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Características clínicas, evaluación

y tratamiento de la enuresis
CARMEN BRAGADO'

1. INTRODUCCIÓN 2. CONCEPTO DE ENURESIS

La enuresis es un trastorno relativamente La definición más extendida de la enuresis des-


común en la clínica infantil. Es, además, un pro- cribe el fenómeno como una emisión involuntaria
blema etiológicamente complejo, lo que determi- de orina, después de una edad en la que el niño
na que existan diversos enfoques teóricos y tera- debería haber adquirido la continencia urinaria, nor-
péuticos que no siempre están en sintonía. Esta malmente entre cuatro y cinco años, y no existen
falta de consenso viene motivada, en parte, por- indicios de una patología orgánica identificable
que el estudio de la enuresis involucra a profe- (alteraciones urológicas o neurológicas). En urolo-
sionales de distintos ámbitos como la pediatría, gía pediátrica se suele matizar que la enuresis es
la urología, la psiquiatría y la psicología, con una micción funcionalmente normal, con el fin de
intereses dispares y a veces contrapuestos, lo que excluir del concepto los casos de incontinencia oca-
favorece la dispersión del conocimiento y difi- sionados por anomalías vesicales o anatómicas,
culta la integración de los logros obtenidos por infecciones, etc. (Miguélez, Martín, García, García
cada uno. Como comenta Houts (1991), durante y Galiano, 1996a; Norgaard, Van Gool, Hjálmas,
años la investigación conductual y médica han Djurhuus y Hellstróm, 1998). Sin embargo, todavía
estado separadas; los investigadores de uno u no se ha logrado llegar a una opinión unánime res-
otro signo rara vez mencionaban en sus escritos pecto a los criterios a seguir para efectuar un diag-
los trabajos realizados en el otro campo. Sin nóstico de enuresis que sea aceptado por toda la
embargo, y de acuerdo con Houts, en el momen- comunidad científica. Es posible que esta falta de
to actual se impone la necesidad de integrar los acuerdo se deba, entre otras razones, al hecho de
datos procedentes de ambos lados, y parece que que los criterios diagnósticos establecidos por la
una forma de conseguirlo pasa por llegar a un Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1994) o
acuerdo consensuado sobre el propio concepto por la Organización Mundial de la Salud (OMS,
de enuresis. Quizá, la solución que propone este 1993) difieren entre sí (véase tabla 5.1) y, probable-
autor de considerar la enuresis como un proble- mente también, a que tales criterios no han conse-
ma «bioconductual» marque el punto de partida guido penetrar del todo en los distintos ámbitos pro-
para ello. fesionales implicados en el estudio y tratamiento de
la enuresis, como demuestra el hecho de que varios
estudios epidemiológicos conducidos por pediatras
y/o urológos no se ajustan a las reglas expuestas por
Universidad Complutense de Madrid (España). ninguno de los dos sistemas.

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TABLA 5.1
Criterios diagnósticos de la enuresis en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales

D S M -IV , D S M -IV -T R
D S M -I II (A P A , 1980) D S M -I II -R (A P A , 1 987) C I E -10 (O M S , 1 9 9 2 , 1993)
(A P A , 1 9 9 4 , 2 0 0 0 )

Terminología Enuresis funcional. Enuresis funcional. Enuresis (no debida a una Enuresis no orgánica.
enfermedad médica).
Concepto Emisión involuntaria y repe- Emisión involuntaria o in- Emisión repetida de orina Emisión involuntaria o in-
tida de orina durante el día o tencional de orina durante durante el día o la noche en la tencionada de orina en la
la noche. el día o la noche, en la cama o en la ropa (voluntaria cama o en la ropa (1993,
cama o en la ropa (p. 104). o intencionadamente). En la p. 212). El concepto incluye
mayor parte de los casos el enuresis funcional, psicó-
hecho es involuntario, pero gena, incontinencia no orgá-
en ocasiones es intencio- nica y enuresis de origen no
nado (p. 114). orgánico, primaria o secun-
daria (1992, p. 349).
Edad Cinco años. Cinco años. Cinco años. Cinco años.
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Frecuencia 2 episodios/mes (5-6 años). 2 episodios/mes (entre 5-6 2 episodios/semana. 2 episodios/mes (menores
1 episodio/mes (mayores años). de 7 años).
de 6). 1 episodio/mes (niños mayo- 1 episodio/mes (7 años o
res). más).
Duración ¿-? ¿-? 3 meses. 3 meses.
Tipos — Primaria. — Primaria. — Nocturna. — Nocturna.
— Secundaria: precedida — Secundaria: precedida de — Diurna. — Diurna.
de un período de conti- un período de continen- — Nocturna y diurna. — Nocturna y diurna.
nencia de un año. cia de un año.
— Nocturna. — Nocturna.
— Diurna. — Diurna.
Curso del trastorno La mayoría de enuréticos La mayoría de los enuréticos — Primario.
es continente en la adoles- adquiere la continencia en la — Secundario.
cencia. En algunos casos el adolescencia. Un 1% perma-
problema persiste hasta la nece hasta la edad adulta.
edad adulta.

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TABLA 5.1 (continuación)

D S M -IV , D S M -IV -T R
D S M -I II (A P A , 19 80) D S M -I II -R (A P A , 1 98 7) C I E - 10 (O M S , 1 9 9 2 ,1 9 9 3 )
(A P A , 1 994, 2 0 0 0 )

Diagnóstico diferencial Descartar causas orgánicas, Descartar causas orgánicas La enuresis no está ex- Descartar cuadros orgánicos
como la diabetes o las cri- de la enuresis: diabetes, crisis clusivamente causada por que sean causa suficiente de
sis convulsivas. convulsivas e infección del una sustancia (por ejemplo, la enuresis (incontinencia de
tracto urinario. diuréticos) ni enfermedad origen neurológico, epilepsia,
(diabetes, espina bífida, tras- anomalías estructurales del
tornos convulsivos). El diag- tracto urinario u otros trastor-
nóstico de enuresis no se nos físicos).
establece en presencia de Ausencia de otros trastornos
vejiga neurogénica o enfer- psiquiátricos codificados en
medad médica que cause la CIE-10.
poliuria o urgencia (por
ejemplo, diabetes) o durante
un proceso infeccioso del
tracto urinario.

N o ta : Todas las páginas citadas en la tabla se corresponden con la versión española.


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Un punto clave de controversia se refiere al con- por el investigador. Personalmente, considero que la
cepto mismo de enuresis; mientras que la mayoría modificación introducida por el DSM-IV (APA,
de los médicos y de los psicólogos expertos en el 1994) en este punto concreto es bastante acertada,
campo coinciden en entender la enuresis como un pues limita los falsos negativos y se ajusta mejor a los
acto involuntario, y, por tanto, fuera de la voluntad datos clínicos.
del niño, tanto el Manual Diagnóstico y Estadísti- Aunque también existen opiniones encontradas
co de los Trastornos Mentales —DSM-1V-TR— (véase Bragado, 1999), se aprecia un acuerdo cre-
(APA, 2000), como la Clasificación Internacional ciente respecto a que la enuresis no se debería diag-
de las Enfermedades (CIE-IO), en el texto que esta- nosticar antes de los 5 años. Tanto el DSM-IV como
blece los criterios diagnósticos y de investigación la CIE-10 coinciden en este punto, así como en la
de los trastornos mentales y del comportamiento duración mínima del trastorno, tres meses. Este cri-
(OMS, 1993), insisten en afirmar que la enuresis terio de duración no existía en las ediciones ante-
puede ser involuntaria o «intencional». Este empe- riores del DSM, lo que generaba cierto grado de
cinamiento resulta además curioso, ya que en la edi- arbitrariedad entre los profesionales sanitarios. Su
ción anterior de la APA (DSM-III, 1980) se acepta- inclusión supone un avance hacia la objetividad, ya
ba sin reparos que la enuresis consistía en la que limita los juicios subjetivos, potencia el acuer-
emisión involuntaria de orina, y la CIE-10, al des- do entre los clínicos y previene la posibilidad de
cribir los rasgos clínicos de los trastornos mentales establecer diagnósticos erróneos.
(OMS, 1992) indica que: «la enuresis no orgánica
se caracteriza por la emisión involuntaria de orina,
durante las horas diurnas, o durante la noche 2.1. Tipos de enuresis
y no es consecuencia de una falta de control vesical
secundaria a un trastorno neurològico, a ataques Históricamente se ha empleado el término de
epilépticos o a alguna anomalía estructural del trac- enuresis funcional para denominar la enuresis en
to urinario» (p. 348 de la edición española). No está cuyo origen no se aprecian alteraciones urológicas o
claro qué entienden estos textos por «enuresis inten- neurológicas. En contraposición, el término de enn-
cional», pero, como ya he comentado en otro lugar resis orgánica se ha utilizado para resaltar la exis-
(Bragado, 1999), el hecho de que un niño se haga tencia de este tipo de anomalías. En consonancia con
pis en la cama o en la ropa deliberadamente debería esta distinción y con objeto de subrayar la exclusión
entenderse como un problema ligado a otras altera- de «causas físicas conocidas» del concepto de enure-
ciones del comportamiento, que requiere un abor- sis, las dos ediciones anteriores del DSM (DSM-III
daje diferenciado, y no como un trastorno de elimi- y DSM-III-R) decidieron utilizar la expresión de
nación. «enuresis funcional», en tanto que el DSM-IV y el
Las discrepancias entre ambos sistemas de clasi- DSM-IV-TR han preferido emplear simplemente el
ficación no terminan aquí, ya que tampoco coinciden término de enuresis, matizando entre paréntesis que
al establecer cuál debe ser la frecuencia mínima con no esté producida por una enfermedad médica.
la que el niño se orina. Mientras que la CIE-10 esti- Aunque no se exponen las razones del cambio, da la
pula un criterio mínimo de dos episodios al mes en impresión de que la nueva acepción intenta evitar
los niños menores de 7 años y tan sólo uno en los que posibles polémicas acerca del significado del térmi-
superen esta edad, lo mismo que hiciera el DSM-III- no funcional, entendido por algunos autores como
R (APA, 1987), la actual versión del DSM (DSM-IV- sinónimo de lo psicológico, cuando, en un sentido
TR) ha optado por establecer una frecuencia mucho estricto, este concepto alude a las funciones fisioló-
mayor: dos episodios a la semana, sin hacer distin- gicas y, en medicina, se emplea para designar sínto-
ciones de edad. No cabe duda de que una diferencia mas o trastornos relacionados con el funcionamiento
tan acusada provocará grandes oscilaciones en la pre- anómalo de un órgano determinado, sin que existan
valencia del trastorno, en virtud del sistema elegido lesiones anatómicas aparentes (Diccionario termino-
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lógico de ciencias médicas, Macean, 1992). De cuya duración oscila entre los 6 y los 12 meses.
hecho, y a la luz de las últimas investigaciones sobre Clínicamente, la enuresis secundaria presupone la
la etiología del trastorno, la enuresis podría enten- intervención de algún factor desencadenante de tipo
derse como una trastorno «psicofisiològico o bio- médico, psicológico o mixto (Peña, León, Giráldez
conductual», ya que en su génesis intervienen tanto y Leal, 1996). No obstante, conviene recordar que
factores fisiológicos como de aprendizaje y psicoso- los factores desencadenantes no siempre explican el
ciales, por lo que la denominación de enuresis fun- mantenimiento del problema. Por ejemplo, cabe la
cional resultaría, a mi juicio, bastante apropiada. Por posibilidad de que la enuresis se haya iniciado
su parte, la CIE-IO ha elegido la denominación de como consecuencia de una cistitis, pero este hecho
«enuresis no orgánica», designación equiparable a la no justificaría su continuidad después de haber con-
de «enuresis funcional», aunque quizá más descrip- trolado la infección.
tiva y menos comprometida. La distinción entre enuresis primaria y secunda-
La enuresis funcional es el tipo más frecuente; ria tiene escaso valor pronóstico, ya que se ha com-
se considera que la enuresis ocasionada por alguna probado que ambos tipos de enuresis responden por
alteración orgánica afecta a un porcentaje muy igual a los métodos terapéuticos al uso (Bragado,
pequeño de la población total de enuréticos, entre 1999; Houts, Berman y Abramson, 1994; Moffat,
un 2 y un 5 por 100 (Bollard y Nettelbeck, 1989; 1997), lo que no impide que se hayan detectado
Garat y Kaffaratti, 1996; Kelleher, 1997). En la algunas diferencias entre ellas que sugieren una
tabla 5.2 se enumeran otros tipos de enuresis acep- etiología distinta. Entre otros hallazgos, se ha seña-
tados en la literatura actual. lado que los factores emocionales y los sucesos
Según el curso o la duración del trastorno se dis- estresantes juegan un papel más importante en la
tingue entre ennresis primaria y ennresis secunda- génesis de la enuresis secundaria (Chiozza et al.,
ria. En el primer caso, el problema persiste desde el 1998; Járvelin, Moilanen, Vikeváinen-Tervonen y
nacimiento, mientras que en el segundo aparece Huttunen, 1990; Luna y Toro, 1996), que la enure-
después de un período prolongado de continencia, sis secundaria predomina en el sexo femenino y la

