KUESIONER SANITASI LINGKUNGAN

DI PT…………………………
TAHUN 2015

Petunjuk Pengisian :
 Isilah data dibawah ini dengan menggunakan huruf cetak dan keterangan yang benar
 Berikan tanda silang (X) pada jawaban yang saudara anggap benar

I. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Masa Kerja :
5. Bagian :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan terakhir : a. SD
b. SMP
c. SLTA/ Sederajat
d. Akademi / Perguruan Tinggi (D3/S1/S2)

II. DATA KHUSUS

1. PENYEDIAAN AIR BERSIH
1.1 PENGETAHUAN
1. Bagaimana syarat air bersih yang baik ?
a. Air bersih harus bebas dari pencemaran fisik, kimia dan bakteriologis.
b. Air bersih tidak berbau
c. Tidak tahu
2. Menurut anda apa kegunaan dari pemeriksaan kualitas air bersih ?
a. Mengetahui kadar baik buruk kualitas air bersih dan media atau sumber
penyebaranpenyakit
b. Untuk mengetahui sumber penyakit
 c. Tidak tahu
3. Menurut anda penyakit apa saja yang dapatditularkan melalui air bersih ?
a. Gatal-gatal
b. Muntaber
c. Tidak tahu
4. Apa yang anda ketahui tentang kegunaan dari pembubuhan zat khlor ?
a. Untuk mendesinfeksi air dari bakteri-bakteri
b. Supaya air menjadi bersih
c. Tidak tahu

1.2 SIKAP
1. Setujukah anda, jika dilakukan pemeriksaan air bersih di perusahaan anda ?
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
2. Setujukah anda, jika sarana penyediaan air bersih dibersihkan selama seminggu ?
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju
3. Setujukah anda, jika tempat penampungan air bersih tidak dibersihkan selama satu
minggu?
a. Setuju
b. Ragu-ragu
c. Tidak setuju

1.3 TINDAKAN
1. Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan ?
a. Seminggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. Tidak pernah
 2. Apakah saudara selalu memperhatikan kebersihan tempat pengelolaan air bersih?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Apakah saudara selalu memantau dan mengawasi pendistribusian air bersih ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

2. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

2.1 PENGETAHUAN
1. Apa yang dimaksud dengan limbah cair?
a. Semua buangan yang berbentuk cair termasuk tinja
b. Air yang sudah kotor
c. Air yang didalamnya terdapat sampah-sampah

2. Apa yang terjadi bila tidak terdapat saluran pembuangan limbah cair disekitar
kawasan industri ?
a. Dapat mengganggu kesehatan dan mencemari lingkungan
b. Dapet mencemari lingkungan
c. Benar semua

3. Berasal dari manakah sumber air limbah yang berada di industri ?

a. Limbah yang mengalir dari hasil pencucian bahan-bahan dasar , mesin-mesin,
pembuangan sisa-sisa kotoran air limbah
b. Limbah yang mengalir dari aliran kantor
c. Toilet, mushola dan saluran parit

4. Sebaiknya berapa kali dilakukan pengurasan Instalasi Pembuangan Air Limbah ?

a. 6 bulan sekali
b. 1 tahun sekali
 c. 2 tahun sekali

5. Menurut anda sarana dan konstruksi yang bagaimana yang harus dimiliki oleh
industri dalam mengolah limbah cair ?
a. Sarana dan konstruksi yang kuat, aman dan bermanfaat dalam mengolah air
limbah
b. Murah dan aman
c. Dapat menampung limbah cair

6. Menurut anda dampak apakah yang akan terjadi jika tidak pengurasan IPAL secara
rutin?
a. Merusak konstruksi IPAL dan mencemari kualitas badan air penerima air
limbah buangan serta merusak ekosistem lingkungan biota air penerima air
limbah
b. Merusak konstruksi IPAL dan menjadi bau
c. Mencemari kualitas badan air penerima air limbah buangan

7. Menurut anda apakah pengertian baku mutu limbah cair ?

a. Ukuran batas unsur pencemar di dalam limbah yang akan dibuang ke badan air
penerima sesuai dengan peraturan yang berlaku
b. Standar limbah cair agar tidak merusak ekosistem lingkungan
c. Bahan-bahan kimia yang terkansung dalam limbah cair

8. Apakah tujuan pengolahan air limbah di STP?

a. Untuk menghilangkan kandungan padatan tersuspensi, koloid, bahan-bahan
organik serta bahan-bahan kimia yang dapat membahayakan kesehatan dan
lingkungan
b. Sebagai persyaratan Bandara Internasional
c. Sebagai tempat penampungan air limbah
2.2 SIKAP

1. Menurut Anda, setujukah anda bila kualitas outlet yang layak dibuang ke badan air
adalah yang dibawah standar baku mutu ?
a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak tahu

2. Menurut Anda, setujukah anda apabila dalam bekerja mengacu kepada

kebijakan/SOP dan peraturan pemerintah yang ada ?
a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak tahu

3. Menurut Anda, setujukah bila dilakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap

saluran pembuangan air limbah?
a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak tahu

4. Menurut Anda, setujukah anda apabila diadakan pengukuran kualitas influent dan
effluent dilakukan setiap 1 bulan sekali ?
a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak tahu

5. Menurut Anda, setujukah bila diadakan pengukuran terhadap baku mutu air limbah?
a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak tahu

6. Menurut Anda, setujukah adanya sistem pembuangan air limbah?

a. Setuju b. Ragu-ragu c. Tidak tahu

7. Menurut Anda, Setujukah anda bila selama pengoperasian unit pengolahan air
limbah berlangsung perlu dilakukan pengamatan dan pemeriksaan kondisi fisik
seluruh peralatan ?
a. Sejutu b. Ragu-ragu c. Tidak tahu
2.3 Tindakan
1. Apakah anda dalam bekerja sesuai dengan kebijakan atau Standar Operasional
Prosedur yang ada ?
a. Ya b. Kadang –kadang c. Tidak

