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Deglución de la Aala Z

Fisiopatología I Evaluación ITratamiento


Deglución de la Aala Z
Fisiopatología I Evaluación I Tratamiento

Horacio Cámpora
Profesor Lic. en Kinesiología y Fisiatría. Instituto Neurológico (FLENI).
Clínica de Deglución FLENI, sede Escobar. Profesor Universitario.
Buenos Aires, Argentina.

Alejandra Falduti
Lic. en Kinesiología y Fisiatría. Hospital Juan A. Fernández, CABA.
Hospital A. Posadas. Egresada capítulo Kinesiología en Cuidados Críticos,

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Jf/¡//S .• EDICIONES

IJOUrnaL
Cámpora, Horacio
Deglución de la A a la Z. Fisiopatología - Evaluación - Tratamiento
Horacio Cámpora y Alejandra Falduti.
la ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Jo urn al, 2015.
264 p.; 17x24 cm.

ISBN 978-987 -1981-60-1

1. Medicina. 2. Deglución. I. Falduti, Alejandra


CDD 612.3

Copyright © 2015 Ediciones Journal S.A.


Viamonte 21461 "1\.' (Cl056ABH) CABA, Argentina
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asegurarse de que los fármacos recomendados en esta obra, al igual que la pauta posológica de cada
uno de ellos, coinciden con las recomendaciones y prácticas vigentes al momento de publicación. Sin
embargo, puesto que la investigación sigue en constante avance, las normas gubernamentales cambian
y hay un constante flujo de información respecto de tratamientos farmacológicos y reacciones adversas,
se insta al lector a verificar el prospecto que acompaña a cada fármaco a fin de cotejar cambios en las
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larmente importante en los casos de fármacos que se utilizan con muy poca frecuencia o de aquellos
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Libro de edición argentina


Impreso en Argentina - Printed in Argentina - 8/2014
Artes Gráficas Neiga S.R.L.

Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723


Se imprimieron 1000 ejemplares
Agradecimientos

A los técnicos radiólogos Patricia Duarte y Ruben Jaime.


Al Dr. Pablo Pfister, médico radiólogo, por el asesoramiento
en las imágenes radiológicas que ilustran este libro.
Al Dr. Ismael Calandri, médico neurólogo, por los dibujos
especialmente realizados para los distintos capítulos del libro.
A Agostina Nasso, estudiante de la carrera
de Diseño de Imagen y Sonido.
índice

Agradecimientos .. .... .. . . ... .... ........ .... . ........ ....... . ............... . .. .... . ..... . .... . .. v
Colaboradores ........ . . .. . ............ .. ... ..... .... .. ... . ... .. ........ . ....... .. .. . ............ VII
Prólogo ...... ... . . ... .... . ... . ........... ..... ...... . . .. .. ....... . ........... . . ... .............. IX
índice de videos ... ... .. . . ..... ... ..... .. .... ........... . ..... . . ....... ... .. ........ . . ........ .. XII[
Atlas .................. .... . . ........ ... ...... ... ............ .. ........ . .... . . ... ... .. ....... . ... Al

Anatomía, fisiología y neurología de la deglución


Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal. .. . ... ... ...... ... .. .... . . ... ... .. . ... ... . 3
Horacio Cámpora - Alejandra Falduti
2 Neurología de la deglución .. .. .. .. . ...... ....... ........... . ...... . .... . .. . .. . .......... .. .. 27
Maximil iano Hawkes - Sebastián Ameriso
3 Respiración-deglución: Encrucijada aerodigestiva ........... ... ....... .... .. . ... . '" ...... .. . 35
Horacio Cámpora - Alejandra Falduti - Maximiliano Hawkes

11 Disfagia
4 Disfagia: Clasificación y grados ... . .... ..... ..... . ............. ........... .... ............ .. . 47
Alejandra Falduti - Horacio Cámpora
5 Disfagia en enfermedades neurológicas ... ..... . . ................. .... .. . .. .. .. ... ........... 53
Maximiliano Hawkes
6 Disfagia en el adulto mayor. ....... ... .. ... ....... . ............................. ... .......... 63
Alejandra Falduti - Horacio Cámpora
7 Disfagia esofágica . . .. .. ............... . . ........ . .. .. .... . ........ .. ..... .. ...... .... ...... 69
Luis Durand
8 Disfagia estructural .. . . ... .. .... . ...... .. ................................ . .. . ............ ... 85
MaríaViti
:: ~ edón de la disfagia
;; =: ¡; ~adó n clínica de la disfag ia.. . . . .... .. ... .. . ... .... ... . .. ..... . .......... ... . .... .. . .. .. 101
. ,,~--'a ~a duti · Horacio Cámpora
E alu ación diagnóstica de la disfagia y videodeg lución . .. .... ..... ... .. ... ..... '" .. ..... ... 125
,'artín Aguilar
11 Evaluación diagnóstica de la disfagia: El ro l de la endoscopia flex ible en la evaluación de la
deglución y la encrucijada aerodigestiva . . . ... .. .. . . ........ .... .... . . . .. . . .. ... . .. ... . . .. .. 143
Sebastián Gando

IV Vía áerea artificial


12 Disfunción deglutoria en pacientes con vía aérea artificial . . .. ... . . ..... .. ..... ... .. . ...... . .. 159
Ricardo Alarcón
13 Traqueostomía quirúrgica y percutánea . . . .... . . . .... . .. .. ... . .... . . . . . .. .. .. . . . .... . .. . . ... 167
Guillermo Chiappero - Néstor Ra imondi . Ri cardo Alarcón

V Rehabilitación de la disfagia
14 Praxias deglutorias ... . .. . .... . . . .. .... . . ... . .... . .. . .... ..... . . . .. . . . . .. . .. . . .. ... . ...... , . 179
Soledad Melián
15 Disfagia orofaríngea: Técnicas propias del tratamiento . ... . , .. ... .... . . . . .. . . .. . . ... .. ...... . 185
Alejandra Falduti . Hora cio Cámpora . Corina Tanda
16 Técnicas de tratamiento compensatorias . . . . .... .. ........ .. ..... .. . . .. . ....... . .. . . . .. . .. .. 203
Al ejandra Falduti . Hora cio Cámpora
17 Terapia vocal: Estimulación del cierre glótico ..... . . .... ........ .. ..... .. ............ . . .. . .. . 211
Fabiana Wilder
18 Papel de la terapia ocupacional en el paciente con disfagia . . .. ... .. .. ... .. .... .... ..... .. .... 21 9
María Cristina Noth stei n
19 Alimentación terapéutica .... . .. , ... . . . . . ... . . .. .. . .. . .. . ..... . . .. ... '" ... ... . . ... . ...... . 227
Liliana Mastroberti
20 Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y vía aérea superior . .... . .... .. .... 241
Alejand ra Falduti . Horacio Cámpora . Roberto Vera Uribe

índice de términos ..... . . .... . .. . . . .. . ....... . . . .. . .... . .... . ... . ....... . .... ..... ... . ...... . . .. 261
Atlas color

Figura 6.1 Vista endoscópica con restos de


material teñido de azul en vestíbulo laríngeo.

Figura 8.3 Vista endoscópica. a Se observa cierre glótico eficiente. b Se visualiza déficit de cierre glótico.
A2 Deglución de la A a la Z

Figura 8.4 a Se observa una Te con figura de granuloma en la zona glótica. b Se observa
la misma lesión en una vista endoscópica .

Figura 11.2 Visualización de la zona glótica.


Atlas color A3

Figura 11.3 Prueba de tinte azul.

Figura 11.4 Prueba de tinte azul positiva. Se observan secreciones teñidas pe-
riostoma y por cánula de traqueostomía.
A4 Deglución de la A a la Z

Figura 11.5 Visualización por videoendoscopia de alimento teñido


de azul en el vestíbulo laríngeo.

Figura 11 .6 Observación de material teñido de azul en tráquea


(aspiración).
Atlas color AS

Figura 12.1 Edema y erosiones de las cuerdas vocales y la comisura posterior.

Figura 12.2 Prótesis de aumento palatino in situ.


A6 Deglución de la A a la Z

Figura 12.3 a Se observa el cierre glótico completo. b Se observa la luxación del cartílago arite-
noides y el cierre glótico incompleto.

Figura 19.5 Alimentación de nivel 1. Figura 19.6 Alimentación de nivel 2.

Figura 19.7 Alimentación de nivel 2. Figura 19.8 Alimentación de nivel 3.


Atlas color A7

Figura 19.9 Alimentación de nivel 3. Figura 19.10 Alimentación de nivel 4.

¡
a

Figura 19.11 Líquidos libres (a), de consistencia tipo néctar (b), tipo miel (e) y tipo
puré (d).
A8 Deglución de la A a la Z

Figura 20.1 Paciente con cánula de traqueostomía con balón,


catéter subglótico y humidificación pasiva.

Figura 20.2 Prueba de tinte azul positiva.


I
Anatomía, fisiología y
neurología de la deglución
1
Anatomía y fisiología aplicada
a la deglución normal
Horacio Cámpora • Alejandra Falduti

nálisis y descripción de la deglución

En este capítulo se expondrán aspectos anatómicos y descriptivos de la deglución, un


? roceso complejo en el que están involucrados el sistema neurológico, digestivo y respira-
-orio.
La deglución es una actividad neuromuscular controlada desde los sistemas neurológicos
centrales y periféricos, que compromete diferentes estructuras musculares, óseas y cartila-
gInosas.
El proceso deglutorio requiere de una serie de contracciones musculares interdependien-
tes y coordinadas que ponen en juego seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y más de
treinta pares de músculos a nivel bucofonador. Este proceso es ordenado por etapas, que se
dividen en oral preparatoria, oral, faríngea y esofágica. Cabe advertir que la fase faríngea ten-
drá una explicación exhaustiva en el capítulo dedicado a encrucijada digestivo-respiratoria.
La progresión del bolo alimenticio por los distintos momentos deglutorios sucede de
manera coordinada, segura y eficaz, ya que existe un sistema valvular de apertura y cierre
ubicado dentro del tracto deglutorio. Estas válvulas permiten que el bolo se desplace de una
etapa a la otra y que su recorrido sea orientado desde la boca al estómago. La fuerza produci-
da por la musculatura y el juego valvular sincrónico genera una presión negativa que aumen-
ta entre las etapas deglutorias, lo que provoca el traslado del bolo alimenticio en dirección al
t rayecto orofaringoesofágico.

Estructuras anatómicas que intervienen en el proceso de deglución

Las estructuras musculares de los diferentes tramos comprenden desde los labios hasta
el esfínter esofágico superior.
4 Deglución de la A a la Z

Anatomía de la cavidad oral

Músculos de la boca y músculos faciales


Poseen una gran importancia debido a que son los responsables del lenguaje y de la in-
gestión de los alimentos (praxias orales). Entre ellos se encuentran: canino, orbicular de los
labios, triangular de los labios, cigomático mayor, buccinador, elevador del labio superior,
elevador del ala de la nariz y del labio superior, cigomático menor, cuadrado del mentón y
cutáneo; todos son inervados por el nervio facial (VII par craneal).
El orbicular de los labios y el buccinador constituyen una capa muscular casi continua,
que puede adoptar diversas posiciones por la acción fijadora del cigomático mayor, canino y
triangular de los labios.
Los músculos labiales pueden ser agrupados en constrictores y dilatadores:
o Constrictores:

o Orbicular de los labios.

o Compresor de los labios.

o Dilatadores:

o Músculos elevadores y separadores del labio superior: Elevador común del ala de la
nariz y del labio superior, elevador propio del labio superior, cigomático mayor, cigo-
mático menor, risorio.
o Músculos depresores y separadores del labio inferior: Cuadrado de la barba, trian-

gular de los labios.


o Relacionados con el labio superior e inferior: Buccinador.

Músculos de la masticación
La mandíbula compone el único hueso móvil del cráneo; su movimiento está vinculado
con el habla y la masticación.
Los músculos masticatorios son el masetero, temporal, pterigoideo externo e interno.
Los movimientos que se ejercen en la mandíbula se denominan protrusión (hacia
adelante), retracción (hacia atrás) y diducción (hacia los laterales).
Todos los músculos descritos en la masticación poseen una misma inervación: el trigé-
mino (V par craneal) .
El músculo masetero tiene como función elevar y protruir la mandíbula; en cambio el
músculo temporal eleva y retrae la mandíbula. Los pterigoideos externos en conjunto pro-
truyen y deprimen la mandíbula, y por separado realizan un desplazamiento lateral hacia el
lado opuesto; el pterigoideo interno y externo en conjunto protruyen y elevan la mandíbula.
Cuando el hueso hioides está fijo, los músculos suprahioideos ayudan en la depresión de
la mandíbula.

Musculatura intraoral
La lengua es un órgano osteofibroso, muscular y mucoso que ocupa casi por completo
la cavidad bucal y que se la puede definir como el órgano delgusto. Se halla dotada de una
gran movilidad gracias a la cual interviene en funciones tajes como fonación, masticación y
deglución. La mucosa lingual recubre toda su parte libre y en ella se sitúa el órgano del gusto.
Se compone de músculos intrínsecos y extrínsecos, todos con inervación motora dada por
el hipogloso (XII par craneal), a excepción del palatogloso que se encuentra inervado por el
plexo faríngeo (IX, X y XI par craneal). .
1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 5

La parte posterior de la cavidad oral está delimitada por los músculos del istmo de las
fauces y del paladar blando. .
Desde el punto de vista funcionaL la lengua se divide en tres partes:
• La punta o ápice de la lengua.
• El dorso de la lengua.
• La base de la lengua.
El armazón osteofibroso está formado por el septum medio, la membrana hioglosa y el
hueso hioides.
• El septum medio es una lámina fibrosa situada entre los músculos genioglosos.
• La membrana hioglosa es una lámina fibrosa situada desde el borde superior del hueso
hioides hasta la raíz de la lengua; en ella se insertan las fibras inferiores de los músculos
genioglosos.
• El hueso hioides impar se sitúa de forma transversal entre la mandíbula y la laringe;
se encuentra suspendido entre la laringe, la base del cráneo, la clavícula y el esternón.

M úsculos de la lengua
Los músculos de la lengua son diecisiete, ocho pares y un impar. Se dividen en músculos
extrínsecos e intrínsecos. Se consideran extrínsecos cuando se insertan en estructuras veci-
nas; intrínsecos cuando el origen y la terminación se hallan en la misma lengua.
• Músculos extrínsecos con origen en huesos vecinos:
• Geniogloso: Las fibras inferiores del geniogloso desplazan el hueso hioides y la len-
gua hacia arriba y adelante, además sus fibras medias realizan la proyección de la len-
gua fuera de la cavidad oraL Las fibras anteriores retraen el vértice de la lengua infe-
roposteriormente. Cuando todos los fascículos se contraen totalmente, este músculo
retrae la lengua hacia el suelo de la boca.
• Estilogloso: Ensancha la lengua y la desplaza superior y posteriormente, al aplicarla
contra el velo del paladar.
• Hiogloso: Depresor y retractor de la lengua.
• Músculos extrínsecos con origen en órganos vecinos:
• Palatogloso: Eleva la lengua, la dirige posteriormente y estrecha el istmo de las fauces.
• Faringogloso: Porción faríngea del constrictor superior de la faringe; retrae la lengua
hacia atrás y hacia arriba.
• Amigdalogloso: Levanta la base de la lengua y tiende a aplicarla contra el velo del paladar.
• Músculos intrínsecos:
• Lingual superior: Es un músculo impar y medio, su acción es la elevación y retrac-
ción de la punta de la lengua.
• Lingual inferior: Realiza la depresión y retracción de la punta de la lengua.
• Transverso: Alarga y estrecha la lengua.
• Longitudinal inferior: Deprime y acorta la lengua.
• Longitudinal superior: Retrae la lengua y eleva su punta.
• Vertical: Aplana y ensancha la lengua.

Lengua: Sensibilidad y gusto


La mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua se encuentra inervada por el ner-
vio linguaL rama del nervio mandibular (V par craneal) por el cual viaja la aferencia de la
6 Deglución de la A a la Z

sensibilidad general (tacto y temperatura). La sensibilidad especial (gusto) de esta zona de-
pende del nervio de la cuerda del tímpano, rama del facial (VII par craneal).
La mucosa del tercio posterior de la lengua está inervada por el ramo lingual del glosofa-
ríngeo (IX par craneal), el cual transmite la sensibilidad general y especial.
El nervio laríngeo interno, rama del vago (X par craneal), aporta las aferencias del tacto,
temperatura y gusto de una pequeña zona de la lengua, ubicada por delante de la epiglotis
(valécula) (Figura 1.1).

Figura 1.1 Inervación sensitiva de la lengua.

Región palatina
Constituye la pared superior y posterior de la cavidad oral. La región palatina formada
en su parte anterior dura y posterior blanda forma una sola región.
Se sitúa por debajo de las fosas nasales por delante de la faringe, limitada en su segmento
inferior por la lengua. Los bordes laterales del paladar duro se continúan con la región gin-
gival-dental superior y los del paladar blando se funden con la faringe.
Los músculos del paladar blando son:
• Palatogloso (pilar anterior): Eleva y tracciona la lengua hacia atrás.
• Palatofaríngeo (pilar posterior): Junto con los periestafilinos y el constrictor supe-
rior de la faringe, aíslan la rinofaringe de la oro faringe en el momento de la deglución.
Ambos reciben inervación motora del plexo faríngeo, formado por glosofaríngeo, vago
y espinal (IX, X y XI pares craneales). La inervación sensitiva proviene del glosofarín-
geo (IX par craneal).
• Periestafilino externo (tensor del velo del paladar): Tensa el paladar blando y su eferen-
cia motora viaja por el trigémino (V par craneal).
• Periestafilino interno: Eleva el paladar blando.
• Úvula: Retrae el paladar blando.
1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 7

Tanto el periestafilino interno como la úvula reciben inervación motora del plexo faríngeo.
La aferencia sensitiva viaja por el trigémino y glosofaríngeo (V y' IX pares craneales)
(Figura 1.2).

Pilar posterior

Figura 1.2 Velo del paladar.

Musculatura suprahioidea e infrahioidea


De la mandíbula a su vez pende el hueso hioides, mediante los músculos suprahioideos.
El hioides no está articulado con ningún otro hueso, se halla sostenido y movido en el espa-
cio solo por musculatura. En la encrucijada aerodigestiva este hueso tiene un rol significati-
vo ya que actúa como una especie de brazo de balanza sostenido del cráneo y proporciona
inserción a los músculos de la lengua y los suprahioideos. El hueso hioides ancla el piso de
la boca a la base del cráneo y optimiza de esta forma la sincronización de los movimientos
de la lengua con el movimiento mandibular y palatino, importantes estos en la deglución,
respiración y fonoarticulación. 1
El hioides es traccionado hacia atrás por los músculos estilohioideos y por los vientres
posteriores de los digástricos; el resultado de estas fuerzas musculares es una tracción hacia
atrás, hacia la columna cervical. Los músculos genihioideos, los vientres anteriores de los
digástricos y los milohioideos son responsables de que el hueso hioides permanezca hacia
adelante. Este último grupo muscular posibilita, mediante el hioides -que tiene una función
de anclaje-, mantener la laringe a una distancia adecuada delante de la columna cervical,
para conservar la permeabilidad del trayecto orofaríngeo, lo que permite simultáneamente
la deglución y la respiración. 2

Músculos suprahioideos
El papel principal de este grupo muscular es el descenso de la mandíbula durante los
procesos masticatorios y del hablaj también contribuye a la fijación del hueso hioides para
facilitar la acción de los músculos infrahioideos en los procesos de deglución.
8 Deglución de la A a la Z

• Genihioideo: Eleva el hueso hioides; cuando el hioides permanece fijo desciende la


mandíbula. Inervado por el hipogloso.
• Milohioideo: Eleva el hueso hioides y la base de la lengua. También deprime y retrae
la mandíbula cuando el hueso hioides está fijo en acción conjunta con el genohioideo.
Inervado por el trigémino.
• Estilohioideo: Eleva el hueso hioides hacia atrás. Inervado por el facial.
• Digástrico: Eleva y tracciona el hioides, el vientre anterior hacia adelante y el posterior
hacia atrás. Con el hueso hioides fijo desciende la mandíbula. El vientre anterior se
encuentra inervado por el trigémino y el posterior por el facial.

Músculos infrahioideos
Este grupo muscular fija el hueso hioides y lo desciende junto con la laringe durante la
deglución y el habla. Contribuye al descenso de la mandíbula durante la apertura de la boca
fijando el hueso hioides y consta de los siguientes músculos:
• Tirohioideo: Desde el cartílago tiroides hasta el hueso hioides.
• Esternocleidohioideo: Desde el esternón y la clavícula al hueso hioides.
• Omohioideo: Desde la escápula al hueso hioides,
• Esternotirohioideo: Desde el esternÓn al cartílago tiroides.
Se hallan inervados por el asa cervical a excepción del tirohioideo que lo inerva el hipo-
gloso (XII par craneal) (Figura 1.3).

Dig 'strico
~(Post.)

Estilohioideo

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Figura 1.3 Músculos suprahioideos e infrahioideos.


1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 9

Anatomía de la faringe
La faringe está dividida en tres compartimentos abiertos por delante, situados uno enci-
ma del otro: la naso faringe, orofaringe e hipo faringe. Se origina en la base del cráneo y ter-
mina a la altura de la sexta vértebra cervical (Figura 1.4).

Irofaringe

Figura 1.4 Faringe (vista de perfil).

La nasofaringe se abre por delante a las fosas nasales a través de las coanas. El reparo
anatómico que demarca el techo es la pared inferior del cuerpo del esfenoides (base del crá-
neo) y el límite anteroinferior es el velo del paladar.
La orofaringe abarca el espacio comprendido por la parte anterior en la úvula y la parte
superior de la epiglotis, lo que comunica a la cavidad oral a través del istmo de las fauces.
La hipofaringe comprende entre la epiglotis y el cricoides. Se abre directamente al ves-
tíbulo; en situación de reposo es un conducto virtual en forma de hendidura y posee dos re-
cesos mucosos laterales formados por los repliegues aritenoepiglóticos denominados senos
piriformes.

Múscu los e inervación de la faringe


Los músculos de la faringe, a excepción del palatofaríngeo y el estilofaríngeo, reciben
inervación motora del plexo faríngeo (IX, X Y XI) Y sensitiva del gloso faríngeo y vago (IX
y X pares craneales).
• Palatofaríngeo: Estrecha las fauces. Su inervación motora la recibe del plexo faríngeo y
la sensitiva del glosofaríngeo (IX par craneal) .
• Estilofaríngeo: Eleva la faringe; sus eferencias viajan por el glosofaríngeo y sus aferen-
cias por el plexo faríngeo (IX par craneal).
• Salpingofaríngeo: Elevador de la faringe (X par craneal).
10 Deglución de la A a la Z

• Constrictores superior, medio e inferior: Los tres constrictores intervienen en el peris-


taltismo faríngeo. Reciben inervación motora del plexo faríngeo y sensitiva del glosofa-
ríngeo y vago (IX y X pares craneales).
• Cricofaríngeo: Forma parte del esfínter esofágico superior (el tono basal se debe a la
intervación del X par).
• Esfínter esofágico superior (EES): Es una zona de alta presión ubicada en la unión fa-
ringoesofágica. Su función es la protección contra el reflujo esófago-faríngeo, en pos
de disminuir el riesgo de aspiraciones. Anatómicamente es una compleja estructura
músculo-cartilaginosa. Su parte anterior está formada hacia abajo por la pared posterior
del cartílago cricoides por encima del cual se encuentran los cartílagos aritenoides con los
músculos interaritenoideos. Las parte posterolateral está formada por los músculos ti-
rofaríngeo (constrictor inferior), cricofaríngeo y fibras pertenecientes al esófago cervical.
Si bien los tres músculos previamente citados contribuyen al tono del esfínter en reposo,
solamente el cricofaríngeo se contrae y relaja activamente en humanos. El músculo crico-
faríngeo está inervado por las ramas faringoesofágica y laríngea superior del nervio vago,
ramos del nervio gloso faríngeo y el sistema simpático cervical. El nervio faringoesofágico
y laríngeo superior son los encargados de la inervación motora; la inervación sensitiva
está a cargo del gloso faríngeo; y el sistema simpático se ocupa de la inervación autonÓ-
mica y sensibilidad visceral nociceptiva. 3,4 En la Tabla 1.1 se muestra un resumen de los
grupos musculars que intervienen en la deglución.

Tabla 1.1 Grupos musculares

• Orbicular de los labios


• Buccinador
Músculos del mecanismo buccinador
• Pa latogloso
• Constrictor superior de la faringe

• Temporal
• Masetero
Músculos de la masticación
• Pterigoideo interno
• Pterigoideo externo
• Tensor del velo del paladar
• Elevador del velo del paladar
Músculos del velo del paladar • Ácigos de la úvula
• Palatogloso
• Palatofaríngeo
• Músculos intrín secos:
• Lingua l superior e inferior
• Transverso
• Músculos extrínsecos:
Músculos de la lengua
• Gen iogloso
• Estilog loso
• Hiogloso
• Palatogloso
• Palatofaríngeo, estilofaríngeo, salpingofaríngeo.
• Constrictor superior
Músculos de la faringe
, Constrictor medio
• Constrictor inferior
1 I Anatom ía y fisiología aplicada a la deglución normal 11

~ Tabla 1.1 Grupos musculares

• Músculos suprahioideos
• Digástrico (vientre anterior y posterior)
• Estilohioideo
• Milohioideo
• Genihioideo
Músculos del hueso hioides
• Músculos infrahioideos
• Esternocleidohioideo
• Omoh ioideo
• Esternotirohioideo
• Tirohioideo

Anatomía de la laringe
La laringe es un complejo cartilaginoso formado por la epiglotis, tiroides, cricoides y los
aritenoides.
La endolaringe se puede dividir, para su mejor comprensión, en espacios marcados
anatómicamente. Si se parte del espacio central o espacio glótico por el extremo superior
se encontrará el espacio supraglótico o vestíbulo laríngeo, y el espacio inferior o subglótico.
La glotis se halla comprendida por las cuerdas vocales que contienen los músculos voca-
les. El espacio supraglótico se encuentra desde el borde epiglótico, los repliegues aritenoe-
piglóticos y el cartílago aritenoides hasta las cuerdas vocales. El espacio sub glótico se sitúa
debajo de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoideo (Figuras 1.5-1.7).

Figura 1.5 Laringe.


12 Deglución de la A a la Z

Supraglótico

------
Glótico

------
Subglótico - -

Figura 1.6 Visión radiológica de la laringe (vista de perfil),

Figu ra 1.7 Visión radiológica de la laring e (vista an-


tero posterior),
1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 13

Inervación de la laringe
La inervación que recibe la laringe es motora, sensitiva y simpática. La inervación so-
mática se realiza a través del X par craneal (neumogástrico o vago) ; el trayecto de las fibras
motoras a través de este nervio proviene del núcleo ambiguo situado a nivel del bulbo.
El nervio laríngeo inferior o recurrente es una rama del nervio vago (porción torácica),
~ue conduce impulsos motores y sensitivos, así como fibras del sistema nervioso autónomo
"" una porción del cuello (laringe) debajo de las cuerdas vocales. El nervio laríngeo recurren-
:e derecho e izquierdo, aunque ambos son ramas del vago, no tienen su origen a la misma
" rura. El nervio derecho rodea a la arteria subclavia mientras que el izquierdo desciende un
?Oco más y rodea el cayado aórtico, por consiguiente el recurrente izquierdo tiene mayor
_=esgo de comprometerse por procesos mediastínicos. Luego ascienden lateralmente entre la
:ráquea y el esófago para terminar en la laringe y encargarse de la inervación motora de toda
Ja musculatura laríngea interna y la sensibilidad de la mucosa subglótica y traqueal.
El nervio laríngeo superior, rama del nervio vago (porción cervical), tiene una rama ex-
cerna motora que inerva el músculo cricotiroideo y una rama interna sensitiva que inerva la
mucosa laríngea superior hasta la cuerda vocal.

1 úsculos de la laringe
• Aritenoepiglótico: Cierra el interior laríngeo.
• Tiroepiglótico: Cierra el interior laríngeo.
• Tiroaritenoides: Cierra la glotis y acorta los pliegues vocales (medial y lateral).
• Aritenoides oblicuo: Cierra la glotis por aducción de cartÍlagos aritenoides (conforma
el músculo interaritenoideo).
• Transverso: Cierra glotis por aducción de cartílagos aritenoides (interaritenoideo).
• Cricoaritenoideo lateral: Aducción y rotación de cartílagos aritenoides; cierra la glotis.
• Cuerdas vocales: Regula la tensión de los pliegues vocales.
• Cricoaritenoideo posterior: Abducción de cartílagos aritenoides al ensanchar la glotis.
• Cricotiroideo: Alarga los pliegues vocales poniéndolos en tensión (Tabla 1.2).

Tabla 1.2 Accionar de los músculos laríngeos

Músculos dilatadores de la glotis • Cricoaritenoideo posterior

Músculos del cierre glótico • Cricoaritenoideo lateral


• Interaritenoideo
• Tiroaritenoideo lateral

Músculos tensores de la glotis • Tiroaritenoideo medial


• Cricotiroideo

Anatomía y fisiología del esófago


El tubo digestivo es una estructura rubular que se inicia en la boca y finaliza en el ano. Su
principal función es la obtención de energía para el funcionamiento de todo el organismo,
que logra a través de la digestión de los alimentos, de los cuales extrae y aprovecha sus nu-
trientes y descarta los desechos.
14 Deglución de la A a la Z

Si bien todo el tubo digestivo es una unidad funcional, se han reconocido funciones di-
ferenciadas y complementarias en distintos sectores. Así se distinguen la boca, la faringe, el
esófago, el estómago, el intestino delgado, colon, recto yana. En el proceso digestivo también
participan otros órganos importantes como el hígado y el páncreas.
El esófago ofrece continuidad entre la faringe y el estómago, es decir que atraviesa el cuello,
el tórax e ingresa al abdomen a través del hiato esofágico donde desemboca en el estómago.
Está constituido por una estructura tubular que tiene una capa interna muy delgada llama-
da mucosa, recubierta por un tejido conectivo (la submucosa) y dos capas musculares (una
circular interna y otra longitudinal externa). Finalmente está rodeado por una finísima adven-
ticia. En la Figura 1.8 se observa la relación anatómica de las estructuras óseas con la base de la
lengua, velo del paladar, zona glótica y tráquea.

Hueso hioides -

Glotis - - -- -

Figura 1.8 Relación anatómica de las estructuras óseas con


la zona de encrucijada aerodigestiva.

Fisiología de la deglución

Se define la deglución como la actividad de transportar sustancias de diferentes consis-


tencias (sólida, líquida) desde la boca hacia el estómago. Este mecanismo se logra gracias
a fuerzas, movimientos y presiones dentro del complejo orofaringolaríngeo. Esta actividad
dinámica neuromuscular depende de un grupo de conductas fisiológicas controladas por el
sistema nervioso central y periférico. 5
El acto motor deglutorio consta de una fase voluntaria y otra refleja. La fase refleja comienza
con el reflejo disparador deglutorio (ROO). Los receptores de dicho reflejo se encuentran ubi-
cados en la base de la lengua, los pilares anteriores del velo del paladar y la pared faríngea poste-
rior. La inervación aferente es brindada por el nervio glosofaríngeo y las eferencias por el plexo
faríngeo (compuesto por el glosofaríngeo, neumogástrico y la rama del espinal).
1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deg lución norma l 15

El mecanismo de la deglución se divide en cuatro etapas;6


• Oral preparatoria
• Oral
• Faríngea
• Esofágica
La eficacia del traspaso del bolo alimenticio a través de cada una de estas etapas depende
el sistema valvular que asegura la coordinación y el sincronismo de la deglución.
Las válvulas utilizadas en el proceso deglutorio son:
• La válvula: Labios.
• 2. a válvula: Velo lingual.
• 3. a válvula: Velo nasofaríngeo.
• 4. a válvula: Cierre de vestíbulo laríngeo (descenso de epiglotis y cuerdas vocales).
• 5. a válvula: EES (Figura 1.9).

Labios

Velo lingual

Glotis ----HiOl,

Figura 1.9 Vá lvulas deglutorias.

El mecanismo de defensa de la vía aérea superior comprende un conjunto de acciones


:ue inician con el descenso de la epiglotis. La epiglotis realiza una báscula de hasta 145 0

':ebido al movimiento de ascenso del hueso hioides a través del ligamento hioepiglótico; este
?rimer movimiento produce un cierre del vestíbulo laríngeo incompleto. En el acto degluto-
:m con alimentos dependerá del peso del bolo alimenticio para producir una báscula mayor
':'e descenso de la epiglotis (Figuras 1.10 y 1.11).
El cierre del vestíbulo laríngeo se completa con la aducción de las cuerdas vocales. En
este momento se genera por debajo de la glotis una presión denominada presión positiva
subglótica.
El valor de referencia de la presión positiva subglótica durante la deglución es de 7 a 10 cm
de H 2O al instante de la tragada, mediante previa inspiración a capacidad pulmonar total, y un
,'alor de 2 cm de H 20 al tragar con capacidad residual funcional (Figura 1.12).7,8
16 Deglución de la A a la Z

Figura 1.10 Encrucijada aerodigestiva.

Figura 1.11 Radiografía de la encrucijada aerodigestiva.


1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 17

Figura 1.12 Momento de cierre glótico: Generación de


presión positiva subglótica.

Etapa oral preparatoria


Se trata de una etapa voluntaria de duración variable, según la consistencia del alimen-
:-0 a ingerir. Comienza con la ingesta del alimento dentro de la boca y el sellado bilabial
l.a válvula). Los alimentos deglutidos pueden tener distintas consistencias. Los sólidos
rervienen en un proceso denominado masticación (ciclo masticatorio)¡ en este los ali-
entos se mezclan con saliva para la formación del bolo. Los alimentos semisólidos parti-
cipan en el proceso denominado maceración que genera un bolo homogéneo.

=t apa oral
Esta etapa es voluntaria y dura aproximadamente un segundo. Una vez formado el bolo
se produce el ascenso de la punta de la lengua que toma contacto con el paladar duro y co-
'enza el transporte del bolo hacia la parte posterior de la cavidad oral (velo lingual, 2. a vál-
a) . En esta instancia, el músculo palatogloso se contrae y produce el cierre de la cavidad
al posterior. De esta forma, se genera una zona de presión de traslado del alimento hacia
e_ istmo de las fauces. Cuando el bolo alcanza la zona de receptores del ROD, comienza la
erapa faríngea.
El ROO comienza en el músculo palatogloso y se irá potenciando hacia la zona postetior
~el istmo de las fauces con diferentes zonas donde también existen receptores. Estos se ubi-
can en pilares anteriores, velo del paladar, istmo de las fauces y valéculas.
18 Deglución de la A a la Z

La fuerza producida por la musculatura genera una presión de traslado del bolo alimen-
ticio; dicha presión negativa aumenta de una etapa deglutoria a la otra dirigiendo el bolo por
el tracto digestivo.
El juego valvular sincrónico ordenará una presión negativa mayor a lo largo del traslado
del bolo (Figura 1.13).

Figura 1.13 a Se observa el transporte del bolo. b Visualización videofluoroscópica del cierre del velo
lingual.

Etapa faríngea
Esta etapa es involuntaria y dura hasta un segundo. Iniciada la respuesta del RO O, as-
ciende el velo del paladar (3. a válvula) y se produce el cierre nasofaríngeo.
En este tramo el centro neurológico respiratorio es inhibido por el centro neurológico
deglutorio y provoca apnea respiratoria. De manera simultánea, sucede el ascenso anterosu-
perior de la laringe a través de la musculatura suprahioidea e infrahioidea, lo cual genera la
apertura del espacio faríngeo. Este desplazamiento laríngeo provoca la báscula epiglótica y
ocurre el cierre de la glotis (4. a válvula).9
Al efectuarse el descenso epiglótico el bolo alimenticio se desliza hacia la faringe que,
a través de sus músculos semicirculares, producirán un canal de traslado. El ordeñe de los
constrictores faríngeos 1.°,2.° Y3.° genera una onda peristáltica primaria que finaliza con el
contacto del bolo alimenticio en el EES (5. a válvula).
Al finalizar esta etapa, el bolo alimenticio se sitúa en la faringe distal; el constrictor
inferior empuja el bolo hacia abajo y lo pone en contacto con el EES, compuesto por el
músculo cricofaríngeo. Es en este momento cuando el EES se relaja y el bolo pasa hacia
el esófago.
1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 19

Los elementos que participan en la dilatación del EES son: 10 •

• La tracción ejercida por la elevación del cricoides sobre el constrictor inferior de la


faringe.
• La presión radial llevada a cabo por los alimentos sobre el mismo esfínter.
• La relajación o inhibición del esfínter y su propia elasticidad.
El tono de base del esfínter se relaja durante el paso del bolo alimenticio y después au-
menta bruscamente para alcanzar valores superiores al tono de alerta, de modo que se opone
al reflujo. Únicamente el aire y los gases contenidos en el estómago pueden franquear este
obstáculo y manifestarse en forma de eructo (Figura 1.14).

Hueso
hioides

glótico

Figura 1.14 Etapa faríngea: Ascenso hioideo y apnea en el


momento en que es estimulado el RDD.

Etapa esofágica
Esta etapa de la deglución es involuntaria, comprende contracciones musculares que
impulsan el bolo alimenticio desde el esfínter cricofaríngeo hasta el estómago. Su dura-
ción es de 8 a 10 segundos. El peristaltismo secundario constituye las contracciones eso-
fágicas que surgen en ausencia de deglución voluntaria. Las fibras de músculo liso dentro
del esófago reciben impulsos excitadores e inhibido res del nervio neumogástrico (X par
craneal).
El peristaltismo esofágico propulsa el bolo alimenticio hacia su parte distal, donde el es-
fínter inferior regula la entrada en el estómago. Con esta fase se da comienzo al largo proceso
de la digestión (Figuras 1.15-1.18).
20 Deglución de la A a la Z

Figura 1.15 Etapa oral (formación receptora y propulsión


del bolo).

Figura 1.16 Bolo en zona RDD. Comienza la etapa faríngea.


1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 21

Figura 1.17 Etapa faríngea: Cierre glótico, ascenso laríngeo


y descenso de la epiglotis.

Figura 1.18 Tránsito faríngeo hasta EES.


22 Deglución de la A a la Z

Biomecánica de la deglución

La deglución es una praxia, una actividad motora voluntaria susceptible de ser adquirida
y perfeccionada en un aprendizaje progresivo.
Las etapas deglutorias están coordinadas por un accionar muscular: las sinergias
musculares, que serán detalladas en el próximo apartado.
El accionar muscular de cada etapa deglutoria aumenta su eficacia en fuerza y presión
según el alimento que transporte de una etapa a la otra. La interacción sensitiva motora de
cada fase cumple un rol fundamental debido a que alimentos con diferentes temperaturas
y texturas provocarán el aumento (o disminución) de su velocidad y eficacia de traslado de
una etapa a la siguiente. La transferencia de una fase a la otra se realiza con un accionar de
aperturas y cierres de válvulas musculares que dirigen el bolo de una manera correcta (para
que su trayecto no transite por falsas vías); por eso se consideran seguros el traslado del bolo
alimenticio y la sincronía de las etapas deglutorias.
La función mecánica respiratoria se ve favorecida por el equilibrio sagital del hueso hioi-
des y la lengua, al cual son sometidos por el accionar de la musculatura interviniente. El
hueso hioides es traccionado hacia abajo y atrás por la tráquea, los músculos y ligamentos
estilohioideos y por los vientres posteriores de los digástricos. El resultado de ambas fuerzas
es una tracción hacia la columna cervicaL Los músculos genihioideos, los vientres anteriores
de los digástricos y los milohioideos mantienen el hueso hioides hacia adelante. Este último
grupo muscular juega de ancl~e y mantiene la laringe a una distancia adecuada de la colum-
na cervical para conservar la permeabilidad del tubo oro faríngeo, de modo que permite la
deglución y la respiración simultáneamente.

Sinergias musculares
El accionar de las sinergias musculares depende del alimento a ingerir: líquidos, semisó-
lidos y sólidos.

Accionar de sinergias musculares con líquidos


La ingesta de líquidos por succión produce una sinergia muscular que pondrá en acti-
vación el denominado mecanismo buccinador. Esta acción muscular produce una presión
negativa intraoral que traslada el fluido absorbido por el centro de la cavidad oral hacia la
parte posterior.
A continuación, detallaremos los músculos que se activan en esta sinergia de manera
coordinada:
• Contracción de los orbiculares de los labios superior e inferior.
• Contracción de los músculos buccinadores de manera bilateraL
• Posicionamiento lingual en el centro de la cavidad oraL
• Contracción bilateral del músculo palatogloso.
• Contacto de la base de la lengua con el paladar blando.
El sellado de los músculos orbiculares de los labios es fundamental para el correcto ac-
cionar de esta sinergia. La falta de sello bilabial produce un derrame al exterior de la cavidad
oral del fluido a ingerir y la presión negativa intraoral no será suficiente, por lo tanto ellíqui-
do se desplaza desordenadamente dentro de la cavidad oraL
1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 23

Es de suma importancia la contracción del músculo palatogloso, que tiene como función
que parte del fluido ingerido dentro de la cavidad oral no se derrame de forma prematura a
la cavidad posterior faríngea.

Accionar de sinergias musculares con semisólidos


Los alimentos semisólidos desempeñan un papel intraoral más armónico. Cabe destacar
que la función neurológica empleada en este acto exige menos coordinación muscular.
El semisólido, al ingresar dentro de la cavidad oral, se deposita sobre la lengua; esta as-
.:Íende hasta contactarse con el paladar duro. Al retirar el utensilio con el que se introdujo el
alimento dentro de la cavidad oraL se produce el sello bilabial a partir de la contracción del
orbicular superior, que se apoya sobre el orbicular inferior -este se halla en contracción tó-
:lica junto con el cuadrado del mentón-o Los músculos buccinadores se contraen al igual que
os músculos del piso de la boca. Estos últimos son necesarios para que la lengua produzca
el movimiento de catapulsión y trasladar el bolo alimenticio dentro de la cavidad oral para
uscar el tercio posterior y generar el ROO.
Los músculos orbiculares mantienen su contracción e impiden la pérdida del material
alimenticio. Los músculos buccinadores evitan que el bolo se desplace a los surcos laterales.
La lengua se eleva por la acción del músculo estilogloso y lleva el bolo alimenticio al tercio
?Osterior lingual; es en este lugar que la contracción del músculo palatogloso realiza de ma-
nera bilateral el hundimiento en la base de la lengua que genera una depresión oro faríngea;
e músculo genihioideo tracciona hacia adelante el hueso hioides y aumenta la depresión
le la base de la lengua. El ROO desencadena la contracción del músculo palatofaríngeo al
-ealizar la elevación del paladar blando, y el desplazamiento del hueso hioides continúa su
movimiento anterosuperior por la contracción del músculo milohioideo.
La elevación del paladar blando está a cargo de los músculos periestafilinos externos, que
::ensan primeramente el paladar blando para luego ser elevado por los músculos periestafi-
.mos internos que dan comienzo al cierre de la cavidad nasofaríngea, por lo que el paladar
_lando permanece adosado a la pared faríngea posterior. Con la contracción del músculo pa-
w faríngeo y el músculo constrictor superior de la faringe -también llamado primer cons-
:::ictor faríngeo-, se brinda un sellado definitivo a la nasofaringe que permite que el bolo
.. enticio se dirija hacia la faringe.
En resumen, con la ingestión de semisó1idos se produce:
• Sellado bilabial (a partir de la contracción muscular del orbicu1ar superior sobre el
orbicu1ar inferior).
• Contacto de la punta de la lengua con el paladar duro (rugas palatinas).
• Contracción sostenida de los buccinadores.
• Contracción bilateral del pa1atog1oso.
• Contacto entre la base de lengua y el paladar blando.
• ROO: Apertura del istmo de las fauces.
El hueso hioides y la laringe se elevan al realizar un movimiento hacia adelante y arriba
:: r el accionar de los músculos suprahioideos. Debido a la morfología y a sus propieda-
':'es estructurales, el genihioideo es el músculo con mayor potencial para desplazar al hueso
'oides en la dirección anterior y el músculo milohioideo para desplazarlo en la dirección
enor.
La literatura reporta que tanto el vientre anterior como el posterior del músculo digás-
eneo están activos en la deglución. La información electromiográfiea no puede especificar si
24 Deglución de la A a la Z

se contraen de forma concéntrica o excéntrica. Para el análisis morfológico se asume que la


porción posterior y la anterior del digástrico se contraen concéntricamente en conjunto para
trasladar al hueso hioides a través de un lazo fibroso hacia arriba cuando ambos digástricos
se contrabalancean en la dirección anteroposterior. Bajo esta hipótesis, es el genihioideo el
que produce la direccionalidad anterior del hueso hioides.
Resultan esenciales la fuerza y la eficacia generadas en la transposición de etapas, y es
preciso que no se pierda la presión negativa establecida dentro de la cavidad oral y potencia-
da en la zona faríngea.
0
La epiglotis realiza un movimiento bascular posterior de 145 primero por el accionar de
la elevación de hueso hioides y luego por el propio peso del bolo. Los cartílagos aritenoides
son desplazados hacia arriba y hacia adelante por los músculos aritenoideo oblicuo y tiroari-
tenoideos; los pliegues aritenoepiglóticos (cricoaritenoideo posterior, aritenoideo oblicuo y
aritenoideo transverso) se aproximan y evitan el paso del bolo alimenticio hacia la laringe.
El bolo alimenticio se desplaza sobre la epiglotis por la acción de la gravedad y la contrac-
ción de los músculos constrictores faríngeos, y se desplaza hacia la parte más inferior de la
faringe, donde la presión negativa es mayor.

Accionar de sinergias musculares con sólidos


Se puede afirmar que existe un ciclo masticatorio que comprende la trituración del ali-
mento y la maceración. La saliva realiza una acción humectante por lo cual produce un bolo
cohesivo y homogéneo.
La amplitud del movimiento mandibular y la fuerza muscular empleada se modifican
según el alimento ingerido.
La masticación es una actividad motora voluntaria, que puede ser modificada y perfec-
cionada por un aprendizaje progresivo.
El alimento se sitúa entre los dientes y es contenido entre la musculatura del buccinador
y la lengua. El accionar de los músculos masticatorios produce la apertura, el cierre y los
movimientos laterales (diducción) de la mandíbula, lo cual permite la formación del bolo;
luego la lengua será la encargada de llevar el bolo hacia el tercio posterior de la cavidad oral
y estimular el RDO.
El ciclo masticatorio tiene una duración y una frecuencia que dependen totalmente de la
consistencia del alimento. El patrón masticatorio debe ser bilateral; en el caso de un patrón
masticatorio unilateral se afecta la estabilización de las estructuras intervinientes. A modo
de ejemplo, la causa de una masticación unilateral puede ser la pérdida de piezas dentales o
trastornos en la articulación temporomandibular (Tabla 1.3).

Tabla 1.3 Ciclo masticatorio

h'l!1'ml'l f.l'
,/
• .. • .. '"

· • . .
• .I'Lft,

• . ;.

• Sellado bilabial • Temporal

• Contracción de los buccinadores • Masetero

• Contracción de la musculatura li ngual • Pterigoideo interno

• Contracción del pa latogloso • Pterigoideo externo


1 I Anatomía y fisiología aplicada a la deglución normal 25

Bibliografía
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3ibliografía recomendada
Bleeckk D, Mc Graw-Hill. Disfagia. Evaluación y reeducación de los trastornos de la deglución.
Madrid: 1nteramericana, 2004, p. 9-10.
Bleeckk D. Deglución. Evaluación y reeducación. Enciclopedia médico quirúrgica. Madrid:
Elsevier, 2002.
2
Neurología de la deglución
Maximiliano Hawkes • Sebastián Ameriso

Introducción

El proceso de alimentación comprende una serie de comportamientos y acciones


d estinados a obtener y procesar el alimento para asegurar el aporte energético al organismo.
La deglución es un complejo mecanismo sensitivo-motor coordinado por diversos niveles
d el sistema nervioso central mediante el cual el alimento ingerido es trasladado hacia el
estómago. Si bien su principal objetivo es el transporte de alimentos, el proceso de digestión
ranto mecánica como química comienza durante la fase oral deglutoria.
La deglución puede desencadenarse de forma voluntaria, no obstante, puede ocurrir sin
participación de la conciencia; por ejemplo, la deglución de saliva entre las comidas o durante
el sueño, que es regulado principalmente por el tronco encefálico. La deglución espontánea
sucede a razón de una por minuto en sujetos despiertos, aunque depende de la producción
espontánea de saliva (aproximadamente 0,5 mL/min). Esta aumenta durante el proceso
d e masticación para modificar las características físicas del bolo a deglutir y disminuye de
manera drástica hasta prácticamente cesar durante el sueño.
La deglución consciente es iniciada en la corteza cerebral y regulada por mecanismos
subcorticales. Estas estructuras deben garantizar una precisa activación secuencial de los
músculos involucrados, y la responsable de tal fin constituye una compleja red neuronal
ubicada en el tronco encefálico conocida como generador central de patrones (GCP). Por
último, los núcleos de las neuronas motoras, encargados finales del control de la musculatura
efectora, se localizan en el tronco encefálico.
Debido a particularidades anatómicas, como la encrucijada aerodigestiva, el sistema debe
asegurar mecanismos efectivos para la protección de la vía aérea y la coordinación con la
respiración.
En este capítulo se describirá la fisiología neurológica que gobierna la deglución mediante
conceptos neuroanatómicos y fisiológicos aplicados.
28 Deglución de la A a la Z

Proceso de alimentación

La deglución es un paso crucial en el proceso de alimentación. Este incluye una serie de


acciones orientadas a obtener y procesar el alimento.
Por mucho tiempo fue analizada como un reflejo de tronco. Actualmente se la considera
un comportamiento automático, ya que aferencias periféricas y centrales pueden actuar
sobre el GCP ubicado en el tronco encefálico y modificar así el proceso.
Este proceso comienza con el deseo de comer y beber (hambre y sed), que en última
instancia dependerá del estado energético e hidro electrolítico del organismo, como así también
de aspectos psicosociales. Los núcleos lateral, ventromedial, arcuato y paraventricular del
hipotálamo son los centros nerviosos encargados de regular estos parámetros. Los núcleos
arcuato y paraventricular reciben información constante de polipéptidos y hormonas
intestinales y adiposas, y son estimulados o inhibidos según la demanda energética del
organismo. Asimismo tienen comunicación con el núcleo lateral hipotalámico, que regula la
sensación de hambre. El núcleo ventromedial del hipotálamo es el responsable de la saciedad
y también de inhibir al núcleo lateral de función opuesta. La sensación de saciedad se
acompaña del aumento de actividad en el córtex prefrontal. El núcleo lateral del hipotálamo
posee conexiones con la amígdala, y esta última acoge aferencias del bulbo olfatorio. Dichas
conexiones explicarían el deseo de ingerir un alimento luego de sentir su aroma.
El núcleo paraventricular trabaja también como un osmostato. Para esto carece de
barrera hematoencefálica y tiene células que miden la osmolaridad sanguínea (osmocitos).
En respuesta a las variaciones de la osmolaridad sanguínea, libera una hormona antidiurética
que actúa en el túbulo colector renal y abre canales llamados acuaporinas, que finalmente
reabsorben agua libre de solutos. Al mismo tiempo estimula el mecanismo de la sed que
pone en marcha los comportamientos destinados a la ingesta de líquidos.
Si bien las funciones de ciertos núcleos hipotalámicos resultan bien conocidas, esto no
se cumple en otros casos. Por ello, algunos investigadores sugieren no dividir al hipotálamo
en centros específicos sino en áreas funcionales: hipotálamo caudolateral, que entre otras
funciones produce la sensación de hambre, y el hipotálamo rostro medial, en el cual se
encuentra el centro de la saciedad clásicamente descrito.
Se debe tener cuenta que las conexiones entre hambre, saciedad, gusto y olfato son
importantes ya que aseguran las modificaciones conductuales para conseguir alimento y
porque las áreas cerebrales encargadas de dichas funciones participan en la preparación
motora del complejo acto deglutorio.
Los nervios craneales VII, IX Y X son los encomendados en recibir las aferencias
periféricas y transportarlas al tronco cerebral, específicamente al núcleo del tracto solitario
(NTS) donde se localiza el soma de la primera neurona de la vía. Luego esta asciende por el
haz central de la calota, tiene relevo en el tálamo y termina finalmente en la porción interna
del opérculo frontal, corteza insular anterior y en la prolongación rostral del área 3b de
Brodmann sobre la convexidad lateral de la circunvolución poscentral.
Las aferencias olfatorias terminan en la corteza piriforme y entorrinal lateral. Datos
experimentales sugieren que la corteza orbitofrontal posterolateral obtiene impulsos de la
corteza gustativa primaria y actuaría como integrador de las señales gustativas, olfatorias y
visuales asociadas con la ingestión de comida.
Sin embargo, otras regiones cerebrales son activadas adicionalmente por el gusto y el
olfato, como la amígdala, la ínsula y la porción anterior del cíngulo, lo que se concluye su
21 Neurología de la deglución 29

:erdependencia funcional. Muchas de las áreas cerebrales anteriormente descritas se


-::;."an también en la preparación del acto deglutorio.

trol cortical de la deglución

Si bien la deglución es un mecanismo finalmente efectuado por músculos que tienen sus
ro nas motoras primarias y secundarias en la corteza motora y en el tronco encefálico -
-es ectivamente-, su complejidad y la necesidad de coordinación secuencial precisa hacen
,:.re no constituyan actos motores aislados. Por esto son regulados por una compleja red
.;:, cional como se describirá a continuación.
Para el inicio voluntario de la deglución resultan indispensables la información
nsorial de las características del bolo alimenticio y el disparo estimulador cortical hacia
s músculos de la lengua y el piso de la boca. Este requerimiento no es necesario cuando la
-eglución ocurre inconscientemente, ya que es regulado por el GCP del tronco encefálico.
Sto ha sido estudiado tanto en animales como en seres humanos, 10 que demostró el
~-úcio de la deglución mediante estimulación de terminales nerviosos periféricos. También
-c h a reportado la deglución en fetos humanos anencefálicos. ASÍ, cada vez existe más
.idencia sobre la regulación cortical tanto en la deglución voluntaria como involuntaria.
or ejemplo, una vez comenzado el proceso deglutorio, la fase faríngea puede ser
odificada por estímulos corticales hacia el tronco cerebral. Además, a partir de diversos
-eportes sobre disfagia en pacientes que luego sufrieron un accidente cerebrovascular, se
a estudiado el efecto de la regulación cortical en los mecanismos deglutorios que operan
en el tronco y que por mucho tiempo fueron considerados independientes de influencias
'orticales.
A partir de estudios por imágenes anátomo-funcionales, se ha empezado a comprender
la regulación cortical de la deglución. Mossier y Benznaya propusieron que la corteza actúa
con un sistema de circuitos paralelos funcionalmente interconectados en contraposición
al mecanismo de organización jerárquica previamente propuesto, 10 que se insinúa que el
control cortical de la deglución consciente se asemeja al control de otros actos motores.
Se describen cinco grupos funcionales formados a su vez por distintas estructuras.
Estos grupos, y sus interrelaciones funcionales, son los encargados del control cortical de la
d eglución:
• A: Corteza motora primaria, corteza sensitiva primaria y suplementaria y circunvo-
lución del cíngulo. Su función es la de planear y ejecutar el acto voluntario de la deglu-
ción utilizando información previamente almacenada e información sensitiva.
• B: Circunvolución frontal inferior, corteza sensitiva secundaria, núcleos de la base y
tálamo. Actúa como integrador sensitivo al comparar la información proveniente del
bolo alimenticio en formación e información propioceptiva originada en el proceso de
masticación.
• C: Corteza premotora y corteza parietal posterior. Colabora con la corteza motora
primaria, sensitiva primaria y suplementaria, circunvolución del cíngulo, en el planea-
miento e implementación de actos motores.
• D: Cerebelo. Coordina el acto motor final. Sincroniza las aferencias sensitivas con las
eferencias motoras. Regula el tono de los músculos involucrados.
• E: Ínsula. Coordina movimientos.
30 Deglución de la A a la Z

Estos grupos funcionales se agrupan a su vez formando dos bucles: el bucle insular y el
cerebelo so. Ambos comparten en sus circuitos al grupo A. En la Figura 2.1 se esquematizan
las interrelaciones excitatorias e inhibitorias entre los grupos.

---t Bucle insular (A-e-E): ---t Estimul ación

---t Bucle cerebeloso (A-B-D): --~ Inhibición

Figura 2.1 Control cortical de la deglución: Grupos funcio-


nales y sus interrelaciones.

A modo de resumen: las cortezas motoras planean el acto deglurorio sobre la base de
actos motores previamente aprendidos y de aferencias sensitivas del bolo en formación y
de músculos de la masticación. Las estructuras sub corticales regulan y modifican este acto
motor grosero para hacerlo preciso. Una vez finalizado el proceso, la información desciende
hasta los núcleos del tronco encefálico desde donde la información es enviada a los músculos
ejecutores por medio del GCP.

Participación del tronco encefálico

El preciso patrón de activación e inhibición secuencial de los músculos deglutorios es


asegurado por una red neuronal ubicada en el tronco encefálico que está compuesta por:
• Aferencias periféricas y eferencias centrales reguladoras.
• Eferencias motoras hacia los músculos deglutorios.
• Un centro organizador de interneuronas premotoras donde hacen sinapsis las aferen-
cias y eferencias previamente mencionadas.
Este centro organizador es el ya mencionado GCP. Está constituido por el NTS, la
formación reticular adyacente a este y la formación reticular situada ventrolateral al núcleo
ambiguo. Funcionalmente se divide a su vez en grupo dorsal, conformado por el NTS y la
formación reticular adyacente, y grupo ventral, compuesto por la formación reticular ubicada
21 Neurología de la deglución 31

ntrolateral al núcleo ambiguo). El grupo dorsal es el generador del patrón deglutorio


secuencial con base en las aferencias recibidas de niveles periféricos y centrales. El grupo
,entral sería el encargado de recibir dicha información para luego distribuirla adecuadamente
:lcre las neuronas motoras de los nervios craneales intervinientes (Figura 2.2).

Eferencias Aferencias
-----.~ Grupo dorsal .-.- - -
centrales periféricas

1
I 0'"00 ~"". I

1111111
v VII IX X XI XII (1 -(3

Figura 2.2 Tronco encefá lico: Generador central de patrones.

Se ha demostrado que ciertas neuronas de los grupos dorsal y ventral participan también
en otras actividades como la respiración, masticación y fonación. Esto es un indicio de la
estrecha relación entre dichas actividades y la importancia de la coordinación entre ellas para
la eficiencia de la deglución y la seguridad de la vía aérea.
Las neuronas motoras que controlan los músculos deglutorios más distales son inhibidas,
mientras que las que controlan los músculos proximales son excitadas. Este mecanismo
asegura la precisión en la activación muscular secuenciaL Los neurotransmisores implicados
en las sinapsis del tronco son principalmente glutamatérgicos (excitatorios) y gabaérgicos
(inhibitorios) .

