en las que encontramos con facilidad los
sentimientos del enfermo, hallamos a menudo también verdaderas alucinaciones.
Por la noche, figuras enmascaradas entran en la habitación; se le aparece al
enfermo una tumba abierta, su mujer muerta, el apóstol San Pablo con ángeles, el
Salvador en la cruz, la Madre de Dios, Jesús coronado de rosas, el ojo de Dios, el
diablo. Ve cadáveres, esqueletos, "malos espíritus", monstruos, la cabeza cortada de
sus hijos sobre un muro, anillos de fuego que simbolizan sus pecados. En pleno día
surgen ante él imágenes grotescas, rostros de colores variados, figuras como la que
se representa en la Figura 2 según el dibujo de una enferma. El enfermo los ve
reírse de él en el libro que quiere leer, en las sábanas, en la pared, que lo miran
desde la ventana. En la comida pululan los gusanos, pequeñas cabezas cortadas.
Un enfermo veía un clavo y una cuerda, lo cual era una invitación al ahorcamiento.
A través de las paredes y por las ventanas resuenan las advertencias,
llamados, la risa del diablo, los llantos de una madre difunta, gritos de niños, el canto
de los ángeles. La mayor parte del tiempo estas alucinaciones auditivas tienen un
contenido desagradable, apto para convocar la angustia. Le muestran al enfermo
todos los errores que cometió, lo tratan como si fuera un asesino, lo instan a
suicidarse. "¡Es tu tumo! ¡A la horca!"

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"¡Ojalá se colgara! Si no, todavía lo tendremos por diez años!” "¡Sacerdote
asqueroso, asqueroso prusiano, asesino!" "¡Personaje grosero!" "¡Envenenadora!"
"¡Desgraciada!" "¡Cerdo!" "¡Animal maloliente, bestia!" "¡Monstruo!" "¡Basura!"
"¡Sucia!" "¡Ah! ¡Qué mal hueles!" ¡Vas a reventar!" "¡Hay que venir!" "¡Sáquenlo!". He
allí la amenaza de las voces: "¡Vas a ir al infierno!" "No vayas más lejos, este no es
tu lugar. Dios no muere..." "¡Ahora estás atrapado!" "¡Mírenlo correr, ya no se nos
escapará!" "¡Lo echaremos y haremos que la sirvienta sea el ama de casa!" "¡Ya no
puede escapar, la cortaremos en pedazos!" "¡Lo tenemos, va a dormir bien!". Muy
rara vez las voces anuncian cosas agradables. Una enferma oía cantar que ella era
la Madre de Dios, otra que su hijo había ganado millones: un enfermo recibía "cosas
santas de Dios".
Las alucinaciones auditivas sólo se producen por la noche o al menos son
más fuertes en ese momento: En general, no parecen alcanzar una claridad perfecta
desde el punto de vista sensorial; son voces "como en sueños", "que vienen del otro
mundo", "voces etéreas" que "vienen de Dios"; más raramente un teléfono o un
fonógrafo, telegrafía sin hilos. Su origen rara vez es asociado con un objeto exterior:
es la cama la que habla, es Dios; una hermana muerta llama; se oye la voz de
Jesús; una violeta blanca dice: "Es la voluntad de Dios". El padre difunto declara:
"Estoy tras de ti, soy yo quien está hablando". Con mayor frecuencia, las
percepciones erróneas tienen su origen en el cuerpo mismo. Hablan en el estómago,
en la oreja izquierda, son palabras susurradas desde adentro. El diablo habla en el
corazón del enfermo; insulta dentro de él, el enfermo lo oye "por dentro, pero no con
las orejas". "Una voz interior, en mi corazón me dice asquerosidades sobre Nuestro
Señor", declara una enferma; otra oía "voces que vienen del interior que gimen";
"hablan en mi cabeza", explica una tercera. Las palabras oídas a menudo están muy
relacionadas con las ideas del enfermo. Los enfermos explican que alguien los
interroga; sus pensamientos se repiten en voz alta al cabo de dos a tres minutos.
Algunos comienzan un verdadero diálogo con su voz: una enferma aseguraba que
oía hablar dentro de su cuerpo y que obtenía respuestas "justo lo que estaba
pensando"; para otra, la gente repetía lo que ella misma había dicho antes que ellos.
A veces las voces dan órdenes, sobre todo la de destruirse, como ya hemos visto.
En general, como las alucinaciones no alcanzan la claridad imperiosa que
tienen en el delirio alcohólico o en la demencia precoz, los enfermos no logran dar el

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texto palabra por palabra, cuando se trata de frases largas, sino que sólo dan su
contenido. Quizás, una enferma escribe que oyó decir a su vecina: "Su sangre está
descompuesta, toda su comida se transforma en carne humana, pronto tendrá la
cara hinchada como un cerdo y sus ojos desaparecerán completamente"; otra
agregaría lo siguiente: "Esto no puede haber sucedido por sí solo. Debe haber sido
una perdida, y todos los muchachos que iban a su casa...” Pero según las
circunstancias, me parece muy dudoso que semejantes dichos, que reproducían en
este caso las eternas preocupaciones de la enferma, hayan sido oídas en verdad
palabra por palabra.
A los trastornos sensoriales de la vista y del oído se les agregan los de los
otros sentidos, mucho menos importantes. Hay en la casa un olor agrio; el sudor
exhala un hedor abominable; los alimentos tienen un sabor dulzón o nauseabundo,
corno si fuera carne humana u orina. La cama se mueve, recorrida por corrientes
eléctricas. Por el contrario, las sensaciones cenestésicas desagradables son muy
frecuentes y variadas e incluso a veces pueden dominar la escena. Con gran
frecuencia encontramos cefaleas, migrañas, pesadez sorda, sensación de un círculo
alrededor de la frente, de un casco pesado, de un peinado de plomo. En el resto del
cuerpo también se hacen sentir dolores de todo tipo: Schröder puedo observar esto
en el 62% de los casos. La lengua es muy sensible, hay dolores de espalda, corno si
estuviera rota, los dolores van desde la uretra a la nuez de Adán, en el cuerpo hay
una verdadera rabia, un incendio. En uno de mis pacientes, la enfermedad se inició
con dolores tan violentos que luego del fracaso de todos los demás medios trataron
de aliviarla con una operación. Se trata una vez más de cosquilleos, desgarros,
palpitaciones en la cabeza, tirones en las piernas, ruidos en los intestinos, ansiedad
y "sensaciones vergonzantes" en el bajo vientre. Para precisar estas ideas doy aquí
un fragmento tomado de la auto-observación de una enferma que creía haber
contraído una enfermedad vergonzante (sífilis) mientras se masturbaba:

Seis meses atrás la enferma sintió dos violentos golpes en la cabeza, inmediatamente,
sacudidas violentas en el vientre, el corazón, la columna vertebral y el occipital,
temblores en manos y pies, donde las venas se han hinchado; el rostro es macilento,
como de plomo; flatulencias. Al cabo de algunas semanas, las venas disminuyen de
volumen: en las manos y sobre todo en las articulaciones, pinchazos como los de mil
agujas. La piel de las manos se arruga, se vuelve como si fuera de cuero; durante el

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baño, tenía la sensación de desprenderse de sí misma. Al hacerle una inyección o un
corte, la sangre no corre, es una suerte de serosidad blancuzca. Sensación atroz de
quemaduras en los párpados, los labios, la lengua, el paladar y luego moretones y
agujeros en el cuerpo, como los que se hacen con un hierro candente. Pequeñas
manchas rojizas como en los ancianos. Luego una exudación en todo el cuerpo, como si
la savia vital se coagulara; en las articulaciones, como plomo derretido. Pérdidas
blancas, irregularidad de las reglas con largas interrupciones y cuando la sangre volvía,
era más líquida, como si no hubiera substancia coagulante. Al comienzo, abundante
orina, luego muy poca, deposiciones sólo con purgantes. Más tarde un fuerte olor de la
orina y la materia fecal; los pies, que la mayor parte del tiempo estaban fríos y arrugados,
como muertos, se tornan blancos de vez en cuando y exhalan el mismo olor. Los latidos
del pulso y las sacudidas aumentan, pero lo que es más angustiante es un crepitar en la
cabeza como si hubiera allí algo mustio, seco; en los oídos un tic-tac como de reloj a tal
punto que se vuelve difícil apoyar la cabeza sobre un almohadón. Los temblores de
manos y brazos aumentan. Gran adelgazamiento, encogimiento del pecho. Cuando la
enferma está acostada, su cuerpo arde como si fuera de plomo. Empequeñecimiento de
los párpados. Carnes blandas. La piel se cubre de pequeñas manchas y se escama. A
menudo, ligero olor de quemado en la piel. La sangre quema, como si la hubieran
calentado. Desde hace un tiempo, aumento de peso - es visible que todo se va en los
músculos y nada en la sangre, pues las venas disminuyen cada vez más. En el codo, los
músculos duelen, como si fueran a separarse del hueso. El pulso es fuerte en la
articulación de la muñeca. Durante el sueño, sensación de una mano ardiente que se
posa sobre el cuerpo. Insensibilidad creciente. En la piel, ninguna actividad. En el sudor
de las manos, secreciones brillantes como perlas de vidrio, etc…

Vemos aquí que la mayor parte del tiempo hay sólo hiperestesia, pero hay
también interpretaciones delirantes sobre sensaciones insignificantes en sí mismas.
Es lo que aparece con claridad cuando los enfermos pretenden sentir que la comida
pasa directamente a sus venas, que sus mucosas y sus glándulas son roídas, que
sus nervios se disuelven, que no hay más grasa en su sangre, ni médula, ni
albúmina, que su cuerpo trabaja interiormente, que gusanos blancos les quitan todo
lo que hay en el cuerpo y trepan hasta la epidermis.
Esta hiperestesia para las sensaciones internas contrasta con la disminución
de la excitabilidad de los centros nerviosos en los estados maníacos. Allí
observamos una insensibilidad asombrosa al calor y al frío, al hambre y a la sed, al
dolor y a las heridas. Los enfermos se exponen durante horas al sol más ardiente, se
desvisten en medio de un frío invernal, se olvidan de comer y beber, arrancan sin

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cuidado alguno las vendas que cubren sus heridas y golpean sus miembros
fracturados o las partes enfermas de sus cuerpos sin manifestar ningún dolor.
Asimismo, jamás muestran los temores más justificables a propósito de su
enfermedad o de su vida, o los descartan sin más.

