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TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL

Máster en Psicología General Sanitaria Curso 2017-2018

Trabajo realizado por:

Carolina Aguilera Pérez

Alba Calatrava Garrido

Marta Carrasco Solís

Carmen Cruz Elvira

Alba Domenech Fernández

Roberto Martín Rodríguez


ÍNDICE:

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 2

2. CÓMO ENTIENDE ESTA TERAPIA LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS ......... 3

3. DESCRIPCIÓN Y COMPONENTES DE LA TERAPIA ........................................... 6

Descripción de la terapia ............................................................................................... 6

Componentes de la terapia ............................................................................................ 7

Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC ...................................................... 8

4. REVISIÓN DE APLICACIONES EN EL ÁMBITO DE LA SALUD ....................... 9

Evidencia empírica de la TDC ...................................................................................... 9

5. ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO DE ENFERMEDAD CRÓNICA ......................... 10

Descripción del caso: TCA y TLP .............................................................................. 10

Análisis funcional de la conducta ............................................................................... 11

Propuesta de tratamiento ............................................................................................. 12

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 16

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1. INTRODUCCIÓN

Tras las limitaciones encontradas en las terapias de segunda generación surgen las
denominadas “Terapias de Tercera Generación” (TTG), cuya característica fundamental
es generar un nuevo grupo de terapias orientadas a aquellas variables, cuestiones o
asuntos que tradicionalmente han sido menos investigados, y en otros muchos,
rechazados de forma directa desde el tradicional análisis clínico y experimental del
comportamiento. Dichas terapias no se centran en la eliminación, cambio o alteración de
los eventos privados (cognición o pensamiento) con el objetivo de alterar o modificar la
conducta de la persona, sino que se enfocan hacia la alteración de la función psicológica
que tienen los eventos privados con el objetivo de alterar los contextos verbales en los
cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos, es decir, conectar directamente con
procesos relacionados con la aceptación psicológica; los valores, tanto de la persona o
cliente como los del propio terapeuta; un proceder dialéctico durante el curso de la terapia;
cuestiones relacionadas con la espiritualidad y la trascendencia; asuntos que tratan o
abordan directamente el “Yo” o el “Self ” y el autoconocimiento; el estar en contacto con
el momento presente -aquí y ahora- o, por ejemplo, la importancia concedida a la relación
terapeuta-cliente (Mañas, 2007).

En la década de los noventa del S.XX surge dentro de este conjunto de nuevas terapias la
Terapia Dialéctica Conductual (TDC). Este tipo de terapia fue desarrollada por Marsha
Linehan como un abordaje terapéutico para el Trastorno Límite de la personalidad (TLP),
y para aquellos pacientes que presentaban conductas suicidas. Según Fernández, García
y Crespo (2012), la TDC surge por la necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la
conducta parasuicida en individuos con TLP, para los cuales el acercamiento cognitivo
conductual de generaciones anteriores -la Terapia Cognitivo Conductual (TCC)-
resultaba claramente insuficiente y limitado.

La TDC se ha ido aplicando con éxito, y con el paso de los años se ha ido extendiendo a
otros desórdenes psiquiátricos como los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) o el
abuso de sustancias (Gómez. E, 2007).

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2. CÓMO ENTIENDE ESTA TERAPIA LOS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS

Según Fernández (2012), la TDC hace referencia a una perspectiva dialéctica de la


conducta humana, su naturaleza y la realidad, y que tiene como características los
siguientes principios dialécticos:

• Principio de interrelación y globalidad: el análisis de la realidad en sus partes es


limitado si no se tiene en cuenta la relación de las partes con el todo, es decir, la
interrelación que se da en la realidad (entendida como una totalidad).
• Principio de polaridad: la realidad se compone por la oposición de fuerzas de
distinto signo (tesis y antítesis) y de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas.
• Principio de cambio continuo: el cambio o proceso, más que el contenido o la
estructura, como naturaleza fundamental de la realidad es dinámico, es decir, las
tensiones entre la tesis y la antítesis producen cambios que llevan a la integración
o síntesis, de la cual se derivan dos nuevas fuerzas opuestas que tienden a
integrarse, y así, en un proceso de cambio continuo.

Desde esta perspectiva se considera un fracaso dialéctico cuando las personas mantienen
posiciones rígidas y contradictorias (tesis y antítesis) y son incapaces de integrar distintas
posiciones. Por un lado, dicha dicotomía en sus cogniciones, en el ámbito relacional y en
el área afectiva es inamovible, por lo que, se corresponde a un fracaso en los principios
de polaridad y de cambio continuo; por otro lado, los problemas de identidad, los
sentimientos de vacío crónicos podrían considerarse como un fracaso respecto al
principio de interrelación y globalidad.

Por lo tanto, según García (2016), los pacientes serían incapaces de integrarse en los
sistemas que componen el funcionamiento cotidiano (la pareja, la familia, los amigos y
el mundo laboral), presentando patrones de funcionamiento dicotómicos incapaces de
integrar.