Nervios craneales

Los nervios craneales, a excepción del olfatorio y óptico, son nervios periféricos que
tienen sus núcleos en el tronco cerebraL Se encargan de transportar la información motora,
sensitiva y parasimpática de estructuras de la cabeza y cuello desde y hacia el sistema nervioso
centraL Una excepción a esta regla es el nervio vago, ya que su inervación autonómica
parasimpática llega hasta el ángulo esplénico del colon. A continuación se describen solo los
nervios craneales directamente relacionadas con la deglución.
32 Deglución de la A a la Z

I par craneal: Olfatorio


Si bien no participa directamente en la deglución, la olfación, como se verá más adelante,
interviene indirectamente al preparar al cerebro para el acto deglutorio. Sus receptores se
sitúan en la mucosa olfatoria que recubre el techo de las fosas nasales. Pequeñas neuronas
bipolares captan el estímulo odorífero, 10 traducen en potencial de acción nervioso y hacen
sinapsis con segundas neuronas localizadas en los bulbos olfatorios. Estos se encuentran en
el piso de la fosa craneana anterior y se continúan con las cintillas olfatorias que transportan
la información hacia la corteza olfatoria (entorrinal y piriforme) y la amígdala.

V par craneal: Trigémino


Es un nervio fundamentalmente sensitivo, recoge la sensibilidad general de la cara y los
dos tercios anteriores de la lengua. El soma de su primera neurona se encuentra en el ganglio
trigeminal de Gasser ubicado en la fosa craneal media y sus axones terminan en el núcleo
sensitivo trigeminaL que se halla en el tronco encefálico desde el mesencéfalo hasta los
primeros segmentos cervicales. A nivel de la protuberancia se encuentra el núcleo motor del
trigémino; de este parten los axones destinados a inervar los músculos de la masticación y el
tensor del velo del paladar. Además es el encargado de distribuir los axones posganglionares
parasimpáticos del sistema vegetativo cervicocefálico para las estructuras de la cabeza.

XII par craneal: Facial


Es un nervio principalmente motor, encargado de inervar los músculos de la mímica.
Esto cobra importancia pues entre estos se encuentra el músculo buccinador (mantiene el
bolo alimenticio entre las superficies oclusales de los molares al masticar) y el orbicular de
los labios (actúa como esfínter de la boca), fundamentales durante la masticación. Además el
facial recoge el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y transporta dicha información
al NTS localizado en la unión bulbo-protuberancial por medio de su rama llamada nervio de
la cuerda del tímpano. Finalmente se ocupa de llevar inervación secretomotora parasimpática
preganglionar a las glándulas salivales submandibulares; esta última se origina en el núcleo
salivatorio superior situado en la protuberancia.

IX par craneal: Glosofaríngeo


Por medio del núcleo ambiguo ubicado en la umon bulbo-protuberancial, envía
información motriz al músculo estilofaríngeo. A través del núcleo parasimpático salivatorio
inferior manda inervación secreto motora preganglionar a la glándula parótida. Por medio
de sus ramas la información gustativa del tercio posterior de la lengua es transportada al
NTS. Finalmente recoge la sensibilidad general del tercio posterior de la lengua y la mucosa
faríngea y la envía al núcleo sensitivo del trigémino.

X par craneal: Vago


A partir del núcleo ambiguo, lleva información motora a los músculos constrictores de
la faringe y músculos laríngeos. Su núcleo parasimpático, dorsal del vago, da la inervación
autonómica del esófago y parte proximal del tubo digestivo, hasta el ángulo esplénico del
21 Neurología de la deglución 33

n. Este par craneal brinda la aferencia del gusto de la base de la lengua por medio de
que finalizan en el NTS. T ransporta sensibilidad general de la fa; inge y laringe hacia
- . cleo sensitivo del trigémino. Su rama laríngea superior es importante ya que se encarga
.a inervación sensitiva de gran parte de la faringe y se la propone como disparador de un
·.¿ejo que produce un adecuado cierre cordal durante la deglución.

par craneal: Espinal


Es un nervio puramente motor con origen en el núcleo ambiguo en su porción craneana
en los primeros segmentos cervicales en su porción cervical, finalmente encargada de la
'ación motora de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Provee inervación
:.núscu10s del paladar blando (elevador del velo del paladar, pa1atogloso, pa1atofaríngeo y
-Q.Scu10 de la úvula) y faringe, a través de la rama que se une al plexo faríngeo (conformado
:;: r IX, X, XI y fibras simpáticas cervicales).

JI par craneal: Hipogloso


Constituye un nervio motor puro. Tiene un núcleo propio que se ubica en el bulbo
-quídeo y es el encargado de la inervación motriz de los músculos intrínsecos de la lengua,
jlog10so, geniog10so y hiogloso. Estudios realizados en la década de 1990 sugieren que
'ste un 25 % de axones que contribuyen a la inervación de la lengua vía nervio hipogloso,
.:- rovenientes del ganglio cervical superior, núcleo del nervio facial y núcleo sa1ivatorio
:lperior. Este último estaría destinado a pequeños ganglios autonómicos situados en la base
.ie la lengua.

-res conceptos para recordar:


-odos los nervios craneales que transportan sensibilidad somática genera l t ienen su segunda neuro-
na a nive l del núcleo sensit ivo del t rigém ino. La primera neurona de la vía se loca liza siempre en un
ga nglio nervioso periférico (ganglio de Gasser, ganglio geniculado, ga nglio del glosofaríngeo, etc).
- odos los nervios craneales que t ransportan la información gustativa (VII, IX Y X), encuentran su se-
gu nda neurona en el núcleo del tracto sol itario. Este se divide en núcleo rostra l (gustativo) y caudal
(Vi sceral) La porción caudal interviene en el co ntrol res piratorio, cardíaco y deglutorio.
• Las ra íces motoras de los nervios cent rales IX, X Y XI tienen origen compartido en el núcleo ambiguo.

eurona motora central y periférica

La pérdida de la función de las neuronas que controlan los músculos deg1utorios se


expresará de manera diferente según el nivel de la lesión.
La neurona motora central es aquella que tiene su cuerpo celular ubicado en la corteza
cerebral, específicamente en el área motora. Su axón desciende hasta el tronco cerebral (en
el caso de los nervios craneales) o, en el caso de los nervios cervicales, hasta el asta anterior
médula espinal para hacer sinapsis con la segunda neurona motora de la vía. El axón de esta
segunda neurona f9rma el nervio periférico que en última instancia se encargará de hacer
34 Deglución de la A a la Z

contacto con el efector hnal (músculo, glándula, ete.). Clínicamente cobra relevancia, ya que
la lesión de la p rimera neurona motora se asocia con pérdida de función, aumento del tonó
(espasticidad) e h iperreflexia. Esto se debe a la pérdida de mecanismos reguladores centrales
que produce la liberación de reflejos segmentarios. En cambio, la lesión de la segunda
neurona se asocia con debilidad, arreflexia e hipotonía (Tabla 2. 1).

Tabla 2.1 Afel~ciól1 de las neuronas motoras


• Pérdida de función
Primera neurona motora • Aumento de tono
• Hiperreflexia

• Debilidad
Segunda neurona motora • Disminución de tono
• Arreflexia

Bibliog rafía de cons ulta


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3
espiración-deglución: Encrucijada aerodigestiva
Horacio Cámpora· Alejandra Falduti· Maximiliano Hawkes

troducción

Debido al intercambio permanente de activación de los sistemas respiratorio y deglu-


rio, la encrucijada aerodigestiva exige un examen detallado de esta región. En esta zona
mpleja se registran actividades sincrónicas tanto entre las estructuras del mecanismo de
~fensa de la vía aérea como en el mecanismo de la deglución, por lo que es posible mencio-
la existencia de una coordinación entre los sistemas.
La actividad dinámica neuromuscular que se desempeña en esta área depende de un
_ po de conductas fisiológicas que están controladas por la actividad del sistema nervioso
:>ntral y periférico y que desencadenan diferentes mecanismos, como la defensa de la vía
~::rea superior o el mecanismo de la deglución en su etapa faríngea (Figura 3.1).

eceptores de zona faringolaríngea

Los receptores sensitivos viscerales pueden clasificarse de la siguiente manera:


Nociceptores: Son terminaciones nerviosas libres de fibras A delta y C. Las fibras A
.:elta son fibras que por su mayor tamaño y su cubierta mielínica aseguran la conducción
:ápida, con una velocidad de 70 a 120 mi s y un diámetro de 12 a 20 micrómetros. Las fibras
e amielínicas tienen un diámetro de 0,4 a 1,2 micrómetros, lo que determina una velocidad
.:e conducción menor (0,5 a 2 mis). Se activan por medio de estímulos capaces de causar
.:año tisular que produce dolor sordo y mal definido (dolor visceral).
Mecanorreceptores: Existen dos grupos de mecanorreceptores que se diferencian en la
.::apacidad de responder a distintos estímulos. Los mecanorreceptores de adaptación rápida se
encargan de captar fenómenos dinámicos como cambios repentinos de movimiento o presión,
tmeden ser capsulados o no y el ejemplo 'más representativ~ es el corpúsculo de Pacini. Los
mecanorreceptores de adaptación lenta se encuentran en la capa muscular, no son capsulados
.. su función es recopilar la información sobre la tensión parietal de una víscera determinada.
36 Deglución de la A a la Z

Figura 3.1 Visualización radiográfica de la encrucijada ae-


rodigestiva.

Termorreceptores: Son terminaciones nerviosas libres de fibras de conducción lenta (C)


que responden a estímulos calientes o fríos.
Las aferencias sensitivas viscerales son transportadas al sistema nervioso central por fi-
bras del sistema nervioso autónomo.
Los estímulos dolorosos viajan predominantemente con los nervios simpáticos. El resto
de las modalidades viajan con los nervios parasimpáticos. Los nervios encargados de tal fun-
ción en la unión faringolaríngea son el vago y el glosofaríngeo. El sistema simpático depende
de la cadena simpática cervical, que tiene su neurona de origen en el asta intermedia lateral
del primer segmento torácico.

Mecanismos de protección de la vía aérea superior

La integridad de un sistema sensitivo-motor de la encrucijada aerodigestiva brindará la


seguridad de la vía aérea inferior, libre de penetraciones o aspiraciones.
Se pueden mencionar como mecanismos de protección de la vía aérea superior los si-
guientes:
• Inhibición central de la respiración .
• Protección mecánica de la vía aérea (Figura 3.2).
31 Respiración-deg lución: Encrucijada aerodigestiva 37

Figura 3.2 Visualización radiográfica del cese de la res-


piración.

ibición central de la respiración


En individuos normales el mecanismo deglutorio domina la respiración. El generador
central de patrones (GCP) ubicado en el tronco encefálico es el encargado de generar y dis-
rribuir el patrón deglutorio entre los núcleos de las estructuras participantes de acuerdo con
las aferencias sensitivas y la modulación cortical superior. El GCP comparte neuronas con
el centro respiratorio situado próximo a este. El mecanismo de protección de la vía aérea
superior es activado en el momento en que se produce el acto deglutorio, lo cual genera la
interrupción de la respiración (apnea) por acción directa del sistema nervioso central (tron-
co encefálico).

Protección mecánica de la vía aérea


Se detallan cuatro mecanismos de protección en la zona laríngea:
• Cierre cordal.
• Ascenso laríngeo y descenso de la epiglotis.
• Presión positiva subglótica.
• Mecanismo de la tos.
38 Deglución de la A a la Z

Cierre cord-ai
La laringe se cierra durante la deglución en tres niveles: el cierre verdadero de las cuerdas
vocales para cerrar la glotis, el cierre de las cuerdas falsas y el pliegue anterior del aritenoides
contra la epiglotis para el cierre del orificio laríngeo.
En los últimos años se ha estudiado la participación de circuitos centrales en el cierre
cordal activados por aferencias sensitivas transportadas por la rama interna del nervio larín-
geo superior (RINLS). En condiciones fisiológicas, este nervio es el encargado de la inerva-
ción sensitiva de los mecanorreceptores de la zona glótica y supraglótica. Se ha descrito la
extensión de su inervación sensitiva hacia la porción lingual de la epiglotis, valécula y rece-
sos piriformes. La estimulación eléctrica experimental de la RINLS produce cierre cordal,
movimientos deglutorios, apnea central y cambios del ritmo respiratorio; y se sugiere que
la sensibilidad de la zona faringolaríngea sería fundamental para la defensa de la vía áerea
contra aspiraciones durante la deglución. La estimulación de los mecanorreceptores de la
unión faringolaríngea por los movimientos deglutorios envía aferencias sensitivas al tronco
encefálico, en el cual se estimulan neuronas motoras del núcleo ambiguo que por medio del
nervio vago contribuyen al cierre cordal. Esto coincide con el concepto que postula que la
deglución no es una respuesta de todo o nada, sino que es regulada por aferencias sensitivas
y eferencias centrales durante el proceso.
Lo anteriormente expuesto es confirmado por ]afari y cok, que estudiaron la compara-
ción en la deglución de individuos con anestesia percutánea de la RINLS contra individuos
no anestesiados. Observaron que el grupo de pacientes anestesiados presentó un aumento
significativo de la aspiración laríngea y que gran parte de estos individuos mostraron aspira-
ción traqueal. El cierre cordal desencadenado por maniobras de Valsalva, Muller y tusígenas
fue adecuado en los pacientes anestesiados. Con estos hallazgos se postula que la sensibili-
dad de la zona inervada por la RINLS resulta crucial para un cierre glótico efectivo. El me-
canismo propuesto es el incremento de la excitabilidad de las neuronas motoras encargadas
del cierre cordal. La aspiración traqueal en pacientes anestesiados, que no exhibió ninguno
de los pacientes del grupo control, podría explicarse por el retraso del reflejo tusígeno al estar
alterada su rama sensitiva aferente.
Los pacientes anestesiados presentaron deglución dificultosa y sensación de cuerpo ex-
traño al deglutir. Esto puede explicarse por un aumento de las eferencias corticales centrales
en busca de provocar una respuesta deglutoria adecuada frente a la falta de facilitación pe-
riférica. Si se tiene en cuenta que el cierre de las cuerdas vocales no resulta completamente
abolido ante lesiones periféricas ni centrales, es importante el rol facilitador deglutorio pro-
ducido por la estimulación de la zona sensitiva de la RINLS para la rehabilitación deglutoria
en pacientes con lesiones suprabulbares.

Ascenso laríngeo y descenso de la epiglotis


La laringe presenta dos movimientos de traslación a partir del desplazamiento del hueso
hioides a través de la musculatura suprahioidea: Elevación y desplazamiento anterior.
0
La epiglotis realiza una báscula de 145 debido a diferentes mecanismos:
• El movimiento de ascenso del hueso hioides a través del ligamento hioepiglótico, en
conjunto con los músculos ariepiglótico y tiroepiglótico que contribuyen al descenso
de la epiglotis.
• El peso y el deslizamiento del bolo desde la base hacia la punta de la epiglotis ayudan
a finalizar el movimiento de esta.
31 Respiración-deglución: Encrucijada aerodigestiva 39

-'",s'ón positiva subglótica'


En el instante en que suceden el reflejo deglutorio y el cierre laríngeo por debajo de la glo-
- . se instaura una columna de aire a presión positiva, denominada presión positiva subgló-
- cuyo valor durante la deglución puede oscilar entre 2 y 10 cm de H 2 0 (Figura 3.3).2, 3

Hueso
hioides

gótico

Figura 3.3 Ascenso del hueso hioides, descenso epiglótico


y cierre glótico, que genera la presión positiva subglótica.

Mecanismo de la tos
El mecanismo de la tos es el producto de la reacción sensitiva a la penetración o aspira-
ción de diferentes materiales dentro del torrente respiratorio.
Se define penetración al ingreso del material orofaríngeo dentro del vestíbulo laríngeo
sin atravesar el plano glótico.
Se define aspiración cuando dicho material orofaríngeo ingresa a la vía aérea y atraviesa
el plano glótico.
La ausencia de tos no significa la ausencia de aspiración (falsas vías), esta puede ser silen-
ciosa y pasar inadvertida debido a una alteración en el reflejo tusígeno.

Coordinación deglución-respiración

La respiración depende de una unidad funcional ubicada en el tronco, el centro respi-


ratorio, que está formado por un grupo respiratorio dorsal y ventral bulbares, regulados
por el centro neumotáxico y apnéustico que se encuentran en la protuberancia. El grupo
40 Deglución de la A a la Z

respiratorio dorsal se relaciona con el núcleo del tracto solitario por el que recibe infor-
mación de quimiorreceptores y mecanorreceptores periféricos, y está involucrado princi-
palmente en la inspiración. El grupo ventral puede actuar tanto en la inspiración como en
la espiración. El centro neumotáxico limita la rampa inspiratoria y aumenta la frecuencia
respiratoria. Finalmente el centro apnéustico, de dudosa función en el ser humano, estaría
vinculado con la profundidad de la respiración. El centro respiratorio envía estímulos a los
primeros segmentos cervicales, hasta el C4, donde tiene su origen el nervio frénico, que es el
encargado final de la inervación motora del diafragma, principal músculo de la respiración.
El generador central de patrones deglutorios comparte neuronas con el centro respiratorio,
de manera tal que ambas funciones se hallan estrechamente reguladas; activado el acto mo-
tor deglutorio prevalece la deglución sobre la respiración en sujetos normales.
Existe una coordinación deg1utoria-respiratoria activada por diferentes mecanismos
neurológicos periféricos y centrales. La inhibición de la respiración ocurre desde que el bolo
alimenticio estimula el reflejo disparador deglutorio (ROO) en la cavidad oral posterior,
transita la zona faríngea y atraviesa el esfínter esofágico superior (EES); producido el cierre
del EES se restablece el ritmo respiratorio y el bolo alimenticio continúa su trayecto en la
etapa esofágica. •
En la deglución normal el tiempo de inhibición respiratoria dependerá del volumen y la
viscosidad del bolo. Los diferentes patrones deglutorio-respiratorios pueden diferir en fuerza
de actividad muscular estah1ecida para la movilización del bolo, la coordinación, duración y
amplitud de movimiento de los diversos hechos neuromotores comprendidos en la deglución.
La respiración debe ser coordinada con la deglución, de modo que los alimentos, líquidos
y la saliva atraviesan las etapas deg1utorias orales y faríngeas de manera segura, sin produ-
cirse penetración o aspiración hacia la vía aérea superior. Esa coordinación puede ser simple,
donde el patrón típico es realizar la deglución en apnea y luego se origina la espiración. La
apnea tarda menos de un segundo y se lleva a cabo de forma automática. 4
El mecanismo de coordinación entre el sistema respiratorio y deg1utorio sigue un linea-
miento de patrones preestablecidos. Estos pueden ser clasificados de la siguiente manera:
• Inspiración-deglución en apnea-espiración.
• Espiración-deglución en apnea-espiración.
Durante la masticación de alimentos sólidos los ciclos respiratorios se acortan. Esto esta-
ría destinado a disminuir la probabilidad de aspiración durante la inspiración.
La deglución secuencial (múltiples degluciones en rápida sucesión) establece una acti-
vidad de mayor coordinación entre el sistema respiratorio y el deglutorio. Este patrón de-
glutorio se desarrolla con la ingesta de líquidos y dependerá del volumen y la viscosidad de
estos; la capacidad ventilatoria que presente el individuo tiene relación directa con el tiempo
de apnea.
Durante estas degluciones secuenciales con la ingesta de líquidos la respiración puede
pausarse, que deriva en una apnea prolongada, o puede suceder que las degluciones sucesivas
coordinen con breves apneas.

Momentos de aspiración s

El sincronismo entre el sistema deg1utorio y respiratorio es esencial. La incoordinación


en el traslado del bolo alimenticio a través de la etapa faríngea de la deglución y la falta de
31 Respiración·deglución: Encrucijada aerodigestiva 41

:e-ción de la vía aérea superior generará que el bolo alimenticio transite un trayecto dife-
-e, al que se lo denomina falsa vía. Las alteraciones en el trayecto derbolo alimenticio por
.aIsa vía pueden ser ocasionadas por trastornos sensitivos o motores.
e puede detallar los defectos en el transporte del bolo alimenticio desde la cavidad bucal
iaríngea:
• D ispersión intraoral del bolo alimenticio (alimentos ubicados por fuera de la arcada
dentaria y por deb~o de la lengua).
• Caída prematura del bolo (falla en el cierre velo lingual).
Reflejo disparador deglutorio tardío (defectos en los receptores del RDD).
Estancamiento valecular (falta de contractilidad en la musculatura del istmo de las
fauces).
Déficit de contractilidad faríngea (retención de alimentos en senos piriformes).
• Alteración funcional del esfínter esofágico superior (deterioro en la apertura total del
EES por alteración en la elevación laríngea, osteofitos cervicales anteriores, hipertonía
del EES).

-3 sas vías
El cierre incompleto del vestíbulo laríngeo o la disfunción glótica puede ser ocasionado
:- diferentes motivos:
• Parálisis cordal unilateral o bilateral.
• Disfunción sensitiva laríngea en sus planos supraglótico, glótico, subglótico.
• La relación asincrónica entre la deglución y la respiración.
El transporte del bolo alimenticio de una etapa deglutoria a la otra se logra gracias a
-::'erzas, movimientos y presiones; esta actividad se encuentra ordenada por un sistema
.Lvular que permite que el traslado del bolo alimenticio transcurra de una manera efi-
' ';';:. La falla en el sistema valvular provocará que el traslado del bolo alimenticio ocurra
..:e modo incorrecto y que el bolo transite por una etapa deglutoria que no se encuentra
_~ep arada para recibirlo.

spiración predeglutoria
Si la aspiración se produce antes del ROO puede deberse a varias causas:
• La dispersión intrabucal del bolo.
o Reflejo deglutorio tardío Q insuficiencia del velo lingual.

• Retención valecular.

spiración intradeglutoria
Si la aspiración ocurre durante el RDD puede deberse a:
o Cierre incompleto o tardío de la laringe. El bolo alimenticio se introduce al vestíbulo

previo al descenso de la epiglotis.

Aspiración posdeglutoria
Si la aspiración sucede después del ROO se debe a:
42 Deglución de la A a la Z

• Un peristaltismo faríngeo insuficiente.


• Retención valecular o en senos piriformes.
• Apertura dificultosa de EES (Tabla 3.1).

Tabla 3.1 Momentos de aspiración

Antes del ROO • Dispersión intrabucal


• Reflejo deglutorio tardío
• Insuficiencia del velo lingual

Durante el ROO • Cierre incompleto o tardío de la laringe

Después del ROO • Peristaltismo faríngeo insuficiente


• Estasis valecular/senos piriformes
• Apertura dificultosa EES

Esfínter esofágico superior

La apertura del EES presenta dos componentes: la relajación propia y el desplazamiento


de la laringe.
La relajación del esfínter resulta de la disminución de la actividad tónica en sí mismo.
El desplazamiento de la laringe, originado por la contracción de los músculos su-
prahioideos, colabora con la apertura del EES, debido a la tracción que produce sobre las
fibras del músculo cricofaríngeo (que lo conforma). Sumado a esto, el accionar normal de
la deglución genera la disminución de la actividad tónica del esfínter y el peso del bolo
asegura su apertura eficiente.
El EES presenta apertura en la deglución y actividades tales como el vómito, reflujo y
eructos.
Se demostró que el EES se relaja y obtiene su apertura durante el movimiento anterior y
superior de la laringe y se cierra durante el descenso laríngeo.
Durante la elevación laríngea la musculatura infrahioidea tracciona la pared anterior del
EES y no solo facilita la apertura sino que aumenta el tamaño de la hipofaringe, de modo
que mejora el traslado del bolo alimenticio.

Conclusiones

Durante la deglución, los mecanismos de protección de las vías aéreas desempeñan un


rol importante en la etapa faríngea. La coordinación de todas las estructuras intervinientes
(sistema nervioso central y periférico, sistema muscular) debe ser precisa para lograr una
deglución segura, sin contaminación del sistema respiratorio (Figura 3.4).
31 Respiración-deglución: Encrucijada aerodigestiva 43

Figura 3.4 Zona de encrucijada aerodigestiva . El círculo


marca la zona de conflicto en la etapa faríngea, momento
en el cual los mecanismos de protección deben ponerse en
marcha de forma sincrónica y coordinada.

::>'bliografía
Diez Gross R, Carrau RL, et al. Deglutitivesubgloticc air pressure and respiratory system
recoiL Dysphagia 2011; DOr 10.1007/s00455-011-9389-2.
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3ibl iog rafía de co nsulta


H aines Duane E. Principios de Neurociencia. 2da. ed. Madrid: EIsevier, 2002.
11
Disfagia
4
Disfagia: Clasificación y grados
Alejandra Falduti • Horacio Cámpora

troducción

La disfagia es definida como dificultad o molestia en el transporte de saliva y del bolo


2limenticio en sus estados líquido o sólido desde la boca hacia el estómago.
La disfagia puede ocasionar diferentes complicaciones, tales como desnutrición, deshi-
raración o trastornos respiratorios. Entre estos últimos se puede mencionar:
• Obstrucción de la vía aérea superior por penetración de material sólido.
• Trastornos en el parénquima pulmonar, producto de un síndrome aspirativo (neumonía,
distrés respiratorio).
Los procesos deglutorios pueden mantenerse funcionalmente activos. En diversas situa-
iones las etapas deglutorias se las reconoce más lentas, o con menor fuerza para la pro-
?ulsión del bolo alimenticio, y alteran la coordinación necesaria para el proceso deglutorio
.ormaL
Al debilitamiento de los procesos deglutorios normales producidos por el envejecimien-
LO se los denomina presbifagia. La disfagia orofaríngea es una alteración cada vez más preva-

ente en las personas longevas.


El aumento de la frecuencia de disfagia en personas de mayor edad se origina porque
estas presentan predisposición a problemas funcionales o estructurales patológicos, en com-
aración con las personas jóvenes, que naturalmente son más sanas.

Grados de disfagia

Se clasifica la gradación de la disfagia de acuerdo con la calidad de ingesta de alimentos


por parte del paciente y con la necesidad de ofrecerle asistencia terapéutica de alimentación.!
Los grados de disfagia van desde normal a aguda.
• Normal: Masticación y deglución segura, eficiente con todas las consistencias de los
alimentos.
48 Deglución de la A a la Z

o Leve: Masticación y deglución eficiente en la mayoría de los alimentos. Raramente


puede presentar dificultad. El paciente requiere del uso de técnicas específicas para
lograr una deglución satisfactoria.
o Moderada: Deglución aceptable con dieta blanda de masticación; puede haber dificul-
tad con la ingesta de líquidos y sólidos. El paciente necesita supervisión y pautas en la
estrategia de alimentación.
o Moderadamente aguda: Ingesta oral no exitosa. El paciente requiere de supervisión
constante y asistencia terapéutica (alimentación terapéutica); recibe alimentación su-
plementaria para su nutrición e hidratación.
o Aguda: Ausencia de ingesta oraL La alimentación (nutrición) del paciente es solo por
método alternativo.

Clasificación de disfagia

La alteración deglutoria puede producirse en una o en varias etapas deglutorias. Es po-


sible clasificarla, según el lugar de la afección, en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica.

Disfagia orofaríngea
La disfagia orofaríngea es definida como la dificultad o molestia en la formación y tras-
lado del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago. Esto se debe a la disfunción entre
las etapas deglutorias oral preparatoria, oral o faríngea. La aparición de los síntomas de la
disfagia orofaríngea es inmediata al acto motor deglutorio, el cual ocurre dentro del primer
segundo de iniciada la deglución.

Alteraciones de las etapas oral preparatoria yoral


Se enumeran las distintas alteraciones que pueden suceder en la etapa oral prepara-
toria y oral de la deglución; para su mejor evaluación y comprensión se describen a partir
de las estructuras anatómicas: de los labios (l.a válvula) hacia la zona posterior, istmo de
las fauces.
o Se puede encontrar limitación en la apertura de la articulación temporomandibular,

con la consecuencia en la dificultad de la masticación y formación del bolo.


o Alteración en el contacto bilabial (afectación de la l. a válvula deglutoria), 10 que genera
un cierre bucal incompleto y provoca la pérdida del control del alimento. Iniciado el
acto deglutorio se escapa el alimento fuera de la boca.
o Falta de presión negativa intraoral, debido al cierre incompleto de la l.a válvula.

o Dispersión intraoral del bolo alimenticio.

o Dificultad en la preparación y maceración del bolo alimenticio (alteración en las pra-

xias bucolinguales): Déficit de la 2. a válvula.


o Disminución en la velocidad y eficacia del reflejo disparador deglutorio (RDD),lo cual

provoca un retraso en la respuesta motora oro faríngea.


o Alteración sensitiva de los receptores deglutorios, por lo tanto no se activa el disparo

del reflejo deglutorio. El movimiento dinámico del bolo alimenticio mantiene su accio-
nar sin producir respuesta motora alguna, con la consecuencia de una caída prematura
y éstasis valecular con la acumulación de residuos.
41 Disfagia: Clasificación y grados 49

::apa faríngea
El traslado del bolo alimenticio desde el istmo de las fauces hasta el esfínter esofágico
?Crior (EES) puede presentar diferentes complicaciones, enumeradas a continuación:
o Afección de la 3. a válvula deglutoria, con trastornos en el cierre del velo nasofaríngeo

que origina reflujo nasal (fuga de líquido o alimento hacia la porción nasal de la farin-
ge).
o Déficit de fuerza entre la lengua y paladar duro que crea menor presión intraoral con

alteración de la propulsión y la transferencia del bolo alimenticio a la hipofaringe; esto


causa alteración del peristaltismo faríngeo, lo cual genera residuos faríngeos y en los
senos piriformes.
o Dolor al deglutir (odinofagia).

o Alteraciones estructurales de la columna cervical que modifican su fisiología, por 10

que ocasiona alteraciones en la contractilidad de la musculatura faríngea.


o Afección de la 4. a válvula deglutoria, por consiguiente se cierra de modo incompleto

el vestíbulo laríngeo y se presenta penetración o aspiración laringotraqueal del bolo


alimenticio.
o Alteración de la dinámica laríngea provocada por la disminución del movimiento de

ascenso y traslación anterior del hueso hioides.


o Disminución de la báscula mecánica de la epiglotis, que causa el cierre laríngeo in-

completo.
o Menor desplazamiento anterior del cartílago cricoides con disminución de la trac-

ción de las fibras del músculo cricofaríngeo y genera un déficit en la apertura del
EES.
o Afección de la quinta válvula deglutoria (EES):

o Déficit de apertura del EES por disminución de ascenso laríngeo.

o Dificultad en la apertura del EES por incapacidad de interrupción del tono vagal,

por 10 cual permanecen residuos en la hipofaringe con posibilidad de que ocurra una
penetración o aspiración posdeglutoria.
o Trastornos del EES asociados a la presencia del divertículo de Zenker, que impide

la correcta distención del EES durante el paso del bolo con el consiguiente aumento
de su resistencia. 2
o Falta de coordinación entre la apertura del EES y el restablecimiento del ciclo respi-

ratorm.

J isfagia esofágica
La disfagia esofágica constituye la dificultad en el traslado del bolo alimenticio desde el
E:ES hacia el estómago, como consecuencia de alteraciones en el cuerpo esofágico o del esfín-
:er esofágico inferior (EE1). Los síntomas comienzan generalmente varios segundos después
ie la deglución y característicamente son referidos a la región retroesternal.

: tapa esofágica
En esta etapa se pueden encontrar:
o Alteración del peristaltismo esofágico.

o Acalasia esofágica.

o Divertículos esofágicos.
50 Deg lución de la A a la Z

• Alteración del esfínter esofágico inferior.


Esofagitis eosinofílica.
• AlteracIones orgánicas (tumores benignos o malignos, estenosis péptica o cáustica).

Disfagia neurogénica

La disfagia neurogénica es aquella presente en el paciente neurológico como consecuen-


cia de lesiones o disfunción del sistema nervioso central (SNC), del sistema nervioso perifé-
rico (SNP) o de la unión neuromuscular. 3 Como resultado se produce una alteración en la
secuencia coordinada de las distintas etapas deglutorias, que permiten una deglución segura
y eficaz.
Este tipo de disfagia se clasifica en aguda, crónica o progresiva:
• Aguda: accidente cerebrovascular, trauma encéfalo craneal, tumores craneoencefálicos,
posoperatorio cerebral, síndrome de Guillain- Barré.
• Crónica: Parkinson, Alzheimer, miastenia gravis, distrofias musculares, lesiones peri-
féricas del nervio craneal (afecciones aisladas).
• Progresiva: esclerosis lateral amiotróhca (ELA), esclerosis múltiple, trastornos de las
funciones superiores (parálisis seudobulbar).

Disfagia estructural

Es la disfagia ocasionada por las alteraciones estructurales que condicionan una dificul-
tad para la progresión del bolo alimenticio. Se incluyen alteraciones congénitas; tumores
orales, faríngeos, laríngeos y esofágicos; patologías cervicales y estenosis laríngeas posqui-
rúrgicas o radioterápicas.
• Patologías de cabeza y cuello: tumores de cabeza y cuello; estenosis laringotraqueales;
afecciones posradioterapia o pos quimioterapia en procesos neoplásicos de cabeza y
cuello.
• Lesiones osteoarticulares de columna cervical; fijaciones de columna cervical.
• Lesiones en la vía aérea superior que provocan dificultades en la protección (penetra-
ción o aspiración).
• Vía aérea artificial: traqueostomía.
• Laringectomía (parcial y total).

Disfagia asociada a enfermedades respiratorias

Los pacientes con enfermedad respiratoria pueden manifestar trastornos en la deglución


debido a la alteración en los mecanismos de protección de la vía aérea superior, representados
por una falla en la coordinación respiración-deglución, retraso en el cierre del vestíbulo larín-
geo y disminución de los mecanismos de defensa pulmonar (tos y depuración mucociliar ).4
41 Disfagia: Clasificación y grados 51

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica


Los pacientes que presentan obstrucción crónica al flujo aéreo moderada o aguda y
xacerbaciones frecuentes de su patología pulmonar, pueden adolecer algún grado de dis-
:agia. 5
El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) muestra alteración
en la coordinación deglución-respiración. En capítulos previos se mencionó que en el acto
~e la deglución sucede una apnea respiratoria y que el ciclo respiratorio se reanuda con una
espiración. Estos pacientes no solo manifiestan una incoordinación adecuada entre la deglu-
~-ó n y la respiración, sino que en ellos se reinicia el ciclo respiratorio en inspiración, sumado
a la presencia de residuos alimenticios en la faringe, lo que contribuye a que ocurra una pe-
etración o aspiración posdeglutoria.6
En los momentos de exacerbación de la patología del paciente, aumenta su frecuencia
-espiratoria, disminuye su volumen corriente e incrementa su volumen residual, lo que pro-
'oca una disminución de la presión subglótica que afecta los mecanismos de protección de
vía aérea superior.

atologías pulmonares restrictivas


Los pacientes con patología pulmonar restrictiva poseen una disminución del volumen
.::orriente, lo cual produce un debilitamiento de la capacidad pulmonar total y en consecuen-
.:ia una menor presión subglótica. A su vez presentan mayor frecuencia respiratoria con me-
a r tiempo de apnea en el momento deglutorio. Todo esto se traduce en una incoordinación
:-espiración-deglución con probables penetraciones laríngeas.

isfagia autoinmune

5'ndrome de Sjogren
Es un síndrome crónico autoinmune que afecta a las glándulas exocrinas (ojos; boca;
. temas respiratorio, gastrointestinal y renal; y piel).
El paciente manifiesta una disminución del flujo de la saliva y sequedad oral. Esto puede
xasionar ulceraciones en labios, lengua y atrofia de la mucosa oral. Dicha sequedad de la
.. vidad oral hace que sea dificultoso el inicio del disparo del reflejo deglutorio. 4

:::sclerodermia
Se trata de una enfermedad sistémica que causa inflamación, fibrosis y alteraciones
asculares de la piel y órganos internos. Los más involucrados son el tracto gastrointestinal,
.:: razón, pulmones y riñones. Se describen alteraciones esofágicas que incluyen hipomo-
"';'dad, reflujo gastroesofágico, disminución de la función del EES y ulceraciones esofági-
.::as, Las complicaciones gastrointestinales más comunes son regurgitación, mala absorción
seudobstrucción. 4
52 Deglución de la A a la Z

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Cichero J, Murdoch B (eds). Dysphagia: Foundation, Theory and Practice. West Sussex, England:
John Wiley & Sons Ltd, 2006.
5
Disfagia en enfermedades neurológicas
Maximiliano Hawkes

troducción

La disfagia neurogénica se desarrolla a partir de la alteración en las estrucruras neuro ~


nales que controlan los complejos mecanismos del acto degl urorio. Adviene una alteración
en la secuencia coordi nada de eventos que permiten el desarrollo de una deglución segura
y eficaz.
La descripción de los trastornos funcionales de la deglución según su etiología tiene un
interés práctico en la evolución de cada patología.
Si bien la gran mayoría de las enfermedades neurológicas pueden producir alteraciones
deglutorias en algún momento de su desarrollo, estas serán secundarias al sitio anatómico
afectado y no específicas de una patología en panicular. Por esto es necesario conocer el
funcionamiento de los circuitos y efectores que participan en el control de la deglución para
luego poder interpretar el trastorno deglutorio en el contexto de una enfermedad determi~
nada. En este capítulo describiremos las principales enfermedades neurológicas que cursan
con disfagia y las alteraciones reportadas con mayor frecuencia.
El desarrollo de trastornos deglurorios es importante en el pronóstico de los pacientes
que sufren enfermedades neurológicas. La neumonía aspirativa es una de las principales
intercurrencias en pacientes con afecciones agudas y una causa habitual de admisión hospi ~
talaria recurrente en personas con secuelas o enfermedades crónicas progresivas. Además de
las infecciones, la d esh idratación y la malnutrición dificultan la recuperación y empeoran el
pronóstico.
Podemos clasificar la disfagia de origen neurogénico según el nivel de afección.
Neurona motora superior: Comprende la soma neuronal ubicada en la corteza cerebral
y sus axones que descienden en el neuroeje para hacer contacto con las motoneuronas infe~
riores. El daño de la neurona motora superior puede deberse a procesos agudos (ACV, trau ~
matismos, cirugías), subagudos (tumores cerebrales) y enfermedades crónicas, degenerativas
(demencias como la enfermedad de Alzheimer¡ esclerosis lateral amiotrónca o esclerosis la ~
reral primaria) o autoinmunes (escle rosis múltiple).
54 Degluc ión de la A a la Z

Núcleos de la base: Se ubican en la profundidad de los hemisferios cerebrales y están en-


cargados entre otras funciones del control y facilitación de los movimientos voluntarios que
excitan la corteza cerebral. La falta de dopamina en el circuito de los núcleos de la base es el
sustrato fisiopatológico de la enfermedad de Parkinson (EP). Esta se manifiesta por trastor-
nos en el inicio y control de los movimientos que pueden afectar la deglución.
Neurona motora inferior: El soma neuronal se ubica en el tronco cerebral (núcleos de pa-
res craneales) o en el asta anterior de la médula espinal. Su axón, luego de un breve recorrido
dentro del sistema nervioso central (SNC), sale del neuroeje para convertirse en nervio perifé-
rico. Puede afectarse por traumatismos, tumores, accidentes cerebrovasculares (ACV ), enfer-
medades degenerativas como esclerosis lateral amiorrófica (ELA) o esclerosis lateral primaria,
procesos autoinmunes como esclerosis múltiple (EM) o mielitis infecciosas o posinfecciosas.
Nervio periférico: Es el axón periférico de la motoneurona inferior que por encontrarse
fuera del sistema nervioso central se considera sistema nervioso periférico. El nervio perifé-
rico se afecta clásicamente en las polineuropatÍas, que pueden ser agudas o crónicas. Entre
las primeras la más importante es el síndrome de Guillain-Barré. La infiltración de las raíces
nerviosas por procesos neoplásicos o granulomatosos en la base del cráneo producen tras-
tornos deglutorios po r daño del mencionado axón.
Placa neuromuscular: La transmisión nerviosa a través de los axones se lleva a cabo
por medio de corrientes eléctricas. El traspaso de dicha corriente eléctrica al músculo efec-
tor se efectúa mediante mediadores químicos conocidos como neurotransmisores. La zona
donde ocurre dicho proceso se conoce como placa neuromuscular. A este nivel las afeccio-
nes pueden ser la miastenia gravis (de origen auroinmune) o el síndrome miasteniforme de
Lambert-Eaton (generalmente paraneoplásico).
Músculo: Las enfermedades musculares causan trastornos deglutorios por daño directo
del efector, característicamente contracciones faríngeas débiles e ineficaces. \

Disfagia en pacientes con accidente cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular constituye la patología neurológica más com~n y preva-


lente en la población. Es la tercera causa de muerte en el mundo y la primera causa de dis-
capacidad. Abarca un espectro heterogéneo de patologías: ACV isquémico, hemorrágico y
hemorragia subaracnoidea.
El ACV isquémico tiene una preponderancia aproximada del 85%, su frecuencia au-
menta con la edad y se relaciona con los factores de riesgo vascular clásicos (sexo masculino,
sedentarismo, obesidad, hipertensión arteriaL dislipidemia, diabetes mellitus). Sin embargo,
también ocurre en pacientes jóvenes, en general con otras causas subyacentes (trombofilias,
displasias arteriales, migraña, anticonceptivos orales). Independientemente del subtipo de
ACV, se producen lesiones a diferentes niveles del sistema nervioso central capaces de pro-
vocar trastornos deglutorios. Además del daño cerebral agudo, el daño crónico de la micro-
vasculatura puede ocasionar trastornos deglutorios progresivos. La incidencia de trastornos
deglutorios varía en distintos reportes entre 19% y 81%.2 Dicha discrepancia puede expli-
carse por el momento en que se realiza la evaluación, la metodología utilizada, el subtipo de
ACV y su gravedad. La presencia de trastornos deglutorios se relaciona con el desarrollo de
neumonía aspirativa, deshidratación y malnutrición. En estudio de 406 pacientes internados
por primer ACV, 141 presentaron disfagia en la evaluación inicial. De ellos, la presencia de
51 Disfagia en enfermedades neurológicas 55

disfagia evaluada clínicamente resultó ser una variable independiente para predecir muerte
y discapacidad a 90 días. 3 Según distintos reportes los trastornos deglutorios son más co-
mu nes en las hemorragias cerebrales; entre las isquemias predominan en frecuencia y grave-
dad las que comprometen el tronco encefálico. El volumen del infarto se correlaciona con la
gravedad del trastorno deglutorio más que por su localización, y esto es más importante en
la afección de territOl-io carotídeo (anterior).3 Existe dominancia cerebral para la deglución
y es independiente de la dominancia manual.' Paciaroni y cols. no encontraron diferencias
hemisféricas que expliquen el desarrollo de disfagia¡ sin embargo, solo 5 de 34 pacientes de
su serie con infartos completos de arteria cerebral media no mostraron disfagia (en todos los
casos el lado afectado era el derecho) .' Conforme a diferentes reportes, la evaluación clínica
de la deglución parecería se r menos sensible que la fluoroscopia . No obstante, eSta última se
encuentra menos disponible y no es posible realizarla en pacientes en estado crítico.
Los trastornos deglurorios secundarios al ACV tienen generalmente buen pronóstico.
Se encuentra reportado que mejoran dentro de los 14 días. Existen pocos pacientes sin me-
joría a los 3-6 meses. La recuperación se asocia con el aumentO de la representación cortical
faríngea del lado no afectado. 3. 5. 6 Si un paciente tuvo recientemente un ACV, la ingesta oral
debe posponerse hasta realizarse un examen formal de la deglución. En este contexto, puede
observarse una reducción en el control lingual correspondiente a la etapa oral preparatoria y
dificultad para transportar el bolo alimenticio hacia la siguiente etapa, pudiendo producirse
retraso o ausencia del reflejo disparador deglutorio (ROO)¡ asim ismo puede haber hemipa-
resia laríngea con reducción de la aducción glótica (en especial en los ACV de tronco), pará-
lisis unilateral de la faringe y reducción de la movilidad faríngea (con acumulación de saliva
y de residuo alimentario en la zona valécula y seno piriforme del lado paralizado).
En resumen, en estos pacientes la fisiopatología de la disfagia orofaríngea es heterogénea,
sin embargo, lo más común es que se exhiba un patrón propulsivo caracterizado por un retra-
so en el reflejo disparador deglutorio y una dism in ución de la propulsión lingual y faríngea.
Aproximadamente 5% de los pacientes con ACV, sobre codo con compromiso de tronco cere-
bral, evidencian disnmción del esfínter esofágico superior (EES). Si bien las lesiones cerebrales
secundarias a un ACV pueden producir patrones mixtos de afección deglutoria, se ha infor-
mado que según el lugar de lesión en el SNC, se comprometen diferentes etapas deglutorias:
Lesiones cerebrales derechas: Comprometen con mayor frecuencia la fase faríngea y
alteran la función glótica.
Lesiones cerebrales izquierdas: Suelen cursar con apraxias deglutorias y babeo, altera-
ción principalmente de la fase oral con sólidos y líquidos.
Lesiones de tronco encefálico: Deterioran gravemente la fase faríngea, con alteraciones
sensitivas y mOtoras que provocan disfunción glótica.

Disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda patología neurológica degenerativa


más común, luego de la enfermedad de AI::zheimer. Afecta sobre todo a individuos ma-
yores de 50 años. El sustrato patológico de la enfermedad es la falta de dopa mina en los
circuitos de los núcleos de la base. Esto produce alteraciones del movimiento que clíni -
camente se manifiestan con temblor, rigidez y bradicinesia. El 89% de los pacientes qu e
padecen esta enfermedad tienen alteraciones de la función laríngea.?
56 Deglución de la A a la Z

Los trastornos deglutorios afectan hasta el 50% de los pacientes desde el comienzo de
la enfermedad y puede afectar hasta el 90% en los estadios avanzados:'" 9 Un metaanálisis
mostró que 1 de cada 3 pacientes revelaban trastornos degluto rios subjetivos cuando se los
interrogaba. Este número aumentó a 4 de cada 5 pacientes cuando la deglución era evaluada
formalmente. 9 Si se toma en cuenta que la neumonía constituye la primera causa de muerte
en pacientes con EP, es importante la correcta evaluación aun cuando no refieran trastornos
deglutorios subjetivos al interrogatorio. Uno de los primeros estudios radiográficos efectua-
dos en la década del 60 describe que estos pacientes presentan temblor de reposo que cede
con el disparo deglutorio y especial dificultad para la formación del bolo alimenticio. 1 La
disminución de la excursión del complejo hiolaríngeo es una de las principales causas de dis-
fagia en estos pacientes. 9, 10 La disfagia suele manifestarse con alteraciones de la fase oral por
dificultad para los movimientos buco linguales que conlleva a deglución fragmentada y paso
prematuro del bolo a la faringe. Las alteraciones del peristaltismo faringoesofágico originan
retención de alimento en la faringe, lo cual incrementa el riesgo de aspiración.
Hasta el 70% de los pacientes pueden padecer sialottea debido a la pérdida de la capacidad
deglutoria automática secundaria hipocinesia.8 Se agrava la situación con el uso de determi-
nados fármacos, especialmente los neurolépticos, para el tratamiento de síntomas neuropsi-
quiátricos. Los pacientes con EP tienen un tórax rígido y por lo tanto una disminución de la
capacidad pulmonar total. Esto trae aparejado una reducción en la presión subglótica como
mecanismo de defensa de la vía aérea superior. Los trastornos deglutorios varían con la me~
dicación antiparkinsoniana (L- Dopa, agonistas dopaminérgicos). Así es que estos pacientes
pueden mejorar con el efecto pleno de la medicación o empeorar por movimientos anormales
hipercinéticos asociados a la enfermedad como discinesias y distonias craneocervicales. 8
En estos pacientes se observan alteraciones en las tres fases de la deglución.
Fase oral: Presentan un movimiento lingual típico, repetitivo, de rotación y desplazamien-
to anteroposterior en la tentativa de empujar el bolo alimenticio hacia la zona posterior de la
boca. La rigidez en la musculatura del piso de la boca provoca que el descenso del dorso de la
lengua no se realice de manera completa, lo que dificulta el descenso del bolo alimenticio.
Fase faríngea: Los trastornos más comunes son el peristaltismo reducido con acumula-
ción de residuos en valéculas y senos piriformes, sobre todo para dietas muy espesas. Pueden
demostrar deglución incompleta con permanencia de glotis abierta y poseen penetración
laríngea de res iduos posdeglutorio. Existe una falta de coordinación del cierre de la glotis y
apertura de! EES.
Fase esofágica: Se observa reducción del peristaltismo con descenso lento del bolo ali-
menticio. u
La EP debe diferenciarse de una serie de trastornos semejantes, que se conocen como
parkinsonismos (parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica, degeneración cor-
ticobasal y secundario a fá rmacos, entre otros) y pueden cursar con alteraciones deglutorias
en algún momento de su evolución.

Traumatismo creaneoencefálico

El ttaumatismo ctaneoencefálico (TCE) es la principal causa de muerte y discapacidad


en pacientes j óvenes con una incidencia de 538 casos cada 100000 habitantes en Estados
Unidos. ' 2 Las causas de la disfagia en los pacientes con TCE suelen ser complejas ya que
51 Disfagia en enfermedades neurológ¡cas 57

las lesiones cerebrales se asocian lesiones craneofaciales y de la vía aérea. El TCE puede
:3.

?IUducir concusion es cerebrales¡ hemorragias intraparenquimatosas, subaracnoideas, sube~


;idurales y epidurales; y lesión axonal difusa (LA O). La LAO resulta de las fuerzas de
..::i::allamiento secundarias a procesos de aceleración-desaceleración y ro taci ón bruscos, que
':"eterminan el daño de los axones que conectan distintas regiones cel-ebraIes entre sí. 13 Existe
b posibilidad de que no sea evidente en la tomografía computarizada de cereb ro, y debe sos-
pecharse en pacientes con deterioro neurológico que excede al compromiso cerebral tOmo-
gráfico. En la resonancia magnética de cerebro pueden observarse lesiones y microsangrados
en la unión córtico-subcortical, región periventricular y en el tronco cerebral. Además de las
iesiones en el sitio primario del traumatismo, los pacientes con TCE pueden sufrir lesiones
?Or contragolpe, ya que el cerebro puede "golpear" Contra las paredes internas del cráneo_ Así.
d compromiso cerebral de un paciente con TCE puede ser mulrifocal y difuso, al incluir di-
versas regiones implicadas en el control de la deglución y las vías de conexión entre ellas. El
grado de disfagia y la dificultad que presente el paciente en las diferentes etapas deglutorias
dependen del sitio de lesión neurológica. Si por la condición clínica del paciente se requiere
la realización de vía aérea artificial, se adicionan las complicaciones que esta ocasiona en el
acto motor deglutorio. 14
Aunque resulta posible cualquier alteración deglutoria, se observa en mayor medida: l !
Retraso del reflej o deglutorio.
Alteración en el control de la lengua.
Presencia de reRejos arcaicos (mordida, búsqueda, succión, masticación).
Parálisis o paresia faringolaríngea .
• Alteración de la conciencia y del control voluntario de la deglución.

Disfagia en pacientes con enfermedad de neuronas motoras

La enfermedad de las neuronas motoras es un proceso progresivo y de causa desconocida


que origina degeneración de las neuronas motoras superiores, inferiores o ambas. Su mani-
festación es esporádica en el 90% de los casos y es familiar en el 5%-10% restante; en este úl-
timo caso el gen responsable puede filiarse el 60% de las veces. Entre los genes respo nsables
los más imponantes son: 5001, TAROBp, FUS y C90RF72.15
C uando la enfermedad afecta las neuronas mOtoras su periores aisladamente se la conoce
como esclerosis lateral primaria ( 1 %~ 3%), cuando lo hace con las neuronas motoras inferio~
res se denomina atrofia muscular progresiva (10%) y cuando la afección es mixta, esclerosis
lateral amiotrófica (ELA), la forma más habitual. Su incidencia en caucásicos varía entre 1,
2 Y4 cada 100 habitantes y la expectativa de vida es de dos a cuatro años desde el diagnós-
tico. Su aparición antes de los 50 ailos es poco común.15 Se presenta con debilidad, atrofia
muscular marcada y fasciculaciones por compromiso de neurona motora inferior¡ y signos
de liberación piramidal (espasticidad, hiperreRexia, reflejos patológicos) por compromiso de
neurona motora superior. Las funciones mentales superiores se encuentran relativamente
preservadas, sobre todo al inicio de la enfermedad. Los pacientes con compromiso aislado o
predominante de la neurona motora superior tendrían mejor pronóstico. 15. 16
Existe una variantc de comienzo bulbar que es más frecuente en hombres a partir de
los 70 aúos, que afecta en primer lugar el habla, la dcglución y la respiración, con una ex~
pectativa de vida promedio de seis meses.
58 Deglución de la A a la Z

Las alteraciones deglutorias de estos pacientes se debe finalmente a la degeneración


de las neuronas que inervan los músculos deglutorios y al compromiso de las neuronas
corticales que envían información a las primeras. Al coexistir lesiones de neurona motora
superior e inferior, estos pacientes manifiestan una combinación de espasticidad y flacidez
en los músculos afectados. Los músculos de la masticación, en especial los pterigoideos,
presentan fragilidad y fatiga. La debilidad de los músculos orbicuIares de la boca dificul-
tan su función como primera válvula del sistema deglutorio. Los músculos de la lengua se
ven particularmente afectados y se evidencian fasciculaciones a la inspección visual desd e
el co mienzo de la enfermedad, y pueden evolucionar hacia distintos grados de debilita-
miento y atroha, incluso hacia la parálisis. Es común la debilidad en los músculos del pa-
ladar blando y faringe, y la posible experimentación d e regurgitación nasal. El reflejo de
arcada puede encontrarse hiperactivo o ausente, mientras los músculos suprahioideos que
elevan la laringe se vuelven débiles y, en oportunidades, se acalambran. La falta de apertura
del esfínter cricofaríngeo provoca la acumulación de residuos en los senos piriformes, con
peligro de aspiración luego de la deglución. La aducc ión de las cuerdas vocales puede ser
incompleta. De igual mane ra, la abducción puede es tar alterada y causa trastornos en la
resp iración. La insuficiencia respiracoria progresiva y la fragilidad de los músculos abdo-
minales conducen hacia una ros débil e in efectiva que altera aun más los mecanismos de
defensa d e la vía aéreaY
Al ser una enfermedad progresiva e irreversible, la afección deglmoria debe evaluarse
regularmente incluso en ausencia de síntomas subjetivos. Ante la falla de los mecanismos de
protección de vía aérea con peligro de aspiración, malnurrición y deshidratación, debe pro-
ponerse la alimentación por gastrosromía o sonda nasogástrica, ya que es un proceso defini-
tivo y progresivo en el que la rehabilitación podría ser útil solo en etapas precoces.

Disfagia en pacientes con miastenia gravis

La miastenia gravis es una enfermedad auroinmune, en la que anticuerpos dirigidos con-


tra los receptores de acetilcolina (ACRA) ubicados en la membrana postsináptica de la pla-
ca neuromuscular alteran la transmisión neuromuscular y determinan grados variables y
fluctuantes de debilidad muscular. El origen del proceso inmune muchas veces se descose
y otras se asocia con procesos proliferativos tÍmicos (hiperplasia-timoma). Existen casos de
miastenia gravis con ACRA negativos; en este escenario otros anticuerpos se han postula-
do como responsables, por ejemplo: anti MUSK. La prevalencia ha aumentado gracias a la
mejora en el cuidado y tratamiento de los pacientes, y se es tima que sucede en 20 pacientes
cada 100000 en Estados Unidos. No existe predominio sexual en la pubertad y entre los 40
y 50 años. Desde el comienzo de la vida adulta hasta los 40 alías es tres veces más frecuente
en mujeres y luego de los 50 años predomina en hombres. 18
La característica de esta enfermedad, desde el punto de vista clínico, es la debilidad
muscular que aumenta con la actividad (fatigabilidad) y mejora con el reposo y los fár-
macos anticolinérgicos. En el 85% de los casos comienza con diplopía y ptosis palpebral.
El 15 % de los pacientes presentan compromiso bulbar con disartria nasal y trastornos
deglutorios co mo síntomas de inicio. La crisis miasténica se produce cuando los pacien~
tes exacerban sus sín tomas al punto de requerir intubación ororraqueal para ventilación
o protección de vía aérea. Esto puede .ocurrir en la evolución natural de la enfermedad o
s I Disfagia en enfermedades neurológicas 59

str desencadenado por inrercurrencias infecciosas, fármacos o toma insuficiente de medi·


cació n. Js. 19 Los pacientes con exacerbación de los síntomas de miastenia gravis con o sin
compromiso bulbar evidente deben tener evaluación continua de la deglución, capacidad
"tal y fu erza del cuello, como parámetros de seguimiento para prevenir la in suficiencia
resp iratoria y aspiración de secreciones. La ventilación no invasiva con Bipap temprana
dos niveles de presión, inspiratoria y espiratoria) puede reducir la necesidad de intu ·
bación oro traqueal (IOT) en pacientes qu e están disminuyendo la capacidad vital y que
aún no han desarrollado hipercapnia. 19 Los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa
pi ridoscigmina) originan aumento de secreciones salivares como efecto secundario, por
ello deben utilizarse con precaución en el contexto de una exacerbación miasté nica. El
debilitamiento de los músculos abdominales y respiratorios altera los mecani smos de de ..
fe nsa de la vía aérea y dificulta aun más el tratamiento de los pacientes. Hay que tener en
cuenta qu e el examen de los pacientes con miastenia gravis es diferente antes y después de
la ad ministración de inhibidores de la acetilcolinesteras¡t.

Disfagia en pacientes con esclerosis múltiple

La EM es una enfermedad autoinmune que afecta la vaina de mielina que recubre los
axones de las neuronas del sistema nervioso central, con relativo respeto axonal. Se trata de
una enfermedad crónica con distintos patrones, el más frecuente es el de brotes y remisiones.
La incidencia en Estados Unidos y Europa resu lta ser de 10 cada 100000 habitantes con
una prevale ncia de 1 cada 800 habitantes. El inicio es más común entre los 20 y 40 años; es
la primera causa de discapacidad por enfermedad neurológica en pacientes jóvenes.
En la actualidad existen tratamientos modificadores de la enfermedad que disminuyen
la reiteración de eventOs desmielinizantes y mejo ran sustancialmente el pronóstico de los
pacientes. En el período agudo se puede acelerar la recuperación de los síntomas producidos
por un brote desmielinizante mediante el tratamiento co n corticoides.
Los síntomas neurológicos dep enderán de la zona afectada por la lesión desmiclinizante.
Las lesiones que determinan una alteración deglutoria en los pacientes con EM incluyen la
combinación de la disrupción de los haces corticobulbares, disfunción cerebelosa, afección
del tronco encefálico y en el de los núcleos de los pares craneales involucrados en la deglu.
ción, así como la alteración en el control respiratorio.
La disfagia en los pacientes con EM es compleja y posiblemente aparezca de fonna tem~
prana en el curso evolutivo de la enfermedad. Las alteraciones de la deglución pueden ocu"
rrir en el contexto de un brote con probabilidades de recuperación o en la etapa ava nzada de
la enfermedad con pocas posibilidades de recuperación. Por ello no solo es importante filiar
el trastorno deglutorio sino también ubicarlo en el momento evolu tivo de la enfermedad
para determinar si se comportará como un déhcit permanente o reversi ble con tratamiento y
rehabilitación. La disfagia no suele se r un síntoma predominante ni aislado en los pacientes
con EM, y muchas veces pasa desapercibida. La afección de la fase orofaríngea es variable,
y se ha descrito el compromiso del esfímer esofágico. CaJcagno y cols. dividieron la disfagia
en tres grados:
Aguda: Cuando tamo la fase oral como la faríngea están comprometida s.
Moderada: Cuando lo están el control motor oral y velopalatino.
Leve: Cuando hay solo compromiso velo palatino o del cierre gló tico.
60 Deglución de la A a la Z

La disfagia se caraC[eriza por:


Aumento de la latencia del reflejo de la deglución por la reducción de los movimientos
de las estructuras orales.
Masticación alterada, fatiga muscular, mordidas en la lengua y en mejillas.
Reducción de la función faríngea, penetración de líquidos en vía aérea.