TABLA 5.2
Tipos de enuresis

P a r á m e tr o s T ip o s

— Funcional.
Factores causales
— Orgánica.
— Monosintomática (polisintomática).
Síntomas miccionales
— Enuresis no complicada (complicada).
— Nocturna:
• Tipo I (alteración moderada del despertar).
Momento de ocurrencia • Tipo lia (alteración grave del despertar).
• Tipo Ilb (funcionamiento vesical anómalo).
— Diurna.
— Mixta: nocturna y diurna.
— Primaria.
Curso
— Secundaria.

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primaria en el masculino, que la presencia de enco- emplea para designar a la enuresis nocturna que no se
presis es más frecuente entre los enuréticos secun- acompaña de síntomas miccionales diurnos, tales
darios que entre los primarios (Chiozza et al., como urgencia, frecuencia, infecciones urinarias,
1998), y que la enuresis secundaria remite en menor goteo o disuria (micción dolorosa o difícil), mientras
proporción que la primaria (Pont, 1985). que la enuresis polisintomática o complicada (tam-
Los sistemas de clasificación de los trastornos bién conocida como síndrome enurético), indicaría la
mentales reconocen tres subtipos de enuresis (véase presencia de alguno de estos síntomas. Sin embargo,
tabla 5.1): enuresis nocturna, enuresis diurna y conviene recordar, como dice Hjalmas (1998, p. 55),
enuresis nocturna y diurna (mixta). Por definición, que es normal que los niños menores de 7 años expe-
la enuresis nocturna se caracteriza porque el niño se rimenten alguna urgencia a la hora de vaciar la veji-
orina en la cama mientras duerme, en tanto que la ga y que pueden llegar a orinar unas siete veces al
diurna indica que el episodio enurético sucede día, por lo que el diagnóstico de frecuencia requiere
durante el día, cuando el niño está despierto. Es bas- que exista un incremento estable de esta pauta.
tante común que los enuréticos diurnos experimen- A modo de guía, Hjalmas establece el exceso por
ten una necesidad urgente de orinar y que lo hagan encima de ocho micciones diarias. De momento,
con demasiada frecuencia, lo que contribuye a que parece confirmado que la enuresis nocturna mono-
sufran infecciones urinarias en mayor proporción sintomática tiene mejor pronóstico, ya que presenta
que los enuréticos nocturnos. El DSM-1V-TR afir- una incidencia de problemas urológicos similar a la
ma que en algunos casos los accidentes diurnos encontrada en la población general (Del Pozo, 1998;
están provocados por la negativa del niño a utilizar Miguélez et al., 1996a).
los baños escolares, debido a que sufre cierta ansie-
dad social. Igual que la enuresis secundaria, la enu-
resis diurna es más prevalente en el sexo femenino 2.1.1. Subtipos de en uresis nocturna
que en el masculino.
La enuresis diurna aislada es muy infrecuente; la Partiendo de una observación obvia, que los
autora (Bragado 1980) sólo encontró 1,2 por 100 de niños que se despiertan a orinar cuando su vejiga
enuresis diurna secundaria y ningún caso de enure- está llena no mojan la cama, un grupo de expertos
sis diurna primaria, en un estudio realizado sobre de la Facultad de Medicina de la Universidad de
las historias clínicas de 1.062 niños de 9,3 años de Kioto (Japón), liderados por Watanabe, llevan diez
edad (media), que recibieron asistencia ambulatoria años investigando cuáles son los mecanismos res-
en un Servicio Público de Salud Mental en el trans- ponsables de que el niño se despierte cuando la veji-
curso de un año. Sin embargo, alrededor del 13 por ga se llena hasta su capacidad funcional y qué ano-
100 presentaba enuresis mixta. Los datos epidemio- malías pueden existir en los que no lo hacen
lógicos indican que la prevalencia de la enuresis (enuréticos nocturnos).
mixta podría situarse en un rango que oscila entre el El control voluntario de la orina y el despertar
4 y el 21 por 100. La mayoría de los expertos con- ante el deseo de orinar se adquieren en el curso del
sidera que este tipo de enuresis tiene peor pronósti- desarrollo. En los bebés, el almacenamiento y la
co terapéutico que la enuresis nocturna. descarga de orina ocurren de forma automática,
En las publicaciones de los últimos años se obser- encontrándose la micción gobernada por un centro
va una tendencia cada vez mayor a diferenciar entre nervioso inferior localizado en la médula sacra,
lo que se ha dado en llamar enuresis monosintomáti- que entra en acción cuando la vejiga alcanza un
ca, enuresis no complicada o enuresis simple, y la nivel aproximado de 30 mi. Pero, en el curso del
enuresis polisintomática o complicada (Járvelin, desarrollo, el niño comienza a tener conciencia del
Vikeváinen-Tervonen, Moilanen y Huttunen, 1988; deseo de orinar (1-2 años), al reconocer las sensa-
Miguélez et al., 1996a; Moffat, 1997; Norgaard et al., ciones de distensión y llenado vesical, lo que
1998). El concepto de enuresis monosintomática se implica la entrada en funcionamiento de centros
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nerviosos superiores. Poco a poco, aprenderá a gas de ondas de unos 11-16 ciclos/s y una ampli-
controlar voluntariamente la micción durante el tud que supera los 5 microvoltios. Se cree que este
día, mientras está despierto. Paralelamente, las tipo de ondas cerebrales tienen su origen en el tála-
pautas de sueño del recién nacido sufren impor- mo y su función principal consiste en mantener el
tantes modificaciones en el proceso evolutivo. sueño del sujeto, impidiendo que se despierte.
Como recuerda Watanabe (1998), en los primeros Pues bien, se ha comprobado que en las personas
meses de vida, los niños duermen más de 16 horas continentes los husos del sueño disminuyen gra-
diarias y no distinguen entre el día y la noche. dualmente e incluso desaparecen, lo que explicaría
Progresivamente, este patrón de sueño multifásico que se despierten del todo cuando perciben la
adopta una pauta monofásica, y el niño aprende a necesidad de orinar. De modo que, concluye Wa-
dormir de noche y a permanecer despierto durante tanabe, para que se produzca un despertar comple-
el día. Antes de los 5 años la mayoría posee la to, después de la transición del sueño profundo a
habilidad de despertarse ante las sensaciones pro- una fase de sueño más ligero, es perentorio que
ducidas por una vejiga llena y de acudir al baño disminuyan los husos del sueño.
para orinar, por lo que cabe preguntarse: ¿qué Respecto a los enuréticos, los registros mostra-
sucede durante el sueño en aquellos que no se des- ron tres pautas diferentes que se correspondían con
piertan y se orinan en la cama?. tres clases de enuresis nocturna que denominaron
Para responder a esta pregunta, Watanabe y enuresis tipo I, tipo lía y tipo Ilb, cuyas caracterís-
Azuma (1989) estudiaron a 203 enuréticos y a tres ticas se mencionan a continuación, teniendo en
sujetos normales, monitorizando, simultáneamente cuenta todos los hallazgos acumulados en los últi-
y mientras dormían, los cambios electroencefalo- mos años (véase tabla 5.3). Hasta la fecha se han
gráficos (EEG) y cistométricos (CMG) que se pro- estudiado con este procedimiento un total de 1.252
ducían cuando se llenaba la vejiga hasta su límite enuréticos nocturnos funcionales, sin ningún tras-
funcional. Se observó que, cuando los sujetos nor- torno orgánico demostrable (Watanabe, 1998).
males se quedaban dormidos, el registro EEG esta- La enuresis del tipo 1 se caracteriza por una alte-
ba dominado por la presencia de ondas delta, indi- ración moderada de la respuesta de despertar ante el
cadoras de sueño profundo (fases III o IV); casi al estímulo de la vejiga llena. Los resultados del EEG
mismo tiempo, la cistometría registraba una línea y de la CMG durante el sueño son similares a los de
plana, señalando una presión intravesical estable. los sujetos normales. Cuando la vejiga se llena en
A medida que se llenaba la vejiga, la CMG recogía una fase de sueño profundo, el trazado electroence-
una elevación de la presión intravesical suave (pri- falográfico cambia a un patrón de sueño ligero
mera contracción vesical), mientras que el EEG (fases 1 o II), aunque los sujetos no llegan a desper-
registraba un decremento de ondas «delta» y un tarse del todo y, unos pocos minutos más tarde, se
aumento de ondas «theta», mostrando un cambio en orinan, mientras permanecen en un estado de som-
el patrón de sueño, que variaba de las fases 1II-1V a nolencia. Como en los no enuréticos, los husos del
fases de sueño más ligero (I o II). Dicho cambio sueño aumentaban considerablemente durante la
parece responsabilidad de la activación del locus fase de transición de sueño profundo a sueño ligero,
coeruleus (localizado en el suelo del cuarto ventrículo pero, a diferencia suya, no disminuían, reiniciándo-
cerebral). Entre los 10-13 minutos posteriores a se de nuevo el sueño profundo. En estos casos,
esta fase de transición del sueño, los sujetos se des- podría afirmarse que la función vesical y la reacción
pertaban ante la sensación de plenitud vesical e iban electroencefalográfica de despertar están bien esta-
al baño para orinar. blecidas, pero la fase final de despertar es incom-
Otros hallazgos, resumidos por Watanabe pleta (Watanabe, 1998). Este tipo de enuresis es el
(1998), indican que, en asociación con el descenso más frecuente de los tres, afectando aproximada-
de las ondas «delta», se produce un aumento lla- mente al 60 por 100 de los enuréticos nocturnos
mativo de los «husos del sueño» (spindles), ráfa- estudiados.