Curso de las representaciones

El curso de las representaciones sufre en general trastornos muy importantes


y marcados. En los estados de excitación, los enfermos no pueden seguir de manera
metódica un orden determinado de pensamientos; saltan sin cesar de una serie de
ideas a otra, para abandonar esta última casi inmediatamente. A una pregunta que
les atañe, quizás den primero una respuesta correcta, pero mezclarán una cantidad
de comentarios que sólo tengan una relación muy lejana, o sin relación alguna con el
tema. Como consecuencia de estas interpolaciones y descarrilamientos perpetuos,
son incapaces de contar una historia un poco complicada si no se los lleva en todo
momento hacia el camino correcto con interrupciones y preguntas. El curso de las
representaciones no está más dominado por una representación de conjunto, como
en el normal, que en el momento indicado imprime una dirección bien determinada a
las asociaciones de ideas e inhibe todo lo que es accesorio y accidental. Las
representaciones dirigidas por el encadenamiento general del pensamiento no
toman el primer lugar, sino las que se ven favorecidas por los hábitos mentales. Es
por ello que se pasa así de una representación a otra similar o sólo cercana a la
primera, sin consideración del objetivo perseguido en primer lugar. La relación entre
los elementos del pensamiento se deshace poco a poco; de allí el trastorno que
hemos aprendido a conocer con el nombre de confusión por fuga de ideas.
A menudo los enfermos mismos perciben muy bien esta fuga de ideas. Se
quejan de no poder concentrarse, de no poder reunir sus pensamientos. Los
pensamientos vienen solos; se imponen, nos dicen. "No puedo atrapar todos los
pensamientos que se precipitan en mí" declaraba un enfermo. "Es como una
tempestad en mí cabeza" decía otro; "todo se mezcla", "mis pensamientos se hacen
pedazos" expresaba un tercero. "No soy el dueño de mis pensamientos". "Un
pensamiento echa al otro, no hacen más que aparecer y desaparecer". He aquí
expresiones que permiten comprender este fenómeno.

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También en los enfermos deprimidos encontramos con frecuencia la fuga de
ideas; tal vez no sea fácil descubrirla en los discursos reducidos al mínimo de
enfermos que hablan muy poco, pero, muchas veces aparece con claridad en
abundantes explicaciones escritas. Los enfermos se. quejan de que tienen
"demasiados pensamientos en la cabeza", que no pueden rezar, trabajar, porque
otros pensamientos, "intrusos", vienen a interponerse entre ellos y sus ocupaciones,
que no pueden tener "ningún pensamiento durable", que deben pensar en todas las
cosas posibles e imaginables. A menudo también parecen producirse alternancias
bruscas entre la fuga de ideas y la inhibición del pensamiento que describiremos
más adelante. “Los pensamientos se detienen -dice un enfermo- luego vuelven
solos, se van donde quieren".
Como la fuga de ideas no es otra cosa que una de las manifestaciones de la
extrema inestabilidad mental, observamos por lo común que los enfermos que
presentan este síntoma, precisamente porque son sensibles a las impresiones
exteriores más que a otras, pueden ser llevados por éstas a una nueva orientación
del curso de sus pensamientos, y esto se refleja luego en su lenguaje. Un objeto que
ven, una inscripción, un ruido inesperado, una palabra que llega a sus oídos, se
inserta en su discurso y puede despertar una serie de representaciones similares o,
con mayor frecuencia, asociadas solamente en expresiones hechas o por
consonancia. Sin embargo, la facultad de observación y la apercepción no se
encuentran aumentadas. A menudo los enfermos perciben sólo de manera
superficial e imprecisa y no se preocupan de lo que ocurre a su alrededor, pero si
notan una cosa, su pensamiento se ve influenciado por esto inmediatamente y en
general también el flujo de su discurso; formulan su percepción en palabras y una
vez tomado el impulso se dejan ir sin ningún objetivo.
Las investigaciones sobre la asociación, principalmente las de Aschaffenburg
y las de Isserlin, nos han dado información muy importante sobre el proceso del
pensamiento en la fuga de ideas. Aschaffenburg demostró que los tiempos de
asociación en los maníacos, contrariamente a la idea que dio origen a la expresión
misma de fuga de ideas, no disminuían, sino que en general y por el contrario,
aumentaban, lo que concuerda con el hecho observado a menudo de la fuga de
ideas completamente caracterizada que coincide con un enlentecimiento de la
palabra. Franz llegó a las mismas conclusiones. Isserlin estudió sobre todo la

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duración de las representaciones en los maníacos. Halló que en ellos las
asociaciones mostraban una gran inestabilidad manifestada por una tendencia a
"divagar", a escapar del círculo de las representaciones inductoras para pasar a otro,
fenómeno muy característico de la manía. Kilian y Gutmann insisten además en la
repetición frecuente de la palabra inductora. Isserlin pudo establecer, con ayuda de
asociaciones en serie, que se producía un cambio de dirección en el pensamiento en
los normales cada 5 ó 6 segundos más o menos y en los maníacos, por el contrario,
al cabo de 1,6 a 1,7 segundos. La duración de una representación simple puede ser
evaluada con el método de la inscripción fonográfica en cerca de un segundo para
los enfermos mientras que oscila en los sujetos normales entre 1,2 y 1,4 segundos.
La característica esencial del pensamiento maníaco es pues la fugacidad de las
representaciones consideradas aisladamente; no se fijan en la conciencia, se
desvanecen casi inmediatamente después de haberse formado. Un enfermo decía:
"Mis pensamientos son tan rápidos que no puedo retenerlos".

Inhibición del pensamiento

La inhibición del pensamiento que encontramos de forma más o menos


pronunciada en casi todos los estados de depresión, y además en ciertos estados
mixtos de manía estuporosa y en las formas vecinas de la excitación maníaca,
parece ser justo lo contrario de la fuga de ideas. Los enfermos se muestran
incapaces de disponer a voluntad de sus propias representaciones y sienten a
menudo ellos mismos esta incapacidad que los aflige sobremanera. Las
representaciones, al parecer, se desarrollan lentamente y sólo gracias a estímulos
muy fuertes. Por consiguiente, la impresión sólo llega a despertar, fácil y
rápidamente, una cantidad de asociaciones entre las que sólo tendríamos que elegir.
La asociación de las ideas se realiza así según el contenido de las representaciones
y no según relaciones exteriores, relaciones puramente verbales o consonancias.
Por lo común, la enferma casi no tiene ya ideas espontáneas y debe conducir su
pensamiento con dificultad a través de una serie de sucesivos esfuerzos voluntarios.
De allí se desprende una gran dificultad para pensar, un enlentecimiento en las
ideas, respuestas absurdas a las preguntas más sencillas, disminución de la
inteligencia, pobreza de ideas. "El pensamiento no funciona más, no puedo

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representarme nada, no puedo pensar en nada, mi cabeza está vacía”, dicen los
enfermos, "mis facultades intelectuales se van, estoy como muerto intelectualmente,
estoy como en un sueño, apático, ya no sé nada más". A veces, se quejan también
de que las representaciones sean ahora descoloridas y pálidas, que se sienten
incapaces de recordar mentalmente tal o cual impresión particular, un
acontecimiento, un paisaje, un cuadro, el rostro de las personas amadas. Saben qué
aspecto tienen las cosas, son capaces de describirlas, pero les falta el recuerdo
sensorial con su color.
Los enfermos de este tipo sólo tienen una cantidad extremadamente pequeña
de representaciones, incluso cuando la expresión del pensamiento no parece estar
obstaculizada. Así pues, se los considera en general como muy debilitados mientras
que la evolución ulterior muestra que se trataba de una dificultad de pensar y que no
había destrucción definitiva en el stock de las representaciones.
Las representaciones, una vez instaladas en la conciencia, no son más
reprimidas por la aparición de otra serie de ideas, pero palidecen lentamente antes
de desaparecer y con frecuencia se fijan con gran tenacidad, sobre todo cuando
hunden sus raíces en el estado sentimental. La consecuencia de este hecho es una
extraordinaria uniformidad en el contenido de las representaciones. Los enfermos
vuelven siempre sobre los mismos pensamientos, no se dejan desviar, regresan a su
eterno lamento luego de cada nueva pregunta: "Me veo obligado a devanarme los
sesos durante horas sobre reproches que me hago todos los días", decía un
enfermo. A veces, estas ideas que reaparecen siempre a pesar de la voluntad del
enfermo toman características de ideas obsesivas. Los enfermos están
atormentados a pesar suyo por el temor permanente de haber matado a alguien, de
haber arrojado a un hombre al agua, pisoteado hostias, tragado un alfiler, ensuciado
los excusados.
En la depresión, los experimentos sobre la asociación dan resultados
completamente diferentes de los que encontramos en la manía. Esta diferencia
aparece claramente en la siguiente comparación tomada del trabajo de Isserlin,
entre dos series de experimentos hechos en el mismo enfermo, uno el 25 de abril,
durante el período de excitación, otro el 8 de septiembre, durante el período de
depresión.
La duración de las asociaciones se halla quintuplicada en la depresión y en la

15
zona media que separa las cifras extremas obtenidas, y da así un idea clara de su
distribución, también muy aumentada. Los tiempos de asociaciones no sólo son más
largos, también son más desiguales. La relación entre las asociaciones internas y
externas se halla invertida; mientras que en la manía las asociaciones según las
relaciones externas, sobre todo según hábitos verbales, son netamente dominantes,
en los enfermos deprimidos, están bien por debajo de las asociaciones por
relaciones internas. Los dos estados se oponen también en el hecho de que en el
segundo vemos desaparecer casi enteramente las asociaciones por simple
consonancia, que tienen un papel tan importante en la manía. Tampoco encontramos
en la depresión la "divagación" tan característica de la inestabilidad maníaca, ni las
repeticiones frecuentes con palabra inductora que se deben sobre todo a la falta de
atención.

Productividad

La productividad mental está en general muy disminuida en la manía.


Debemos exceptuar los casos muy leves de excitación maníaca donde la excitación
de la voluntad llevada por la enfermedad puede, en ciertas circunstancias, liberar
fuerzas que, de no ser así, hubieran quedado inhibidas. Particularmente la actividad
artística se ve acrecentada por el abandono sin reservas a las impresiones y a los
sentimientos del momento, la actividad poética lo está más aún por la nueva
facilidad de expresión verbal. Esta acción favorecedora asombra sobre todo por
contraste con la acción inhibidora durante el período de depresión. Pero, en las
formas francas de excitación maníaca, lo que domina es la influencia desfavorable
de la inestabilidad y de la inconstancia de la voluntad. Podemos convencernos
fácilmente: el flujo de pensamientos que hallamos en los enfermos no es en absoluto
riqueza de ideas, sino sólo de palabras; se reduce muy a menudo a repeticiones
monótonas. Incluso las bromas que hacen son casi siempre simples juegos de
palabras y manifiestan sólo la tendencia a las asociaciones por consonancia.
Encontramos en ellos la afectación de emplear lenguas extranjeras y fácilmente
puede ponerse en evidencia una serie de rasgos similares a los de la ebriedad o la
parálisis intelectual; sin embargo, con frecuencia comprobamos aquí que hay en los
enfermos, contrariamente a los resultados de la medición científica, la ilusión de un