Disfagia en pacientes con síndrome de Guillain-Barré

Se conoce con el epónimo de síndrome de Guillain-Barré a la polirradiculoneuroparía


desmielinizante aguda. Su etiología es auto inmune, en la que anticuerpos atacan la mielina
de las raíces espinales y nervios periféricos y producen alteración de la conducción. Se pos-
tula que existe una reacción cruzada entre antígenos bacterianos y constituyentes normales
de la mielina. En dos de los tres casos se encuentra precedida de infecciones de vía aérea
superior O gastrointestinales, y es el germen asociado con mayor frecuencia Campylobacter
jejunyi. 20
Resulta la causa más habitual de cuadriparesia Ráccida, y presenta un ligero predominio
en el sexo masculino. Si bien afecta a todas las edades, su incidencia aumenta 20% por cada
década de vida luego de los 10 años. 20
La manifestación clínica característica en el 90% de los casos es la cuadriparesia progresi-
va ascendente desde los miembros inferiores, con arreflexia y trastornos sensitivos variables.
Tiene un curso monofásico y llega a su pico en 28 días. Sin embargo, presenta un cuadro
heterogéneo con diversas variantes, entre ellas se pueden nombrar el síndrome de Miller
Fisher (ataxia, oftalmoparesia y arreflexia), variedad axonal motora pura o sensitivo-motora,
y la variante cérvico-faringobraquiat entre otras.
Los trastornos deglutorios se generan por alteraciones motoras y sensitivas secundarias
a la disfunción de los nervios periféricos, y alteraciones de las fases oral y faríngea. Puede
haber afección de nervios craneales, entre ellos el faciaL y llega a producirse diplejia con las
consiguientes alteraciones en la manipulación oral del bolo alimenticio. Los pacientes pue-
den tener comprometidos los músculos respiratorios y aun más la defensa de la vía aérea, 21
La variante cérvico-faringobraquial comienza de forma subaguda con disfagia, alteración del
sostén cefálico y debilidad de los miembros superiores. Existen descripciones de esta varian-
te con marcada debilidad velopalatina. 22
E120% de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré permanecen gravemente disca-
pacitados y el 5% muere a pesar de la inmunoterapia y los cuidados intensivos. 19 La muerte
en estos pacientes se asocia a intercurrencias infecciosas, entre ellas las asociadas a la ventila-
ción mecánica y a los cuadros disautonómicos que pueden provocar arritmias fatales.

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6
Disfagia en el adulto mayor
Alejandra Falduti· Horacio Cámpora

Introducción

La deglución es una actividad compleja que requiere de la integridad y la coordinación


sensoriomorriz de múltiples estructuras anatómicas, musculares, del sistema nervioso cen~
rral y periférico. ! Todos estos componentes anatomofuncionales producen cambios relacio·
nadas con la edad y en algunos casos ocasionan alteraciones de la deglución, ya sea en la
erapa oral, faríngea o esofágica,
La prevalencia de disfagia en enfermos neurológicos, ancianos o personas instltucionali·
zadas, puede oscilar entre un 30% y 60%, con grados de gravedad variables que pueden llegar
a hacer necesaria una alimentación no oral.
El 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden presentar disfagia y más
del 60% de los pacientes institucionalizados o ancianos también pueden manifestar altera-
cio nes de la deglución. 2
El envejecimiento es un proceso biológico que conduce al deterioro funcional con la
edad, y es influido por factores del medio ambiente y la genética propia de cada individuo.
El anciano es un paciente que transita por un envejecimiento de las estrucUlras del organismo
que provoca la pérdida de la movilidad articular y fuerza muscular, debido a fibrosis ligamento-
sa, osificación de los cartílagos de la laringe, rigidez articular, disminución del tono y elasticidad
muscular. Esto lleva a la alteración de distintas funciones y da lugar a la presbicia, presbiacusia,
alteraciones de la memoria y del aprendizaje, alteraciones del aparato respiratorio y presbifagia.
La neumonía es una causa importante de morbimortalidad en personas de edad avanza-
da y aumenta la incidencia con la edad. Las personas mayores a 75 alÍos tienen seis veces más
posibilidad de desarrollar una neumonía que a los 60 años. El incremento de la incidencia se
debe a la enfermedad cró nica de estos pacientes y parece estar relacionado con la neumonía
por bronco aspiración. 3
La prevalencia de las alteraciones de la deglución también aumenta con la edad; es así
que la disfagia orofaríngea ocurre más frecuentemente en pacientes institucionalizados, en
enfermos con accidente cerebrovascular o enfermedades neurodegenerativas. 2
64 Deglución de la A a la Z

Presbifagia

El envejecimiento puede afectar la deglución al igual que cualquier otro proceso del cuer-
po humano. Las transformaciones en la deglución relacionadas con el envejecimiento en
ausencia de enfermedad son denominadas presbifagia; incluyen variaciones en los aspectos
sensoriales, motores y del mecanismo de la deglución orofaríngea. 1
Entre los cambios sensoriales se producen alteraciones del gusto, que pueden deberse a
la modificación en el número de las papilas gustativas o a cambios en las membranas de sus
células, pero en general la mayoría de los autores concuerdan en que los cambios en el gusto
que presentan las personas ancianas son secundarios a enfermedades asociadas o a la medi-
cación que reciben. Los cambios en el olfato son más significativos, por lo tanto la variación
del gusto puede explicarse también por la pérdida olfativa.
En cuanto a la producción y el flujo de la saliva, existe hasta un 25% de reducción de la
cantidad de saliva, pero es suficiente para el manejo del bolo en la fase orofaríngea. A pesar
de ello, muchas personas de edad avanzada se quejan de sequedad en la boca, aunque la cau-
sa más frecuente es el uso de medicamentos.
En estos pacientes puede suceder que ante la ingesta de bolos de gran volumen o con au-
mento de la velocidad no haya control de la secuencia degluroria y se produzca su interrup-
ción, con la consecuente falla en la propulsión, el pasaje hacia la faringe y el cierre laríngeo,
que puede provocar penetración o aspiración.
En las estructuras anatómicas se llevan a cabo distintas transformaciones, entre los cua-
les se pueden enumerar:
Flaccidez del tejido blando debajo de la piel.
Aumento del tejido graso en la zona orofacial.
Pérdida de trofismo y tono en los músculos de la zona bucolinguofacial, con reducción
de fibras musculares.
Disminución de la presión máxima isométrica lingual.
La sarcopenia es un síndrome que se caracteriza por la pérdida gradual y progresiva de
la masa muscular y la reducción de la fuerza, con la posibilidad de mostrar resultados ad-
versos como discapacidad física, calidad de vida deficiente y mortalidad. 4 Puede afectar a
los músculos de la cabeza y cueHo y ser un factor de riesgo que contribuye a la disfagia. Se
encontraron cambios funcionales en relación con la deglución orofaríngea que se asocian a
la disminución de la composición muscular de la lengua. La debilidad lingual es una de las
mayores contribuciones a la disfagia, secundaria a numerosas condiciones neuromusculares
y debilidad generalizada en las personas de edad avanzada.
Varios estudios se centraron en la lengua porque está completamente integrada por
músculos y desempeña una función crítica en las fuerzas propulsivas para el movimiento de
comida, líquido y secreciones a través de la fase orofaríngea de la deglución. La generación
de la presión máxima lingual es esencial en la contribución al proceso deglutorio, ya que co-
labora con la manipulación y el transporte del bolo alimenticio en la etapa oral. Con la edad
decrece la presión máxima iso métrica lingual, 5 lo cual produce el descenso de la presión de
reserva en el caso del transporte del bolo y la etapa oral se torna más lenta, con mayor com-
promiso de caída prematura y riesgo de aspiración de líquidos.
La faringe se vuelve más grande, dilatada y tendiente al colapso; disminuye su capacidad
de contracción, de modo que el paciente se esfuerza más al tragar. 6
61 Disfagia en el adulto mayor 6S

En cuantO al sistema nervioso central, el aumentO de las lesiones de la sustancia blanca


perivennicular se vincula con el au men[O del tiempo del proceso deglutorio.
Las conclusiones de varios estudios basados en datOs videoHuoroscópicos y manomé-
tricos demuestran que con el envejecimiento incrementa el tiempo del transporte del bolo
ali menticio en la etapa oro faríngea. Estos tiempos prolongados generan que la deglución se
vuelva insegura y por consiguiente aumenta el riesgo de aspiración en las vías aé reas.

Compromisos en la etapa oral


En la fase de preparación del bolo puede ocun-ir que haya un incremento de su tiempo
d.e duración, una degradación en la calidad del formado, alteración de la homogeneización
del bolo alimenticio, aumento de incontinencia salivar (o, por el contrario, merma de la can -
tidad de saliva para la preparación del bolo), alteraciones dentarias y baja en la generación de
fuerza (a predominio de la lengua).'
En la fase de propulsión de esta etapa puede suceder que haya menor movi lidad antero-
posterior de la lengua, estasis oral, déficit de la contención posterior del bolo (disminución
del cierre del velo lingual) y latencia aumentada del reflejo disparador deglurorio, lo que pue-
de ocasionar una caída prematura con penetración o aspiración predeglutoria (Tabla 6.1).

Tabla 6.1 Compromisos en la etapa oral

• Aumento del tiempo de duración de la etapa oral.


• Alteración de la formación del bolo.
• Alteración en la saliva.
• Alteraciones dentarias.
• Disminución de los movimientos de lengua.
• Estasis oral.
• Déficit de contención posterior del bolo.
o Disminución de generación de fuerza.
• Latencia aumentada del reflejo disparador deglutorio.

Compromisos en la etapa faríngea


En esta etapa puede producirse un retardo en el reflejo disparador deglutorio, lo cual
puede provocar una caída prematura con estasis en valéc ulas y recesos faríngeos. También el
paciente puede experimentar una reducció n del peristaltismo faríngeo y la d ificultad de que
queden residuos en senos piriformes y faríngeos (Figura 6.1).
Los pacientes con debilidad de la musculatura suprahioidea presentan reducción de la
elevación laríngea y realizan múltiples movimientos del hueso hioides, lo que genera una
deglución fraccionada' para poder trasladar el bolo alimenticio por la faringe. La dismi-
nución del ascenso laríngeo ocasiona que el músculo cricofaríngeo no tenga una correcta
[racción radial. Sumado a esto se producen cambios anatómicos, comO el incremenm del
rejido conectivo en el esfínter esofágico superior (EES), que hace que haya pérdida de la
relajación del esfínter y ori gin a un retraso en el vaciamiento del bolo de la faringe hacia el
esófago.
66 Deglución de la A a la Z

Figura 6.1 Vista endoscópica con restos de material teñid o


de azul en vestíbulo laríngeo.

La presencia de osteontos vertebrales anteriores mayores a diez milímetros que inciden


en la faringe pueden alterar la contracción faríngea con estasis de material en la faringe.
Las alteraciones que resultan en esta etapa aumentan el tiempo de tránsito faríngeo, con
lo cual se acentúan los riesgos de penetración o aspiració n. Además, estOS pacientes pueden
padecer presbifonía debido al déficit del cierre glótico que compromete aun más los m eca~
nismos protectores de la vía aérea en el momento degl utorio.
En situaciones normales, cuando se desencadena la deglución se produce una ap nea, y se
reanuda la respiració n en cuanto comienza la etapa esofágica. En general, la respiración se
restablece con un a espiración (co mo se mencionó en el capítulo 1, los patrones más comunes
son espiración-apnea~espiración e inspiración-apnea-espiración). En las personas de edad
avanzada el patrón respiratorio más común en el momento de la deglución es inspiración~
apnea~inspiración; esto hace que aumente el riesgo de penetración o aspiración si hay resi-
duos valeculares (Tabla 6.2) .

Tabla 6.2 Compromisos en la etapa faríngea

• Retardo del reflejo disparador deglutorio.


• Disminución del ascenso laringeo.
• Deg lución fraccionada.
• Déficit del cierre glótico.
• Inspiración pos apnea.
• Disminución de peristaltismo faríngeo.
• Alteraciones de l EE$.
• Aumento del tránsito faringeo.
• Alteraciones estructurales de la columna cervical.
6 1Disfagia en el adulto mayor 67

Compromisos en la etapa esofágica


El esófago muestra dificultad para su vaciamiento debido a que el peristaltismo se en -
cuentra disminuido. Las alteraciones estructurales acentuadas en la colu mna vertebral (ci-
foescoliosis) dificultan el vaciamiento esofágico hacia el estómago (Tabla 6.3).

Tabla 6.3 Compromisos en la etapa esofá gica

o Disminución del peristaltismo esofágico.


o Alteraciones estructurales de la columna vertebral.

A modo de síntesis, en la Tabla 6.4 se exponen las complicaciones de la disfagia en los


pacientes de edad avanzada.

Tabla 6.4 Presbifagia

Alteraciones deglutorias

o Problemas en la formación y el control del bolo.


o Dificultades en el control motor y sensitivo: propulsión de la base de la lengua.
o Dificultades en el transporte del bolo.
o Pérdida o retraso del reflejo de deglución.

Alteraciones intradeglutorias

o Problemas de motilidad velolingual.


o Disminución de la elevación laríngea.
o Disminución de la báscula epiglótica .
o Cierre glótico insuficiente.
o Estasis en senos piriformes: penetración o aspiración.

Alteraciones posdeglutorias

o Deficiente peristaltismo faríngeo.


o Disminución de peristaltismo esofágico.
o Reflujo gastroesofágico.
o Cierre incompleto del EES.
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Society of America 2000; 55(11 ); 634-40.
7
Disfagia esofágica
Luis Durand

Videos 7.1 17.2

Anatomía y fisiología del esófago

El rubo digestivo es una estructura tubular que se inicia en la boca y finaliza en el ano.
Su principal función es la obtención de energía para el funcionamiento de todo el organismo
q ue logra a través de la digestión de los alimentos, de los cuales extrae y aprovecha sus nu-
[rientes y descarta los desechos.
Si bien todo el tubo digestivo es una unidad funciona l, se han reconocido funciones dife-
renciadas y complementarias en distintos sectores: la boca, la faringe, el esófago, el estómago,
el intest.ino delgado, el colol1, el recto y el ano. En el p roceso digestivo también participan
otros órganos importantes, entre los que se destacan el hígado y el páncreas.
El esófago ofrece continuidad entre la faringe y el estómago, es decir que atraviesa el cuello
y el tórax, e ingresa al abdomen a través del hiato esofágico donde desemboca en el estómago.
Está constituido por una estructura tubular que posee una capa interna muy delgada llamada
mucosa, recubierta por un tejido conectivo (la submucosa) y dos capas musculares, una circula r
interna y otra longitudinal externa. Finalmente está rodeado por una finísima adventicia.
El tubo esofágico no rmalmente se encuentra vacío, o sea que solo presenta una luz vir;
rual. Para ello dispone de una válvula de ingreso en la unión faringoesofágica, denominada
esfínter esofágico superior (EES) y otra en su desembocadura al estómago, el esfínter esofá-
gico inferior (EEI). Ambas "válvulas de paso" o esfínteres están siempre cerrados.
Esta situación de reposo cambia al momento de la deglución. Cuando los músculos cons-
trictores de la faringe propulsan el bolo ingerido se produce la relajación del tono muscular
del EES, de la musculatura del cuerpo esofágico y del EEI. A medida que el bolo alimenticio
avanza, se cierra primero el EES y luego se van contrayendo las fibras musculares circulares
del cuerpo esofágico, desde proximal hacia distal, lo que favorece su propulsión. '
Este movimiento coordinado desde proximal hacia distal se de nomina peristaltismo. A l
mismo tiempo, la musculatura longitudinal externa del esófago se contrae y se acorta, por
lo cual beneficia su vaciamiento hacia el estómago. Toda esta actividad se denomina onda
peristáltica primaria.
70 Deglución de la A a la Z

Si el vaciamienco esofágico no fuera completo, y algún contenido hubiera quedado en el


esófago luego de pasar la onda peristáltica primaria, este concenido es reconocido por barorre-
ceprores que desde ese lugar activan una onda peristáltica secundaria, de similares caractedsti-
cas a la descrita como onda primaria, y terminarán de vaciar el contenido hacia el estómago.1. 2
Este proceso requiere un tiempo estimado de entre 10 y 15 segundos y cuando se completa
ambos esfínteres vuelven a estar cerrados y el esófago queda vacío hasta la próxima deglución.
Toda la etapa esofágica de la deglución es invol untaria, aun que pod ría existir alguna ac-
tividad voluntaria en la parte más superior compuesta por músculo estriado. Se encuentra
coordinada POt una serie de procesos neuronales de activación e inhibición comandados por
el sistema nervioso entérico (SNE), que forma parte del sistema nervioso autónomo o vege-
tativo y que se halla alojado en la pared de todo el tubo digestivo. )
Resulta interesan te conocer brevemence el funcionam.iento del SNE, que participa en la
fase involuntaria de la deglución y que ha dado origen a una rama de investigación en medi-
cina conocida como Neurogastroenterología.
El SNE está constituido POt el plexo de Meissner y el plexo mientérico de Auerbach. El
plexo de Meissner se distribuye en el espacio submucoso (más importante en el intestino y
colon que en el esófago y estómago ), y se encarga de regular principalmente la secreción (en~
zimas, hormonas ). El plexo mientérico de Auerbach está ubicado entre las capas musculares
y regula principalme nte la motilidad. Si bien se enc uentra comunicado con el sistema ner~
vioso central a través de los sistemas simpático y parasimpático C Brain ~G ut Axis" ), se le ha
reconocido al SNE una capacidad de actividad autó noma muy importante co n arcos reflejos
que actúan en forma independiente del cerebro y la médula espinal.
El SNE presenta autorregulación de funcion es mo toras, de irrigación local, de motilidad
mucosa y de secreciones, de modulación inmunológica y elldócrina, y hasta co n capacidad de
aprender y recordar, al punto que se le ha llegado a llamar d" segundo cerebro': que funciona
dentro del tubo d igestivo (Figuras 7.1 y 7.2)3

Figura 7.1 Tránsito esofágico sin alteraciones.


7 I Disfagia esofágica 71

Figura 7.2 Tránsito esofágico normal.

Clasificación de la disfagia esofágica

Se denomina disfagia esofágica (DE) a la dificultad de progresión del bolo alimenticio o


de la saliva a través del esófago, ya sea por problemas al ingreso del órgano (zo na del EES),
por problemas de propulsión en el cuerpo del esófago o por dificultades de vaciamiento en
su salida (zona de EEI).
La DE puede ser causada por alteraciones funcionales o estructurales.

Alteraciones funcionales
Alteración de la apertura de los esfínteres:
• D isquinesia del EES (puede o no acompaiiarse de divertículo de Zenker).
• Alteración de la relajación del EEI (acalasia esofágica, EEI hipertensivo).
A lteración de la propulsión del bolo alimenticio (alteración del peristaltismo):
Motilidad esofágica inefectiva (su principal causa es la acción cáustica producida por
el reflujo gastroesofágico).
• Actividad motora esofágica no coordinada o alteración de la fuerza de contracción:
espasmo esofágico difuso, acalasia, enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo,
esclerodermia).
Alteración funcional de causa alérgica: esofagi tis eosinofílica.

Alteraciones estructurales
Tumorales:
• Benignos.
• Malignos.
72 Deglución de la A a la Z

Cicatrizales:
• Posingesta accidental o voluntaria de agentes cáusticos.
• Estadio terminal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
Diverticulares:
• Divenículo faringoesofágico de Zenker.
• DivertÍculos del cuerpo esofágico.
Compresiones extrínsecas al esófago: tumorales o vasculares .
• Alterac iones congénitas: malformaciones O atresia esofágica.

Evaluación clínica

Altura de la disfagia esofágica


Cuando durante el interrogatorio un paciente refiere dificultad para tragar, lo primero
que preguntamos es: ";A qué altura siente que se frena el al imento~':
Lamentablemente, la sensación del paciente no siempre se corresponde con la altura
exacta de la lesión o el mecanismo obstructivo, ya que en muchas oportunidades suele men~
cionar que siente que el alimento se detiene a nivel del cuello, y la obstrucción finalmente se
encuentra en el EEL Es por ello que se debe tener presente que si bien el interrogatorio pue-
de orientar, recién se podrá confirmar la altura de la causa que genera la disfagia cuando se
realicen estudios objetivos de diagnóstico. Se prefiere comenzar con un estudio radiológico
contrastado dinámico.

Evolución de la disfagia esofágica


La disfagia es un síntoma que siempre preocupa, ya q ue genera alarma sobre una posible
obstrucción maligna. Al igual que en el punto anterior, su confirmación solo podrá realizarse
con estudios objetivos de diagnóstico y eventuales biopsias, pero la preocupación es mayor
cuando el paciente refiere una rápida progresión (2~ 3 meses) de una disfagia inicialmente a
sólidos, y que luego se presenta frente a la ingesta semisólida, con tendencia a tener dificul-
tad posterior ante los líquidos.
A diferencia de lo que podría pensarse, el estado de afagia es más común en patolo~
gÍas funcionales (acalasia, disquinesia del EES), que en tumores malignos, ya que en esros
últimos el cierre de la luz suele ser irregular y permite el paso de los líquidos. Cuando un
paciente con un cáncer de esófago se presenta en afagia, habitualmente se debe pensar en el
atascamiento de un trozo alimentario sólido. La afagia completa es más comprensible ante
un esfínter muscular que no se abre (alteración funcional).

Aspiración en la disfagia esofágica


Como se explicó en un comienzo de este capítulo, el esófago presenta una luz virtual, eso
significa que mientras no nos estamos alimentando debe encontrarse vacío. Siempre que el
esófago permanezca ocupado, existe la posibilidad de aspiración del contenido alimentario
hacia la vía aérea por el mecanismo de la regurgitación, principalmente cuando el paciente
se acuesta.
71 Disfagia esofágica 73

Se trata de un mecan ismo diferente al de la disfagi a oro faríngea, donde la asp iració n
se prod uce por pasaje di recto del alim en to a la vía aérea por falla del mecanismo de pro,
¡:ección en la cuarta válvula durante la deglución, sin haber pasado nunca por el esófago.
En la disfagia oro faríngea se detecta el problema mientras el paciente se alimenta. En
camb io, en la DE la aspirac ión se produce posteriormen te a la alime ntación, general,
mente durante la noche, con el paciente acostado, y cuando, por efecto de la gravedad,
la regurgitación del contenido esofágico (que nor malmente debería enContrarse vacío)
se ve favorecida. Por otra parte, durante el sueño, los mecanismos de protección de la
\-;a aé rea se encuentran más relajados. Según el vo lumen del contenido que regurgite, y
q ue eventualmente sea aspirado hac ia la vía aérea, se distinguirá entre microaspiración
o asp irac ión masiva, que, como se comprende fácilmente, tendrá pronósticos muy d¡fe,
rentes.
Solo cuando existe una fístula desde el esófago hacia el árbol respiratorio se podrá pro,
ducir una aspiración al momento de la deglución por patología primaria esofágica. En este
caso se habla de una alteración estructural, cuya causa más frecuenre es el cáncer de esófago
avanzado.

Estado nutricional en la di sfagia esofágica


La principal función del esófago es transportar alimento, es decir, su participación en
el mecanismo deglurorio, por lo tan to, la DE predispone a alteracio nes en el estado nu-
tricional.
En el caso de las patologías benignas o funcionales, la DE suele se r alternante y el pa-
ciente generalmente se adapta a ella variando espontáneamente su fo rma de ali mentación,
de manera que el estado nutricional no suele verse alte rado de modo significativo. De rodas
formas, una vez que se realiza el diagnóstico y comienza el tratamiento, el estado nutricio,
nal debe ser correctamente evaluado y corregido según la necesidad . Si, por el contrario, el
paciente no logra adaprar adecuadamente su ingesra y se derecta pérdida de peso, se debe
interpretar que la DE es suncientemente grave como para apurar los tiempos para un trata-
miento efectivo.
En la disfagia maligna, la dificultad es más constante y progresiva, por Jo tanro es más
común observar un déficit nutricional que en algunos casos llega a ser seri o. En estos casos,
es muy importante una rápida adaptación de la dieta que les permita frenar el estado catabó-
lico y recuperar nutricionalme nte al paciente todo lo que se pueda, ya que en general deberán
afrontar tratamientos muy exigentes, como grandes cirugías o eventuales quimioterapias, y
la desn utrición predispone a mayores complicaciones.

Asociación con otros síntoma s


Los primeros síntomas acom paíi.anres que se deben evaluar en la DE son el estado
nutricional y la posible afectación respirato ria secundaria a aspiración masiva o microas-
p¡ración.
En algunos casos no es fácil descubrir el origen de la disfagia. En la búsqueda de la causa
que la genera se deberán investigar otros síntomas -si es que estuvieran presentes-, ade-
más de los respiratorios y nurricionales, ya que nos podrán orientar para el diagnóstico pri-
mario, sobre todo cuando su origen no está en el esófago mismo (por ejemplo, compresiones
74 Deglución de la A a la Z

extrínsecas en el mediastino; alteraciones neurológicas, inmunológicas o auroinmunesi CO~


lagcnopatías). En ocasiones, descubrir la causa primaria de la disfagia puede ser un desafío
clínico complejo.

Diagnóstico con exámenes complementarios

Los distintos centros de salud inician los estudios del paciente con DE de d iferentes
formas. Mientras algunos prefieren comenzar con una endoscopia, nuestro grupo y otros
preferimos iniciar con un estudio radiológico dinámico contrastado que permita conocer la
anato mía del paciente previo a la endoscopia. Co nsideramos que conocer la anatomía pre~
vi amente a un estudio invasivo como la endoscopia puede evitar accidentes.
Quien solicita un estudio debe conocer en profundidad sus beneficios y posibles compli~
caciones, por más que no sea esa persona quien vaya a efectuarlo. Son muy imporcantes la
entrevista y la evaluación clínica previa para elegir el estudio a realizar.

Videodeglución y tránsito esofagogástrico


El estudio de videodeglución es un método diagnóstico para evaluar en primera instancia
la disfagia orofaríngea. Este estudio siempre debe acompañarse de la evaluación de la fase
esofágica de la deglución y del vaciamiento gástrico (co n pesquisa de eventual her ni a hiatal
y refluj o gastroesofágico).
En nuestro grupo lo preferimos como prime r estudio para evaluar la DE, ya que permite
la elaboración de un "mapa" del camino que sigue el alimento hasta llegar al estómago. Se
evalúa la fase esofágica de la misma for ma que la orofaríngea, es d ecir, con las tres consis~
ten cías de alimenros. Se intenta reproducir lo más fidedigna mente posible la situación de
alimentación diaria de un paciente.
Es un buen estudio para evaluar el comportamiento funcional ya que permite detectar
una incorrecta apertura de los esfínteres esofágicos, como así también la presencia de un esó~
fago sin capacidad de propulsión, y también el movimiento retrógrado del contenido desde
el estómago (ERGE) o la regurgitación desde el mismo esófago.
Permite distingui r con claridad un fenómeno aspirativo po r regurgitación d esde el esó~
fago o estómago, a diferencia de un a aspirac ión por fístula traqueoesofágica o bronquial, y a
diferencia de una aspi ración directa durante la deglución por una alteración orofaríngea y la
falla de protección de la vía aérea.
También detecta alteraciones orgáni cas, que pueden ser congénitas, tumores benignos o
malignos, la presencia de di vertÍculos o de d ilatación del esófago.
La calidad del estudio radiológico contrastado depende mu cho de la experiencia de quien
lo realiza. Resulta importante y útil transmitirle al operador la mayor información posible
acerca del paciente y el análisis del diagnóstico. Por esto es aconsejable que el terapeuta se
encuentre presente al momento del estudio (Figuras 7.3 y 7.4). En este estudi o radiológico
co ntrastado se puede obse rvar un divertículo de Zenker que justifica la d isfagia del paciente
(11. Figura 7.3). A pesa r de ya contar con un diagnóstico objetivo y ce rtero para conocer la
raíz del síntoma que motivó la indicación del estudio, el haberlo completado detalladamente
permitió el diagnóstico de un cáncer que todavía era asintomático y su consecuente curación
co n u na esofagectomía.
71 Disfag ia esofág ica 75

Figura 7.3 Divertículo de Zenker.

Figura 7.4 Divertículo de Zenker (vista de frente).

Videoendoscopia digestiva alta


Este estudio permite evaluar el estado de la mucosa esofágica y tomar biopsias en caso
de que sea necesario.
La roma de biopsia es utilizada para la confirmación diagnós[ica de las siguielues pa[Q~
logías:
76 Deglución de la A a la Z

ERGE, que puede asociarse a lesiones de tipo premalignas qu e requieren confirmación


histológica por biopsia (esófago de Barrett).
Obstrucción orgánica por tumores malignos.
En las estenosis cicatrizales benignas, para descartar malignidad.
Esofagitis eosinofílica.

Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (T C) permite evaluar la relación del esófago con las eS i

tructuras vecinas. Es útil para descartar y eventualmente buscar compresiones extrínsecas


que puedan afectar al esófago en su trayec to cervical, torácico O abdominal.
También es importante en la estatificación de lesiones malignas.

Estudios funcionales del esófago

Manometria esofágica
Cuando un paciente no presenta un a lesión orgánica obstructiva en el esófago, se debe
sospechar que la disfagia puede deberse a un a alteración motora, en general por falla en la
coordinación o en la calidad de la contracción de la musculatura del esófago, ya sea de algl1 ~
no de los esfín teres o del cuerpo esofágico mismo. Habitualmente, es tas alteraciones ya se
sospechan con el es tudio radiológico contrastado, pero la manometría esofágica ayudará a la
confirmación del diagnóstico primero y luego a clasificar al paciente dentro de los dis tintos
subgrupos de alteraciones motoras funcionales. El estudio se realiza al colocar una sonda
que ingresa por la nariz y llega hasta el estómago. Esa sonda tiene varios canales de grosor
capilar por los cuales transcurre agua. La presión externa que se opone a la salida de la gota
de agua es registrada por un polígrafo que marca las diferencias de presión, Actualmente
existen manómetros más modernos que detectan las variaciones de presión por sensores
de estado sólido y en los que toda la información queda compurarizada y almacenada; este
estudio se llama manometría de alta resolución.
El estudio manométrico brinda la posibilidad de evaluar con mayor detalle el comporra~
miento de los esfínteres esofágicos y las características del perisraltismo del cuerpo del esófago.

Impedanciometria y acidimetría esofágica de 24 horas


El adecuado funcionamiento del mecanismo valvular de la unión esofagogástrica debe
impedir q ue el contenido gástrico regurgite y ascienda hacia el esófago. Sin embargo, es
normal que existan pequeños escapes del contenido gás trico hacia el esófago. La impedan ~
c¡ometría y acidimetría esofágica de 24 horas ( MII~pH ) permite detecrar el movimiento del
contenido esofágico y las características de su vaciamiento.
Al igual qu e en la manometría esofágica, eSte estudio se realiza pasando una sonda por
la nariz, aunque de un diámetro más pequeño (mejor tolerada). Esta sonda, que permanece
colocada 24 horas, se encuentra conectada a una unidad de registros computarizada portátil
que irá guardando los eventos, que luego serán evaluados por el operador.
La sonda posee un transductor que mide pH en su punta (evalúa cambios de pH en ge~
neral debido al ascenso de ácido clorhídrico) y an illos que miden impedancia (los cambios de
impedancia permiten evaluar movimientos del contenido en la luz esofagogásrrica).
71 Disfagia esofágica 77

Se considera normal que exista una caída del pH en el esófago (ascenso de ácido clorhídrico)
en hasta el 4% del tiempo evaluado. Un porcentaje mayor de ese tiempo se considera patológico.4

Tratamiento de la disfagia esofágica

Si bien el desarrollo en profundidad de cada uno de los detalles técnicos de tratamiento


exceden el alcance de este capítulo, se enumerarán brevemente las opciones te rapéuticas para
las distintas causas de DE.

Alteración de la apertura de los esfínteres

Disqu inesia del EES


Se denomina disquinesia del EES cuando los constrictores de la fari nge empuj an el bolo
a deglutir, y el EES no se ha relajado completamente para permitir su paso. Se suele con-
fir mar al ver una barra de falta de relajación en la videodeglución. El trazado manométrico
también es característico, aunque este último es más difícil de lograr y se requieren manó-
metros de última generación (Figuras 7.5 y 7.6).
Se ha postulado como causa de falla un a alteración neurológica que inh ibe la relajación
del esfínter. También se ha señalado al reflujo gastroesofágico (RGE) crónico como causante
de la inflamación y falta de relajación del EES.
Si bien se han descrito intentos de dilatación endoscópica del EES e incluso la inyección
de toxina botulínica, son frecuentes las recidivas. 5 Es por ello que el principaJ tratamiento
para la disquinesia del EES es la miotomía del EES, que se realiza quirúrgicamente por in-
cisión de cervicoromía generalmente izquierda. 6

Figura 7.5 Espasmo del músculo cricofaríngeo.


78 Deglución de la A a la Z

Figura 7.6 Se puede observar la barra del EES que no


relaja en la deglución.

Al igual que toda la cirugía esofágica, debe ser realizada por un equipo con experien~
cia. Se logran buenos resultados a pesar de que en general se trata de pacientes añosos. De
manera poco frecuente se puede producir alguna complicación vinculada al procedimiento,
como la lesión o parestesia del nervio recurrente izquierdo que genera disfonía. En los ca~
sos de paresia, esta habitualmente cede de forma espontánea entre los tres y seis meses, y se
recomienda rehabilitación foniátrLca. Cuando se produce la sección involuntaria del nervio
recurrente suele ser necesaria la reparación de la cuerda vocal por vía endoscópica con su
posterior rehabilitación.

Acalasia del esófago


En la acalasia, el EES relaja bien, pero e! cuerpo de! esófago pierde su capacidad de pro-
pulsión (ausencia de peristalrismo), y cuando el bolo desciende por el efecto de la gravedad,
encuentra que el EEI es el que no se relaja. La causa suele ser idiopática, aunque se la ha
asociado también a la infección por Trypa/1Osoma cruzi (enfermedad de Chagas).
El diagnóstico se sospecha por la radiología dinámica contrastada y se confirma con la
manometría esofágica. La endoscopia es importante para descartar patologías vinculadas.
Se han descrito tratamientos con dilataciones del EEI o inyección de toxina botulínica,
pero se observó un alto número de recidivas. 7
El tratamiento más aceptado y difundido es la mioromía del EEI con el agregado de
una funduplicatura para e! control posterior del RGE. ' Esta operación se realiza desde
hace alrededor de 20 años por vía laparoscópica con muy buenos resultados. El EEI tiene
libras en el esófago y en el estómago, por lo cual se recomienda que la mioromía se exti en~
da unos 6 cm hacia el esófago y alrededor de 3 cm hacia el estómago. Actualmente se está
probando una miotomía realizada por endoscopia transoral, pero si bien solo se reqlleri~
ría de un a endoscopia, sus resultados aún no son concluyentes, ya que únicamente realiza
71 Disfagia esofágica 79

rniotomía de las fibras esofágicas del EEI Y no agrega una funduplicatura. Por otra parte,
los riesgos de perforación esofágica serían mayores.9
En el estudio radiológico de la acalasia se pueden observar cuatro tipos o estadios:
Estadio 1: falca de aberrura del EEI sin dilatación esofágica.
Estadio 11: dilatación esofágica con esófago recto.
Estadio IlI: dólico-esófago (L1na rodilla).
Estadio IV: dólico-esófago (más de una rodilla).

Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico


El problema fisiopatoJógico de la ERGE es resumidamente un tema de manejo de pre·
siones, ya que existe un gradien te de presiones entre el tórax -donde se genera presión
negativa para el ingreso del aire a los pulmones- y el abdomen -donde normalmente hay
presión positiva-o Por Otro lado, el estómago está adaptado para tolerar las características
de sus contenidos, pero puede dañar al esófago. Es por ello que la natu raleza ha colocado
un sistema de barrera entre el esófago y el estómago, que está formado por el EE!, la erura
esofágica y el ángulo de His (ángulo que forma el esófago en su desembocadura en el estó·
mago) . Por lo tanto, si entre estas dos zonas de diferencias de presión (negativa en el esófago
y positiva en el estómago) no existe una válvula que funcione adecuadamente, habrá RGE.
La principal forma de falla de eSta barrera antirreflujo es la presencia de una hernia hiatal,
donde todo este sistema se encuentra ''desarmado':lO
Se ha observado que el RGE crónico puede producir daños en la capacidad peristáltica y
prop ulsiva del cuerpo esofágico y generar una DE leveY
En la mayoría de los casos, solo con inhibir la secreción de ácido clorhídrico por par·
,e del esrómago (lo cual se logra con la medicación inhibidora de la bomba de protones
[IBPJ) será suficiente para aliviar la inflamación esofágica y que mejore el peristaltismo
esofágico. 12 En otras ocasiones el tratamiento médico resultará insuficiente, y será nece·
sario una reparación quirúrgica de la barrera antirreAujo (reparación de la hernia hia·
,a l más el agregado de una funduplicatura ). Esta cirugía también se puede realizar por
laparoscopia y en manos entrenadas obtiene buenos resultados en más del 90% de los
casos. 13, 14
Se debe mencionar que la disfagia posoperatoria puede ser una posible complicación de
una funduplicatura. Es común en el primer O segundo mes posoperatorio, pero luego suele
desaparecer. Si la funduplicamra hubiera quedado muy ajustada puede persistir la disfagia
(un 3% de los casos en centros con experiencia), la cual puede requerir dilataciones endos·
cópicas o, en caso puntual, una reo pe ración.

Esofagitis eosinofílica
Se trata de una entidad que ha sido descrita hace pocos años, }' que se caracteriza por la
DE como principal forma de manifestación clínica. Es más común en nÍÍlos que en adultos;
su causa es un componente alérgico o idiopático que muchas veces se acompaña, o es "ga·
ti llado': por el RGE. Si bien el detenimiento del alimento sucede en el cuerpo del esófago,
muchos pacientes refi eren sentirlo a nivel cervical.
El diagnóstico se realiza con la endoscopi a digestiva alta, que identifica un aspecto carac·
terístico de la mucosa (aspecto "traquealizado" del esófago - múltiples anillos-),)' la toma
80 Deg lución de la A a la Z

de biopsias para su confirmación, ya que se necesita una presencia de por lo menos más de
15 eosinófllos estudiados por campo de alta resolución.
El tratamiento se basa en tratar de identificar los alimentos alérgenos para apartarlos de
la dieta¡ se utilizan también medicamentos tópicos locales basados en conicoides y se inhibe
la secreción ácida del estómago con IBP.'5

Tumores benignos del esófago


Los tumores benignos del esófago son una entidad rara. En algunos casos crecen hacia la
luz del órgano y pueden ge nerar disfagia. La resolución dependerá de cada paciente, pero en
general se deberá recurrir a la resección quirúrgica. Hoy se dispone de técnicas endoscópicas
para resolve r algunos de esws casos en forma muy seleccionada.

Tumores malignos del esófago


Descartar un tumor maligno del esófago es la primera gran preocupación que enfrenta
cualquier médico cuando un paciente le relata que sufre de disfagia, sobre codo cuando esta
es rápidamente progresiva. Muy distinto es el caso de la disfagia leve que refiere el paciente
que solo tiene inflamado el esófago por la ERGE en sus estadios iniciales.
Hasta hace unos treinta años, el cáncer de esófago era sinónimo de carcinoma epider~
moide, pero se ha producido un cambio epidemiológico de gran magnitud y actualmente el
adenocarcinoma ha desplazado al epidermoide, por lo que se constituye en el cáncer que más
aumenta en el mundo. En este cáncer primero se origina una metaplasia (cambio del epitelio
normal, de plano estratÍficado a glandular). El reflujo gastroesofágico es la única causa cono~
cida para producir metaplas ia (esófago de Barrett) y luego para que esta meraplasia progrese
a displas ia y a una neoplasia. 16, 17
El tratamiento del cáncer de esófago avanzado, que es cuando se presenta la disfagia, es
la resección quirúrgica, siempre que el estado clínico del paciente y la ex tensión de la enfer~
medad así lo permitan. Constiruye uno de los desafíos más grandes de la cirugía, ya que para
resecar el esófago se debe operar en el cuello, en el tórax y en el abdomen, y además el reem~
plazo esofágico con el estómago, colon o intestino son operaciones de alta morbimorralidad.
La esofagectomía es considerada la cirugía en la que más cambian sus resultados en términos
de mortalidad según la expe riencia del equipo quirúrgico. 17
Esta gran dificultad en el tratamiento del cáncer de esófago nos debe hacer reflexionar
sobre la importancia del adecuado tratamiento inicial del paciente con ERGE y con DE.
Cuando el tumor se enc uentra en un estadio en el cual ya no puede ser operado, se
disponen de tratamientos para paliar la disfagia. El más utilizado y que ofrece los mejores
resultados es la colocación de un stent autoexpandi ble pa ra pasar la obstrucción y aliviar la
disfagia. lB, 19

Alteraciones cicatriza les que generan disfagia esofágica


Afortunadamente, la presencia de cicatrices extensas en el esófago es cada vez menos
frecuente, pero pueden generar una DE de difícil tratamiento. En generaL estos procesos
cicatrizales se generan como respuesta a la agresión de algún agente cáustico sobre el epitelio
esofágico. El agente cáustico que más frec uentemente agrede al esófago es el ácido clorhídtico
71 Disfagia esofágica 81

..."",na! del estómago en la ERGE, pero gracias a la calidad de los modernos medicamentos
P) se puede lograr fl-enar en fonna muy signiJicativa el ascenso del ácido clorhídrico al
- go y hoy existen muy pocos pacientes con estenosis cicatrizales secundarias a RGE.
Res ulta más frecuente encontrar lesiones de este tipo secundarias a la ingesta accidental o
cional de agentes cáusticos; la más común es la soda cáustica y otros agentes limpiadores.
El tratamiento inicia con intentos de dilatacio nes esofágicas que habitualmente deben
rirse con frecuencia; en algunos casos se realiza la colocación de stents transitorios para
grar una mejot dilatación. Cuando estos trata mientos no resultan suficientes y reaparece
__ obstrucción se hace necesaria una gran cirugía de reemplazo esofágico, similar a la que se
~ibió para el cáncer de esófago. 20

. ertículos faringoesofágicos (Zenker) y esofágicos


Cuando se describió la disquinesia del EES, se explicó que se crea una zona de hiperpre-
n en la faringe, lo cual en algunas ocasiones provoca la protrnsión de la mucosa esofágica
cia fue ra, a la altura de la unión faringoesofágica, lo cual genera un verdadero divertÍCulo
e ha sido denominado de Zenker, en honor a quien lo reseñara inicialmente.
Su tratamiento requiere la misma miotomía descrita con antelación más la resección del
.:rrertÍcu lo_ Al resecar el divertÍculo se debe suturar la mucosa, por lo cual siempre se corre
riesgo de una fístula en el posoperatorio, que por suerte son de baja frecuencia y habitual-
::lente fáciles de tratar. 2l
Exis ten otros d ivertÍCulos que pueden aparecer en el cuerpo del esófago, con mayor fre ·
ülenc ia en el tercio inferi or y en general secundarios a una zona de hipertensión, que genera
.=.n EE! que no se abre bien en cada deglución, como sucede en la acalasia. Su tratamiento
es el mismo que se describió previamente, es decir, miotomía y resección del divertículo
Figu ras 7.7 y 7.8).

Figura 7.7 Divertícu lo epifrenico.


82 Deglución de la A a la Z

Figura 7.8 Divertículo esofágíco.

Compresiones extrínsecas del esófago


Las causas pueden ser variadas, las más frecuentes son las tumorales (ganglios linfáticos
mediastinales) o las vasculares (aneurismas de aorta). El tratamiento depende del motivo
que origina la compresión.

Alteraciones congénitas
La causa más habitual de malformación congénita en el esófago es la atresia esofágica con
o sin el agregado de una fístula traqueoesofágica, que complica el cuadro y, en el caso de los
bebés, pone en riesgo su vida.
Se requiere de personal muy especializado en cirugía pediátrica y neo natal como así
también de todo el soporte perioperatorio. En las últimas dos décadas se han logrado
importantes avances en la sobrevida de estos pacientes gracias al trabajo de equipos mul-
tidisciplinarios que, además del entrenamiento quirúrgico, hoy también pueden ofrecer
mejoras significativas en la anestesia, en los cuidados intensivos, en el manejo ventilatorio
y nutricional.

Conclusiones

Como se ha seúalado, la DE puede responder a situaciones muy complejas en su


diagnóstico y tratamiento, y requiere de profesionales especializados y de detección
temprana para evitar complicaciones mayores que pueden incluso terminar con la vida
del paciente.
71 Disfag ia esofágica 83

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8
Disfagia estructural
María ViIi

Video 8.1

Introducción

Los trastornos de la deglución son parte integrante de la semiología neurológica, debido


a que se localizan en múltiples enfermedades de dicho origen. Las diferentes estruc turas que
co mponen el conjunto anatomofuncional orofaringoesof.1.gíco pueden presentar diferentes
alteraciones. Dichas alteraciones pueden producir modificaciones anatómicas que afectan
la encrucijada aerodigestiva, y dan lugar a las disfagias es tructurales. A las modificaciones
anatómicas se las clasifica en intrí nsecas y extrínsecas.
Modificaciones intrínsecas: Se pueden mencionar todas aquellas afecciones que se en~
cuentran a nivel de la cavidad oral, faringe, lari nge y esófago.
Procesos inflamatorios: Pueden emerger en distintos niveles y por diferentes causas.
Se produce disfagia por múltiples mecanismos como el dolor (odinofagia), la deshi-
dratación y la compresión de la vía aerodigestiva.
Divenículos, estenosis, anillos y membranas: Pueden aparecer en distintos niveles.
El divertículo de Zenker se localiza en la zona inmediatamente inferior al esfínter
esofágico superior (EES).
Cuerpos extraños.
Neoplasias benignas y malignas: La deglución se altera por mecanismos de tipo
mecánico, por obstrucción debido al efecto de masa, disminución de la distensibi-
lidad, flexibilidad de los tejidos y la fijación de estructuras por la infiltración, afec-
tación de los nervios y su consecuente parálisis muscular, alteraciones sensitivas o
dolor.
Resecciones quirúrgicas: El tratamiento quirúrgico de las neoplasias produce alte~
raciones de la deglución que dependen del volumen, de la localización del tejido re-
secado}' el ripo de técnica reconstructiva empleada. También se puede utili4ar la
radiote rapia (RT ), ya sea como tratamiento único o combinado con la cirugía, que
produce fibrosis y xerostomía.
Modificaciones extrínsecas: A nivel de las estructuras adyacentes.
86 Deglución de la A a la Z

Neoplasias benignas y malignas a nivel de ganglios linfáticos, tiroides. paratiroides.


timo, mediastino, etc. Producen disfagia por un mecanismo similar a los tumores
propios de las vías aerodigestivas (Figura 8.1).
Hiperostosis de columna cervical.
Cardiomegalia y ane ur ismas de ao rta.

Figura 8.1 Divertículo de Zenker.

Patologías de cabeza y cuello: Tumores

La protección de la vía aérea, como se ha mencionado, se basa en la coordinación y el sincro~


nismo de los movimientos fonodeglutorios, que dependen de la sensibilidad conservada en la
zona faringolaríngea y de la posibilidad de elevar la laringe y cerrar la glotis de manera completa.
Los tumores del área de cabeza y cuello alteran estas funciones según su localización y
estadio al momenro del diagnóstico y de las características del tumor. Los tumores de ere'
cimiento vegetante producen obstrucción y disfagia a sólidos. Los tumores inl11trantes, en
cambio, producen rigidez del área afectada con disminución de la motilidad, por compromi~
so direcro sobre músculos y nervios, que llevan a defectos del cierre glótico y pueden produ,
cir aspiración degluroria sobre todo de líquidos.
Los tumores que obstruyen la vía aérea provocan disnea y taquipnea, y dificultan aun
más la posibilidad de la alimentación oral.
Ambos tipos de tumores generan espasmo muscular y odinofagia (Tabla 8.1). A su vez,
los tratamientos de dichos tum ores con quimioterapia, RT o cirugías parciales (láse r, radio ~
frecuencia) intentan siempre conservar la estructura anarómica y pueden resultat· en una
alteración seria de la función .}
81 Disfagia estructural 87

Tabla 8.1 Tumores de cabeza y cuello

Tumores de crecimiento Obstrucción Disfagia a sólidos


vegetante

Tumores ¡nfiltrantes • Rigidez del área afectada con Disfagia a líquidos


disminución de la movilidad
• Defectos de cierre glótico

Los trastornos de la voz y la deglución son provocados por varios factores:


• Lesión directa de las estructuras anatómicas del tracto aereodigestivo.
• Disminución de la saliva.
• Pérdida de piezas dentarias.
• Alteración de la apertura bucal.
• Mucositis.
• Dolor.
• Fibrosis del cuello.
• Problemas psíquicos (dep resión, negación).
Toda esta constelación de problemas vuelve indispensable el trabajo interdisciplinario.
Debe realizarse la evaluación odontológica previa para tratar focos de infección, con~
ductos o extracciones, ya que luego de la RT aumenta el riesgo de osteoradionecrosis.2
La consulta previa con el terapeuta encargado de la rehabilitación deglu to ria es necesaria,
para que luego del tratamiento nos permita tener un diagnóstico previo de cómo se encon~
traba la deglución del paciente. Más del 50% de los enfermos ya tienen alguna alteración que
pasa inadvertida. 3

Secuelas posquirúrgicas
Tumores de cavidad oral: La resección de estos tumores altera principalmente el primer
y segundo tiempo de la deglución así como la articulación de la palabra. Es importante tanto
la magnitud de la resección como el método de reconstrucción utilizado. Son resecciones
amplias, pero qu e no comprometen la motilidad, sobre todo de la base de la lengua, y de~
berían tener pocos trastornos deglutorios. Sin embargo, el empleo de colgajos externos sin
sensibilidad ni movilidad y la fijación de la lengua al piso de la boca para reparar defectos de
la resección producen alteraciones graves.
Tumores de laringe: Existen básicamente dos tipos de cirugías conservadoras, las que se
real izan a cielo abierro, como las laringectomías parciales ho rizo ntales (LPH), las parciales
verticales (LPY) y laringectomía supracricoidea (LSC), y las que se realizan por vía endos-
cópica, es decir, a través de la boca con ayuda de microscopio quirúrgico y eventualmente
apoyo con láser de CO 2' radiofrecuencia o electrobisturí.
Las reseCCIOnes de los tumores laríngeos por vía externa cursan con mas alteraCIOnes de ~
glutorias, producidas por la sección de múscu los supraglóticos y lesión del nervio laríngeo
su perior (NLS) en caso de LPH, o solo por el hecho de necesitar uaqueostomÍa. También
puede suceder qu e al realizar la resección del tumor laríngeo quede una cicatriz externa que
fija la piel a la laringe, disminuyendo el ascenso laríngeo.
88 Deglución de la A a la Z

Por ambos métodos, la resección en LPH comprende la epiglotis y, según la extensión,


también ambas bandas ventriculares, por lo que la alteración degllltOl-ia siempre está presen-
te hasta q ue el paciente aptende a compensar la falta de supraglotis con el descenso de la base
de la lengua. En caso de las LPY, se reseca una cuerda vocal, y la resección puede extenderse
a la banda homolateral O a la subglotisi si bien existe una falla en el cierre glótico, la compen-
sación con la cuerda contralateral es rápida.
En la LSC se efectúa una resección subtotal de la laringe y se preserva solo un aritenoides
y todo el anillo cricoideo. La clave en el resultado funcional posoperarorio está en efectuar
un buen anclaje entre el muñón laríngeo y la base de la lengua (Tabla 8.2).
Cuand o la cirugía es endoscópica los trastornos deglutorios son menores pero tamb ién
depende de la resección efectuada y se agravan ostensiblemente cuando el paciente recibe
RT posoperaroria.