También afirma que en los procesos terapéuticos son comunes las siguientes polaridades:

• La necesidad que tiene el cliente de aceptarse a sí mismo tal como es en ese


momento y la necesidad de cambiar.
• La tensión que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si
se hace más competente.

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• La confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades “él solo
no puede” y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento.

El objetivo fundamental de la TDC es la resolución e integración de dichos patrones


opuestos, reconociendo y validando la vulnerabilidad emocional asociada que presentan
los pacientes, y proporcionándole estrategias necesarias para su autorregulación.

Desde la teoría psicosocial del TLP (Fernández, 2012), el principal problema es la


desregulación emocional, la cual está formada por los siguientes componentes:

• La vulnerabilidad emocional: alta sensibilidad y labilidad frente a los estímulos


emocionales negativos, mostrando una reactividad emocional intensa, con fácil
activación de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que
aparezcan, y una recuperación muy lenta de la calma.
• El contexto invalidante: experiencias privadas manifestadas por las personas
durante la infancia. En los ambientes invalidantes durante la infancia se responde
a la comunicación de preferencias, pensamientos y emociones de los niños con
respuestas disonantes y contribuye a la desregulación emocional. El niño o la niña
no recibe ayuda para reconocer sus estados emocionales, modular su activación,
tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales como
interpretaciones válidas de los eventos.

Según este modelo, la relación entre una alta vulnerabilidad emocional y un ambiente
invalidante es el detonante para el desarrollo del TPL. Las personas que crezcan con una
mayor vulnerabilidad emocional y en contextos invalidantes, pueden desarrollar una gran
desadaptación en la etapa adulta, sintiéndose incapaces de resolver los problemas de su
vida y de afrontarlos con facilidad.

Desde esta teoría biosocial, la interacción de dichos componentes (vulnerabilidad


emocional y contexto invalidante) daría lugar a un déficit en la habilidad para regular las
respuestas emocionales y que suelen caracterizarse por:

• Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a


emociones negativas.
• Dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte
emoción.
• Dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.

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Como un primer paso para formular su modelo teórico, según Ansón y Ripollés (2015),
Linehan delimita las áreas problemáticas más características del TLP en las siguientes:

• Disfunción emocional, que se caracteriza por dificultades en la regulación


emocional (alta reactividad emocional, muchas dificultades en la modulación de
los afectos y problemas en el retorno a la línea de base emocional).
• Disfunción interpersonal, caracterizada por relaciones sociales caóticas, intensas
y muy problemáticas.
• Disfunción comportamental, sobre todo impulsividad y conductas suicidas,
(quemaduras, pequeños cortes, sobredosis o intentos de suicidio) y parasuicidas.
• Disfunción cognitiva, con un patrón de pensamiento dicotómico.
• Alteraciones cognitivas que pueden aparecer de forma transitoria como respuesta
al estrés (disociación o delirios).
• Alteraciones en la identidad, como sentimientos crónicos de vacío y la
incertidumbre en relación a su autoconcepto, su identidad sexual, su imagen
corporal u otros aspectos del sentido de sí mismo.

El déficit en regulación emocional que presentan los pacientes límites hace que
experimenten emociones muy intensas al mismo tiempo que encuentran muchas
dificultades para identificar, etiquetar y modular emociones. La tendencia de dichos
pacientes a experimentar temor ante emociones negativas hace que generen estrategias de
evitación (cortarse, quemarse) y que actúan como un alivio emocional. Estas estrategias
hacen que la persona no llegue a conocer sus propias emociones produciéndose así una
evitación experiencial.

La TDC contempla, además de las estrategias de autorregulación, las siguientes


estrategias:

• Entrenamiento en habilidades para mejorar las relaciones interpersonales.


• Control de conductas impulsivas o que atenten contra la calidad de vida.
• Flexibilización de los patrones cognitivos y la mejora del sentido de la identidad
personal.

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3. DESCRIPCIÓN Y COMPONENTES DE LA TERAPIA
Descripción de la terapia
La TDC según Fernández (2012), utiliza estrategias de las terapias cognitivo conductuales
(TCC) clásicas (solución de problemas, exposición, formación de habilidades, gestión de
contingencias y modificación cognitiva), junto a las nuevas estrategias de aceptación y la
práctica de mindfulness. Según Linehan, el proceso de aceptación del paciente es esencial
para el éxito de cualquier terapia, y este no se hace de una forma pasiva (resignada) si no
comprometida con el cambio, haciendo que se acepten a sí mismos y a su mundo tal cual
es en este momento. El terapeuta, por tanto, ofrecería la posibilidad de síntesis
equilibrando la pretensión de que el paciente cambie. Para ello se trabaja con los objetivos
del tratamiento, apoyando sus puntos fuertes y aceptando los débiles, sin reprochar sus
errores, ya que su propio ambiente ya le ha transmitido que su forma de pensar,
comportarse y desenvolverse con el medio es equivocada anteriormente. Es por tanto, la
validación otra de las condiciones indispensables para que se produzca el cambio.