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TABLA 5.3
Rasgos clínicos de los distintos subtipos de enuresis nocturna

P a r á m e tr o s E n u re s is tip o I E n u re s is tip o l i a E n u re s is tip o I l b

Casos identificados 743 (59%) 126 (10%) 383 (31%)


EEG Activo Inactivo Inactivo
Descargas paroxísticas
7 (1 0 % ) 10 (30%) 1 (6%)
en EEG
CMG Estable Estable Inestable
Tratados: 430 Tratados: 63 Tratados: 161
Curados: 57 (13%) Curados: 8 (13%) Curados: 14 (9%)
Curso clínico de la enuresis (l )
Muy mejorados: 198 (46%) Cambio a tipo 1: 43 (68%) Cambio a otro tipo: 116 (72%)
Sin cambios: 175 (41%) Sin cambios: 12(19%) Sin cambios: 31 (19%)

N o ta : EEG, electroencefalograma; CMG, cistometrografía. ( l ) Sujetos sometidos a diversos tratamientos: aparato de alarma que despierta
al sujeto en el momento de transición de sueño profundo a sueño ligero (tipo I); fármacos antiepilépticos y/o antidepresivos tricíclicos (tipo
Ha); y fármacos anticolinérgicos (tipo Ilb).
Fu e n t e : Resumido de Watanabe (I998. pp. 8 y II).

La enuresis tipo lia también parece motivada por Finalmente, la ennresis tipo Ilb se debe a un fun-
una alteración de la respuesta de despertar, pero de cionamiento anormal de la vejiga (vejiga neurogé-
naturaleza más grave que la del tipo I. En este grupo nica latente) que sólo se manifiesta durante el sue-
se ha observado que, cuando se detecta la primera ño. Cuando los sujetos están dormidos, y mientras
contracción vesical, el EEG no registra ninguna la vejiga se llena, la cistometría refleja contraccio-
variación en el patrón de sueño; pocos minutos des- nes vesicales no inhibidas y continuas, aunque este
pués tiene lugar un episodio enurético. No obstante, patrón no aparece durante el día; es decir, el funcio-
el funcionamiento vesical es correcto, ya que los namiento vesical es completamente normal durante
registros cistométricos indican que el proceso de lle- las horas de vigilia. Debido a que la vejiga se con-
nado de la vejiga sigue la misma pauta que en los trae con tanta frecuencia, puede decirse que no exis-
sujetos normales, y se produce una auténtica sensa- te una auténtica sensación de orinar capaz de activar
ción urinaria. Pero, electroencefalográficamente, no los centros nerviosos superiores, por lo que la enu-
se aprecia ninguna reactividad, incluso cuando la resis ocurre de forma automática cuando la vejiga
vejiga está llena, y la micción ocurre súbitamente está llena, sin que se aprecien cambios electroence-
durante las fases de sueño profundo. No se sabe toda- falográficos en el patrón de sueño y, consecuente-
vía si el fracaso en activar la respuesta de despertar se mente, sin que los sujetos se despierten.
debe a una disfunción del centro de despertar (situa- En base a los resultados obtenidos, se propone una
do en la protuberancia del tronco cerebral) propia- hipótesis explicativa acerca de los mecanismos impli-
mente dicho o si existe una especie de cancelación de cados en la reacción de despertar ante la estimulación
la activación que impide que el impulso sensorial lle- de plenitud vesical, según la cual (Watanabe, 1998,
gue a la corteza cerebral. Conviene hacer notar que p. 8), la información de que la vejiga está llena podría
en este tipo de enuresis se observaron descargas ser transmitida al locus coeruleus (LC) como una sen-
paroxísticas, de la misma naturaleza que las descritas sación de la necesidad de orinar, y la activación del
en la epilepsia, en mayor proporción que en los otros LC daría lugar a un cambio del patrón de sueño (de
dos subtipos (véase tabla 5.3). sueño profundo a sueño ligero). En ese momento, el
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Centro superior (cerebro)

A
I
Sensación urinaria Decisión de orinar
A
I
Centro inferior (médula sacra)

í
Tensión
I Transmisión

J_______I Vejiga

Figura 5.1a.—Funcionamiento esquemático de los centros Figura 5.1b.—Representación esquemática de los mecanismos
nerviosos de la micción. F u e n t e : Watanabe (1998. p. 6). responsables del despertar ante la plenitud vesical: tipos de
enuresis. F u e n t e : Watanabe (1998, p. 9)

tálamo señalaría el despertar completo del individuo,


al disminuir su actividad supresora para mantener el neurogénica o de un enfermedad médica que oca-
sueño (husos del sueño). En las figuras 5.1a y 5. Ib se sione poliuria o urgencia como la diabetes (melli-
representan las anomalías hipotetizadas en el proceso tus/insípida), ni tampoco durante una infección del
para los tres tipos de enuresis. tracto urinario. No obstante, el diagnóstico es
La clasificación anterior de la enuresis nocturna compatible con estos procesos si la enuresis ya
tiene importantes implicaciones terapéuticas, dado existía antes de presentarse la enfermedad o cuan-
que los investigadores proponen un tratamiento do persiste después de haber implantado el trata-
diferenciado para cada tipo. Sin embargo, desde un miento adecuado.
punto de vista coste-beneficio puede plantear serios La vejiga neurogénica es una alteración que
inconvenientes, ya que tanto el diagnóstico como el engloba dos condiciones anómalas de la actividad del
tratamiento posterior (enuresis tipo I) requieren la músculo detrusor, hiperreflexia y arreflexia, ambas
utilización de un aparataje sofisticado, así como la debidas a una inervación anormal (Houts, 1991).
hospitalización del niño, lo que implica un coste Según este autor, la hiperreflexia se caracteriza por
económico difícil de afrontar por las autoridades una actividad muscular excesiva (contracciones fási-
sanitarias. Por tanto, parece poco probable que la cas e involuntarias) durante la fase de llenado vesical,
técnica desarrollada por este grupo llegue a genera- que conduce al vaciado espontáneo de la vejiga. Por
lizarse a la práctica clínica cotidiana. su parte, la arreflexia se refiere al fenómeno opuesto,
el detrusor no se contrae aunque la vejiga esté com-
2.2. Diagnóstico diferencial pletamente llena, provocando incontinencia urinaria
por rebosamiento. Las dos condiciones implican la
Según el DSM-IV-TR, no se debe aplicar el existencia de alteraciones neurológicas objetivamente
diagnóstico de enuresis en presencia de una vejiga demostrables (Norgaard et al., 1998).
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Algunos autores han señalado que el concepto Se han descrito varias formas de incontinencia:
de enuresis no establece bien los límites con el de incontinencia de estrés, incontinencia refleja, por
incontinencia urinaria, por lo que habría que dife- rebosamiento y de urgencia, cuyas características
renciar ambos fenómenos. Como comenta Butler esenciales se detallan a continuación, siguiendo en
(1987), enuresis e incontinencia no son dos térmi- lo fundamental las definiciones propuestas por la
nos intercambiables. La enuresis es una micción Sociedad Internacional de Continencia Infantil
funcionalmente normal, entendiendo por tal la con- (International Children's Continence Society), reco-
tracción del detrusor ante la vejiga llena y la relaja- gidas por Norgaard et al. (1998). La incontinencia
ción del complejo esfinteriano, mientras que la de estrés se encuentra ligada al ejercicio físico, por
incontinencia no lo es (De Jonge, 1973; Miguélez ejemplo, toser, estornudar o correr; al ejecutar estos
et al., 1996a). En la incontinencia, la pérdida de ori- movimientos se produce un aumento brusco de la
na sucede como consecuencia de alguna alteración presión intravesical que excede la presión uretral,
anatomofisiológica. Tal y como se aplica el concep- normalmente porque los músculos responsables
to de incontinencia, da la impresión de que sustitu- de la continencia (esfínter externo y musculatura
ye al de enuresis orgánica. No faltan autores que pélvica) están debilitados, y el sujeto no puede
están en desacuerdo con esta diferenciación, por contraerlos con eficacia para impedir que la orina
ejemplo, Bloom, Park y Koo (1998), de la Univer- salga al exterior. Este problema es relativamente
sidad de Michigan, sostienen que no existe ningún frecuente entre las mujeres que han tenido hijos y
apoyo etimológico para establecer esta distinción, en las personas de edad avanzada. La incontinen-
por lo que se pueden emplear ambos términos indis- cia refleja se debe a la hiperreflexia del detrusor
tintamente. En algunos niños, continúan diciendo (mencionada anteriormente) y/o a una relajación
Bloom y colegas, la enuresis puede ser un síntoma involuntaria de la uretra, sin que medie el deseo
de una alteración orgánica, pero, en otros, tendrá de orinar, mientras que la denominada incontinen-
una base funcional. En la tabla 5.4 se enumeran la cia por rebosamiento se asocia a vejigas hiper-
causas orgánicas más frecuentes de incontinencia, distendidas.
aunque hay que hacer notar, como ya se mencionó Por último, la incontinencia de urgencia se
al hablar de la enuresis orgánica, que estas anoma- encuentra relacionada con el denominado «síndrome
lías son raras. de urgencia», caracterizado por la presencia de una
necesidad de orinar imperativa que surge de forma
TABLA 5.4 súbita e impredictible, dando lugar a pequeñas fugas
de orina, sin que exista un vaciado completo de la
Causas orgánicas más frecuentes
de incontinencia (lista parcial) vejiga. Los ataques de urgencia son más frecuentes al
atardecer, aunque alguna vez pueden suceder mien-
— Valvas uretrales posteriores.
tras el niño duerme. Esta forma de incontinencia, cla-
— Vejiga neurogénica. sificada como incontinencia funcional, se encuentra
— Epispadias (deformidades congénitas de la uretra). estrechamente ligada a infecciones recurrentes del
— Divertículo vesical. tracto urinario y a una capacidad de vejiga pequeña
— Incompetencia del cuello de la vejiga. en relación con la edad del niño, afectando más al
— Cistitis intersicial. sexo femenino que al masculino. Los niños aprenden
— Constricción uretral. a impedir la pérdida de orina, mediante una serie de
— Estenosis del meato urinario. maniobras retentivas tendentes a comprimir la uretra,
— Adherencias labiales. lo que consiguen contrayendo los músculos del sue-
— Ureterocele.
lo pélvico y ejerciendo una presión externa sobre la
— Ano imperforado con fístula.
— Uréter ectópico (localización anómala del uréter). región perineal. Según describe De Jonge (1973), el
método que emplean con más frecuencia es ponerse
F u e n t e : Adaptado de Kelleher (1997, p. 77). en cuclillas sentados sobre uno de los dos talones con
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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 109