Tabla 8.2 Tumores de laringe

1i"~:~Ili~~<1,f~~"'iil!I!i!!'C·
'po de cirug PH~ ::J;.'''''r -.
~~~.<'" '·me
"_~~ lPV _ ~~~_"Tl LSC r.<.~ ~~;;¡
<
..... ~-.r~"".......... ~~ ii:<t.' .~_~"'" .<:;;...::.~_'" _,,;;, ~y:;.!!~ ~..

Laringectomía parcial a • Sección músculos • Resección de una • Resección subtotal de la


cielo abierto supraglóticos cuerda vocal laringe
• Resección de epiglotis • Puede extenderse a • Preservación de un solo
• Puede haber rese<ción banda ventricular he- ar¡tenoides
de ambas bandas malateral o subglotis • Preservación de anillo
ventriculares (r¡caideo

Alteración • Falla en supraglotis • Falla en cierre glótico • Falla en cierre gl6tico

Compensación de la alte- • Descenso de base de la • Compensación con la • Anclaje entre muñón


ración de la deglución lengua cuerda vocal contra- laríngeo y base de la
lateral lengua

La laringectomía total separa definitivamente la vía aérea de la digestiva. Luego de la


cicatrización de la faringe el paciente se alimenta por vía oral como siempre lo hizo, co n la
ventaja de que no es posible tener episodios de aspiración de alimento.
El ingreso de aire hacia la vía respiratoria del paciente es por su ostoma, que no tiene co~
municación con la boca. Es importante que el cirujano efectúe la sección intraoperatoria del
múscu lo cricofaríngeo de un lado, para evitar que la hipct-tonía por fibrosis de este produzca
trastornos deglutorios por aumento de presión del esfínter con enlenrecimiento del aclarado
y reflujo nasal del alimento.

Disfagia posterior a radioterapia o quimioterapia en procesos neoplásicos


de cabeza y cuello

La radioterapia afecta más la deglución que el habla, sobre todo si se acompaña de qui~
mioterapia.
Du rante el tratamiento y dentro de los primeros meses los traStornos deglutorios res-
ponden a la mucositis actínica, que produce edema y dolor; luego la aparición de fibrosis
81 Disfagia estructural 89

en los tejidos lleva a cambios en la calidad de la saliva que se espesa y genera sequedad oro~
Etríngea, lo cual provoca una falta de deslizamiento en el bolo alimentido, menor contacto
de la lengua con el paladar y rigidez de los movimientos, sobre todo en el ascenso laríngeo."
~ Puede haber una neuropatía secuelar con disminución de la sensibilidad y de la motilidad
'lue a veces es de apat-ición tardía_ 6
La RT tiene efectos diferentes según el territorio en el que se encuentre el tumor_ Para
-:umo res ubicados en cavidad oral, lengua, amígdalas, paladar, faringe, se manifiesta una al~
reración en el primer tiempo de la deglución, con enlentecimiento en la preparación oral
del bolo alimenticio y presencia de residuos al imenticios. La irradiación de las glándulas
salivales mayores deja una secuel a irreversible de sequedad bucaL La RT por [Uffiores de la
base de la lengua y laringe se relacionan con alteración del segundo tiempo de la deglución,
con riesgo elevado de aspiración. La xerostom Ía puede mejo rar en el transcurso del año pos
tratamiento.
Existen protocolos de ejercicios de motilidad y mantenimiento de la fuerza de los
músculos que intervienen en la deglución que, durante el tratamiento con RT, contribuyen
significativame nte a disminuir la disfagia secue!ar. 7 • 8 . 9
Tardíamente puede ocurrir condritis de los cardlagos laríngeos que es causa de obstru c~
ción respiraroria, sensación de op resión en el cuello e importante odinofagia. Esto constitu~
f e una complicación de la RT que puede llegar a ser grave y necesitar de una laringectomía
ro tal de rescate.

Disfagia por compresión extrínseca

La compresión extrínseca puede producirse por hiperostosis de vértebras cervicales, ade~


nomegalias y compresión por tumores tiroideos.

Hiperostosis de vértebras cervicales, síndrome de Forestier


La pared posterior de la faringe tiene un a íntima relación co n la cara anterior de la co~
lumna cervical y acompaña a esta en rodos los movimientos y cambios de su posición anató~
mica transitorios o permanentes.
Es así como una rectificación de la lo rdosis fisiológica por contractura cervical puede
producir un trastOrno deglutOrio leve (aspiración espo rádica de líquidos o saliva seguida de
ros) o agravar un episodio previo.
Cerca del 75% de las personas mayores de 65 años tienen cambios degenerativos en la
columna cervical, por lo cual es posible observar hiperosrosis de vértebras cervicales con la
formación de osteon.tos que protruyen en la luz faríngea y dan grados variables de disfagia.
En algunos casos puede llegar al síndrome de Forestier, que se trata de una hiperostosis
¡diapática difus a, en la que grandes osteon.tos asoman en la pared faríngea posterior. t.2 Estos
osteofitos pueden formarse a distinta altura (C2 a C7) yen la línea media o hacia izquierda
o de recha, y causan d¡feremes trastornos, como ser:
Impedimento en el cierre epiglótico durante la deglución _
Bloqueo del seno piriforme con acumulación de alimento.
• Limitación mecánica de! movimiento de ascenso de la la ringe.
Disfonía por alteración mecánica de la movilidad de una cuerda vocal.
90 Deglución de la A a la Z

Bifurcación del tránsito¡ el alimento baja por ambos lados y por momentos puede que-
dar sobre el escalón producido por la hiperostosis, en la línea media, para caer en la vía
aérea luego del trago. Esto so rprende al paciente con una aspiración de alimento, que
en el caso de los sólidos puede provocar asfixia. 3
En estadios iniciales de la videodeglución se observa una división del contraste hacia am-
bos lados del osteohto, con buen pasaje al esófago, que puede evolucionar a una ve rdadera
disfagia a sólidos con aspiración y dificultad deglutoria grave. La videoendoscopia diagnósti-
ca con evaluación deglutoria muestra alteraciones desde e2 a C4, y se advierte la protrusión
de la pared faríngea y las dificultades que pueda tener la persona con diferentes consistencias.
Cuando el problema es de e5
a C7 no puede verse por este método. Una simple radiografía
de perfil de cuello en hiperextensión para partes blandas permitirá preparar un diagnóstico
para luego realizar la derivación correspondiente con el especialista en cirugía de columna.
Por su carácter progresivo, esta patología tiene indkación quirúrgica de resección de la
hiperostosis si el estado de salud del paciente lo permite, po rqu e evoluciona hacia la impo ~
sibilidad de alimentarse por vía orofaríngea. Siempre es útil adecuar las consisten cias a los
trastornos que se observen en la evaluación de la deglución (Figura 8.2).

Figura 8.2 Impronta cervical. Osteofitos anteriores de las


vértebras cervicales.

Adenomegalias cervicales
Las adenopatías cervicales de origen tumoral o infeccioso pueden comprim ir o desplazar
la faringe o el esófago según su localización. Los rumores malignos de caVW"H, orofaringe,
81 Disfagia estructural 91

cavidad oral, glándulas salivales, hipofaringe, laringe, tiroides, estómago y piel de cara y cue-
llo pueden dar metástasis cervicales.
En cuanto a las causas infecciosas, pueden ser de diferentes orígenes:
Bacteriano: Streptococcus pyogenes con foco en amígdalas y encías, actinomicosis en
gingivitis, Staphylococcus aureus con puerta de entrada en la piel del cuero cabelludo o
cara, tuberculosis ganglionar, micobacterias atípicas y menos frecuentes en la enferme-
dad por arañazo de gato.
Viral: Virus de Epstein Barr, sida, herpes simple y citomegalovirus.
Parásitos: Toxoplasmosis.
Micosis profundas: Coccidioidomicosis.
Si bien las adenopatías pequeñas de origen inflamatorio suelen dar odinofagia y dolor
a la palpación, de ninguna manera se consideran estos síntomas para descartar la presencia
de una metástasis. Toda adenopatía debe ser estudiada y controlada hasta su diagnóstico o
reso lución espontánea en un lapso no mayor a tres semanas.
El primer examen es la evaluación ororrinolaringológica con rinofibrolaringoscopia para
buscar la patología que dio origen al ganglio, y puede complementarse con evaluación de la
deglución, con el fin de observar la movilidad de las cuerdas y el manejo de las propias secre-
ciones del paciente, y así establecer el grado de disfagia.
Los exámenes de laboratorio, la ecografía con o si n punción~aspiración con aguja fina
(PAAF), la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la tomogra-
fía por emisión de positrones (PET) son méwdos complementarios úti les para llegar a un
diagnóstico etiológico según el caso.

Compresión por tumores tiroideos


La glándula tiro ides se enc uentra ubicada en el sector anteroinferior del cuello; toma
contacto con el esófago mediante el borde de ambos lóbulos tiroideos. El crecimiento anó~
malo debido a tumores o qu istes produce disfagia por sensación de opresión anterior en
el cuello o por desplazamiento del esófago en el caso de los tumores un ilaterales, con una
incidencia de aproximadamente 50% de los pacientes con indicación de cirugía tiroidea. 4
Los tumores malignos pueden comprometer el nervio laríngeo inferior y producir paráli-
sis de cuerda vocal. El paciente consulta por disfonÍa y aspiración de líquidos. La disfagia
suele ser un síntoma que surge de forma tardía. La glándula tiroides envuelve al esófago en
su crecimiento y ocasiona una disminución de la luz esofágica que se puede manifestar en
enlentecimiento del descenso de los alimentos inmediatamente por debajo del esfínter su-
perior del esófago. Esta sintomatología asociada a otros trastornos deglutorios, como edad
u osteofitos cervicales, puede redundar en una disfagia grave. Por esta razón, ante un bocio
de indicación quirúrgica, no es aconsejable esperar que aparezca la disfagia que suele ser un
síntoma tardío.

Disfagia por falla en el cierre glótico

Como se ha visto en otros capítulos, uno de los pilares básicos de la deglución segura
está dado por la función de esfínter de la laringe, que es la primera función que aparece en
la escala filogenética y le permite a los organismos anfibios aislar la vía aé rea en la inmersión
92 Deglución de la A a la Z

acuática. Esta función requiere de la posibilidad de efectuar un cierre completo de la glotis.


Todos los músculos intrínsecos de la laringe, menos el cricoaritenoideo posterior, tienden a
aproximar las cuerdas vocales para efectivizar así esta protección.

Causas de cierre glótico deficitario


El cierre glótico puede no producirse o puede ser incompleto (Figura 8.3); las causas
suelen ser relativas a:
Parálisis de cuerdas vocales.
Alteración de la movilidad de la articulación cricoaritenoidea.
Hipotonía O atrofia del músculo tiroaritenoideo.
Cicatrices o poscirugía.

Figura 8.3 Vista endoscópica . a Se observa cierre glótico eficiente. b Se visualiza déficit
de cierre glótico.

Parálisis de cuerdas vocales


La parálisis de las cuerdas vocales es causada por lesiones del sistema nervioso central o
periférico.

Lesiones causadas por el sistema neurológico central (compromiso del X par, nervio vago o
neumogástrico)
El X par es un nervio sensitivo, motor y parasimpático. Nace en el bulbo raquídeo y termi~
na en el abdomen. En su recorrido provee el nacimiento de ramas cervicales, torácicas y abdo~
minales. En relación con la deglución, a nivel cervical proporciona ramos faríngeos que contri~
buyen a formar el plexo faríngeo. Da lugar aJ nervio laríngeo superior que brinda sensibilidad a
la laringe y faringe, y movilidad al músculo cricotiroideo, tensor de la cuerda vocal.
81 Disfagia estructural 93

En el tórax da origen al nervio laríngeo inferio r o recu rrente. Puede comp rometer~
se en caso de accidente cerebrovascular (ACV ), cirugías del sistema ne r vioso central
SNC), tumo res de base del cráneo y tum ores del X par (Schwa nomas benignos y ma-
lignos) .

..esiones causadas por el sistema nervioso periférico (parálisis de nervio laríngeo inferior o
recurrente)
El nervio Iadngeo recurrente se origina en el tórax, asciende hacia el cuello tomando
contacto con estructuras como bronquios, vértice pulmonar, mediastino, aurícula izquierda,
cayado aórtico, esófago, glándula tiroides, de modo tal que puede afectarse por cualqu iera
d.e las patologías o cirugías relacionadas con eStas eStructuras nobles. U na vez en la laringe
inerva a rodos los músculos intrínsecos en eUa, a excepción del cricotiroideo.

Alteración de la movilidad de la articulación cricoaritenoidea


Esta articulación permite un movimiento de ro tación que aduce y abduce las cuerdas
vocales y un movimiento de desplazamiento que permite modificar su longiwd.
La rigidez de esta articulación puede deberse a fib rosis postraumática, por luxación de
aritenoides, por condritis secundaria a intubación prolongada y, menos frecuente, por ar-
rritis reumática y por deformidad de los cartílagos secundaria a acro megalia. La fijación
articular puede ser fá.cilmente confundida con parálisis de cuerda vocal; la elecrromiografía
laríngea es el método de elección para establecer el diagnóstico diferencial. JO

Hipotonía O atrofia del múscu lo tiroaritenoideo


La atrofia de la cuerda vocal se manifiesta generalmente por un arqueamiento del borde
libre que produce un cierre incompleto en la zona media por falta de contacto entre las cuer;
das, acompañado de una disminución del grosor del tendón y la protrusión de las apófisis
vocales de los aritenoides.
La causa puede estar dada por presbifonía, por estado de debilidad generalizada con
desnutrición y pérdida de peso, por enfermedades neurológicas (Parkinson, esclerosis lateral
amiotrófica, parálisis bulbar), musculares (miastenia, distrofias musclllares).1l,J2

Cicatriza l O posquirúrgico
La intubación prolongada, los hematomas por esfuerzo vocal (as ociados a ant iagre;
gantes plaquctarios) y desgarros de cue1'da vocal por intubación d ificultosa causan atro ;
fias localizadas de cuerda vocal que se pueden ve r como aéreas de pérdid a de sustan cia
generalmente unilaterales. l3 Para su correcto diagnóstico es indispensable la videoes~
troboscopia.
La cirugía de lesiones benignas o malign as de laringe ocasionan defectos de cierre diree;
tamente relacionados con el lugar y la magnitud de la resección (Figu ra 8.4).11.14
94 Deglución de la A a la Z

Figura 8.4 a Se observa una Te con figura de granuloma en la zona glótica. b Se observa la
misma lesión en una vista endoscóp ica.

Síntomas de déficit de cierre glótico


Existen síntomas clínicos que caracterizan el cierre glótico in completo. Dentro de ellos se
pueden mencionar la disfonía, falta de fuerza, toS inefectiva y disfagia.

Disfonía
La disfonía se caracteriza por tener una voz soplada en caso de parálisis o trastornos
musculares a la que se agrega aspereza en la voz en caso de las resecciones quirúrgicas. Es
una voz débil y respirada, con diplofonía, fatiga vocal, fonastenia, incremento del esfuerzo
para poder producir la va:?;. Este esfuerzo provoca dolores en el área del cuello}' tórax. El es~
cape de aire durante la fonación obliga a la persona a inspirar varias veces durante una frase,
lo que produce hiperventiJación, mareos y disnea.

Falta de fuerza
El cierre glótico permite retener aire en los pulmones y mantener el diafragma descendi~
do, necesario para poder endurecer la pared abdominal (maniobra de Valsalva). Este gesto
inconsciente lo realizamos cada vez que nos levantamos de una silla, levantamos algo pesado
o durante la defecación. La imposibilidad de realizarlo trae una sensación generalizada de
pérdida de fuerza}' debilidad.

Tos inefectiva
La tos requiere del cierre glótico para poder aumentar la presión subglórica y provocar un
flujo aéreo efectivo para eliminar secreciones ante la ape rtu ra brusca. La falta de tos efectiva
disminuye la protección de la vía aérea y dificulta la eliminación de las propias secreciones.

Disfagia
El paciente puede presentar aspiración degluroria sobre todo con líquidos, la cual es
más grave cuando se suma una alteración de la sensibilidad supraglótica. En pacientes con
81 Disfagia estructural 9S

afecciones de origen central (alteración del sensorio, movimiencos anormales, compromiso


cerebeloso) puede acompaii.arse de incoordinación deglutoria y tardíamente hipertonía del
esfínter esofágico superior, que lleva a la aspiración posdeglutoria por retención de alimentos
en senos piriformes.

Tratamiento

Terapia de rehabilitación
La terapia rehabilitadora debe realizarse en todos los casos, ya que permite una mejor
coordinación fonorrespiratoria. Además, elimina mecanismos compensadores que perjudi-
can la recuperación del paciente, como la excesiva constricción supraglótica durante la fon a-
ción, y mejora el estado muscular del cuello al corregir posiciones viciosas. En muchos casos
permite la corrección completa del problem~.

Técnicas de media lización de cuerdas vocales


En los casos de parálisis de las cuerdas vocales, ya sea de causa cemral o periférica, la
posición deh nitiva de la cuerda vocal en relación con la línea media es impredecible por la
re inervación aleatoria contralate ral de los músculos intrínsecos de la larin ge. Es decir que
puede paralizarse en abducción y luego migrar a la línea media o permanecer en esa posición.
Se considera que antes de los seis meses no debe hacerse ningún procedimiento definitivo
aunque exista la seguridad de que el nervio fue seccionado. De todas maneras hay form as
transitorias de medializar la cuerda y mejorar así la calidad de vida del paciente.

Medialización con técnicas de inyección


La medialización por inyección de distintas sustancias en el espacio entre el tendón de la
cuerda vocal y el cartÍlago tiroides permite que la cuerda se ubique en la línea media y pueda
hace r buen contacto con la cuerda sana cuando esta se aduce. En ocasiones, cuando se desea
corregir una cicatriz en la cuerda vocal, se inyecta sobre la lámina propia.
Las sustancias a inyectar pueden tener un efecto transitorio (sustancias reabsorbibles) o
permanente. Las primeras tienen su indicación cuando existe la posibilidad de que la cuerda
se vuelva a mover y se efectúa con el propósito de evitarle al paciente la morbilidad antes
descrita derivada del cierre glótico incompleto.
Distintos rellenos pueden usarse para este procedimien to. La pasta de teRón no se reco-
mienda porque pueden formarse granulo mas. Comúnmente se opta por el injerto de grasa
autóloga, la hidroxiapatita cálcica y el polimetilmetacrilato para inyecciones permanentes;
y el ácido h ialurónico, el Gelfoam O, productos a base de colágeno y la carboximetilcelulosa,
pa ra los transitorias. ls . ]6.]i
En algunos pacientes pueden ser inyectadas en forma percutánea con cOlltt'ol por vi-
deorrinohbroscopia. Esta técnica permite medializar un a o ambas cuerdas con el paciente
despierto, instilando anestesia (lidocaína) en la glotis a través del fibrolaringoscopio con ca-
nal de trabajo. La ventaja es tener una idea aproximada de la voz del paciente en ese mismo
mo mento; sin embargo, algunos tienen intolerancia al procedimiento y no se logra concretar.
Para la inyección de grasa se toma el injerto por asp iración con aguja de liposucción
delicada o median te ulla incisión en el abdomen. La grasa obtenida se lava varias veces con
solución salina y en el caso de la obtención quirúrgica de l material, se secciona en fragmentos
96 Deglución de la A a la Z

pequeños que puedan ser aspirados por la jeringa. Con el paciente anestesiado e intubado
se inyecta, por detrás del músculo vocal, aproximadamente 2,5 cm de grasa, hasta observar
que la cuerda toma una posición medial ligeramente sobrecorregida, si se tiene en cuenta que
habrá reabsorción. En el posoperatorio se indicará reposo absoluto de la voz, y evitar toser,
carraspear o hacer cualquier tipo de esfuerzo corporal por cinco días. 18,19

Medialización con técnica de tirap/astia tipo /


Otra forma de llevar la cuerda vocal paralizada a la línea media es mediante una prótesis
colocada a través del cartílago tiroides, de manera que empuje el cuerpo de la cuerda vocal,
aproximándolo a la línea media. Este procedimiento se realiza con el paciente despierto,
sedado, con anestesia por infiltración de pieL músculo y pericondrio del cartílago tiroides,
Puede realizarse con prótesis premoldeada de silicona o con una tira de Gore~tex' en el
espacio paraglótico. Para lograr un buen efecto, es muy importante que la prótesis quede a
nivel glótico. La efectividad del procedimiento se valora en el momento con fibroscopia y al
escuchar la voz del paciente. Esta evaluación vocal puede objetivarse tomando tiempo máxi~
mo de fonación o con el test si z.

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111
Evaluación de la disfagia
9
Evaluación clínica de la disfagia
Alejandra Faldu!i· Horacio Cámpora

Introducción

La evaluación clínica implica la búsqueda de signos y síntomas que sugieran que el pa-
ciente se encuentra en riesgo de padecer una disfagia orofaríngea. Por lo tanto, se debe reali-
zar una evaluación clínica organizada, clara y simple para detectar dichos riesgos.
El objetivo de esta evaluación es el primer acercamiento hacia el paciente, el punto de
partida para la búsqueda de un diagnóstico, determinar las alteraciones que causa la disfagia,
evaluar la gravedad de la alteración degluraria y planificar la elaboración de un plan terapéu-
tico. Así, la evaluación comienza con la recolección y el análisis de los datos adjuntados por
el paciente: patología de base, estudios complementarios relacionados con su enfermedad,
estado nutricionaJ y estado respiratorio. 1
Este primer encuentro se lleva a cabo en una entrevista diagnóstica, en la cual el paciente
concurre - derivado por su médico de cabecera- debido a sus trastornos deglutorios y al
ri esgo de sufrir diferentes complicaciones.
La función deglutoria es una actividad consciente, por lo cual aquel paciente que es eva-
luado debe tener un esta@ de conciencia que le permita responder a órdenes simples para
realizar las praxias deglutorias bucolinguales. En el caso de pacientes obnubilados y con poca
respuesta a tos estímulos, la evaluación solo constará de la etapa refleja y la protección de la
vía aérea.
Se procede entonces a la interrogación del paciente y su familia sobre los signos, síntomas
y el tiempo en la evolución de sus dificultades deglutorias. La evaluación inicial brindará un
conocimiento acotado sobre las necesidades propias del paciente.
Los datos recogidos y observados mediante esta evaluación deben proveer indicios
suficien tes para la preparación de una estrategia en la reeducación, como así también la
po sible interconsulta a otros profesionales especializados en trastornos deglutorios. Estas
in re rconsulras se llevarán adelante si la evaluación clínica inicial presenta dudas en la evo-
lución de la disfagia y brinda un es rada de las propias limitaciones que presenra la te rapia
re habilitadora. La restricción en la exploración clínica es la detección de las penetraciones
102 Deglución de la A a la Z

y aspiraciones silentes, por lo que se hace necesario una evaluación complementaria me~
di ante estudios diagnósticos como la videoendoscopia o la video deglución, que permiten
visualizar las etapas laríngea y faríngea y brindan un diagnóstico preciso del estado de
penetración o aspiración silentes, y si estas fueron predeglutorias, intradeglutorias o pos~
deglutorias. 2
El pacienre que ingresa en un plan de rehabiliración de la deglución debe tener garan~
tizado un valor nutricional adecuado; puede tener alimentación alternativa ya sea con
una sonda nasogástrica o una gastrostomía percutánea.
El procedimiento diagnóstico clínico es aquel que brinda información relativa a la fi~
siología de la deglución; por ejemplo, el grado de elevación laríngea durante el acto de
tragar o la latencia en el desencadenamiento del reflejo deglutorio.
Los pacientes con disfagia se deben dividir en dos grupos: los pacientes neurológicos
y aquellos con alteraciones en las estructuras anatómicas involucradas en la deglución.
El examen clínico o anamnesis está compuesto por diferentes puntos a desarrollar,
como los aspectos anatómicos, la postura, tonicidad, movilidad, además de las funcio~
nes respiratorias, fonatorias y deglurorias.
En la evaluación orofacial, se testean las estructuras (maxilares, dentadura, lengua, pa~
ladar duro y blando), la simetría facial, el tono muscular, la potencia y amplitud del
movimiento, su funcionalidad (realización de praxias bucolinguofaciales). También se
evalúan las habilidades deglutorias mediante pruebas funcionales con el manejo de ali~
mentos de diferentes consistencias y texturas, en las que se registran el comportamien~
to en las diferentes etapas de la deglución, la velocidad, coordinación y sincronía, y se
identifica el posible riesgo de aspiración bajo la auscultación laríngea.
La finalidad de este examen muscular es examinar el nivel funcional relativo con res~
pecto a la acción que se espera de cada músculo evaluado. La evaluación de los reflejos
de protección tendrán en cuenta la inervación correspondiente de cada estructura in~
terviniente, teniendo en cuenta las aferencias y eferencias.

Anamnesis

La anamnesis alIado de la cama del paciente debe incluir:


Datos generales del paciente: edad y sexo.
Derivación, motivo de consulta, patología de base.
Consideraciones generales del paciente, estado nutricional y situación respiratoria.
Diagnóstico neurológico: Presencia de enfermedad del sistema nervioso central o peri-
férico, o de enfermedad degenerativa.
Presencia de patología estructural: Intervención oncológica, cirugía maxilofacial, pre~
sencia de traqueostomía, patología de vía aérea superior.
Condición neurológica acrual, estado de vigilia.
Nivel cognitivo.
Nivel de comunicación.
Presencia de disartria.
Presencia de apraxia oral (se le puede solicitar al paciente algún gesto habitual como
soplar una velita o realizar un claqueo con la lengua).
91 Evaluación cl inica de la disfagia 103

Tipo y modalidad de alimentación actual, hábitos alimentarios del paciente.


Cualidades de la voz y articulación del habla.
Observación del lago orofaríngeo (aumento o disminución).

Examen postural

El objetivo es evaluar la postura del paciente. Se evaluará el control postural del paciente,
el control cefálico y del tronco esquelético, la posibilidad de mantener la posición de sentado
con O sin apoyo y una postura que no comprometa la función respiratoria. Se determinará
luego cuál será la postura del paciente al momento de realizar la evaluación con alimento y
posteriormente la postura en la que se llevará a cabo la reeducación.

Cavidad oral

En el momento de comenzar la evaluación, se le pide al paciente que abra la boca y se


analizan las p iezas dentarias, el estado de estas y la higiene bucal. Existe evidencia entre la
relación de falta de cepillado, hi giene bucal y colonia bacteriana ¡ntraora!.3
Se inspecciona la lengua y la presencia de parches de color blanco lechoso; estas podrían
indicar una infección por hongos, lo que puede producir dolor en la cavidad oral con la con ~
secuente dificultad para tragar (odinofagia).

Función de las glándu las salivales


Las glándulas salivales tienen (unción digestiva, excretora, de limpieza y protección de la
cavidad oral (mucosa y dientes) y faríngea por el Rujo salival.
La producción salival diaria es de 1000 a 1500 mL. Se reconocen dos tipos de compo-
nentes de saliva: orgánicos e inorgánicos. Los primeros son: enzimas, inmunoglobulinas,
proteínas y mucinas. Los componentes inorgánicos: sodio, potasio y calcio.
En relación con la secreción salival debe reconocerse que cada glándula salival tiene una
función propia de segregación. La glándula parótida segrega saliva serosa; la glándula sublin ~
gual, saliva mucosa; la glándula submandibular segrega saliva seromucosa.
Determinadas medicaciones pueden tener efectos sobre la dinámica degluroria; estos
fárm acos alteran especialmente la producción de saliva y dejan un contenido pastoso en todo
el tracra oro farí ngeo, lo cual provoca una alteración en las praxias deglutorias.
Los fá rmacos utilizados para la patología de base del paciente, tales como anticolinér~
gicos, anrihipertensivos, antihistamínicos, antipsicóticos, amiconvulsivos, antidepresivos,
pueden tener como efectos secundarios la disminución de la producción de saliva. 4 Cabe
destacar que algunos de estos medicamentos pueden ser utilizados en aquellos pacientes que
tienen mayor producción de saliva.
Pueden darse dos trastornos con relación a la secreción salival: sialorrea (au mento de
secreción salival ) y xerostomía (sequedad oral). Se debe evaluar la cantidad de producción
de saliva, ya que la xerostomÍa puede producir alteración del gusto y la cantidad excesiva de
saliva podría indicar una disminución de cantidad de tragadas automáticas.
104 Deglución de la A a la Z

Examen de los pares craneales involucrados en la deglución

Nervio trigémino
Este par craneal proporciona la sensibilidad facial y de los dos tercios anteriores de la
lengua, que incluye la mucosa nasal y oral; además es el nervio motor de la musculatura de
la masticación. Está constituido por tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular, que se di-
rigen hacia el ganglio de Gasser. De aquí pareen haces ascendentes hacia el núcleo sensitivo
principal (protuberancia) y hacia el núcleo propioceptivo (mesen céfalo), y haces descenden-
tes (trigémino-espinal) que conducen la sensibilidad dolorosa y rérmica hasta e2 y C3. La
porción motora se origina en el núcleo mOtor del trigémino (protuberancia) y sus fibras se
dirigen hacia los músculos temporales y masticarorios.

Eval uación clínica del nervio trigémino


Se realiza la evaluación de los múscu los de la masticación: apertura y cierre mandibular,
diducción y protrusión de la mandíbula (masetero, pterigoideo interno y externo, suprahioi-
deos) .
Para evaluar la función masticatoria es necesario un aUmento que sea blando y rnaleable.
Durante la evaluación masticatoria resulta fundamental valorar las piezas dentarias faltan tes
o la presencia y estado de prótesis (cor recta fijación). El cierre bilabial, la tonicidad del com-
plejo muscular orofacial, las praxias bucales, serán evaluadas de manera conjunta; este será
el momento de observar y relacionar todos los daros obtenidos en d¡feremes evaluaciones.
En el acto masticatorio podremos observar diferentes momentos: tiempo de masticación,
lateralización del alimento, predominio de movimienros horizontales o verticales, y si el pacien-
te no coordina funciones (tal como realizar respiraciones bucales en pleno acto masticatorio).
Se debe diferenciar el acto de la masticación con el de mascación (se precisa recordar que
son necesarias condiciones anatómicas favorables para una correcta masticación).
Luego se valora la función sensitiva en las diferentes áreas que recoge la información
aferente: frente, mejilla, mandíbula y dos te rcios anteriores de la lengua. Los componentes
sensitivos que transmite este nervio son : dolor, temperatura, tacto y presión (Figura 9.1).

Figura 9.1 a Apertura de la boca contra resistencia. b Cierre de la boca contra resi stencia.
Se piden estos dos movimientos para la evaluación del V par craneal.
9 1Evaluación clínica de la disfagia lOS

Nervio facial
Se trata de un nervio motor, sensitivo y parasimpárico. Este par proporciona la inerva~
ción motora a todos los músculos de la cara, la sensibilidad gustativa de los dos tercios an~
teriores de la lengua y la sensibilidad general de algu nas partes del oído externo. Regula la
secreción salival y lagrimal.
Tiene dos raíces principales: motoneuronas del núcleo facial y fibras sensitivas y auto·
nó micas q ue forman el nervio intermediario o de Wrisberg. Ambas raíces se dirigen hacia
el agl~ero auditivo interno, se introducen por el canal facial del hueso tempora l; desde aquí
pa rte el nervio petroso mayor, nervio esrapedio y nervio de la cuerda del tímpano; a con~
rinuación sale pOl" el agujero esrilomastoideo, atraviesa la glándula parótida e ¡nerva a los
músculos de la cara, el buccinador, el platisma, el estilohioideo y el vientre posterior del
digástrico.

Evaluación clínica del nervio facia l


Para la evaluación se debe tener en cuenta la función motora, sensorial y refleja. Para
evaluar la función mOtora es preciso observar la simetría facial y la posición de los labios: si
están ab iertos o cerrados; solicitar al paciente los movimientos de orbicular de labios (pro~
[fusión y sonrisa) y evaluar si hay posibilidad para el cierre. Se examinará si la dificultad al
cierre es producida por el orbicular superior (labio superior acortado) o el cierre es forzado
a partir de la contracción del orbicular inferior en conjunto con el músculo mentoniano. Si
se produce la retracción del orbicular inferior es por hiperactividad del músculo triangular;
los músculos buccinadores serán evaluados en tonicidad y fuerza.
Se puede analizar el mecanismo buccinador (orbicular de los labios, bllccinador, cierre
velo lingual): el terapeuta introduce un dedo en la boca del paciente! estimula el paladar duro
y se le pide al paciente la succión. Como respuesta! el terapeuta debe sentir la presión de la
lengua contra el dedo y este contra el paladar duro. La succión insuficiente dejará liberado el
movimiento del dedo dentro de la cavidad oral (Figuras 9.2-9.4) .

Figura 9.2 Evaluación del orb icular de los labio s. a Se observa el contacto bilabial. b Contracción del
or bicu lar de los labios superior e inferior. e, d Contracción de los músculos buccinadores (de recho e
izquierdo) con contracción del orbicu lar de los labios.
, 06 Deglución de la A a la Z

• b

Figura 9.3 Evaluación del VII par craneal. a Se observa contacto bilabial. b Relajación del orbicular de
los labios. e, d Contracción del triangular derecho e izquierdo.

e d

Figura 9.4 Evaluación clínica VII par craneal. a Se observa la contracción del cuadrado del mentón. b Se
observa la contracción sostenida de la musculatura facial. e, d Se eva lúa la movilidad de los orbiculares.

Es necesario recordar que el nervio facial tiene un patrón de inervación preciso, donde
las vías corticobulbares (motoneuronas superiores) ¡nervan ambas motQneuronas del núcleo
facial implicados en el movimiento de los músculos de la mitad superior de la cara. Las 010-
toneuronas inferiores que inervan los músculos de la mitad inferior de la cara solo reciben
eferencia de las motoneuronas superiores del lado contrario.
Por lo mencionado, el paciente puede presentar una lesión facial central (o de motoneu-
rona superior) que se caracteriza por la dificultad para retraer el ángulo de la boca, aunque
puede arrugar la frente; o bien mostrar una lesión facial periférica (moto neurona inferior),
en la que el paciente no puede arrugar la frente ni retraer el ángulo de la boca del mismo lado
del nervio lesionado.
91 Evaluación clínica de la disfagia 10 7

Se valora la función senso rial mediante la aplicación de sustancias dulces, sajadas, ácidas
y amargas en los dos tercios anteriores de la lengua.

Nervio glosofaríngeo y neumogástrico


Por la acción de estos pares craneales se produce la elevación del paladar blando y el re;
flejo nauseoso. Por compartir estas funcio nes, se evalúan en conjunto.
El nervio glosofaríngeo es un nerv io mixto, compuesto por fibras motoras, sensitivas
y vegetativas. Las fibras motoras parten del núcleo ubicado superiormente al núcleo am~
biguo y te rminan en el músculo estilo faríngeo y en los músculos de los pilares ante riores
y posteriores de la faringe (relacionados con la deglución) . Las fibras sensitivas reciben
los estímulos gustativos del tercio pos terior de la lengua y los estímulos sensitivos de la
mucosa faríngea, paladar blando, istmos de las fauces (sitio de receptores del reflejo de;
glutorio) . Las fibras parasimpáticas que componen el arco reflejo de la salivación inervan
la glándula parórida.
El nervio vago es un nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Las fibras motoras nacen
en el núcleo ambiguo e inervan los músculos faríngeos, el palatogloso y la laringe. Las fibras
moto ras viscerales pertenecen al sistema nervioso autónomo y activan los músculos lisos tra-
quea les, de los bronquios, esófago y parte del tubo digestivo. Las fibras sensitivas viscerales
reciben la sensibilidad de la faringe, laringe, tráquea y esófago.
La musculatura estriada inervada por el vago también recibe inervación de una rama del
espinal y forma el nervio vago espinal.

Eva luación clínica de nervios glosofaríngeo y neumogástrico


Para evaluar la parte motora se valora el paladar blando. Se pide al paciente que abra la
boca y pro nuncie la letra "a': de esta for ma asciende el paladar blando y realiza una aducción
(los arcos se aproximan entre sí y se estrechan las fauces). Se debe observar la simetría del
paladar al elevarse y la úvula, que debe estar en posición medial. Los músculos involucrados
en este movimiento son peristafilino interno, peristafilino externo, palatogloso y ácigos de
la úvula.
La función de los músculos de la faringe se explora observando la contracción durante la
fo nación. Al pronunciar "ahhh" en tono alto se produce la contracción de la pared farí ngea
posterior, a la vez que el paladar blando se aproxima y eleva (Figuras 9.5-9.7).
En el caso de no poder valorar la contracción faríngea, se puede estimular el reflejo fa-
ríngeo y comprobar la integridad de la actividad contráctil del constrictor superior y otros
músculos de la pared faríngea. Es importante tener en cuenta si el paciente percibe el "toque"
en la zona estimulada para provocar el reflejo.
Para la evaluación de las fibras sensitivas se evalúa el reflejo faríngeo; la ausencia de este
reflejo implica la disfunción de los pares IX y X.
Se efectúa la evaluación de la laringe, que incluye la movilidad y la valoración de las carac~
terísticas de la voz, y se detecta toda anomalía existente durante la fonación, las alteraciones
de la tos y las dificultades respiratorias.
Cuando se evalúa la movilidad de la laringe se debe tener en cuenta que el movimiento
es superior y anterior (arriba y adelante); se puede inspeccionar el movimiento externo de la
siguiente manera: el examinador sostiene el cartílago tiroides entre el pulgar y el índice para
determinar si el movi m iento es completo, insuficiente o ausente.
108 Deglución de la A a la Z

Úvula

lenguil

Figura 9.5 Se observa el ascenso simétrico de los pilares del velo


del paladar y la úvula centrada al decir el paciente la letra "a':

Figura 9.6 Ascenso asimétrico del velo.


91 Evaluac¡ón clín¡ca de la disfagia 109

Figura 9.7 Desviaci ón de la úvula del pala -


dar al pronunciar la letra "a'~

Al anali zar los músculos glóticos (cricoaritenoideo posterior y late ral) se le pide al pa-
ciente que responda diferentes preguntas, para establecer las características del flujo aéreo,
el control durante la respiración, la vocalización, la posibilidad de realizar la apnea y la tos.
Se valora la calidad de la voz, si es húmeda o gorgoteante, si presenta disfonía.

Nervio espinal
Es un nervio exclusivamente motor que inerva a dos músculos principales: el esternoclei-
domasroideo (ECOM) yel trapecio.

Eva luación clínica del nervio espinal


Se pide al paciente qu e gire la cabeza hacia un lado mientras se opone resistencia deliado
hacia el cuall'ealiza la rotación, y se le palpa con la otra mano el músculo ECOM contrala-
reral. Se realiza la evaluación comparativa hacia los dos lados; también se puede evaluar de
forma conjunta al solicitar la flexión anterior de cuello mientras se opone resistencia co ntra
la frente.
Luego se efectúa la evaluación del trapecio, y se le pide al paciente la elevación de hom-
bros mientras se opone resistencia.
Es preciso tener en cuenta que tanto en la rotación de la cabeza como en la elevación
del hombro intervienen otros músculos en forma sinérgica, por 10 cual es difícil evaluar el
ECOM y trapecio de forma individual.
El modo más objetivo de la evaluación del ECO M es técnicamente así: con el paciente en
posición de decúbito dorsal se le solicita que flexione la cabeza y el cuello mirando la punta
de los pies (Figura 9.8).
110 Deglución de la A a la Z

Figura 9.8 Se evalúa la simetría en la contracción del mús-


cu lo esternocl eidomastoid eo (ECOM) derecho e izquierdo.

Nervio hipogloso
Es un nervio motor, cuyo núcleo se localiza en el piso del cuarto ventrículo e inerva la
musculatura de la lengua, músculos de la región infrahioidea y músculos de la región su~
prahioidea (geni hioideo).

Evaluación clínica del nervio hipogloso


Se debe tomar en cuenta que la movilidad lingual es importante para la formación del
bolo co hesivo y homogéneo, ya que de esta depende el desarrollo de presiones para el trasla~
do del bolo de forma secuencial por la orofaringe y que se desarroll e la deglución de forma
eXltOsa.
Cuando la retracción de la base de la lengua disminuye y el contacto de esta con el pala~
dar se debilita, permanecen residuos en la base de la lengua y en las valéculas, y se produce
una deglució n inenciente.
Cuando se realiza el examen se le pide al paciente que abra la boca y se observa el estado
de humedad e higiene bucofaríngea. Se analiza el posicionamiento que presenta la lengua en
reposo, que se encuentra sobre el piso de la boca. Se valora el trofismo, la eventual presencia
de fasciculaciones y se evalúa el tono muscular mediante palpació n. La atrofia puede indicar
una lesión de motoneurona inferior; mientras que la espasticidad, una alteración de la mo~
roneurona superior.
Para evaluar la movilidad lingual se le solicita al paciente que realice prorrusión (fibras
posteriores geniogloso), retracción (fi bras anteriores genio gloso y estilogloso), elevación pos~
terior (estil ogloso y palarogloso), movilidad hacia arriba y abajo de la punta de la lengua (lin-
gual superior e inferior), acanalamiento (geniogloso y músculos intrínsecos) y lateralizaci~n
(gcniogloso y otros músculos). Se puede valorar la fuerza de la lengua oponiendo resistencia.
91 Evaluación clínica de la disfagía 111

Cuando se afecta el núcleo o el nervio hipogloso, la lengua protruida se desvía hacia el


lado de la lesión y puede manifestarse hipon'ofia e hipotonía del lado afectado (Figura 9.9).

Figura 9.9 Praxias linguales.

Evaluación de reflejos

Reflejo de deglución
El reflejo deglutorio se desencadena en tres lugares: pilar anterio r, base de la lengua y
pa red faríngea posterior. Este reflejo se potencia a medida que el bolo de alime nto tiene
su desarrollo cinético desde la cavidad bucal anterior hacia la cavidad posterior faríngea.
Por tal razón se puede hablat de acto motor deglutorio y de reflejo disparador deglutorio
(RDD).
Los puntos mencionados donde se desencadena el ROO no actúan de manera aislada
sino que transitan de forma concatenada a medida que el bolo progresa, por lo cual el reAejo
deglutorio se ve potenciado en cuanto el bolo avanza a los tractos inferiores digestivos.
La evaluación se puede efectuar mediante el estímulo en las zonas receptoras, por pre-
sión, temperatura o estímulo gustativo; debe realizarse de forma bilateral. Es conocido que
la latencia del disparo deglutorio disminuye con el estímulo frío o con sabores ácidos.
La técnica de evaluación se desarrolla de la siguiente mane ra: el terapeuta evaluador le
pide al paciente que realice una apertura bucal, estimula en los pilares anteriores del velo del
paladar y se produce una contracción rítmica de la base de la lengua junto con el paladar
blando; se valora el ascenso del velo del paladar y el descenso de la base de la lengua en forma
conjunta. Luego del estímulo se genera un aumento de saliva en la base de la lengua.
Otra forma de evaluación de este reflejo es pedirle al paciente que abra la boca; el tera ~
peuta evaluador tracciona la lengua desde el tercio anterior, lo que produce una elongación
del istmo de las fauces; se introduce un elemento dentro de la cavidad oral (como un hisopo
frío embebido en limón) y provoca así un estímulo en la base de la lengua¡ en forma simul~
ránea el terapeuta libera la tracción lingual anterior. Como reacción se produce la expansión
112 Deglución de la A a la Z

del istmo de las fauces, ascenso del velo palatino y descenso de la base de la lengua, lo que
hace desencadenar la deglución.
En caso de que esta forma de evaluación sea negativa se avanzará a la zona receptora
ubicada en la pared faríngea posterior (rafe medio faríngeo ), y se realizará la misma acción
anterior (tracción lingual): introducción del hisopo denero de la cavidad bucal y estimula~
ción de la zona receptora de la pared faríngea, lo cual producirá el acto reflejo deglutorio ya
mencionado.

Reflejos de protección

Reflejo nauseoso
A pesar de que la literatura nos expresa que la ausencia de este reflejo no indica que el
individuo no pueda tragar, se realiza la evaluación para obj etivar la motilidad del velo del
paladar y de esta forma el funcionamiento de la aferencia y eferencia nerviosas.
El reflejo nauseoso es normalmenee desencadenado por la presencia de alguna sustancia
nociva en el istmo de las fauces, e implica la salida de la faringe hacia la cavidad oral y e1mo~
vÍmiento opuesto que se requiere para la deglución.
Se origina en los pilares posteriores del velo palatino ante un estÍmulo ejercido por el
terapeuta mediante el contacto con algún elemento en este sector. La respuesta al estímulo
será una hiperactividad del istmo de las fauces, el ascenso del velo del paladar, el descenso de
la base de la lengua y la contracción de la pared faríngea posterior. Luego de esta respuesta
puede desencadenarse el RDO.

Reflejo tusígeno
La tos es un mecanismo de defensa ante la penetración de material extraño en el vesríbu~
lo laríngeo, glocis y tráquea, responsable de expulsar este material de la vía aérea.
Se habla de un reflejo rusígeno efectivo y capacitado para poder eliminar la penetración
laríngea cuando cumple con diferentes requisitos: inspiración de al menos 60% de su ca~
pacidad vital¡ cierre glótico; contracción de los músculos espiratorios de la pared torácica,
abdomen y piso pélvico, que hace que la presión intratorácica ascienda a 200 cm de H 20¡
apertura de gloris que genera un flujo espirarorio de 360 a 1000 L/m.
Para considerar una tos efectiva la presión espiratoria máxima (Pemax) debe superar
los 50 cm de H 2 0 o un pico flujo espirarorio superior a 160 L/m.

Auscultación laríngea

La auscu.ltación laríngea constituye una técnica que complementa la evaluación clínica


en la etapa faríngea de la deglución, cuya problemática se desarrolla en la encrucijada ae~
rodigestiva, debido a que los residuos en eSta zona pueden ser fácilmente dirigidos hacia el
tracto respiratorio.
El objetivo fundamental de esta técnica es la evaluación de sonidos en el rracro aerodiges~
tivo en los momentos predeglutorios, intradegllltorios y posdeglutori os.
La determinación de los sonidos bajo la auscultación laríngea nos brindará una referen~
cia del acto faríngeo de la deglución. Se utiliza un dispositivo de audición (estetoscopio) para
91 Evaluación clínica de la disfagia 113

~aluar los sonidos que ocurren en el acto de la deglución y los sonidos de la vía aérea tales
como el aclaramiento laríngeo y la tos.S.6
El método a utilizar será: el terapeuta evaluador coloca la campana del estetoscopio en la
::ona lateral al cartílago tiroides y ausculta el pasaje de aire a través de la zona laríngea. Luego
se le pide una deglución de su propia saliva y final me me la deglución del bolo alimenticio de
diferentes consistencias (Figura 9.10).

Figura 9.10 Auscultación laríngea en el momento de la


deglución.

La contracción faríngea coordinada y sincrónica genera un ruido característico faríngeo en


d momento en que se produce el disparo del reflejo deglutorio. La duración del ruido faríngeo
d.ependerá del tamaño, consistencia y viscosidad del bolo. En el momento inrradeglutorio, es
importante auscultar el ruido faríngeo que se produce con la coordinación del cierre y la aper-
rura de la tercera, cuarta y quinta vá lvula degluroria, en combinación con la contracción del pri-
mer, segundo y tercer constrictor faríngeo. Este ruido f.1ríngeo coincide con el ascenso laríngeo.
El cien-e del velo nasofaríngeo (tercera válvula) coincide con la contracción del primer cons-
trictor faríngeo, el segundo constrictor coordina con el cierre epiglótico-glótico (cuarta válvula)
y el tercer constrictor concuerda con la apertura del esfínter esofágico superior (quinta válvula).
La falla de la coordinación valvular sumada a la hipotonía faríngea genera un ruido dise ~
minado y prolongado según el nivel faríngeo afectado.
En el momento predeglutorio se ausculta un cambio en el ruido inspiratorio laríngeo
que se acompaña de sonidos húmedos; esto puede indicar un volcado prematuro del bolo
alimenticio anticipado al ROD, hacia el torrente faríngeo.
En el momento intradeglurorio se ausculta el ruido caracrerístico de escurrimiento farín-
geo del bolo a ttansitar, sin pasaje de aire (apnea).
En el momento posdeglutorio se ausculta la espitación (solo el pasaje del aire hacia el
exterior), sin ningún ruido agregado. En el caso de que no se produzca este patrón puede su-
ceder que el material retenido en las zonas de estasis farí ngea penetre en el vestíbulo laríngeo
y produzca ruidos húmedos después de la deglución.
Luego de realizada la evaluación clínica junto con la auscultación laríngea, se obtiene in~
fo rmación del estado de la deglución, que orientará el estudio diagnóstico a realizar. 7
11 4 DegludóndelaAalaZ

Evaluación respiratoria

Cuando los músculos inspiratorios se contraen (principalmente el diafragma) se expande


la cavidad torácica y se produce la entrada de aire; cuando el diafragma se relaja al final de
la inspiración, las estructuras elásticas del tórax vuelven al equilibrio de reposo y se produce
la salida de aire. El buen funcionamiento de esta bomba muscular posibilita los cambios de
volúmenes pulmonares necesarios para la fonació n. 8
Ei lograr aumento del volumen pulmonar permite, al momento de la apnea respiratoria,
generar una presión subglótica que proporciona un mecanismo defensivo para la aspiración
en el mecanismo deglutorio. La presión subglótica establece una relación directa con el vo1.u ~
men pulmonar: a mayor volumen pulmonar mayor presión suhglótica.
La valoración de la fuerza muscular respiratoria nos ofrece información en cuanto al es ...
rada de los músculos respiratorios y la capacidad de generar fUerza, además de ser útil para
la valoración de la progresión o recuperación de una patología.

Presión inspiratoria máxima


La presión inspiratoria máxima (Pimax) es la máxima presión generada por los músculos
inspiratorios al realizar una inspiración forzada desde volumen residual. Supone una eva~
¡u ación sencilla y global de la fuerza muscular inspiratoria. Esta medición es influida por el
sexo, la edad, el volumen pulmonar, la longitud de reposo de los músculos inspirarorios antes
de la medición y la colaboración del paciente al momento de la evaluación.
Este valor medido permite compararlo con valores de referencia publicados y así propo r~
ciona un dato de la situación muscular inspiratoria.9
En relación con los valores de referencia de Pimax (medidos en cm 2 de H 2 0). los pro~
puestos por Black y Hyatt en función de edad y sexo son los siguientes:
• Hombres: 143 - (0,55 x edad)
• Mujeres: 104 - (0,51 x edad)
La maniobra se realiza con el paciente sentado o con la cabecera de la cama elevada; debe
ser realizada en un sistema sin fuga de aire, por lo cual se deberá proveer al paciente de una
pinza nasal. Esta boquilla se conecta a un transducwr de presión denominado manovacuó~
metro.
Se le pide al paciente que a través de una boquilla conectada a una válvula unidireccional
realice esfuerzos inspiratorios durante veinte segundos, de esta forma el volumen pulmonar
irá disminuyendo hasta alcanzar el volumen residual. Estos esfuerzos se monirorizan en el
manovacuómetto y son representados en presiones negativas decrecientes.
Si el paciente presenta una vía aérea artificial (cánula de traqueostomía) se podrá realizar
esta misma técnica. La cánula de traqueostomía deberá constar de un balón para lograr el
adecuado sello traqueal y así fo rmar un sistema cerrado. La válvula unidireccional junto a un
conector universal de 15 mm deberá ser conectado a la cánula.

Presión espiratoria máxima


La Pemax es la fuerza generada por los músculos espiratorios al realizar una espira~
ción forzada desde la capacidad pulmonar total. Brinda información de la fuerza muscular
9! Evaluación clínica de la disfagia 11 S

espiratoria de manera global. Su disminución puede aumentar el volumen residual, dismi~


nuir el pico flujo espiratorio y en consecuencia la tos. 9
En relación con los valores de referencia de Pemax (medidos en cm 2 de H 20), los pro ~
puestos por Black y Hyatt en función de edad y sexo son Jos siguientes:
• Hombres: 268 - (1,03 x edad)
• Mujeres: 170 - (0,53 x edad)
La maniobra se realiza con el paciente sentado o con la cabecera de la cama elevada; se
debe colocar un clip nasal. Si el paciente presenta cánula de traqueostomía con balón se
hace a través de esta, conccrada al manovacuómetro con un conector universal de 15 mm.
El paciente realiza esfuerzos respiratorios a través de una boquilla conectada a una válvula
unidireccional durante veinte segundos, de esta forma el volumen pulmonar irá aumentando
hasta llegar a capacidad pulmonar total. Estos esfuerzos se monitorizan en el manovacuó;
metro y son representad os en presiones positivas crecientes.

Pico flujo tosido


El pico flujo tosido será evaluado para tener una valoración de la tos. Está relacionado
con el sexo, la edad y la altura.
El pico flujo tosido disminuido puede ser resultado de:
Inadecuada capacidad para inspi rar.
• Cierre insuficiente o ausente de la glotis.
• Inadecuada capacidad para generar presión espiratoria.
Existen diferentes equipos para la medición del pico Rujo. Resulta fundamental para la
realización de la técnica la boquilla conectora adecuada que no permita la fuga de aire po r
debilidad de los mllsculos orbiculares alrededor de la boquilla. El paciente debe comprender
la maniobra a desarrollar.
El paciente debe estar sentado; se coloca un clip nasaL la boquilla adecuada que respete
el cierre de los orbiculares de los labios y disminuya la pOsLble fuga ante el flujo espiratorio
forzado. Se le pide al paciente una inspiración a capacidad pulmonar total, que realice un
esfuerzo espiratorio forzado con cierre glótico (golpe de tos ).
La protección de la vía aérea superior será insuficiente si el pico flujo cosido es inferior al
valor teórico predictivo del paciente.

Volumen corriente
Generalmente se l-ealiza la medición del volumen corriente en pacientes traqueotomiza;
d os. La medición puede realizarse por cánula de traqueostomía; luego se evalúa con una vál;
vula fonaroria. Se evalúa nuevamente al retirar la válvula fonawria y si el volumen es menor
podría relacionarse con la uülización de la válvula unidireccional.

Evaluación con alimentos

Para iniciar una evaluación con alimentos el paciente debe cumplir con ciertos requ isitos
observados en la evaluación clínica: sellado labial, adecuado movimiemo lingual, humedad
116 Deglución de la A a la Z

intraoral, mecanismo buccinador, movilidad laríngea suficiente, pico Rujo tosido adecuado
según sexo, edad y estatura.
La evaluación dínica con alimentos alIado de la cama del paciente demostrará las habili-
dades deglutorias. Debe realizarse con diferentes consistencias y texturas, y registrar el com-
portamiento en las diferentes etapas de la deglución; analizar la velocidad, coordinación y sin-
cronía del bolo alimenticio en todo el trayecto de la deglución. El terapeuta debe identificar y
minimizar el posible riesgo de aspiración que puede presentarse al momento de la evaluación.
Al considerar la evaluación clínica realizada, se tendrán en cuenra diversos aspectos: con-
sistencia, viscosidad y volumen del alimento que se ofrecerá al paciente en la evaluación.
En condiciones generales la evaluación co n alimentos se realizará con la consisten-
cia de puré (fl·utados, verduras, lácteos). El terapeuta evaluador estará ubicado frente al
paciente, apelará al conocimiento de la deficiencia presentada por el paciente de manera
sensitiva o motora e identificará la etapa deglutoria lesionada (evaluació n clínica realizada
previamente); por lo cual, solo se pondrá atención en localizar un nuevo patrón deglutorio
con ali mentos.
Se le solicita al paciente la apertura bucal, se le introduce el alimento y luego se efectúa el
cierre bucal; se va loran en estos actos la movilidad, el cierre de los orbiculares de los labios
y la limpieza del utensilio evaluando la acción del orbicular superior (restos de alimento en
cuchara), es de suma importancia analizar la apertura bucal y el estado de la articulación
temporomandibular. Se observará el manejo intraoral del bolo, el disparo deglutorio, si este
fue de manera automática o solicitado por el terapeuta, y se evaluará su velocidad.
Cuando exista un déficit en el cierre de los orbiculares, la falta de presión de estos dejará
que parte del alimento se derrame por fuera de la cavidad bucal.
Luego del disparo deglutorio el terapeuta le pedirá al paciente la apertura bucal y se cons-
tatará si existen restos de alimento en el interior de la boca y en los sitios de acumulación
tales como: paladar duro y blando, base de la lengua, carrillos; cada sector de retención nos
indicará hipotonía musc ular.
La evaluación continúa con la auscultación laríngea; esta evaluación brindará el estado
del complejo aerodigestivo al interpretar el trayecto del bolo alimenticio a través de la faringe
y la apnea respiratoria.
Junto a la auscultación laríngea, es importante la visualización de la elevación laríngea,
que brinda información del estado de los músculos suprahioideos y asegura el espacio farín-
geo para el traslado del bolo alimenricio.
Finalizado el traslado de l bolo en el trayecto faríngeo y reanudada la respiración, se le
solicita al paciente la fonación; se le evalúa la calidad de la voz y se tiene en cuenta que la voz
húmeda informa de posibles residuos de alimentos en torno al vestíbulo laríngeo.
La dificultad en la interpretación de la evaluación de esta etapa hará necesario el paso
hacia los estudios diagnósticos complementarios.
La dificultad en generar presión negativa intraoral demostrará un efecto de dispersión de
alimentos dentro de la cavidad bucal a saber:
En los carillos y acumulació n en la base de la lengua .
• La falta de movilidad en la lengua acumulará alimento en el paladar duro.
La falta de catapulsión lingual acumulará residuos en pilares anteriores.
La falta de presión negativa en la base de la lengua acumulará residuos en valéculas y
primer constrictor.
En cuanto a la dificultad del traslado del bolo en la etapa faríngea:
9 1Evaluación clínica de la disfagia 11 7

Si el primer constrictor se encuentra débil, se acumulan alimentos en la valécula, y el


paciente tendrá la necesidad de aclarar la garganta.
Si el segundo constrictor presenta debilidad, se acumulan alimentos a nivel de los se~
nos piriformes, y el paciente tendrá la voz húmeda.
La debilidad del tcrcer constrictor puede dejar residuos sobre el esRnter esofágico su;
perior, y puede tener penetración vestibular posdeglutoria en la siguiente inspiración.
En la auscultación laríngea se generarán ruidos espiratorios característicos. Asimismo,
puede producirse el reflejo tusígeno.
La disminución del ascenso laríngeo produce un descenso incompleto de la epiglotis,
por lo cual puede ocasionar penetración. Se auscultarán ruidos espiratotios y puede
existir reflejo tusígeno.
La falta de coordinación apnea~deglución puede generar penetración o aspiración del
alimenco.

Deglución hipofuncional (residuos luego de una deglución)

En el acto deglutorio es posible encontrar algunas fallas en el tránsito del bolo alimenti;
cío, que puede ser constituido por alimento sólido, semisólido, líquido y la propia saliva . Los
res iduos de alimentos líquidos o de saliva pueden permanecer en distintos lugares según la
etapa deglutoria hipofuncional.
En el traslado del bolo de la etapa oral a la faríngea pueden acontecer alteraciones, debido
al mal funcionamientO de las estructuras musculares comprometidas en ese acto, lo cual pro;
d uce el estancamiento de residuos en la zona oral o en los recesos faríngeos según la sinergia
muscular afectada.
En el acto de la formación del bolo (maceración del alimentO) o en el acto de succión, los
músculos buccinadores desempeñan un papel fundamental. Se debe recordar que el contac~
ro bilabial es esencial para el control del mecanismo buccinador.
La lengua en conjunto con el mecanismo buccinador producirá la cohesión del bolo y lo
llevará de un lateral hacia el otro. Si el buccinador no mantiene el tono muscular, parte de la
formació n del bolo caerá en los surcos gingivomalaresj situación perj udicial, ya que parte del
bolo no será transportado a la faringe y se acumulará en este sector.
Si la catapulsió n de la lengua es insuficiente, parte del bolo de alimento permanecerá
como residuo en el sector hipofuncio nal correspondiente a la musculatura del paladar blan;
do, pilar anterior y base de la lengua. La hipofunción de la base de la lengua traerá aparejado
res iduos a nivel valecular.
En el acto de la succión, el contacto bilabial, la posición lingual en las rugas incisivas, la
contracció n de los buccinadores y el descenso del paladar blando para que genere un con-
tacto en la base de la lengua, producen una actividad muscular tal que genera una presión
negativa que contribuye al traslado del líquido de la zona anterior hacia la zona posterior.
Si estas acciones musculares concatenadas y coordinadas no son correctas, se ve afectada la
direccionabilidad del líquido y se producen residuos en el piso de la boca. En este secror el
líquido no tiene posibilidad de traslado a la etapa faríngea.
En la evaluación resulta esencial verificar la hlerza compresiva entre la lengua y el paladar
duro, y entre el buccinador y la arcada dental, porque habla de un sistema muscular ímegro que
acnla de forma coordinada. Asimismo, comprobar la sensibilidad y la propiocepción del complejo
118 Deglución de la A a la Z

buco lingual, ya que el déficit de estas producirá residuos de alimento dentro de la cavidad oral por
la falta de información aferente independieme de la actividad muscular en esta etapa.
Desencadenado el RDD la apertura de la válvula velolingual tendrá un desplazamiento
del velo del paladar hacia la rinofaringe (3.' válvula) acompañado de los pilares posteriores. La
hipo función del ascenso del velo del paladar produce que la presión negativa generada en el
mecanismo buccinador disminuya y provoque así una dispersión de parte del bolo de alimento
que permanecerá en la pared posterior de la faringe, en la base de la lengua y en la valéculas.
Puede suceder que ante un cierre incompleto de la tercera válvula ocurra un reflujo nasal.
El RDD puede ser insuficiente debido a falta de afereneia sensitiva y producir falla del
bucle sensitivo motor. Esta falla provoca una inadecuada actividad muscular, no por déficit
de fuerza sino por falta de sensibilidad q ue no p roduce la respuesta motora deglutoria J por
lo que ocasiona la presencia de residuos glosoepiglóticos.
En el momento posdeglurorio, se auscultará la coordinación apnea-espiración. En el caso
de que no se produzca este patrón, puede suceder que material reten ido en las zonas de estasis
faríngea penetre en el vestíbulo laríngeo y origine ruidos húmedos después de la deglución.
La evaluación clínica (con y sin alimenro),junro a la auscultación laríngea, proporcionará
información del estado de la deglución; además orientará el esrudio diagnóstico a realizar y
la planificación del tratamiento de reh abilitación de la deglución.

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Anexo: Ficha de evaluación

I Nomore y apellido: I Fecha de ingreso


: Diag nÓstico:

I Antecedentes:
Condición general

I Condición neurológica
Atento
, Respuesta disminuida
Sin respuesta

Estado cognitivo
Ordenes complejas
Órdenes simples
L No evaluable

Comunicación
Normal
I No verbal
I Ausente

Afasia
Disfon ía
,
Disartria

Estudios diagnósticos complementarios . . . . . . . . . . . . ...... .. .. .. ........ .. . ..... . .....


... .... . . .. . . ... ..
.
. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .. . . . .. .. . .. . ..... ........ . . ....
Modalidad de alimentación previa

Ingesta en el pasado Si No
Dieta regular Si No
Dieta modificada Si No
Al imentación enteral Si No
, 20 Deglución de la A a la Z

Modalidad de alimentación actual

Parenteral Total Parc ia l

Enteral Total Parc ia l

Oral Tota l Pa rcia l

Evaluación morfológica

Contro l de tronco Presente Ausente

Control de cabeza y cuello Presente Ausente

Evaluación de columna cervical (CC)

Flexión Suficiente Ins ufi ciente Ausente

Rotación derecha CC Sufi ciente Insuficiente Au sente

Rotación izquierda CC Suficiente Insuficiente Ausente

Elevación d el homb ro d erecho Suficiente Insuficiente


I Ausente
Elevación del hom bro izqu ierdo Sufi ciente Insuficiente Ausen te

Dentición

I Total I Parcia l I Ausente I Postiza

Mandíbula en reposo

I Cerrada I Abierta Lateralizada

Labios y mandíbula

Movim ientos Ausentes Insuficientes Normales

Abrir
I
Cerrar

Sonrisa

Beso

Lengua

En reposo Normal Desviada derecha Desviada izquierda

Protrusión Normal Desviada derecha Desviada izq uierda

Hipoton ía

Hipertonía
91 Evaluación clínica de la disfagia 121

Movilidad de la lengua

Movimientos Ausente Insuficiente Normal Contra resislencia

Ascenso

Lateral derecha

Lateral izquierda

Protrusi6n

Tercio posterior de la lengua

Sensibilidad Normal Hipoestesia Hiperestesia

Gusto Normal Hipogeusia Disgeusia

Velo del paladar

Elevación simétrica Si No
Elevac ión derecha Si No

Elevación izquierda Si No
Refleja nauseoso derecho Si No
Reflejo nauseoso izquierdo Si No

Lago orofaríngeo

I Normal Abundante Escaso

Ascenso laríngeo

I Normal Insuficiente Ausente

Reflejo tusígeno

I Presente I Ausente
Reflejo deglutorio

I Presente Ausente

Tos

I Ausente Ineficaz Eficaz

Respiración

Coordinación apnea -degluc ión Si I No


122 Deglución de la A a la Z

Mediciones respiratorias

Pico fluj o tosido

Pemax

Pimax

Requerimi ento de t ubo endotraqueai (TET)

Si I No I N° días I N°TET
Traqueo sto m ía (TQT)

No I Si I Previa
TipoTQT

N° . con balón I Sin balón I Válvula fonatoria


Oxigenoterapi a

No I Si ¡

Observa ciones .. .... .......... ......... ..... ........... . ....... ...... ....... . ..................... ........... ........ ... .......

Pru eba de azul

In med iato ++

Mediato ++ I:
Estimulación con co mida

i Fecha I Cons isten cia Result ados


,
i I
i
,

Fase oral preparatoria

Líquido Semisólido Sólido


i

Persistencia de com ida


:
Difi cultad en posiciona r el bolo

Fase oral

I Liquido Sem isólido Sólido

Tránsito oral prolongado

Tos predeglutoria

Tos posdeg lución


9 j Eva luación clínica de la disfagia 123

Fase faríngea

Líquido Semi sólido Sólido

Alteración del reflejo deglutorio

Tos posdegl ución

Más de una tragada por bolo

Alteración voz

Si I No Disfonía I Voz húmeda


Saturación predeglución .................... " ....................... Saturación posdeglución

Observaciones

Videodeglución:

Videoendoscopia diagnóstica:

Registro de cambios 1~

Atención, vigilancia, conciencia:

Modificación de la deglución:

Tratamiento

Maniobras compensatorias
10
Evaluación diagnóstica de la
disfagia y videodeglución
Martín Aguilar

Videos 10.1 110.7

Introducción

La deglución es el proceso de transferencia de la saliva, líquidos y alimentos, desde la cavi~


dad oral hacia el esófago, mediante un a compleja red de estructuras anatómicas interrelaciona~
das y sincronizadas, en la cual actúan más de treinta pares de músculos y seis pares de nervios
cran eales, cuyo control neurológico dependerá de una actividad voluntaria e involuntaria. \ El
objetivo fin al de este complejo proceso es lograr una alimentación e hidratación segura y efi caz.
Los trastornos deglutorios obedecen a causas de variada naturaleza (alteraciones con-
génitas, causas traumáticas o inflamatorias, enfermedades neurológicas o estructurales), y
pueden afectar en forma aislada o conj unta cualq uiera de las etapas deglutorias (oral prepa~
rararia, oral, faríngea y esofágica).
El estudio radiológico de los trastornos de la deglución es denominado videodeglución
y se realiza mediante la utilización de material de contraste oral en distintas consistencias
durante exploración radiológica dinámica.
La videodeglución cien e como objetivo evaluar la biomecánica de la deglución y detectar
las alteraciones funcionales de cada etapa deglutoria, valorar las técnicas compensatorias
para dichas alteraciones y descubrir patologías estructurales que puedan condicionar la di~
námica del proceso deglutorio normal.
A estos fines es imperativo reconocer los síntomas radiológicos correspondientes a los
cuadros de disfagia oro faríngea, como la retención anormal del material de Contraste en dife~
rentes estruCturas anatómicas (valéculas, senos piriformes, etc. ), la penetración o aspiración
del material de contraste, hallazgos que serán desarrollados en lo sucesivo.

Conceptos técnicos

Evaluación radiológica de la deglución


La evaluación radiológica de la deglución se realiza mediante imágenes de radioscopia