2. Apakah anda selalu mencatat masalah-masalah yang ditemukan dalam pekerjaan

anda di industry ?
a. Ya b. Kadang –kadang c. Tidak

3. Jika terjadi masalah pada pengoperasian unit anda yang mengeluarkan air limbah,
apakah langkah yang anda lakukan?
a. Menentukan alternatif pemecahan masalah dan segera memperbaikinya dengan
atau tanpa bantuan pihak lain
b. Memanggil pihak lain untuk memperbaikinya
c. Membiarkan saja hingga ada teguran

4. Upaya-upaya apa saja yang anda lakukan dalam memelihara unit anda yang
mengeluarkan air limbah?
a. Membersihkan, mengontrol dan melakukan perbaikan
b. Membersihkan dan melakukan perbaikan
c. Mengontrol saja

5. Apakah anda selalu tanggap terhadap masalah-masalah yang terjadi dalam unit anda
yang air limbah?
a. Selalu tanggap
b. Kadang- kadang tanggap
c. Tidak tanggap

6. Apakah di PT.XX melakukan pengurasan Instalasi Pembuangan Air Limbah ?

 a. Iya b. Tidak c. tidak tahu

7. Apakah dilakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap saluran pembuangan air

limbah?
a. Iya b. Tidak c. tidak tahu

3. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT

3.1 PENGETAHUAN
1. Apakah yang Anda ketahui tentang sampah?
a. Material atau bahan sisa yang tidak diinginkan setelah berakhirnya suatu proses
atau kegiatan
b. Barang yang sudah tidak berguna lagi
c. Tidak tahu

2. Menurut Anda bagaimana syarat tempat sampah yang baik?

a. Tertutup, kedap air, konstruksi kuat
b. Tempat sampah terbuat dari kantong plastic
c. Tidak tahu

3. Menurut Anda bagaimanakah cara membuang sampah dengan baik?

a. Sampah organik dan non organik dipisah
b. Sampah basah dan sampah kering dicampur
c. Tidak tahu

4. Menurut Anda pengangkutan sampah di industri yang efektif berapa kali?

a. Setiap hari
b. Jika sudah penuh saja
c. Tidak tahu

5. Apa yang Anda ketahui tentang akibat buruk yang ditimbulkan oleh sampah?
 a. Dapat menimbulkan penyakit, bau yang tidak sedap dan dapat megundang vektor
penyakit
b. Pemandangan disekitar industri menjadi tidak bagus
c. Tidak tahu

3.2 SIKAP
1. Apakah Anda setuju bila dilakukan pemisahan sampah antara sampah organik dan
sampah non organik?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju

2. Apakah Anda setuju jika menggunakan tempat sampah dengan warna yang berbeda
atau tempat sampah diberi label untuk memisahkan sampah organik dan anorganik?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju

3. Apakah Anda setuju bila frekuensi pengangkutan sampah dilakukan setiap hari?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju

4. Menurut Anda, setujukah Anda bila sampah organik di buang ke penampungan

sampah yang berbeda dengan penampungan sampah anorganik?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju

5. Apakah Anda setuju jika petugas kebersihan sampah harus menggunakan pakaian
kerja dan alat pelindung diri?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju

3.3 TINDAKAN
1. Apakah Anda akan membuang sampah yang berceceran disekitar industri?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

2. Apakah Anda mengangkut sampah setiap hari?

a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
 3. Apakah Anda menggunakan APD saat mengelola sampah?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

4. Apakah Anda akan menegur apablia ada karyawan yang tidak membuang sampah
pada tempatnya?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

5. Apakah Anda akan menegur apablia petugas kebersihan lain tidak menggunakan
APD?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

4. PENYEHATAN UDARA DAN K3

4.1 PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang K3 (Kesehatan Keselamatan Kerja) ?
a. Upaya nyata dalam menjamin keselamatan dan kesejahteraan tenaga kerja yang
dalam pelaksanaannya tidak terlepas dari berbagai peraturan perundang-undangan
yang berlaku
b. Upaya untuk memberikan rasa nyaman kepada pada pekerja
c. Upaya nyata dalam menjamin terlaksananya pelaksanaan tugas dengan baik

2. Apakah tugas dan fungsi dari P2K3 (Pengawasan dan Pelatihan K3) ?
a. Memberikan Saran , pertimbangan kepada management serta menghimpun dan
mengelola segala data permasalahan K3
b. Merumuskan masalah yang dihadapi dalam lingkungan kerja
c. Membantu perusahaan mengadakan penyuluhan

3. Apakah fungsi dari pengawasan dan pelatihan K3?

a. Untuk memberikan suatu pengarahan kepada pekerja mengenai upaya pencegahan
kecelakaan kerja di tempat kerja
b. Untuk memberikan informasi tentang pentingnya K3 di tempat kerja
 c. Untuk memberikan saran dan pertimbangan kepada perusahaan

4. Apa yang anda ketahui tentang pengertian APD (Alat Pelindung Diri) ?
a. Alat yang dapat melindungi diri dari bahaya atau penyakit akibat kerja
b. Alat perlengkapan dalam bekerja
c. Alat yang dapat mencegah timbulnya berbagai penyakit

5. Apa yang anda ketahui tentang kegunaan dari penggunaan APD?

a. Untuk melindungi dan menjaga keamanan dan kesehatan pekerja
b. Untuk melindungi pekerja agar tidak kehilangan fungsi tubuh karena bekerja
c. Untuk memaksimalkan produktivitas pekerja