16
aumento de la productividad. Ésta tiene tan poco valor demostrativo como el
sentimiento experimentado por el sujeto de una frescura de espíritu, de una salud
intelectual muy particular, sentimiento que nace de la euforia maníaca.
Por el contrario, en los estados de depresión el sentimiento de molestia
intelectual es más fuerte que la disminución real de la productividad: esto se debe a
que la inhibición del pensamiento puede ser neutralizada hasta cierto punto por un
esfuerzo de la voluntad, y es justamente por esto que se la vive más intensamente.
Los enfermos se quejan de estar "como embrujados", "como encadenados", de tener
la mente paralizada, de necesitar varias horas para cumplir el trabajo más sencillo
que antes podían terminar en algunos minutos, como por ejemplo escribir una carta.
Para determinar de manera más precisa la productividad, hice hacer en varias
oportunidades a los maníaco-depresivos las pruebas de cálculo, utilizando el método
usual en la medición de la fatiga. Rehm examinó alrededor de 24 sujetos normales y
34 enfermos, en los estados más diferentes. Halló que la producción de los últimos
era, en promedio, inferior en un tercio a la de los primeros. Los resultados fueron
mejores en los maníacos que en los deprimidos. El debilitamiento más considerable
se halla en los enfermos que, desde el punto de vista clínico, presentan una
inhibición muy marcada, pero también en los deprimidos con excitación. El progreso
diario debido al ejercicio fue más débil que en los normales e incluso una vez fue
negativo, pero en cierto número de casos también superó la cifra más alta dada por
los normales. Estos hechos muestran que la inhibición que actúa ora al inicio, ora
durante el curso de la prueba, disminuyó la producción de una manera insólita.
Debemos interpretar de la misma manera la siguiente observación: el efecto de
descanso de una suspensión de trabajo en medio de la prueba sigue estando en
casi la mitad de los enfermos por debajo de la cifra más baja dada por los normales;
en más de un tercio de los casos es incluso negativa, lo que nunca podría producirse
en sujetos normales. Es pues menester que aquí hayan aparecido inhibiciones,
durante el cese del trabajo, cuyo efecto superó, en ciertos casos, el efecto del
reposo.
Las pruebas de cálculo organizadas por Hutt sobre 8 maníacos y 17
deprimidos mostraron, en general, una baja de la producción que en los primeros es
insignificante, siempre y cuando la diferencia de cultura permita una comparación
con los normales examinados. El progreso diario debido al ejercicio permaneció por

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debajo del de los normales y fue negativo en un caso. Así mismo, en varios casos,
se obtienen valores negativos para el efecto de descanso de la suspensión del
trabajo; la acción desfavorable de la interrupción fue generalmente más marcada
que en los normales. Finalmente, cabe hacer notar que en ciertos casos,
contrariamente a lo que sucede en los normales, a la baja de la producción después
del reposo se le agrega una elevación de esta producción durante un trabajo
ininterrumpido; este fenómeno no puede ser explicado más que de una manera: la
acción ejercida por la continuación del trabajo, que descarta las influencias
inhibitorias, es más fuerte que la acción de la fatiga. Parece además, y es lo que
confirma la experiencia clínica, que en nuestros enfermos, el impedimento de la
producción puede neutralizase con relativa rapidez gracias al esfuerzo y los
estímulos, pero reaparece, algunas veces aumentado, en cuanto se deja la
actividad.

Ideas delirantes

Las ideas delirantes son frecuentes en la locura maníaco-depresiva, sobre


todo en los estados de depresión. Sus formas más simples se asocian al sentimiento
de improductividad y presentan un contenido hipocondríaco. El enfermo tiene la
impresión de ser incurable, de estar perdido sin remedio. Tiene cáncer, sífilis, un
problema cerebral: se vuelve idiota, tiene un ataque, está enfermo física y
moralmente, es un caso desesperado; su vida sólo será de ahora en más una lenta
agonía. Su cuerpo tiene otro aspecto: los nervios se secan; sus órganos se
consumen; el cerebro se le encoge, todo está muerto en su interior, su voz suena
hueca, en su cerebro la sangre no circula más, él mismo no puede descansar. A
veces las ideas delirantes son totalmente fantásticas y recuerdan a las de la parálisis
general. El cerebro no es más que una papilla, la cabeza es del tamaño de un dedo,
los pulmones y el estómago no existen más, las partes sexuales se han encogido, el
paladar está quemado, el esófago desapareció, en el cuerpo todo está mezclado, en
la garganta hay un hueso clavado.
Las ideas de autoacusación también son frecuentes, tal vez más aún que las
anteriores. El enfermo se preocupa por su vida pasada, cree que no cumplió con sus
deberes, que cometió muchos errores, que renegó del Salvador. No fue lo

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suficientemente generoso con sus padres, no se ocupó adecuadamente de sus
hijos, no los trató bien, no mandó buscar al médico en cuanto comenzó una
enfermedad, no los cuidó lo suficiente. No terminó a tiempo tal documento, cometió
un crimen de lesa majestad, descuidó la religión, cometió fraude contra el Estado, se
masturbó, cometió adulterio, hizo una mala confesión, una comunión sacrílega; fue
"torpe desde todo punto de vista", un "verdadero canalla". Estas ideas pueden
apartarse no solo de la realidad sino también de la verosimilitud. El enfermo cometió
perjurio, ofendió sin saberlo a una alta personalidad, perpetró un incesto, incendió su
casa, masacró a sus hermanos y hermanas; envenenó a un príncipe, es cinco veces
asesino, responsable de todas las desgracias, es un alma maldita, un desecho
humano.
Las ideas de persecución que se asocian a menudo al delirio de
autoacusación son menos frecuentes. El enfermo se cree rodeado de espías, es
seguido por detectives, está en manos de la justicia secreta, de una Némesis
vengadora, irá a prisión, será golpeado hasta que muera, ejecutado, quemado,
crucificado, le han arrancado todos los dientes, los ojos, le han inoculado la sífilis,
debe pudrirse, morir como un cerdo. Los vecinos lo desprecian, se burlan de él, no lo
saludan siquiera, escupen a su paso. En los diarios hay alusiones a él, el predicador
se dirige a él en el sermón, sus faltas se exponen públicamente en grandes afiches.
Vándalos y anarquistas entran en su casa; hay personas ocultas en los armarios. El
enfermo descubre veneno en su café, en su vaso de agua, se siente hipnotizado,
magnetizado; tratan de seducirlo ofreciéndole dinero, está acorralado. Incluso su
familia se ve arrastrada en su desdicha. Su familia debe morir de hambre, su madre
será cortada en pedazos, su hermano decapitado, su marido detenido.
Las ideas religiosas tienen por lo general un papel importante. El enfermo se
cree espiado en el confesionario, es excluido de la Iglesia, está embrujado; perdió la
felicidad eterna, debe hacer penitencia por todos, tomar sobre él los pecados del
mundo entero. Satán tiene pleno poder sobre él, se oculta en él, le ordena insultar,
va a venir a buscarlo porque es un inútil. El Señor no puede hacer nada por él, sus
oraciones son vanas, bajo la cama arde ya el fuego del infierno. Mientras que todas
estas ideas delirantes se presentan a menudo detrás de máscaras de una profunda
y sincera emoción, mientras que son expuestas y defendidas por los enfermos con
una convicción ardiente, las ideas de grandeza, como las concepciones de los

19
maníacos, se parecen en general a buenas bromas y a exageraciones de fanfarrón;
además, contrariamente a las ideas delirantes de los deprimidos que la mayor parte
del tiempo son uniformes y tenaces, éstas varían sin cesar, aparecen en un instante
para desaparecer al siguiente. Sin embargo podemos observar, en ciertos enfermos
más reflexivos, ideas delirantes más tenaces y que dan muestras de un trabajo
intelectual menos grosero. En el primer grupo, citemos la pretensión de los enfermos
de ser el Mesías, la Perla del Mundo, el Hijo de Jesús, la Novia de Cristo, la Reina
del Cielo, el emperador de Rusia, Dios, de tener mil hijos. Otras cuentan que el zar
es su prometido. Unos están protegidos por el Espíritu Santo, han destruido al
diablo, pueden curar a todos los enfermos con hipnosis. Menos absurda es la
convicción de ser un gran artista o un gran escritor, de ser barón, "médico de
nacimiento", doctor de todas las ciencias, caballero de las órdenes más elevadas
,bastardo de un príncipe, de tener una importante misión, de hablar siete lenguas, de
cargar cien kilos con sólo sus brazos. Un enfermo se llamaba a sí mismo "un héroe,
el primero después de Nietzsche". También vemos aquí la fantasía de las herencias.
Un enfermo que imaginaba tener parientes muy distinguidos agregaba que su parte
de la herencia debía ser calculada en consecuencia, otro se- presentaba como el
yerno de Rockefeller y se ufanaba de los cien millones que había tenido como dote.
Por regla general en los deprimidos encontramos una clara conciencia del
carácter patológico de su estado, en las formas más leves: pero incluso entonces,
toma un tinte hipocondríaco con la idea de la Incurabilidad del mal. Con frecuencia
aseguran que su enfermedad es más triste que todas las otras, que preferirían
soportar cualquier dolor físico a este sufrimiento moral. Cuando el delirio es más
acusado, tenemos una pérdida completa de la conciencia de la enfermedad, aun
cuando los ataques anteriores, similares, son juzgados sanamente. A lo sumo el
enfermo opone a los argumentos del médico esta respuesta: que sería feliz si tuviera
el derecho de serlo pero, desgraciadamente, todo aquello de lo que se queja es
cierto. Un enfermo pide permiso de hacer su testamento, temiendo perder el juicio
muy pronto. En los estados maníacos la mayor parte del tiempo los enfermos
rechazan con energía la idea de padecer una enfermedad mental: "¡El que me cree
loco está loco!" decía un enfermo. A lo sumo aceptan que están un poco excitados,
"un poquito idos". Sobre las ideas que emiten dicen después que lo hacían para
reírse; era un "pequeño delirio", "ideas de grandeza naturales". Una enferma

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respondía, cuando se hacía alusión a los actos de carácter patológico que había
cometido: "Doctor, también usted de vez en cuando hace tonterías".

Humor

El humor es en general alegre con un carácter particular de exuberancia


desbordante en la excitación fuerte. Los enfermos están satisfechos, "muy
contentos" o "felices interiormente", entusiastas, "más que contentos", “felices de
estar en un mundo tan bello”. Se sienten bien, dispuestos a toda clase de bromas y
de chanzas, "penetrados de alegría", ríen, cantan y se pasean. Están "felices de
todo", "la más feliz de las mujeres", la felicidad ha entrado en ellos: "he aquí que
viene el tiempo de las rosas". La Figura 3, que representa maníacos en estado de
excitación, muestra cómo se expresa este humor con sus variados matices, yendo
del placer tranquilo y orgulloso hasta la alegría sin límite. Las tendencias sexuales se
ven reforzadas y provocan compromisos impensados, matrimonios anunciados en
los diarios, aventuras amorosas poco convenientes, una conducta que asombra,
coquetería y también ideas de celos y de querellas conyugales. Varios de mis
enfermos presentaban en sus períodos de excitación tendencias homosexuales.
Cuando el sentimiento de alegría se une a la pobreza de pensamiento, toma
fácilmente un carácter de necedad, de tontería, que puede hacer creer que hay
debilitamiento intelectual. Por otro lado, la introducción en el estado sentimental del
maníaco de un matiz de displacer puede darle la forma de excitación colérica. Los
enfermos se tornan arrogantes, altivos, y a propósito de una contradicción o por otro
motivo fútil, entran en un furor sin límites que se descarga en aluviones de insultos
violentos y en hechos.
Un carácter totalmente esencial del humor de los maníacos es que está sujeto
en general a oscilaciones frecuentes y súbitas. En medio de una alegría desbordante
aparecen no sólo bruscos ataques de cólera, sino también crisis violentas de
lágrimas y de sollozos que, inmediatamente dan lugar de nuevo a una alegría
exuberante. "¡No sé si debo reír o llorar!” decía una enferma. Estas alternancias del
humor que también hallamos con frecuencia, aunque de manera menos acusada, en
los estados de depresión, muestra muy bien la íntima relación entre tipos clínicos
que parecían en un primer momento radicalmente diferentes.

