ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS AMI (AKUT MYOCARD

INFARK) DI RUANG IGD RSUD KRATON PEKALONGAN

Disusun Oleh :

LUSIAH SATAJI
G3A016074

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016-2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN AMI DI RUANG IGD

RSUD KRATON PEKALONGAN

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
 Alamat : Pekalongan
No register : 445907
Dx medis : AMI
2. Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 46th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Pekalongan
Hub dengan klien : Istri

B. Alasan Masuk
Nyeri dada sebelah kiri

C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit, nyeri dada menjalar ke punggung, nyeri dada tidak
membaik dengan istirahat, terasa kemeng, nyeri ulu hati dan mual. Hasil
pemeriksaan di IGD tanggal 06 Juli 2017 jam 23:00 WIB diketahui TD
klien 140/91 mmHg, Nadi 124x/menit, Suhu 36.5oC, RR 28x/menit,
SpO2 92%.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini,
klien mengatakan punya riwayat penyakit hipertensi 3 tahun yang lalu.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien dan
tidak ada yang terkena penyakit hipertensi, jantung, DM maupun paru.

D. Primer primer
1. Airway
Tidak terdapat gangguan jalan nafas
2. Breathing
Look : Pasien terlihat sesak napas, pengembangan dada simetris.
RR: 28x/menit
Listen : Tidak terdengar bunyi ronchi, terpasang O2 nasal kanul
3lt/menit
Feel : Terasa hembusan nafas yang beraturan/ vesikuler
 3. Circulation
Akral dingin, TD 140/91 mmHg, Nadi 124x/menit, Suhu 36.5oC, CRT <
3 detik.
4. Dissability
Kesadaran : Composmentis
GCS :15, E: 3, M: 5, V: 4.

5. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : Bentuk kepala mesosepal, tidak terdapat luka, kulit kepala
bersih
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Hidung : Tidak ada perdarahan, tidak ada polip.
Mulut : Mukosa lembab, tidak ada stomatitis.
Telinga : Tidak terdapat perdarahan di telinga, sedikit serumen, tidak
ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
Leher : Tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis.
b. Thorak :
Paru
I : Tidak ada hematoma, luka maupun jejas
Pa : Tidak ada massa atau tahanan
Pe : Sonor
A : Vesikuler
Jantung
I : Tampak ictus cordis
Pa : Letak ictus cordis normal, simetris kanan dan kiri
Pe : Pekak
A : Bj S1-S2 murni, gallops (-), murmur (-)
Abdomen:
I : Tidak ada hematom
 A : Terdengar peristaltik usus tidak normal >15x/menit
Pe : Tympani (redup pada organ)
Pa : Tidak ada nyeri tekan
c. Genetalia
Tidak ada hemoroid, tidak ada luka kondisi bersih, tak tampak tanda-
tanda infeksi.
d. Kulit dan kuku
Kuku CRT < 3 detik, kulit bersih, warna kulit kecoklatan.
e. Ekstremitas
Terpasang infus di tangan kiri, tidak ada jejas atau lesi, fungsi
ekstremitas baik.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. EKG
ST elevasi pada lead II, III dan aVF
F. Terapi Medika Mentosa
Tanggal 06 Juli 2017
Therapi Dosis
Infus Ringer Laktat 20tpm
Inj Ranitidine 2x1
O2 3lpm

II. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi
1 Ds : Nyeri akut Peningkatan
Klien mengatakan nyeri produksi asam laktat
dada akibat dari
P: tanpa aktivitas metabolisme anaerob
Q: nyeri seperti tertindih akibat Sumbatan di
R:nyeri menjalar ke arteri koroner
punggung
S: skala 5
T: hilang timbul.

Do :
Pasien lemas
 Sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
2 Ds: Ketidakefektifan Hiperventilasi
Klien mengatakan sesak
pola nafas
nafas

Do: Klien tampak sesak

nafas
RR 28x/menit
SpO2 : 92%
3 Ds: Intoleransi Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan lemas, aktivitas antara suplei dan
saat nyeri dada nafas terasa kebutuhan oksigen
sesak.