Los aspectos diferenciadores en relación con la TCC (García Palacios, 2004 y 2006,
citado en Fernández, 2012) son los siguientes:

- Aceptación y validación de la conducta como se presente en el momento presente.

- Trabajo con las conductas que interfieren en la terapia.

- Consideración de la relación terapeuta como elemento fundamental.

- Consideración de la acción en los procesos dialécticos.

La TDC es una terapia multimodal conformada por cuatro componentes: terapias


individuales, sesiones de trabajo en grupo (lo que permite un marco relacional donde los
pacientes también tengan la posibilidad de afrontar las conductas desadaptativas), soporte
telefónico y un grupo de consulta para terapeutas. Las sesiones son dirigidas por dos
terapeutas, y existen manuales estandarizados que facilitan la ejecución de las
intervenciones, y también la investigación sobre su eficacia y efectividad (Soler,
Valdepérez, Feliu-Soler, Pascual, Portella, Martín-Blanco y Pérez, 2012; Valentine,
Bankoff, Poulin y Reidler, 2014; Soler, Elices y Carmona, 2016).

Existen tres fases de tratamiento: pretratamiento, tratamiento y postratamiento tanto en la


terapia individual como en la grupal. En la fase pretratamiento, se marcan los límites y
los objetivos del programa con respecto a la orientación del paciente hacia la terapia, la

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relación terapéutica entre terapeutas, facilitadores y pacientes, y la fijación de metas y
compromisos que deben ser aceptados por todo el grupo mediante un contrato terapéutico.
En la fase de tratamiento, existe el formato grupal (sesiones semanales de dos horas y
media durante un año) y el formato individual (sesiones semanales de una hora de
duración) donde también se incluyen el apoyo telefónico y la supervisión y apoyo a los
terapeutas. Los objetivos perseguidos en las sesiones individuales se establecen mediante
una jerarquía de metas y tras un análisis funcional y, entre las que cabe destacar:

• Reducción de conductas que interfieran en terapia


• Reducción de conductas que interfieran en la calidad de vida del paciente
• Reducción de conductas suicidas y parasuicidas
• Incremento y mejora de habilidades sociales

En la etapa postratamiento, se cuenta con los grupos de autoayuda formados por los
mismos pacientes y cuyo objetivo es el de reducir la probabilidad de crisis. También se
sigue trabajando la consecución de objetivos vitales, el mantenimientos de los logros y la
prevención de recaídas (Fernández, 2012; Burroughs y Somerville, 2013; Valentine,
Bankoff, Poulin y Reidler, 2014).

Componentes de la terapia
Los componentes principales de la TDC en la terapia individual y grupal según Fernández
(2012); y Bedies, Korslund, Sayrs y McFarr (2013) son:

Para la terapia individual, en primer lugar, las estrategias dialécticas, las cuales funcionan
como elementos organizadores de la terapia y equilibran los intentos de cambio con
aceptación; en segundo lugar las estrategias nucleares, las cuales ayudan a la validación
y busca activamente los elementos que hacen que la conducta del paciente (aun siendo
desadaptativa) sea comprensible y válida; en tercer lugar las estrategias estilísticas, las
cuales indican cuáles son los estilos comunicativos e interpersonales más acertados en
terapia; en penúltimo lugar, las estrategias de gestión de casos, las cuales indican cómo
los pacientes tienen que interactuar y responder a su red social; y por último, las
estrategias integradoras, a través de las cuales se maneja las situaciones difíciles que
surgen al trabajar con los pacientes (p.ej. conductas suicidas, autolesiones). La utilización
de todas ellas ayudará a lograr los objetivos terapéuticos y contribuirá a una mejor
relación terapéutica entre terapeuta y paciente.

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Para la terapia grupal, las estrategias que se utilizan son: habilidades de atención plena o
mindfulness (son las primeras que se enseñan y ayudan para potenciar el aprendizaje de
las demás), habilidades de tolerancia del malestar (para encontrar un significado del
malestar sin incrementarlo, utilizándose estrategias de distracción, acceso a estímulos
positivos, mejorar el momento, y pensar en los pros y contras), habilidades de regulación
emocional (identificar y etiquetar emociones, experimentar sensaciones físicas que
acompañan a la emoción, realizar conductas que expresen emociones y conocer sus
efectos secundarios, identificar obstáculos para el cambio emocional, implantar mejores
hábitos de vida para reducir la vulnerabilidad emocional, aumentar la sensación de
autoeficacia e incrementar situaciones emocionales positivas mediante la realización de
actividades placenteras), y habilidades de eficacia interpersonal (adquirir habilidades de
resolución de conflictos, para evitar una confrontación intensa sin la necesidad de evitar
el conflicto, a través de habilidades asertivas y otras que le ayuden a manejar sus
emociones en el contexto interpersonal).

Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC


Se trabaja durante todo el año y se revisa durante el inicio de cada una de las tres fases de
tratamiento. En la TDC se plantean tres estados mentales fundamentales, a) mente
racional, b) mente emocional y c) mente sabia. La mente racional hace referencia a una
forma de pensar racional y lógica según la cual se planea la conducta y se afrontan los
problemas. La mente emocional se refiere a que el pensamiento y la conducta están
controlados por el estado emocional actual y la mente sabia es la integración de la mente
racional y la mente emocional.