6. Menurut anda bagaimana ciri – ciri APD yang baik?

a. Aman, nyaman, dan dapat melindungi pekerja
b. Nyaman, mahal, dan bagus
c. Murah dan bentuk bagus

7. Penyakit apa yang anda ketahui yang dapat timbul ditempat kerja atau yang biasa
disebut PAK?
a. ISPA, gangguan pendengaran, mata, kulit dan sakit pinggang
b. ISPA, sariawan, mata, pusing dan diare
c. Sariawan, gatal – gatal, panas dalam dan jantung

8. Apa yang anda ketahui tentang sumber – sumber bahaya yang dapat menimbulkan
PAK?
a. Keadaan mesin – mesin, pesawat alat kerja, bahan kimia yang digunakan, sifat
pekerjaan, cara kerja dan proses produksi
b. Lingkungan, proses produksi, sifat pekerja dan kondisi pekerja
c. Lingkungan, cara kerja dan jumlah karyawan

9. Menurut anda, bagaimana APD yang memenuhi SNI?

 a. Yang nyaman, tidak mengganggu kerja, aman dan sangat dapat melindungi
pekerja
b.Yang murah, tidak rusak dam tidak repot untuk digunakan
c. Yang sesuai dengan trend saat ini

10. Menurut anda, apakah akibatnya bila tidak menggunakan APD pada saat bekerja?
a. Dapat menimbulkan kecelakaan kerja
b. Pekerjaan tidak dapat diselesaikan dengan baik
c. Dimarahi oleh pengawas atau atasan

4.2 SIKAP

1. Menurut Anda, setujukah jika ditempat anda bekerja diwajibkan menggunakan APD?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

2. Menurut Anda, setujukah Anda jika diberikan penghargaan bagi pekerja yang
menggunakan APD lengkap setiap bekerja?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

3. Apakah anda setuju dengan adanya pemberian sanksi kepada pekerja yang tidak
menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

4. Apakah anda setuju bila diadakan pelatihan bagi tenaga kerja mengenai APD (Alat
Pelindung Diri)?
a. Setuju
 b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

5. Setujukah anda jika dilakukan pengawasan penggunaan APD di lingkungan kerja?

a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

6. Apakah anda setuju jika diperusahaan dibentuk mangement khusus yang menangani
masalah K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja)?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

7. Apakah anda setuju bila diadakan pengawasan dan pembinaan yang terkontrol
mengenai masalah K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja)?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

8. Apakah anda setuju bila diadakan pelatihan tentang K3 (Kesehatan dan Keselamatan
Kerja)?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju

9. Setujukah anda bila disediakan poster himbauan tentang K3?

a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
 10. Apakah anda setuju bila dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala atau rutin
bagi pekerja?
a. Setuju
b. Ragu – ragu
c. Tidak setuju
4.3 TINDAKAN
1. Apa yang biasa anda lakukan sebelum memulai melakukan pekerjaan?
a. Menggunakan berbagai perlengkapan APD seperti topi/helmet, earplug, dan
sarung tangan sesuai dengan prosedur kerja
b. Memakai topi/ helmet dan sarung tangan
c. Menyalakan mesin tanpa menggunakan APD

2. Apakah anda menggunakan APD pada saat bekerja ?

a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah

3. Apakah yang anda lakukan jika rekan anda ada yang tidak menggunakan APD pada
saat bekerja?
a. Langsung menegurnya dan memperingatkannya
b. Lapor ke atasan
c. Dibiarkan saja

4. Apa yang anda lakukan jika APD yang anda gunakan rusak?
a. Segera menggantinya dengan yang baru
b. Tetap memakainya
c. Tidak menggunakannya

5. Apa yang anda lakukan jika alat pelindung diri yang anda gunakan terkontaminasi zat
atau bahan berbahaya?
a. Dibersihkan dengan bahan desinfektan dan disterilisasi untuk digunakan
b. Tidak digunakan lagi dan dibuang
 c. Tetap dipakai walau berbahaya

6. Apakah yang anda lakukan pada APD jika telah selesai menggunakannya?
a. Disimpan pada tempat yang telah disediakan
b. Dibawa pulang
c. Dibiarkan begitu saja

7. Apa yang anda lakukan ketika suara dari mesin – mesin produksi menimbulkan
kebisingan?
a. Menggunakan alat pelindung telinga
b. Menyumpal kuping dengan kapas
c. Tidak memakai alat pelindung telinga

8. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala?

a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah

9. Apa yang anda lakukan bila dilokasi tempat anda bekerja diadakan pemeriksaan
kesehatan bagi para pekerja?
a. Mengikutinya agar mengetahui kesehatan diri kita saat ini
b. Mengikutinya karena merupakan kewajiban
c. Tidak mengikutinya karena tidak penting

10. Apa yang anda lakukan bila diadakan pelatihan K3 di PT tempat anda bekeja ?
a. Mengikutinya untuk menambah pengetahuan tentang K3
b. Mengikutinya karena terpaksa
c. Tidak mengikutinya

5. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN

5.1 PENGETAHUAN
1. Pakaian yang dipakai oleh tenaga pengolah makanan pada saat bekerja
a. Celemek, penutup kepala dan hands tool
b. Celemek, topi dan masker
c. Celemek, kaus kaki, helm

2. Apa kegunaan dari pemakaian APD (alat pelindung) saat pengolahan makanan ?
a. Untuk mencegah terjadinya pencemaran pada makanan akibat pakaian dari luar
b. Agar terlihat rapi dan baju baju yang dipakai dari rumah tidak kotor
c. Melindungi tubuh dari pengotoran makanan

3. Menurut anda, mengapa tidak boleh membiarkan mulut terbuka bila bersin pada saat
menangani makanan?
a. Dapat mencemari makanan
b. Kebiasaan yang tidak baik
c. Dapat mengganggu tenaga pengolah makanan lain