Do:
Klien tampak lemah
Akral dingin
RR: 28x/mnt

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan produksi asam laktat akibat dari metabolisme anaerob
akibat sumbatan di arteri koroner
2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan hiperventilasi
3. Intoleransi aktivitas
berhubungan ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen
(Nanda, 2015)
IV. Intervensi Keperawatan
Data Fokus HASIL (NOC) NIC
1. Nyeri akut Tujuan: NIC
berhubungan Setelah dilakukan asuhan Pain Management
dengan keperawatan selama 1x 2 a. Lakukan pengkajian nyeri
peningkatan jam nyeri klien berkurang. secara komprehensif (lokasi,
produksi asam Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
laktat akibat dari a. Mampu mengontrol frekuensi,kualitas dan faktor
metabolisme nyeri (tahu penyebab pesipitasi).
anaerob akibat nyeri, mampu b. Observasi reaksi non verbal
sumbatan arteri menggunakan teknik dari ketidaknyamanan.
koroner nonfarmakologi untuk c. Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri) terapeutik untuk mengetahui
b. Melaporkan bahwa pengalaman nyeri klien.
nyeri berkurang d. Evaluasi pengalaman nyeri
dengan menggunakan masa lalu.
 managemen nyeri. e. Ajarkan tentang teknik
c. Mampu mengenali pernafasan / relaksasi.
nyeri (skala, intensitas, f. Evaluasi keefektifan kontrol
frekuensi, dan tanda nyeri.
nyeri. g. Anjurkan klien untuk
d. Menyatakan rasa beristirahat.
nyaman setelah nyeri h. Kolaborasi dengan dokter jika
berkurang. keluhan dan tindakan nyeri
e. Tanda vital dalam tidak berhasil
rentang normal Analgetic Administration
a. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi.
b. Cek riwayat alergi
c. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali.
d. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
e. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efak
samping)
2. Ketidakefektifan Tujuan: NIC
pola nafas Setelah dilakukan asuhan Airway Management
berhubungan keperawatan selama 1x 2 a.
dengan jam diharapkan pola nafas Posisikan pasien untuk
hiperventilasi kembali efektif memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : b.
a. RR dalam rentang Auskultasi suara nafas, catat
normal adanya suara tambahan
c.
b. Tidak menggunakan Atur intake untuk cairan
otot bantu pernapasan mengoptimalkan
keseimbangan.
c. Klien rileks
d.
d. Tidak mengeluh sesak Monitor respirasi dan status O2
nafas Terapi Oksigen
a. Pertahankan jalan nafas yang
a. paten
b. Monitor aliran oksigen
c. Pertahankan posisi pasien
d. Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
e. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
b. Catat adanya fluktuasi
 tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
f. Monitor kualitas dari nadi
g. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola pernapasan
abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3. Intoleransi Tujuan : NIC
aktivitas Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy
berhubungan keperawatan selama 1x 2 a. Kolaborasikan dengan tenaga
dengan jam klien menunjukkan rehabilitasi medik dalam
ketidakseimbanga peningkatan aktivitas merencanakan program terapi
n antara suplei dan secara bertahap yang tepat
kebutuhan Kriteria Hasil : b. Bantu klien untuk
oksigen a. Berpartisipasi dalam mengidentifikasi aktivitas
aktivitas fisik tanpa yang mampu dilakukan
disertai peningkatan c. Bantu untuk memilih aktivitas
tekanan darah, nadi konsisten yang sesuai dengan
dan RR. kemampuan fisik, psikologi
b. Mampu melakukan dan sosial
ADL secara mandiri d. Bantu untuk mendapatkan alat
c. Tanda-tanda vital bantuan aktivitas seperti kursi
normal roda, krek
d. Energy psikomotor e. Bantu pasien untuk
e. Mampu berpindah mengidentifikasi kekurangan
dengan atau tanpa dalam beraktifitas
bantuan alat f. Sediakan penguatan positif
f. Sirkulasi status baik bagi yang aktif beraktivitas
a. g. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
h. Monitor respon fisik, emosi,
 sosial dan spiritual

V. Implemetasi Keperawatan
Dx Waktu Implementasi Respon Pasien

1 06 Juli 2017 - Mengkaji tingkat nyeri DS:

Klien mengatakan nyeri dada
P: tanpa aktivitas
Q: nyeri seperti tertindih
R:nyeri menjalar ke punggung
S: skala 5
T: hilang timbul.
DO:
Klien tampak sesekali terlihat
menahan sakit dan memegang
dada.