Desde este planteamiento las habilidades de mindfulness son el vehículo para conseguir
una mente sabia y se pueden distinguir entre habilidades qué y habilidades cómo.

• Habilidades qué. La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin
conciencia es una característica del estado de ánimo en el TLP, para modificarlo
se proponen las siguientes habilidades:
• Observar: atender a los hechos, emociones y otras respuestas conductuales
sin intentar bloquearlas cuando resultan dolorosas, ni alargarlas cuando
resultan placenteras. Experimentar el momento sin intentar cambiar nada.
• Describir: describir los hechos y las respuestas personales con palabras,
sin tomar las emociones y los pensamientos de manera literal para no
confundir las respuestas emocionales con hechos terribles que pueden
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producirse, es decir, sentir tristeza, no significa que necesariamente una
situación sea triste para la vida.
• Participar: introducirse a uno mismo en una actividad, identificarse con
ella y activar una conducta espontánea y fluida. Es el objetivo final tras de
la observación y la descripción.
• Habilidades cómo. Estas habilidades consisten en detallar cómo se atiende,
describe y participa, sin juzgar, adoptando una postura centrada en una sola cosa
en cada momento.
• No juzgar: adoptar una postura con la cual no se emita juicios hacia uno
mismo ni hacia los demás, ya sea en términos positivos (idealización) o
negativos (devaluación).
• Centrarse en una sola cosa en cada momento: aprender a centrar la
atención y la conciencia en la actividad que se está llevando a cabo en cada
momento, sin dividir la atención entre varias actividades o entre la
actividad actual y otros pensamientos.
• Efectividad: aprender a hacer lo necesario en cada situación particular. Los
pacientes con TLP no suelen saber si pueden confiar en sus percepciones,
juicios y decisiones por lo que no saben si sus acciones son correctas en el
sentido de ir encaminadas a un objetivo práctico.

4. REVISIÓN DE APLICACIONES EN EL ÁMBITO DE LA SALUD


Evidencia empírica de la TDC
El cuerpo de investigación que apoya empíricamente los resultados de la TDC es cada día
mayor y más consistente (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004). En general,
la evidencia empírica que sustenta la aplicación de la TDC es la más sólida de entre las
terapias de tercera generación que han sido analizadas (Fernández, 2012). Hasta el año
2004 se habían publicado quince estudios empíricos valorando los resultados de esta
terapia, de los cuales siete cumplían los criterios de ensayos aleatorizados y controlados.

Los resultados de la TDC aplicados a diversos trastornos específicos son muy positivos,
especialmente en el ámbito de los trastornos de la conducta alimentaria, donde los
estudios controlados mostraron una reducción significativa y estable de conductas
purgativas e ingesta compulsiva (Safer, Telch y Agras, 2001a y b; Telch, Agras y
Linehan, 2001). No obstante, el ámbito de intervención donde resulta más exitosa es el
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del trastorno límite de personalidad. La TDC ha sido la primera terapia que ha conseguido
apoyo empírico en el tratamiento de este trastorno (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon,
y Heard, 1991; Linehan, Heard y Armstrong, 1993). Los resultados de estos dos estudios
aplicando TDC a mujeres que cumplían el diagnóstico y tenían una historia de conducta
suicida crónica, mostraron mejoras significativas en cuanto al comportamiento suicida,
menor tasa de abandono, menor cantidad de días hospitalizados en unidades psiquiátricas,
mejor adaptación social, reducción significativa de la respuesta emocional de ira y su
expresión, así como mejor ajuste emocional.

Así mismo, los estudios con muestras de pacientes con TLP y abuso de sustancias han
mostrado también reducciones significativas de las conductas de abuso y un mejor ajuste
biosocial y emocional (Linehan, Dimeff, Reynolds, Comtois, Welch y Heagerty, 2002;
Linehan, Schmidt, Dimeff, Craft, Katner, y Comtois, 1999). En definitiva, actualmente
se considera que la TDC es el enfoque de tratamiento más eficaz para Trastorno Límite
de Personalidad así como para individuos con problemas significativos de desregulación
emocional. No obstante, esto no significa que a día de hoy sea un tratamiento que consiga
mejorar al 100% estos pacientes, sus desarrollos actuales van por la vía de entender los
mecanismos de los casos no exitosos, para así proporcionar indicaciones específicas que
permitan la adecuación al caso y el alcance al mayor número de personas (Rizvi, 2011).
Se espera, además, que las adaptaciones que se están realizando para aplicarla a otros
problemas graves de inestabilidad emocional o descontrol de impulsos resultan
igualmente eficaces (e.g. grupos de adolescentes con rasgos límite, depresión en
poblaciones geriátricas, trastorno por atracón, etc.). Hasta ahora, los resultados son muy
prometedores (Lynch et al., 2007).

5. ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO DE ENFERMEDAD CRÓNICA


Descripción del caso: TCA y TLP
Mujer con 35 años, separada y con estudios universitarios. La paciente presenta una
historia de bulimia nerviosa de más de 15 años. Con respecto a la personalidad refiere
labilidad emocional desde niña, lo que le causaba muchos problemas en casa, ya que vivía
en un entorno invalidante donde la expresión emocional no era atendida, ni comprendida
por sus padres, y los cuales le imponían una excesiva restricción. Desde entonces, ha
vivido periodos alternos de atracones y vómitos, y con períodos de más normalidad
dependientes de su estado anímico. En la actualidad, también presenta conductas
impulsivas, las cuales comenzaron tras el suicidio de una amiga íntima, y han ido
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haciéndose más frecuentes y problemáticas como conductas autolesivas (p.ej. golpearse),
abuso de alcohol sobre todo los fines de semana y conductas sexuales de riesgo (tener
relaciones sexuales con desconocidos sin preservativo, pese a haber recibido educación
sexual y conocer los riesgos). La paciente informa que realizar dichas conductas le ayudan
como forma de descarga emocional cuando se siente sola en casa, y cuando comienza a
sentirse mal consigo misma, clasificándose como una inútil. Además de presentar
dificultades en las relaciones interpersonales, mantiene una relación con su marido
inestable, donde las infidelidades y la conveniencia mutua es muy frecuente. Lleva más
de 10 años con tratamiento psicológico para los problemas alimentarios y farmacológicos
para reducir sus problemas de impulsividad e inestabilidad emocional, no obstante,
informa de sostener gran inestabilidad emocional y conductas impulsivas donde consume
drogas como el alcohol, y cannabis, sin control sobre su abuso. En muchas ocasiones
refiere sentimientos de vacío y soledad (Navarro, García, Guillén y Botella, 2007;
Navarro, Jorquera, García y Botella, 2010).

Análisis funcional de la conducta

Ante la situación en la que la paciente se encuentra sola en casa, le surgen los


pensamientos como: “me siento sola” o “me siento inútil”. Estos pensamientos les
provoca una serie de emociones intensas de soledad, vacío, tristeza, rabia. Para evitar
soportar el malestar que está experimentando, la paciente realiza atracones de grandes
ingestas de comida y después vomita; o realiza conductas autoagresivas como golpearse,
mantener relaciones sexuales de riesgo, consumir alcohol o cannabis. Estas conductas

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le produce un alivio momentáneo a corto plazo, sin embargo, a largo plazo la paciente se
siente triste y culpable, lo que provoca un incremento de emociones intensas tales como
sensación de vacío, rabia o la tristeza inicial. Por tanto, se produce un círculo vicioso.

Propuesta de tratamiento
El programa de tratamiento propuesto para la paciente se compone por terapia a nivel
individual y grupal, ambos se van a aplicar de forma complementaria, y se va a realizar
un entrenamiento en mindfulness para ponerlo en práctica durante su trascurso y que se
revisará previo a cada fase.

Fase de pretratamiento: consiste en orientar al paciente hacia la terapia, establecer unos


objetivos y compromisos, y trabajar la relación terapéutica. En la fase de pre-tratamiento
se realizó un análisis de las principales áreas de funcionamiento afectadas en la paciente:
la principal fuente de malestar es la inestabilidad emocional (tristeza, rabia/odio,
ansiedad, culpa, alegría) que causa una desregulación en diferentes áreas como: 1.
Identidad: sentimientos de vacío y de ineficacia. 2. Cognitiva: pensamientos de inutilidad:
“soy incapaz” 3. Conductual: impulsividad extrema: atracones seguidos de vómitos
autoinducidos, abuso de alcohol y cannabis, sexo impulsivo y conductas autolesivas. 4.
Interpersonal: círculo de amigos muy reducido, relaciones de pareja inestables.

Fase de tratamiento: consiste en disminuir las conductas problemas y autolesivas, como


son los atracones seguido de las conductas compensatorias, y las conductas de riesgo,
autolesivas, como son las relaciones sexuales de riesgo y el abuso de sustancias. Al mismo
tiempo se trabajarán las conductas que dificulten en el momento de terapia y en su calidad
de vida en general. Las sesiones individuales son de una hora por semana. Se ofrece
también habilidades de toma de conciencia, de regulación emocional, de tolerancia al
malestar y de afectividad interpersonal. Para ello se asistiría a sesiones grupales una vez
por semana durante dos horas, teniendo derecho a asistencia telefónica durante toda la
semana.

