Solicitud de tarjeta de crédito

Código Vendedor:

Oficina:

Classic* Estándar*

Gold* Gold*
Platinum* Platinum*
Signature* Black*

1. Datos Personales
Apellidos: Nombres:
Doc. Identidad C.I. Pasaporte No. Sexo F M

Nacionalidad: Fecha de nacimiento: Estado Civil:

Día Mes Año
Dirección de domicilio:
Calle Principal # Transversal Dpto.: Piso:

Barrio / Sector: Nombre Ciudad: Provincia:

Conjunto:
Teléfono de domicilio: Teléfono celular: Operadora:

Ocupación: Vivienda Propia Arrendada Vive con familiares

E-mail:

Nombre en la tarjeta:

2. Datos del Cónyuge

Apellidos: Nombres:
Doc. Identidad C.I. Pasaporte No. Fecha de nacimiento: Día Mes Año

Nacionalidad: Lugar de trabajo:

Dirección de trabajo:

Barrio / Sector: Ciudad: Provincia:

Teléfono de trabajo: Fax:

3. Origen de recursos del Titular

Empleado / Dependiente: Independiente

Negocio Propio Profesional
Describa
Empresa / Nombre del negocio: Actividad Empresa:
Fecha de ingreso: Cargo:
Dirección:
Calle Principal # Transversal Piso: Ofic.:

Barrio / Sector: Ciudad: Provincia:

Teléfono de trabajo: Fax:

Horario en el que le podemos contactar: Trabajo: Desde: Hasta: Domicilio: Desde: Hasta:

4. Ingresos / Gastos mensuales

Sueldo Propio: Gastos Propios:
Comisiones, Compensaciones:

Otros Ingresos: Origen Otros Ingresos:

TOTAL:

PATRIMONIO: Casa: Vehículo: VALOR PROPIEDADES $

5. Referencias Bancarias
Institución Financiera Cta. Corriente No. Cta. Ahorro No. Tarjeta de Crédito Número Cupo Vence

6. Referencias Personales
Nombre de pariente cercano que no viva con usted Prentesco Dirección Ciudad Telf.:
1.

2.

7. Autorización Débito Automático

Por la presente autorizo a Uds. que se sirvan en debitar de mi cuenta Corriente ( ) Ahorros ( ) No. de la Cuenta
en la Ciudad mis consumos mensuales con la tarjeta
Nombre Pago Total Pago Mínimo Firma

ENVIAR ESTADO DE CUENTA / CORRESPONDENCIA Oficina Domicilio Otra Especificar

8. Datos del Garante

D AT O S P E R S O N A L E S

Nombres y Apellidos del Soliciante:

Cédula: Fecha de nacimeinto:

Dirección Domiciliaria:
Calle principal # Transversal
Sector: Ciudad Telf.: Casa:
Telf. Celular

A CT IV I D A D E S Y F U E NT E S D E I N G R E S O
Empresa Nombre del Negocio Cargo

Actividad Empresa Ciudad Antigüedad

Dirección de la Empresa:
Calle principal # Transversal
Piso: Ofic.: Telf.: Trabajo

I N G R E S O / G A ST O S M E N S U A L E S P AT R I M O N I O E I NV E R S I O N E S
Sueldo Propio Gastos Propios PATRIMONIO Casa Vehículo VALOR PROPIEDADES $
Comisiones, Compensaciones

Otros Ingresos Origen Otros Ingresos REFERENCIAS BANCARIAS

SUBTOTAL Banco Cta. Corriente No. Cta. Ahorros No.

TOTAL Tarjeta de Crédito Número Cupo Vence

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre de pariente cercano que no viva con usted
Prentesco Telf.:
1.
Ciudad
Dirección
Prentesco Telf.:
2.

Dirección Ciudad

9. Garantía mediante certificado de depósito

Presenta certificados de depósito como garantía para apertura de tarjeta de crédito

SI NO MONTO CERTIFICADO