4. Mengapa dalam hal pengolahan makanan tidak boleh berkuku panjang?

a. Karena kuku tempat berkembangbiak kuman penyakit
b. Karena kuku mudah patah
c. Tidak tahu

5. Menurut anda, bagaimanakah cara memilih bahan makanan yang baik

a. Yang segar dan tidak rusak
b. Warnanya bagus dan menarik
c. Harganya murah dan bagus

6. Menurut Anda bagaimana perlakuan terhadap bahan makanan sebelum dimasak?

a. Dicuci dengan air bersih yang mengalir
b. Direndam di air yang telah ditampung di wadah (bak/baskom)
c. Langsung diolah tanpa dicuci
7. Apa tujuan mencuci tangan sebelum mengolah makanan ?
a. Mencegah atau menghilangkan kotoran, bau dan kuman atau bakteri
b. Mencegah atau menghilangkan bau kotoran dan bau
c. Supaya tangan bersih

8. Menurut Anda bagaimana seharusnya kondisi peralatan yang digunakan untuk

mengolah makanan?
a. Alat terbuat dari bahan yang kuat, tidak berbahaya, dan mudah dibersihkan
b. Alat mudah dibersihkan
c. Alat mempunyai bentuk yang bagus

9. Bagaimana cara penyimpanan makanan masak yang benar?

a. Dipisahkan berdasarkan jenis makanan, wadah yang bersih, suhu dan waktu
penyimpanan makanan yang tepat, penyimpanan tertutup
b. Disatukan kedalam satu wadah yang sama
c. Makanan yang telah diolah langsung disimpan panas-panas

10. Menurut Anda mengapa perlu dilakukan pengawasan dan pembinaan dalam proses
pengolahan makanan?
a. Agar pengolahan makanan berjalan sesuai dangan syarat kesehatan
b. Agar makanan yang dihasilkan enak dan bergizi
c. Agar tenaga pengolahan makanan rajin bekerja

5.2 SIKAP
1. Setujukah anda, jika penjamah diperiksa kesehatannya secara rutin?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
2. Apakah anda setuju dalam pengolahan makanan tenaga penjamah berkuku panjang?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
3. Setujukah anda, bila bahan, peralatan dan wadah makan dicuci terlebih dahulu
sebelum disimpan dan digunakan?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
 4. Apakah Anda setuju tempat pencucian tangan terpisah dengan tempat
pencucianperalatan?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
5. Bahan mentah makanan seharusnya disimpan pada gedung khusus. Bagaimana
menurut Saudara?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
6. Bahan mentah makanan harus disimpan secara terpisah menurut jenisnya. Bagaimana
menurut Anda?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
7. Apakah anda setuju apabila sebelum bahan makanan diolah, dilakukan pemeriksaan
kualitas bahan makanan?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
8. Apakah Anda setuju makanan yang baik bebas dari kontaminasi dan tidak
menimbulkan gangguan kesehatan?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
9. Setujukah anda, bila penyimpanan makanan basah dan kering dilakukan terpisah?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju
10. Haruskah tenaga pengolah makanan mencopot perhiasan seperti cincin, gelang atau
jam tangan sebelum proses pengolahan makanan?
a. Setuju b. Ragu-Ragu c. Tidak setuju

5.3 TINDAKAN

1. Apakah Anda melakukan pembelian bahan makanan yang berasal dari sumber resmi
atau yang jelas, bahan makanan yang terdaftar di Depkes?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
2. Apakah Anda menggunakan APD dalam penyajian makanan seperti topi, masker,
celemek, dan sarung tangan?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
3. Apakah pembuangan air limbah Anda di lengkapi dangan grease trap/penyaring
lemak?
 a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak

4. Apakah Anda selalu mencuci peralatan memasak/makan menggunakan sistem 3 bak

pencucian?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
5. Apakah Anda selalu menyimpan makanan jadi memperhatikan suhu dan waktu
penyimpanan?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
6. Apakah Anda selalu mengikuti pelatihan/kursus tentang cara mengolah makanan
yang hygiene dan saniter bagi penjamah makanan?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
7. Apakah Anda selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah mencuci makanan?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
8. Saudara selalu melakukan pemeriksaan misalnya tanggal kadaluarsa, kondisi
makanan kemasan, dan bahan makanan sebelum menggunakan dan menyimpannya?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
9. Apakah Anda selalu mengatur rotasi antara barang baru dan barang lama di tempat
penyimpanan bahan makanan?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak
10. Apakah Anda melakukan pamakaian BTM pada bahan makanan anda?
a. Ya b. Kadang - kadang c. Tidak

6. PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PENGGANGGU

6.1 PENGETAHUAN

1. Apakah Anda mengetahui apa itu vektor dan binatang pengganggu?

a. Tahu
b. Ragu-ragu
c. Tidak tahu
2. Jika tahu, menurut Anda apakah yang dimaksud dengan vektor?
a. Serangga yang dapat menularkan, memindahkan, dan/atau sumber penular
penyakit terhadap manusia
b. Serangga yang mengganggu manusia
c. Serangga yang dapat merusak konstruksi bangunan
3. Jika tahu, menurut Anda apakah yang dimaksud dengan binatang pengganggu?
a. Binatang yang dapat mengganggu, menyerang, ataupun menularkan penyakit
terhadap manusia
b. Binatang yang hidup berdampingan dengan manusia
c. Binatang yang dapat membahayakan kehidupan manusia dan sekitarnya
4. Apakah Anda mengetahui kelompok binatang manakah yang termasuk vector dan
binatang pengganggu yang biasa terdapat di industri?
a. Lalat, nyamuk, tikus, dan kecoa
b. Lalat, laba-laba, ulat, dan belalang
c. Nyamuk, kecoa, dan kaki seribu
5. Apakah anda mengetahui penyakit apa yang disebabkan oleh vector lalat?
a. Kolera
b. Influenza
c. TBC
6. Apakah anda mengetahui penyakit apa sajakah yang disebabkan oleh vector nyamuk?
a. DBD, malaria, dan chikungunya
b. DBD, kolera, dan disentri
c. Malaria, diare, dan leptospirosis
7. Apakah anda mengetahui penyakit apa sajakah yang disebabkan oleh vector kecoa?
a. Tifus dan diare
b. Malaria dan diare
c. Tifus dan leptospirosis
8. Apa tujuan dari pengendalian vektor ditempat kerja?
a. Mencegah perkembangbiakan populasi vektor
b. Mencegah timbulnya penyakit demam berdarah di industri
c. Menghancurkan tempat perkembangbiakan nyamuk
9. Apa manfaat dari pelaksanaan pengendalian vektor ditempat kerja?
a. Mencegah penularan penyakit akibat vektor
b. Mengurangi dampak penyakit akibat vektor
c. Menambah wawasan tentang penyakit yang disebabkan oleh vektor
10. Apakah yang Anda ketahui tentang pengendalian vector terpadu?
a. Pendekatan yang menggunakan kombinasi beberapa pengendalian vector
(pengendalian mekanik, pengendalian fisik, dan pengendalian kimiawi)
b. Pendekatan pengendalian vector yang dipandu oleh petugas kebersihan
c. Pendekatan pengendalian yang dapat memusnahkan atau menghilangkan seluruh
populasi vektor
11. Bagaimana cara melakukan pengendalian vektor yang paling efektif?
a. Dengan cara pengendalian vektor terpadu
b. Menggunakan perangkap atau umpan
c. Fogging
12. Bagaimana cara pelaksanaan pengendalian vektor dan binatang pengganggu dengan
cara kimia?
a. Menyemprot dengan menggunakan pestisida
b. Menanam tumbuhan yang tidak disukai vektor
c. Menaburkan kamper pada tempat perkembang biakan vector

6.2 SIKAP
1. Menurut Anda, setujukah Anda bila dilakukan pengendalian vector di PT.XX?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju
2. Menurut Anda, setujukah Anda jika dilakukan pengendalian vector secara terpadu?

a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju

3. Menurut Anda, setujukah bila frekuensi pengendalian vektor dilakukan setiap hari?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju
4. Menurut Anda, setujukah Anda bila dilakukan penyuluhan dan pelatihan mengenai
pengendalian vector dan binatang pengganggu?
a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju
5. Menurut Anda, setujukah Anda jika pada saat melakukan pengendalian vector seperti
fumigasi atau fogging harus menggunakan pakaian kerja dan alat pelindung diri?

a. Setuju b. Ragu- ragu c. Tidak setuju

6.3 TINDAKAN
1. Apa yang anda lakukan jika dilingkungan kerja anda banyak pekerja yang terkena
penyakit yang disebabkan oleh vektor padahal sudah dilaksanakan pengendalian
vektor?
a. Melakukan evaluasi program pengendalian vector untuk mengetahui kegagalan
dari pengendalian sehingga dapat ditentukan pengendalian yang lebih efektif,
efisien dan rasional.
b. Meminta kepada pengurus kesehatan setempat untuk melakukan fogging
c. Menutup tempat perkembang biakan vektor
2. Apa yang anda lakukan jika terdapat benda-benda yang tidak terpakai yang dapat
menjadi tempat perkembangiakan vektor dilingkungan kerja anda?
a. Mengubur, menyingkirkan atau mendaur ulang benda tersebut
b. Memindahkan benda tersebut ke gudang
c. Membiarkan benda tersebut
3. Apa yang anda lakukan jika di lingkungan kerja anda diadakan penyuluhan dan
pelatihan tentang pengendalian vektor terpadu?
a. Ikut serta dalam penyuluhan tersebut
b. Menyuruh perwakilan untuk ikut serta
c. Tidak ikut serta karena sudah mengetahui tentang pengendalian vektor terpadu
4. Apa yang anda lakukan jika terdapat pekerja yang melakukan aktivitas yang
mengundang vektor dan binatang penganggu seperti buang sampah sembarangan?
a. Menegurnya dan memberikan pengarahan
b. Membuang sampahnya tanpa menegurnya
c. Membiarkannya saja
 CHECKLIS SANITASI INDUSTRI
DI PT. ………………………
TAHUN 2015

NO. VARIABEL YA TIDAK KET

A. LOKASI PABRIK

1. Bebas Banjir

2. Jauh dari Pemukiman

3. Tidak Berdekatan dengan Sutet

B. RUANG DAN BANGUNAN

1. Bangunan

a. Kuat

b. Bersih

c. Terpelihara

d. Bangunan tidak memungkinkan terjadinya gangguan

kesehatan atau kecelakaan
2. Lantai

a. Terbuat dari bahan yang kuat

b. Kedap air

c. Permukaan rata dan tidak licin

d. Bersih

e. Berwarna terang
 f. Pertemuan antara dinding dengan lantai berbentuk
conus

g. Tidak ada yang retak

3. Dinding

a. Rata

b. Bersih

c. Berwarna Terang

d. Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air

terbuat dari bahan yang kedap air
4. Langit – langit

a. Kuat

b. Bersih

c. Berwarna terang

d. Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter

e. Tidak berlubang

5. Atap

a. Kuat

b. Tidak bocor

6. Toilet

a. Bersih

b. Tidak bau

c. Lantai kedap air

 d. Tidak licin

e. Toilet karyawan wanita terpisah dengan toilet

karyawan pria
f. Jumlah kamar mandi dan jamban sesuai jumlah
karyawan
- Pria (0 – 25 karyawan = 1 toilet, 25 – 50 karyawan
= 2 toilet, 50 – 100 karyawan = 3 toilet)
- Wanita (0 – 20 karyawan = 1 toilet, 20 – 40
karyawan = 2 toilet, 40 – 70 karyawan = 3 toilet)
*setiap penambahan 40 – 100 karyawan harus ditambah 1
kamar mandi dan 1 jamban