En el tratamiento individual se establece una jerarquía de metas terapéuticas a partir del


cual se van a fijar los objetivos y las metas terapéuticas, estableciéndose un orden pre-
establecido de temas con los que trabajar. La jerarquía que se establece en la terapia
individual es la siguiente: (1) conductas suicidas y parasuicidas; (2) conductas que
interfieran con la terapia; (3) conductas que interfieran en la calidad de vida; (4) aumentar
habilidades comportamentales. Los objetivos que se llevan a cabo para reducir la

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desregulación emocional, cognitiva, conductual, interpersonal y de la identidad durante
el tratamiento individual fueron acordados por el terapeuta según la siguiente jerarquía:
Meta 1. Reducir conductas parasuicidas: conductas autoagresivas (darse golpes en
distintas partes del cuerpo), Meta 2. Reducir conductas que interfieran en la terapia:
Realización del diario TDC. Meta 3. Reducir conductas que interfieran en la calidad de
vida del paciente: Conductas sexuales de alto riesgo (con desconocidos y sin
preservativo), área social, abuso de sustancias (alcohol), y problema alimentario
(atracones y vómitos). Después de delimitar las metas a conseguir, el terapeuta
confecciona el diario TDC para la paciente, el cual rellena cada semana. Con él se destaca
el aspecto que ha sido más problemático durante la semana, lo que facilita el tema para
trabajar en sesión y en función de la jerarquía de objetivos. Se realiza un análisis funcional
relacionando la situación problema con el patrón de comportamiento límite. El siguiente
paso consistía en intervenir utilizando distintas estrategias terapéuticas según la meta
elegida. Se plantean los problemas desde una perspectiva de solución de problemas . A
través de la construcción de análisis funcionales sobre distintas situaciones problemáticas,
la paciente aprende a identificar los factores que mantienen e impiden la resolución del
problema. Con ello, proporciona a la paciente una toma de conciencia de la necesidad de
aprender a regular las emociones y a sustituir las conductas impulsivas por otras
conductas más adaptativas. Las estrategias utilizadas para tratar las conductas
disfuncionales son: técnicas de modificación de conducta, la validación y potenciación
de estas estrategias adquiridas por la paciente en la terapia grupal.

Por último, la terapia grupal consiste en un entrenamiento de habilidades en grupo que


incluiría un módulo de orientación al tratamiento y cuatro módulos de entrenamiento en
habilidades: 1) atención plena (mindfulness), que funcionan para potenciar el aprendizaje
de las demás habilidades; 2) regulación emocional: estas habilidades son fundamentales
en el tratamiento del TLP ya que intervienen de forma directa sobre el núcleo
problemático principal, las emociones. Para ello, los pacientes aprenden las siguientes
habilidades con el fin de modular sus emociones:

• Identificar y etiquetar las emociones. Se entrena no sólo a describir las emociones,


sino a analizar el contexto en el que tienen lugar para ello es importante observar:
o El evento que ha provocado la emoción (e.g. una conversación con un
familiar).

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o Cómo se interpreta ese evento que provocó la emoción (e.g. este familiar
no me escucha, me está respondiendo mal, etc.).
• La experiencia de la sensación física de la emoción (e.g. siento rabia y mucha
alteración y ganas de pegarle).
• Las conductas que expresan la emoción (e.g. insulto, grito, autolesiones etc.).
• Los efectos secundarios de la emoción en otras áreas del funcionamiento (e.g. no
me relaciono, nadie me quiere, me siento muy mal, me golpeo, etc.).
• Identificar obstáculos para el cambio emocional, aprendiendo a realizar análisis
funcionales de las contingencias que refuerzan las emociones desadaptativas.
• Reducir la vulnerabilidad emocional mediante el cambio de hábitos
disfuncionales relacionados con la nutrición, el descanso, el ejercicio físico, el
cuidado de la salud física y las actividades que aumenten la sensación de
autoeficacia.
• Incrementar la ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la
programación y realización de actividades placenteras y el establecimiento de
metas a corto, medio y largo plazo.

3) Tolerancia al malestar, con el objetivo de que puedan encontrar un significado de


sufrimiento y tolerar las situaciones difíciles y dolorosas, sin añadir mayor malestar. El
programa incluye el entrenamiento en cuatro tipos de estrategias: estrategias de
distracción, acceso a estímulos positivos, mejorar el momento y pensar en los pros y los
contras.

4) eficacia interpersonal: el objetivo es enseñar a aplicar habilidades específicas de


resolución de problemas interpersonales, sociales y de asertividad para modificar
ambientes aversivos y obtener sus objetivos en los encuentros interpersonales.

Las metas principales del tratamiento grupal fueron, por una parte, reducir: 1)
desequilibrio interpersonal; 2) desequilibrio emocional; 3) desequilibrio cognitivo y
comportamental; 4) alteraciones de la identidad; 5) conductas que interfieren en terapia.
Y por otra, aumentar: 1) habilidades de Aceptación: toma de conciencia (Mindfulness) y
tolerancia al malestar. 2) habilidades de Cambio: eficacia interpersonal y regulación
emocional.

La fase de postratamiento, durante esta fase se van afianzando las habilidades adquiridas
las fases previas, y los pacientes tienen la posibilidad de asistir a grupos de apoyo para
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consolidar los logros y prevenir recaídas. En esta tercera fase, el paciente no tiene una
duración determinada y el objetivo principal de la misma es que el individuo construya
respeto por sí mismo mediante el establecimiento y consecución de metas vitales en áreas
como el trabajo, la familia, etc (Navarro et al., 2007; Navarro et al., 2010; Fernández,
2012).