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El sentimiento que predomina en los estados de depresión es en general una
desesperanza pesada y sombría. El enfermo "tiene cien kilos sobre el pecho", está
devorado por la pena, perdió todo su coraje, se siente abandonado, sin objetivo
válido en la vida. Su corazón parece ser de piedra, nada ya lo alegra. Al parecer, hay
aquí, además del sentimiento de tristeza, cierta inhibición de los movimientos
sentimentales que contrasta con la facilidad del maníaco para conmoverse. Es
justamente esta disminución de la capacidad de conmoverse, la pérdida del interés
íntimo que le da a los acontecimientos que ocurren a su alrededor, lo que los
enfermas viven más dolorosamente. Todo está vacío y desierto en ellos; todo les da
igual, nada les interesa, todo parece “tan tonto"; la música parece "una cosa
extraña". Tienen la sensación de estar fuera del mundo; no pueden ya llorar, no
sienten más hambre ni saciedad, ni fatiga ni descanso al despertar; no tienen
"ningún sentimiento de necesidad". Dios les ha quitado todo sentimiento. Una
enferma decía que la enfurecía ver a la gente interesarse por sus ocupaciones. "Soy
como un pedazo de madera, declaraba otra, no siento más pena ni alegría". De
hecho, podemos tener la convicción de que a los enfermos los afectan muy poco las
malas noticias; sólo durante la convalecencia reaparece el dolor natural. Incluso
durante la visita de sus padres, están ausentes, miran apenas, no preguntan por
nadie. A veces parecen abatidos y apáticos, aunque no se trate aquí de una
destrucción, sino de una inhibición de los sentimientos.
También encontramos, con menor frecuencia en esta tristeza sombría, el tinte
ansioso del humor. Ora se trata de "una angustia y un temblor interior", un
sentimiento de tensión torturante que puede ir hasta la desesperación muda e
irracional, ora de una agitación ansiosa que se traduce de varias maneras, con
estados de excitación violenta, con atentados que el enfermo comete contra su
propia vida con ciego furor. En otros casos, encontramos una actitud reacia,
descontenta, amargada, molesta. Los enfermos están descontentos de todo, el
mundo entero está contra ellos, todo los aflige, los ofende, los irrita, los llena de
amargura, el sol, la alegría de los demás, la música, todo lo que se hace o no se
hace a su alrededor. En general hallamos sentimientos de este tipo durante los
períodos de transición entre los estados maníacos y los estados depresivos; se los
debe considerar como mezclas de depresión y de excitación maníaca.
Las torturas verdaderamente insoportables, según lo que repiten los

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enfermos, que acompañan los estados de depresión llevan en casi todos, al menos
durante un tiempo, al desencanto de la vida y con frecuencia también al deseo
violento de poner fin a sus males, cueste lo que cueste. "¡No me queda sino
hacerme polvo y arrojarme al agua!” decía una enferma, y otra: "¡Una piedra al
cuello y al mar!" En muchos casos, los enfermos tratan de dejarse morir de hambre,
ahorcarse, cortarse las venas; piden ser quemados, que se los entierre vivos, que se
los abandone en el bosque y que se los deje morir. En la ejecución de sus tentativas
de suicidio, se muestran a menudo insensibles al dolor físico. Uno de mis enfermos
se golpeó el cuello con la arista de un gancho fijado al piso hasta llegar a la columna
vertebral.
De 700 mujeres maníaco-depresivas que observé en Munich, 14,7%
cometieron serias tentativas de suicidio y, entre estas últimas, las que tenían más de
35 años en el momento de la admisión representaban el 16,2% del conjunto. De 295
hombres, se halló un 20,4% de tentativas de suicidio. La diferencia entre los dos
sexos, en cuanto a la tendencia suicida es mucho más grande en los sujetos
normales, pero casi desaparece con la enfermedad.
En los estados de depresión, corno se indicó más arriba, el tinte del humor no
es siempre igual, aun cuando sus rasgos fundamentales mantienen una fijeza
desesperante. Sin hablar de los casos, que no son pocos, en los que se puede
observar, durante un corto período, una transformación completa en estado
maníaco; a menudo nos sorprende una sonrisa sin razón, una alegría súbita que se
introduce bruscamente en medio de lamentos y de ideas de persecución. "Es una
miseria", decía una enferma al tiempo que se mostraba muy satisfecha. De vez en
cuando, los enfermos comienzan a hacer muecas siniestras, bromean e ironizan
sobre sus propios sufrimientos, se llaman a sí mismos cerdo, puerca... Un enfermo
se llamaba "gran masturbador". Hay un hecho particularmente característico y que
presenta a menudo cierta importancia para el diagnóstico: sucede en general que,
en los casos en que el mal humor no es demasiado fuerte, se puede llevar al
enfermo, conversando con él, a que sea amable con uno. La rapidez con que los
rasgos del rostro preocupado y abatido toman una expresión de alegría exuberante
es en verdad asombrosa.

Necesidad imperiosa de actividad

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Durante la locura maníaco-depresiva, los trastornos más notorios se
manifiestan en el campo de la voluntad y de la acción. En los estados maníacos, el
cuadro clínico está dominado por la necesidad imperiosa de actividad. Se trata aquí
de una excitación general de la voluntad. Quizás las investigaciones experimentales
nos enseñan que en general aumenta la duración de las reacciones simples y de las
reacciones electivas, a veces de manera considerable. Pero no pocos hechos
demuestran que este enlentecimiento concierne principalmente a la asociación de
los actos con las excitaciones exteriores que a menudo se perciben de manera muy
defectuosa. Por el contrario, todas las ideas que aparecen en la mente se traducen
enseguida en actos, mientras que en el normal, hay innumerables veleidades
detenidas en su desarrollo. El trastorno podría, hasta cierto punto, compararse a los
que podemos provocar artificialmente por medio del alcohol: de allí el gran parecido
que hay entre muchos maníacos y los individuos en estado de ebriedad más o
menos avanzada. Seguramente en este último caso, el debilitamiento de la
apercepción y del pensamiento es relativamente más considerable que en nuestros
enfermos; además, vemos que pronto aparecen fenómenos de parálisis y de
vacilación en el movimiento.
La necesidad de actividad del maníaco provoca naturalmente en él una
agitación más o menos marcada. En el nivel más bajo, se trata sólo de cierta
inestabilidad, una agitación sorprendente, un espíritu de empresa prodigioso que no
se detiene nunca. Los enfermos hacen toda clase de planes, quieren aprender
canto, escribir una obra de teatro, envían proyectos de reforma a la policía o a la
administración de ferrocarriles: un sacerdote escribía al Papa una carta sobre el
matrimonio de los curas. Se preocupan de los asuntos de! prójimo y no de los
propios, crean empresas absurdas, compran casas, ropas, sombreros, hacen
pedidos, contraen deudas, quieren establecer un observatorio, ir a América; un
enfermo se fue a Córcega y compró por 85.000 marcos propiedades que le
ocasionaron juicios sin fin. Hacen proyectos de matrimonio, se relacionan con
personas de sospechosa moral, besan en la calle a mujeres que no conocen, van a
los cabarets, cometen cualquier tipo de excesos. Una muchacha va de bar en bar
con estudiantes y les paga las rondas de bebidas. Un hombre maduro, casado, se
pasea en plena calle, a la salida de un café concert con una negra. Se los considera

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en la sociedad como "bons vivants", dan generosas propinas, pagan rondas de
bebidas y, por otro lado, se pelean con sus jefes, descuidan sus deberes, abandonan
su situación sin ningún motivo, cometen groserías; una enferma se subía sin boleto
al tranvía y pretendía que estaba abonada.
Cuando la excitación es más fuerte aparece entonces el cuadro de la manía
aguda propiamente dicha. Los impulsos se suceden unos a otros y la actividad se
torna casi incoherente. El enfermo es absolutamente incapaz de perseguir un
objetivo alejado porque nuevos impulsos nacen en él sin cesar y lo desvían de su
primer deseo. Su necesidad de actividad se resuelve finalmente en una seguidilla
incoherente de voliciones siempre nueva y cambiante, donde no se puede
reconocer una línea de conducta única, sino que vienen y se van en el mismo
instante en el que nacieron. El enfermo canta, conversa, baila, hace ruido, hace
gimnasia, marca el ritmo, se agita, arroja todo al piso, se desviste, se arregla de
manera extraña, grita, aúlla, ríe o llora, sin poder detenerse, hace muecas, adopta
actitudes teatrales, declama con gestos apasionados. En medio de estos saltos de
ideas incoherentes, quedan sin embargo fragmentos de actividad que conservan
cierta relación con las representaciones dominantes o el sentimiento general:
expresiones, bromas, ataques, burlas, palabras de amor, etc.
Sólo en el clímax de la excitación los enfermos llegan a perderse. Ponen los
ojos en blanco, sacuden la cabeza, bailan en el piso, saltan, vociferan, golpean el
colchón, patalean, tamborilean, se encogen de hombros, agitan manos y pies,
rechinan los dientes, escupen y se muerden. Los movimientos son a veces
monótonos y desprovistos de significado y a veces dan la impresión de ser
realizados para cumplir con una idea obsesiva: una enferma me contaba que se veía
forzada a hacer movimientos particulares con brazos y cabeza y decir palabras bien
determinadas: “Dejadme, dejadme trabajar". Otra explicaba que tenía que golpear el
puño contra la pared; otra debía levantarse de la cama "por una orden".
Los grabados 4 y 5 pueden dar una idea de los hábitos de los maníacos. El
primero muestra una enferma que, para divertirse, se hizo una cantidad de trenzas
en el cabello; el segundo representa a otra que, uniendo jirones de ropas, de toallas
y de mantas de lana, se compuso un traje pintoresco y nos ofrece, sobre una tapa
de cartón, un ejército de muñecos de papel. Más lejos presento algunas fotografías
tomadas de una colección de Weiler, que nos muestran a una enferma, de gestos

25
muy animados, en sus diferentes actitudes expresivas y cambiantes.
Fuera de la excitación, también existe por lo general en nuestros enfermos un
aumento de la excitabilidad. Tal vez debamos considerarla como el síntoma esencial.
A menudo los enfermos son más o menos tranquilos, en tanto se hallan sustraídos
de toda excitación exterior; una palabra dirigida a ellos, una visita, los gritos de una
vecina de cama conduce inmediatamente a una excitación que aumenta con gran
rapidez. Cuanto más se los deja hablar y agitarse, mayor se vuelve la necesidad de
actividad; saber esto es muy importante para el tratamiento.
A pesar de la más violenta de las excitaciones motoras que se prolongan a
veces durante varios meses sin decaer, con cortas interrupciones, el enfermo no
experimenta en modo alguno el sentimiento de fatiga. No manifiesta ni agotamiento,
ni abatimiento, el consumo de la fuerza muscular no produce ningún sentimiento
doloroso, en parte tal vez porque su sensibilidad, como ya hemos dicho, se halla
disminuida, pero sobre todo por la facilidad con la que, para él, se desencadena la
acción. Le basta con el impulso más débil para desplegar generosamente las
manifestaciones de su actividad motora, mientras que el normal, para alcanzar el
mismo objetivo, necesitaría hacer uso de un gasto incomparablemente mayor de
fuerza nerviosa. Es por ello que toda tentativa por simular este estado fracasa al
cabo de muy poco tiempo, porque es imposible superar, con el solo esfuerzo de la
voluntad, el sentimiento paralizante de la fatiga. Este hecho, como también la
despreocupación con la que los enfermos maltratan a sus cuerpos, dio origen a la
idea, inexacta y sin embargo muy difundida, de que los maníacos disponen de una
fuerza física extraordinaria. Por el contrario, la capacidad de trabajo muscular
medida con el ergógrafo, se muestra en general considerablemente disminuida. No
así los movimientos, que son más rápidos que en los normales, sobre todo cuando
se ejecutan en serie, y los enfermos llegan a un estado de excitación creciente.
Con respecto al entorno, los enfermos se muestran muy caprichosos. En
general son sugestionables, accesibles, a menudo indiscretos, eróticos De vez en
cuando, se tornan irritables, amenazadores y violentos, pero se los puede calmar
rápidamente con palabras amistosas o con bromas. Algunos enfermos son distantes,
desdeñosos, bruscos, inabordables; a veces se observan flexibilidad cérea y ecolalia
o ecopraxia.