el que oprimen firmemente la zona del periné. Otras te frecuente entre los niños que sufren enuresis diur-
estrategias consisten en presionar con la mano, o na persistente.
hacer fuerza sobre la zona genital cruzando las pier- Como indican Miguélez et al. (1996a), es difícil
nas con energía. El hecho de repetir estos actos cada confundir una enuresis nocturna monosintomática
vez que surge la urgencia puede llegar a desembocar con otros cuadros clínicos, especialmente cuando se
en una pauta de micción disfuncional, no coordinada, ha realizado una historia detallada del problema,
en la que el vaciado vesical se produce de modo pero la enuresis polisintomática o síndrome enuréti-
incompleto o fraccionado; durante el acto de orinar, co requiere un estudio más cuidadoso, ya que es
el niño contrae de manera automática el esfínter preciso determinar la etiología de los síntomas mic-
externo (en vez de relajarlo), impidiendo que la veji- cionales que la acompañan (véase clasificación). En
ga se vacíe del todo, lo que aumenta el riesgo de la tabla 5.5 se enumeran las condiciones que nor-
infecciones. Una micción funcionalmente normal malmente se consideran al establecer el diagnóstico
requiere la completa relajación del esfínter externo y diferencial de la enuresis nocturna.
de la musculatura pélvica, en sincronía con la con-
tracción del detrusor. El inicio del problema parece
causado por una hiperactividad del detrusor en la fase 3. EPIDEMIOLOGÍA
inicial de llenado (inestabilidad de la vejiga) y se
complica con la repetición de las maniobras retenti- Aunque resulta difícil comparar los datos epi-
vas aprendidas. El hábito de contraer el esfínter demiológicos entre sí, debido, sobre todo, a la dis-
externo durante la contracción del detrusor (disiner- paridad de los criterios diagnósticos empleados
gia detrusor-esfínter) provoca un aumento de la pre- (concepto de enuresis, frecuencia y duración del
sión intravesical, y puede llegar a ocasionar una fenómeno) y, también, a la procedencia de las
hipertrofia y trabeculación muscular, así como reflu- muestras (población general, urología, salud men-
jo vésico-uretral (Kelleher, 1997). Varios estudios tal, etc.), la fuente que proporciona la información
urodinámicos, mencionados por esta última autora, (niños, padres o ambos) y el método de investiga-
han demostrado que la inestabilidad vesical acompa- ción (actual, retrospectivo, prospectivo), se puede
ñada de la contracción del esfínter externo es bastan- afirmar que la enuresis es un problema muy fre-

TABLA 5.5
Diagnóstico diferencial de la enuresis nocturna

C a te g o ría S ín to m a s D ia g n ó s tic o d ife re n c ia l

Condiciones asociadas con grandes Sed, beber en exceso, baja estatura. Diabetes mellitus, diabetes insípida
volúmenes de orina. (central, nefrógena), fallo renal cró-
nico, acidosis tubular renal, enfer-
medad de células falciformes.
Condiciones asociadas con anomalías Incontinencia diurna de orina y heces; Espina bífida, tumores en la médula
del control neurológico. modo de andar anormal. espinal.
Condiciones asociadas con anomalías Frecuencia, disuria, urgencia, chorro Infecciones del tracto urinario,
vesicales o de las vías urinarias. miccional pobre, irritación perineal. anomalías obstructivas del tracto
urinario inferior (por ejemplo, valvas
uretrales posteriores), vulvovaginitis.

F u e n t e : Adaptado de Moffat (1997, p. 50).

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cuente entre la población infantil, sólo superado por ficativas en la frecuencia del trastorno entre el nivel
los trastornos de ansiedad y los de conducta. Pese a cultural elevado, medio y bajo; sin embargo, se
las discrepancias mencionadas, se observa un pa- observó un aumento significativo en el medio rural
trón general de prevalencia caracterizado por los y en una muestra de niños pertenecientes a un cen-
siguientes hallazgos (Bragado, I999): tro benéfico asistencial (internado de niños sin
familia). Datos, estos últimos, que, de acuerdo con
1. La enuresis nocturna primaria y monosinto- la opinión de dos de los autores del trabajo
mática es el tipo más frecuente y predomi- (Sánchez y Sánchez, 1996), sugieren que las cir-
na en el sexo masculino, mientras que la cunstancias ambientales adversas tienen una in-
enuresis secundaria y la diurna son menos fluencia negativa en la adquisición del control de
prevalentes y dominan entre las mujeres. orina.
2. Alrededor del 10-20 por 100 de los niños de El estudio no diferencia entre enuresis diurna y
5 años suele mojar la cama durante la noche. nocturna, pero sí entre primaria y secundaria. La
Este porcentaje decrece espontáneamente con enuresis secundaria, definida como la reaparición
la edad en una proporción del 13,5 por 100 del fenómeno enurético después de 6 meses de con-
anual, siendo del 14 por 100 entre los 5-9 tinencia, se detectó en el 19,72 por 100 de los casos,
años y del 16 por 100 entre los 10-19. y resultó más frecuente entre las mujeres (23 por
3. La probabilidad de padecer enuresis se 100) que entre los varones (17,1 por 100). Los auto-
incrementa en función de la proximidad y res indagaron acerca de si el nacimiento de un nue-
número de familiares con historia de enure- vo hermano tenía algún efecto causal sobre la enu-
sis, siendo más elevada cuando ambos pa- resis secundaria, llegando a la conclusión de que
dres han sido enuréticos y entre los herma- este acontecimiento tiene poco que ver con la pre-
nos gemelos monocigóticos. sencia del problema, ya que únicamente en el 25
por 100 de los enuréticos secundarios coincidía la
Con el objetivo de averiguar a qué edad se edad de reaparición con la presencia de un nuevo
adquiría el control vesical y determinar la prevalen- hermano en la familia, mientras que el 46 por 100
cia de la enuresis en nuestro entorno, Sánchez et al. era hijo único o último y en el 28,75 por 100 no
(1983) llevaron a cabo un estudio epidemiológico existía ninguna relación entre el nacimiento de un
sobre una muestra de 4.355 sujetos (entre I y 20 hermano y la aparición de la enuresis. Sin embargo,
años de edad), representativa de la población gene- sí pudieron constatar que había un componente
ral de Zaragoza respecto a sus características socio- familiar importante, el 56,79 por 100 de los enuré-
culturales. Sus resultados indicaron que el 79,28 por ticos tenía antecedentes positivos en los padres.
100 de los niños había aprendido a controlar su veji- Comparando 132 familias en las que alguno de los
ga durante el día y la noche a la edad de los 3 años, padres había sido enurético con 137 familias sin
y el 85,27 por 100 a los 5, sin apreciar diferencias antecedentes, se encontró una correlación tetracóri-
estadísticamente significativas entre los distintos ca de rt = 0,55 con la variable de tener o no hijos
estratos de la población estudiados. En todos ellos, enuréticos.
las niñas mostraron un patrón de adquisición más Sánchez y Sánchez (1996) realizaron una répli-
temprano que los niños (véase tabla 5.6). La preva- ca parcial del estudio anterior para comprobar la
lencia de enuresis a los 5 años fue del 17,63 por 100 evolución de la prevalencia en los 13 años que
(21,11 por 100 en varones y 13,58 por 100 en muje- median entre ambos estudios. En este segundo tra-
res), disminuyendo hasta un 1,25 por 100 a la edad bajo participaron un total de 452 familias, pertene-
de 16 (2,13 por 100 en varones y 0 por 100 en muje- cientes al estrato sociocultural elevado, con 780
res). La proporción de enuréticos varones fue supe- hijos (363 varones y 417 mujeres). Los resultados
rior a la de las mujeres en todos los rangos de edad señalaron un descenso importante de la prevalencia
y nivel cultural. No se detectaron diferencias signi- de la enuresis (entre 4-16 años), que fue del 5 por
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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 111

TABLA 5.6
Edad de adquisición del control vesical y prevalencia de la enuresis en población española

E d a d (añ o s) V a ro n e s M u je re s T o ta l

3 1.269 (75,00%) 1.869 (82,48%) 3.138 (79.28%)


4 1.353 (79,96%) 1.957 (86,36%) 3.310 (83,62%)
5 1.380(81.56%) 1.995 (88,04%) 3.375 (85,27%)
T o ta l m u e s t r a 1 .6 9 2 2 .2 6 6 3 .9 5 8

Comparación del control vesical a los tres años según el nivel sociocultural de la muestra (en porcentajes)
N ivel V a ro n e s M u je re s T o ta l

Elevado 80,95 83,24 82,08


Medio 73.70 79,17 76,27
Bajo 75,91 84,32 81,81
Rural 68,83 81,36 75,23
Comparación del control vesical a los cinco años según el nivel sociocultural de la muestra (en porcentajes)
N ivel V a ro n e s M u je re s T o ta l

Elevado 85,98 88,74 87,33


Medio 79,46 84,82 81.98
Bajo 83,58 90,01 88,17
Rural 76,85 86,09 85,27
Prevalencia de la enuresis entre 4-16 años
N ivel V a ro n e s M u je re s T o ta l

Elevado 10,28 6,79 8,57


Medio 11,94 9,54 10,85
Bajo 9.09 4,36 5,53
Rural 15,79 9.54 12,59
Benéfico-asistencial 22,22 10,05 15,83
T o ta l 198 ( 1 2 ,8 7 % ) 1 4 6 ( 6 ,8 5 % ) 3 4 4 ( 9 ,3 7 % )

Ñ o la : '“’Los autores consideran que un niño tiene enuresis a partir de la edad en que el 80% de la población general ya ha adquirido el
control vesical; las tasas de prevalencia se han estimado sobre un N total de 3.669 sujetos (1.538 varones y 2.131 mujeres).
F u e n t e : Tomado de Sánchez et al. (1983, pp. 119-120).