g. Jumlah wastafel sesuai dengan jumlah karyawan

- Pria (0 – 25 karyawan = 2 wastafel, 25 – 50

karyawan = 3 wastafel, 50 – 100 karyawan = 5
wastafel)
- Wanita (0 – 20 karyawan = 1 wastafel, 20 – 40
karyawan = 3 wastafel, 40 – 70 karyawan = 5
wastafel)
*setiap penambahan 40 – 100 karyawan harus ditambah 1
wastafel

h. Jumlah peturasan sesuai dengan jumlah karyawan

- Pria (0 – 25 karyawan = 2 peturasan, 25 – 50

karyawan = 3 peturasan, 50 – 100 karyawan = 5
peturasan)
*setiap penambahan 40 – 100 karyawan harus ditambah 1
peturasan

i. Tidak menjadi tempat perkembang biakan vektor

 C. PENYEDIAAN AIR BERSIH

1. Memiliki instalasi air bersih

Air bersih diperoleh dari sumber air tanah, PDAM atau PAM
2.
yang telah memenuhi persyaratan

Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan kapasitas

2.
minimal 60 lt/orang/hari.

Dilakukan pengambilan sampel air bersih pada sumber, bak

penampungan dan pada kran terjauh untuk diperiksakan di
3.
laboratorium minimal 2 kali setahun, yaitu musim kemarau dan
musim hujan

Distribusi air bersih untuk perkantoran menggunakan sistim

4.
perpipaan

5. Kualitas air sesuai dengan syarat fisik air:

6.3.1.1.1.1.1.1 Tidak berasa

6.4 Tidak berbau

6.5 Tidak berwara

6. Instalasi air bersih

Instalasi distribusi air bersih tidak bersilangan dengan instalasi

air limbah

a. Jaringan pemipaan air bersih tidak kotor

b. Jaringan perpiaan air bersih tidak menjadi tempat perindukan

serangga dan tikus.