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Logorrea

La logorrea, en general muy marcada, es una manifestación de la imperiosa


necesidad de actividad. La enfermedad facilita el paso de la representación de la
palabra a la expresión. Isserlin pudo demostrar que en un maníaco, el número de las
sílabas pronunciadas por minuto alcanza de 180 a 200, mientras que los testigos
normales no superan 122 a 150. Como ya indicáramos, esto debe tener cierto papel
en la formación de la fuga de ideas. La facilidad de evocación de las
representaciones motoras verbales ejerce gran influencia sobre el desarrollo del
pensamiento y, al mismo tiempo, las relaciones inteligibles de las representaciones
entre sí pasan a un segundo plano. De allí que, en el grado más elevado de la fuga
de ideas, así como bajo la influencia del alcohol, vemos que las representaciones
encadenadas lógicamente son substituidas progresivamente por frases hechas,
alianza de términos, aliteraciones y rimas. Tal como podemos verificarlo en los
ejemplos ya citados, vemos que predominan cada vez más las asociaciones por
consonancia en las que no existe ya rastro de la relación interna de las
representaciones entre sí: consonancias y rimas, incluso desprovistas de toda clase
de sentido. La figura 7, que reproduce según las investigaciones de Aschaffenburg el
porcentaje de las asociaciones por consonancia en cinco normales y cinco
maníacos, muestra cuál puede ser la gravedad de este trastorno del lenguaje. Los
números obtenidos para los normales oscilan, aquí entre 2 y 4%, pueden ser aun
más elevados en ciertos casos, dependiendo de las disposiciones particulares del
sujeto. Pero nunca alcanzan las altas cifras dadas por los maníacos que van aquí
desde 32 a 100%. Una enferma escribía en una hoja de papel: Nelke-welke-Helge-
Hilde-Tilde-Milde-Hand- Wand-Sand.
En las producciones verbales del enfermo se manifiestan al mismo tiempo la
fuga de ideas y la logorrea. No puede guardar silencio, habla y grita con todas sus
fuerzas, hace ruido, aúlla, silba, invierte el orden de las palabras, hila una frase con
otra, une palabras y sílabas incoherentes, mezcla lenguas distintas, predica con tono
solemne y gestos patéticos y, sin transición, pasa del énfasis al humor sentimental, a
la amenaza, a lloriqueos, a obscenidades o, para terminar, se pone a reír a
mandíbula batiente. De vez en cuando, adopta un lenguaje murmurado o preciosista,
o emplea neologismos, formados por sílabas sin significado o por términos extraños

27
truncados y desgarrados. Agreguemos a esto citaciones, juegos de palabras, giros
poéticos, enérgicos insultos. Muchos enfermos hablan como niños, en estilo
telegráfico, en infinitivo. He aquí un ejemplo del lenguaje de los maníacos tomado al
dictado:

Tome nota, todo me parece gris; el reloj (que se le presenta a la enferma) marca el
curso del tiempo; M. N... tiene un cronómetro preparado. Me duele el estómago siempre
hip! hip! hurra!... El genio fue el poeta, el genio del tiempo; verano, el verano debe venir,
los árboles tienen brotes y tú no estás en casa. Pequeña rosa, tan amable en La Haya,
nadie puede venir a buscarme. Los extremos se tocan. El tiempo pasa durante tantos
años, nadie puede venir a buscarme. (A la enfermera): Carroña, impúdica arrastrada,
puedes reír de que yo tenga esperanza, hablé de rosa, tú eres un asno gris. Gris, fiel
amigo, es toda la teoría. Estrella, Flor con mucho gusto. Viva el gran duque. Derecho de
vivir, Poulette, etc…

La incoherencia no se origina aquí por la riqueza de una mente llena de ideas,


sino por la ausencia de representaciones directoras que guíen al pensamiento. El
sujeto normal puede alinear series de palabras como aquí, pero sólo sí suelta las
riendas de su pensamiento y expresa, sin elegir, todo lo que le pasa por la mente.
No obstante, en este último, como nos lo dicen las investigaciones de Stransky,
como consecuencia de la persistencia involuntaria de las representaciones
directoras que provoca una mayor estabilidad del pensamiento, el número de ideas
que nacen espontáneamente es sensiblemente menor: en su lugar se producen
enumeraciones, análisis de ideas y repeticiones. En los enfermos, también
encontramos con frecuencia enumeraciones; uno de ellos exclamaba: "Straubing,
Osterhofen, Vilshofen, Passau" y luego "Vida, luz, muerte, infierno, eternidad".
Por lo general, los discursos de los enfermos sufren la influencia de las
impresiones exteriores. Atrapan palabras oídas, las asocian a la impresión que se
produce, hacen de esto el punto de partida de una fuga de ideas que continúa luego
por sí sola. A veces se burlan del impulso que reciben del exterior, responden a
todas las preguntas con una gran carcajada, las repiten burlándose de ellas, dan una
respuesta intencionalmente inexacta o las esquivan con una frase ingeniosa. Una
enferma, cada vez que se le dirigía la palabra, repetía riendo ruidosamente: "Nixen"
(por Nichts, nada). Otra, interrogada sobre su edad: "Jamás nací!", si se le planteaba
el cálculo 7 x 7: "¡Ya no se cuenta, se pesa y se mide!" Por fin, hay que decir

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también que los enfermos no sólo alinean espontáneamente palabras aisladas y
frases incompletas, sino que a menudo no penetran en absoluto en el pensamiento
del interlocutor y dan explicaciones absurdas sin relación alguna con el tema en
cuestión. Algunos guardan silencio y se hacen entender con un lenguaje gestual muy
expresivo y animado.
En los escritos de los enfermos se manifiesta la tendencia a emplear palabras
extranjeras, a mezclar lenguas diferentes. Obviamente, la influencia de las
consonancias sobre el resto de las representaciones es aquí menos fuerte que en el
lenguaje hablado, sobre todo en los enfermos cuyo lenguaje interior no se acerca al
tipo motor o auditivo. Así hallamos a menudo enumeraciones de ideas análogas bien
descritas por Aschaffenburg, y, al mismo tiempo, las asociaciones basadas en la
contigüidad, donde las similitudes exteriores substituyen la marcha lógica del
pensamiento. La inestabilidad y el aumento de la excitabilidad se ven en el hecho de
que las primeras palabras o líneas son coherentes en general, mientras que el resto
se compone sólo de enumeraciones, de reminiscencias, de fragmentos de poesías,
de consonancias y de rimas. Sigue un fragmento de una carta de condolencias que
contiene ejemplos de estos descarrilamientos del pensamiento:

"¡Ah! ¡Estimada señora! Es tarde para expresarle que la acompaño en el sentimiento


más profundo, más vivo y verdaderamente sincero respecto de la muerte a la Fidelio de
su querido Florestan. Nunca es demasiado tarde cuando uno se pregunta: Ah! cómo es
posible que me duela tanto tu muerte, querido Celadon y Romeo, tu único amigo. ¡Qué
pena! la querida esposa está cosiendo el... ¡Sí, las lágrimas! Pamela Questenberg
Neumann Gordon a la Vizthum Magdalena o Terzky Struve Carola también conde de
Lula o Leonor o Sollschwitz o Gitschin Generalmajor von Schmieden, también pronto
capitán que es que la, perdone usted."

Encontramos en un primer momento la serie Fidelio-Florestan-Celadon-


Romeo, que interrumpe la primera idea, luego la expresión "Es tarde" desencadena
la serie Questenberg-Neumann-Gordon-Terzky, a la que le sucede una cantidad de
otros nombres. Esta desviación de ideas conduce a una conclusión en francés y se
le agregan en el resto de la carta fragmentos en inglés, en latín y en griego y una
serie de versos sonoros.
La escritura de los enfermos puede ser al comienzo perfectamente correcta y

29
normal. Pero, como consecuencia de la excitabilidad, se vuelve poco a poco más
grande, más pretenciosa e irregular. Los enfermos no se preocupan ya por el lector,
escriben en diagonal, mezclan todo: se multiplican las palabras subrayadas, los
signos de exclamación, los párrafos atrevidos. Todos estos trastornos, los del
contenido y los de la forma, se ven claramente en el manuscrito que aquí agrego
(Figura 8). La cantidad de escritos redactados por los maníacos es a veces
asombrosa. Quizás no esperan que nadie los lea, sólo los impulsa el mero placer de
escribir.

Inhibición de la voluntad

En los estados de depresión, la inhibición de la voluntad reemplaza la


necesidad de actividad. Desencadenar el acto se hace difícil, a veces imposible. En
su grado más bajo, este trastorno se traduce por la imposibilidad de tomar una
decisión. Los impulsos que surgen en la mente no son lo suficientemente fuertes
para vencer las inhibiciones que se oponen al acto. Aunque vea con claridad la
necesidad de actuar, aunque no tenga ni verdaderas objeciones ni prejuicios, el
enfermo no puede realizar las acciones más sencillas. "No tiene ya voluntad", "no
sabe lo que tiene que hacer", debe pedir consejo para todo, no puede hacer nada
correctamente, porque no tiene ya la certeza de estar en el buen camino. Un
enfermo declaraba: "Soy un débil que no sabe lo que quiere". Cuando, luego de
mucho dudar, comenzó una acción, se detiene a todo momento pues le falta la
energía de una resolución fuerte. El enfermo no puede concretar nada, hace todo
mal, no avanza a pesar de la gran aplicación que pone para cumplir con su trabajo;
no se complace con nada, siente que sobre él pesan las dificultades. Una enferma
contaba que se había vestido una mañana temprano para salir y que por la tarde
todavía estaba en la casa.
Los movimientos más simples, si exigen un impulso voluntario, son más
lentos y se cumplen sin fuerza: manos y pies ya no obedecen. El enfermo no puede
tomar nada ni sostener nada: tiene como plomo en la lengua. Su actitud física es
blanda, cansina, sus movimientos lentos y dificultosos, su expresión fija e inmóvil.
Con el ergógrafo, Gregor y Hänsel demostraron la brusca y precoz caída de las
elevaciones con una curva baja y prolongada, lo que muestra el rápido decaimiento

