RESERVADO

UNIVERSIDAD MILITAR MCAL. BERNARDINO BILBAO RIOJA

ESCUELA DE COMANDO ANTI IMPERIALISTA
¨GRAL. JUAN JOSÉ TORRES GONZÁLES¨
BOLIVIA

ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Grado :
Especialidad :
Nombres y apellidos :
Sexo :
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad :
Estado Civil :
Religión :
Dirección :
Teléfono :

DATOS FAMILIARES
¿La relación es:
cercana, lejana,
Familia Nombre y apellido Edad Ocupación afectuosa, fría,
buena, mala y
regular?
Padre
Madre
Esposa/o
conviviente
Novio/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hermano/a
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Hijo 5
Padrastro
Madrastra
Ex
RESERVADO
1–2
 RESERVADO
UNIVERSIDAD MILITAR MCAL. BERNARDINO BILBAO RIOJA
ESCUELA DE COMANDO ANTI IMPERIALISTA
¨GRAL. JUAN JOSÉ TORRES GONZÁLES¨
BOLIVIA

esposa/o

NOTA: Eliminar las filas que no hayan sido llenadas en los datos familiares.

1. ¿Con quién o quienes vive usted? (puede elegir más de una opción).

2. ¿Cuántos hijos tiene usted?

¿La relación es: Con quien o
¿Son
Nombre y ¿Cuántos Edad de cercana, lejana, quienes, se
reconocidos
apellido de la hijos tienen? su o sus afectuosa, fría, queda a cargo
por usted o
madre Nombrarlos hijos buena, mala y de su o sus
el padre?
regular? hijos?

RESERVADO
2–2