100 frente al 8.57 por 100 encontrada en 1983, así extensa en 1983, en la que en el 80 por 100 de los
como una adquisición del control urinario más pre- casos estaba integrada por 1-3 hijos y el 20 por 100
coz que entonces, dado que, a los 3 años de edad, el por 4 hijos o más, a una familia nuclear (en 1996)
86 por 100 de los varones y el 89 por 100 de las de pocos miembros, en la que el 46 por 100 de las
mujeres ya habían logrado la continencia, versus un parejas tenía 2 hijos y el 42 por 100 sólo uno, mien-
81 por 100 y un 83 por 100, respectivamente, en el tras que un escaso 2 por 100 tenía 4 o más. Razonan
estudio de 1983. Los autores discuten estos datos en los autores que el descenso en el número de herma-
relación con los cambios operados en la estructura nos ha modificado, sin duda, las pautas de interac-
familiar, que ha evolucionado de ser una familia ción familiar, especialmente en la fratría, minimi-
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112 / Manual de psicología clínica infantil y del adolescente

zando el posible impacto negativo de algunos even- familiar de enuresis fue observable en ambos tipos,
tos, tales como los celos, la rivalidad fraterna, el 55 por 100 en la primaria y 40,3 por 100 en la
nacimiento de un nuevo hermano, la percepción de secundaria.
preferencias o indiferencias paternas, etc., a los que, Otros resultados de interés del estudio de la
en mi opinión, habría que añadir seguramente el SEPH se refieren a los factores que parecen incre-
hecho de que los padres, al tener menos hijos, pue- mentar el riesgo de enuresis, aunque, al no existir
den dedicar una atención más cuidadosa al proceso análisis estadísticos que comparen casos (enuréti-
del entrenamiento en hábitos de eliminación. Todo cos) con controles (no enuréticos), se desconoce la
lo cual, permitiría explicar, en parte, los nuevos cuantía del riesgo y si todos los factores estudiados
resultados hallados. se comportan de verdad como auténticos predicto-
Coincidiendo con la publicación del trabajo res de la enuresis. Las variables estudiadas incluye-
anterior, la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria ron, además de los antecedentes familiares, el tipo
(SPEH) de la Asociación Española de Pediatría ha de hábitat (rural-urbano), la situación familiar
publicado (octubre 1996) los datos obtenidos en un (matrimonio íntegro, no íntegro, madre adolescente,
estudio epidemiológico transversal y aleatorizado, madre soltera, hijos adoptivos) y patología asocia-
efectuado con una muestra de pacientes que deman- da. De todas ellas, la que mostró una influencia más
daban asistencia médica en unidades de pediatría clara sobre el trastorno fue tener antecedentes fami-
extrahospitalaria de toda España, con el fin de esti- liares de enuresis. En general, la prevalencia de enu-
mar la prevalencia de la enuresis nocturna a nivel resis resultó más elevada en el medio rural, aunque,
nacional. Un total de 29.793 niños fueron incluidos por tipos, la secundaria fue más frecuente en el
en el estudio (52,3 por 100 varones y 47,7 por 100 medio urbano y la primaria en el rural. No se detec-
mujeres), de los cuales, el 16,3 por 100 tenía una taron diferencias importantes en la prevalencia res-
edad de 5 años en el momento de obtener la infor- pecto a la estructura familiar; la proporción de niños
mación, el 35,4 por 100 entre 6 y 7, el 21,9 por 100 con enuresis en el grupo de matrimonios íntegros
entre 8 y 9 y el 26,4 por 100 tenía 10 o más años (no fue de 10,9 por 100 versus un 12,6 por 100 en el de
se indica la edad media). Un 10,6 por 100 de la mues- matrimonios rotos y un 12,2 por 100 en el de
tra presentaba enuresis nocturna, definida por el madres solteras, aunque el porcentaje aumentaba a
hecho de mojar la cama durante la noche al menos un 17,1 por 100 en el grupo de madres adolescen-
seis veces en los últimos 6 meses, y un 15,9 por 100 tes. Entre los síntomas que se encontraron asocia-
había padecido algún episodio ocasional de enure- dos a la enuresis destacan los siguientes: estreñi-
sis (mojar la cama al menos una vez en los 6 meses miento (17,9 por 100), urgencia miccional (11,9 por
anteriores). Los demás datos publicados vienen a 100), frecuencia (polaquiuria, 10,6 por 100), enco-
confirmar el patrón general comentado anterior- presis (5,2 por 100), micción dolorosa o difícil
mente: respecto al sexo, se encontró un predominio (disuria, 3,2 por 100). La condición patológica más
de varones sobre mujeres (13 por 100 versus 9 por frecuente fue la infección de orina (14,3 por 100),
100); la enuresis primaria resultó mucho más fre- seguida de la presencia de trastornos psicológicos
cuente que la secundaria (77 por 100 versus 23 por (no se especifica cuáles) (11,5 por 100), alteracio-
100), apreciándose en ambos casos un decremento nes urológicas (3,4 por 100) o neurológicas (2,5 por
de la prevalencia con la edad, que descendía desde 100), y espina bífida (1,9 por 100). El número de
el 11,7 por 100 y el 3,2 por 100 (primaria-secunda- alteraciones urológicas también parece incrementar
ria, respectivamente) a los 5 años hasta el 4,8 por el riesgo de enuresis, ya que el porcentaje de niños
100 y el 1,9 por 100 a la edad de 10 o más años; la con enuresis primaria y secundaria aumenta progre-
enuresis era más frecuente entre los niños con ante- sivamente a medida que lo hace el número de pro-
cedentes familiares de enuresis (padres o hermanos) blemas urológicos. No obstante, se desconoce si los
que entre los niños sin antecedentes (51,6 por 100 síntomas miccionales y la patología urológica afec-
versus 6,7 por 100, respectivamente); la historia tan en mayor medida a la enuresis diurna o mixta

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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 113

que a la nocturna monosintomática, ya que el estu- hormona aumenta durante la noche, alcanzando
dio no contempla estos tipos de enuresis (sólo ana- niveles significativamente más altos que los regis-
liza la enuresis nocturna primaria y secundaria). trados durante el día, lo que conlleva una menor
producción de orina mientras el sujeto está dur-
miendo. Esta variación hormonal tiene un claro
4. ETIOLOGÍA valor funcional, ya que preserva el sueño del indivi-
duo, sin que su descanso se vea interrumpido por la
Desde el estado actual de la investigación parece actividad vesical.
cada vez más claro que en la génesis de la enuresis Los mejores datos a favor de la hipótesis de la
intervienen múltiples causas. En Bragado (1999) se poliuria provienen de los trabajos efectuados en la
discuten y comentan con cierto detenimiento las más Universidad de Aarhus (Dinamarca) por un grupo de
significativas, por lo que se remite allí al lector inte- investigadores que lleva años estudiando las causas
resado en el tema, destacando en este apartado úni- de la enuresis nocturna. El artículo de Norgaard,
camente los hallazgos más consistentes. Pedersen y Djurhuus (1985) supuso un auténtico hito
Las investigaciones realizadas en el ámbito en esta línea de investigación, e impulsó un nuevo
médico durante las dos últimas décadas permiten interés por investigar todos los aspectos relacionados
concluir que la enuresis nocturna monosintomática con la etiología y el tratamiento de este problema.
es el resultado de una predisposición genética y de Resumidamente, estos autores investigaron la rela-
la asociación existente entre alguna de las siguien- ción existente entre la producción de orina diurna y
tes condiciones (Djurhuus y Rittig, 1998; Hjálmas, nocturna, la variación del nivel de vasopresina en
1998): poliuria nocturna, capacidad vesical reduci- plasma y la capacidad funcional en 11 sujetos (7-38
da y una alteración más o menos grave de los meca- años) con enuresis nocturna persistente, refractaria al
nismos neurofisiológicos que controlan la respuesta tratamiento convencional. Los resultados pusieron de
de despertar ante el estímulo de distensión vesical relieve que los niveles de HAD eran similares de día
provocado por una vejiga llena. y de noche, sin diferencias significativas entre ellos,
La idea de que existe una clara influencia ge- y que el volumen de orina nocturno excedía la capa-
nética en el origen de la enuresis nocturna viene cidad funcional de la vejiga. Estudios posteriores,
avalada por un hecho que ha sido suficientemente resumidos por Djurhuus y Rittig (1998), indican que
contrastado en los estudios epidemiológicos: la existen dos tipos de enuréticos monosintomáticos,
presencia de antecedentes familiares en los niños poliúricos y no poliúricos; los primeros responden
enuréticos. En los últimos años, varios estudios ge- bien al tratamiento con desmopresina (vasopresina
néticos han logrado identificar algunos genes sintética) que suple el déficit hormonal y reduce el
defectuosos, localizados especialmente en los cro- volumen de orina nocturno, mientras que los segun-
mosomas 13q y 12q, y más recientemente en el dos obtienen pobres resultados con este fármaco. Se
22ql 1 (Eiberg, 1998), que parecen estar involucra- ha comprobado que este grupo de enuréticos se
dos en la enuresis nocturna. caracteriza por tener una capacidad funcional diurna
La poliuria nocturna se atribuye a una secreción menor que los poliúricos, lo que conlleva que orinen
insuficiente de la hormona antidiurética (arginina con mayor frecuencia durante el día. Djurhuus y
vasopresina) durante el horario nocturno, lo que Rittig concluyen que el mecanismo básico de la enu-
daría lugar a una producción de orina mayor, cuyo resis es un inadecuado emparejamiento entre el volu-
volumen excede la capacidad vesical diurna, provo- men de orina producido durante la noche y la capaci-
cando el episodio enurético. Como es sabido, la dad funcional de la vejiga.
hormona antidiurética (HAD) favorece la reabsor- Otros hallazgos reseñables del grupo danés con-
ción de agua y regula la ingesta de líquido y la diu- firman que los enuréticos nocturnos monosinto-
resis, manteniendo el equilibrio hídrico en el orga- máticos poseen un funcionamiento vesical urodi-
nismo. Se ha demostrado que la secreción de esta námicamente normal, sin anomalías destacables