durante la administración de material de contraste oral (habitualmente sulfato de bario) y
126 Deglución de la A a la Z

el registro de las imágenes obtenidas ya sea en forma estática (placas radiológicas o capturas
digitales) O por registro dinámico en video (videodeglución)¡ esta última es la fo rma más
utilizada ya que permite la revisión del estudio en forma diferida.
En la videodeglución, se usan equipos de rayos X, ya sea seriógrafos o equipos radioló~
gicos telecomandados (Figura 10.1). Con este tipo de equipos se puede variar la posición
del paciente durante el estudio y pasar de la posición vertical a la horizontal y viceversa
(Figura 10.1).

5
-
- ... ..>

- 4;«
Figura 10.1 Equipo de rayos telecomandado. El pa ciente se ubica sentado en la plataforma (1). inter·
puesto entre el tubo-ca lota (2) y la mesa (3). Otras partes del equipo: pedal de radioscopia (4), monitor
(5), columna (6) .

En el momento del examen, el paciente se ubica entre la fuente emisora de rayos X (rubo)
yel chasis con el equipo en posición vertical. El material registrado suele visualizarse de dos
formas: la primera anteroposterior (frente) y la segunda de manera lateral (perfil), y se eva-
lúan las estructuras anatómicas encontradas en el sector orofaringoesofágico y laringofarín~
geo, respectivamente (Figuras 10.2 y 10.3).
Es recomendable la evaluación dínica del paciente antes del inicio del examen radiológico,
a fin de decidir la postura que tomará el paciente durante el estudio.
En forma rutinaria y previa a la ingesta del material de contraste, se examina mediante
radioscopia en posición anteroposterior la funcionalidad de las cuerdas vocales a partir de la
pronunciación de diferentes vocales con el fin de descubrir trastornos de la motilidad y tras;
tornos que puedan influir en la protección de la vía aérea en la etapa faríngea de la deglución.
S e analiza además en la vista lateral la motilidad del hueso hioides durante la deglución;
se recuerda, para fines prácticos, que dicha estructura debe esconderse detrás del ángulo
inferior de la mandíbula en la deglución, lo cual es signo de una adecuada funcionalidad del
aparato muscular suprahioideo.
la! Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 127

Figura 10.2 Anatomía normal. Figura radioscópica en vista lateral. Si bien la figura de rad ioscopia pre-
senta menor nitidez en comparación con una radiografía convencional, permite una adecuada iden-
tifica ción de las estructuras anatómicas involucradas en la deglució n. Referencias: paladar duro (1),
paladar bland o (2), mandíbula (3), hioides (4). rinofaringe (5), orofaringe (6), hipofaringe (7), columna
cervical (8).

Figura 10.3 Figura rad ioscópica anteroposterior. Se observan la s cuerdas vocales como dos imágenes
radiodensas (*) que afinan la co lumna área. Las flechas indican la tráquea.
128 Deglución de la A a la Z

Durante la evaluación radiológica, deben incluirse en forma secuencial todas aquellas


estructuras anatómicas involucradas en el proceso, por lo tanto, constituye una buena
práctica extender el examen más allá de! esfínter esofágico superior (EES), ya que aproxi-
madamente un 35% de los pacientes con disfagia muestran un componente mixto farin-
goesofágico. 2

Radiaciones ionizantes: Contraindicaciones y precauciones


Resulta importante recordar que e! estudio radiológico de la deglución implica la utiliza-
ción de radiaciones ionizantes (rayos X), por lo cual no deben exponerse a aquellas pacientes
embarazadas y extremarse las medidas de radioprotección (empleo de delantales y cuellos
plomados, optimización de la colimación, exposiciones corras, etc.), tanto para con el pacien--
te (especialmente los niilos) como para con el personal involucrado en el estudio, a fin de
minimizar los riesgos producidos por los efectos adversos de la radiación.
Es así que una de las principales medidas de radioprotección es la optimización del tiempo
de exposición a los rayos X . Según la literatura, el tiempo total de emisión de rayos X durante
un estudio de videodeglución varía entre 2,5 y 4,3 minutos (con una media de 3,7 minutos),3
con una dosis efectiva media de radiación de 0,85 mSv (0,76-1,3 mSv), para una dosis efectiva
media anual recomendada de 1 mSv por año en la población general. 4

Contraste oral en videodeglución

Sulfato de bario
Para evaluar la deglución en los estudios radiológicos, se utilizan materiales de contraste
radiopacos administrados por vía oral, que permiten opacar el bolo alimenticio y evaluar de
esta forma su paso a través de las etapas deglutorias. El más empleado es el sulfato de bario,
cuya presentación habitual es en suspensión en polvo, que acepta una adecuada mezcla con
líquidos y alimentos de diferentes consistencias y logra así una calidad óptima de opacifica~
ción. Este tipo de contraste tiene además la ventaja de ser artificialmente saborizado, lo cual
facilita su tolerancia.
Deberá informarse al paciente que la admin istración de bario genera emblanquecimiento
e incremento en la consistencia de las deposiciones (este puede resultar molesto en aquellos
pacientes habitualmente constipados).

Contrastes hidrosolubles
Ante pacientes con probabilidad de perforaciones en e! tubo digestivo (por ejemplo, de-
hiscencia de anastomosis, fístulas, úlceras, etc.), debemos inclinarnos por la utilización de
contraste de tipo hidro soluble (iodados). Estos se presentan en forma líquida y condicionan
en cierto grado la preparación de algunas consistencias.
Se debe informar al paciente que los efectos adversos de este material son: sabor desagra~
dable e incremento del peristaltismo intestinal.

Soluciones de contraste. Consistencias


El material de contraste debe combinarse con diferentes sustancias para lograr la
consistencia que se desea administrar al paciente: líquida, semisólida o sólida. Estas
10 I Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 129

co nsistencias pueden modificarse además con sustancias espesantes comercializadas para


lograr estados intermedios y adec uados para la dis fun ción que presente la etapa deglutoria
evaluada.

Liquidos
Para la consistencia líquida mezclamos el contraste oral con agua. La administración de
esta consistencia estará relacionada con la evaluación clínica realizada al paciente previo al
estud io.
En aquellos casos en que la deglución de líquidos claros resulre patológica se les agre-
ga espesantes almidonados en cantidades crecientes para adquirir diferentes co nsistencias
(néctar, jarabe, licuados), a los fines de garantizar una mayor seguridad (evadiendo la aspira-
ción) en la deglución de líquidos.

Semisólidos
Con esta consistencia se logra una correcta valoración de rodas los tiempos deglutorios
sin la complejidad mecánica requerida por los alimentos sólidos y con un riesgo menor de
aspiración que la deglución de líquidos.
Con los alimentos semisólidos no hay actividad masticato ria, por lo tanto no es posible
evalua r en forma completa la etapa oral.
En nuestro esquema de estudio habitual se comienza el examen utilizando yogurt como
solvente, para conseguir una consistencia semisólida de tipo cremosa q ue puede incremen-
tarse gradualmente mediante el agregado de sustancias almidonadas comerciales (espesan-
tes ).

Sólidos
Al realizar la evaluación con sólidos se puede observar la totalidad de la etapa oral, ya que
puede valorarse la actividad masticatoria, la correcta preparación del bolo ali menticio y su
tránsito en la secuencia orofaringoesofágica.
El COI1[raste semisólido baritado cremoso se deposita sobre la sustancia sólida habitual-
mente uciJizada (por ejemplo: pan). Es importante recalcar que si para contrastar un alimen-
to sól ido, se emplea el contraste en consistencia líquida se corre el riesgo de que el paciente
degluta por separado el contraste líquido primero y el alimento masticado después sin una
adec uada preparación de las sustancias.5

Accesorios
D urante la videodeglución, la administración del material de contraste debe ajus tarse a
la evaluación clínica del paciente con la que se analiza el cierre bilabial y el mecanismo buc-
cinador, y según esto la fo rma de administración de los líquidos yalimentos.
En el estudio de videodeglución se manejan diferentes accesorios que posibilitan una
adec uada administración del material de contraste para facilitar la realización del estudio.
Los utensilios más utilizados para la entrega del material de contraste so n la cuchara
siliconada, el vaso escotado, el so rbete y la j eringa con prolongado r. La cuchara siliconada
evita el sabor metálico y lesiones dentarias en aquellos pacientes que presentan reflejo de
mordedura, mientras que el vaso escotado permite la deglución de líquidos con menor
extensión cefálica. Si el paciente posee buena actividad buccinadora se evaluará la ingesta
, 30 Deglución de la A a la Z

de líquidos con sorbetes. Cuando se emplea jeringa con prolongador se busca evitar la
etapa oral y se coloca el alimento en el tercio posterior de la lengua, de esta forma se eva~
lúa el reflejo di',parador deglutorio y el comportamiento del bolo alimenticio en la etapa
faríngea.

Hallazgos radiológicos en el paciente con disfagia orofaríngea

Ante un paciente con trastornos deglutorios, se debe tener en cuenta que si bien en forma
simple los hallazgos evidenciados radiológicamente pueden clasificarse según la fase deglu~
toda afectada (Figura 10.4), estas alteraciones generan diferentes respuestas compensatorias
y cambios funcionales asociados, po r lo que en su evaluación radiológica es necesario reco-
nocer ranro la falla como los cambios compensatorios desencadenados (Tabla 10,1),
Tal como se mencionó previamente, los principales signos radiológicos en el paciente con
disfagia orofaríngea son la retención del material de contraste, la penetración y la aspiración
de este. 6

Figura 10.4 Tiempos deglutorios. a Fase oral: El material de contraste (*) es recibid o en la cavidad ora l.
Nót ese la posición del hioides en reposo (--+ l. b Disparo deglutorio normal: El bolo alimenticio contac-
ta la base de la lengua al disparar el m ecanismo deglutorio. El hioides (-- l com ienza a desplazarse en
se nt ido anterior y superior mientras la epiglotis (e::» permanece vertical. e Fase faríngea: El contraste
relle na las valéc ul as fa ríngeas y se desplaza por la cara superior de la epiglotis (e::» . El hioides (*) se
acerca a la ma nd íbu la. d Fase esofágica: Parte del bolo (*) ha franqueado la unión faringoesofágica .
El hueso hioides se encuentra tras la ra m a mandibular (-- ) y la epiglot is (e::» obtura la vía aérea . e Tras
la deg lución normal suelen queda r pequeñas cantidades de contraste (t>-) en la base de la lengua,
valéculas, senos piriformes y en la pared posterior de la hipofaringe, que desaparecen con sucesivas
deg lu ciones.
10 I Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 131

Tabla 10.1 Deficiencias deglutorias más comunes a visualizar en la videodeglu ción

Ocasiona el rebasamiento del contra ste de las valéculas rodean-


Retardo en el disparo deglutorio do la epiglotis y el pasaje del contraste a la vfa aérea por el rebor-
de posterior de la epiglotis.
Ocasiona horizontalización anormal de la epiglotis con persis-
Hipotonía de la base de la lengua tencia de contraste en las valeculas que puede ocasionar el pa-
saje de contraste a la vía aerea por rebasamiento.
Disminución del ascenso y desplazamiento anterior de la la ringe
Inadecuado cierre de la vía aérea
y del hueso hioides.
;-
Se evalúa con la ca pacidad de ordeñe o propulsión del bolo, evi-
Hipotonicidad de los músculos farfngeos denciado por la depuración del contraste de los senos piriformes
y la limpieza de la pared posterior de la faringe.

Fase oral
La fase o ral constituye la primera etapa de la deglución que desempeña una función
preparatoria del bolo previo a su pasaje a la faringe . Esta fase comienza con la recepción
del material de contraste por parte de la cavidad oral, por lo que se debe poner atención a
todas aqu ellas condiciones en las que dicha recepción se encuentre dificultada, por ejem-
plo, en casos de malformaciones craneofaciales, tumores, trastornos moto res y presencia
de prótesis.
Este tipo de trastornos provocan una ingesta no adec uada en cantidad o una insuficiente
p reparación del bolo alimenticio como puede ocurrir en pacientes con trastornos mastica-
tonos.
Una vez depositado el contraste en la cavidad oral, esta debe comportarse como un re -
cinto presu rizado durante la deglució n (el material se transportará de una etapa deglutoria a
la otra bajo fuerzas, movimientos y presiones que generan los músculos en actividad ), por lo
que aquellos trastornos que ge neren zo nas de baja resistencia harán que el contraste escape
de la boca en condiciones no adec uadas.
Es así que si existe una alteración al cierre labial, radiológicamenre se verá de qué modo
el contraste se descarta de la boca antes de ser mixturado (Figura 10.5).
Si el área de escape es posterior, se entregará a la faringe un bolo alimenticio; ejemplo de
esto puede ser en el caso en que el cierre posterior (cierre vdolingual) efectuado por el pala-
dar blando no funcione.
En condiciones normales, el paladar blando se ve como una estructura radiopaca que
cuelga del paladar duro, y se moviliza en sentido superior y posterio r durante la deglución;
este cierre es denominado cierre velopalatino. Si el cierre velopalatino falla, notaremos pa-
saje del material de contrasre hacia la rinofaringe, hecho que se evidencia mayo rmente con
los líquidos.
La f,1se oral puede tamb ién verse afectada si existe disfunción linguaL
Desde el punto de vista radiológico, normalmente la lengua se posiciona co ntra el piso
de la boca para recibir el alimento y luego realiza movimientos rítmicos co ntra el paladar
du ro a fin de mezclar el bolo alimenticio. La lengua debe además recolectar el alimento que
cae hacia los carrillos, para después elevarse y deslizar el Contraste hacia la cavidad faríngea.
La falla de estos mecanismos provoca diferentes alteraciones detectables radiológicamente.
Si la lengua es incapaz de adquirir una posición adecuada para recibir el material de contraste,
este es rechazado hacia el exterior de la boca.
132 Deglución de la A a la Z

Figura 10.5 a Fase oral inadecuada por mala oclusión labial en un niño con paráliSis cerebral. Se ob-
serva escaso contraste en la lengua (-) que se acumula a nivel sublingual (*). b El contraste se escurre
a través de los labios ("l.

Cuando existe un trastorno motor, parte del material de concraste discurre hacia el carri-
llo de lado afectado, donde queda depositado, mientras otra parte queda pegada al paladar
(esto puede suceder también en aquellos casos de prótesis dentales deficientes).
La alteración en la función propulsiva lingual puede presentarse en forma anrerógrada,
como sucede en casos de parálisis cerebral, donde el contraste es expulsado de la boca duran -
te la deglución y puede ser de utilidad el cierre activo de los labios; o también es posible que
se manifieste en forma retrógrada, donde el contraste ltega en cantidad inadecuada o fuera
de tiempo a la faringe. Este tipo de trastornos pueden verse en casos de extrapiramidalismo,
en el que el contraste permanece sobre una lengua que genera movimientos ondulantes re-
petidos (discinesias), pero escasamente propulsivos. 7
Se denomina disparo deglutorio al momento en que se gati lla el mecanismo degluto-
rio, hecho que en condiciones normales se realiza en la base de la lengua, por lo que se
debe atender a esta estructura en el momento en que el contraste empieza a abandonar la
cavidad oral.
Es en esta ocasión donde se pone a prueba el cierre velopaIatino y su capacidad para
mantener el contraste en la cavidad oral, lo que genera "caídas prematuras" del contraste
(Figura 10.6) en aquellos casos en que el cierre velopalatino no sea capaz de contener el ma~
terial de contraste en tiempo y forma.

Fase faríngea
Se trata de la fase deglutoria más compleja.
Resulta necesario recordar que durante el examen con contraste sólido, es posible ob-
servar parte de este discurrir hacia la faringe sin producir un disparo deglutorio, lo cual es
debido al escape de pequeñas porciones de contraste durante los movimientos masticatorios
de diducción, hecho visible en gran parte de los pacientes sanos. I
Si el disparo deglurorio no se realiza en la base de la lengua se debe identificar el lugar
adonde este se desplaza, que puede hacerlo a la zona de las valéculas o a la de los senos
lO I Evaluación diagnóstica de la disfag ia y videodeglución 133

Figura 10.6 Caída prematura en un adulto luego de un ACV. El bolo alimenticio cae prematuramente
y rellena las valéculas (*) previo al disparo deglutorio. El hioides (- ) y la epiglotis (q) permanecen en
la posición de reposo.

piriformes. Es importante además discernir si el disparo deglutorio se efectúa en algunos de


estos lugares, o si nunca se realiza y cae el bolo de alimento contrastado solo por gravedad.
Una vez efectuado el disparo deglutorio, la columna de contraste radiopaco se desliza
sobre la epiglotis, mientras esta desciende para obturar la vía aérea . En tanto, la musculatura
farí ngea "ordeña': principalmente por medio de los músculos constrictores, el contraste hacia
el EES.
Si esta contracción muscular es asimétrica, se verá que el contraste permanece retenido
en las valéculas faríngeas del lado afec tado, por lo que en estos casos es de utilidad la visua-
lización en el plano anteroposterior (Figura 10.7).
En este sentido algunos autores 8 recomiendan realizar el estudio de videodeglllción en
posición lateral oblicua con una rotación de aproximadamente 15~20 grados a fin de poder
visualizar ambas valéc ulas y senos piriformes en fo rma individual.
Es convenien te observar la cantidad de material retenido ya sea en las valéculas o en los
senos piriformes, dado que aquel puede pasar a la laringe en form a diferida y sin los meca-
nismos de defensa debidamente reclutados. Resulta útil además en estos casos observar si
esta retención se modifica con sucesivas degluciones, lo cual puede ser una herramienta útil
para el terapeuta rehabilitador.
El movimiento de los músculos constrictores puede verse también afectado ya sea pat·
espasmos o contracturas, lo cual dificultará el pasaje al esófago o generará momentos de alta
presión y así dañar la pared faringoesofágica.
D uran[e la fase faríngea se activan importantes mecanismos de protección de la vía aérea.
Uno de estos es el descenso de la epiglotis, la cual cierra la entrada al ves tÍbulo laríngeo a
modo de compuerta.
El movimiento de la epiglotis debe ser coordinado con el momento del disparo deglu-
tOrio, por lo que en aquellos casos en que este se encuentre retardado (por ej emplo, disparo
134 Deglución de la A a la Z

Figura 10.7 Proyección anteroposterior que mu estra retención de co ntraste en la valécu la derecha (*)
en un paciente con ACV bulbar.

valecular), el material de contraste abandol1alas valéc ulas cuando el vestíbulo laríngeo aún
no está cubierto, de esta forma consigue ingresar a la vía aérea. Esta falla, si bien puede ve rse
en diferentes patologías, es habitual observarla en pacientes con accidente cerebrovascular
(ACV), en los que se asocia frecuentemente a ausencia de reBejo tusígeno.
La epiglotis puede mOStrar un movimiento sincronizado con el reseo de las estructuras
pero de poca magnitud, como puede verse en pacientes debilitados (po r ej emplo, pacientes
críticos, desnutridos, irradiados). En estos casos, es de utilidad visuali za r la posición del
hueso hioides, el cual durante la deglución debe esconderse normalmente tras la mandíbula.
Es esencial tener en cuenta que una inadecuada excursión de la epiglotis conlleva a resi-
duo valecular y por consiguiente aumenta el riesgo de aspiración.1• 9
Si la deglución progresa sin alteraciones, el contraste pasa de la epiglotis a los senos piri-
formes y de estos al esófago.
La falla de los mecanismos antes mencionados puede hacer que la laringe permanezca
permeable durante la deglución con el consiguiente pasaje del contraste.
Durante el pasaje del material de contraste a t ravés de la faringe, se puede ve r una
irregula ridad posterior en la columna de bario (ondulaciones ), gene rada por la presen-
cia de osteofiros vertebrales (Figura 10.8). Similares ha llazgos pueden identificarse en
aquellos pacientes portadores de elementos de fijación vertebral anterior. Si bien los
fenómenos osteofita rios cervicales resultan frecuentes en los pacientes de edad avan-
zada (presentes en un 20%-30 % de dicha población),1O solo un 28% de es tos pacientes
se queja de disfagia habitualme nte para sólidos; ll por ello, su soJa presencia no siempre
justifica por sí misma los cuadros de disfagia oro faríngea, por lo que se deben descartar
otras causas.
I
10 Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 135

Figura 10.8 Se observan osteotitos cervicales anteriores (-..) que improntan la luz faringea en un pa-
ciente añoso.

Penetración -aspiración
Antes de describir los hallazgos radiológicos inherentes al pasaje del contraste a la vía
aérea inferior, son necesarias algu nas definiciones (Tabla 10.2).

Tabla 10.2 Penetración/aspiración

Penetración Pasaje de material a vestíbulo laríngeo sin sobrepasar nivel de las cuerdas vocales.

Aspiración Pasaje de material por debajo del plano de las cuerdas vocales.

Cuando existe contraste en el vestíbulo laríngeo pero no más allá de él, se presentan epi~
sodios de penetración (Figura 10.9).6 Es fundamental recalcar que estos episodios pueden
observarse en al menos 20% de los pacientes sin patología, y que son reductibles. 1,1 2
En el paciente con trastorno deglurorio, las penetraciones son más numerosas tanto en
número como en forma, y pueden progresar en su pasaje hasta alcanzar los planos infraglóti~
cos donde se convierten en aspiraciones (Figura 10.10), las cuales son siempre patológicas.1,6
Tanto en el caso de las penetraciones como en las aspiraciones, resulta de vital importan~
cia el reflejo tusígeno como respuesta de la laringe a dicha aspiración, de lo contrario se de~
nomina aspiración silente. Este reflejo se genera cuando el material que ingresa a la vía aérea
contacta el epitelio respiratorio. El aire que asciende por la tráquea y la laringe proveniente
de los pulmones provoca una fuerza de barrido que arrastra el material ingresado hacia la
lu z faríngea. Si este reRejo se encuentra demorado (como puede pasar en pacientes con tras~
rornos neurológicos, operados de laringe, cte.), se facilita la progresión de penetración a as~
piración. Por otro lado, si la tos es inefectiva (como en los pacientes debilitados), el material
136 Deglución de la A a la Z

Figura 10.9 El contraste penetra en el vestíbu lo laríngeo (_ ) durante la deglucíón de líquidos.

Figura 10.10 La pared anterior traqueal se mu estra radiodensa por la presencia de material de con-
traste tras aspiración (- ).
10 I Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodegluc jón 137

que penetra o se aspira no podrá ser expulsado de la vía aérea y continúa así su viaje hacia el
árbol bronquial. Por ello, durante el examen de videodeglución se debe observar la respuesta
rusígena espontánea ante las penetraciones-aspiraciones del contraste, así como la acción de
esta sobre el contraste aspirado; si no se obtuviese ninguna respuesta en forma espontánea,
deberán real izarse esfuerzos tusígenos en fo rma activa.
En cuanto a la apariencia radiológica de una aspiración, se visualiza como una imagen
radio paca generalmente de aspecto lineal, algunas veces con forma de "gota': que se desliza
por la pared anterior o posterior de la laringe en forma descendente.
A los fines de caracterizar la aspiración de aquellos casos en que el paciente manifiesta
clínicamente el episodio aspirativo, pero resulta dificultosa su objetivación radioscópica, es
de utilidad la realización de una radiografía de tórax convencional a fin de identificar el ma-
te rial de contraste en el tórax, habitualmente marcando con el contraste la pequeña vía aérea.
La aspiración del material de contraste no es por sí mismo un condicionante para la
interrupción del estudio, y si bien se debe tener en cuenta el riesgo asumido en función de
las características del paciente (por ejemplo, pacientes con bajo nivel de alerta, debilitados,
etc.), el episodio aspirativo brinda una oportunidad única para dilucidar el mecanismo de tal
aspiración y ensayar maniobras compensator ias; es preciso estar preparados para eventuales
contingencias (aspirador, aporte de oxígeno, ambú, etc.).
En este sentido y a modo de guía, se pueden mencionar los criterios de Palmer n para
considerar la suspensión del estudio de deglución (Tabla 10.3 ).

Tabla 10.3 Condiciones que aconsejan la suspensión del estudio de deglución (Palmer y col s., 1993)

• Obstrucción de la vía aérea.


• Espasmo laríngeo.
• Espasmo bronquial.
• Oclusión o impactación del tracto digestivo.
• Aspiración de material ácido.
• Ausencia de protección laríngea.
• Evidencia de fístula traqueoesofágica con pasaje libre de líquido a la tráquea.

Momentos de aspiración
Se definen diferentes momentos de la aspiración al to111ar como referencia temporal el
reflejo deglutorio. Estos son:
• Momento de aspiración antes del reflejo deglutorio: Dispersión intrabuca!. Reflejo dis~
parador deglutorio lentificado: Insuficiencia del velo lingual.
Momento de aspiración durante el reflejo deglurorio: Cierre laríngeo incompleto o
tardío.
Momento de aspiración después del reflejo deglutorio: Peristaltismo faríngeo insufi-
ciente, retención valecular, retención senos piriformes, apertura dificultosa del EES.

Fa se esofágica
Si bien desde el punro de vista radiológico la patología esofágica entra en la ju-
risdicción de los estudios contrastados gastrointestinales (tránsito esofágico, seriada
138 Deglución de la A a la Z

esófago ~gastroduodenal), se debe hacer mención a algunas entidades nosológicas que pue~
den generar síntomas deglutorios.
En su tránsito hacia el esófago, el bolo alimenticio debe atravesat- el EES.
En la configuración de este esfínter funcional, res ulta importante el funcio namiento del
músculo cricofaríngeo. D icha estructura muscular funciona normalmente como una cincha
andada en la estructura cricoidea y demarca radiológicamente el inicio del tránsito esofágico.
La hiperfunción de este músculo, conocida como "espasmo del cricofaríngeo'; es causa de
d isfagia y radiológicamente se manifiesta como una imagen radiodensa que impronta la colum~
na de contraste en forma dinámica durante la deglución, se mueve en sentido posteroanterior
a nivel de la unión faringoesofágica y enlentece en grado variable el pasaje del bolo alimentario.
Si bien la videodeglución revela imágenes sugerentes de espasmo del músculo cricofarín~
geo, el diagnóstico de certeza de rucha alteración recae en la manometrÍa esofágica.!
Otro tipo de patología esofágica que puede manifestarse en el estudio de videodeglución
es la presencia de divertículos esofágicos y entre estoS el divertículo de Zenker.
El divertÍculo de Zenker es una herniación sacular de mucosa esofágica a través de un
área de debilidad en la capa muscular esofágica, a nivel de la unión faringoesofágica, llbica~
da entre los constrictores faríngeos inferiores y el borde superior del músculo cricofaríngeo
(triángulo de Killian ) y habitualmente en la línea media, 14 puede presentarse en fo rma co n~
tinua o menos frecue ntemente en fo rma esporádica.!5 Dado que el divertículo de Zenker es
un divertículo por pulsión, se hace más evidente durante la deglución de grandes cantidades
de contraste debido al incremento de la presión endoluminaL
El dive rtículo de Zenker generalmente retiene saliva, pero puede funcionar como reser~
vorio de restos alimentarios, lo cual provoca disfagia, halitosis y en casos graves puede ser
causa de broncoaspiración. 15
Durante la exploración tadio lógica del esófago, el divertículo de Zenker (Figura 10.11 a
y b) se manifiesta como una imagen sacular que procruye desde la pared posterior del tercio

Figura 10.11 a la vista anteroposterior muestra un extenso divertículo de Zenker (*) relleno parclal ~
mente con el material de contraste, lo que genera nivel hidroaéreo en su interior. b l a incidencia
oblicua permite visualizar el divertículo y su relación respecto de la luz esofágica_
10 I Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 139

superior del esófago, en la cual queda retenido el material de contraste. En estos casos es de
utilidad seguir el comportamiento del divertículo más allá del pasaje del Contraste, a fin de
pesquisar posibles aspiraciones tardías.
En otro grupo de pacientes, el pasaje de alimento desde el tracto digestivo a la vía aérea
puede realizarse a través de orificios no anatómicos, como en el caso de las fístulas tra-
queoesofágicas. Las fístulas pueden ser clasificadas en función de las estructuras que comu -
niquen (por ejemplo, traqucoesofágicas) o por su mecanismo de producción (congénitas y
adquiridas). Las fístulas congénitas habitualmente corresponden a las de niños en la primera
infancia; las más significativas son las fístulas traqueoesofágicas, de las cuales existen tres
tipos,16 Este tipo de fístulas asocian el pasaje de contenido digestivo a la vía aérea con la pre . .
sencia de variables malformaciones esofágicas. Las fístulas adquiridas se presentan con fre-
cuencia en pacientes con antecedentes de cirugías o tratamiento radiante de cabeza y cuello,
o ta mbién en casos de ingesta de cáusticos o en tumores ulcerados.
Radiológicamente, una fístula aerodigestiva genera una imagen de pasaje del contraste
que une la luz faríngea o esofágica con el lumen laringotraqueal, imagen que presenta as-
pecto filiforme. En la búsqueda de estas fístulas son útiles las incidencias en perfil estricto
y una vez ubicado el trayecto nstuloso también las incidencias oblicuas que aportan gran
información anatómica.
Puede observarse contraste en la vía aérea sin aspiración evidente, lo cual constituye un
notable hallaz;go que hace necesario seguir evaluando para descartar la presencia de una fís-
tula pequena.

Maniobras de deglución asistida

Una vez detectadas las alteraciones deglutorias, las maniobras de deglución asistida per~
miten redirigir el bolo alimenticio y de esta forma optimizar la mecánica deglutoria al utili-
zar solo aquellas estructuras con función preservada.
Este tipo de técnicas compensatorias permiten eliminar la aspiración en un 75%~80% de
los pacientes con trastornos deglutorios.6
En la realización de este tipo de maniobras el estudio de videodeglución es de vital impor-
tancia ya que permite verificar la cantidad aspirada con y sin la maniobra compensatoria elegida.
En la práctica diaria se cuenta con un amplio repertorio de maniobras de deglución asis-
tida, ya sean técnicas posturales, modificaciones al fraccionamiento y volumen del bolo, mo~
dihcaciones en la textura del bolo o maniobras de incremento sensorial (se sugiere allecror
dirigirse a otros capítulos de esta obra para una descripción más detallada).
A los fines de ejemplificar su utilización, se puede citar la maniobra de "Chin Down"
(Figura 10.12), en la que el paciente flexiona la cabeza y el cuello llevando el mentón al pe-
cho, posición en la que realiza el esfuerzo deglutorio; es beneficiosa en aquellos casos con pa~
saje patológicamente precoz a la faringe, ya que mejora la retención de material de contraste
en las valéculas faríngeas.
Se pueden solicitar además degluciones l11.ientras el paciente cierra los labios de manera
activa; degluciones durante tracción de la lengua o degluciones mientras se exagera activa-
mente el esfuerzo degluto rio faríngeo. -
En aquellos pacientes en que la capacidad propulsiva de la musculatura faríngea se en-
cuentre alterada en forma unilateral (por ejemplo, en casos de ACV con compromiso de
140 Deglución de la A a la Z

Figura 10.12 a Paci ent e con abundante retención valecular (*). b La retención de contraste mejora
utilizando la maniobra de "(hin Oown" o cabeza abajo.

nervios craneanos bajos), se evalúa la deglución con rotación de la cabeza hacia el lado para-
lizado, de esta manera el bolo transita solo por la musc ulatura funcionalmente sana; en esta
maniobra la visualización radiológica es en el plano anteroposterior.
A los mismos fines y en casos en que el esrado del paciente no permita la ingesta y de-
glución en posición supina, se administra el material de contraste en posición de decúbito
lateral, primero hacia el lado afectado, y se comparan estas d egluciones respecto de aquellas
realizadas en el d ecúbico lateral hacia dIado sano. De este modo, se anula la gravedad para
dirigir el bolo alimenticio en su paso hacia el esófago.
La importancia de realizar este tipo de maniobras en forma rutinaria durante el estudio
de videodeglución radica en que así se optimiza el rédiro diagnóstico del método al aportar
no solo información anatómica acerca del trastorno deglutorio, sino que además se le brinda
al rehabilitador infonnación de importancia terapéutica que permita ensayar distintas estra-
tegias de rehabilitac ión de deglución.

Conclusiones

El estudio radiológico de la deglución se denomina videodeglución y se realiza al ad-


ministrar contraste radiopaco barirado en distintas consistencias (líquido, semisólido
y sólido) a fin de opacar el bolo alimenticio.
Durante la videodeglución se utilizan radiaciones ionizantes por lo cual se deben tener
en cuenta las medidas de radioprorección.
La administración del contraste dehe adecuarse a las características de cada paciente,
por lo tanto varían tanto la consistencia y el volumen utilizados, así como también el
modo de administración (vaso, j eringa, sorbete, Ctc.).
El contraste semisólido suele obtenerse al adicionar bario en polvo al yogurt u otras
preparaciones semisólidas que el paciente esté acostumbrado a ingerir.
El contraste s6lido se realiza con pan o un alimento similar embebido en bario.
10 I Evaluación diagnóstica de la disfagia y videodeglución 141

El contraste líquido se prepara al añadir bari o a un medio líquido; se puede aumentar


la consistencia con el agregado de espesantes.
En la primera etapa oral deben evaluarse:
Propulsión del bolo alimenticio por los dos tercios anteriores de la lengua.
• Masticación.
• Cierre de los labios.
En esta etapa es fundamenral observar la persistencia de contraste en el piso de la boca
por:
• Trasto rnos en la propulsión.
• Fallas ocasionadas por la incoordinación de los movimientos linguales.
Luego, debe evaluarse el cierre de las válvulas velolingual y velofaríngea:
La primera consiste en el cierre entre la base de la lengua y el velo del paladar para evi-
tar el pasaje precoz del bolo a la faringe y el rebosamiento de contraste a la vía aérea.
La segunda es el cierre entre el velo del paladar y la pared posterior de la faringe; se
debe impedir el escape de aire y el pasaje del bolo a la naso faringe.
En la etapa faríngea se debe evaluar el "disparo" o "gatillado" del mecanismo degluro-
rio, el cual normalmente se da cuando el bolo pasa por la base de la lengua.
En esta etapa tam bién es importante evaluar:
• Horizontalización de la epiglotis.
• Cierre del vestíbulo laríngeo.
D epuración de valéculas y senos piriformes.
Movilidad del hueso hioides.
Presencia de penetración o aspiración.
En la fase esofágica deben evaluarse:
• El pasaje del bolo hacia el esófago. a través del EES.
La presencia de alteraciones anatómicas que dificulten el vaciamiento faríngeo (es-
pasmo cricofaríngeo, dive rtículos de Zenker, masas esofágicas, etc.).
Pasaje de contraste a tráquea como manifestación de fistulas.
• Si se observa pasaje de contraste a la vía aérea, se debe tener en cuenta que:
El pasaje de contraste a la vía aérea que no sobrepasa el plano glótico se denomina
penetración y puede ser normal en algunos pacientes asintomáticos.
• Cuando sobrepasa la glotis, se transforma en aspiración, y siempre es patológico.
Ante la evidencia de aspiración es necesario evaluar el reflejo tusígeno.
La aspiración no es indicación de suspensión del es tudio, por el cont ra rio, constituye
un a oportunidad para ensayar maniob ras de deglución asistida.

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11
Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de
la endoscopia flexible en la evaluación de la
deglución y la encrucijada aerodigestiva
Sebastián Gando

Videos 11.1 111 .7

Introducción

En 1988 Langmore y cols. ' publican el uso del endoscopio flexible para la evaluación de
la etapa farí ngea de la deglución en pacientes co n sospecha de disfagia y que se encuentran
imposibilitados de realizar una videoflu oroscopia (VFC ). A este estudio 10 denominaron
fibroendoscopia de la deglución (FEES) .
La técnica utilizada por Langmore para la reali2;ación de la FEES era introduci r el endos·
copio por la narÍna y una vez en la naso farin ge contemplar la competencia del ve lo faríngeo
al degl utir. Luego observaba el trabajo de los músculos constrictores faríngeos yel manejo de
la saliva y finalizaba el estudio endoscópico evaluando la laringe y sus estruccuras. Después
de esta evaluación, el esrudio pasaba a la observación y el compo rtamiento de diferentes con~
sistencias de alimentos y líquidos coloreados con una tintura de color azul en búsqueda d e
la retención de los p roductos coloreados en la faringe y la penetració n o aspiración de eUos
dentro de la laringe.
Langmore2 introduce también el co ncepto de que el estudio examina un momento de la
deglución del paciente y que no puede asegurar que los resultados sean extrapolables a todo
el tiempo en que el paciente deglute.
Describe y detalla la prueba de sensibilidad laringofaríngea al utilizar el endoscopio
como estimulador d e las estructuras laríngeas por el tacto, con el objetivo de agregar info[~
mación para una deglución segura.
Desde entonces la FEES ha ganado terreno y es un riva l del m étodo de referen -
cia, la videodeglución; incluso, co mo se conocerá luego, en algu nos casos la supera
( Figu ra 11.1 ).
En 1998 Avi y cols. 3 incorporan la prueba de sensibilidad la FEES en veinte personas
sanas, que llamaremos ahora FEESST. En este es tudio se realizaba la técnica de estímulos
co n pulsos de aire sobre la mucosa inervada por el nervio laríngeo superior, sobre los arirc-
noides, sobre las cuerdas vocales y sobre los repliegues aritcnoepiglóticos (senos piriformes),
en búsqueda de la respuesta de contracción de las estructuras mencionadas.
, 44 Deglución de la A a la Z

Figura 11.1 Realización del estudio de videoendoscopia diagnóstica.

La estimulación se llevaba a cabo con una intensidad que variaba desde 1 a 15 mmHg
por pulsos de 50 ms; el endoscopio se colocaba a 2 cm del punto a estimular. La respuesta
resulta normal cuando el estÍmulo es de una intensidad menor a 4 mmHg; déficit moderado,
con un estímulo de 4 a 6 mmHg y grave con una intensidad de estímulo mayor a 6 mmHg.
El FEES es una técnica objetiva, confiable y sensible para el diagnóstico de la disfagia orofa~
ríngea. 3 Constituye un examen versátil, portátil y seguro, generalmeme bien tolerado, que per~
mire evaluar e implementar maniobras compensatorias para posibilitar una deglución segura. 3A
Este estudio puede ser realizado tanto en pacientes que se encuentran hospitalizados que no
pueden ser movilizados como en aquellos que concurren de manera ambulatoria. Dichos pa-
cientes pueden prescmar vía aérea artificial (innlbación orotraqueal o cánula de traqueostomía).
La finalidad de este estudio permite evaluar la vía aérea superior, la vía aérea inferior y el
componente deglutorio oro faríngeo.
El estudio endoscópico de la disfagia es un componente de detección (Figura 11.2) que
incluye cinco componentes:

Figura 11.2 Visualización de la zona g lótica.


" I Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de la endoscopia flexible 145

Evaluación de los cambios est ructurales en la laringe y la faringe.


Evaluación del movimienco y la sensibilidad.
Evaluación del aclaramiento de las secreciones.
Visualización directa de la función para tragar alimentos}' líquidos.
Respuesta a las intervenciones terapéuticas.

Protocolo de evaluación inicial: realización de la técnica FEESI FEESST

La visualización endoscópica se divide en observación predegluroria y posdeglutoria:


Observación predeglutoria: La punta del endoscopio se encuentra entre el paladar
blando y la epiglotis, por lo que se pueden ver los senos piriformes. Esta posición per~
mire observar la caída prematura del bolo por falla en el cierre de la segunda válvula
(velo lingual) o por retraso en el reflejo disparador deglutorio (RDD ). También se ob-
serva la presencia de lago oro faríngeo.
Observación posdeglutoria: Se progresa hacia la epiglotis hasta observar las cuerdas
vocales y el segmento superior de la tráquea, por lo cual se logra valorar la retención,
penetración o aspiración del alimenro. Además es posible valorar las alteraciones ana~
tóm icas y la presencia de tumores, edemas, granulomas o sinequias. Se evalúa la movi~
lidad cordal y la presencia de paresia o parálisis unilateral o bilateraJ.5
Durante el estudio endoscópico se puede detectar la respuesta que manifiestan las
secreciones, los residuos de alimentos, la penetración o aspiración.
En caso de que el paciente presente traqueostomía, se puede retirar la cánula y completar
el estudio vía ostoma, y se evalúan la traquea, el espacio subglótico y la porción inferior de las
cuerdas vocales, con lo cual se revela la presencia o no de restos de tinte azulo alimento en la
zona, signo inequívoco de aspiración que puede ser documentado de manera dinámica durante
el estudio.

Escala de penetración-aspiración'
Esta escala puede utilizarse al realizar el estudio para documentar si el paciente presenta
penetración o aspiración, y si logra la expulsión del material que entra a la zona glótica o vía
aérea. Las situaciones respecto al material pueden ser las siguientes:
1. No entra en la vía aérea.
2. Entra en la vía aérea, se mantiene por encima de las cuerdas vocales y se expulsa de la
vía aérea.
3. Entra en la vía aérea, se mantiene por encima de las cuerdas vocales y no se expulsa
de la vía aérea.
4. Entra en la vía respiratoria, ingresa en contacto con las cuerdas vocales y es expulsado
de la vía aérea.
5. Entra en la vía respiratoria, ingresa en contacto con las cuerdas vocales y no se expulsa
de la vía aérea.
6. Entra en la vía aérea, pasa por debajo de las cuerdas vocales y se expulsa de la laringe
o de las vías respiratorias.
7. Entra en la vía aérea, pasa por debajo de las cuerdas vocales y no se expulsa desde la
tráquea a pesar del esfuerzo.
146 Deglución de la A a la Z

8. Entra en la vía aérea, pasa por debajo de las cuerdas vocales y no se hace ningún es~
fuer2;o para expulsar.

Escala de calificación de secreciones


Si el paciente es incapaz de manejar secreciones puede realizar la prueba de colorante
a2;ul y observar el trago "en seco" (sin bolo alimenticio) .
La escala de secreciones se clasifica del O al 3, desde ninguna secreción visible hasta
secreciones en vestíbulo laríngeo. 6
o:No se presenta ningu na secreción visible en cualquier lugar de la hipofaringe o algu~
nas secreciones transitorias visibles en valéculas o senos piriformes. Estas secreciones
no son bilaterales o agrupadas en la profundidad.
1: Luego de un trago en seco las secreciones son visibles en las estrllcruras que rodean
el vestíbulo laríngeo, son bilaterales o agrupadas en la profundidad. Esta clasificación
incluiría casos en los que hay transición en la acu mulación de secreciones durante el
segmento de observación.
2: Las secreciones que cambian de 1 a 3 durante el período de observación.
3: Cualquier secreción vista en la zona definida como vestíbulo laríngeo. Las secrecio~
ncs pulmonares se incluyen si no se borran al tragar o toser por el cierre del segmento
(clasificación grave).

Uso del t inte azul en la FEES

Para mejorar la sensibilidad de la FEES en términos de la visualización del material


utilizado para la deglución, se lo colorea con colores que habitualmente no aparecen en la
faringe y laringe. El más utilizado es el rinte azul,3,7
Leder y cols.8 realizaron un estudio para comparar el uso de tinte azul contra su no uso, lo
visualizaron en un televisor monocromático y fue evaluado pOto tres especialistas. Hubo una muy
buena correlación entre ellos y no se objetivó que el uso de colorante mejorara la sensibilidad del
estudio. Sin embargo, esta pequeña muestra impide generalizar los hallazgos, y queda el debate
abierto a esrudios más grandes que confirmen los resultados (Figuras 11.3 y 11.4).

Figura 11 .3 Prueba de tinte azul.


11 1Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de la endoscopia fl exible 147

Figura 11.4 Prueba de tinte azu l positiva. Se observan secreciones


teñidas periostoma y por cánula de traqueostomía.

Evaluación con alimentos

Se realiza el análisis del desplazamiento del bolo alimenticio b::0o la endoscopia diagnóstica
y se identifica el comportamiento de las diferentes estructuras analizadas anteriormente en
el acto motor deglutorio. Se utilizan diferentes consistencias y cantidades (Figura 11.5).

Figura 11.5 Visualización por videoendoscopia de alimento teñido


de azul en el vestfbulo laríngeo.
, 48 Deglución de la A a la Z

Evaluación con alimentos semi sólidos


Se comienza la evaluación con alimentos semisólidos, con una cuchara de 3 cm3 y de 5 cm 3 • Se
utiliza colorante azul vegetal para una mejor visualización det estudio. El examinador introduce
el endoscopio a través de la cavidad nasal y lo ubica entre el paladar blando y la epiglotis, luego
solicita al paciente que retenga el alimento en la cavidad oral mientras se analiza si presenta
caída prematura hacia el primer lugar de estancamiento: las valéculas. Luego el examinador pide
al paciente que realice la deglución, en este momento el examinador visualiza la "[1.se blanca':
La etapa faríngea de la deglución, desde el punto fibroscópico, es una etapa ciega: la imagen
se "blanquea" debido a la elevación del paladar blando y a la contracción de los constrictores?
Finalizada esta fase se observan los residuos encontrados en la pared faríngea posterior, en los
senos piriformes, en la zona supraglótica (aritenoides, cuerdas vocales) y en la glotis.
Luego el examinador mueve el endoscopio hasta introducirlo dentro del vestíbulo laríngeo
y detecta si hubo penetración o aspiración del materiaL En el caso en que exista una u otra se
espera la respuesta del sistema defensivo de la laringe (reflejo tusígeno). En el caso de percibir
aspiración se introduce el endoscopio a través de la zona glótica atravesando las cuerdas vocales,
y evalúa de esta manera si se produjo la aspiración del material en la zona subglótica.

Evaluación con líquidos


Esta evaluación se realiza con líquidos libres, administrados con jeringa en bolos de 3 cm 3
y 5 cm 3 , Para una mejor visualización de su comporramiento se teñirán con colorante azul.
La técnica a realizar es la misma que la técnica empleada para los semisólidos, al igual que
la ubicación del endoscopio, y se observa la retención del líquido dentro de la cavidad oraL
El tiempo de la fase blanca es menor. La retención de los líquidos es generalmente mayor
en Jos senos piriformes y aun mayor en aquel seno piriforme insensible e hipotónico.
Si el paciente presenta aspiración se considera que ha fracasado el proceso con esta
consistencia y volumen. Se realiza el aumento de la consistencia del líquido con espesantes
comercializados (néctar, jarabe o de tipo cremoso) hasta llegar a la consistencia adecuada
para dicho paciente.
Puede suceder que el estudio se interrumpa debido a la fatiga del paciente, al observarse
patrones de respiración irregular lO y alteraciones en la deglución no detectadas al inicio del
estudio. Por lo tanto, el examinador debe valorar toda las viscosidades y tamaños del bolo y
tener en cuenta la aparición de fatiga durante el esfuerzo.

Seguridad

Si bien no es su único propósito, la identificación de la penetración y la aspiración de


alimento es uno de los objetivos primarios de FEES, dada su implicancia en complicaciones
como la neumonía aspirativa. La identificación del momento en que se produce la aspiración
permite reconocer tos mecanismos derivados del fracaso de la deglución.

Aspiración predeglutoria
El volcado prematuro del bolo líquido o alimenticio desde la boca hacia la faringe
puede ocurrir antes de la deglución. El contenido puede verterse y caer prematuramente
11 I Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de la endoscopia flexible 149

hacia las zonas de retención faríngeas, y presentarse la aspiración por el vo lcado del
material orofaríngeo desde la valécula o del seno pirifo rme. Esto puede ser ocasionado
por un mal cierre de la segu nda vá lvula denominada velo lingual y por la disminución
de la sensibilidad en la zona del istmo de las fauces, potenciado por un retardo en el
disparo deglutorio.
La aspiración se produce por varios factores sensitivos motores: ausencia de reflejo
tusígeno y falla en la actividad mecánica de cierre glótico (ausencia de descenso epiglótico o
de aducción de las cuerdas vocales).

Aspiración intradeglutoria
En el momento del disparo deglutorio el bolo alimenticio atraviesa la zona de la
encrucijada digestivo-respiratoria. El estudio endoscópico presenta la denominada fase
blanca.

Aspiración posdeglutoria
Finalizada la etapa faríngea de la deglución pueden observarse res iduos en la pared
faríngea posterio r, en los senos piriformes, penetración en zona supraglótica y aspiración.
Esto oc urre generalmente por consecuencia de la disminución o falta de coordinación de
las contracciones faríngeas que dejan restos del bolo alimenticio en la faringe después de
que el esfínter esofágico superior (EES) se ha cerrado. Esta disminución de la contracción
fa ríngea puede se r unilateral o bilateral (Figura 11.6).

Figura 11 .6 Observación de materi al teñido de azul en tráquea


(asp ira ción).
150 Deglución de la A a la Z

Seguridad del estudio


El estudio endoscópico lo realiza personal médico entrenado en la utilización de los en~
doscopias flexibles o rígidos con una planificación previa según la patología que presente el
paciente. Estos profesionales pueden ser otorrinolaringólogos, endoscopistas respiratorios y
neumonólogos.
En otros países el estudio lo lleva adelante personal no médico, previamente entrena;
do para su ejecución. Las complicaciones descritas hasta el momento son: náuseas, larin ~
goespasmo, síncope vasovagat reacciones adversas a los anestésicos tópicos y epistaxis nasal.
Avid y cols. ]j llevaron a cabo un análisis d e FEESST sobre 500 es tudios en 253 pacientes,
la mayoría con enfermedades neurológicas. La prueba fue realizada por fonoaudiólogos y
supervisados por un médico. Solo se presentaron tres episodios de epistaxis auto limitados
y no tuvieron compromiso de la vía aérea. Por otro lado el 81% de los pacientes refirió no
tener disconformidad o tenerla en grado leve. Cohen y cols. 1O reportaron 349 estudios de
FEESST, sin an estesia tópica, en 305 pacientes; la epistaxis leve se presentó en 1,1% d e los
casos. No hubo laringoes pasmos ni obstrucciones de la vía aérea . No mostraron cambios
significativos en la frecue ncia cardíaca ni antes ni después de la prueba. Con respecto a las
molestias: 12,6% no presentó ninguna; 48,8% sincieron malesta res leves; 31,5%, modera-
das; y 7,5%, molestias graves. Sin embargo, 98% de los pacientes respondieron que, de ser
necesario, rep etirían el estudio. En concl usión, la prueba es segura y bien tolerada. No se han
indicado complicaciones graves en manos entrenadas.

¿Anestesia local en la FEES o FEESST?

La incomodidad por el paso del endoscopio por la nariz es un efecto adverso evidente.
Habitualmente el endoscopista coloca anestesia o vasoconstrictores para evitar el dolor. No
obstante, los estudios sobre molestias y anestesia local oftecen resultados poco concluyentes
y hasta contradictOrios.
Singh y cols. 12 no encontraron diferencias en sesenta pacientes a los que se les administró
lidocaÍna tópica o solución salina en las escalas de dolor.
Sadek y cols. 13 aplicaron a cien pacientes aleatorizados lidocaÍ na 5%, xylocaína 10%, otri -
vin 0,1 % o nada. No encontraron mejoría en el uso de anestésicos típicos, pero sí lograron
una mejor tolerancia con los vasoconstrictores.
Para completar los estudios con resultados dispares, Leder y cols. 14 realizaron el estudio en
152 pacientes qu e recibieron de manera prospectiva, alearorizada y a doble ciego tetracaína,
epinefrina O placebo vía atOmizador. Finalmente, en una segunda fase se incluyeron cincuenta
pacientes más a los cuales no se les aplicó nada. No hubo diferencias entre grupos, y los autOres
concluyen que no es necesaria la administración de vasoconstrictores o anestésicos.
Por lo tanto, si la evidencia se manifies ta contradictoria, es posible preguntar: ¿pued e la
anestesia local interferir en el proceso de la deglución y ser este un motivo de contraindica~
ci6 n~
La anestesia local aplicada en la fosa nasal puede discurrir a la zona de la faringe o laringe y
obstaculizar el mecanismo del disparo deglutorio, como en la sensibilidad propioceptiva sobre
tamaño, forma, texrura y viscosidad del bolo alimenticio, y afectar la respuesta motora adecuada.
Bastian y Riggs l 5 evaluaron la deglu ción en trece sujetos sanos a quienes se les aplicó
lidocaÍna en la cavidad oral, orofaringe e hipofaringe. Si bien los pacientes logran "deglu tir':
11 I Evaluación diagnóstica de la disfagia; El rol de la endoscopia flexible 151

diez de trece presentaron anormalidades en el proceso de la deglución, seis de estas personas


sanas presentaron caída prematura del bolo alimenticio y siete, aspiración. .
Se cree que el uso de anestésicos nasales no interfiere en el FEESST, pero su indicación
para mejorar la tolerancia al estudio es controvertida, por lo cual su utilización queda a cri~
terio del operador.
En nuestra práctica diaria es hahirual el empleo de anestésicos locales por la vía nasaL Si el
paciente no ralera el esrudio se procederá a la administración de anestésicos en la zona del istmo
de las fauces; en este caso solo se podrán evaluar las estructuras del complejo faringolaríngeo.

Videofluoroscopia contra FEES- FEESST

Se considera la VFC como el método de referencia para la evaluación y el diagnóstico de


los trastornos deglurarios, por lo que todos los métodos deben compararse con ella.
Sin embargo, la imposibilidad de realizar la VFC (juntO a la cama) en aquellos pacientes que
se encuentran internados e inmovilizados limita muchas veces su aplicación. La evaluación clínica
presenta menor sensibilidad y puede llevar a interpretaciones equivocadas en el diagnóstico.
El traslado del equipamiento y la posibilidad de realizar el esrudio en la cama del pacien-
te, junto a la evaluación clínica, coloca en dudas sob re cuál es el método más sensible para
diagnosticar alte raciones en la actividad deglutoria.
Chin·Hsiu y cols. 16 realizaron una comparación entre la FEES y la VFC realizadas de
modo secuencial en 28 pacientes con alteraciones de la deglución y patología de origen neu-
rológico, y encontraron discrepancias entre los estudios. La caída oral prematura fue hallada
en ambos estudios de manera similar (39%), pero la retención faríngea sucedió en 3 de los
28 pacientes en la FEES y ninguno en la VFC, 3 de los 28 pacientes presentaron aspiración
en la FEES y ninguno en la VFC. La diferencia en términos de tos efectiva fue de 39% y
de 31% en la competencia velofaríngea. Todas las observaciones fueron a favor de la FEES.
Los autores concluyen sobre la superioridad de la FEES en los siguientes aspectos:
Sensibilidad en la evaluación de la seguridad de la deglución.
La evaluación anatómica de la laringe.
En la accesibilidad, la posibilidad de entrenamiento.
La no exposición a la radiación.
La VFC ofrece un estudio más extensivo en toda la anatomía involucrada durante el pro-
ceso deglutorio, desde la boca al esófago.
Leder y cols., l7 en u n estudio de FEES para evaluar aspiración silente que incluyó a 400
pacientes, encontraron en un sub grupo de 56 pacientes a quienes se les realizó VFC y FEES
un concordancia del 96% de los hallazgos; solo un paciente mostró aspiración silente en la
FEES y no en la VFC.
Rao y cols. 18 11evaron a cabo una comparación simultánea de la VFC y la FEES en once
pacientes, y tomaron cada procedimiento como método de referencia.
Cuando el método patrón era la VFC,la sensibilidad de la FEES para la penetración larín-
gea fue de 0,87, para aspiración de 0,96 y para el residuo faríngeo de 0,68. La especificidad fUe
de L 1 Y 0,98, respectivamente. Cuando el método de referencia fUe la FEES, la sensibilidad
fUe de 1,1 y 0,96, Y la especificidad de 0,58, 0,63 Y0,78, respectivamente. Las recomendacio-
nes de la dieta y las maniobras compensatorias tuvieron una concordancia del 100% Y 82%,
, 52 Deglución de la A a la Z

respectivamente. En resumen, cuando el método de referencia es la VFC, la FEES revela buena


especificidad, y cuando el método patrón es la FEES, la VFC ofrece buena sensibilidad.
Los estudios establecen que la FEES aparece con resultados al menos similares a la
VFC¡ sin embargo, el tipo de diseño y el número de pacientes impiden ser taxativos en las
conclusiones tal como los autores pretenden, por lo que la controversia sigue sin resolverse y
debe ser motivo de investigaciones más rigurosas.
En nuestra práctica diaria se han efectuado estudios en simultáneo de VFC y FEES en un
grupo de 25 pacientes, y se logró encontrar por endoscopia que cuatro pacientes presentan
pequeños residuos de alimentos en zonas estructurales. tales como arirenoides y cuerdas

Tabla 11.1 Cuadro comparativo de ambos métodos"

Evaluación de todas las etapas de la deglución. Alto riesgo de aspiración.


Evaluación de la fisiología de la deglución: Evaluación del manejo de secreciones.
• Base y retracción de lengua
• Cierre velolingual, velo nasofaríngeo
• Movilidad del hioides:
• Contracción faríngea
• Apertura del EES
Medir el impacto de las intervenciones en la fisiología Sospecha de alteraciones de la sensibifidad laríngea o
de la deglución. Maniobras deglutorias. faríngea.
Sospecha de disfunción del EES. Examen extendido para medir los efectos terapéuticos de
las intervenciones y de la fatiga.
Paciente médica mente no apto para FEES. Paciente médica mente no apto para VFC.
Paciente que requiere estudios repetidos o seriados.
Evaluación con líquidos y alimentos u reales~
Paciente inseguro o imposible de sentar.
Necesidad de visualizar alteraciones anatómicas.

Figura 11.7 Visualización mediante videofluoroscopia del fibroendoscopio que ingresa por
ostoma.
11 I Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de la endoscopia flexible 153

Figura 11.8 Visualización del f ibroendoscopio que ingresa por fosas nasa les mediante
videofluoroscop ia.

vocales, que no se observaban en la VFC, lo que contradice los resultados de sensibilidad


antes expuestos por Rao y cols.
Posiblemente ambos métodos sean complementarios y muestren mayor aplicabilidad uno u
otro de acuerdo con lo que se requiera evaluar, con el tiempo de evolución que tenga la patología
del paciente o si esre presenta vía aérea artificial o no (Tabla 11.1; Figuras 11.7 y 11.8).
Una primera aproximación sobre los factores para la elección del método son; t9
Necesidad de evaluar las secreciones en la hipofaringe.
Estado y nivel cognitivo~conductual del paciente.
Disponibilidad y acceso de la instrumentación.
Posicionamiento, comodidad y necesidades de seguridad del paciente.
Cuestiones relativas al factor de la fatiga durante el estudio y la ponderación del tiempo
necesario para su realización.

FEES-FEESST en situaciones especiales

Pacientes recientemente extubados


La disfunció n de la degluciones en pacientes que estuvieron con intubación tl'anslaríngea,
sobre todo los que se extubaron luego de al menos 48 horas de intubación, es un problema
frecuente y, en los últimos años, motivo de estudio.
Se han propuesto varios mecanismos que comprometen la deglución posextubación,
como pérdida de la sensibilidad laríngea, disminución o incoordinación en el reflejo
deglutorio, pérdida del reflejo tusígeno, atro fia muscular por desuso, efecros residuales de
154 Deglución de la A a la Z

los narcóticos/ alteraciones anatómicas por lesiones laríngeas, granulomas o simplemente


edemas por inflamación. Hasta un 77% de los pacientes intubados por más de cuatro días
presentan ulceraciones y edema de mucosa laríngea o edema de cuerdas vocales. 19 Las
lesio nes persisten hasta cuatro semanas.

Interrogantes frecuentes
,Cómo evaluar la posibilidad de que el paciente comience su alimentación oral luego
de su extubación? La toS o lo que el paciente pueda referir 2son indicadores fiables de una
correcta deglución, o se expone al paciente al riesgo de complicaciones por aspiración?
Una respuesta surge del trabajo de Tolep y cols., que muestra en un grupo de 35
pacientes traqueostomizados (media de 29 ± 38 días ) luego de intubación translaríngea
(media 15 ± 9 días) que el examen al pie de la cama encontraba anormalidades en la
deglución en el 45% de ellos, mientras que la FEES en el 80%. Además la prueba de time
azul con comida teñida (modificado de Evans) revela una tasa de falsos negativos de 50% en
pacientes traqueosromizados frente a VFC. 20
La FEES es un estudio ideal para aquellos pacientes internados en cuidados críticos,
ya que se puede ejecutar al pie de la cama (como se vio previamente); sus resultados son
comparables a los de la VFC, no se requiere trasladar al paciente y se evita la exposición a
rayos X (se debe tomar en cuenta que estos pacientes suelen necesitar varias evaluaciones).
Ajemian y cols. 21 encontraron en un grupo de 48 pacientes, con una media de ocho
días de intubación, aspiración en 56%. Los pacientes que se aspiraban de manera silente
corresponden aI25%. De los pacientes qu e se aspiraban, 30% lo hadan con puré, los restantes
con sustancias "menores': galletitas crackers o leche.
Se realizaron un total de 27 estudios posteriores: siete pacientes requirieron un estudio
adicional, cinco pacientes dos evaluaciones adicionales, dos pacientes tres estudios y un
paciente cuatro. El 63% de ellos que se aspiraban desarrollaron tolerancia al alimento¡ diez
(37%) requirieron accesos alternativos de la alimentación.
Quizás el estudio más interesante a la fecha, no solo por los resultados sino por el
número y tipo de pacientes que detallan las acciones tomadas de acuerdo con los hallazgos,
fue realizado por Hafner y cols. 22 En 45 meses ,-ealizaron 913 FEES en 553 pacientes, 295
pos intubación translaríngea y 258 bajo traqueostomía. Se encontró aspiración (silente o
no ) en el 69,3% de los pacientes, en el 49,7% se inició alimentación vía sonda nasogástrica
(SNG), 13,2% requirió gastrostomía, 6,3% requirió traqueostomía para prevenir aspiración.
El 22,9% de las traqueostomías fueron cerradas y 30,7% de los pacientes pudieron iniciar
inmediatamente alimentación oral.
Del mismo modo, resulta interesante si se clasifica la frecuencia del tipo de aspiración
acorde a si el paciente estaba extubado o bajo traqueostomía: aspiración silente 17,3%
contra 36,8%; aspiración 39% contra 48,8%, y sin aspiración 43,7% contra 14,4%.
En conclusión, entonces, las alteraciones de la deglución, y más específicamente el
riesgo de aspiración y de sus potenciales implicancia s, se presentan en más de la mitad de
los pacientes extubados o traqueostomizados en las unidades de cuidados intensivos, lo
que obliga a su evaluación. Las pruebas clínicas no muestran el rendimienro diagnóstico
de la FEES, que por su portabilidad, sensibilidad, posibilidad de repetir el estudio cuantas
veces sea necesario, ha demostrado ser el procedimiento de referencia para este tipo de
evaluación.
11 1Evaluación diagnóstica de la disfagia: El rol de la endoscopia flexible 155

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IV
Vía áerea artificial
12
Disfunción deglutoria en pacientes
con vía aérea artificial
Ricardo Alarcón

Disfunción deglutoria posextubación

La intubación es el procedimiento mediante el cual un tubo orotraqueal es posicionado


en la tráquea al pasar a través de las cuerdas vocales.
Se trata de un procedimiento indicado para múltiples situaciones. El tiempo de perma-
nencia está determinado por la recuperación de la patología que requirió la intubación oro-
traqueal. En caso de qu e el paciente precise el tubo ororraqueal por un período prolongado
se realiza la traqu eosromía.
La exrubación es el proceso mediante el cual se retira este tubo.
Luego de la exrubación los pacientes tienen riesgo de aspiración debido a efectos residua-
les de la sedación farmacológica que presentaban mientras estaban intubados, alteraciones de
la sensibilidad fa ringo laríngea relacionadas con la intubación prolongada y la presencia de la
sonda nasoentera1. 1
Existe evidencia de que con más de 48 horas de intubación existe lesión suficiente para ge-
nerar disminución de los mecanismos protecrores de la vía aérea, mediante la alteración de los
mecanorreceptores y quimiorreceptores de la faringe y la laringe. La prevalencia de disfunción
degluroria pos extubación (con más de 48 horas de intubación) es de entre un 20% y un 83%.2
En general, los pacientes intubados se encuentran en un estado crítico al que además se
suman otros factores que refuerzan los trastornos de la deglución. Recientemente Macht y
(0Is. 3 los agruparon en seis factores: el trauma orofaringolaríngeo, las alteraciones de con-
ciencia, la hipoestesia faringolaríngea. las pérdidas de la sincronización entre deglución y
respiración, la presencia de reflujo gastrofaríngeo y la debilidad neuromuscular.

Lesiones estructurales posextubación

Luego de la extubación se pueden poner en evidencia distintas lesiones estructurales


provocadas por la presencia del tubo. Estos daños se verán favorecidos por diversos factores,
160 Deglución de la A a la Z

como el tiempo que estuvo instalado, la relación entre el tamaño del tubo y de la tráquea, el
estado general y las condiciones del paciente que favorezcan la lesión rraquea1. 4
La incidencia de disfagia pos extubación varía entre el 3% Y el 83%, según el método de
evaluación utilizado para su diagnóstico. La intubación prolongada, con más de 48 horas de
intubación, por sí sola ha demostrado ser un factor de riesgo. 5

Factores que favorecen las lesiones


Son múltiples los factores que pueden favorecer una lesión laringotraquealluego de la
exrubación. Entre ellos se pueden mencionar:
Duración de la intubación: A mayor tiempo de intubación más riesgo de daños.
Ta maño del tubo: Si el diámetro del tubo oro traqueal es mayor a % de la luz traqueal,
puede comprimir la pared traqu eal y generar fenómenos de isquemia. Si el diámetro
del tubo es menor a % del diámetro de la tráquea, puede reali zar movimientos y gen e~
1'a1' fricciones entre el tubo y la pared traqueal.
Intubaciones repecidas o traumáticas: La intubación traumática o las reintubaciones
por diferentes causas provocan lesiones mucosas, daños en las cuerdas vocales o luxa~
ción de los aritenoides.
Fricción continua entre el tubo y la mucosa: En pacientes con excitación psicomotriz
se produce el movimiento repetitivo del rubo sobre la mucosa que la lesiona. También
puede originarse por los movimientos continuos de la laringe al acro degllltorio de su
propia saliva.
Infección: Favorece la aparición de lesiones mediadas por isquemia.
ReAujo: Provoca irritación por medios químicos y fom enta la lesión mucosa lari ngo~
traqueal y la sobreinfección.
Enfermedades sistémicas concomitantes: El mal estad o general, la desn utrición, la ane~
mia, los factores de riesgo cardiovascular, las inmunosupresiones, etc., aumentan la
vulnerabilidad del cardlago.
Las lesiones estructurales pos extubación pueden presentarse en forma inmediata o tar~
día, es dec ir, desde el momentO de la extubación hasta diez días después. 6

Lesiones precoces posextubación


Se consideran precoces las lesiones que se evidencian dentro de las primeras horas pos
extubación. H an sido estudiadas desde el punto de vista anaromopatológico y se ha es tabl e~
cido una cronología.6 Si se tiene en cuenta la cronología del desarrollo de estas lesiones se
pueden dividir de la siguiente manera:
En las primeras 12 horas pueden presentarse ulceraciones superficiales con pérdida de
epitelio y compresión del lecho capilar de la mucosa.
Ent re las 12 y las 48 horas pueden presentarse úlceras profundas con necrosis del es~
troma.
Después de 48 horas las úlceras dan paso a la exposición del cartílago, especialmente
en las apófisis vocales de los canílagos ariten oides, en la lámina del cricoides y en el
espacio in teraritenoideo.
A las 96 horas se comienza a observar excavación de los cartílagos expuestos.
A partir de las 120 horas se observa necrosis de los cartílagos expuestos.
12 1Disfunción deglutoria en pacientes con vía aérea artificial 161

Entre las lesiones pueden presentarse:


Lesiones mucosas de la zona aerodigestiva: Provocadas por el contacto del tubo en la
zona velolingual, cara posterior de la epiglotis. Requieren de tratamiento conservador
que facilita la humedincación de la vía respiratoria mediante nebulizaciones con suero
fisiológico y disminuye el reflujo faringolaríngeo medianre la administración de inhibi-