c. Jaringan pemipaan air bersih lancar

 d. Keran air dalam kondisi bersih

e. Keran air dalam kondisi baik atau tidak rusak

D. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

1. Limbah cair diolah dalam IPAL
2. Saluran limbah cair
a. Kedap air
b. Tertutup
c. Dapat mengalir dengan lancar
d. Tidak menimbulkan bau
Dilakukan pengolahan sebelum dibuang ke lingkungan minimal
3.
dengan septic tank (Limbah Domestik)
4. Dilakukan pengawasan secara berkala
5. Pewadahan limbah cair
a. Drum / tong / bak / container *)
b. Kondisi baik
c. Tidak bocor
d. Tidak rusak dan tidak berkarat
e. Kuat dan tertutup
f. Kapasitas container mencukupi
g. Kedap air
6. Ditandai label dan symbol (Limbah B3)
7. Ditempatkan dengan posisi yang rapih
8. Memiliki IPAL
9. Saluran IPAL mengalir dengan baik
10. Tidak menimbulkan bau
11. Terdapat grase trap
12. Terdapat inlet dan outlet
13. Mempunyai tenaga kerja khusus yang menangani IPAL
14. Mempunyai bak control
15. Proses pengolahan limbah secara:
a. Fisik
b. Kimia
c. Biologi
16. Petugas pengelola limbah menggunakan APD
17. Pada IPAL tersedia pagar pelindung
Tangga dalam keadaan baik dan dilengkapi dengan pengaman
18.
pegangan tangan
INSTALASI PERPIPAAN
19. Terjamin Keamanannya
Menggunakan kode warna atau label untuk masing – masing
20.
instalasi
Tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara air limbah
21.
dengan air bersih
22. Instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga dan tikus
23. Jaringan instalasi tertata
E. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT
1. LOKASI TPS
a. Jarak TPS lebih dari 10 meter dari kantin
b. Jarak TPS ke ruangan produksi minimal 30 meter
2. KONDISI FISIK BANGUNAN TPS
a. Kuat
b. Kedap air
c. Tertutup
d. Volume mencukupi
e. Terdapat tempat penirisan
f. Mudah terjangkau oleh kendaraan pengangkut sampah
g. Mudah dibersihkan
h. Terdapat symbol penyimpanan
i. Terdapat penangkal petir
3. PELAKSANAAN PENGELOLAAN SAMPAH
a. Sampah diangkut setiap hari sesuai dengan waktu max
penyimpanan
b. Adanya pemisahan sampah B3 dan non B3
c. Sampah B3 mendapatkan pengelolaan khusus
d. Label dan symbol kemasan disesuaikan dengan jenis dan
karakteristik limbah B3
e. Limbah / sampah B3 yang disimpan tidak melebihi jangka
waktu 90 hari / langsung diangkut
f. Limbah bermanfaat oleh pihak lain sebagai bahan baku
dan pendukung
g. Dilakukan upaya 3R
h. Melibatkan pihak lain dalam pengelolaan sampah
i. Sampah tidak berserakan sekitar TPS
j. Tidak terdapat vector penyakit ( lalat , tikus , kecoa dan
lain – lain )
k. Tersedia tempat sampah disetiap unit
4. PERALATAN KERJA
a. Sapu lidi
b. Pengki / serokan
c. Skop / garpu
d. Timbangan sampah / limbah
5. KENDARAAN PENGANGKUT
a. Tertutup
b. Kuat
c. Volume mencukupi
d. Tidak bocor
6. SUMBER DAYA MANUSIA
a. Terdapat petugas khusus menangani sampah
b. Petugas menggunakan alat pelindung diri saat
 pengangkutan sampah
F. PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN
1. TEMPAT
a. Lokasi kantin : jarak 10 meter dari sumber pencemaran
TPS
b. Lantai:
 Kuat
 Kedap air
 Berwarna terang
 Permukaannya rata
 Lantai tidak ada yang retak
 Lantai dibersihkan sebelum dan sesudah kegiatan
dengan antiseptic
c. Permukaan dinding yang selalu terkena cipratan air
terbuat dari bahan yang kedap air
d. Dinding bersih dan berwarna terang
e. Atap kuat dan tidak bocor
f. Tersedia ventilasi dan berfungsi dengan baik
g. Ventilasi mencukupi
h. Tersedia tempat sampah kuat , kedap air , mudah
dibersihkan dan tertutup
i. Sampah diangkut 24 jam
j. Tersedia toilet dan tidak berhubungan langsung dengan
ruang peracikan dan penyajian
k. Tersedia wastafel
l. Tersedia pencuciam tangan
2. RUANG PERACIKAN
a. Terdapat pemisahan antara tempat peracikan dengan
tempat pencucian
b. Meja peracikan bersih
 c. Meja peracikan tidak berlubang
d. Pintu dapur terbuka keluar
e. Terdapat tempat penyimpanan makanan
3. RUANG MAKAN
a. Memiliki ruang makan khusus
b. Ruang makan bersih dan rapi
c. Aman dari gangguan serangga dan vector
d. Meja dan kursi dalam keadaan bersih
4. PERALATAN
a. Peralatan makan disimpan di tempat khusus
b. Setiap peralatan yang digunakan dalam penyajian bersih
c. Setelah digunakan peralatan di cuci
d. Pembersihan dilakukan dengan tahap pembersihan sisa –
sisa makanan , perendaman , pencucian , dan pembilasan
e. Pencucian dengan sabun / detergen
f. Pembilasan dengan air mengalir dan bertekanan
g. Dilengkapi air panas untuk pencucian
5. PENJAMAH
a. Pakaian bersih, lengkap dan rapi
b. Menggunakan APD
 Penutup kepala
 Apron
 Masker
 Handstool
 Sepatu
c. Sebelum dan sesudah kerja mencuci tangan
6. MAKANAN
PENGANKUTAN MAKANAN
a. Menggunakan trolly yang bersih
b. Kendaraan pengankut disediakan khusus dan tidak
 bercampur dengan keperluan mengangkut bahan lain
c. Setiap makanan mempunyai wadah masing – masing
d. Wadah mempunyai tutup yang rapat dan tersedia lubang
ventilasi
e. Wadah yang digunakan utuh , kuat dan ukurannya
memadai dengan makanan
f. Kendaraan yang digunakan harus bersih
PENYAJIAN MAKANAN
a. Peralatan yang digunakan bersih
b. Pewadahan terpisah setiap jenis makanan
c. Penyajian makanan dalam keadaan dipanaskan
d. Makanan tertutup
e. Kondisi makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
f. Wadah kuat dan utuh
g. Wadah untuk penyajian makanan berbeda tiap jenis
makanannya
h. Penempatan makanan yang mengandung kadar air tinggi
baru dicampur pada saat penjelang dihidangkan
i. Makanan berkuah dipisah antara lauk dengan sayur atau
kuahnya
j. Setiap makanan yang dihidangkan diusahakan selalu
panas
k. Tempat penyajian bersih
l. Tidak terdapat vector
G. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
1. KEPENGURUSAN K3
a. Terdapat organisasi kepengurusan K3
b. Terdapat struktur organisasi K3
c. Terdapat team pengawas / monitoring
d. Terdapat dasar hukum / perundangan
 e. Terdapat program rencana keadaan darurat ditempat kerja
f. Terdapat SOP
g. Dilakukan SMK3 oleh auditor K3 industri
h. Monitoring dan pelatihan dilaksanakan dengan baik
i. Terdapat kebijakan umum tentang K3 yang dikeluarkan
pimpinan secara tertulis
j. Tersedia rambu – rambu / tanda – tanda khusus jalan
keluar untuk evakuasi jika terjadi bahaya
k. Terdapat tanda – tanda dilarang merokok dipajang
ditempat kerja yang memiliki resiko bahaya kebakaran
l. Tanda – tanda peringatan dipasang di tempat berbahaya
m. Perusaha telah ikut serta dalam jamsostek
n. Terdapat petunjuk tekhnis untuk melaksanakan pekerjaan
berbahaya
o. Terdapat progam dan jadwal pelatihan untuk semua
pekerja perusahaan di bidang keselamatan kerja ,
kebakaran , dan kewaspadaan bencana dan kesehatan
lingkungan
p. Perusahaan memberikan pelatihan terhadap pekerja
tentang cara – cara menangani dan menggunakan bahan
kimia
q. Terdapat penyuluhan terhadap pekerja tentang pentingnya
hygine dan kesehatan kerja
r. Bagian – bangian dari mesin yang berputar / bergerak
diberi pelindung yang baik
s. Dilakukan pemeliharaan alat
t. Dilakukan pengaturan waktu kerja
u. Penempatan tenaga kerja sudah sesuai
v. Dilakukan medical check up secara rutin terhadap pekerja
2. PENANGGULANGAN KEBAKARAN
 a. Terdapat hidran di area industri
b. Terdapat APAR
c. APAR harus ditempatkan pada posisi yang mudah dilihat
dengan jelas
d. APAR mudah dicapai dan diambil
e. Terdapat cara menggunakan APAR
f. Jarak antara APAR yang satu dengan yang lainnya atau
kelompok satu dengan lainnya tidak boleh melebihi 15
meter
g. APAR tidak cacat
h. APAR ditempatkan dalam lemari atau peti yang dikunci
i. Terdapat petunjuk jalur evakuasi apabila terjadi
kebakaran
3. P3K
a. Tersedia kotak P3K pada setiap unit kerja
b. Kotak P3K terisi dengan lengkap
4. PEKERJAAN DAN CARA KERJA
a. Pekerja menggunakan alat pelindung diri yang
dipersyaratkan
b. APD yang digunakan layak pakai
c. APD terpelihara kebersihannya
d. Pekerja bekerja sesuai dengan prosedur kerja yang
ditetapkan
e. Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya
f. Adanya rambu – rambu peringatan jelas
g. Menggunakan peralatan kerja yang benar
h. Posisi tubuh benar saat mengangkat beban
i. Adanya pembatasan izin masuk pada daerah – daerah
berbahaya / resiko
H. PENYEHATAN UDARA
1. Suhu dan kelembaban