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(contracciones inestables del detrusor en la fase de ga hiperactiva será menor que la de una vejiga en la
llenado), dado que la micción enurética acontece de que el detrusor se encuentra normalmente relajado.
forma coordinada cuando la vejiga se llena hasta su En este sentido, se puede aventurar que algunos
límite funcional (Norgaard et al., 1989). Estos datos enuréticos tienen una capacidad vesical reducida, al
contrastan con los informados por los investigado- menos durante el sueño.
res japoneses, que indican que aproximadamente un Como ya se comentó en el epígrafe de clasifica-
tercio de los enuréticos nocturnos presenta inestabi- ción, parece demostrado (mediante trazados elec-
lidad vesical durante el sueño (véase clasificación). troencefalográficos y cistométricos) que los enuré-
Djurhuus y Rittig ( 1998) tratan de explicar esta dis- ticos nocturnos sufren algún tipo de alteración en
crepancia argumentando que algunos de los enuré- los mecanismos responsables del despertar ante el
ticos estudiados por el grupo japonés tenían tam- estímulo de plenitud vesical. Conductualmente, esta
bién síntomas diurnos (frecuencia y urgencia), por disfunción se concreta en que la capacidad para
lo que, en sentido estricto, no se podría hablar de reaccionar ante los estímulos externos (por ejemplo,
enuresis monosintomática. Sin embargo, este aspec- una alarma o llamarlos por su nombre) es menor en
to no está del todo claro, dado que Watanabe (1998, los niños enuréticos que en los continentes, dado
p. 8) afirma que los tres tipos de enuresis nocturna que los primeros tienen un umbral más elevado para
identificados por su grupo son aplicables «solamen- despertar. Bollard y Nettelbeck (1989) estudiaron
te a pacientes con enuresis monosintomática, sin este aspecto, registrando el tiempo que transcurría
ningún trastorno orgánico (como el reflujo vésico- desde que sonaba una alarma hasta que el niño la
uretral o la vejiga neurogénica». Da la impresión de apagaba, en un grupo de enuréticos y en sus herma-
que ambos grupos entienden de forma diferente la nos y primos no enuréticos, encontrando que los
enuresis monosintomática, aunque Djurhuus y enuréticos eran significativamente más lentos en
Rittig llegan finalmente a una solución de compro- reaccionar que los controles. Los datos obtenidos
miso, al admitir que no sería del todo incorrecto por Nevéus, Láckgren, Stenberg, Tuvemo y Hetta
incorporar dentro del concepto a niños que experi- (1998) a través de un cuestionario aplicado a 100
mentan urgencia y frecuencia miccional elevada escolares (de 6-10 años) y 29 enuréticos de la mis-
durante el día, ya que ambos síntomas son relativa- ma edad, resistentes al tratamiento, además de
mente comunes a la edad de 7 años, con lo que corroborar la existencia de un alto umbral de des-
parecen aceptar la evidencia de que un grupo de pertar en los enuréticos, tienen el interés añadido de
enuréticos nocturnos puedan tener alguna disfun- que son los propios niños los que informan de su
ción vesical, como sugieren los estudios japoneses. dificultad para despertarse. Por su parte, Imada
De hecho, existen bastantes datos que confirman et al. (1998) han evaluado la respuesta de despertaren
que la inestabilidad vesical es más probable en los tres tipos de enuréticos (I, lia y Ilb), identifica-
niños con enuresis mixta y síntomas miccionales dos por la monitorización simultánea de EEG y
diurnos que en los casos de enuresis nocturna CMG, empleando tres niveles de estímulo: llamar al
monosintomática (Berg, 1979; Butler, 1987; Garat niño por su nombre (1), si no se despertaba, se le
y Caffarati, 1996; Houts, 1991; Luna et al., 1996). llamaba otra vez al tiempo que se le daba una pal-
Los resultados relativos a que los enuréticos madita en el hombro (2), y si todavía no respondía,
poseen una capacidad funcional de vejiga menor el examinador lo sacudía hasta despertarlo (3). En
que los no enuréticos han sido muy confusos en el coherencia con los registros psicofisiológicos (véa-
pasado (véase Bragado, 1999). Sin embargo, como se clasificación), los enuréticos tipo I mostraron el
señala Hjálmas (1998), se ha observado que existe mejor nivel de respuesta y los del tipo Ha el peor.
un grupo de enuréticos con inestabilidad vesical Desde la perspectiva de la terapia de conducta se
nocturna, lo que implica que el detrusor no se rela- entiende que la enuresis nocturna se debe a un fallo
ja del todo durante la fase de llenado, por lo que la de aprendizaje. Se asume que en el niño no enuréti-
capacidad de almacenamiento de orina de una veji- co, las sensaciones de plenitud vesical que anteceden

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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 115

a la micción, adquieren propiedades discriminativas cia urinaria sin que se haya logrado el control intes-
condicionadas que durante el día le informan de la tinal es un hecho muy excepcional. Lo normal es
necesidad de inhibir la orina (mediante la contrac- que entre los 3 y los 5 años la inmensa mayoría de
ción voluntaria del esfínter) e ir al baño a orinar, y los niños haya aprendido a controlar voluntaria-
durante la noche provocan la respuesta de despertar mente las funciones de eliminación. El dominio de
para que se levante a orinar. Por alguna razón, posi- esta habilidad depende del desarrollo neuromuscu-
blemente condiciones inadecuadas del aprendizaje lar y del entrenamiento en hábitos de evacuación
en los hábitos de eliminación, la vejiga no llega a apropiados, dado que el niño tiene que aprender un
adquirir estas propiedades (Fielding y Doleys, 1988), conjunto de destrezas específicas, que incluyen:
lo que impide que el aprendizaje diurno se automati- a) tomar conciencia de la necesidad de orinar, lo
ce y se transfiera al horario nocturno. que implica saber reconocer las señales fisiológicas
Fisiológicamente (Peña et al., 1996, p. 92), «la de distensión vesical; b) inhibir y posponer la orina
continencia de orina se debe a la actividad conjunta hasta llegar al lugar apropiado para vaciar la vejiga,
y compleja del cuello vesical, el esfínter uretral pro- actividad que requiere, por un lado, contraer los
piamente dicho y la musculatura estriada del periné. músculos estriados (esfínter externo y músculos
Estos últimos con una inervación pudenda, de pélvicos), y, por otro, saber discriminar si en el
carácter voluntario y por lo tanto susceptibles de ambiente se encuentran disponibles las condiciones
aprendizaje directo. Indirectamente, la continencia (por ejemplo, un baño) que le permitan evacuar en
se ve favorecida por la acción inhibitoria de los cen- el sitio socialmente indicado; c) iniciar la micción
tros nerviosos superiores sobre los centros miccio- voluntariamente, lo que significa que es capaz de
nales sacros, en los cuales se desarrolla el reflejo de relajar el complejo esfintérico para permitir la sali-
micción. Este control escapa al aprendizaje directo, da de la orina, y d) repetir los pasos anteriores para
pero se va a desarrollar con seguridad, una vez que que el proceso se automatice y transfiera al horario
los mecanismos voluntarios se afirmen y pasen a nocturno. El aprendizaje de la secuencia anterior
establecerse de un modo automático». Aprender, implica, además, el dominio de ciertas conductas de
continúan los autores, «es en esencia crear vías de autonomía, tales como: saber quitarse la ropa, colo-
facilitación para algún tipo de actividad neurològi- carse en el váter, limpiarse y vestirse de nuevo. Se
ca. Estas vías se consiguen realizando una y otra supone que en este proceso de aprendizaje intervie-
vez dicha actividad». La enuresis es un problema nen principios derivados del condicionamiento clá-
cultural y se debe, probablemente, a un «trastorno sico y del operante, y, quizá, intervenga también el
del aprendizaje de los mecanismos que permiten el aprendizaje por observación de modelos en la
control consciente y voluntario de la micción». adquisición de algunas conductas concretas (por
Pero, como insisten estos urológos, «el control de la ejemplo, desnudarse, vestirse, orinar de pie o senta-
micción hay que aprenderlo y ejercitarlo para que do, según el sexo).
se automatice durante el sueño. Cualquier circuns- Como señalan Houts y Liebert (1984), la mayo-
tancia que dificulte el aprendizaje va a favorecer la ría de los niños aprenden esta secuencia conductual
enuresis, y cualquier método que lo facilite o haga sin necesidad de recurrir a un entrenamiento espe-
más fácil el control, obtendrá buenos resultados» cial, pero algunos necesitan que se les enseñe a per-
(Peña et al., 1996, p. 97). manecer secos durante la noche, educándolos para
El aprendizaje de la continencia ocurre en el cur- que aprendan a responder a sus necesidades corpo-
so del desarrollo, según una secuencia evolutiva rales. La teoría conductual sugiere que los enuréti-
pautada, que se inicia con la adquisición del control cos no llegan a aprender la respuesta de contracción
intestinal durante el sueño, seguido del control del esfínter durante el sueño porque el control inhi-
mientras el niño está despierto; casi de inmediato bitorio aprendido durante el día no se transfiere
emerge el control diurno de orina y, cierto tiempo (automatiza) al horario nocturno, no responden a
después, el nocturno. La adquisición de la continen- los estímulos de distensión vesical y no se despier-