- Menganjurkan klien untuk S: Klien mengatakan bersedia

beristirahat O: Tampak klien beristirahat

- Berkolaborasi dengan dokter S: Klien mengatakan bersedia

dalam pemberian analgetik O: Obat sudah diminum

- Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi S: Klien mengatakan masih sesak
(semi fowler) dan lemas.
O : Klien tampak kooperatif

2 06 Juli 2017 - Melakukan TTV S: Klien mengatakan bersedia

O: TD: 140/91, N: 124x/m, RR:
28x/mnt, S: 36,9, SpO2: 92%

- Memasang O2 3 liter S: Klien mengatakan bersedia

O: O2 masuk, Klien tampak rileks

- Memonitor suara nafas, S: Klien mengatakan bersedia

mencatat adanya suara O: Suara nafas vesikuler, tidak ada
tambahan suara tambahan
 - Mengkaji adanya faktor yang S: Klien mengatakan dadanya
menyebabkan kelelahan sesak sehingga mudah lelah
O: Klien tampak lelah
- Memonitor aliran oksigen S:-
O: Oksigen masuk
- Mempertahankan posisi klien S: Klien mengatakan nyaman
dengan posisi ini
O: Klien tampak nyaman
- Mengobservasi adanya tanda S: -
tanda hipoventilasi O: Akral dingin, N: 110x/mnt,
3 06 Juli 2017 RR:26x/mnt, SpO2:96%
- Memonitor adanya kecemasan S: Klien mengatakan cemas
klien terhadap oksigenasi O: Klien tampak cemas

- Membantu klien untuk S: Klien mengatakan masih sesak

mengidentifikasi aktivitas sehingga susah untuk beraktivitas
yang mampu dilakukan O: Klien tampak lemas

- Membantu untuk memilih S: Klien mengatakan masih perlu

aktivitas konsisten yang bantuan dalam melakukan aktivitas
sesuai dengan kemampuan seperti makan dan minum
fisik, psikologi dan social O: Klien tampak minum dibantu
oleh keluarga

VI. Evaluasi
NO. WAKTU
EVALUASI TT
DX (TGL/JAM)
1. 06 Juli 2017 S: Klien mengatakan nyeri dada berkurang Lusi
P: tanpa aktivitas
Q: nyeri seperti tertindih
R:nyeri menjalar ke punggung
S: skala 4
T: hilang timbul.
O: Klien tampak sesekali terlihat menahan
sakit dan memegang dada.
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Mengkaji tingkat nyeri
- Menganjurkan klien untuk beristirahat
- Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik
2. 06 Juli 2017 S : Klien mengatakan sesak berkurang ketika Lusi
dg posisi semifowler dan dipasang O2
O:
- Klien nampak tenang dan nyaman
- Klien tampak istirahat nyenyak dengan
 posisinya
- TD: 131/92, N: 110x/m, RR: 24x/mnt,
S: 36,9, SpO2: 96%
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi (semi
fowler)
- Pantau TTV klien
- Monitor suara nafas, mencatat adanya
suara tambahan
- Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi klien
- Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan klien
terhadap oksigenasi
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
3. 06 Juli 2017 S : Klien mengatakan dapat melakukan Lusi
aktivitas tp hanya miring-miring di tempat
tidur dan minum karena masih sesak nafas
O:
- Klien tampak sesak nafas
- Aktivitas dibantu oleh keluarga
- TD: 131/92, N: 110x/m, RR: 24x/mnt,
S: 36,9, SpO2: 96%
A: Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Anjurkan keluarga untuk membantu
aktivitas pasien