a. Tinggi langit – langit dari lantai minimal 2,5 meter

b. Menggunakan alat penata udara (AC, kipas angin, dll)

jika suhu udara >30o C
c. Menggunakan alat pemanas ruang (heater) jika suhu
udara luar <18o C
d. Menggunakan alat dehumidifer jika kelembaban udara
ruang kerja >95o %
e. Menggunakan alat humidifier jika kelembaban udara
ruang kerja <65o%
2. Debu

a. Pada sumber dilengkapi dengan penangkap debu (dust

enclosure)
b. Terdapat ventilasi lokal (local exhauster) yang
dihubungkan dengan cerobong dan dilengkapi dengan
penyaring debu (filter) untuk menangkap debu yang
timbul akibat proses produksi
c. Ruang proses produksi dipasang dilusi ventilasi
(memasukkan udara segar)
3. Pertukaran udara

a. Terdapat ventilasi/AC untuk memasukkan udara segar

b. Kebutuhan suplai udara segar 10 lt/org/dtk

c. Saring/filter udara AC dibersihkan secara periodik sesuai

ketentuan pabrik
d. Sistem ventilasi berfungsi dengan baik

e. Memiliki lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai

4. Gas pencemar

a. Pada sumber dipasang hood (penangkap gas) yang

dihubungkan dengan local exhauster dan dilengkapi
dengan filter penangkap gas

b. Ruang proses produksi dilengkapi dengan alat penangkap

gas
5. Mikroba

a. Terdapat ventilasi/AC dengan sistim saringan udara

bertingkat untuk industri yang berpotensi mencemari
udara dengan mikroba
b. desinfeksi dengan sinar ultra violet
c. desinfeksi dengan bahan kimia
d. sistem ventilasi berfungsi dengan baik.
e. Memelihara sistem AC sentral

I. PENGENDALIAN VEKTOR

1. Indeks lalat : maksimal 8 ekor/fly grill (100 x 100 cm)

dalam pengukuran 30 menit.

2. Indeks kecoa : maksimal 2 ekor/plate (20 x 20 cm) dalam

pengukuran 24 jam

3. Indeks nyamuk Aedes aegypty container indeks tidak

melebihi 5%.

4. Tidak terdapat tanda-tanda vector dan binatang pengganggu:

a. Kotoran, jejak kaki dan gigitan binatang penganggu
(tikus)
b. Jentik nyamuk di penampungan-penampungan air
c. Kotoran dan bau kecoa
5. Kontruksi bangunan tidak memungkinkan masuk dan
perkembangbiakan vector
a. Bangunan tidak berlubang dan tidak terdapat retakan
sehingga tidak menjadi tempat masuknya tikus dan
kecoa
b. Ventilasi dilengkapi dengan kawat kasa agar nyamuk
tidak dapat masuk
c. Pintu terbuat dari bahan yang anti rayap
d. Drainase pembuangan air dan limbah dilengkapi dengan
jeruji atau perangkap tikus.

6. Setiap ruang kantor harus bebas tikus

7. Dilakukan pengendalian secara fisik :

a. Menjaga kebersihan lingkungan sehingga tidak terjadi
penumpukan sampah dan sisa makanan
b. Meniadakan tempat perindukan serangga dan tikus
c. Penataan peralatan dan arsip teratur
8. Dilakukan pengendalian secara mekanik:
a. Pada saluran pembuangan terdapat perangkap binatang
pengganggu (tikus, kecoa, dan serangga )
9. Dilakukan pengendalian dengan bahan kimia
a. Penyemprotan / pengasapan
b. Membubuhkan abate pada penampungan air bersih untuk
mencegah berkembangbiaknya jentik-jentik nyamuk.
10. Pembuangan air limbah berjalan baik sehingga dapat
mencegah berkembangnya bibit dan vector penyakit

11. Penyediaan tempat sampah disetiap ruangan berfungsi untuk

mencegah sampah berserakan dan perkembangbiakan vector
 TABEL PENGUKURAN INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN

No Parameter Nilai Maksimum Hasil Uji Keterangan

Yang Dianjurkan Laboraturium
Parameter Kimia
1. Jumlah zat padat terlarut TDS 1500 mg/L
2. Air Raksa 0,001 mg/L
3. Besi 1,0 mg/L
4. Klorida 600 mg/L
5. Timbal 0,05 mg/L
Parameter Biologi
1. Total Koliform 10 koloni per 100
ml

TABEL PENGUKURAN INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN

JENIS HASIL
NO ALAT UKUR NAB SATUAN
PARAMETER PENGUKURAN
ͦC
1 Suhu Termometer …. ….
Rh (%)
2 Kelembapan Hygrometer …. ….
Lux
3 Pencahayaan Lux meter …. ….
dB
4 Kebisingan Sound level meter …. ….

Mg/m3
5 Debu HVS …. ….