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ansón .,L. y Ripollés, L. (2015). Una revisión sobre la eficacia de la terapia dialéctica
conductual en pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de la Personalidad.
Agora de Salut, 1(12), pp. 163-171.
DOI: http://dx.doi.org/10.6035/AgoraSalut.2015.1.12

Bedics, J., Korslund, K., Sayrs, J., y McFarr, L. (2013). The Observation of Essential
Clinical Strategies During an Individual Sesion of Dialectical Behavior Therapy.
Psychotherapy, 50(3) pp. 454-457 DOI: https://doi.org/10.1037/a0032418

Burroughs, T. y Somerville, J. (2013) Utilization of Evidence Based Dialectical


Behavioral Therapy in Assertive Community Treatment: Examining Feasibility
and Challenges. Community Mental Health 49(1). pp. 25–32. DOI:
https://doi.org/10.1007/s10597-012-9485-2

Chen, E. I., Segal, K., Weissman, J., Zeffiro, T. A., Gallop, R., Linehan, M. M. y Linch,
T. R. (2015). Adapting dialectical behavior therapy outpatient adult anorexia
nervosa: a pilot study. International Journal of Eating Disorders, 48 (1), 123-132.

Chen, E. Y., Matthews, L., Allen, C., Kuo, J. R., & Linehan, M. M. (2008). Dialectical
behavior therapy for clients with binge‐eating disorder or bulimia nervosa and
borderline personality disorder. International Journal of Eating Disorders, 41(6),
505-512.

Choi-Kain, L. W., Finch, E. F., Masland, S. R., Jenkins, J. A., & Unruh, B. T. (2017).
What works in the treatment of borderline personality disorder. Current behavioral
neuroscience reports, 4(1), 21-30.

Fernández, M., García, M., & Crespo, A. (2012). Manual de técnicas de intervención
cognitivo conductuales. Desclée de Brouwer.

Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C. y Schulz, E. (2011).
Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): a clinical trial for
patients with suicidal and self-injurious behavior and borderline symptoms with a
one-year follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5, 3.

16
Flynn, D., Kells, M., Joyce, M., Suarez, C., & Gillespie, C. (2018). Dialectical behaviour
therapy for treating adults and adolescents with emotional and behavioural
dysregulation: study protocol of a coordinated implementation in a publicly
funded health service. BMC psychiatry, 18(1), 51.

Palacios, A. G. (2006). La terapia dialéctico comportamental. EduPsykhé: Revista de


psicología y psicopedagogía, 5(2), 255-272.

García, A., Navarro, M. V., Guillén, V., Marco, H. y Botella, C. (2010). Estudio
preliminar sobre la eficacia de la terapia dialéctico Comportamental en personas
diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad y bulimia nerviosa.
Behavioral Psychologý, 18 (1), 197-216.

Gómez, E. (2007). Terapia Dialéctica Conductual. Revista de Neuro-Psiquiatría, 70(1-


4).

Harned, M. S., Chapman, A. L., Dexter-Mazza, E. T., Murray, A., Comtois, K. y Linehan,
M. M. (2008). Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal
women with borderline personality disorder: a 2-year randomized trial of
dialectical behavior therapy versus community treatment by experts. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 76, 1068–1075.

Heliodoro, J., García, A., Navarro, M., y Botella, C. (2012). Aplicación de la Terapia
Dialéctica Comportamental en un Caso de Anorexia Nerviosa y Trastorno Límite
de la Personalidad Resistente al tratamiento: Un estudio de caso con seguimiento
a los 24 meses. Revista Argentina de Clínica Psicológica, vol.XXI(2), pp. 121-
128. Recuperado desde http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281927588004

James, A. C., Taylor, A., Winmill, L. y Alfoadari, K. (2008). A preliminary community


study of dialectical behavior therapy (DBT) with adolescent females
demonstrating persistent, deliberate self-harm (DSH). Child and Adolescent
Mental Health, 13,148–152

Kahl, K. G., Winter, L. y Schweiger, U. (2012). The third wave behavioral therapies:
what is new and what is effective? Current Opinion Psychiatry, 25 (2), 522-528.

17
Katz, L. Y., Cox, B. J., Gunasekara, S. y Miller, A. L. (2004). Feasibility of dialectical
behavior therapy for suicidal adolescent inpatients. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 276

Keuthen, N. J., Rothbaum, B. O., Fama, J., Altenburger, E., Falkenstein, M. J., Sprich, S.
E. … Welch, S. S. (2012). DBT-enhanced cognitive behavioral treatment for
trichotillomania: a randomized controlled trial. Journal of Behavioral Addictions,
1 (3), 106-114.

Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K. A., Welch, S. S., Heagerty,
P., & Kivlahan, D. R. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive
validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women
meeting criteria for borderline personality disorder. Drug & Alcohol Dependence,
67(1), 13-26.

MacPherson, H. A., Cheavens, J. S. y Fristad, M. A. (2013). Dialectical behavior therapy


for adolescents: theory, treatment adaptations, and empirical outcomes. American
Journal of Addictions, 8, 279-292.