dores de bomba de protones como el omeprazol O el esomeprazol.
Granulomas: Lesiones por fricción del tubo que pueden ubicarse en la zona glótica,
suhglótica o traqueal. Necesitan el mismo tratamiento de las lesiones mucosas pero se
agrega la extirpación quirúrgica cuando generan obstrucción de la vía respiratoria o no
regresan con las medidas generales antes mencionadas.
Edema de la vía aérea superior: Puede producirse especialmente en la zona suhglótica
yen la laringe, solo por la presencia del tubo como cuerpo extraílO. Se trata con humi-
dificación y disminución del reflujo faringoesofágico (Figura 12.1).

Figura 12.1 Edema y erosiones de las cuerdas vocales y la comisura


posterior.

Luxación de los cartílagos aritenoides: Generalmente se origina por un trauma directo


que provoca una limitación en el movimicmo de la articulación cricoaritenoidea, que a
su vez genera una limitación en el movimiento cordal. Pueden intentarse reducciones,
inyecciones de esteroides o cirugías como la aritenoidecromÍa endoscópica. 7
Lesiones de la pared traqueal: entre ellas se pueden mencionar las fístulas traqueoeso-
fágicas y la ruptura traqueal, que requieren de tratamiento quirúrgico para cerrar la
fístula y reparar la tráquea.

Lesiones tardías postextubación


Son las que ocurren luego de las 120 horas:
162 Deglución de la A a la Z

Estenosis de la vía respiratoria: Es la disminución dellumen de la vía respiratoria usual-


meme provocada por una cicatriz. Sus síntomas varían según la gravedad de la este-
nosis, de 11 ubicación y de la extensión. Su tratamiento depende de la seriedad de los
síntomas. Si la estenosis es asintomática y leve, puede ser solo observada, pero cuando
es sintomática y requiere de tratamiento, a veces la primera instancia para poder aliviar
la dificultad respiratoria es la traqueostomía, y su tratamiento definitivo se decide en
relación con el grado de estenosis, la ubicación anatómica y la extensión de la lesión.
Desde el punto de vista quirúrgico puede ser tratada mediante técnicas endoscópicas
transorales con dilataciones con balones hidráulicos, o resecciones intraluminales de la
cicatriz mediante láser o instrumentos cortantes. O bien puede ser abordada por vía ex-
terna a través de incisiones cervicales, desde reconstrucciones laringotraqueales mediante
el uso de injertos expansores de la tráquea hasta resecciones de la zona estenosada con
anastomosis terminoterminales de los segmentos libres de estenosis. Ambos métodos
pueden requerir el uso de un 5te1'¡t, tubo de Mo ntgomery o la realización de una traqueos-
tomía que permanecerá en forma transitoria. s
Fístula traqueoesófagica: Es la comunicación dellumen traqueal con ellumen esofági-
co que genera un paso permanente de contenido esofágico (saliva. alimento y conteni-
do gástrico) . Su tratamiento es quirúrgico: se separa la tráquea del esófago y se cierra
la fístula .
No solo las lesiones estructurales que se han mencionado pueden afectar la deglución,
sino que luego de la extubación pueden hacerse evidentes alteraciones funcionales generadas
por la patología de base (que condicionó la intubación). que mientras el tubo estaba en su
posición no eran evidentes. No siempre es fácil saber si el paciente presenta una alteración
funcional faringolaríngea por su patología de base o por efecto de la intubación. dado que
habirualm.ente no se tienen antecedentes ni evaluaciones endoscópicas previas de los pacien-
tes. La mayoría de las veces solo se logra obtener esta información del relato del paciente o
de sus familiares.

Alteraciones funcionales pos extubación


Las alteraciones funcionales pueden ser ocasionadas por la patología de base o por la
presencia del tubo orotraqueal.
Hipotonía de la base de la lengua: La presencia del tubo y la sedación impiden los
movimientos de la musculatura voluntaria y generan atrofia de los músculos del piso
de la boca e intrínsecos de la lengua; asimismo pueden provocar daño neuronal por
compresión, que disminuye el tono muscular.9 Una vez retirado el rubo orotraqueal
se inicia con la reeducación de la hipotonía lingual; con el objetivo de mejorar el tono
muscular de la lengua puede utilizarse una prótesis intraoral. La prótesis de aumento
palatino, fabricada en acrílico, permite a la lengua hipotónica, en una primera fase, te-
ner contacto con una superficie dura e impedir en forma mecánica el escape posterior.
Este contacto en el mediano plazo (aproximadamente cuatro semanas) logra. dado el
esfuerzo que hace la lengua al sentir la resistencia de la prótesis, mejorar su motiüdad.
Al retirar la prótesis y realizar la evaluación de la motilidad y el tono lingual, se observa
mejoría con respecto al grupo control que no utilizó prótesis (Figura 12.2).
Inmovilidad de las cuerdas vocales: La parálisis o paresia unilateral o bila[eral de las
cuerdas vocales puede deberse al daño del nervio laríngeo recurrente secundario a la
121 Disfunción deglutoria en pacientes con vía aérea artificial 163

Figura 12.2 Prótesis de aumento palatino in situ.

compresión, especialmente en su trayecto intralaríngeo, o a la fijación mecánica de la


aniculación cricoarirenoidea. 9
La parálisis unilateral o bilateral en abducción que genera un hiato glótico puede pro~
ducir falla en el mecanismo de protección en el momento intradeglutorio y provocar
aspiración de alimento o saliva (Figu ra 12.3).
Si al utilizar las maniobras compensatorias el paciente no logra proteger la vía aérea,
se procederá a la medialización de la cuerda vocal, que se encuentra en abducción,
mediante la inyección de grasa autóloga en las cuerdas vocales para disminuir el hiato
glótico y el riesgo de aspiración.

Figura 12.3 a Se observa el cierre glótico completo. b Se observa la luxación del cartílago
aritenoides y el cierre glótico incompl eto.

Si la parálisis de cuerdas vocales es en aducción (paramediana) y existe disnea, el pa~


ciente puede ser traqueostomizado. La aplicación de la traqueostomía aumenta el
164 Deglución de la A a la Z

riesgo de aspiración en estos pacientes, pero permite permeabili~ar la vía respiratoria


y un acceso expedito a la vía aérea inferior para aspiración de secreciones bronquiales.
Alteracio nes sensitivas faringolaríngeas: Son producidas por lesiones neuronales es~
pecialmente del laríngeo superior por la compresión del t ubo, como también por la
desfuncionalización faringolaríngea mientras dura la intubación laringotraqueal. s Se
tratan mediante el cambio de consistencias de los alimentos mientras dure el trastorno,
con estimulación termotáctil y con hisopos saborizados, y se le solicita al paciente que
describa las características de los estímulos para establecer un bioferdback y compensar
la alteración sensitiva.
Mal manejo de saliva: Suele suceder por una disminución en la eficacia del acto de~
glutOrio o por aumento de la producción de saliva. La desfuncionalización de los me~
cano rreceptores faríngeos que desencadena la deglución genera retención de saliva en
la zona hipofaríngea con el consiguiente riesgo de aspiración. lO La adminisrración in~
rraglandular de toxina botulínica en ambas glándulas submaxilares y en glándulas pa ~
rótidas, guiada por ecografía, disminuye la ca ntid ad de saliva y optimiza el manejo
hipofaríngeo de la saliva. En caso de que el mal manejo de saliva persista, produzca
aspiración crónica y el paciente no tenga comunicación oral (por su patología neuro~
lógica), ocasionalmente se lleva a cabo la desfuncionalización de la laringe mediante la
separación laringotraqueal descrita por Lindermann en 1975Y

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13
Traqueostomía quirúrgica y percutánea
Guillermo Chiappero • Néstor Raimondi • Ricardo Alarcón

Introducción

La traqueosromía (TQT) es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos, con


menciones desde 2000 años antes de C risto, descrita como un procedimiento exitoso por el
italiano Antonio Musa Brasavola en 1543 y cuya técnica quirúrgica desarrollada por Jackson
en 1923 no ha cambiado signihCativamente hasta el advenimiento de la técnica de dilatación
percutánea creada por Ciaglia en 1985.
Consiste en la apertura y comunicación de la tráquea con el exterior, y así posibilita el
acceso a la vía aérea respiratoria inferior (Figura 13.1).

Figura 13.1 Radiografía de tórax. Ubicación de la cá nula de TQT.


168 DeglucióndelaAa laZ

Habitualmente la TQT se lleva a cabo en pacientes que presentan un mal manejo


de secreciones y lago faríngeo, en aquellos que requieren ventilación mecánica invasiva
prolongada o destete d ificultoso y también en los pacientes que poseen obstrucción laríngea
o traqueal.
El aumento del número de pacientes bajo ventilación mecánica y la detección temprana de
alteraciones deglutOrias producidas por lesiones centrales o periféricas de origen neurológico
han incrementado el número de realización de TQT.
Recientemente la técnica de dilatación percutánea ha tomado un papel importante
tanto por la posibilidad de hacer esta práctica al pie de la cama del paciente como por
la realización de la técnica por los propios médicos intensivistas. Así, alrededor de un
10% de los pacientes que reciben ventilación mecánica van a requeri r la ejecución de una
traqueostomía.
El cambio del tubo orotraqueal a la cánula de TQT, una de las decisiones más frecuentes
en la unidad de cuidados intensivos (UCI ), ofrece las siguientes ventajas:
Disminuye el trabajo respiratorio.
Brinda menor resistencia respiratoria.
Propone mayor confort con menor necesidad de sedación .
Da posibilidad de nutrición y comunicación oral.
Mejora la higiene bucal.
Proporciona f.kil acceso para el manejo de secreciones traqueobronquiales.
Genera menores lesio nes laríngeas.
Permite dar, si la complejidad asistencial y el equipo profesional actuante lo permiten,
el alta de la ucr a una sala general con una vía aérea artificial.
Sin embargo, el uso de la cánula de traqueostomía presenta algunos riesgos y
complicaciones, tales como fístulas arte riales (menores a 0,7%), esofágicas (me nores a 1%),
granulo mas, estenosis (de 1% a 2%), persistencia del ostoma y alteraciones en la deglución.

Indicaciones de traqueostomía

La decisión de realizar la traqu eostomía debe estar adaptada a la patología individual de


cada paciente. Está indicada para la protección de la vía aérea y prevención de la aspiración,
la ventilación mecánica prolongada, el destete dificultoso, la obstrucción de la vía aérea
superior y el acceso para una adecuada higiene broncopulmonar. 1•3
Comparada con la intubación translaríngea, la TQT disminuye la resistencia de la vía
aérea y el trabajo respiratorio, acorta el destere y el tiempo de internación. Entre otras
ventajas adicionales se incluyen:
Proporcionar un mayor bienest~r al paciente.
Permitir una rápid a alimentación oral.
Facilitar una mejor higiene bucaL
Favorecer la movilización temprana.
Reducir la necesidad de sedación y analgesia.
Prevenir las complicaciones asociadas con intubación prolongada.
Permitir la fonación con técnicas especiales.
Propiciar la transición rápida a un nivel menor de atención. 1.3. 4
13 1Traqueostomía quirúrgica y percutánea 169

Traqueostomía percutánea
La TQT es uno de los procedimientos que más frecuentemente se realiza en la unidad de
cuidados intensivos (UCI). En un estudio de prevalencia internacional, el 24% de los pacientes
bajo asistencia ventilaroria mecánica en la UCI eran ventilados a través de una TQT.5
La traqueostomía percutánea (TQTP), a partir de su introducción en la práctica clínica
por Ciaglia, se ha establecido como una técnica rápida y segura para el acceso a la vía aérea
de los pacientes en cuidados críticos. 1.4.6

Contraindicaciones de traqueostomía percutánea


Existen contraindicaciones absolurasy relativas para la realización de la TQTP (Tabla 13.1).
Sin embargo, el número de contraindicaciones relativas disminuye con el aumento de la
experiencia del operador y con el apoyo endoscópico o con el control ecográfico del cuello. 3

Tabla 13.1 Contraindicaciones de la TQTP

AbsoJutas • Menores de 12 años


• Infección activa sobre el sitio de punción
• Inestabilidad hemod inámica

Relativas • Coagulopatía
• Obesidad mórbida (BMI > 35 kg/ m2)
• Alto requerimiento de PEEP (> 15 cm de HzO) o Fi0 2 > 0,6
• Incapacidad para identificar los parámetros anatómicos
• Cirugía del cuello o traqueostomía previa
• Fractura inestable de columna cervical
• Quemadura extensa del cuello
• Presión intracraneana elevada
• Escenario de emergencia

BMI: body mass index; PEEP: pres ión positiva al final de la espiración,

La TQTP es considerada un procedimiento programado; no obstante, se ha reportado


su práctica en situaciones de emergencia con resultados alentado res. En estas circunstancias
debe ser realizada solo por profesionales altamente experimentados. 6
La traqueostomía quirúrgica (TQTQ) resulta ser el método de respaldo para los casos
potencialmente difíciles o de emergencia.

Técnica de traqueostomía percutánea


Se han desarrollado diferentes técnicas para L--l realización de la TQTP, en las que se utiliza
una aguja introductora, un alambre como guía, uno o más dilatadores y evenmalmente un fórceps
para dilatar la pared anterior de la tráquea (Tabla 13.2). Cada una de estas variantes intenta
mejorar algún aspecto de las otras técnicas. Sin embargo, diversos estudios que han intentado
evaluar cuál método es el mejor, no pudieron encontrar una clara superioridad entre ellos.2, 6
La utilización del broncoscopio de fibra óptica no es un a técnica de rutina, puede estar
indicada en pacientes seleccionados para aumentar la seguridad del procedimiento, ya que
facilita la reubicació n del tubo endotraqueal por encima del sitio de punción, asegura la
adecuada localización de la aguja y de la guía de alambre dentro de la tráquea y confirma la
170 Deglución de la A a la Z

correcta colocación de la cánula de TQTP en la vía aérea. Además, la visualización directa


puede reducir el riesgo de lesión de la pared traqueal posterior. 3
Un avance reciente ha sido el control ecográfi co antes de realizar la punció n traqueal,
que permite identificar las características anatómicas del cuello y, de este modo, medir
la profundidad hasta la t ráquea y prevenir el sangrado al evitar lesionar las estructuras
vasculares localizadas en el área de abordaje. La ecografía en tiempo real con la visualización
del pasaje de la aguja como guía para identificar el nivel de punción d isminuye la posibilidad
de colocación incorrecta de la cánula (Figura 13.2, Tablas 13.2 y 13.3).'

Figura 13.2 Set para la realización de la TQTP.

Tabla 13.2 Técnica s utilizadas para la realización de la TQTP

Metodología Año Técnica

Dilatación secuencial 1985 Dilatación múltiple, con dilatadores


(Ciaglia) secuenciales1

Dilatación única con fórceps 1990 Dilatación con un fórceps específicos


(Griggs)

Traqueostomía 1997 Pasaje retrógrado, una cánula específica


translaríngea (Fantoni) actúa como dilatador y tubo de
traqueostomía9
131 Traqueostomía quirúrgica y percutimea 171

.. Tabla 13.2 Técnicas utilizadas para la realización de la TQTP

Dilatador único (Ciaglia Blue 1999 Dilatación en un único paso con un


Rhino) dilatador curvo, cónico graduado y un
dilatador que opera como introductor 1O

Tornillo dilatador, "Percu 2002 Tornillo de rosca gruesa ajustable ll


Twist- (Fova-Quintell

T-trach (Dragger, Ambesh) 2005 Dilatación de un único paso con un


dilatador curvo, en forma de "T~ elíptico en
sección transversaP l

Traqueostomía por 2005 Dilatación de un único paso con un balón


dilatación con balón (Ciaglia ensamblado con un introductor y la
Blue Dolphin) cánulall

Tabla 13.3 Complicaciones de la TQTP

Inmediatas Tardías

• Sangrado • Fístula traqueoinnominada

• Punción del tubo endotraqueal • Fístula traqueoesofágica

• Pérdida de la vía aérea por desplazamiento del tubo • Ffst ula traqueocutánea

• Neumotórax • Estenosis traqueal/ subglótica

• Neumomediastino • Traqueomalasia

• Hipoxia/hipercapnia • Cambios permanentes en la voz

• Punción de la pared posterior • Dificultad en la deglución

• Ruptura del cartílago traqueal • Cicatriz

• Colocación incorrecta de la cánula (por fuera de la tráquea)

Traqueostomía quirúrgica

Es la comunicación entre la luz traqueal y el exterio r a través del cuello, mediante la


formación de una fístula entre la pared traqueal y la piel.
Las indicaciones son las mismas que para la rea lización de TQTP.

Técnica de traqueostomía quirúrgica


Se realiza con anestesia local o general en un quirófano o en la cal'na del paciente en la
ue!.
Se comienza con una incisión en la piel de la cara anterior del cuello que se ubica sobre
la tráquea y se extiende por no más de 3 cm. Con posterioridad se realiza la disección de
los tejidos de la línea media del cuello hasta llegar a la tráquea. Estos son el tejido celular
subcutáneo, la fascia cervical superficial y el rafe medio entre los músculos esternohioideos
172 O~lu( ¡ón de la A a la Z

y luego esternotiroideos. Al final, se eleva el tiroides en dirección craneal para exponer la


tráquea cervical (excepcionalmente se secciona la glándula tiroides si su movilización no es
suficiente para exponer la tráquea).
Luego se identifica la tráquea y se realiza su apertura entre dos anillos (habitualmente
e! 2 Y e! 3 o e! 3 Y 4). Los bordes de la pared traqueal se suturan a la pie! de manera de
dejar la comun icación fija (fístula traqueocutánea); esta es la principal diferencia con la
traqueostomÍa percutánea, en la cual la unión entre la tráquea y la piel no se realiza mediante
suturas sino mediante la formación de tejido cicatrizal que demora alrededor de cinco días
en dejar la tráquea comunicada con la piel.
Una vez hecha la fístula traqueocudnea, se coloca una cánula adecuada al tamaño de la
tráquea (para adultos usualmente se utiliza la número 8 u 8,5).
Por sencilla que resulte esta operación en manos experimentadas, puede tener complicaciones
inmediatas o tardías (Figura 13.3).

P-:-- - - Cánula

Figura 13.3 Ubicaci ón de la cánula de TQT (v ista de perfil).

Complicaciones de la traqueostomía quirúrgica


Inmediatas:
Hemorragia: Especialmente en algunos pacientes que se encuentran co n anticoagu;
lación.
Neumotórax o neumomediastino: Requieren un d iagnóstico rápido, dado que son
patologías que pueden descompensar rápidamente a un paciente recién t raqueosro-
mizado y generarle la muerte.
Formación de coágulos en los bronquios fuentes que lleven a una atelectasia masiva
del pulmón afectado.
'31 Traqueostomía quirúrgica y percutánea 173

Tardías:
Infecció n causada por la traqueostomÍa¡ requiere cultivo y trata miento antibiótico y
eventualmente aseo quirúrgico del área afectada.
Ruptura del tronco de la arteria innominada que queda bajo el traqucostoma y que
en algunas situaciones puede q uedar en contacto con la cánula, la cual erosiona la
arteria con cada latido y genera finalmente su ruptura (so n excepcionales).
Estenosis traqueal de distinto grado y que de acuerdo con su gravedad requerirá tra~
tamiento quirúrgico .
• Parálisis de las cuerdas vocales por lesión del nervio laríngeo recu rrente.

Traqueostomía percutánea comparada con la traqueostomía quirúrgica

Varios estudios clínicos y metaanálisis han comparado la TQT realizada con estas dos
estrategias y sugieren diversas ventajas de la TQTP en relación con la TQTQ La TQTP
puede realizarse en la UCI alIado de la cama, por lo tanto evita el inconveniente y el riesgo
asociado con el traslado del paciente crítico al quirófano, además de los costos asociados al
uso de esos rec ursos.
Una vez tomada la decisión de realizar la TQTP el accionar es inmediato; además
involucra un menor riempo quirúrgico, lo q ue refleja la facilidad en la disponibilidad de
la técnica y la rapidez del procedimiento. Asimismo está asociada con una disminución
del riesgo de sangrado y de la tasa de complicaciones infecciosas al disminuir la lesión
tisular. El seguimiento a largo plazo demuestra mejores resultados estéticos, au nque la
prevalencia de complicaciones tardías como la estenosis traqueal son similares en ambas
técnicas. 14 - 16

Aspectos especiales

Elecc ión del tama ño de la cánu la


La adecuada elección del tipo y tamaño de la cánula debe determinarse sobre la base de
satisfacer las necesidades funcio nales del paciente.
Se describen fac tores clínicos asociados con la selección de la cánula que incl uyen la
forma y las características anatómicas del cueUo, la mecánica pulmonar, la resistencia de la
vía aé rea, la cantidad de secreciones, la necesidad de fonación o deglución y las actividades
desarrolladas por el paciente.
Los aspecws técnicos relacionados con las dimensiones de las cánulas de TQT están
dados por su diámetro interno y externo, la longitud y su curvatura.
Las cánulas pueden ser de metal o plástico (cloruro de polivinilo O silicona); anguladas
o curvadas para asegurar el apropiado ajuste a la vía aérea¡ con rama proximal extra larga
para pacientes con cuellos gruesos O con ra ma d isral extra larga que facilita su colocación en
caso de anormalidades en la tráquea. Pueden tener pestañas ~ u stables y estar reforzadas
con alambre. La presencia de un balón traqueal permite la ventilación a presión positiva y
evita la aspiración. Las que cuentan con cánulas internas se denominan duales. Las cán ulas
fenestradas poseen una abertura en la porción posterior del tubo por encima del balón
174 Deglución de la A a la Z

traqueal que favorece la respiración a través de la vía aérea superior. Otras están diseñadas con
un puerto ubicado por arriba del balón para la aspiración de las secreciones subglóticas. 17. 18

Humidificación
En los pacientes traqueostomizados el gas inspirado tiene un significativo déficit
de calor y humedad que puede producir desecamiento de la mucosa traqueobronquiat
disfunción ciliar y espesamiento de las secreciones. Estos cambios aumentan el riesgo
de infecciones y obstrucción de la vía aérea por tapones mucosos. Para asegurar un
adecuado acondicionamiento del gas inspirado se deben utilizar humidincadores activos
o intercambiadores de calor y humedad (HME). El objetivo consiste en alcanzar una
temperatura aproximada de 320 -34° a nivel de la carina y con 100% de humedad relaciva. 18-20

Cuidados del balón traqueal


La presión recomendada del balón traqueal es de 20 a 25 mmHg (de 25 a 35 cm de H,O).
Presiones superiores que exceden la presión de perfusión capilar normal (de 25 a 35 mmHg),
ejercidas por el balón excesivamente inRado, pueden producir lesión de la mucosa traqueal
por isquemia. Presiones por debajo de 18 mmHg aumentan el riesgo de aspiración de las
secreciones faríngeas.
El balón traqueal requiere una monirorización frecuente, al menos una vez por turno
de enfermería y después de cualquier manipulación de la cánula. Se pueden utilizar
dispositivos comerciales específicamente calibrados o con una jeringa, una llave de tres vías
y un manómetro; este último método mide simultáneamente la presión mientras se ajusta el
volumen del balóny,19. 20

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v
Rehabilitación de la disfagia
14
Praxias deglutorias
Soledad Melián

Introducción

Praxis (práctica) es el proceso neurológico que nos permite organizar, planear y ejecutar,
de una forma eficiente, habilidades de todos los tipos. Algunos componentes de la praxis
ocurren involuntaria, automática o inconscientemente, mientras OtfOS requieren del pensa~
miento para que sucedan. Los diferentes compo nentes de la praxis necesitan una informa~
ción precisa proveniente del cuerpo, en particular de los sistemas táctiles, propioceptivos y
vestibulares, además de los sistemas auditivos y visuales que completan, refinan y producen
continuamente el proceso de la praxis.
Cuando se produce una alteración del control voluntario de los movimientos imencionales,
deliberados. nos encontramos ante una apraxia. La apraxia es un síndrome adquirido caracteriza-
do por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos o gestos aprendidos en ausencia
de defectos motores O de estados confusionales que justifiquen por sí solos el déficit. La persona
tiene el deseo y la capacidad física (tono muscular y coordinación) para realizar los movimien-
tos, pero muchas veces no puede hacerlo. Es decir, se presenta una disociación entre la idea (el
pacicme sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción). Posee
dificultades para llevar a cabo el movimienro cuando se le pide hacerlo fuera de contexto, pero
puede hacerlo fácilmente de manera espontánea en una situación natural (john P. J. Pinel, 2007).
Normalmente se debe a un daño cerebral, como un accidente cerebrovascular (ACV), un tu-
mor cerebral, traumatismo de cráneo, enfermedades cerebrales degenerativas como el Alzheimer.
Existen muchos tipos de apraxia pero este capítulo se dedicará solo a las apraxias bucolinguofa-
ciales y de la degluci6n.

Apraxia deglutoria

La apraxia bu colinguofacial consiste en la incapacidad de producir gestos o movimientos


a la orden o a la imitación, pudiendo realizarlos de manera espontánea ante una situación
cotidiana. La apraxia degluroria está considerada dentro de un subgrupo de apraxias. Es
180 Deglución de la A a la Z

discurido por los especialistas si es un desorden del sistema práxico o si es un desorden del
movimiento hábil mal aprendido.
La apraxia deglutoria constituye un subtipo de disfunción en la etapa oral de la deglución
en la que se produce un retraso en la iniciación o incoordinación de la transferencia del bolo
alimenticio. Logemann lo describió como una inhabilidad para organizar los movimientos lin-
guales anteroposteriores para la propulsión del bolo, a pesar de que la amplitud del movimien-
to esté intacto. También se refirió a movimientos linguales reducidos (movimientos al azar no
productivos en lugar de la típica secuencia sencilla de acción de apriete necesaria para impulsar
el bolo) y una coordinación lingual reducida (trastorno del movimiento anteroposterior con
rango de movimiento normal). Por lo cual, se produce una falla en los movimientos coordjna-
dos de los labios, la lengua y la mandíbula durante la etapa oral ante la orden o la imitación. Al
ser esta una etapa voluntaria y controlada ante todo por la corteza, se debe trabajar esta disfun-
ción motora para mejorar el mecanismo y aumentar la etapa volitiva.
La apraxia deglutoria ocurre en la fase oral de la deglución, cuando se le da al paciente la
orden de tragar y no puede hacerlo; sin embargo~ en un contexto natural traga sin dificultad
y sin que los movimientos estén alterados. Sería un problema de desconexión y no un verda-
dero problema del programa motor; no obstante, la mayoría de los pacientes que presentan
apraxia deglutoria muestran incoordinaciones bucolinguales también en contextos naturales
(v. Anexo: Fichas de evaluación, p.183 ).

Praxias neuromusculares

Hay cuatro grandes grupos de estrategias para el tratamiento de la disfagia orofaríngea


que pueden aplicarse simultáneamente dentro de las sesiones de rehabilitación. Estas son:
Estrategias posturales.
Cambios y modificaciones en el volumen y en la viscosidad del bolo alimenticio.
Estrategias de incremento sensorial.
Maniobras deglutorias específicas y las praxias bucolinguofaciales.
Las praxias bucolinguofaciales se trabajan con el objetivo de desarrollar la coordinación y
precisión de los movimientos de la muscularura perioral, necesaria para el acto de habla y la
deglución.
El objetivo del tratamiento es mejorar la fisiología de la deglución mediante un entre-
namiento que aumenta o mejora el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras
orales, en especial labios, lengua y la musculatura suprahioidea. De esta forma también se
entrenan los músculos faríngeos.
Para esto se trabaja con el paciente en sesiones individuales dentro del consultorio y se
llevan a cabo ciertas adaptaciones para comodidad del paciente y el accionar del terapeuta.
Se tiene en cuenta una correcta ergonomía: se coloca al paciente frente a un espejo almo-
mento de realizar las praxias bucolinguofaciales, siempre y cuando el paciente esté prepa-
rado para verse reflejado ante el espejo con las limitaciones que presente en ese momento
(hemiparesia facial, parálisis facial, uso de sonda nasogásrrica, ete.). De es ta forma el pacien-
te podrá visualizar el gesto motor solicitado por el terapeuta, comprender los ejercicios, con-
trolar los movimientos y facilitar las correcciones necesarias de la actividad motora a realizar.
En un principio se realizan las praxias bucolinguofaciales para luego hacer in tervenir y
trabajar con alimentos, momento en que se puede presentar la apraxia deglutoria. Se le da al
141 Praxiasdeglutorias 181

paciente una cucharada de alimento semisólido en la cavidad oral y este no sabe qué movi~
mientos debe realizar para deglutir. Deja los alimentos en el piso de la boca, n"o mueve ni la
lengua ni los labios, no logra trasladar el alimento. Se produce una desorganización general
de los movimientos que el paciente debe realizar. A medida que se reeducan los movimientos
práxicos, el paciente comienza a mejorar la coordinación y el manejo de los alimentos.
Las técnicas terapéuticas ya sean indirectas (sin alimentos dentro de la cavidad oral) o
directas (maniobras directas de deglución con alimentos) tienen como objetivo modificar o
mejorar la maniobra deg.l utoria, y requieren de una práctica diaria para lograr los objetivos.
Además es necesario que el paciente y su familia comprendan la importancia del aprendizaje
y la utilización de las compensaciones.
Dentro del programa de técnicas indirectas se incluyen la planificación de ejercicios bu~
colinguofaciales para mejorar el tono, la sensibilidad, la velocidad y la motricidad de las
estructuras orales y faríngeas. La realización de estos ejercicios implica la práctica de todos
los movimientos que dan lugar al manejo del bolo alimenticio dentro de la cavidad oral. La
práctica directa co nstituye ya el entrenamiento deglutorio con su propia saliva y poco a poco
se introducen sabores y alimentos de mayor consistencia, viscosidad y tamaño, según el gra~
do de evolución y progreso del paciente (Tabla l4.1; Figuras l4.1 y l4.2).

Tabla 14.1 Ejercicios bucolinguofacales

Labiales • Labios juntos hacia adelante (hacer trompa)


• Labios juntos hacia laterales (sonrisa}
• lateralización de labios a un lado y a otro
• Apretar fuerte los labios
• Esconder los labios
• Dar besos
• Vibrar los labios
• Pronunciar M, B, P

Linguales • Sacar y esconder la lengua


• Dirigir la lengua hacia la derecha o izquierda
• Mover la lengua hacia arriba o abajo (por fuera y por dentro de la boca)
• Rotación de la lengua entre los dientes y los labios
• Barrer el paladar
• Empujar las mejillas
• Chasquido
• Vibración de la punta de la lengua ("rrrrrrrr")
• Combinación de los cuatro puntos cardinales

Mandibulares • Abrir y cerrar la boca


• Mover a los la dos
• Bostezar
• Hinchar, succionar las mejillas alternativamente

Dentales • Simular la masticación


• Morder el labio superior
• Morder el labio inferior

Respiratorios • Respiración oral y nasal


• Entrena miento de distintos ritmos y tiem pos respiratorios
• Control del soplo y la inspiración
• Períodos de apneas breves (simulación del momento del trago)
182 Deglución de la A a la Z

Figura 14.1 Praxlas bucolingual es.

Figura 14.2 Praxias bucofaciales.

Bibliografía de consulta
Danicls SK. Swallowing apraxia: a disorder of che Praxis sys[ em~ Dysphagia 2000; 15(3): 159 ~ 1 66 .
Logemann JA. Dysphagia. Evaluarion and Treatment. Folia Pboniarrica er Logopaedica 1995; 47:
140-64.
141 Praxias deg lutorias 183

Anexo: Fichas de evaluación

Praxias linguales, labiales y orofaciales


Escala de compromiso:

Nombre: Fecha:

Edad: Examinador:

An tecedentes: Hemiparesia:

Escalas de referencia:
o: Imposibilidad de ejecución
1: Rango muy reducido
2: Rango reducido
3: Ejecución imprecisa, tant eos, asimet ría, desviado
4: Ejecución correcta

Labios
Fecha

Labios juntos hacia adelante

Labiosjuntos hacia at rás

Lateralización de labios

Morder labio superior

Morder labio inferior

Vibrar ambos labios

Orofaciales
Fecha

Inflar mejilla derecha

Inflar mej illa jzquierda

Alternar una y otra

Elevación y descenso de la mandíbula

Lateralización de mandlbula

~
, 84 Deglución de la A a la Z

Lengua
Fecha

Sacar la lengua relajada

Lengua hacia atrás

Lateralización

Elevación dentro de la boca

Descenso dentro de la boca

Elevación fuera de la boca

Descenso fuera de la boca

Desplazamiento alrededor de la arcada superior

Desplazamiento alrededor de la arcada inferior

Ahuecamiento

Chasquido

Pasar por el paladar de adelante hacia atrás hasta tocar paladar


blando

Vibración de punta de lengua (Hrrrrrrrr ")


15
Disfagia orofaríngea: Técnicas
propias del tratamiento
Alejandra Falduti • Horacio Cámpora • Corina Tanda

Introducción

El objetivo de este capítulo es orientar a todos los profesionales comprendidos en el área


de la rehabilitación integral del paciente disfágico en la COma de decisiones que comprome-
ten el futuro terapéutico del paciente.
Sobre la base de la evaluación clínica y la valoración de los estudios complementarios, se
plantea una es trategia de tratamiento. El programa de reeducación deglutoria busca com-
pensar funcionalmente la dificultad que causa la disfagia.
El fin de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea es lograr una deglución segura y efi-
caz al intentar recuperar la función perdida o bien implementar un nu evo patrón deglurorio
que reemplace al anterior,!
Los trastornos de la deglución son frecuentes y actualmente le competen a casi todas las
especialidades que integran las ciencias de la salud. La complejidad de los mecanismos in-
volucrados en la disfagia exige un enfoque interdisciplinario, en el estudio, el diagnóstico, la
prevención y el tratam iento de los trastornos deglutorios o respiratorios. Este equipo está in-
tegrado por profesionales de diferentes especialidades: Endoscopia respiratoria, Radiología,
Kinesiología, Fonoaudiología y Nutrición. El especialista en Nutrición que confo rma el
equipo inrerdisciplinario definirá el tipo de alimentación que d ebe recibir el paciente.
La planificación en el tratamiento del paciente disfágico se llevará a cabo por personal
especializado y supe rvisado. De manera conjunta se establecerán pautas y se elaborarán es-
trategias de reeducación.
La importancia de defin ir el p ronóstico de la patología que causa la disfagia, su poten-
cial de recuperación y la necesidad de prmeger la vía aérea superior del síndrome aspirativo
determ inarán una planificación en las estrategias de tratamiento. C uando el mecanismo de
protección de la vía aérea superior se encuentra afectado se desa rrollan procedimientos para
proteger la vía aérea inferior (vía aérea artificial).
La enc rucijada aerodigestiva debe ser el luga r de análisis exhaustivo en los pacientes
que presentan disfagia. En este sector se pueden encontrar zonas denominadas falsas vías
186 Deglución de la A a la Z

(dirección incorrecta del bolo alimenticio) y de retención de residuos alimenticios, estruc-


turas musculares donde el paciente presenta alteraciones sensitivas y motoras (Figuras 15.1
y 15.2).

Figura 15.1 Encrucijada aerodigestiva.

Figura 15.2 Zona conflictiva donde pueden producirse


fa lsas vías.
15 1Disfagia orofaríngea: Técnicas propias del tratamiento 187

Deglución normal

En el proceso de deglución normal se ponen en juego diversos grupos musculares que


activan un sistema de compuertas en apertura y cierre denominadas válvulas, coordinadas a
través de sinergias musculares, que desarrollan el traslado del bolo alimenticio por las dife-
rentes etapas deglutorias.
Para planificar una estrategia de tratamiento en el paciente con disfagia, es preciso recor-
dar la fisiología de la deglución.
En la etapa oral preparatoria el cierre bilabial es fundamental para que el mecanismo de-
glutorio se despliegue de manera adecuada. Resulta primordial el correcto funcionamiento
del mecanismo buccinador junto con la masticación y el desplazamiento lingual, por lo cual
se debe hablar de una integridad en la musculatura facial, lingual y de la articulación tempo-
romandibular. Dentro de la cavidad bucal y gracias a los movimientos y fuerzas generados
por los músculos participantes, se desarrolla una presión negativa que aumenta a medida
que el bolo alimenticio se traslada hacia el istmo de las fauces.
En la etapa faríngea, comprendida por los músculos constrictores superior, medio e infe-
rior, el bolo alimenticio se desplaza de manera eficaz y veloz.
El primer constrictor faríngeo está íntimamente relacionado con los músculos palatofaríngeos
(pilares posteriores); juntos actúan en el cierre velonasofaríngeo y convierten a este sector en una
zona de alta presión negativa que direcciona el bolo alimenticio hacia la zona baja de la faringe.
El segundo constrictor faríngeo se vincula directamente con la movilidad epiglótica; to-
mará el alimento, que es vaciado desde las valéculas hacia el territorio faríngeo, y lo despla-
zará hacia la zona baja de la faringe.
El tercer constrictor faríngeo continúa con el traslado del bolo hacia el esfínter esofágico
superior (EES); la magnitud y la duración de la apertura en el esfínter dependerán del tiem-
po de contacto del bolo sobre este. El movimiento que produce la contracción de la muscu~
¡atura suprahioidea e infrahioidea y el ascenso anterosuperior del hueso hioides arrastra los
cartílagos tiroides y cricoides. La relación de este último colabora con la apertura del EES
debido a la tracción de las fibras anteriores que lo componen.
El déficit de la fuerza y eficacia en la actividad constrictora faríngea representará que el
bolo alimenticio no presente un traslado en su totalidad a la etapa esofágica.

Rehabilitación de la encrucijada aerodigestiva

La rehabilitación de la encrucijada aerodigestiva plantea uno de los mayores desafíos


en la evaluación y el tratamiento. El propósito de la rehabilitación es mejorar la velocidad,
la coordinación y la eficacia de todo el sector. Por lo tanto, se debe plantear la estrategia de
reeducación al tener en cuenta los tres pilares fundamentales que intervienen: deglución,
fonación y respiración.

Objetivo de la reeducación del complejo hioideo-epiglótico


La reeducació n del complejo hioideo~epiglótico está vinculada con el ascenso y desplaza-
miento anterior que el hioides lleva a cabo en el acto deglutorio. Este complejo es fundamen ~
tal no solo para el mecanismo de la deglución sino para la defensa de la laringe. La relación
188 Deglución de la A a la Z

del movimiento de ascenso y desplazamiento anterior del hueso hioides y el descenso de la


epiglotis permite el vaciamiento del material acumulado en valéculas.
Los músculos suprahioideos, con la mandíbula fija, producen el ascenso y el desplazamien~
to anterior del hueso hioides, por ende el ascenso de la laringe. Según el estudio realizado
por W. Pearson Jr. y cok, los músculos genihioideo y milohioideo poseen mayor potencial
estructural para producir este movimiento; esto debe ser tenido en cuenta en el momento de
programar el tratamiento para lograr la efectividad en el desplazamiento hioideo.

Objetivo de la reeducación glótica


La sensibilidad y la motilidad están totalmente relacionadas con la protección laríngea,
debido a que la capacidad de reacción es sensitivo,motora. Para que esto se lleve a cabo debe
haber indemnidad en el sistema neurológico.
El fin principal de la reeducación glótica es el cierre o aducción de las cuerdas vocales en
la etapa faríngea de la deglución.

Objetivo de la reeducación de la etapa subglótica


Cuando el reflejo disparador deglutorio (ROO ) se encuentra activado, el sistema nervio~
so central produce la inhibición respiratoria y provoca la aducción de las cuerdas vocales, por
lo que se genera una presión positiva subglótica que se halla vinculada íntegramente con los
volúmenes pulmonares.
La reeducación de esta etapa está basada en el aumento de la capacidad pulmonar total,
para lograr el aumento de la presión generada por debajo de la glotis.

Estrategias de tratamiento

La reeducación de los pacientes que presentan disfagia (independientemente de la patología


de base que presenta el paciente) debe focalizarse en la etapa deglutoria que se encuentre afectada,
y tener en cuenta siempre la encrucijada aerodigestiva. La recuperación sensitivo~motora de cada
estrucmra interviniente en el proceso de la deglución marcará la integridad del sistema.
Para facilitar la deglución generalmente se utilizan maniobras deglutorias, posturas de
compensación, modificaciones de la viscosidad, del volumen y de la consistencia de los ali,
mentos, además de las técnicas de incremento sensorial. Co~untamente, se pueden emplear
ejercicios determinados para mejorar la habilidad de deglutir y enfocar el tratamiento en au ~
mentar el rango de movilidad, la fuerza y resistencia, y mejorar la velocidad y coordinación
de los grupos musculares afectados. 2
Las estrategias de tratamiento pueden ser agrupadas dentro de dos categorías que se
aplican simultáneamente: técnicas propias de tratamiento y técnicas de tratamiento com~
pensatorias.

Técnicas propias de tratamiento


Praxias neuromusculares
• Maniobras deglutorias
151 Disfagia orofaríngea: Técnicas propias del tratamiento 189

Estas estrategias tienen como objetivo producir modificaciones en las estructuras afecta-
das, para optimizar su función en el acto de la deglución. Son varias técnicas orientadas en
su globalidad a mejorar el control sensorio-motor.
Al programar un plan de rehabilitación para el paciente con disfagia, se deben tener en
cuenta los principios del entrenamiento de la fisiología del ejercicio: la intensidad, la especifici-
dad y la transferencia. La intensidad se refiere a la cantidad de carga, el volumen y la duración
del estÍmulo. La especificidad alude a cuánto se corresponde el entrenamiento con el resultado
deseado. La transferencia está implicada en el entrenamiento de ejercicios aislados de los com-
ponentes específicos de un movimiento para finalmente mejorar la función. La transferencia
podría explicar cómo los ejercicios que incorporan estrategias de fonación, respiración, forta-
lecimiento de la lengua y de músculos suprahioideos pueden mejorar la función deglutoria.
Dentro de la planificación del programa de entrenamiento se pueden incluir ejercicios
para cada estructura interviniente en el proceso deglutorio que se encuentre afectada.
Una técnica de rehabilitación requiere de un aprendizaje por parte del paciente, el cual es
administrado por el terapeuta. El paciente aprenderá una técnica y a medida que avance con su
rehabilitación adquiere mayores habilidades para su realización. Cada técnica tiene una estrate-
gia en su enseñanza. Según Joyce, B. y cols., las estrategias de enseílanza constan de cinco pasos:
Preparación del paciente y de los instrumentales.
Presentación de la técnica.
Práctica estructurada de la técnica.
Práctica guiada.
Práctica independiente de la técnica por parte del paciente.
La evaluación funcional del trastorno deglutorio permite elaborar el plan terapéutico
adecuado. El objetivo final es el de recuperar la función perdida o bien trabajar en la búsque~
da e implementación de un nuevo mecanismo que reemplace al anterior para permitir una
deglución segura y adecuada (un nuevo patrón deglutorio).

Praxias neuromusculares y fortalecimiento muscular


El objetivo de la reeducación muscular es restablece r las sinergias que intervienen en las
diferentes etapas deglutorias, en su coordinación y sincronismo, al mejorar la movilidad y
al aumentar la fuerza, la velocidad de contracción y la resistencia de los grupos musculares
afectados. 3 Para ello se llevan a cabo ejercicios basados en la realización de praxias orofaciales
y del cuello que se deben ejercitar repetidamente.
La producción de fuerza y la capacidad de resistencia de los músculos están determina~
das por las características de las fibras musculares y su capacidad bioenergética de producir
adenosín trifosfato (ATP), combustible necesario para la contracción. En los músculos es-
queléticos existen dos tipos de fibras musculares: las tipo 1 de contracción lenta y las tipo II
de contracción rápida.
Las fibras musculares tipo 1 son más lentas para contraerse, más resistentes a la fatiga y
poseen mayor capacidad para producir ATP por medio del metabolismo aeróbico. Las fibras
tipo II son de contracción más rápida, tienen mayor capacidad para producir fuerza, son me-
nos eficientes con el metabolismo energético y más predispuestas a la fatiga. Existen fibras
tipo IIa que poseen características de las tipo 1 y las tipo lIb.
Todos los músculos tienen una combinación de estas fibras pero generalmente predomi~
na una, según la función primaria del músculo. Los músculos oralesJ faríngeos y laríngeos
contienen fibras híbridas, además de las típicas ripo 1, Ha y Hb.
190 Deglución de la A a la Z

En la porción anterior de la lengua, por ejemplo, existe un a concentración alta de fibras


tipo 1 y IIa que le proveen un soporte estructural para realizar movimientos rápidos, repe~
tit¡vos y de escasa fu erza en la producción del habla. En la base de la lengua y en los co ns ~
trietores faríngeos, se encuentran fibras tipo IIb para generar contracciones rápidas pero con
mucha fuerza durante la deglución.
Existen dos tipos de adaptaciones morfológicas que oc urren en el músculo en respuesta
al ejercicio: los cambios en el tipo de fibra y la hipertrofia (adaptación al entrenamiento).
Además, se produce la reorganización cortical en respuesta a la estimulación sensorial, du ~
rante las últimas fases del entrenamientO.

Ejercicios de movilidad y fortalecimiento


Se debe valorar el control posturaI y la movilidad de cabeza y cuello. En caso necesario
se realizan ejercicios de control cefálico y de movilidad de columna cervical, si se tienen en
cuenta las complicaciones que ocurren al presentar patología estructural de la columna cer-
vical (por ejemplo, osteoartrosis) o de no poder controlar la cabeza para la alimentación (por
ejemplo, ACV).
Se emplean ejercicios analíticos de las diferentes estructuras orofaciales que se enCuen-
tren afectadas (labios, mejillas, lengua, velo del paladar, músculos masticatorios, piso de la
boca, suprahioideos y músculo de la columna cervical) en diferentes modalidades: activo~
asistida, activa y resistida. También se realizan elongaciones manuales intraorales de los dis~
tintos grupos musculares.
En labios se busca obtenet un sellado bilabial competente que permita el inicio de la eta-
pa oral y evite el derrame del alimento fuera de la boca. En lengua el objetivo es tener una
correcta movilidad, resistencia y fuerza que permita la formación, el control y la propulsión
del bolo.
Existen ejercitadores para activar la musculatura labial y otros para la musculatura de los
buccinadores, con los cuales se pueden realizar ejercicios contra resistencia. Dichos ejercita~
dores son de diferentes colores y según el color modifica la carga aplicada.
Se debe mantener la movilidad de la articulación temporomandibular (ATM) para la rea-
lización de una correcta masticación; la apertura, el cierre y los desplazamientos laterales de
manera l"Ítmica brindan un a adecuada formación del bolo alimenticio (cohesivo y homogéneo).
Para un a mejor movilidad del velo del paladar se deben tener en cuenta mecanismos fi~
siológicos que producen el movimiento del velo palatino. Se pueden utilizar funciones tales
como el bostezo, la fonación de la letra A en distintos tonos y ejercicios respiratorios que
pongan en actividad el velo, y realizar una inspiración nasal y espiración por boca, donde el
velo asciende para cerrar la naso faringe.
Resulta necesario plantear ejercicios qu e logren la. aducción de cuerdas vocales con la fona~
ci6n, mediante apneas (que pueden combinarse con maniobras de Valsalva), carraspera y tos.

Fortalecimiento de labios, buccinadores y lingual


Existen diferentes dispositivos intraorales que tienen la finalidad de desarrollar la fuer~
za y la resistencia de la musculatura orofaciaL Entre ellos se encuentran los destinados al
fortalecimiento del complejo muscular que interviene en la apertura y cierre bucal (ATM),
musculatura facial y musculatura de la lengua.
Ejercitador de labios: Puede utilizarse para lograr aumento del tono, pero también
para la elongación del músculo orbicular de los labios superior e inferior. Para su uso
15 1Disfagia orofaringea: Técnicas propias del tratamiento 191

el paciente debe apoyar las bases de plástico en los dientes; las varillas d e acero perma ~
necen fuera de la boca sin que se produzca contacto con los dientes. El paciente ab re y
cierra la boca tratando de ocluirla totalmente; la apertura es pasiva gracias al resorte.
También se puede pedir al final del cierre bucal el cierre y protrusión de labios. Luego
realiza la separación labial; al ser asistida por el dispositivo se produce una contrac~
ción excéntrica. Se debe concrolar que el movimie nto sea en la línea media y simétrico
(Figuras 15.3 y 15.4).

Figura 15.3 Ejercitador de labi os.

Figura 15.4 El paciente se coloca el ej ercitador de labios y realiza el cierre contra la resis-
tencia y la apertura de labios de forma lenta.
192 Deglución de la A a la Z

Ejercitador facial: Se utiliza para el fo rtalecimiento del complejo muscular compren-


dido por orbiculares, buccinadores y cigomático. Las bases de plástico se introducen
dentro de las mejillas y por fuera de los dientes, con las varillas de acero fuera de la
boca. Al realizar una fuerza de compresión en las mejillas se empuja las bases plásticas
hacia el centro de la cavidad bucal. El ejercicio de lleva a cabo manteniendo los labios
separados, si es posible mosrrando los dienres (Figuras 15.5 y 15.6).

Figura 15.5 Ejercitador facial .

Figura 15.6 El paciente se coloca el ejercitador entre las mejillas y realiza la presión con los
buccinadores contra resistencia y se relaja de forma sostenida.
'51 Disfagia orofaríngea: Técnicas propias del tratamiento 193

Ejercitador lingual: Este dispositivo se emplea para el fortalecimiento de músculos


suprahioideos (vientre anterior digástrico y milohioideo), de los músculos linguales
intrínsecos y extrínsecos. Permite lograr la posición correcta de la lengua mientras
se realiza respiración nasal. La base superior se coloca por fuera de los dientes (entre
los dientes superiores y labios) y la base inferior (en forma de U) sobre la punta de la
lengua. Los alambres de acero van por fuera de la boca sin contacto con los dientes.
La apertura bucal se realiza de forma pasiva gracias al efecto del resorte. El paciente
con la boca abierta debe elevar la lengua contra la resistencia que impone el resorte.
Se debe observar que la elevación sea de la lengua y no que acompañe el movimiento
mandibular (Figura 15.7).

Figura 15.7 Ejercitador lingual. Se coloca la base superior en los dientes y la base inferior
sobre la lengua. El paciente lleva la lengua hacia arriba contra resistencia y desciende la
lengua de forma sostenida.

Fortalecimiento isométrico de lengua


Cuando la lengua ejerce presión contra el paladar duro se activan los músculos del piso
de la boca, por lo tanto, se incrementa la actividad de los músculos suprahioideos (milohioi~
deo, genihioideo, vientre anterior del digástrico).
Robbin y cols. desarrollaron un programa de ejercicios de fortalecimiento de la mus-
culatura lingual mediante un equipo biomédico denominado Iowa Oral Performance
Instrument (IOPI), en pacientes con diagnóstico de ACV y disfagia, y también un progra-
ma de entrenamiento en personas añosas sanas. El ejercicio consiste en colocar un bulbo de
material plástico siliconado entre la lengua y el paladar duro, el cual se conecta al equipo que
es el instrumento que capta la presión que surge de la compresión del bulbo. Se observó que
el aumento de la presión máxima isomérrica eje rcida por la lengua mejora las presiones ne~
gativas bucales durante la deglución, por ende mejoran también la función y seguridad me~
didas por la escala de aspiración-penetración. Además se informó que encontraron cambios
anatómicos de la lengua con aumento de su volumen, captados por resonancia magnética
(Figura 15.8).4
194 Deglución de la A a la Z

Figura 15.8 a La paciente se coloca el bulbo entre la punta de la lengua y el paladar duro.
Realiza una contracción isométrica con la punta de la lengua comprometiendo el bulbo y
observa la pres ión pico alcanzada visualizando un lector de luces y un número. b Equipo
de biofeedback.

Aunque el fortalecimiento lingual no incorpora la tarea de tragar de forma directa, la mejoría


de la capacidad de generar fuerza de la lengua durante el contacto con el paladar mejora la función
deglutoria (principio de transferencia). La activación muscular lingual isométrica puede desarro;
llarse mediante el ejercicio comprendido del contacto del dorso lingual con el paladar duro.

Succión-deglución
Los ejercicios de succión;deglución se realizan para mej orar la sinergia neuromuscular
de la lengua y el buccinador, y optimizar así la generación de presiones negativas en el
tránsito orofaríngeo. Mejora la succión con labios sellados (cierre bilabial), al efecruar el
movimiento vertical de la lengua, y facilita de esta forma el RDO. Esto permite el trán;
sito posterior de la saliva, por lo que se recomienda en pacientes con poco control de las
secreciones orales. 3

Ejercicios de fortalecimiento de musculatura suprahioidea (ejercicios de Shaker)


Los ejercicios iso métricos e isocinéticos de Shaker fueron diseñados para mejorar la fuer;
za de la musculatura suprah ioidea al aumentar la apertura del EES en personas adultas
sanas; son efectivos para restaurar la alimentación vía oral en pacientes con trastornos de-
glutorios debido a disfunción del EES.
Se le pide al paciente que eleve la cabeza en posición supina sin levantar los hombros. El
componente isométrico consta de mantener la cabeza elevada 60 segundos y 60 segundos
de reposo entre cada repetición . Luego, se realizan treinta repeticiones consecutivas con una
velocidad constante sin un período de reposo (componente isocinético). Se repite la serie
tres veces por día durante seis semanas. 5, 6
15 1Disfagia orofaríngea: Témicas propias del tratamiento 195

Shakcr y cols. informaron que después de este régimen de ejercicios, las personas con
disfagia mejoraron significativamente con respecto a lo siguiente: excursión del hioides, gra-
do de apertura del EES, la cantidad de residuos posdeglutorios de los senos piriformes y la
apar ición de episodios de aspiración.

Utilización de electromiografía de superficie y biofeedback


La electromiografía de superficie es una técnica no invasiva; constituye una modalidad
electrofisiológica que mide la actividad del músculo esquelético sobre la piel. Se utiliza fun-
damentalmente para mejorar la coordinación y el fortalecimiento muscular.
El electromiograma amplifica la actividad eléctrica originada en el músculo al reaJi zar
la contracción y la traduce a señales auditivas y visuales de actividad electromiográfica. Los
electrodos se colocan teniendo en cuenta las sinergias musculares afectadas'?' 8 El paciente
realiza el ejercicio indicado por el terapeuta o una deglución con o sin alimento, con lo cual
se puede observar la respuesta (Figura 15.9).

Figura 15.9 a Paciente utilizando electromiografía de superficie. b Electromiografía de su-


perficie y biofeedback.

Ejercicios de terapia incentivadora-respiratoria para incrementar los volúmenes pulmonares


El objetivo de esra terapia es el aumento de la capacidad pulmonar total (CPT) para
mantener la presión subglócica en sus valores máximos, ya que se ha observado que a CPT la
presión generada por debajo de la glotis es mayor. Se prefieren los incencivadores inspiraro-
rios de volumen a los de Aujo, debido a que se ha demostrado que los de volumen mejo ran el
volumen minuto a expensas de una frecuencia respiratoria baja y volúmenes corrientes altos.
En los volumé tricos el aumento del desplazamiento abdominal sugiere una activación mayor
del diafragma durante ese procedimiento (Figuras 15.10 y 15.11 ).'
196 Deglución de la A a la Z

Figura 15.10 Ejercitador inspiratori o por flujo.

-,
í':¡-.. -..
(r ,I
II1II 1

' ...
9D i5iiiiñi
-

- \I

Figura 15.11 Ejercitador inspiratorio por vo lumen.

Entrenamiento de fuerza muscular espiratoria


Se realiza la espiración por boca en un dispositivo que contiene una resistencia bri ndada
por un resorte, mediante el cual se fija una carga entre e! 60% Yel 80% de la presión espira ~
toria máxima (Pemax) . Este umbral es reevaluado y ajustado a intervalos regulares a lo largo
de! programa de entrenamientO, con el fin de mantener la resistencia relativa durante la es ~
pi ración, al incorporar un a carga progresiva .
151 Disfagia orofaríngea: Técnicas propias del tratamiento 197

Kim y Sapienza han postulado que el mecanismo por el que el entrenamiento de fuerza
muscular espiratoria puede mejorar la capacidad de deglución es a través ' del principio de
transferencia, entrenando directamente los sustratos neuralcs y los músculos suprahioideos,
activados tanto en la tespiración como en la deglución (Figura 15.12).'

Figura 15.12 Paciente ejercitando con entrenamiento de fuerza muscular espiratoria.

Carraspera
Al pedir al paciente que realice la carraspera se tensa el piso de la boca, se produce la con-
tracción de los aritenoides con un posicionamiento de las cuerdas vocales entre aducción-
abducción y salida de aire entrecortada, lo cual genera una irritación en la zona glótica. Se
debe tener en cuenta que para mejorar el cierre glótico se pueden emplear estrategias de
fonación, carraspera y tos. Se conside~an estas maniobras a la hora de realizar la limpieza de
las zonas de estancamiento, junto con la espiración forzada (huffing).

Maniobras deglutorias
Existen maniobras para reducir la disfagia durante la alimentación del paciente y son rea-
lizadas bajo controles posturales. Cada maniobra tiene un objetivo específico para cambiar un
aspecto concreto en el proceso de la deglución. Sus efectos deben observarse y medirse me-
diante e! estudio dinámico de! bolo alimenticio (videofluoroscopia) y mantener la objetividad
de dicha maniobra.

Deglución supraglótica
Se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire (apnea), que trague y tosa en es-
piración. El objetivo de la maniobra es aumentar el cierre laríngeo y su coordinación
, 98 Deglución de la A a la Z

respiración~deglución. El mantenimiento voluntario de la apnea cierra las cuerdas vocales


antes y durante la deglución. lO

Deglución súper supraglótica


Se le pide al paciente que inspire, mantenga el aire, que realice una nueva inspiración pro'
funda con posterior deglución y espiración con tos. El objetivo de la maniobra es aumentar el
cierte forzado glótico, el cual bascula los aritenoides hacia adelante y cierra la vía aérea antes
y durante la deglución. También aumenta la retracción de la base de la lengua. 10

Deglución forzada
Mediante esta técnica el paciente traga con un esfuerzo máximo, con o sin la ingestión
de un bolo alimenticio. Se le pide al paciente que trague tan fuerte como pueda o que rea,
lice una deglución mientras el terapeuta efectúa una resistencia manual sobre la frente con
una pequeña flexión anterior de cabeza y cuello. El objetivo es aumentar la efectividad del
ROO con la es timulación de la contracción iso métrica de los músculos del piso de la boca,
suprahioideos e infrahioideos y una contracción isotónica forzada de la musculatura farín-
gea (Figura 15.l3)11

Figura 15.13 Maniobra de degl ución forzada. La paciente traga un bolo ali-
menticio mientras el terapeuta realiza una resistencia sobre la frente para po-
tenciar la maniobra.

Maniobra de Mendelsohn
El terapeuta toma el cartílago tiroides entre el pulgar y el índice. Le pide al paciente que
trague y al mismo tiempo realiza la elevación anterior del cartílago tiroides, manteniéndolo
así durante tres segundos. El objetivo es facilitar el ascenso laríngeo para que la fatinge gane
su espacio y de esta manera posibilitar la apertura del EES. Esta estrategia requiere que el
paciente voluntariamente aumente y mantenga la elevación laríngea (Figura 15.14).
'51 Disfagia orofaríngea : Técnicas propias del tratamiento 199

I~
/ /

Figura 15.14 El terapeuta asiste la elevació n laríngea.

Maniobra de Mosako
Se utiliza en casos de disminuci6n de la contracción de la faringe. Se pide al paciente que
sostenga la lengua entre los dientes y que trague. Al efecruar la estabilización anterior de la
lengua se imposibilita su movimiento y se produce mayor contractilidad faríngea por inhibi ~
ción de la catapulsión lingual (Figura 15.15 y Tabla 15.1)."

Figura 15.1 S Maniobra de Masako.


200 Deglución de la A a la Z

Tabla 15.1 Ejercitación seg ún la etapa deglutoria afectada

Etapa oral preparatoria

Movilidad de la ATM
Técnicas propias de tratamiento

• Ejercicios para mejorar la apert ura y el cierre


:J
• Ejercicios para mejora r la diducción

Cierre labial • Ejercicios para mejorar la coordinación, la movi-


lidad y el fortalecimiento con el fin de favorecer
el sellado labial

Etapa oral Técnicas propias de tratamiento j


Músculo buccinador • Ejercicios para fortalecimiento
• Elongaciones ¡ntracrales
• Succión

Movilidad lingual • Ejercicios para coordinación, movilidad y forta-


lecim iento
• Ejercicios isométricos
• Ej ercicios para propulsión posterior del bolo
• Succión-deglución

Movilidad del velo palatino • Ejercicios para ascenso y descenso


• Succión-deglución

Disminución de la sensibilidad y gusto de la lengua I Técnicas de incremento sensorial

Disminución de la respuesta del ROO • Técnicas de incremento sensorial

Apraxia oral • Técnicas de incremento sensorial

Etapa faringea Té<nicas propias de tratamiento

Ascenso de hioides-laringe y descenso de epiglotis • Ejercidos para fortalecimiento suprahioideo


(p rincipa Imente gen ih ioideo-mi lohioideo)
• Ejercicios de Shaker
• Maniobra de Mendelshon

Debilidad faringea, estancamiento en recesos faringeos • Deglución forzada


• Maniobra de Masako
• Electroestimulación-biofeedback

Mejoria en la coordinación deglución-apnea • Maniobra supraglótica


• Maniobra súper supraglótica

Movilidad de cuerdas vocales: Cierre glótico • Ejercicios de aducción de cuerdas vocales


• Carraspera, tos
• Maniobra supraglótica; súper supraglótica

Aumento de la presión positiva subglótica • Ejercicios para cierre glótico


• Ejercicios de terapia incentivadora-respiratoria
• Ejercicios con entrenamiento de fuerza muscu-
lar espiratoria

Apertura adecuada del EES • Ejercicios para mejorar la movilidad hioides-


laringe
• Ejercicios de Shaker
'5 ! Disfag ia orofaring ea: Técnicas propias del tratam iento 201

Técnicas de tratamiento compensatorias


Cambios posturales
• Técnicas de incremento sensorial
• Alimentación terapéutica
Estas técnicas tienen como propósito compensar la fisiología de la deglución alterada a tra~
vés de la modificación del flujo y dirección gravitacional del bolo, para permitir su paso seguro
hasta el es tómago. Se utilizan en cada deglución para mantener la seguridad en la alimentación
oral, y si se efectúan de forma inadecuada, la deglución volverá a su estado de disfunción.
Las técnicas de incremento sensorial son técnicas compensatorias porque mediante el
estímulo con frío y sabores ácidos se disminuye el tiempo de latencia de la respuesta del
RDO, pero también son técnicas de tratamiento porque se mejora la sensibilidad general y
específica de la regió n oral. Se estudiarán en el capítulo 16, junto con las técnicas de trata~
miento compensatorias.

Conclusiones

En la rehabilitación de los pacientes con disfagia se debe planificar un tratamiento te-


niendo en cuenta la patología que la causa, el pronóstico y la función alterada. Se utilizan las
estrategias mencionadas para mejorar la movilidad, la fuerza y la activación de los circuitos
sensoriales, recordando que la encrucijada aerodigestiva es la que plantea uno de las mayores
dificultades en el tratamiento de estos pacientes.
No se debe olvidar que la mejor forma de rehabili tar es con la función. Por lo tanto, te·
sul ta necesario utilizar todas las herramientas disponibles con el único fin de logra!:" la deglu ~
ció n eficaz y segura. Siempre que el ROO esté presente la alimentación terapéutica debe ser
utilizada. Para los pacientes en los que el déficit se encuentra en la etapa oral (difi cultad para
la form ación del bolo y propulsión posterior) puede emplearse la jeringa con prolongador
para provocar el reflejo deglutorio y desencadenar la etapa faríngea (Figura 15.16).
En respuesta al estímulo programado ocurre una reorganizació n del mapa cortical motor.
Simultáneamente se producen cambios con el entrenamiento de la fuerza, como el aumento

Figura 15.16 a Utilización de la jeringa con prolongador para provocar el RDD. b Se


visualiza en la videofluoroscopia la colocación del material de contraste en el tercio
posterior de la lengua.
202 Deglución de la A a la Z

del número de las unidades motoras o el aumento de su velocidad y coordinación. Una vez
que se toma esto en cuenta y que las mayores ganancias para una determinada actividad se
producen cuando la tarea se asemeja al objetivo final tanto como sea posible, se programan
los ejercicios a realizar.

Bibliografía
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16
Técnicas de tratamiento compensatorias
Alejandra Falduti • Horacio Cámpora

Introducción

El objetivo de la rehabilitación para los pacientes que presentan disfagia es principalmen-


te conseguir una deglución segura y eficaz, y lograr la hidratación y nutrición adecuadas sin
contaminación de la vía aérea.
Una vez efectuada la evaluación clínica, se decide la técnica compensatoria apropiada se-
gún lo evaluado, teniendo en cuenta la patología del paciente. Si el paciente es capaz de reali-
zar la postura compensatoria elegida correctamente se valora si puede mantener una ingesra
oral adecuada y disminuir sus síntomas de disfagia, generando un nuevo patrón deglutorio.
La postura corporal adecuada para la alimentación es sentado derecho, con una correcta
alineación de la cintura pélvica y escapular con una leve Aexión de cabeza} A partir de esta
posición se utilizan las distintas maniobras compensatorias. Si el paciente no puede sostener
esta postura, se uti li za la posición semirreclinado en la cama (con la máxima elevación de la
cabecera) o en silla de ruedas con el sostén necesario.
Las maniobras compensatorias están destinadas a mejorar la capacidad de adaptación y
mejorar el problema deglutorio. 2 Se utilizan las técnicas de incremento sensorial, los cam-
bios postura!es y las modificaciones de la dieta para modificar la latencia del reflejo dispara-
dor deglutorio (ROD ), el tránsito del bolo alimenticio y redirigir este hacia la musculatura
sana y eficaz en su accionar.
Si la gravedad de la disfagia no mejora con eStas estrategias, el paciente precisará un pro-
grama de reeducación para mejorar la actividad muscular en fuerza, resistencia y la coordi-
nación entre etapas deglutorias o el sincronismo de las válvulas deglurorías.
El propósito de la utilización de estas técnicas es facilitar la ingesta oral en aquellos pa-
cientes que se encuentran en rehabilitación; posibilitar la alimentación en aquellos pacientes
que tienen alteraciones cognitivas, por lo cual no pueden realizar técnicas propias de trata-
miento¡ y permitir la alimentación en aquellos pacientes con enfermedades neurodegenera-
tivas donde no están indicados ejercicios de rehabilitación. El accionar del terapeuta en la
ejecución de la técnica es fundamental.
204 Deglución de la A a la Z

La alimentación oral en estos pacientes puede realizarse con dificultad y provocar can-
sancio, pero también puede ser gratifican te y motivadora para la familia y el paciente, ya q ue
puede integrarse a la rutina familiar. Es importante tener en cuenta las preferencias alimen-
ticias del paciente a la hora de asesorar sobre la alimentación oral, además de considerar la
cantidad de calorías necesarias, y realizar la co nsulta con el nutricionista para evaluar la ne~
cesidad de alimentación suplementaria por otra vía.

Técnicas de incremento sensorial

Las técnicas de incremento sensorial so n realizadas en un momento preactivo a la re-


habilitación deglutoria o ingesta deglutoria, como un intento de alertar el sistema nervioso
central (SNC).'
El objetivo de estas técnicas es mejorar la latencia del ROO y se pueden utilizar en aque-
llos pacientes que presentan apraxia deglutoria, agnosia táctil para el alimento y retraso en
el RDO. En la rehabilitación de la disfagia, se desconoce el método y la forma de reorgan i-
zación cortical. Algunos estudios han demostrado la reorgan ización del mapa motor en res-
puesta a la estimulación sensorial. H amdy y cols. informaron que la reorganización COl'riCa!
se produce en pacientes que manifiestan recuperación de la deglución; esto apoya la idea de
que el sistema neuromotor es altamente estimulable. 4
En la cavidad oral existen fibras nerviosas aferentes que responden a distintos estímu-
los: temperatura, tacto y presión. Diferentes nervios craneales desarrollan la sensibilidad