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116 / Manual de psicología clínica infantil y del adolescente

tan antes de que se dispare el reflejo de la micción. caso del síndrome de micción no coordinada (disi-
En suma, no se ha producido el proceso de condi- nergia detrusor-esfínter), consecuencia del automa-
cionamiento esperado ante el estímulo de una veji- tismo producido al ejecutar repetidamente conductas
ga llena. Los resultados obtenidos por Norgaard retentivas para prevenir el escape de orina ante la
et al. (1989) parecen apoyar esta suposición. Estos urgencia de orinar, lo que acaba provocando una
autores encontraron que la respuesta de despertar, serie de alteraciones que pueden ocasionar enuresis
provocada por el llenado artificial de la vejiga, iba diurna o mixta (véase diagnóstico diferencial).
sistemáticamente precedida por un incremento de la También se apela a hábitos inadecuados de aprendi-
actividad de los músculos del suelo pelviano (medi- zaje para explicar la «vejiga perezosa», condición
da indirecta de la reactividad del esfínter externo), caracterizada por una vejiga de gran capacidad fun-
mientras que la enuresis ocurría sin ningún signo de cional (hiperdistendida) y baja frecuencia de vacia-
actividad muscular, es decir, cuando el esfínter per- do, con descompensación del músculo detrusor.
manecía relajado, lo que pone de relieve que, con la A consecuencia de esta descompensación, el detru-
práctica, una respuesta motora de carácter volunta- sor no se contrae durante la micción y la fuerza para
rio puede llegar a emitirse automáticamente ante el expulsar la orina proviene fundamentalmente de la
estímulo pertinente (plenitud vesical), sin necesidad presión abdominal, lo que da lugar a una evacuación
de que el sujeto sea consciente de ello. entrecortada o fraccionada, que se acompaña de resi-
Las condiciones ambientales en las que el niño duo postmiccional e infecciones urinarias (Norgaard
aprende tienen mucho que ver con el éxito final. et al., 1998). Se cree que esta condición se debe a
Los datos epidemiológicos señalan, sin lugar a que el niño se ha acostumbrado a no responder al
dudas, que las circunstancias adversas ejercen una deseo de orinar y retrasa la micción lo más posible,
influencia negativa sobre el proceso de adquisición hasta que la necesidad de vaciar la vejiga resulta
del control de la micción, dado que la prevalencia de imperiosa (Fielding y Doleys, 1988); con el tiempo,
la enuresis es más elevada en los grupos sociales la vejiga se acomoda a grandes volúmenes de orina
donde concurren tales condiciones, a saber: en los de y pierde su tono muscular. La incontinencia suele
menor nivel socioeconómico (Chiozza et al., 1998; acontecer por rebosamiento.
Roña, Li y Chinn, 1997; Toro, 1992), en el medio
rural y entre los hijos de madres muy jóvenes
(Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria, 1996), en 5. EVALUACIÓN
ambientes institucionales (Sánchez y Sánchez,
1983) y en los hijos de padres divorciados o separa- Puesto que la enuresis es un trastorno psicofi-
dos durante los primeros años de vida (Járvelin siològico, un estudio comprensivo del fenómeno
et al., 1990; Moilanen y Rantakallio, 1988). Por implica efectuar una evaluación médica y psicoló-
otro lado, la relación existente entre los estados de gica. La evaluación médica se encuentra vinculada
ansiedad, el estrés situacional y las funciones de eli- al diagnóstico diferencial y tiene por objeto descar-
minación es un hecho poco controvertido y fácil- tar la existencia de anomalías neurológicas o
mente reconocible a nivel individual. Varios autores estructurales. La táctica seguida para filtrar dichas
(citados por Fielding y Doleys, 1988), procedentes anomalías suele incluir la realización de una his-
del ámbito médico y psicológico, han señalado que toria clínica completa (anamnesis), exploración
existe una estrecha asociación entre la ansiedad, física del niño y un análisis de orina completo
una capacidad funcional reducida, irritabilidad vesi- (químico y bacteriológico), aunque algunos autores
cal y la disinergia detrusor-esfínter. (Pérez-Chóliz, 1996) añaden también de rutina el
El influjo de un mal aprendizaje también se deja estudio del ritmo circadiano de la diuresis y de la
notar en la presencia de pautas de evacuación dis- osmolalidad urinaria, o una radiografía simple de
funcionales, que son, en última instancia, responsa- columna lumbosacra y una ecografía renovesical
bles de algunos síntomas miccionales. Éste parece el (Estornell et al., 1996). La información obtenida
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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 117

con estos métodos permite discriminar entre las Lo habitual en la práctica clínica es que los
enuresis complicadas y no complicadas. Como padres soliciten ayuda psicológica, después de
norma, los niños con enuresis no complicada (mo- haber consultado con algún profesional de la medi-
nosintomática), el tipo más frecuente, no requieren cina y de saber que sus hijos no padecen problemas
ninguna exploración adicional, reservando la eje- físicos que requieran cuidados médicos específicos.
cución de pruebas radiológicas y urodinámicas, Si esto no hubiera sucedido, el terapeuta debería
más invasivas, para los que padecen enuresis com- aconsejarles que acudan a su médico habitual para
plicada (véase tabla 5.7). efectuar un examen diagnóstico rutinario, especial-

TABLA 5.7
Evaluación médica de la enuresis (lista parcial)

P ru e b a I n fo r m a c ió n o b te n id a (o b je tiv o d ia g n ó s tic o )

Exploración física
— Neurològica. — Mediante inspección lumbar: anomalías cutáneas o de los hoyetes
lumbares, indicativos de anomalía espinal oculta. Reflejos dorsales,
sensibilidad perineal, tono de espasticidad o flacidez muscular,
dificultades en el modo de caminar o en el equilibrio. Descartar
alteraciones neurológicas.
— Abdominal. — Vejiga palpable/riñones aumentados, masas no reconocibles, retención
fecal.
— Genitourinaria. — Calibre del meato urinario, presencia de adherencias labiales, evidencia
de fístulas o deformidades anales.
Estudio analítico (orina) — Alteraciones metabólicas o renales.
— Densidad, proteínas, glucosa y cuerpos cetónicos.
— Infecciones urinarias.
— Ritmo circadiano de secreción de la hormona antidiurética (HAD).
— Ritmo circadiano de la osmolalidad urinaria.
Estudio radiológico
— Radiografía de columna lumbosacra. — Espina bifida.
— Cistografía de relleno (miccional y - Reflujo vesicouretral, residuo postmiccional.
postmiccional).
Estudio urodinàmico
— Medición del flujo miccional. — Relación entre el volumen urinario y tiempo de evacuación. Descartar
disfunciones de la micción.
— Test de presión de flujo (flujo- — Relación entre la fuerza del detrusor y el flujo miccional. Permite
metría). apreciar efectos de obstrucción mecánica/efectividad contráctil del
detrusor.
— Cistomanometría — Estudio de las tensiones intravesicales durante el llenado y la
evacuación/inestabilidad o hipertonía vesical y respuesta del esfínter.
— Perfil de la presión uretral. — Un nivel bajo indica posible fallo de la función de cierre en reposo.
— Electromiograma. — Disinergia detrusor-esfínter o síndrome de micción no coordinada
(vaciado disfuncional).

F u e n t e : Datos extraídos de Aristizabal et al. (1996, p. 32), Kelleher (1997, p. 78) y Pére/.-Chóliz (1996, pp. 26-28).

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118 / Manual de psicología clínica infantil y del adolescente

mente si existen indicios de problemas miccionales encender la luz) y decidir si es preciso rea-
diurnos. lizar algunos cambios antes de iniciar el tra-
La evaluación conductual de la enuresis tiene tamiento.
como meta obtener toda la información relevante c) Entorno familiar y actitudes ante la enuresis:
que permita identificar cuáles son las condiciones Interesa analizar cómo es el ambiente afecti-
antecedentes y consecuentes funcionalmente rela- vo del niño, si vive en un medio donde pre-
cionadas con el problema, así como otras respuestas domina la concordia o las disputas familia-
involucradas. Los métodos empleados para conse- res, si los padres están de acuerdo o en
guir estos objetivos son: la entrevista, los registros desacuerdo en la forma de enfocar el proble-
de conducta y, en menor medida, los cuestionarios. ma, y cuáles son las actitudes de los distintos
La entrevista clínica es un medio muy útil para miembros de la familia ante la enuresis.
recabar información y obtener una primera impre- d) Tratamientos anteriores y métodos utiliza-
sión sobre la naturaleza del problema. Además, tie- dos para afrontar la enuresis: Tratamientos
ne una gran importancia en el proceso de interven- farmacológicos, psicológicos, restricción de
ción, dado que marca el inicio de la relación entre el líquidos, despertar nocturno, etc.; preguntar
terapeuta y las personas implicadas en él, padres y qué resultados se han obtenido con ellos y
niños. Con vistas a extraer datos de interés para el por qué han fracasado. Conocer estos aspec-
tratamiento, el terapeuta debería explorar como tos permite al terapeuta programar el trata-
mínimo las siguientes áreas: miento sin que se reproduzcan los posibles
errores cometidos en los anteriores.
a) Análisis de la conducta enurética y otras e) Otros problemas concomitantes (miedo a la
respuestas implicadas: Las preguntas que oscuridad, terrores nocturnos) o resultantes
cubren esta área van encaminadas a delimi- de la ennresis (aislamiento social, baja auto-
tar la naturaleza del problema (tipo de enu- estima).
resis, origen, duración, frecuencia de acci- f) Factores motivacionales: Grado de motiva-
dentes), las circunstancias que alteran su ción para el cambio.
probabilidad de ocurrencia (enfermedad,
acontecimientos estresantes, dormir fuera Los registros conductuales se utilizan para reco-
de casa, vacaciones de verano, etc.), las ger datos objetivos que permitan establecer la línea
consecuencias que se derivan del hecho de de base, cuya duración oscila entre una y dos sema-
orinarse o permanecer seco (regañinas, cas- nas, y seguir el curso del tratamiento. Para la enure-
tigos, insultos, o elogios y premios), las sis diurna, un registro típico suele incluir las siguien-
habilidades adquiridas en relación al control tes observaciones: frecuencia, hora y lugar en el que
vesical (conciencia de plenitud, capacidad suceden los episodios enuréticos, así como número
para posponer la micción, pautas de vaciado de visitas al inodoro. Por su parte, para la enuresis
y facilidad para despertar), posibles dificul- nocturna, el registro debe incluir: frecuencia de enu-
tades relacionadas con el acto de la micción resis (número de accidentes nocturnos y/o noches
(frecuencia, urgencia, dolor, etc.), el grado mojadas) y despertar espontáneo (ante la necesidad
de autonomía del niño, hábitos de higiene y de orinar o por otras causas). Además de estas obser-
desarrollo evolutivo general (edad de adqui- vaciones específicas, se suele pedir a los padres que
sición del lenguaje y de la marcha). recojan en un recipiente graduado el volumen de ori-
b) Condiciones de hábitat: Conocer las carac- na evacuado durante un tiempo determinado, con el
terísticas generales de la vivienda permite fin de tener una estimación de la capacidad funcional
averiguar si existen condiciones que están de la vejiga (véase Bragado, 1999).
interfiriendo con la conducta apropiada (por Por último, y dado que una actitud intolerante
ejemplo, dificultad para acceder al baño o por parte de la madre parece un buen predictor del