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del impulso voluntario y la conservación de la fuerza muscular. Las influencias
exteriores y en particular las excitaciones sentimentales, pueden neutralizar la
inhibición. Con una orden enérgica o en caso de peligro, el enfermo puede cumplir
actos que de otro modo le serían imposibles. Cuando se les administra una
inyección no hay en general ningún movimiento de rechazo, o sólo si se tocan
lugares muy sensibles: la flexibilidad cérea y los fenómenos de eco son frecuentes.
En los casos más graves, en las formas estuporosas, toda exteriorización de
la voluntad puede estar suprimida, al punto que el enfermo debe permanecer
acostado y apenas puede abrir los ojos. Es incapaz de sacar la lengua, de comer, de
dar la mano, o incluso de salir de la cama para hacer sus necesidades. Aunque
comprenda las invitaciones que se le hacen, sólo se obtiene de él una débil y
temblorosa tentativa de hacer los movimientos requeridos. Mantiene actitudes
incómodas porque no puede cambiarlas para tomar otra posición; si se le ponen
objetos en la mano, uno tras otro, trata de retenerlos convulsivamente, incapaz de ir
abandonándolos.
La curva que representa una reacción motora obtenida por Isserlin, en una
deprimida, muestra claramente el fuerte obstáculo en los actos voluntarios más
sencillos. (Fig. 9). Hay que compararla con la curva de los normales y de los
catatónicos reproducidas más arriba: muestra la extrema lentitud de la flexión y de la
extensión del dedo y la baja amplitud del movimiento.
En general, el enfermo vive de manera lamentable la inhibición de la voluntad.
En muchos casos aparece el sentimiento de insuficiencia, de incapacidad, mientras
que la observación exterior no deja percibir nada sobre la dificultad creciente de la
actividad voluntaria. Al comienzo, los enfermos pueden compensar en cierta medida
el obstáculo en su vida interior con un aumento del esfuerzo voluntario. En la
mayoría de los casos los enfermos interpretan el enlentecimiento de la actividad
como una falta moral. Se hacen amargos reproches sobre su inacción, no quieren
quedarse en la cama para no parecer perezosos. Algunos despliegan una suerte de
trabajo febril, no se dan paz ni tregua para evitar los remordimientos: "Tuvimos que
arrancarle la pala de las manos, si no, no se hubiera detenido nunca", contaban los
familiares de un enfermo. Sin embargo es posible que, en casos de este tipo,
intervenga cierta excitación psicomotora,
La creciente dificultad para desencadenar la voluntad lleva naturalmente a

31
una reducción de la actividad más o menos considerable. Si bien al comienzo el
enfermo cumple aún los actos más necesarios, toda actividad espontánea
desaparece rápidamente. El enfermo abandona todas sus ocupaciones
extraprofesionales, sus cargos honoríficos, deja de frecuentar a sus amigos, tiene la
necesidad permanente de descansar. Más tarde descuida su higiene, no se controla
más; finalmente, deja toda actividad y se confina en la cama donde queda tendido,
sin hacer ningún movimiento e incluso se deja caer bajo la cama. Un hecho
importante desde el punto de vista práctico es que la impotencia del enfermo para
tomar una decisión disminuye en cierta medida el riesgo de suicidio, al menos en el
pico de la enfermedad. Aunque conserve el vivo deseo de poner fin a su vida, no
tiene la fuerza para realizarlo. Uno de mis enfermos se mantenía al borde del agua
pero no tenía "el coraje" de arrojarse.
Las manifestaciones exteriores de la voluntad se ven modificadas de manera
muy diversa por el efecto de la inhibición. Como en primer lugar se vuelve difícil el
desencadenar la decisión voluntaria, ciertos actos que se cumplen por costumbre,
sin una intervención particular de la voluntad, no se ven impedidos, mientras que la
inhibición se hace sentir ya con fuerza en otras áreas. Los enfermos todavía pueden
vestirse, ocuparse, aunque ya no puedan tomar ellos mismos una resolución; llevan
a cabo su trabajo habitual de cada día sin dificultad particular, pero retroceden
atemorizados ante cualquier nueva empresa, ante la menor responsabilidad por
tomar.
El lenguaje que traduce los sentimientos internos se ve afectado fuertemente
por la inhibición; incluso la mímica y los movimientos pierden su vivacidad. Los
enfermos hablan en voz baja, lentamente, vacilando, de manera monótona, a veces
tartamudeando, susurrando, se detienen de pronto en medio de una frase, antes de
pronunciar una palabra. Guardan silencio, hablan sólo con monosílabos, no puede
sostener una conversación, aunque sean capaces de contar o de leer a la velocidad
normal; a menudo, en lugar de pronunciar cada palabra gracias a un esfuerzo
repetido, dan su respuesta de una sola vez, o bien hablan en un murmullo, pero con
fuerza, con gestos animados. Pferdsdorff llamó la atención sobre ciertos enfermos
que cometen faltas graves al deletrear, omisiones, repeticiones, inversiones de
letras. Vemos en este ejercicio que a veces la imagen auditiva influye sobre la
formación de la imagen visual (k en lugar de a o de h). El enfermo no tiene

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problemas para copiar un texto, mientras que permanece durante horas frente a una
carta sin poder terminarla. El trastorno de la función no se extiende por igual en el
lenguaje hablado y en el escrito. Hay enfermos que hablan con fluidez, pero apenas
pueden escribir algunas líneas, y viceversa, otros escriben largas cartas
apasionadas mientras que se quedan mudos cuando uno trata de hablar con ellos.

Excitación ansiosa

La excitación ansiosa reemplaza a veces a la inhibición de la voluntad. Los


enfermos presentan una agitación más o menos viva, no pueden permanecer
tranquilos, no se quedan en la cama, corren por todos lados, se esconden entre las
sábanas, tratan de escapar. Se lamentan, gimen, se desesperan, gritan, se
retuercen las manos, se arrancan los cabellos, se golpean la cabeza, se desgarran,
se arañan, se aferran a la cama, rezan, se ponen de rodillas, se arrastran, piden
perdón. En los casos más graves vemos al enfermo dar gritos sin ningún sentido,
quejarse, aullar, dar vueltas, golpearse, jadear, retorcer convulsivamente las manos
y el cuerpo, frotarse contra las paredes, trastabillar. Con frecuencia se ve una
repetición uniforme y rítmica de estos movimientos.
Specht, Thalbitzer y también Dreyfus interpretan esta excitación ansiosa como
un estado mixto; se trataría aquí de una combinación de depresión con excitación
sintomática de la manía. Por el contrario, Westphal y Kölpin destacaron que la
excitación tenía aquí el valor de una descarga inmediata de la ansiedad, y que por
consiguiente, no podía ser considerada como un elemento maníaco agregado al
cuadro clínico. Podemos objetar a esto que la ansiedad en sí misma puede producir
tanto la inhibición como la excitación de la voluntad; por ende, sería posible que la
transformación en excitación ansiosa de esta tensión interior que encontramos en
muchos estados de depresión con estupor, sea facilitada o incluso condicionada por
la aparición de una excitación de la voluntad (en el sentido que este término tiene en
la manía). Sin embargo, me parece imprudente explicar con ideas tan simples
estados que son en verdad tan complejos. Como veremos más adelante, algunos
hechos parecen indicar que el tinte ansioso particular de ciertos estados de
depresión, que se distingue claramente del de los estados maníacos, se relaciona
con la edad de la vida (hecho que Specht utilizó, por otro lado, en beneficio de su

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tesis). Pero por ahora me parece muy arriesgado considerar, sin mayor examen,
esta excitación ansiosa que se traduce en movimientos de expresión -aun si son
muy violentos e incoherentes- como una simple mezcla del humor ansioso con la
necesidad de actividad maníaca. No obstante, por otro lado, tal como veremos más
adelante, hay estados que debemos interpretar sin duda alguna en este sentido, y
debemos agregar que a veces el diagnóstico diferencial es difícil, y es posible
también que se vean formas de transición.

Investigaciones con balanza gráfica

La siguiente figura (Fig. 10) podrá darnos una idea de las particularidades de
los trastornos psicomotores en la locura maníaco-depresiva. Representa, registrados
con la balanza gráfica, las variaciones de la presión ejercida por la mano al escribir
el primero y el décimo de una serie de números. Las longitudes en abscisa indican el
tiempo transcurrido durante el acto de escribir, la altura de la curva representa,
agrandada proporcionalmente, la presión ejercida a cada instante sobre el apoya-
mano. Debajo de cada curva se reproduce fielmente la cifra escrita durante el
experimento. La curva A es la de una enfermera normal. Reconocemos en el primer
número 1 y aún más en el segundo, la disminución de la presión al retirar la mano y
el ascenso de la curva en el primer trazo. En el cero, la formación del cierre entraña
una pequeña variación de la presión. Los zigzags al final de la curva provienen de
oscilaciones consecutivas de la pluma en el momento en que se la eleva
bruscamente.
La curva C es la de un maníaco. La excitación psicomotora se traduce ya en
la amplitud y el carácter pretencioso de la escritura. La presión aumentó de manera
considerable, así como la rapidez de la escritura si tomamos en cuenta la diferencia
de longitud de los movimientos cumplidos. En el segundo 1, la presión y la rapidez
aumentaron en gran medida, lo que también sucede en el normal, pero de manera
mucho menos marcada, y que indica que la actividad se vuelve cada vez más fácil
durante el trabajo. Puede interpretarse aquí como la expresión del aumento de la
excitabilidad psicomotora. El número de las oscilaciones consecutivas, que aumenta
rápidamente durante el curso de la prueba, marca la mayor brusquedad de las
variaciones de presión durante los movimientos violentos de la escritura.

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La figura B, de un enfermo en estado de depresión, nos ofrece un aspecto
totalmente diferente. Los números son pequeños; sin embargo, requirieron un
tiempo mucho más largo que en la figura A; hay por ende un gran enlentecimiento.
Así mismo, la presión es extraordinariamente baja: ni siquiera llega a los 50 grs. y
presenta variaciones muy poco marcadas. Faltan las oscilaciones consecutivas: la
presión no cesó bruscamente, sino progresivamente. Aun aquí vemos un ligero
aumento de la velocidad en el segundo 1. Entre éste y el cero que le sigue, se
intercala una pausa relativamente larga. En resumen, mientras que en el maníaco
vemos movimientos violentos, muy acelerados, con un brusco y considerable
aumento de la excitabilidad, hay aquí vacilación para comenzar y para terminar, una
presión consecutiva más leve y un enlentecimiento considerable de la escritura,
signos que traducen claramente la existencia de una inhibición psicomotora.
Pero estos dos estados del órgano de nuestra voluntad, que distinguimos
aquí entre sí, no presentan un contraste tan acusado como parecería en un primer
momento. Al menos los vemos con gran frecuencia transformarse bruscamente uno
en el otro durante la enfermedad, La inhibición y la facilitación del impulso voluntario
pueden pues ser sólo manifestaciones, muy próximas entre sí, de un mismo
trastorno fundamental. Es lo que se torna aún más evidente cuando vemos los
signos de cambio patológico de ambos órdenes mezclarse entre sí. Mostraremos
más adelante en detalle las formas clínicas particulares de estos estados mixtos.
Ahora sólo quiero llamar la atención sobre la figura D del cuadro. Proviene de la
misma enferma de la figura C, pero, en ese momento -durante una manía grave- la
necesidad de actividad había caído completamente por algunos días. Los números
son más pequeños y la curva nos muestra un débil aumento de la presión, una
ascensión y un descenso lentos y un enlentecimiento considerable de la escritura, es
decir, una mezcla característica de los cambios que habíamos verificado
anteriormente en la excitación maníaca y en la inhibición.
Tal vez no siempre encontramos cambios tan marcados en las curvas de
presión. En particular, las investigaciones llevadas a cabo hasta ahora sobre una
escala mayor para los estados de depresión han mostrado que hallamos aquí
numerosos tipos intermedios, desde el tipo de figura B hasta formas más cercanas a
la normalidad. La fuerza, la velocidad, y la riqueza del movimiento gráfico pueden no
presentar ninguna modificación, mientras que, por otra parte, los enfermos

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presentan signos manifiestos de inhibición de la voluntad. Por el momento debemos
considerar como no resuelto el interrogante de saber si los trastornos gráficos más
graves son característicos de estados determinados, si dependen del contenido del
escrito o de la importancia más o menos grande que presenta el impulso voluntario
para el desarrollo del movimiento gráfico en los diferentes individuos.