intraoral de la lengua, mejiUas, paladar duro, blando e itsmo de las fauces. La sensibilidad
lingual tiene una distribución territorial sensitiva con diferentes pares neurológicos: dos ter-
cios anteriores se encuentran inervados por el nervio lingual rama del trigémino y el tercio
posterior inervado por el glosofaríngeo. La inervación gustativa es proporcionada por una
rama del facial para los dos tercios anteriores de la lengua y el nervio glosofaríngeo aporta la
sensibilidad gustativa del tercio posterior.
Con estas técnicas se realiza la aplicación de modalidades sensoriales para la estimula-
ció n de la deglución. Puede realizarse a través de temperatura, sabores, textura y tamaño del
bolo; ta mbién puede incorporarse la estimulación táctil y olfativa.

Estimulación térmica
La finalidad de esta técnica sensorial es estimular co n baja temperatura la cavidad in -
traoral, con lo cual se consigue la irritación de las aferencias nerviosas. Esta transmisión
aferente genera en corceza y tronco cerebral una respuesta hacia todo el sistema degl u~
torio. Se debe tomar en cuenta que en condiciones normales la temperatura intraoral se
encuentra a 37°C.
Las bases fis iológicas de esta técnica son poco claras, pero se ha demostrado que la esti-
mulación con frío de los pilares anteriores del velo del paladar (músculos palaroglosos) me-
joran la latencia del RDO. Cabe recordar q ue también pueden ser estimulados de la misma
manera los receptores del reflejo deglutorio ubicados en base de la lengua y primer constric-
tor faríngeo.
Para la realización de la técnica se utiliza el siguiente método: el estímulo se proporciona
en los receptores del ROO mediante diferentes materiales a bajas temperaruras. El terapeuta le
161 Técn icas de tratamiento com pensatorias 205

pide al paciente que realice la apertura bucal y que saque la lengua, luego introduce el material
frío y estimula la base de la lengua, los pilares anteriores y la pared posterior faríngea. Este es~
timulo puede efectuarse antes de suministrar un bolo de alimento o pedir una deglución seca.
La práctica de la técnica se describe de la siguien te manera:
Enfriar la cabeza de un espejo laríngeo en agua helada, hisopos u otros m ateriales con~
ductores de frío.
Tocar suavemente la base de los pilares anteriores. El terapeuta deberá ser capaz de ver
el arco generado por la contracción del paladar blando.
Se le pide al paciente que cierre la boca y trague, y se observa cómo se realiza el despla~
zamiento laríngeo.
Si no se puede observar la laringe, el terapeuta coloca sus dedos sobre el cuello del pa~
cienre. Se ubica el dedo pulgar debajo del mentó n, el dedo Índice sobre el hueso hioides
(debajo del mentón ) y el tercero y cuarto dedos sobre la laringe. Esto puede permitirle
sentir cuándo empieza y termina el proceso de deglución (Figura 16.1).

Figura 16.1 Estimulación con frío en la base de la lengua (zona de receptores del ROO).

Estimulación con sabores ácidos


El gusto es un importante estímulo sensorial. L os sabores ácidos producen un esrímulo
predeglutorio y alertan al SNC, lo que provoca un aumento de la velocidad del RDO.

Estimulación del gusto


Se utilizan distintos sabores (dulces, salados, agrios, ácidos). Combinación de sabores,
por ejemplo: de un sabor ácido a amargo, O d ulce a salado.

Estimulación intraoral yextraoral


Se utiliza la estimulació n táctil, la cual consiste en hacer masaje sobre las zonas facia~
les afectadas y dar toques con los dedos alternando entre un modo suave y otro enérgico.
206 Deglución de la A a la Z

También se utilizan vibraciones y presiones en la región orofacial, intraoral y extraoral.


Actúa como un estímulo propioceptivo.

Estimulación de la salivación
Los olores y la visión de alimentos apetitosos estimulan la salivación y esta desencadena
la necesidad de deglutir.

Cambios postura les

El cambio postural favorece el redireccíonamiento del bolo alimenticio y facilita la activi~


dad muscular, lo cual permite mejorar el tiempo de tránsito del alimento.
Para evaluar la efectividad del cambio postural se realiza un estudio de videodeglución,
con el fin de que se pueda utilizar es ta técnica como estrategia de tratamiento en el momento
de la alimentación.
Las técnicas de cambios posturales pueden emplearse de forma temporal hasta que el
tránsito orofaríngeo se recupere, o de forma permanente cuando no puede mejorar la fisio~
logía de la deglución.

Cabeza hacia atrás


Cuando el tránsito oral se encuentra disminuido o es ineficaz debido a la alteración en
la propulsión lingual o a la falta de presión negativa intraoral, se debe utilizar el accionar de
la gravedad: la. colocación de la cabeza hacia atrás genera este patrón de movimiento en el
traslado del bolo alimenticio. Esta postura solo puede emplearse en aquellos pacientes que
presentan la etapa faríngea intacta. 3
El método es el siguiente:
Se coloca el alimento en la cavidad oral.
El paciente indina la cabeza y el cuello hacia atrás.
Desencadenado el ROO, el paciente lleva la cabeza hacia adelante y abajo.

Cabeza hacia abajo


En aquellos pacientes que presentan retraso en el disparo de la deglución, l una hipoto~
nía en la base de la lengua (falla de cierre de velo lingual), caída prematura, ensanchamien~
to valecular o hipotonía del primer constrictor faríngeo, la posición de flexión de cabeza y
cuello mejora la dinámica del bolo y previene su caída precoz; además acorra la distancia
entre el hioides y la laringe, y facilita así la protección de la vía aérea (Figura 16.2).
Elmérodo se lleva a cabo de este modo:
Se coloca el alimento en la cavidad oral.
Se verifica el cierre de la primera válvula.
Se realiza una flexión de cabeza y cuello.
Se solicita al paciente que trague.
16 1Técnicas de tratamiento compensatorias 207

Figura 16.2 Administración del alimento con la cabeza del paciente hacia abajo.

Cabeza rotada hacia el lado lesionado


En aquellos pacientes que presentan debilidad unilateral velo faríngea, esta maniobra está
elaborada para redirigir el bolo alimenticio en un tránsito faríngeo seguro, que se d irige y es
movilizado por la musculatura sana y produce un peristaltismo y presión negativa ehciente;
asimismo anula la musculatura lesionada y los posibles residuos faríngeos.
La postura de rotación de la cabeza aleja el cartílago cricoides de la pared posterior de
la faringe, con lo cual se reduce la presión sobre el esfínter esofágico superio r, aumenta su
apertura y disminuye los residuos posdeglución (Figura 16.3).'
El método se aplica de esta manera:
• Se coloca el alimento en la cavidad oraL

Figura 16.3 Cabeza rotada al realizar la deglución.


208 Deglución de la A a la Z

• Se rota la cabeza y el cuello hacia dIado lesionado.


Se solicita al paciente que trague.

Cabeza rotada hacia el lado lesionado y abajo


Esta maniobra es la combinación de las dos maniobras explicadas anteriormente, las cua-
les se potencian y mejoran la eficacia del bolo alimenticio.
Se deben seguir los siguientes pasos:
Se coloca d alimento en la cavidad oral.
Se rota la cabeza y el cuello hacia diado lesionado combinada con flexión.
Se solicita al paciente que trague.

Decúbito lateral
Esta maniobra se utiliza en aquellos pacientes con dificultad en el control del bolo ali-
menticio en la etapa oraL caída prematura con RDD lentificado y con mayor debilidad fa~
ríngea. Tiene como finalidad emplear la musculatura faríngea sana al igual que la maniobra
de rotación de cabeza y cuello, con la diferencia de que esta anula la gravedad, por lo cual
el tiempo de permanencia del bolo alimenticio en la etapa faríngea es mayor y disminuye la
cantidad de residuos posdegIución. 1 Esta maniobra es utilizada para la alimentación tera~
péurica (Figura 16.4).

Figura 16.4 Paciente en posición decúbito lateral.

El método a seguir se describe a continuación:


Se coloca al paciente en posición decúbito lateral ddIado sano con elevación de la ca ~
becera de la cama.
Se coloca el alimento en la cavidad oral.
Se verifica el cierre de la primera válvula.
161 Técnicas de tratamiento compensatorias 209

Se le pide al paciente que trague.


Se puede combinar con flexión y rotación de cabeza y cuello.

Alimentación t erapéutica

Las modificaciones de la dieta son el componenre clave en el programa de rehabilitación.


Se debe comprender el mecanismo biomccánico de la disfagia del paciente para poder dise~
ñar un plan de alimentación teniendo en cuenta la viscosidad de los alimentos, la temperatu~
ra, la acidez, el volumen y la forma de administración, y se considera la coordinación que se
necesita para el manejo del bolo y el logro de una deglución segura y eficaz.

Figura 16.5 Arnes bucocefálico.

Muchas veces el paciente logra comenzar el proceso de propulsión pero no adquiere el


cierre de la primera válvula (labios). En estos casos puede utilizarse el arnés buco cefálico
para lograr el cierre bilabial y de este modo iniciar las etapas deglutorias (Figura 16.5).

Modificación del volumen del bolo


El aumento del tamaño del bolo mejora la sensopercepción del paciente respecto a la
presencia del bolo dentro de la cavidad oral y mejora el tiempo de ROO, pero debe consi~
derarse la posibilidad de residuos en los recesos faríngeos. La disminución del tamaño del
bolo se utiliza en pacientes que presentan debilidad de contractilidad faríngea; sin embargo.
el estÍmulo puede ser insuficiente para generar el ROO.6
210 Deglución de la A a la Z

Modificación de la consistencia de los alimentos


El incremento de la viscosidad disminuye la incidencia de penetración y aspiración, y me-
jora la eficacia de la deglución. El aumento de la viscosidad desacelera el tiempo de tránsito
del bolo alimenticio; al darle al paciente mayor tiempo para manejar el bolo se disminuye el
riesgo de penetración o aspiración.
En el caso de ROO retrasado, hipotonía de la base de la lengua y caída prematura, puede
aumentarse la viscosidad de los líquidos.
Puede resultar necesario procesar los alimentos sólidos cuando el paciente no puede rea~
lizar la fo rmación del bolo en la etapa oral.
Los pacientes que fácilmente se fatiga n pueden beneficiarse con la modificación de la
consistencia de la dieta y favorece r así la formación del bolo en la etapa oral y la coordina-
ción y velocidad en el transporte oro faríngeo con una dieta procesada y líquidos espesados
(incremento de viscosidad).?
En los casos en que el paciente no logra la realización de un bolo cohesivo y homogéneo,
es necesaria la adición de una sustancia que logre la adhesión del bolo (como las salsas), de
esta manera se ayuda a evitar la presencia de residuos faríngeos. 2
No existe un consenso en cuanto a la terminología utilizada para definir las consistencias de
los alimentos, pero cada equipo médico debe manejar un lenguaje común para establecer la dieta.
Las diferentes consistencias de los alimentos serán tratadas en el capítulo 19.

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17
Terapia vocal: Estimulación del cierre glótico
fabiana Wilder

Introducción

El papel de la fonoaudióloga en el tratamiento de rehabilitación de la voz es valorar el cs-


tado funcional de esta, la intervención terapéutica primaria y la terapia vocal posquirúrgica.
El avance en los últimos años de las mecodologías de observación y grabación de sonido
ha ampliado las posibilidades de explorar, evaluar y realizar diagnósticos específicos de las
alteraciones de la laringe y la voz. Resulta indispensable realizar un diagnóstico preciso fren-
te a cualquier modificación de las cualidades de la voz. La calidad sonora posee la pa rticulari-
dad de informar acerca del comportamiento de la laringe y de la función fo nacoria.
Para determinar el rol de la terapia vocal en una disfonía se debe establecer la noción
de disfonÍa. En 1941, Tarneaud la define como la dificultad en la emisión de la voz con sus
características naturales. Otras definiciones hablan de la disfonía como la alteración de la fo;
nació n qu e modifica una o más cualidades de la voz en mayor o menor grado. Las cualidades
de la voz se refieren a la altura, la intensidad del timbre y su duración.

Evaluación de la voz

Las mediciones de la función vocal contribuyen a la evaluación de la voz, que se reali za


con la información personaJ provista por el paciente o por sus familiares, la valoración per;
ceprual de la calidad vocal y la observación por parte del terapeuta del patrón fonatorio. En
la evaluación de la función fonatoria, se busca entender la dinámica vocal y cuáles son las
estrategias del uso de la voz para las d iferentes actividades.
En la clínica tradicional, la evaluación integral de la voz ha incluido procedimientos que
permiten determinar la presencia y gravedad de un desorden de voz. Entre estos proced i;
mIentüs se enumeran:
Evaluación psicoacústica de la voz.
Evaluación instrumental de la voz, medición acústica y aerodinámica.
Evaluación visual de las estr ucturas (laringoscopia).
212 Deglución de la A a la Z

• Evaluación funcional del movimiento de pliegues vocales (estroboscopia laríngea).


• Mediciones electroglotográficas.
Ninguna de estas mediciones, ni siquiera el conjunto de ellas, determina el impacto
de un desorden de voz en la vida diaria de un individuo, en su contexto personal y social
(Tabla 17.1, Figuras 17.1 y 17.2).

Tabla 17.1 Eva luación integral de la voz

• Información previa de la calidad de la voz


• Observación del patrón fonatorio
• Valoración perceptua! de la calidad vocal
• Laringoscopia, estroboscopia
• Mediciones aerodinámica
• Mediciones acústicas
• Mediciones electroglotográficas

Time (.~)

], ~• . r t JYI1I1Il 11 ',1 "h¡eN t 11111" 1 '11111'1 ' 1

Figura 17.1 Ejemplo de análisis acústico de la voz. Espectrograma de banda angosta. Gráfico correspon-
diente a emisión vocal sostenida. Paciente con parálisis en la cuerda vocal izquierda antes de real izar el
tratamiento.

Figura 17.2 Espectrograma de banda angosta. Control postratamiento. Paciente con parálisis en la cuer-
da vocal izquierda. Modificación de armón icos en el espectrograma, indicador de mayor sonoridad.
171 Terapia vocal: Estimulación del cierre glótico 213

Terapia vocal

El efecto de la disfonÍa puede ser de alto impacto emocional para el paciente. La rehabili-
tación vocal le aporta recursos para disminuir la imposibilidad de comunicación.
Las disfonías resultantes de las parálisis laríngeas muestran un mayor gap glótico (in-
competencia glótica), en comparación con otras patologías que presentan alteración de la
movilidad de los pliegues vocales y alteración del cierre glótico.
Koichi, Omari y cols. sugieren a partir de evaluaciones realizadas mediante videolarin-
goestroboscopia y análisis acústicos, que la medida del gap glótico es un factor predictivo de
gran importancia en la caracterización de la función vocal, independientemente de la etio-
logía de su disfonía.
Los pacientes con alteraciones del cierre glótico pueden presentar gran variedad de sÍn-
tomas, que corresponden a disfonías leves, moderadas y graves. La gravedad de la disfonía
dependerá de la posición del pliegue vocal paralizado. Cuando este se encuentra cerca de la
línea media la perturbación vocal será leve, cuanto más se aleje de esta línea mayor será el
comproffilso so noro.
En este caso, la disfonÍa se caracteriza por una voz soplada, de baja intensidad y diplofó-
nica (producción simultánea de dos tonos, lo que obedece a la vibración cordal a diferencia
de fase).
Algunos pacientes producen una gran hiperfunción compensatoria con el objetivo de
lograr un eficiente cierre glótico. Se produce la alteración de la presión sub glótica ya que
los pliegues vocales no pueden ejercer la acción de regulación neumofónica. Otros recu-
rren al uso del falsete compensatorio (la utilización de la voz con un registro agudo se la
denomina falsete). La acción de esta modalidad fonatoria está dada por la función del
músculo cricotiroideo como tensor, que suple la imposibilidad de acción muscular del
tiroaritenoideo.
El paciente se queja de la imposibilidad de aumentar la intensidad del habla, del
esfuerzo que esta acción conlleva y de la gran dificultad de ser escuchado en grupo o
en ambien tes ruidosos, por 10 que tiende a aislarse con el fin de evitar dichos inconve-
nientes.
La falra de inrensidad y calidad vocal obedece a la falla del cierre glórico. Se produce la
pérdida de tonicidad y cuerpo del pliegue vocal, lo que da como resultado el bowing (arquea~
miento que sufren los pliegues vocales paralizados), la flaccidez y la debilidad. Dichos facto-
res contribuyen a la asimetría, aperiodicidad y al cierre glótico incompleto hallado durante
la fonación.
Los tratamientos posibles en estos casos pueden ser la terapia de voz, las técnicas de
medialización o la combinación de ambas. La elección del tipo de abordaje y el momento de
intervención dependerá de varios factores:
Presencia o ausencia de aspiración.
Estado general del paciente.
Necesidad del paciente del uso de la voz.
Eriología.
Tiempo de evolución.
Grado de cierre glótico.
Presencia o ausencia de bowing.
Posición del paciente frente a la cirugía.
214 Deglución de la A a la Z

Todo aprendizaje motOl- voluntario se basa en el conocimienco del propio cuerpo. Para
poder comprender, sentir y poner en juego voluntariamente los diferentes sistemas implica-
dos en la emisión vocal, es básico y necesario hacer conscientes los hábitos vocales eficientes
y deficientes, tomar conciencia de aquellas compensaciones que se traducen en hiperfunción
laríngea y producen mal hábito fonatorio, fatiga e ineficacia vocal.
Existen variadas tendencias filosóficas pa ra el manejo de los trastornos vocales, que han
surgido desde el inicio de la rehabilitación de la voz. Estas tendencias se han clasificado en
terapia vocal etiológica, sintomarológica, psicogénica, fisiológica y ecléctica.
La tendencia fisiológica es la más reciente de todas}' está basada en lograr un balance
fisiológico de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz (respiración, fona~
ció n, resonancia). Esta terapia tiene como objetivo restablecer la (unción vocaL
Según este abordaje biomecánico la laringe debe ser considerada como un sistema elásri~
ca de pliegues y repliegues -constituido por músculos y ligamencos- que hace el papel de
resorte. Se debe recordar que la laringe se encuentra suspendida por una serie de músculos
ex ternos a ella que le permiten realizar desplazamientos de ascenso, descenso y anterioriza ~
ción durante las funciones de respiración, deglución y fonación.

Estimulación del cierre glótico

Ejercicios de pushing
En 1955, Froeschels sugiere acompañar las vocalizaciones con movimientos bruscos d e
brazos y de fuerza para obtener un mejor cierre glótico.
Los ejercicios de p~tshjng consisten por lo tanto en realizar la emisión vocal durante la
ejecución de un esfuerzo físico (manos contra la pared u otro objeto, presión de manos en#
ere sí). Dicha situación promueve la actividad de la musculatura extrínseca de la laringe, lo
que favorece su fijación y estabilidad. Proporciona un soporte a la musculatura intrínseca y
permite una mejor aducción glótica. Se uti lizan diferentes emisiones al coordinar la simul~
taneidad de la acción física con la fonación. Se recomienda la vocal / il debido a su eficiencia
aductora (favorece el cierre glótico y el ascenso de la laringe). Estos ejercicios se llevan a cabo
con diferentes intensidades y co n variación de tonos, y de este modo fomentar la elongación
y el acortamiento de los pliegues vocales.

Presión digital
Conocida como co mpresión manual del cartílago tiroides, esta técnica se realiza con
el paciente sentado, su cabeza en la línea media y se le pide que produzca una emisión
sostenida. El terapeuta utiliza presión con el dedo pulgar y se la teraliza el cartílago ti~
roides.
Se realiza con variabilidad en la presión y se trata de buscar la mejor producción sonora
durante la exploración. Ambos lados reciben p resión yen el momento de mejor calidad so~
nora se continúa con la emisión de sílabas, palabras y frases (Figura 17.3).
171 Terapia vocal: Estimulación del cierre glótico 215

Figura 17.3 Técnica de presión digital.

Ejercicios con consonantes oclusivas sordas


Se sabe que las consonantes oclusivas I pl , I tl y I kl se producen con un aumento del
aujo aéreo y de la aducción glótica, y esto genera una mayor presión subglótica. Dichos fone ·
mas son utilizados, en forma aislada o ejecutados en combinación con vocales, para mejorar
la coadaptación glótica. Resultan beneficiosos como faciliradores de la fonación.

Fonema Ibl prolongado


Se emplea el fonema Ibl en forma prolongada para provocar la firmeza glótica y el des-
censo laríngeo. El movimiento de ascenso y descenso de la laringe depende del tono del so·
nido utilizado. Por lo tanto, se incluyen variaciones de tonos (graves, medios y agudos) con
el fin de reforzar y estimular los movimientos en el eje vertical de la laringe.
La variación ronal realizada genera una acción directa sobre la musculatura específica de
los pliegues vocales.
Asimismo, se experimenta el uso de rodas las vocales y sus combinaciones con el objetivo
de promover el aumento del tiempo de fonación y la integración articulatoria.

Rotación e inclinación de la cabeza


Se sugiere llevar a cabo los ejercicios mencionados anteriormente con rotación e inclina·
ción de la cabeza. Se realiza con variabilidad de emisiones. De esta manera se busca obtener
un aumento en la amplitud vibratoria de la mucosa. Se puede utilizar fonema aislado, fone·
ma más vocal, palabra o frase.
216 DeglucióndelaAalaZ

Inclinación posterior de la cabeza


Favorece la posición más alta de la laringe y estimula la elongación y aducción de los plie-
gues vocales. Actúa también como facilitador de la emisión.

Fonación inspiratoria
Sugerida en 1964 por Powers, Holtz y Ogura, estos autores por medio de estudios ra-
diológicos observan el mecanismo de aproximación de los pliegues vocales con el mecanismo
de fonación durante la inspiración. Se utiliza de diversos modos: con una vocal, con sílabas,
palabras y frases. Resulta interesante incluir la alternancia de fonación inspiratoria y luego
la fonación natural. A su vez, este mecanismo puede ser empleado con variación tonal, al
realizar la fonación en as censo y descenso tono a tono o con sonidos deslizados (glissando
ascendente y descendente).

Vibraciones
Se realiza vibración de labios y lengua, 10 cual requiere del equilibrio muscular coordina-
do para la acción. La vibración de lengua puede llevarse a cabo mientras el paciente pronun-
cia "rrr" o "trrr" y con labios emite "brrr"; puede realizarse sostenido, modulado y en escalas
musicales.
Los sonidos vibratorios ponen en acción los sistemas descritos previamente y resultan de
gran utilidad para un abordaje integral de la patología vocal. La inclusión de la variación de
tono e intensidad aporta al entrenamiento de la resistencia vocal.
La finalidad es lograr una voz resonante al inducir las sensaciones de la cavidad oral con
el objetivo principal de obtener una fonación fácil (Figura 17.4).

Figura 17.4 Terapia vibratoria.


171 Terapia vocal: Estimulación del cierre glótico 217

Conclusiones

Si bien la ejercitación básica de la fono terapia tendrá como fin primordial estimular a
todo el conj unto de músculos que participan en la aducción glótica, no se puede olvidar la
importante función de los resonadores y órganos de la articulación para conseguir una ópti;
ma articulación de la palabra, buen timbre y melodía.
Se pretende que la rehabilitación vocal otorgue al paciente una voz que le permita la in;
corporación a su vida social y laboral.

Bibliografia de consulta
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18
Papel de la terapia ocupacional
en el paciente con disfagia
María Cristina Nothstein

Introducción

La función del terapisra ocupacional en la rehabilitación de la deglución consiste en:


Observar el desempeño de la actividad de alimentación.
Situar el ejercicio de la actividad dentro del ambiente del paciente.
Analizar qué afecta a la práctica de la actividad.
Evaluar el nivel del déficit.
Comprender el cuadro clínico general.
La alimentación forma parte de las actividades de la vida diaria de un paciente y su des-
empeño puede verse alterado como consecuencia de ciertas entidades neurológicas }' estruc~
turales. Los déficits que interfieren en la capacidad para alimentarse de manera autónoma
tienen que ver con disfunciones en cuello, tronco y miembros superiores. Una vez identifi ca~
dos pueden establecerse planes y objetivos de tratamiento. Para ello se hace imprescindible
el trabajo interdisciplinario.

Patrón de movimiento normal del miembro superior

Para introducir el conceptO de patrón de movimiento normal de los miembros superiores


se utilizará la teoría descrita por el docror Herman Kabat, quien sostiene que tener un tron~
co fuerte es esencial para obtener una función óptima. Esta base sustenta los movimientos
de las extremidades. A partir de ello describe dos diagonales para el miembro superior, cada
una de las cuales incluye dos patrones de movimiento. Uno de estos patrones es el que nos
posibilita llevar la mano a la boca durante la actividad de alimentación.
Si se parte de la escápula, el patrón de movimiento normal en este caso es la elevación
anterior cuyo componente muscular principal es d senato anterior. A nivel del hombro
el movimiento es la flexión, aducció n y rotación externa con sus respectivos componentes
musculares: deltoides anterior, pectoral mayor, bíceps y coracobraquial. Mientras que en el
220 Deglución de la A a la Z

codo el movimiento de flexión lo dará la acción del bíceps, el supinador corto proporcionará
la supinación del antebrazo. A nivel distal, muñeca, manos y dedos conjugan la acción de los
palmares mayor y menor, flexor común de los dedos, interóseos, lumbricales, flexor largo y
aductor.

Identificación de dificultades
Las dificultades en la alimentación pueden resultar de la incapacidad para:
Tragar comida y beber con seguridad.
Llevar la mano a la boca.
Levantar y mantener utensilios, comida con los dedos y envases para beber.
Utilizar ambas manos simultáneamente para cortar comida.
Atender a la actividad, ver los elementos colocados sobre el plato, tomarlos con los
utensilios y luego llevarlos a la boca.
Estas incapacidades pueden proceder de deficiencias en:
El arco de movimiento pasivo de los miembros superiores y de la zona orofaciaL
El arco activo de movimiento activo (fuerza) en los miembros superiores y la muscu-
latura oro facial.
La coordinación de los miembros superiores, cuello y musculatura orofacial.
Un miembro superior o un lado del cuerpo .
• Las capacidades sensoriales, perceptuales y cognitivas.

Evaluación
Una evaluación exhaustiva y adecuada proporciona información acerca de los factores
que impiden el desempeño de tareas, si eStas pueden corregirse y si el paciente debe aprender
a realizar la actividad de alimentación con equipamiento o técnicas adaptadas.
El desempeño de las tareas de automance nimiento puede evaluarse mediante su obser~
vación clínica, entrevistas al paciente o a familiares y autoevaluación del desempeño por el
mismo paciente. La observación clínica procura el fundamento más objetivo para la evallla ~
ción de la habilidad de un paciente para ejercer la tarea de alimentación. La entrevista y la
autoevaluación del desempeño ofrecen una valiosa información acerca de la percepción de su
habilidad para ll evar a cabo dicha tarea (v. Anexo).

Tratamiento

Un plan de tratamiento para el paciente con disfagia consta de cuatro componentes bá-
sicos:
Ejercicios para mejorar el rango de movimiento, fuerza y coordinación del miembro
supenor.
RehabiLtación con terapia directa e indirecta de la disfagia según la evaluación previa.
Instrucciones verbales para que el acto de tragar se realice bajo el control de la voluntad.
Alimentación terapéutica.
Utilización de eguipamiento que facilite la ejecución de la actividad y el correcto posi-
cionamiento del paciente.
18 1Papel de la terapia ocupacional en el paciente con disfagia 221

Terapia ocupacional
La intervención del terapeuta ocupacional se centrará básicamente en los componentes
de movilidad, fuerza y coordinación del miembro superior, y en la utilización de equipa~
miento.

Deficiencias en el arco de movimiento, fuerza y coordinación de la musculatura


orofacial
Las intervenciones terapéuticas están orientadas a:
Posicionar la cabeza, cuello y cuerpo para facilitar la deglución apropiada.
Modincar la consistencia del alimento.
P rescribir el equipamiento necesario para lograr una adecuada postura. Para sostener
la cabeza puede utilizarse el collar de Schanz, o bien las sujeciones cefálicas que poseen
las sillas de ruedas especiales; estas últimas suelen tener también contenciones laterales
para mantener el tronco y apoyapiés regulables en altura para el correcto posiciona-
miento de los miembros inferiores en todas sus articulaciones.

Deficiencias en el arco activo y pasivo del movimiento de los miembros superiores


Técnicas:
Utilizar un miembro superior con el fin de asistir al otro desde el codo para alcanzar
la altura de la boca.
Apoyar el codo en una superficie más elevada para alcanzar la boca.
Utilizar ambas manos para sujetar ta2;a o vaso.
Extender la muñeca para alzar un vaso o comida con la mano, dado que tal movimien ~
to provoca el cierre pasivo de los dedos y la aducción y flexión del pulgar. Esta estrate-
gia es muy utilizada por pacientes cuadripléjicos.
Equipamiento (Figuras 18.1-18.3):

Figura 18.1 Bolsillo palmar.


222 Deglución de la A a la Z

Figura 18.2 Cuchara medidora.

Figura 18.3 a Vaso con escotadura. b Guardaplato utilizado para evitar desbordes.

Dispositivo antigravitatorio para alcanzar la boca.


Bolsillo palmar cuando la prensión está ausente.
Mangos engrosados cuando la prensión es débiL
Utensilios extendidos.
Utensilios con curvatura para facilitar el alcance a la boca.
Sorbete largo si no es posible llevar vaso o taza a la boca.
Utilización de individual antideslizante.
Utilización de guardaplato para evitar que el alimento se desborde.
Utilización de vaso con escotadura.
181 Papel de la terapia ocupacional en el paciente con disfagia 223

Deficiencias en la coordinación de los miembros superiores


Técnicas:
Colocar peso en los miembros superiores.
• Estabilizar un miembro con el otro .
• Fijar brazos con tronco y estabilizar muñecas en la mesa.
Equipamiento:
Utensilios con mango pesado.
Preferentemente se utiliza cuchara en vez de tenedor.
Incorporación de individual antideslizante.
Taza o vaso con tapa, sorbete largo o pico vertedor a fin de evitar desbordes.

Deficiencias de un miembro superior o un lado del cuerpo


En este caso el equipamiento es lo que tesuelve el déficit (Figura 18.4). Para ello la indi-
cación es:
Utilización de cuchillo y tenedor.
Guardaplaro para evitar que el alimento se desborde.
PlatO con clavos que sujete un trozo de alimento y así poder cortarlo.
Utilización de individual antideslizante.

Figura 18.4 Cubiertos adaptados para facilitar la alimentación.

Consideraciones especiales

Cabe destacar que la postura física del paciente durante la actividad degluroria es su-
mamente importante para disminuir las posibilidades de aspiración. El paciente debe es-
tar sentado lo más próximo a 90°, con el cuello levemente flexionado. Si el terapeuta está
alimentándolo con cuchara, el cubierto debe ser colocado en o por debajo del mentón para
facilitat la flexión del cuello. El alimento debe set ubicado en la boca en el punto donde el
224 Deglución de la A a la Z

paciente recibi rá la mayor retroalimentación sensorial del gusto, la presión y la temperatura


del alimento. Las pausas entre t ragados son de relevancia ya que la fatiga pone en riesgo la
eficacia del acto deglutorio. Resulta fundamental que el terapeuta inspeccione la boca para
corroborar q ue el alimento sea tragado y no queden residuos.

Bibliografía de consulta
Adler S, Beckers D, Buck M. La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la práctica. Guía
ilustrada, 3 0 ed, Madrid: Panamericana, 201L
Cano de la Cuerda R, Collado Vazquez S. Neuroreabilitación. Métodos específicos de valoración y
tratamiento. tvladrid: Panamericana, 2012.
Crepeau EB, Cohn ES, Schell BA.B.Terapia Ocupacional (Willard & Spackman). loa ed. Buenos
Aires: Panamericana, 2005.
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pacientes portadores de lesiones medulares. Rev Mex Neuroci 2003; 4 (4): 249~55,
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Kabat H , Knott M. Facilitación Neuromuscular P ropioceptiva. Buenos Aires: Panamericana,
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Quesnot A, Aude C hanussot]C, Rehabilitación del miembro superior. Madrid: Panamericana,
2010.
18[ Papel de la terapia ocupacional en el paciente con disfagia 225

Anexo 1 Fichas de evaluación

Actividad postural

Suficiente Pobre Ausente

Control cefálico

Control de nonco

Procesamiento sensorial

Óptimo Deficiente

Táctil

Propioceptivo

Visual

Auditivo

Gustativo

Olfa tivo

Desempeño motor

Óptimo Deficiente

Coordinación motora gruesa

Coo rd inación motora fina

Cruce de línea media

Integración bilateral

Integración visomotora

Contro l motor oral

Prax ias
226 Deglución de la A a la Z

Alimentación

Independiente Semidependiente Dependiente

Comer alimentos
semisólidos con cuchara

Comer líquidos con


cuchara

Comer alimentos sólidos


con tenedor

Comer con cuchil lo y


tenedor

Revolver

Llevar la comida a la boca

Comer con la boca


cerrada

Tragar Ifquidas

Tomar el vaso

Llevar el vaso a la boca

Sostener el vaso mientras


toma

Beber co n so rbete
19
Alimentación terapéutica
liliana Mastroberti

Introducción

La al imentación es una acción indispensable para los seres vivos, con la que se obtienen
energía y nutrientes necesarios para el funcionamiento normal de aparatos y sistemas del
organismo, y asegura la reproducción y supervivencia de la especie.1
Alimentación y nutrición no significan lo mismo. La nutrición implica un conjunto
de procesos digestivos, de absorción y metabólicos que permiten la utilización de los nu ~
trientes a nivel celular, para que puedan cumplir co n distintas funciones en el organismo.
Alimentarse en cambio está relacionado con el acto de comer. Comienza con la selección y
preparación de los alimentos, donde intervienen factores psicológicos, sociales, económicos,
religiosos y culturales. Concinúa co n la incorporación del alimento en la boca, lo que da ini~
cio al proceso deglurorio.
Evaluar el estado nutricional del paciente con disfagia resulta ese ncial, ya que la disfagia
tiene un gran impacto sobre aquel. Ante la presencia de un paciente con disfagia, cobra re~
levancia realizar una adecuada evaluación de las etapas deglutorias para identificar la alte ~
ración que se produce. De esta forma se puede diseñar un plan de alimentación terapéutico
comando en cuenta la coordinación de las sinergias musculares necesa rias para el manejo del
bolo y lograr que su consistencia pueda atravesar la etapa deglutoria deficitaria de manera
segura y eficaz.
Desde el punto de vista nutricionalla alimentación en la disfagia tiene como objetivos:
Mantener o mejorar el adecuado estado nurricional del paciente.
Reducir el riesgo de complicaciones asociadas al compromiso nutricio naL
Asegurar la satisfacción d e las necesidades hídricas y de macronutrientes y micronu~
t rientes, a través de una vía de alimentación segura.
228 Deglución de la A a la Z

Soporte nutricional

La nutrición enteral está indicada en los pacientes con disfagia que no pueden mantener
un estado de nutrición o hidratación adecuado o cuando la deglución no es segura.1 La nutri-
ción enteral puede ser administrada por dos vías de acceso: parenteral y entera!. Su elección
dependerá de la duración estimada del soporte n utricio nal, de las condiciones en la que se
encuentra el tracto gastrointestinal y del riesgo de aspiración.3

Nutrición parenteral
Se define nutrición parenteral como la administración de nutrientes por vía endovenosa.
El soporte l1utricional por esta vía se utiliza para al imentar a aquellos pacientes cuyo tracto
gastrointestinal no es fun cionante, es decir, cuando la alimentación oral o enteral esté con-
traindicada o sea inadecuada.
La nutrición parenteral será administrada en forma cíclica o cominua, según las necesi-
dades nutricionales del paciente. Ade más, se evaluará el estado de los accesos venosos para
definir si se utiliz;ará para la infusión una vía central o periférica.

Tipos de nutrición parenteral


Con respecto a la vía utilizada, el tipo de solución y el período de infusión, se definen dos
tipos de nutrición parenteral:4
Nutrición parenteral central o nutrició n parenteral total: Indicada cuando los tiempos
de perfusión son prolongados (mayor a dos semanas), el acceso ve noso periférico es
limitado y es necesario aportar grandes volúmenes de líquidos y fó rmulas con osmo~
laridades altas. Los nutrientes son infundidos en una vena de gran calibre, usualmente
la vena cava superior.
Nutrición parenteral periférica: Indicada cuando tos tiempos de perfusión son COrtOS
(no más de dos semanas). Se utilizan venas periféricas de pequelÍo calibre, con frecuen~
cia del antebrazo. La osmolaridad de las soluciones, tolerable po r las venas periféricas,
se encuentra entre 400 y 600 mOsm/L.'

Nutrición enteral
La nutrición emeral es la provisión de nutrientes por vía del tracto gastrointestinal. La admi~
nistración del alimento puede ser oral o por sondas al tracto digestivo, y puede combinarse la in~
gesta oral con alguna vía de alimentación entera! para mejorar el soporte nutricional del paciente.
El acceso de la so nda más sencillo y frecuente se realiza desde la nari z hasta distin tos ni~
veles del tracto gastrointestinal. Así, se denomina alimentación nasogástrica, nasoduodenal
o nasoyeyunal, de acuerdo con el lugar donde se sitúa el extremo distal de la sonda. Antes
del inicio de la alimentació n, esta vía de acceso requiere la confirmación radiológica de la
ubicación de la sonda.
Cuando se prevé el comienzo de la alime ntación oral entre cuatro y seis semanas, se uti-
liza la sonda nasoenteral; cuando se espera que el tiempo sea a largo plazo o permanente se
prefie re una enterosromÍa.
La ostomÍa puede realizarse en forma quirúrgica o percutánea, a nivel del estómago (gas-
trostomía) o del yeyuno (yeyunostomía).
191 Alimentación terapéutica 229

Vías de acceso

La elección del lugar de la colocación de la sonda dependerá de las condiciones de diges-


tión, absorción y patología del aparato digestivo, del estado de conciencia, riesgo de bron~
coaspiración y posibilidad de acceder al tracto diges ti vo.
La alimentación gástrica requiere de un estómago fllncionante, sin retraso en la evacua-
ción gástrica, sin obstrucciones ni fístulas. Las sondas pospilóricas deben considerarse en
pacientes con alto riesgo de broncoaspiración. 6 La colocación del tubo distal al ángulo de
Treitz evita al máximo el reflujo y la broncoaspiración. 7 La alimentación duodenal no reduce
el riesgo de aspiración (Tabla 19.1).8

Tabla 19.1 Acceso gástrico

Sonda nasogástrica Gastrostomía


Utilizada a corto plazo. Utilizada a largo plazo o de forma permanente.

Requiere confirmación radiológica antes del inicio de la Permite el empleo de sondas de mayor calibre.
infusión.

Desplazamiento accidental o voluntario. Permite el pasaje de alimentos artesanales y comerciales.

Acceso gástrico (Figuras 19.1 -19.4)


Requiere de motilidad adecuada.
Conserva la función de reservorio.
Mantiene la barreta que protege de la contaminación (ácido gástrico).
Posee un acceso fácil.
Tolera cargas osmóticas elevadas.
Permite alimentación en bolos o tomas.

Figura 19.1 Sonda nasogástrica (pasaje en istmo de las fauces).


230 Deglución de la A a la Z

Figura 19.2 Paciente con sonda nasogástrica.

Figura 19.3 a Paciente con gastrostomía. b Se observa cómo se infunde el alimento


con una jeringa por la gastrostomía.

Figura 19.4 Visual ización mediante radiografía de la ubicación de la


sonda. a Sonda de gastrostomía. b Sonda nasogástrica.
191 Alimentación terapéutica 231

Acceso pospilórico (Tabla 19.2)


Permite la posibilidad de alimentación cuando hay alteración en el vaciamiento gástri-
co o cuando la alimentación gástrica está contraindicada.
No tolera cargas osmóticas altas.
Se util izan sondas finas de obstrucción frecuence.
Requiere bomba de infusió n.
Reduce el riesgo de broncoaspiración.
No necesita la suspensión con cambios de decúbito y maniobras.

Tabla 19.2 Acceso pospilórico

Sonda nasoduodenal Yeyunostomía

Sonda nasoyeyunal

Tipos de sonda

Existen sondas de diferentes materiales; las más utilizadas son las de poliuretano y sili-
conas, que no dificultan la deglución.
No se recomiendan el uso de sondas rígidas de PVC o de látex tipo Foley.9
El diámetro de las sondas se mide en French (Fr) y cada Fr equivale a 0,33 mm. El diá-
metro recomendado para sondas nasoe nréricas es entre 6 y 12 Fr.
En gastrosromías se emplean sondas de diámetro mayor, entre 18 y 20 Fr, y permiten la
utilización de fórmulas artesanales.

Técnicas de infusión

Los tres sistemas principales para infundir las fórmulas son la bomba de infusión, el go-
teo por gravedad y la jeringa."

Bomba de infusión
Asegura un flujo constante de infusión.
Posee sistema de alarma que proporcionan seguridad.
Reduce el riesgo de aspiración.
Debe utilizarse en pacientes que requieren de una pauta de infusión muy precisa, con
yeyunostomías O con infusiones continuas y altos Índices de volumen.

Goteo por gravedad


El alimento pasa goteando por efecto de la gravedad.
• El volumen se ajusta por el clampeo de la rubuladura.
232 Deglución de la A a la Z

• No es preciso, puede enlentecerse o pasar demasiado rápido .


• Suele taparse la sonda.
La velocidad del goteo depende de la tolerancia, de la ubicación de la sonda, del volumen
y tiempo en el cual se necesita infundir la fórmula. E n términos generales y a modo orienta~
tivo se detalla en la Tabla 19.3.

Tabla 19.3 Velocidad de goteo

Velocidad , Gotas por minuto


lenta Menos de 40

Intermedia De40a60

Rápida Más de60

Jeringa
El alimento se infunde a través de una jeringa y el procedimiento se realiza de forma
manual.

Métodos de administración

La alimentación enteral puede infundirse en forma continua, cíclica, intermitente o en


bolos.

Infusión continua
Infusión continua de un volumen a velocidad constante durante un período continuo.
Abarca la administración duran te las 24 horas.
Se utiliza tanto a nivel gástrico como intestinal.
Su exactitud y eficacia requieren de una bomba de infusión.

Infusión cíclica
El ali mento se infunde en forma continua pero durante una parte del día, por ejemplo,
de la a 16 horas.
Se la recomienda cuando el paciente comienza la transición entre soporte enteral y vía
oral.
Habitualmente es utilizada durante la noche.

Infusión intermitente
Es el fraccionamiento del volumen diario requerido en tres a seis tomas.
Cada to ma es administrada por gravedad o con bomba durante 30 a 90 minu tos.
Frecuentemen te utilizada en domicilio.
19 1Alimentación terapéutica 233

Mayor intolerancia en acceso pospilórico.


Permite mayor libertad al paciente.

Infusión por bolo


Es la administración intermitente y rápida del volumen de cada toma.
Cada toma es administrada con jeringa durante 15 a 30 mi nutos.
No res ulta adecuada para la alimen tación pospilórica.

Sistemas de administración

La alimentación enteral puede administrarse a través de un sistema abierto o cerrado. 11

Sistema abierto
El alimento es manipulado previo a su administración.
Se utilizan fórmulas en polvo (diluidas) y fórmulas líquidas (lata o frasco).
Necesitan ser pasados a contenedores rígidos o flexibles antes de su admin istra~
ció n.
Implica un mayor riesgo de contaminación.
Posee un limitado tiempo de colgado.

Sistema cerrado
El alimento está listo para ser conectado y usado.
Se utilizan fórmulas "listas para colgar':
Se presenta en bolsas estériles y herméticamente cerradas.
Conlleva un menor riesgo de contaminación y manipuleo.
Tiene un amplio tiempo de colgado (de 24 a 48 horas).

Clasificación de las fórmulas entera les'

Fórmulas modulares
Contienen un solo tipo de nutriente (hidrato de carbono, prQ[eína o lípido) .
Son incompletos nurricionalmenre.
Se utilizan como suplemento de fórm ulas enterales completas.

Fórmulas completas
• Aportan todos los nutrientes .
• Pueden ser utilizadas como aporte de alimentación exclusivo o como suplemento.
A su vez las fórmulas completas se clasifican en poJiméricas, parcialmente hidrolizadas
y elementales.
234 Deglución de la A a la Z

Poliméricas
Están indicadas para pacientes con capacidad digestiva y absortiva indemne. Pueden ser:
Estándar
• Suplementadas con fibta
• Concentradas
Se las aconseja para:
Patologías renales
Diabetes o intolerancia a la glucosa
• Patología pulmonar
Paciente crítico

Parcialmente hidrolizadas
Indicadas para pacientes con alteración de la capacidad digestoabsortiva.

Elementales
Utilizadas en situaciones específicas que requieran de restricción extrema de lípidos.
La elección de la fórmula dependerá de la capacidad digestoabsortiva del paciente, de su
patología de base, de la víade alimentación, del calibre de la sonda, de la técnica de infusión
y del costo.

Complicaciones

La mayoría de las complicaciones derivadas de la alimentación enteral son de Índole me-


cánica (salida accidental de la sonda, obstrucciones, etc.) o gastrointestinales (diarrea, cons-
tipación, etc.).
La broncoaspiración es una de las complicaciones que puede revestir mayor trascenden-
cia. Esta puede deberse a:
Posición supina del paciente.
Posición de la sonda en la vía aérea.
Residuo gástrico mayor a 200 cm3 en dos estimaciones sucesivas.

Cuidado del paciente con alimentación enteral

Realizar una marca nasal en la correcta ubicación de la sonda.


Controlar la correcta ubicación de la sonda antes de cada administración.
Para minimizar el riesgo de aspiración, los pacientes deben ser alimentados con la ca-
becera de la cama a 30° o más y deben permanecer semis entados durante 30 minutos
luego de la infusión.
Lavar la sonda cada vez que se detiene la administración o cada cuatro horas con
30 mL de agua.
En pacientes con sonda nasoenteraL controlar lesiones que pueden aparecer en la fosa
nasal.
Si el paciente no emplea la vía oral, asegurar la higiene de la boca.
191 Alimentación terapéutica 235

Alimentación terapéutica

Vía oral
La presencia de soporte nutricional en un paciente puede deberse a que la alimentación
oral es imposible, inadecuada, riesgosa o insuficiente.
Cuando el paciente presenta disfagia y comienza a alimentarse por boca requiere de mo-
dificaciones de textura, densidad, viscosidad, temperatura y sabor de los alimentos, lo cual
hace que los planes de alimentación para los pacientes que presentan disfagia sean indivi-
dualizados.
En general, los alimentos sólidos son ordenados en etapas o niveles de acuerdo con la
facilidad o dincultad que presentan los pacientes para su deglución; comúnmente su utilizan
de tres a cuatro niveles hasta alcanzar una dieta general.
En cuanto a los líquidos se clasincan con relación a su nivel de espesamiento, desde li-
bres a purés. u Los líquidos espesados pueden ser necesarios en cualquier etapa o nivel de la
dicta, ya que con frecuencia el problema más serio lo plantean los alimentos de consistencia
líquida. El espesar los líquidos ayuda a incrementar el control y optimizar la ingesta de flui-
dos para la hidratación. Existen espesan tes comerciales que son utilizados en varias propor-
ciones, según la densidad del líquido original.
La permanente comunicación con los miembros del equipo acerca de los cambios en la
rehabilitación deglutoria del paciente es esencial para que este vaya transitando por las dis-
tintas etapas hasta alcanzar una dieta con alimentos de texturas normalesY

Niveles de alimentación terapéutica

Nivelf (Figura 19.5)


Indicación: Para pacientes que comienzan a comer por vía oral y para quienes no pueden
ingerir sin peligro comidas que requieran masticación y líquidos livianos o libres.
Características:
Está basada en una dieta de consistencia semisólida que forme un bolo cohesivo y ho-
mogéneo.

Figura 19.5 Alimentación de nivel l.


236 Deglución de la A a la Z

Se deben omitir los alimentos pegajosos o que necesiten manipulación controlada en


la boca (por ejemplo, queso fundido).
Los alimentos deben ser procesados y en preparaciones humectadas con salsas espesas
y licuadas.
No se permiten frutos secos, ni frutas crudas, ni vegetales crudos.
Si necesita medicamentos líquidos o triturados, pueden ser mezclados con puré de
frutas.
En general. en esta etapa todos los líquidos requieren ser espesados.

Nivel 2 (Figuras 19.6 y 19.7)


Indicación: Para pacientes que pueden tolerar una mínima cantidad de comidas de fácil
masticación y que en general no pueden tragar líquidos libres sin riesgo.
Características:
Está basada en procesados con el agregado de algunas texturas que necesitan un míni~
mo de masticación.

Figura 19.6 Alimentación de nivel 2.

Figura 19.7 Alimentación de nivel 2.


191 Alimentación terapéutica 237

Se pueden agregar pequeñas cantidades de líquidos para darle la consistencia apropia~


da a la comida. .
Quizá en esta etapa el paciente puede comenzar a tomar bebidas como jugos muy es~
pesos o líquidos según la consistencia que tOlere.
Se recomiendan comidas más frecuentes, y la ingesta de líquido debería ser monito ~
reada.
Se agregan mousse o sot#é en preparaciones húmedas y blandas.
Pueden incorporarse, según la tolerancia, pastas rellenas con salsas procesadas homo~
géneas y espesas.

Nivel 3 (Figuras 79.8 y 79.9)


Indicación: Para personas que están comenzando a masticar o con déficits medianos de
la fase de preparación oral.
Características:
• Las texturas son suaves, sin cáscaras duras.

Figura 19.8 Alimentación de nivel 3.

Figura 19.9 Alimentación de nivel 3.


238 Deglución de la A a la Z

Las carnes deben ser picadas o cortadas en pequeños trozos con salsas espesas y ho~
mogéneas.
Hay mayor incorporación en la variedad de verduras y frutas siempre peladas, sin cás~
cara ni semillas, cortadas en pequeños trozos o (ubcteadas.
Líquidos acordes con la tolerancia.

Nive/4 (Figura 19.10)


Indicación: El paciente puede progresar pasando del nivel 4 a una dieta regular.
Características:
Se usan texturas blandas que no necesitan ser molidas o picadas.
No se permiten frutos (tipo nuez ), ni alimentos crudos, ni quebradizos, ni secos.
Se usan todos los líquidos y medicamentos según la tolerancia.

Figura 19.10 Alimentación de nivel 4.

Alimentos de dos consistencias


Cuando aún no se toleran los líquidos libres, están contraindicados los alimentos con dos
consistencias diferentes como el caldo con lideos o crotones, la gelatina con frutas, la fruta co~
cida o enlatada con j ugo, las vainillas remojadas en leche, los flanes con caramelo líquido, etc.

Clasificación de líquidos
Líquidos livianos o libres: Agua, caldo, gaseosas, leche, infusiones (café, té, chocolate),
helado de agua, jugos de fruras, caldos de compota, gelatina, hielo.
Líquidos de consistencia tipo néctar: Sopas cremosas espesas, jugos comerciales de
néctar, yogur bebible o batido, yogur congelado, helados de crema, licuados de fruta
con leche o con helado de crema, gelatina hecha con puré de frutas.
Líquidos de consistencia tipo miel: Licuados espesos.
Líquidos de consistencia tipo puré: Cereal precocido con mínima cantidad de líquido,
purés de frutas apenas diluidos (Figura 19.11).
191 Alimentación terapéutica 239

Figura 19.11 líquidos libres (al, de cons istencia tipo néctar (bl, tipo m iel (e)
y tipo puré (d).

Pautas generales'

Durante las comidas mantener al paciente sentado con la espalda en contacto con el
respaldo de la silla y los pies apoyados en el suelo o en posición de 45 0 si se lo alimenta
en la cama, con la cabeza ligeramente flexionada durante la deglución. Evitar la hipe;
rextensión del cuello.
El paciente debe estar en actitud vigilante y responde r a órdenes sencillas. N o se debe
dar de comer a nin gún paciente somnoliento o con tendencia al sueño .
• Se debe evitar distraer al paciente durame la comida.
El ambiente debe ser cómodo y tranquilo.
El paciente debe estar siempre vigilado du rante las comidas.
Es imprescindible mantener una higiene bucal extrema, para evitar las infecciones res;
piratorias en caso de aspiración.

Monitoreo del estado nutricional del paciente

A pesar de cualquier limitación de la ingesta, siempre debe mantenerse el estado nutri;


cional del paciente. Si se encuentra en un plan de rehab ilitación deglutoria con alimentación
240 Deglución de la A a la Z

terapéutica, debe documentarse estrictamente la cantidad de calorías y de líquidos por in-


gesta oral. Si no cumpliera con los requerimientos calóricos e hídricos, debe suplementarse
la alimentación con una vía entera!. ¿En qué momento~ En el momento en que interfiera
menos con su deseo de comer, que es durante la noche.
Una vez que el paciente es capaz de consumir a partir del 75% del alimento por vía oral
durante tres días, la alimentació n por sonda se suspende. 14
Cuando se suspenda el aporte entera! es necesario continuar monitoreando la ingesta y
espaciar los controles progresivamente, pero nunca suspender la vía alternativa hasta no co-
rroborar un ingreso hídrico y calórico real suficiente.

Bibliografía de referencia
Press L. Nutrición Humana, 1982. Buenos Aires: Industria Gráfica Argentina, 1982.
2 García-Peris P, Velasco C, Frías Soriano L. Manejo de los pacientes con disfagia. Nutr Hosp
Supl 2012; 5(1): 33-40.
3 Bates K, Evans EA. Soporte Nutricional del adulto. En: Dietética y Nutrición. Manual de la
Clínica Mayo. 7" ed. Madrid: Edirorial Mosby/ Doyma, 1996. P. 385-91.
4 Guastavino P, Guida R. Manual FyES. Fundamenros y Esrraregias en Sopone Nutricional.
Buenos Aires: Abborr Laboratories, 2000.
S Guida R. Implementación de la alimentación enreraL En: Monremerlo H, Menéndez
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6 Guía de prácrica clínica de Nutrición Enteral y Parenceral en paciences hospiralizados y
domiciliar ios. Res. 1547/ 2007, Minisrerio de Salud de la Nación.
7 Guenter p, Jones S, Roberrs Sweed M, Ericson M. Delivcry Sysrems and Adminisrration
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8 Strong. R., er al. Equal aspirarion tates from postpylorus and incragasrric placed small bore
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D ietorerapia. iD ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2012. P. 79-90.
10 Kliger G. Guía para el manejo de Soporte Nutricional en el Pacienre Crítico. Buenos Aires:
Medicina Crítica, 2004.
11 Manual del CINC. Curso lnrerdisciplinario de Nutrición Clínica. FELANPE (Federación
Larinoamericana de Nmrición ParemeraI y Ente ral), Buenos Aires, 2012.
12 Finesrone HM, Greene-Finesrone LS. Rehabilitation medicine, 2:diagnosis of dysphagia and
its nucrjtional management for stroke parients, CMAj 2003¡ 169: 1041 -4.
13 Buchholz AC. Weaning patienrs \Vith dysphagia frol11 rube feeding ro oral nutriríon: a
proposcd algoriehm. Can] Diee Prace Res 1998; 59: 208-14.

Bibliografía de consulta
T orresani ME, So moza MI. Lineamientos para el cuidado nurricional. 10 ed. Buenos Aires:
Eudeba, 1999.
20
Rehabilitación del paciente traqueostomizado:
Deglución y vía aérea superior
Alejandra Falduti· Horacio Cámpora· Roberto Vera Uribe

Video 20.1

Introducción

La traqueosromía (TQT) es uno de los procedimientos qUlrúrgicos más antiguos. l


Consiste en la apertura y comunicación de la tráquea con el exterior, lo que posibilita el ac-
ceso a la vía aérea respiratoria inferior.
Su realización recae habitualmente en aquellos pacientes que presentan un mal manejo
de secreciones y lago faríngeo, aquellos que requieren ventilación mecánica invasiva pro-
longada o destete dificultoso y también los pacientes que presentan obstrucción laríngea o
traqueal.
El aumento de pacientes bajo ventilación mecánica y la detección temprana de altera-
ciones deglurorias producidas por lesiones centrales o periféricas de origen neurológico ha
incrementado el número de realización de traqueostomías.
La técnica de dilatación percutánea ha tomado entonces un papel importante tanto por
la posibilidad de hacer esta práctica al pie de la cama del paciente como por la realización de
la técnica por los propios médicos intensivistas. Así, aproximadamente un 10% de los pa-
cientes que reciben ventilación mecánica van a solicitar la ejecución de una TQT.
El cambio del tubo oro traqueal a la cánula de traqueostomía, una de las decisiones más
habituales en la unidad de cuidados intensivos (UCI), proporciona ventajas en términos de
disminuir el trabajo respiratorio, ofrece menor resistencia respiratoria y mayor confort con
menor necesidad de sedación, brinda la posibilidad de nutrición y comunicación oraL mejora
la higiene bucal, permite un acceso fácil para el manejo de secreciones traqueo bronquiales,
procura menores lesiones laríngeas y, finalmente, posibilita la externación de la UCI a una
sala general incluso con vía aérea artificial, si la complejidad sanatorial y el equipo profesio-
nal actuante así lo permiten.
Sin embargo, el uso de la cánula de TQT presenta algunos riesgos y complicaciones tales
como; fístulas arteriales « 0,7%), esofágicas « 1%), granulo mas, estenosis (de 1% a 2%),
persistencia del ostoma y alteraciones en la deglución.
242 Deglución de la A a la Z

Resulta un motivo de discusión en la actualidad la disminución de infecciones respirato~


rias en pacientes que requieren traqueostomía. No se ha encontrado bibliografía fehaciente
que demuestre la disminución de neumonías aspirativas con la realización de la TQT, pero
es motivo de investigación ya que la selección de la cánula de traqueostomía y la higiene bu~
cal del paciente son elementos predictivos de microaspiración.
Para elegir el tamalÍ.o correcto de la cánula de TQT se debe considerar el tamaño y la for~
ma del ostoma, el diámetro de la tráquea y la enfermedad del paciente. Como regla general
en el primer momento se elige la cánula más grande que mejor se adapte a las condiciones
anatómicas del traqlleosroma y de las vías respiratorias, para asegurar una ventilación pul-
monar óptima y mantener a un nivel mínimo la resistencia de las vías respiratorias.
El uso de una cánula de traqueostomía altera la capacidad de comunicación, deglución y
termohumidihcación del gas inspirado, y es la pérdida de la capacidad de fonación el aspecto
referido po r los pacientes que más afecta su calidad de vida. 2
El retiro de la cánula de TQT (decanulación) tiene por objetivo evitar estas complica-
ciones y que el paciente haya superado la causa por la que requirió una vía aérea artificial
(Figura 20.1),

Figura 20.1 Paciente con cánula de traqueostomía con ba-


lón, catéter subglótico y humidificación pasiva.

Evaluación clínica del paciente traqueostomizado: Prueba de tinte azul

Esta prueba permite una evaluación inicial con un bajo costo y sin la necesidad de equi-
pamientos especiales.
En 1973, Cameron comienza a utilizar la prueba de tinción azul utilizando azul de meti-
leno para colorear la saliva y de esta fo rma identificar los pacientes con TQT que se aspiran
gran cantidad de material orofaríngeo. 3
El Evans blue dye test (prueba de tinte azul) para pacientes traqueostomizados utilizado
por Camero n consiste en colocar cuatro gotas de colorante azul en el dorso de la lengua del
20 I Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deg lución y vla aérea superior 243

paciente y luego se realiza aspil-ación de forma reglamentada; las secreciones son monitori ~
zadas para evidenciar si se tiñeron con el colorante_ La prueba de colorante azul modificado
(Modified Evan , blue dye test - MEBDT-) ad ministra materiales teñidos como hielo, lí-
quido y puré.'
Para la realización de la prueba de tinte azul se procederá técnicamente a desinflar el ba-
lón de la cánula, previa limpieza del lago orof.1ríngeo de la boca y del espacio subglótico. La
prueba radica en colocar dentro de la boca el tinte azuL Al paciente se lo coloca en posición
sedente y se lo insta a deglutir la mezcla preparada con 1 mL de tinte azul ligado con 2 mL
de solución fisiológica. Las estructuras intraorales y la saliva se colorean de azul. El ensayo
posee dos etapas:
Primera etapa: Se observa si el tinte azul se encuentra pericánula o en secreciones tra-
queales identificadas por tos producida inmediatamente luego de realizada la prueba.
Segunda etapa: En aspiracio nes realizadas en ho ras subsiguientes a la maniobra se ob-
serva el color de las secreciones (si se encuentran teñidas de azul).
La prueba se considera positiva para aspiración orofaríngea cuando las secreciones as-
piradas de la cánula de traqu eostomía y alrededor del OStoma están teñidas de azul. El
MEBOT tiene 50% de falsos negativos para la detección de material aspirado cuando es
comparado con videoRuoroscopia o videoendoscopia diagnóstica (Figuras 20.2).5

Figura 20.2 Prueba de tinte azul positiva.

Evaluación diagnóstica del paciente traqueostomizado: Videoendoscopia


y videodeglución

Es importan te para la realización de estos es tudios qu e los profesionales estén altamente


capacitados debido a que muchos de los parámetros que se evalúan pueden interpretarse de
diferentes maneras sin una cor recta comprensión del funcionamiento estructural evaluado.
244 Deglución de la A a la Z

Videoendoscopia diagnóstica
La videoendoscopia desempeña una función clara en aquellos pacientes en los que el mo-
tivo del requerimiento de traqueo sto mía fue la obstrucci6n de la vía aérea: la identificación
de dicha obstrucción, la planificación de su resolución y la evaluación de los resultados de la
terapia ofrecida a tal nn.
Mediante la endoscopia respiratoria se consigue evaluar sensibilidad y motilidad de las es-
tructuras que componen la zona denominada encrucijada digestivo~respiratoria. Estos dos aspec~
tos serán valorados de manera visual, táctil o con flujos de aire administrados por el endoscopista.
Se observa la zona denominada vestíbulo laríngeo y rodos los componentes estructurales
que la conforman con una visualización particular del desplazamiento de la saliva y se detec~
ta cómo se desencadenan los reflejos protectores adecuados en vestíbulo o vía aérea.
Si la prueba de ti nte azul realizada de modo clínico es positiva, la valoración endosc6pica
tendrá como objetivo principal valorar el tiempo de acceso del tinte al torrente respiratorio
inferior. Por lo cual se repite la maniobra clínica del tinte azul bajo un observación endos-
cópica, que tendrá diferentes vías de acceso: nasolaríngeo, bucal o vía ostoma. Se introduce
tinte azul en la cavidad oral y se marca el dorso de la lengua. Se inicia la evaluación endos~
cópi ca cuando el tinte azul se desplace hacia la parte posterior de las fauces. Desencadenado
el reflejo deglurorio, se logra observar cómo fue el desplazamiento de la saliva y si esta fue
estancada en valéculas o senos piriformes, o cuántas degluciones se necesitaron para depu~
rar los restos de tinte en estos lugares; en definitiva, se ofrece el estado de la motilidad y la
eficacia de la etapa faríngea de la deglución.
El segundo paso de la evaluación de la prueba del tinte azul bajo endoscopia respiraroria
permite visualizar la vía aérea. No deben encontrarse restos de tinte azul en esta zona; su
presencia indica una falla en los mecanismos de defensa sobre la vía aérea.
El estudio puede completarse con otra visualización vía ostoma (previo retiro de cánula
de TQT), con la que se evalúa la tráquea, el espacio subglótico y la porción inferior de las
cuerdas vocales; si existe tinte azul en la zona se traduce en un signo de aspiración.

Videofluoroscopia O videodeglución (trago de bario dinámico de la deglución)


El objetivo es estudiar de manera dinámica todas las fases que componen el acto deglu-
torio, dehnir anormalidades anatómicas y funcionales que ocasionan disfagia en el paciente,
e identincar y evaluar las estrategias del tratamiento que permitan al individuo alimentarse
de manera segura y eficaz. Dicho estudio se realiza al administrar alimentos ligados a sulfato
de bario como medio de contraste en distintas consistencias (líquida, semi sólida y sólida).
Se administran en diferentes posturas o maniobras compensatorias y se visualiza la mejor
estrategia y consistencia del alimento para cada paciente.
Se valora la cánula de traqueostomía, se analiza que La fijación no esté totalmente anclada
al cuello, que el balón de la cánula se encuentre inflado y.. si posee catéter subglótico, se decide
si el estudio se realiza con o sin aporte de aire subglótico.
Los pacientes traqueostomizados son evaluados primero con consistencia de alimentos
semi sólidos. Para su mejor comprensión se estudia de acuerdo con las etapas deglutorias.
En la etapa oral, primera etapa deglutoria, deben evaluarse:
Propulsión del bolo alimenticio por los dos tercios anteriores de la lengua.
Masticación.
Cierre de los labios.
20 I Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y vla aérea superior 245

En esta etapa es sustancial observar la persistencia de contraste en el piso de la boca, que


puede producirse por trastornos en la propulsión o fallas ocasionadas por la incoordinación
de los movimientos linguales.
Inmediatamente, debe evaluarse el cierre de las válvulas velo lingual y velo nasofaríngea.
En la etapa faríngea, segunda etapa deglutoria, debe analizarse el tránsito faríngeo en
eficacia y tiempo. En esta fase tamb ién es importante evaluar la zona de la encrucijada aero-
digestiva al observar la movilidad de las estructuras que la componen:
Movilidad del hueso hioides.
H orizontalización de la epiglotis.
Cierre del vestíb ulo larí ngeo.
Depuración del material de contraste ubicado en valéculas y senos piriformes.
Las fallas ocasionadas por un retardo en el disparo degluto rio pueden provocar el derra-
me prematuro del material contrastado a las valéculas, que rodearía la epiglotis y ocasionaría
un potencial pasaje de contraste a la vía aérea por el reborde posterior de la epiglotis.
En los casos en que existe una hipotonía de la base de la lengua puede ocurrir una mala
horizon talización de la epiglotis con persistencia de material de contraste en las valéculas.
El mecanismo que continúa es el cierre de la vía aérea, proceso que se realiza y se visualiza radio-
lógicamente con el ascenso del hueso hioides y el desplazamiento anterior y superior de la laringe.
Se evalúa la capacidad de contracción de los músculos faríngeos, que producen "ordeñe"
del bolo evidenciado por la dep uración del contraste de los senos piriformes y la limpieza de
la pared posterior de la faringe.
Por último, el bolo llega al esfínter esofágico superior o músc ulo cricofaríngeo y se evalúa
su apertura; si esta se encuentra dificu ltosa se observa la existencia de improntas en la co,
lumna cervical y si el balón de la cánula de TQT contacta sobre su altura.
Se debe recordar que en el estudio el paciente puede manifestar aspiración del material.
Si se produce esta aspiración es preciso determ inar el momento deglutorio en el cual ocurre:
predeglutorio, intradeglutorio o posdeglurorio. Se evalúa si el paciente presenta reflejo tusí·
geno, en caso de que se produzca penetración O aspiración.
Si la cánula de traqueostomía presenta como adicional catéter subglótico, se realiza la
prueba de insuflación de aire comprimido por dicho catéter y se estima cuántos litros por
minuto se necesitan para que el paciente no presente aspiración del material de contraste o
para la remoción del material aspirado por encima del balón de la cánula de TQT, además
de evaluar la movilidad que presentan las estructuras al pasaje de d icho aire.
Si el paciente no manifiesta aspiración del material de contraste se podrá desinflar el ba-
lón de la cánula de traqueostomía y se procederá a la colocación de la válvula fonatoria¡ se
debe determinar en dicho momento la coordinación que demuestran las estructuras larín·
geas al tránsito faríngeo del bolo alimenticio contrastado.
Si el paciente ya utiliza válvula fonatoria previamente al estudio se l-ealiza la evaluación
f1uoroscópica en esa condición.

Cánulas de traqueostomía

Características ge ne rales
Todas las cánulas de TQT están formadas por componentes universales: conector externo
de 15 mm, reborde con ojal de fijación para pasar la cinta de sujeción al cuello, el balón con su
246 Deglución de la A a la Z

testigo y válvula de seguridad. Según el modelo de la cánula de rraqueostomía encontraremos


variación en el tamaño y en el diámetro interno, diámetro externo y en la curvatura.

Tipos de cánulas
Existen distintos tipos de cánulas de traqueostomía utilizadas para la protección de la vía
aérea y ventilación pulmonar.
Las cánulas con balón ofrecen protección a la vía aérea inferior y permite la ventilación
con presión positiva. Las cánulas sin balón no posibilitan la protección contra la aspiración.
Las cánulas de TQT tienen diferentes adi tamentos, según las necesidades qu e presenta
el paciente (Tabla 20.1).

Tabla 20.1 Tipos d e cán ula de traq ueostomía

Co~ balÓn ~ -:~"'..


,
, -
Sin balón
~~ ,,
~
~~~~-" 'il'%3~ .' , ~
--
(on balón y cateter subglótico Sin balón con endocánula