Mañas, I. (2007). Nuevas terapias psicológicas: La tercera ola de terapias de conducta o


terapias de tercera generación. Gaceta de Psicología, 40,26-34. Recuperado desde
http://www.psicologiamindfulness.es/assets/pdfs/39884-19.pdf

Marco, H., García, A., Navarro, M. V. y Botella, C. (2012). Aplicación de la terapia


dialéctica comportamental en un caso de anorexia nerviosa y trastorno límite de
la personalidad resistente al tratamiento: un estudio de caso con seguimiento a los
24 meses. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 21 (2), 121-128.

Mollà, L., Batlle, S., Treen, D., López, J., Sáez, N., Martín, L. M., Pérez, V. y Bulbena,
A. (2015). Autolesiones no suicidas en adolescentes: revisión de los tratamientos
psicológicos. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2015, 20 (1), 51-61

Navarro, M. V., M., García, A. y Botella, C. (2010). Terapia dialéctica comportamental


en un caso con rasgos de personalidad múltiple y trasstorno de la conducta
alimentaria. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 15 (1), 61-74.

18
Navarro, M., García Palacios, A., Guillén Botella,V. y Botella Arbona, C. (2007).
Resultados preliminares de la terapia dialéctico-comportamental en población
española. Un estudio de caso. Jornadas de Fomento de la Investigación.
Universidad Jaume I. Recuperado desde
https://dialnet.unirioja.es/servlet/oaiart?codigo=4711140

Navarro, M., Jorquera, M., García-Palacios, A. y Botella, C. (2010). Terapia dialéctica


comportamental en un caso con rasgos de personalidad límite y trastornos de la
conducta alimentaria. Revista de Psicopatología y Psicología clínica, 15(1), pp.
61-74. Recuperado desde
http://revistas.uned.es/index.php/RPPC/article/view/4085/3939

Nyamathi, A. M., Shin, S. S., Smeltzer, J., Salem, B. E., Yadav, K., Ekstrand, M. L., ...
& Faucette, M. (2017). Achieving Drug and Alcohol Abstinence Among Recently
Incarcerated Homeless Women: A Randomized Controlled Trial Comparing
Dialectical Behavioral Therapy-Case Management With a Health Promotion
Program. Nursing research, 66(6), 432-441..

O'Connell, B. y Dowling, M. (2014). Dialectical behavior therapy (DBT) in the treatment


of borderline personality disorder. Journal of Psychatric and Mental Health
Nursing, 21, 518-525.

Rodríguez-Cano, R., Olivencia-Lorenzo, J. J., López-Ríos, F. y Gómez del Pulgar, G.


(2016). Terapia dialéctica conductual para un caso de adicción a la cocaína.
Behavioral Psychology, 24 (1), 161-178.

Rodríguez-Cano, R., Olivencia-Lorenzo, J., López-Ríos, F. y Gómez del Pulgar, G.


(2016).Terapia Dialéctica Conductual para un caso de adicción a la cocaína.
Psicología Conductual, 24(1), pp.161-178. recuperado desde
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5456792

Soler, J., Elices, M. y Carmona, C. (2016). Terapia Dialectica Conductual:aplicaciones


clínicas y evidencia empírica. Análisis y Modificación de Conducta, 42 (165-166),
35-49
Soler, J., Valdepérez, A., Feliu-Soler, A., Pascual, J. C., Portella, M. J., Martín-Blanco,
A., & Pérez, V. (2012). Effects of the dialectical behavioral therapy-mindfulness
module on attention in patients with borderline personality disorder. Behaviour

19
Research and Therapy, 50(2), 150-157. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.brat.2011.12.002

Stoffers, J., Völlm, B. A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N. y Lieb, K. (2012).
Psychological therapies for people with borderline personality disorder (Review).
Therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence.
The American Journal of Addictions, 8, 279-292.

Valentine, S. E., Bankoff, S. M., Poulin, R. M.,Reidler, E. B. y Pantalone, D. W. (2015).


The use of dialectical behavior therapy skills training as stand-alone treatment: a
systematic review of the treatment outcome Literature. Journal of Clinical
Psychology, 71, 1–20.

Valentine, S., Bankoff, S., Poulin, R., y Reidler, E. (2014) The Use of Dialectical
Behavior Therapy Skills Trining as Stand-Alone Treatment: A Systematic Review
of the Treatment Outcome Literature. Journal of Clinical Psychology, 71(1). pp.
1-20. DOI: https://doi.org/10.1002/jclp.22114

Wisniewski, L. y Ben-Porath, D. (2015). Dialectical Behavior Therapy and


EatingDisorders: The Use of Contingency ManagementProcedures to Manage
Dialectical Dilemmas. American Journal of Psychotherapy, 69 (2), 129-140.

Woodberry, K. A. Popenoe, E. J. (2008). Implementing dialectical behavior therapy with


adolescents and their families in a community outpatient clinic. Cognitive and
Behavioral Practice, 15, 277–286.

20