Signos físicos

Los accesos de locura maníaco-depresiva están acompañados en general por


modificaciones físicas de todo tipo. Los más notorios son los trastornos del sueño y
de la alimentación general. En la manía, el sueño se ve muy disminuido durante la
excitación fuerte; a veces se instala un insomnio casi absoluto, a lo sumo
interrumpido durante algunas horas, que puede durar semanas e incluso meses. Aún
en los estados de excitación leve los enfermos se duermen tarde y se despiertan
temprano; pero parecen dormir muy profundamente. En los estados de depresión, a
pesar de la marcada necesidad de dormir, el sueño se ve seriamente disminuido, los
enfermos permanecen sin dormir durante horas, torturados por ideas desagradables,
para despertarse por la mañana después de haber tenido sueños confusos,
angustiantes, con sensación de pesadez, extenuados, y abatidos. Se levantan muy
tarde, permanecen acostados durante días, semanas, aunque no hallen así ningún
reposo.
El apetito aumenta mucho en los maníacos, pero la alimentación es irregular
a causa de su precipitación y de su agitación. En las formas leves, los enfermos
absorben a menudo todo tipo de cosas indigestas y repugnantes; tragan los bocados
sin masticarlos lo suficiente, rechazan la comida que se les ofrece, se manchan con
ésta, la tiran. Los enfermos deprimidos tienen por lo común poca inclinación hacia la
comida, comen con repugnancia y sólo cuando se los exhorta a ello. Tienen la
lengua cargada, están constipados. Wilmanns y Dreyfus son de la idea, con cierta
razón, que la "dispepsia nerviosa" era a menudo la expresión de estados muy leves
de depresión. Algunos enfermos se quejan por momentos, o de manera continua, de
tener un hambre enorme que parece ser una manifestación de la ansiedad.
El peso baja siempre de manera muy marcada en la manía aguda, mientras
que sube la mayor parte de las veces en los accesos de hipomanía. La figura 11 da

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un ejemplo de la curva del peso durante un acceso de excitación maníaca grave de
unos seis meses de duración; cuando vuelve la calma, el peso aumenta con
sorprendente rapidez: 5 kilos en una semana.
La figura 12 muestra la evolución de un acceso de más de dos años. Vemos
que el mínimo se alcanzaba alrededor de los seis meses. Aunque la excitación
maníaca duró aún más de un año con la misma fuerza, el peso subía con débiles
oscilaciones, para detenerse sólo durante las últimas semanas en las que se
observan alternancias irregulares entre una leve disposición maníaca y una
disposición depresiva del humor. La curva de la figura 13 nos presenta un aspecto
totalmente diferente: es la de un maníaco que, una vez curado con un tratamiento de
diez meses en la clínica, tal vez un tanto deprimido, puede ser puesto en libertad.
Antes había estado enfermo durante varios meses. Vemos aquí, antes de la última
ascensión brusca y considerable de la curva, toda una serie de pequeñas
oscilaciones, por momentos casi regulares, cuyo punto máximo permanece muy por
debajo del punto alcanzado al final de la enfermedad. En general, estas oscilaciones
se veían acompañadas por variaciones paralelas del estado psíquico, pero las
alternancias de los períodos de excitación y de calma aparecían como mucho más
irregulares en la observación clínica. Tenemos la sensación aquí de que el acceso
entero se compone de pequeños accesos particulares, hecho que por otro lado no
es tan extraño; no puede sorprendernos si pensamos que con frecuencia accesos de
tinte diferente se hallan ligados por una unidad que dio su nombre a la locura
circular.
La siguiente figura, 14, nos presenta, con algunas diferencias, un aspecto
similar. Se trata allí de una excitación maníaca, leve al comienzo, que se agravó con
rapidez, seguida por un período de calma, después del cual sobreviene una leve
depresión. A este primer período de la enfermedad le corresponde la primera baja y
el ascenso de la curva.
Las pequeñas bajas -seguidas siempre por un regreso a la normalidad- que
aparecen luego, deberían despertar sospechas sobre la terminación real del acceso
y de hecho, le siguió de pronto una caída muy brusca del peso al tiempo que
aparecía un estado de depresión estuporosa grave, terminado por la cura final.
Vemos pues que, también en los estados de depresión, el peso del cuerpo baja en
general y esto inclusive en las formas más leves, siendo todo lo contrario de lo que

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ocurre en la manía. La figura 15 nos da un ejemplo de esto. Se trataba aquí de un
estado de depresión simple, al principio leve, que al cabo de tres a cuatro meses
aproximadamente mejoró lentamente, pero no del todo, mientras que el peso volvía
a subir. Luego, bruscamente apareció una depresión muy fuerte con ideas delirantes
de carácter absurdo y trastornos sensoriales que, al cabo de otros seis meses,
terminó por curarse. A este acceso que, en el momento de la salida no parecía aún
terminado, le corresponde la segunda oscilación fuerte de la curva.
En las formas crónicas de los estados de depresión (que se prolongan
durante varios años), he visto en más de un caso un aumento importante de peso
sin mejoría considerable del estado psíquico. La cura tenía lugar mucho más tarde, a
veces luego de una nueva caída del peso bastante importante, sin que por ello haya
aparecido ningún estado maníaco. Podemos estudiar este fenómeno en la figura 16
donde, a pesar del marcado aumento de peso, que se mantuvo de manera durable
en su punto máximo, no se produjo la cura. El enfermo se hallaba durante ese
tiempo, desde el punto de vista psíquico, en un estado mucho peor que durante la
ulterior salida, cuando había perdido 4 kilos y medio.
Al igual que el peso, el estado general del enfermo sufre en general profundos
cambios. En el período hipomaníaco, la piel se vuelve muy firme y coloreada, los
movimientos son elásticos y poderosos, el cabello, antes escaso, vuelve a crecer e
incluso su pigmento se renueva. En los estados de depresión, por el contrario, la piel
es pálida, arrugada, marchita, seca, desprovista de flexibilidad, los ojos no tienen
brillo: las uñas dejan de crecer o crecen de modo irregular, como lo demostró
Falcida; los períodos menstruales disminuyen o se detienen, la secreción de
lágrimas es más lenta; la persona toda parece envejecer antes de tiempo.
Todos estos cambios indican que, en la locura maníaco-depresiva, deben
producirse trastornos marcados de la permeabilidad. Por desgracia, los resultados
de las investigaciones emprendidas en esta área son poco satisfactorios por el
momento. Mendel halló en la orina de los maníacos una disminución del tenor de
fósforo, mientras que Guérin y Aimé verificaron la eliminación del calcio y del
magnesio que en los estados depresivos deber ser menor. Por el contrario, Seige no
pudo establecer ninguna disminución en los intercambios metabólicos. Observó en
la melancolía una fuerte tendencia a retener el nitrógeno, que luego se elimina en
masa. La eliminación endógena del ácido úrico en los enfermos deprimidos es

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normal según él, aunque baja; por el contrario, disminuye en los maníacos.
Pareciera que se trata aquí de una destrucción anormalmente rápida de las purinas
y de la formación de productos secundarios. Lange es de la idea que la formación de
un exceso de ácido úrico debe ser considerada como la causa esencial de los
estados de depresión. Raimann estableció que se puede observar en estos mismos
estados una glucosuria alimenticia. Schultze y Knauer pudieron verificar también, en
las diferentes formas de la locura maníaco-depresiva como en otras enfermedades
mentales, que había una glucosuria alimenticia, sin duda como consecuencia de la
angustia; esta es frecuente sobre todo en la depresión (67%), menos en los estados
mixtos (53%) y en la manía (19%). A veces, se observa una diabetes insípida; en
enfermos de edad a menudo he visto una eliminación prolongada de azúcar. Pini
halló que el poder reductor de la orina aumenta en general, sobre todo en la manía,
y por el contrario, baja en los estados de excitación prolongada.
Alberti estudió la toxicidad de la orina y del suero sanguíneo sin llegar a
resultados utilizables. Pilcz pudo establecer la presencia frecuente de elementos
anormales en la orina: acetona, ácido diacético, indican, albumosis, que se hallan
durante los diferentes accesos del mismo enfermo, pero no se relacionan de manera
determinada con el tinte particular del humor. Taubert encontró en la manía la
indicanuria a menudo uno o dos días antes de la aparición de la excitación, mientras
que Seige vio desaparecer el indican casi completamente durante la excitación. Por
el contrario, observó en un enfermo deprimido una eliminación muy considerable de
indican, que comenzó dos días antes de la transformación de la excitación maníaca
anterior, y no se acompañaba de constipación. Townsend descubrió un aumento en
la eliminación de indoxilo, muy marcada en los estados depresivos, que empieza a
desaparecer un poco antes de la mejoría psíquica. Casi con certeza se trata en
todos estos casos de las consecuencias de los trastornos intestinales tan frecuentes
en la locura maníaco-depresiva. Hannard y Sergeant hallaron a menudo colemia en
los estados depresivos.
Los análisis de sangre de cinco maníacos hechos por Fischer no revelaron
ninguna modificación característica. El tenor de hemoglobina y el número de
glóbulos rojos son a menudo mayores que la media, así como el número de glóbulos
blancos, tal vez como consecuencia de la duración de la excitación. Dumas indica
una disminución de los glóbulos rojos en el inicio de la manía, un aumento en el

39
inicio de la depresión, y una inversión de estas modificaciones durante los accesos
ulteriores. Alberti descubrió que el poder de resistencia a la hemólisis de los
hematíes contra el suero de otros enfermos o de normales se halla disminuido en la
manía, y oscila en los estados de depresión. Parhon y Urechia comprobaron, en
ambos períodos de la enfermedad, que hay un aumento de los leucocitos
mononucleares.
En muchos casos, las modificaciones del sistema circulatorio son
particularmente notorias. Con frecuencia, encontramos ruidos anormales en el
corazón, una ampliación de la matidez, una irritabilidad mayor del corazón,
tendencia a palpitaciones, a eritemas, al sudor profuso, al dermografismo. En los
maníacos, el rostro es en general rojo, las conjuntivas se hallan inyectadas; observé
en un caso, luego de gritos prolongados, que las venas superficiales del cuello
estaban muy dilatadas y retorcidas. En los estados de depresión, el rostro es por lo
general pálido, grisáceo; a menudo los labios están ligeramente cianóticos, las
manos y los pies fríos, pálidos o lívidos. Con gran frecuencia, se observan síntomas
basedo-wianos, aumento y ablandamiento de la glándula tiroides, aceleración del
pulso, temblor, sudor abundante, a veces también exoftalmia. En general, vemos
que se instala la arteriosclerosis a una edad relativamente poco avanzada.
En cuanto al estado del pulso y de la presión sanguínea, las opiniones están
divididas. En general se sostiene que el pulso se acelera en la manía, y se vuelve
más lento en la melancolía. Las investigaciones hechas en nuestra clínica por Weber
demostraron, por el contrario, en los estados de depresión, particularmente en
aquéllos que se acompañan de excitación, un aumento de la cantidad de
pulsaciones. Hallamos resultados análogos en la excitación maníaca violenta,
mientras que en los maníacos más calmos la frecuencia de los latidos del corazón
es a menudo normal e incluso un poco baja. Pilcz halló que la presión sanguínea
baja en la manía y sube en la melancolía, mientras que Falcioli la vio caer en los
estados depresivos, salvo en los casos en los que aparece angustia, que la hace
elevar. En la manía, en razón de la vasodilatación brusca y fuerte, se observa por
cada latido del corazón un rápido ascenso de la curva, un pico en ángulo agudo, una
baja brusca y una onda secundaria netamente marcada; en los enfermos
deprimidos, por el contrario, a causa del aumento de la presión, hallamos
pulsaciones bajas, lentas, con un pico poco elevado y redondeado y una onda