Con balón, con catéter subglótico y endocánula

Con balón, endocánula y fenestra s

• Cánul as con balón: El propósitO del balón en una cánula de rraqueostomía es aislar la
vía aérea superior de la vía aérea inferio r. Esto permitirá que el ingreso de aire a través
del tubo o cánula lo realice hacia el pulmón (vía aérea inferior). El balón impedirá que
el material orofaríngeo no pueda penetrar en el árbol traqueob ronquial (manejo defici-
tario de la encrucijada digestivo ~ respirato ria).
Cánulas con balón y catéter suhglótico: La evolución ante las necesidades de la limpie-
za orofaríngea en los pacientes traqueosromizados y la falta de comunicación verbal de
estos generan la necesidad de utilizar cánulas con insuflación subglótica. El catéter que
externamente se visualiza junto al balón testigo internamente se encuentra adosado al
tubo de la cánula con un recorrido que finali za por encima del balón de la cánula de
TQT. Es te catéter es diferente según los tipos de cánulas, que pueden tener una o más
fenestras.
Cánulas con balón, catéter subgló tico y endocánula: Cuando se presenta dificultad
en la higiene respiratoria, y en caso de posibilidad de o bstrucción de la cánula de
traqueostomía, se acondicio na la cánula de TQT con una endocánula de fácil re~
moción y li mpieza. Esta tiene un diámetro interno menor que el d iámetro in terno
de la cánula y su función es la remoción de aquella ante abundante cantidad de se-
creCIOnes.
Cánulas con balón, endocánulas y fenestras: El objetivo principal de estas cánulas es
lograr que el paciente comience a realizar ventilación respiratoria superior al retirar la
endocánula sin desinflado del balón en los pacientes qu e se encuentran con soporte
ventilatorio. En el tiempo o ritmo espiratorio se producirá un a fuga de aire del sis~e ma
hacia la vía aérea superior, lo cual produce o no la fonación del paciente.
20 1Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y via aérea superior 247

Cánulas con endocánula sin balón: Se utilizan cuando el desempeño sensitivo motor
del complejo aéreo digestivo es adecuado. Algunas de estas cánulas van acompañadas
de un sistema de válvulas fonatorias. Su funcionamiento fisiológico será desarrollado
posteriormente en este capítulo (Figuras 20.3-20.7).

I '

Balón " "

"'.
i.. _,
Piloto
balón

Figura 20.3 Cánu la con ba lón yendocánu la.

Extremo proximal I

Balón -

Catéter subglótico - ~ Piloto


balón

Figura 20.4 Cánula con balón y catéter subglótico.


248 Deglución de la A a la Z

. ~"'lC-",_ Extremo proximal

Catéter

Figura 20.5 Otro modelo de cá nula con balón y catéter


subglótico.

Figura 20.6 Cánu la sin balón.

2
4

Figura 20.7 Cánula si n balón con endocánula . Pu ede utilizarse co n o sin válvula fonatoria. Se puede
observar la endocánula (1), la cá nul a (2), el conector universa l (3) y la vá lvula fonatori a (4) .
20 I Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y vía aérea superior 249

Cuidados y cambios de cánula de traqueostomía


Las complicaciones prevalentes que presentan los pacientes que fueron intubados de ma~
nera orotraqueaJ y luego realizada la TQT so n reducción del mecanismo de protección la-
ríngea y alteración de la sensibilidad de la zona vestÍbulo-glótica C0 l110 también la movilidad
epiglócic. y cord.l.
El uso de la cánula de traqueosromía modifica en gran parte los mecanismos que par~
ticipan en la deglución, sobre todo en la etapa del ascenso laríngeo, y provoca un anclaje al
movimiento de la elevación laríngea, en los pacientes que presentan debilidad muscular.
El propósito de la rehabilitación es comenzar el tratamiento de la vía aérea superior lo
antes posible¡ y recuperar la sensibilidad y la movilidad glótica del paciente, sus reflejos que
se ubican en la zona del vestíbulo laríngeo (protección laríngea) y el acro deglutorio de su
propia saliva.

Protocolo de entrenamiento en la encrucijada aerodigestiva

La presencia de una traqueostomÍa facilita la ventilación mecánica prolongada, minimiza


la aspiración y evita la obstrucción de la vía aérea superior. Sin embargo, también le impide
al paciente tener la habilidad de comunicarse efectivamente y en algunos casos lograr una
deglución efectiva.
La estimulación de la zona comprendida en la encrucijada aerodigestiva tendrá como ob-
jetivo activar las funciones perdidas. Para ello es necesario que se restablezca nuevamente el
flujo ventilatorio de la vía aérea superior y activar la musculatura faríngea para comenzar la
depuración de material orofaríngeo depositado en los lugares de estancamiento.
La finalidad del entrena miento es procurar la coordinación del sistema fonodeglutorio.
El sincronismo y la coordinación neurofisiológica de las estructuras ubicadas en este sector
llevarán a que nuevamente se restablezcan las presiones existentes en el sistema.
La habilidad de hablar provee una mejor calidad de vida en un paciente traqueostomiza-
do. Para obtener una voz adecuada, se requiere una presión subglótica de por lo menos 2 cm
de agua. En personas normales esta presión rraqueal oscila entre 5 y 10 cm de agua mientras
mantiene una comunicación verbal. El flujo de aire que pasa a través de las vías aéreas supe-
rimoes duranre el habla es de 50 a 300 mL/ seg (3-18 L/m)o-
Hay diferentes técnicas para utilizar tanto en pacientes traqueostomizados ventilados
como en aquellos que respiran espontáneamente.
Cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan se establece un protocolo de
entrenamiento basado en reeducar las funciones perdidas (Algoritmo 20.1). A continuación
se enumeran los pasos a seguir:
Posicionamiento del paciente (sentado bien derecho).
Higiene de la cavidad oral. Si es necesario, aspiración de la boca, el tracto nasofaríngeo
y el tubo de TQT.
Control de la oxigenación mediante saturometría de pulso.
Si no se detecta el ascenso laríngeo, colocación de cánula con catéter subglótico para la
estimulación de la vía aérea superior.
Si se observa el ascenso laríngeo, se realiza el desinflado del balón. Se introduce una sonda
de aspiración en orofaringe para aspirar las secreciones que estuvieran en riesgo de caer
desde el balón a la tráquea durante el desinflado y así evitar microaspiraciones de material.
250 Deglución de la A a la Z

Algoritmo 20.1 Evaluación para utilización de válvula fonatoria u oclusión de cánula de traqueostomia.

( Posicionamiento del paciente: sentado


J
Aspiración de material
orofaringeo: por boca o
subglótica

( Ascenso laríngeo

( No Si

Aspira dón de
Desinflar balón secreciones
No desinflar
traqu eales
Estimulación por
Saturo metria de
catéter subglótico pu Iso

Oclusión digital

Si hay pasaje de aire, uso de Si no hay pasaje de


válvula fanatoria u oclusión aire, estimular con aire
con tapón por subglótica

Oclusión de la cánula, digitalmente, con un tapón o válvula fonatería; al principio solo


en la fase espiratoria y luego en ambas fases respiratorias. Realizar auscultación larín-
gea durante algunos minutos.
Estim ulación de la deglución, vocalización, ros y carraspera para mejorar el manejo de
secreciones en la vía aérea superior.
Aplicación de estímulos intraorales para mejorar la velocidad y la eficacia del reflejo
deglutorio.
Estimulación y mantenimiento de una comunicación verbal con el paciente.
Documentación de los períodos de desinflado del balón.
20 I Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y vía aérea superior 251

Estimulación de la vía aérea superior


El objetivo de la estimulación de la vía aérea superior a través de un flujo" aéreo por catéter
sub glótico es lograr la activación de los mecanorreceptores.
Las cánulas con catéter subglótico son utilizadas para este fin. La cantidad de flujo aéreo
(L/m) entregado de manera continua estará relacionado con la sensibilidad que presenten
las estructuras a estimular (Figura 20.8),
Cuando el paciente se encuentra en asistencia respiratoria mecánica y no tiene cánula con
cáteter subglótico, se puede realizar la estimulación de la vía aérea superior desinflando el
balón, con la li mpieza previa del material orofaríngeo, y así permitir el pasaje de un flujo de
aire hacia la vía áerea superior,

Figura 20.8 Guía conectada al catéter subglótico por el cual se estimula con aire. Coloreadas de azul
se encuentran la zona subg lótica, glótica y suprag lót ica estimuladas.

Válvula fonatoria: Coordinación fonodeglutoria


El cambio más perjudicial para un individuo traqueostomizado es la pérdida de la co-
municación verbal, que ocasiona una dificultad psicológicamente estresante cuando se inte-
rrumpe la comunicación entre el paciente yel profesional de la s~lud. -
Entre los objetivos del tratamiento y la rehabilitación de un paciente traqu~osromizado,
se encuentra la facilitación del habla. La pérdida de la capacidad de fonación constituye la
manifestación que más afecta la calidad de vida referida por los pacientes. 6
En la actualidad existen diversas estrategias para facilitar la fonación en pacientes tra-
queosromizados, como la utilización de válvulas fonatorias, incluso en aquellos que se hallan
ventilados de manera prolongada.
La válvula fonatoria tiene una medida de 15 mm, que permite cone~tarla a todos tos
tipos de cánulas de traqueostomía, ya que es una medida universal. Para· poder utiliz~r­
la el diámetro de la cánula no debe ser mayor a % con respecto a la luz traqueal,;" debe
252 Deglución de la A a la Z

colocarse siempre con el balón desinflado o utilizarse en cánulas sin balón; el paciente debe
encontrarse despierto, alerta y puede suceder que no logre la fonación en la primera p ru eba
(Figuras 20.9 y 20.10).

Figura 20.9 Válvu la fonatoria con puerto para oxigeno suplementario. Presenta una tapa que puede
abrirse para la limpieza de la válvula.

Figura 20.10 Válvula fonatoria q ue permite la oclusión total. Puede utilizarse como válvula unidireccio-
nal {el aire entra po r la t raqu eostom iat o realizarse la oclusión total y restablecer la vía aérea supe rior.

La res istencia inspirawria a través de las válvulas fonatorias es de 2,5 cm de H20/L/s a


un Rujo de 0,5 L/s, y es similar emre las válvulas de varios fabricanres .i· 8 Resulta fundame ntal re-
dirigir el aire exhalado hacia la vía aérea superior, lo cual permite la fonación y la entrega de
un flujo translaríngeo. La circulación del flujo aéreo no debe presentar resistencia al transitar
pericánula desde la vía aérea inferio r hacia la superior. Si presentase una resistencia supe rior
a 12 cm de H 20 la válvula fonatoria deberá ser reti rada.
20 I Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y vía aérea superior 253

La utilización de la válvula fonatoria restaura la coordinación fonodeglutoria, produce


el cierre glótico y restablece las presiones pulmonares, tanto la presión subglótica existente
por debajo de las cuerdas vocales como la presión positiva pulmonar al final de la espiración.
Además, el flujo espiratorio hacia la vía aérea superior sirve para expulsar partículas de
saliva y alimentos mal dirigidos hacia la tráquea durante la deglución, por lo tanto el flujo
espiratorio protector hacia la vía aérea superior después de la deglución es restaurado por el
uso de una válvula fonatoria.
Dentro de las posibles causas que limitan la utilización de una válvula fonatoria se en~
cuentran las relacionadas con alteraciones de la vía aérea superior. Entre las principales afec~
ciones se pueden destacar:
Obstrucción anatómica de vía aérea superior: Tumores, granulomas, estenosis subgló~
tica, parálisis cordal, sinequias cordales, etc.
Obstrucción mecánica de vía aérea: Balón parcialmente desinflado, presencia de abun~
dante lago orofaríngeo, compresión dinámica de la vía aérea, etc.
Alteración de la mecánica respiratoria.

Sistema de trabajo
El paciente que se encuentra traqueostomizado y conectado a una cánula de TQT con
balón y catéter subglótico puede comenzar un plan de rehabilitación en la vía aérea supe~
rior. El sistema de trabajo junto a un terapista comienza con una correcta aspiración al ca-
téter subglótico; asimismo, se debe realizar la remoción de secreciones que se encuentran
por encima del balón de traqueostomÍa y se lleva a cabo una higiene bucal con antisépticos
(de presentar alguna aspiración en dicho momento será aspirada por catéter subglótico).
Finalizada esta práctica se conecta el catéter subglótico a una fuente de aire comprimido con
un flujo graduable de 2-4 L/m (según tolerancia del paciente); este acto terapéutico puede o
no ocasionar tos, producto de la presión aérea generada por el aporte de aire subglótico en la
remoción de secreciones ubicada entre la tráquea y el balón de la cánula de traq ueostomÍa y
la zona oro faríngea. Estas secreciones serán aspiradas dentro de la cavidad oral del paciente
por el terapista reeducador.
El aire que se desplaza a través del catéter subglótico atraviesa la laringe, lo que permite
al paciente hablar de manera suave. Se debe tcner en cuenta que hablar con una cánula de
TQT con catéter subglótico permite el uso de la voz con el balón inflado. Por lo tanto, esta
técnica separa el habla y la respiración, por lo que no existe pérdida de ventilación durante el
habla con este dispositivo, y además reduce el riesgo de aspiración.
Durante la terapia la voz puede mejorar con la aplicación de flujos más altos, pero esto
puede asociarse con irritación, tos y sensación de ahogo. El paciente puede tolerar mayores
flt00S a medida que avanza su rehabilitación. Es preciso recordar que toda maniobra debe
realizarse con un terapista entrenado que conozca todas las indicaciones y contraindicacio-
nes de esta terapia. Si la resistencia al flujo de aire es mayor en la vía aérea superior, gran
parte del flujo podría fugarse periostoma y el paciente puede no estar disponible para hablar.
En aqueHos pacientes en los que disminuye la cantidad de saliva acumulada en orofa-
ringe, se puede avan:;z::ar al desinflar el balón de la cánula de traqueostomía y adjuntar a esta
una válvula fonatoria anexada al flujo de aire por catéter subglótico. Esta presión positiva
sub glótica generada por la sumatoria de flujos (válvula más catéter) mejorará la presión ra-
dial laríngea y la presión subglótica, con lo cual disminuirá el posible colapso dinámico de
las estructuras (Figura 20.11).
254 Deglución de la A a la Z

Figura 20.11 Estimula ción con aire por catéter subglótico.

Tolerancia a la válvu la fonator ia: Medición de la presión en la vía aérea


La medición de la presión subglótica es una estrategia de evaluación clínica posible de
desarrollar en forma práctica y de bajo costo, que permite predecir la tolerancia al uso de la
válvula de fonación.
Para ello, se utiliza un manó metro calibrado en centímetros de agua, una manguera s ili ~
conada de 2 mm de diámetro interno por 25 cm de longitud y válvula fonatoría con puerco
de oxígeno.
La realización de la técnica para la medición de la presión de la vía aérea en pacientes
traqueostomizados consta de los siguientes pasos:
Colocar la válvula fonator ía previo desinflado del balón.
Conectar la válvula fonatoria con el manómetro a través de la manguera siliconada en
el puerto de oxígeno.
Realizar el control reiterado de la presión en tiempos de 5, 10 Y 15 minutos.
Registrar en una planilla la presión medida, la saturación de oxígeno, la frecuencia car~
díaca, la frecu encia respirato ria, la tos y el uso de musc ulatura accesoria.
La prueba se detiene en caso de desaturación, mala mecánica respiratoria, tos, aumento
de secreciones y taquicardia (Figura 20.12).
Se puede acceder a la ficha de evaluación en el Anexo (p. 259).

Tipos de válvula s fonatorias


Existen diferen tes tipos y formas de válvulas fonarori as:
Válvula fonaco ria.
• Válvlda fOllatoria con aporte de oxígeno.
20 I Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y vía aérea superior 255

Figura 20.1 2 Ma novacuómetro conec t ado a la válvula fonatoria para la medición de la presión
traqueal.

Válvula fo natoria que puede ser ocluida para restablecer el flujo inspiratorio por vía
aérea superior.
Válvula fonatoria para circuito inspiratorio en ventilación mecánica.
Cánula con balón fenestrada y endocánula fonaroria .
El aporte de oxígeno que se uüliza en la válvula fonatoria puede ser administrado por
delante o por detrás de la membrana de apertura¡ se recomienda esta última opción, ya que
si el paciente presenta mayor trabajo respiratorio, el flujo de oxígeno aportado por delante
de la membrana de apertura será insu ficiente porque el paciente no vence la resis tencia de
dicha membrana.
Existe una válvula fonatoria que posee un sistema de oclusión tocaL quiere decir que el
ciclo inspiratorio se desarroUa por vía aérea superior junto al ciclo espiratorio. Este tipo de
válvu la fonatoria puede ser utilizada en pacientes en proceso de decanulación.
Se encuentran también aquellas válvulas fonatorias que pueden utilizarse en pacientes
con ventilación mecánica; deben ser insertadas en la rama inspiratoria del circuito del venti-
lador. El sistema de uti lización es el mismo que el desc rito anteriormente, con la salvedad de
la modificación de los parámetros del respirador.
Existen cánulas de TQT fenestradas con cndocánulas fonatorias. La endocánula está
fabricada con un material expansible y se utiliza en pacientes ventilados; a diferencia del
resto de las válvulas fonatorias no realiza el desinflado del balón. Cuando se activa el ciclo
inspil'atorio del ventilador la endocánula se expande completamente sin obstruir el flujo de
aire que ingresa al pulmón. En el ciclo espiratorio la endocánula se pliega hacia el extremo
proximal de la cánula y produce la fuga del aire exhalado hacia la vía aérea superior por me~
dio del fenestrado (Algoritmo 20.2).

Rehabil itación en pacientes dependientes de la ventilación mecánica


Si se desea comenzar con la reeducación de las estrucUlras laringofaríngeas en aquc#
Uos pacientes que están ventilados, puede utilizarse el respirador programado en distintas
256 Deglución de la A a la Z

Algoritmo 20.2 Uso y control de válvula fonatoria.

Uso de válvula fonatoria Evaluación de cierre glótico


Oclusión de cánula Y fonación

1
¿Obstrucción de vía aérea
superior?

1
( Si hay obstrucción,
videoendoscopia diagnóstica
J
Si no hay obstrucción,
ejercicios para estimulación
de cierre glótico y de
fonación, maniobra
suprag lótica, estimulación
laríngea sensoriomotriz

modalidades. tales como presión positiva continua (CPAP) o con dos niveles de presión
(IPAp, EPAP). Estos pacientes presentan cánula de rraqueostomía con balón desinflado, lo
cual evita macroaspiraciones. recupera el pasaje de aire a la vía aérea superior, mejora la sen ~
sibilidad. permite la comunicación oral de! paciente y evita e! colapso dinámico.
Esta estrategia se puede aplicar tanto en pacientes con compromiso en el manejo del
lago farí ngeo (trastornos deglutorios graves) como también en aquellos con compromiso
en la fuerza muscular respiratoria, como ocurre en los neuromusculares. Tiene la venta~
ja de que facilita la comunicación y brinda reposo muscular respiratorio en una pobla ~
ción que posee una disminución en la fuerza muscular t"espiratoria (evaluada con Pimax~
Pemax).
Normalmente la presión subglótica es negativa (- ) en inspiración y se positiviza (+) en
la espiración, que es lo que permite la producción vocal. Durante la espiración parte del vo~
lumen de aire se redirecciona ha.cia la vía aérea. superior y eleva la presión subglótica; de esta
manera permite la comunicación oral del paciente.
Varios estudios reportados muestran como resultado que la presión subglótica se en~
cuentra entre 2~ 14 cm de agua. Sin duda, se deben usar presiones no menores a 4~5 cm para
oprimizar la fonación (Figura 20.13).

Decanulación
La diversidad de patologías que llevan a la realización de una TQT hace que la decisión
del reriro de la cánula de rraqueosromía dependa de mulriplicidad de facrores. Todos es ros
factores establecen que un paciente traqueostomizado, tras una estancia prolongada en la
UCI, precise de tiempos extendidos de cuidados hasta su destece tocal y decanulación. Este
proceso va derivándose hacia unidades especializadas en el control y tratamiento de la vía aé~
rea, lideradas por especialistas tales como neumonólogos, otorrinolaringólogos y kinesiólo~
gas, en las ya conocidas unidades de cuidados incensivos intermedias y centros respiratorios.
20 I Rehabilitación del paciente traqueostomizado: Deglución y vía aérea superior 257

.J

\. ~
J "
i
I[
,-

Cánula sin ',7


'"". '"1-- balón
~_ Com'90d.;'"

Figura 20.13 Venti lación con estimulación de vía aérea superior a través de
una cánu la sin balón.

Los especialistas y el personal de enfermería que atienden a estos pacientes deben tener una
formación en cuidados críticos y un enfoque multidisciplinario, dado que no son siempre
pacientes de origen respiratorio.
Es imprescindible conocer al detalle qué motivó la intubación, si hubo reintubaciones
urgentes (ras los intentos de extubación y cuáles fueron las causas potenciales. 9
Antes de retirar una cánula de TQT debe existir la seguridad de que las condiciones
patológicas responsables de la intervención han desaparecido. En los casos que sea posible,
se realizará rutinariamente una fibrolaringoscopia para apreciar la permeabilidad glótica y
subglótica; nunca se desplazará abruptamente y en lo posible se ocluirá de forma gradual
para establecer la tolerancia del paciente; esto es en particular importante. Si se presentan
dificu ltades para la decanulación podría atribuirse a las siguientes causas:
Persistencia de la condición que originó la cirugía.
Tejido de granulación alrededor del ostoma.
Edema de la mucosa traqueal.
Estenosis laringotraqueal.
Dependencia emocional de la traqueostomía.
T raqueomalacia o hipotonía laringotraqlleal.
Disfagia salival (prueba de tinte azul positiva).
Sineqllias intracordales.
La cánula de TQT debe ser retirada tan pronto como sea posible una vez que el paciente
haya demostrado un adecuado disparo (drive) respiratorio, tos efectiva, habilidad de prote~
ger la vía aérea y que pudo ser desvinculado del ventilador.
En enfermos críticos agudos y crónicos destetados de una ventilación mecánica prolon-
gada, se recomienda que la decanulación sea programada y que se empleen protocolos para
que sea segura (Algoritmo 20.3) .
258 Deglución de la A a la Z

Algoritmo 20.3 Decanulación: Indicaciones confiables.

l Resolución de la condición que requirió la colocación de cánula de traqueostomía

1 1 1 1
( Estabilidad hemodinamica ( P01 mayor de 60 mmHg) l Nivel de conciencia ( Destete de VM invasiva

1 1 1 1
[ Evaluación de la vía aérea por endoscopia, desinflado del balón y reti ro parcial de la canu la; observar alteraciones que
requieran solución antes de continuar
J
1
f Desinflado del balón 1
l
1 )
1
l Prueba del tinte azul (+)
J [ Prueba de tinte azul H
J
1 1
J
[ Balón inflado con aire subg lótico
o ventilación a fuga
l Válvula fonatoria. Control del flujo aéreo superior
(auscultación laríngea)
J
1 1
Aumento de la Sin aumento
resistencia: disminuir alimentación oral, control
tamaño de cánula videofluroscopia

• Entrenamiento de la tos
1
• Deglución efectiva
• Cánula sin balón
• Oclusión de la válvula fonatoria
• Retiro de la cánula de TQT

Los siguientes criterios permiten identificar a los pacientes que están en condiciones de
intentar retirar la cánula de TQT:
Destete de ventilador exitoso.
Estabilidad hemodinámica y del estado ácidobásico.
Ausencia de fiebre (sepsis) y de infección activa.
P02 mayor de 60 mmHg.
Evaluación endoscópica normal O con lesiones que ocupen menos del 30% de la luz.
Ausencia de delirio o trastornos psiquiátricos.
Adecuada deglución.
Apropiada capacidad de expectorar.
Presión espirato ria máxima igualo mayor de 40 cm de agua.
Pico flujo tosido mayor de 160 L/m. 1O
20 I Rehabil itación del paciente traqueostomizado: Deg lución y vía aérea superior 259

Anexo: Ficha de evaluación de


la presión de la vía aérea
No mbre: .

He...
Edad' ............. años

Sexo: M F ..

Nivel de alerta'

Tratante(a) .

Diagnóstico:

Requiere aspiración previa utilización: Sí... .. ......................... No.

Tipo de cá nu la ................................................... Med ida:.

Balón: Inflado ....................... Desinnado ...................... Cánula sin balón ..

Presión balón ..

Em ite voz al ocluir cá nu la: ....................... Débi l . ...... l3aj o volumen. Est ridor ...................... Ronquera.. .

Aleteo nasal: Sí .................................. No ..

Basal 5 minutos 10 m inu tos 15 m inutos

Presión vía aérea (cmH.0)

Saturación 02 (%)
Free. cardíaca (Iat/m)

Free. respiratoria (resp/m)

Tos

Uso musculatu ra (sí/no)

Observaciones:
260 Deglución de la A a la Z

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arua~ao inrerdisciplinar. Einstein 2008; 6(1): 1~6.
índice de términos

A Compromisos
Acalasia,78 en la etapa faríngea, 65
Accidente cerebrovascular, 54 en la etapa oral, 65
Adenomegalias cervicales, 90 Co ntrastes hidrosolubles, 128
A limentación terapéutica, 208 Coordinación, 180
complicaciones, 234 deglución~respirac i ón, 39
vía oral, 235
Alteraciones cicarrizales, 80 o
Alteraciones congénitas, 82 Decanulación, 256
Alteraciones estructurales, 71 Deglución, 27
Alteraciones fu ncionales, 7 1, 162 control cortical, 29
Anamnesis, 102 evaluación radiológica, 125
Apraxia, 179 fisiología, 14
Articulación cricoaritenoidea, 93 hipofuncional, 11 7
Aspiración, 39, 73, l30 Disfagia
Auscultación laríngea, 102, 112 asociada a enfermedades respiratorias, 50
amoinmune,51
B esofágica, 49
Balón traqueal, 174 estructural, 50
estructural, modiflcaciones extrínsecas, 85
e estructural, modificaciones intrín secas, 85
Caídas prematuras, 132 estr uctural, tratamiento, 95
Cambios postura[cs, 206 evaluación, 220
Catéter subglótico, 253 neurogénica, 50, 53
Cavidad oral, 4 oro faríngea, 48
Cierre bilabial, 187 tratamiento, 220
Cierre glórico, 94, 213 Disfonía, 211
falla, 91 Disfunción deglmoria posexrubación, 159
Cierre velonasofaríngeo, 187 D isparo deglutorio, 132
C lasi fi cación de las fórmulas cnterales, 233 EES, 138
Complejo hioideo-epiglótico, 187 disquinesia,77
Complicaciones, 172 Divertículos, 81
262 Deglución de la A a la Z

E
Incremento sensorial, 203
Ejercicios de movilidad y fortalecimiento, 190
Eleccromiografía de superficie, 195 L
Encrucijada aerodigestiva, 186 Laringe, 11
entrenamiento, 249 Lengua, músculos, 5
Enfermedad de neuronas motoras, 57 Lesiones tardías, 160
Enfermedad de Parkinson, 55 Lesiones estructu rales posexcubación, 159
Entrenamiento, 190 Lesiones precoces, 160
Equipamiento,221
ERGE,79 M
Escala de calificación de secreciones, 146 Maniobras
Esclerosis múldple, 59 compensatorias, 137
Esfínter esofágico superior, la de deglución asistida, 139
Esofagitis eosinofíJi ca, 79 deglutorias, 188, 197
Esófago, 69, 70 Mecanismo buccinador, 187
estudi os funcionales, 76 Mecanorreceptores,34
tumores benignos, 80 Medición de la presión en la vía aérea, 254
tumores mal ignos, 80 Miastcnia gravis, 58
Estado nurricional, 73 Modificación de la consistencia, 209
moniroreo, 239 Modificación del volumen, 209
Estimulación de la vía aérea supe rior, 251 Momentos de aspiración, 137
Etapas deglurorias, 22 Musculatura suprahioidea, 7
Evaluac ión con alimentos, 115 Músculo tiroaritcnoideo, 93
Evaluación de la voz, 211
Evaluación orofacial, 102 N
Evaluación respiratoria, 114 Nervio laríngeo inferior o recurrente, 93
Examen postural, 103 Nervio vago, 92
Exámenes complementarios, 74 Nervios craneales, 31
Extubación, 160 Neurona motora central y periférica, 33
Nociceptores, 35
F Nutrición
Falsas vías, 39 emeraC 228
Faringe, 9 parenteral, 228
Fase blanca, 148
Fase esofágica, 137 o
Fase faríngea, 132 Observación posdeglutoria, 145
Fase oral, 131 Observación predeglutoria, 145
FEES, 143 p
FEESST,143
Pacientes dependientes de la ventilación
Fonación inspiratoria, 216
mecánica, 255
Fonema, 215
Parálisis laríngeas, 213
Fuerza muscular esp iratoria, 196
Pares craneales, 104
G Patrón de movimiento, 219
Generador central de patrones, 27 Patrón deglutorio, 189
Glándulas salivales, 103 Penetración, 39, 130
Grados de disfagia, 47 Penetración,aspiración, 145
Posex[ubación, 153
H Praxias neuromusculares, 188
Hipero stosis, 89 Praxis, 179
Hueso hioides, 126 Precisión, 180
Humidificación, 174 Presbifagia,63
rndice de térm inos 263

Presbifonía,66 Succión-deglución, 194


Presión digitaL 214 Sulfato de bario, 128
Presión subglótica, 114, 213, 249
positiva, 39 T
Protección de la vía aérea superior, 36 Tamaño de la cánula, 173
Pushing, 214 Técnicas de infusión, 231
Terapia incentivadora-respiratoria, 195
R Termorreceprores, 36
Radiaciones ionizantes, 128 Tinte azul, 146
Radioterapia, 88 prueba de, 242
Reeducación gló tica, 188 Tipos de sonda, 231
Reflejo disparador deglurorio, 111 Traqueostomía
Reflejos de protección, 112 cánulas, 246
Región palatina, 6 indicaciones, 168
Reorganización cortical, 190 percutánea, 169
quirúrgica, 169, 171
S Traumatismo craneoencefálico, 56
Sarcopenia, 64 Tronco encefálico, 30
Secuelas posquirúrgicas, 87 Tumores, 86
Seguridad, 148 tiroideos, 91
Senos piriformes, 134
Síndrome de Guillain-Barré, 60 V
Sinergias musculares, 22 Valéculas,133
Sistema fonodeglutorio, 249 Válvula fonatoria, 252
Sistema nervioso emérico, 70 Vías de acceso, 229
Sistemas de administración, 233 Vibraciones, 216