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secundaria apenas perceptible. Las investigaciones llevadas a cabo por Weber con
medios nuevos y más perfeccionados, establecen que hay aumento de la presión
sanguínea en los estados de depresión que alcanza su máximo en la excitación
depresiva. Por el contrario, también se la halló aumentada en la manía, sobre todo
en la excitación fuerte y en el estupor maníaco. El estado del pulso y de la presión
sanguínea corresponde, por lo común con gran exactitud, a las variaciones del
estado psíquico. La Figura 17 ilustra esto: vemos la curva del pulso y de la presión
arterial, con el método de Recklinghausen, para las fechas indicadas al pie del
cuadro. Las líneas transversales dan el promedio de los normales y también se
indican las variaciones del peso. Veremos que el pulso y la presión arterial, luego de
haber tenido oscilaciones en un comienzo, vuelven poco a poco a la normalidad al
mismo tiempo que la mejoría del estado general se traduce en un aumento del
pulso.
La respiración se acelera en los estados de excitación, y se hace lenta en la
depresión simple y en el estupor; en la ansiedad fuerte, observamos a veces una
respiración entrecortada. Vogt halló con el pletismografo que las oscilaciones
respiratorias son marcadas sobre todo en los maníacos; incluso en la depresión
fuerte eran regulares. La temperatura es a veces totalmente normal en la excitación
violenta, en los estados de depresión fuerte, baja. Los períodos menstruales se
detienen durante cierto tiempo en el inicio del acceso, sobre todo en las enfermas
deprimidas, para volver en el momento de la cura, y constituir así un primer signo de
la misma. En algunos casos, vemos que los síntomas se agravan durante las reglas.
"Trastornos nerviosos" de toda índole aparecen con frecuencia en los
enfermos deprimidos. Más allá de las cefaleas ya mencionadas y de las sensaciones
de malestar en todo el cuerpo, los enfermos se quejan de abatimiento, de
sentimiento de angustia, de zumbidos en los oídos, de latidos en la cabeza, de
escalofríos en la nuca, de pesadez en los miembros. Por lo general los reflejos
tendinosos aumentan. Weiler halló un ascenso más rápido de la curva de los
reflejos. En la depresión y en los estados de estupor, la altura de la curva disminuye;
en estos últimos, la duración aumenta. Según las investigaciones de Weiler, las
pupilas a menudo están dilatadas, pero aparte de esto no presentan una
modificación notable.
En algunos enfermos, verifiqué que hay una sensibilidad especial a la

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influencia de la temperatura, en particular sentían un violento malestar durante largo
tiempo al aproximarse una tormenta. Muy importante es el que nuestros enfermos,
con gran frecuencia, presentan trastornos que generalmente designamos como
"histéricos". Tenemos aquí en primer lugar desmayos, convulsiones histéricas
características y también movimientos coreiformes, temblor psicogenético, sollozos,
crisis de lágrimas, noctambulismo y abasia. Hallamos también una disminución de
los reflejos faríngeo y conjuntivo, trastornos sensoriales de distintos órdenes, en
particular analgesia y por fin, clonus de la rótula y del pie. Algunos estados delirantes
que evolucionan rápidamente con trastornos de la conciencia pueden presentar un
tinte histérico, como lo indicara Imboden. Una mujer que se volvió maníaca luego de
la muerte de su amante, viajó durante algunos días sin destino para ir a buscar a su
difunto "Toni" y guardaba un recuerdo muy confuso de dicho viaje. Otra aseguraba
que había sido sorprendida y violada, pero no podía decir con exactitud si no había
sido un sueño. A pesar de la información incompleta sobre estos síntomas en
nuestro material de enfermos, los hallamos en la proporción de 13 a 14% en los
hombres, y de alrededor del 22% en las mujeres y en los enfermos jóvenes. En
algunos casos más raros se señalan también ataques de epilepsia, algunos los
hemos visto nosotros mismos. Finalmente, en particular en los hombres y en una
edad bastante avanzada, aparecen a veces trastornos orgánicos, ataques de
apoplejía con o sin parálisis consecutiva y afasia, accesos de epilepsia corta. Se
trata aquí en la mayoría de los casos, de una asociación con la arteriosclerosis o con
la sífilis.

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Notas:
1. Kim, Die periodischen Psychosen, 1878;
Mendel, Die Manie, eine Monographie, 1881;
Pick, Circuläres Irresein, Eulenburgs Real enzyclopädie;
Hoche, Uber die leichteren Formen des periodischen Irreseins, 1897;
Hecker, Zeitschrift f. praktische Aerzte, 1898, I;
Pilcz, Die periodischen Geistesstörungen, 1901;
Thalhitzer, Die manio-depressive Psykose, Stemmingssindsygdom, 1902;
Seiffer, Deutsche klinik, 1904;
Deny et Camus, La Psychose maniaque-dépressive, 1907;
Antheaume, Les Psychoses périodiques, 1907;
Binet et Simon, L'Année pscychologique, XVI, 164;
Pierre Kahn, La Cyclothymie, 1909;
Rémond et Voivenel, Annales médico-psychologiques, 1910, 2, 353;
Thomsen, Medizinische Klinik, 1910, 45 et 46;
Stransky, Das manisch-deperssive Irresein, 1911 (Aschaffenburgs Handbuch);
Homburger, Zeitschrift f. Ges. Neurol. U Psych., Référ. II, 9/10 (Bibliographie).

2. [N. del E. Hemos creído conveniente reproducir aquí esta nota aclaratoria incluida por G.
Poyer en su traducción francesa del texto de E. Kraepelin aparecida en la Revue del sciences
psychologiques, 1ère. Anée Nº3, pág. 221-281 y N°4 pág. 337-389, París, 1913.] Auffassung, este
término que corrientemente significa comprensión, interpretación (de un hecho) es empleado por
Kraepelin en una acepción un poco especial. Designa el acto por el cual la impresión, cuando alcanzó
ya cierto grado de fuerza (el umbral), es captada por la mente e incorporada al complejo grupo de las
sensaciones viejas y de los elementos psicológicos. A esta última operación Wundt y la mayoría de
los psicólogos alemanes la llaman Apperzeption. Vemos que el sentido de Auffassung en Kraepelin se
acerca mucho al de este último término, aunque comprenda un elemento más, a saber, la
aprehensión mental de la excitación proveniente del exterior. Es por ello que pensamos que se puede
emplear el término de apercepción (aperception en francés) que por lo demás tiene para Leibnitz,
creador del vocablo, un sentido muy próximo. Reservamos aquí el término comprensión para traducir
Verständnis. Como estas nociones son poco familiares para el público, nos parece útil resumir aquí
en pocas palabras las ideas del psiquiatra de Munich sobre la psicología y la patología de la
Auffassung.
Para que un excitador exterior produzca su efecto en la mente es necesario cierto tiempo. Las
investigaciones experimentales han demostrado que la percepción por los sentidos sólo alcanza su
mayor claridad al cabo de algunos segundos. Esta velocidad de la percepción puede medirse con el
aparato llamado taquistoscopio. En ciertos casos el proceso puede ser más lento, de manera que los
enfermos no perciben nada o perciben de forma muy Incompleta, excitaciones de corta duración,

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mientras que en la vida cotidiana uno no se da cuenta en absoluto de esta insuficiencia. Si el
enlentecimiento es más considerable, la sensación, que al cabo de un tiempo dado tiene siempre
tendencia a desaparecer, se desvanece antes de haber alcanzado su pleno desarrollo. Sólo llegan
aún a la conciencia impresiones aisladas, las más fuertes, pero los detalles accesorios están
ausentes. Este trastorno de la apercepción se observa sobre todo con claridad en la presbiofrenia y la
psicosis de Korsakoff.
Pero para que haya apercepción, no sólo es necesario que la impresión exterior haya
adquirido cierta fuerza, sino también que tome su lugar en medio de nuestros conocimientos ya
adquiridos. La mayor parte de las impresiones que nos llegan permanecen indistintas, porque no
encuentran eco en la conciencia. Para ser claros, es menester que la percepción aislada (die einzelne
Wahrnehmung) se relacione con nuestra experiencia anterior, que entre en relación con numerosas
representaciones, y es gracias a este proceso que Wundt llama Apperzeption, que se realiza la
comprensión (Verstandnis) de la impresión: comprensión que puede ser puramente sensible (rein
sinnlich), pero que es la condición necesaria de toda elaboración intelectual ulterior del precepto. Si
en el proceso de la percepción llega a faltar la colaboración de nuestra experiencia adquirida, la
percepción misma queda desprovista de claridad e incluso de sentido (unklar und inhaltlos).
De todo esto se desprende que podemos observar dos clases de trastornos de la
apercepción: los más frecuentes son consecuencia de la elevación del umbral. Los enfermos no
perciben más que una parte muy limitada de los acontecimientos exteriores: no los fijan y no
entienden nada de lo que sucede a su alrededor. En suma, sólo perciben impresiones aisladas
(einzelne Eindrücke), pero no llegan a hacerse ideas netas de la situación ni de su entorno: todo les
parece incomprensible, misterioso, enigmático. Kraepelin llama a este estado Unbesinnlichkeit. Lo
vemos aparecer con su forma más leve en la fatiga y en el período intermedio entre la vigila y el
sueño. Sobreviene rápidamente bajo la influencia de ciertos tóxicos, el éter, el cloroformo, el alcohol,
el trional. En la clínica, lo hallamos en los delirios febriles, los delirios tóxicos, el delirium tremens, los
estados crepusculares de las histéricas y epilépticos y a menudo también en los diferentes estados de
la locura maníaco-depresiva, en particular en el estupor maníaco y depresivo y en el grado superior
de la excitación maníaca.
Pero también puede haber insuficiencia de la apercepción en el sentido de Wundt. Así, en el
primer período del desarrollo se trata naturalmente de una percepción simple (einfache
Wahmehmung) ya que la experiencia anterior no ha construido aún la trama en la que se inscribirá la
percepción actual. Este estado puede prolongarse cuando hay detención del desarrollo en el imbécil.
Por fin, a los trastornos de apercepción se le asocian la agnosia, donde, a pesar de la ausencia de
trastorno de la percepción, los objetos no pueden ser reconocidos y asociados a recuerdos anteriores.

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