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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 119

abandono del tratamiento, varios autores aconsejan gonzarlos en público, golpearlos, atarles una rana
utilizar la «Escala de intolerancia materna» de alrededor de la cintura, obligarlos a lamer las pezu-
Morgan y Young (1975). La versión en español de ñas de un cordero recién nacido, ensuciar el colchón
esta escala puede consultarse en Bragado (1999). donde dormían, hacerles pasar por un precipicio,
escarificar la piel de la cara para dejar salir la mala
sangre, y rituales más elaborados como estar de pie
6. TRATAMIENTO y desnudo sobre un nido de pájaro ardiendo, o
envolverlos en una estera mojada, y después salpi-
La creencia de que la enuresis es un problema carles la cara con pimienta y golpearlos con orti-
infantil que hay que resolver no es un idea nueva en gas». Pero, también en las sociedades más avanza-
la historia de la humanidad; según los datos revisa- das de los siglos x v i i i y xix se utilizaron algunos
dos por Gutiérrez (1995) y Miguélez et al. (1996b), métodos que hoy nos parecerían aberrantes, como
sus antecedentes terapéuticos se remontan al año «aplicar vitriolo en el sacro para formar ampollas, y,
1550 a. C. Ya en esa época se alude al problema de así, contrairritación, dado que la mayoría de los ner-
la incontinencia nocturna en el papiro de Ebers, en vios que van a la vejiga pasan por los agujeros del
el que se recomendaba utilizar un remedio elabora- sacro (siglo x v i i i )», o «aplicar frío en el periné y la
do a base de baya de junípero, ciprés y cerveza para columna inferior», o «cauterizar la uretra con nitra-
corregirla. Los métodos empleados desde entonces to de plata», o «la moda de vendar el pene, hasta
hasta la actualidad son de lo más variado, depen- que se produjo un caso de gangrena (siglo xtx)»
diendo del momento histórico y de las pautas cul- (Gutiérrez, 1995, p. 590). En la tabla 5.8 se men-
turales reinantes. Por ejemplo, según describe cionan varios procedimientos históricos, siguien-
Gutiérrez (1995, p. 589), en algunas sociedades tri- do la clasificación utilizada por Miguélez et al.
bales se tomaban medidas que podían llegar a ser (1996b).
muy crueles como: «despertar a los niños, amena- Los tratamientos actuales de la enuresis se agru-
zarlos con historias de gigantes o demonios, aver- pan en dos grandes categorías: tratamientos farma-

TABLA 5.8
Procedimientos históricos empleados para corregir la enuresis (lista parcial)

— Plegarias y oraciones: A San Vito o Santa Catalina.


— Rituales: Espolvorear la cama con el polvo de cresta de gallo; lamer pezuñas de cordero
recién nacido; escarificaciones en el rostro.
— Infundir miedo, vergüenza o castigo: Apretar ratones vivos con la mano; obligarlos a acercarse a la cama de un
moribundo; hacerles beber su propia orina; dormir a la intemperie; atarles una
rana a la cintura o un sapo al pene; flagelarlos con ortigas.
— Instaurar hábitos preventivos: Cenar pronto e ingerir poco líquido para que se produzca la necesidad de orinar
antes de ir a dormir; despertar al niño varias veces para orinar; colocar la cama de
modo que la pelvis quede más alta que la cabeza; evitar dormir en decúbito supino.
— Hidroterapia: Duchas de agua fría en el periné y parte inferior de la espalda; baños con agua
sulfurosa.
— Dietas especiales: Beber polvos diluidos de cerebro de liebre desecado y molido; mezclar arroz
con los alimentos; beber aceite, vino, el agua de hervir el buche de un gallo, o
de hervir crisantemos; evitar alimentos agrios y ácidos, y no beber malta, café
o té, porque podían irritar la vejiga.

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120 / Manual de psicología clínica infantil y del adolescente

TABLA 5.8 (continuación)

— Farmacoterapia: Bayas de enebro, ciprés y cerveza, mezcladas a partes iguales; ergotamina,


atropina, doral, bromuro de alcanfor, sulfato de cobre, opio, estricnina,
belladona y quinina; reconstituyentes: yoduro de hierro, quinina, aceite de
hígado de bacalao, cola, etc.; preparados alcalinos para tratar la acidez urinaria,
hipotéticamente responsable de la enuresis.
— tnyecciones y punciones: Inyecciones epidurales, retrorrectales, sacras, en esfínter uretral o vejiga de
diversas sustancias: lipiodiol. suero salino, agua destilada, o vitriolo; extracción
de líquido cefalorraquídeo por punción lumbar.
— Manipulación y cirugía genital: Ligadura poco cerrada del prepucio para que se distienda con la micción y
despierte al niño; meatomía y circuncisión; cauterización del meato urinario
con nitrato de plata para aumentar la sensibilidad al pasar la orina; dilatación
hidráulica de la vejiga para incrementar la capacidad vesical disminuida.
— Dispositivos: Tubos metálicos acondicionados para introducir el pene; bolsas de caucho en la
vagina, que se insuflan con aire para incrementar el cierre de la uretra por
compresión posterior; cono de marfil ubicado en el recto, para comprimir la
próstata contra el pubis.
— Electricidad: Electroestimulación vesical a través de la uretra; choque eléctrico, mediante la
ubicación de dos electrodos, uno situado en el meato (para detectar la micción)
y otro en la espalda (1881).

F u e n t e : Tomado de Miguélez et al. ( 1996b, pp. 58-61).

cológicos y tratamientos conductuales. Entre los es un problema fundamentalmente fisiológico o


primeros destacan, por su frecuencia de uso, los madurativo, y no de aprendizaje, o, quizá, como
antidepresivos tricíclicos (imipramina), los anticoli- dice Moffat (1997), porque la farmacoterapia es
nérgicos (oxibutinina) y la desmopresina, sin duda, más familiar para los médicos que el condiciona-
el fármaco de moda de los últimos años (véase tabla miento.
5.9). En cuanto a los segundos, el tratamiento más A pesar de que la prevalencia de la enuresis noc-
representativo es el método de la alarma, sólo o en turna es muy elevada, el porcentaje de niños que
conjunción con otros procedimientos conductuales acude al médico por este problema es relativamente
(véase tabla 5.10). Los datos acumulados hasta el pequeño, algo más de un tercio, según indican
momento coinciden en señalar que el método de la Houts et al. (1994), y, de ellos, cerca del 60 por 100
alarma es el tratamiento de elección para corregir son tratados con fármacos. Incluso, comentan estos
la enuresis nocturna monosintomática (Bragado, autores, aunque algunos médicos reconocen que la
1999; Houts et al., 1994; Moffat, 1997). En compa- alarma ante la orina es el tratamiento más eficaz, tan
ración con el tratamiento farmacológico, es el pro- sólo un escaso 3 por 100 recomienda utilizarla.
cedimiento más seguro, no tiene efectos secunda- Entre nosotros, Gutiérrez, Hidalgo, Hidalgo y
rios, y, también, es el que consigue más curaciones Rebassa (1996), realizaron una encuesta a los
a corto y largo plazo. Pese a esta evidencia, es bas- padres de 2.616 escolares de l.° de EGB (6-7 años)
tante inusual que los profesionales médicos reco- de Palma de Mallorca, con el fin de averiguar cuál
mienden este procedimiento, probablemente, y co- era su actitud y la de sus hijos ante la enuresis noc-
mo sugiere el estudio de Vogel, Young y Primack turna y qué métodos empleaban para corregirla. Los
(1996), porque la mayoría entiende que la enuresis resultados indicaron que 343 niños eran enuréticos
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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 121

TABLA 5.9
Tratamientos farmacológicos de la enuresis

F á rm a c o s In d ic a c io n e s/e fe c to s

Antidepresivos tricíclicos: Enuresis nocturna. El mecanismo de acción no se conoce con precisión. Se ha


(imipramina) indicado un efecto anticolinérgico y antiespasmódico. También se ha señalado
un efecto sobre el patrón de sueño, que se vuelve más ligero, lo que facilita que
el niño se despierte ante la sensación de plenitud vesical.
Anticolinérgicos: Enuresis acompañada de inestabilidad vesical/hiperreflexia del detrusor
(oxibutinina) (enuresis diurna y mixta). Relaja los músculos lisos y disminuye las
contracciones involuntarias del detrusor (efecto antiespasmódico).
Inhibidores de las prostaglandinas: Enuresis nocturna. A nivel renal, estos fármacos reducen el filtrado glomerular
(indometacina) y aumentan la concentración de orina; a nivel vesicouretral, disminuyen la
presión intravesical (relajación del detrusor) y aumentan la presión uretral,
intensificando la actividad esfintérica.
Desmopresina Enuresis nocturna monosintomática (poliuria). Posee un claro efecto
antidiurético, al disminuir la producción de orina nocturna.

F u e n t e : Resumido de Miguélez et al. (1 996b, pp. 62-63) y Moffat ( 1997, pp. 52-54).

TABLA 5.10
Tratamientos conductistas de la enuresis

M é to d o s y té c n ic a s In d ic a c io n e s y /u o b je tiv o s te ra p é u tic o s

1. Alarma ante la orina: Enuresis nocturna. Condicionar (condicionamiento clásico) las respuestas de
despertar y contraer el esfínter externo (inhibir la orina) a los estímulos
fisiológicos de plenitud vesical previos a la micción.
— Sobreaprendizaje: Promover más ensayos de condicionamiento mediante ingestión extra de líquidos
(graduando la cantidad), a fin de fortalecer las respuestas condicionadas (RRCC)
y prevenir su extinción (recaídas) al retirar el tratamiento.
— Reforzamiento intermitente: Fortalecer las RRCC haciéndolas más resistentes a la extinción
2. Entrenamiento en retención voluntaria: Enuresis diurna. Método auxiliar en la enuresis polisintomática y/o mixta.
Practicar la retención voluntaria de orina (contracción del esfínter extemo y los
músculos pélvicos) ante la sensación imperiosa de orinar, y mientras el niño está
despierto. Aprender a reconocer distintos niveles de llenado vesical y los estímulos
fisiológicos que preceden a la micción. Aumentar la capacidad funcional de la vejiga.
— Ingestión extra de líquido (IL): Favorecer la diuresis para que se produzcan las condiciones que requiere el
entrenamiento (llenado vesical y ganas de orinar).
— Reforzamiento positivo (RP): Instaurar y mantener la respuesta de retención (tiempo que el niño es capaz de
posponer la micción).
— Ejercicios esfintéricos (EE): Fortalecer y mejorar la función del esfínter y los músculos de la pelvis, al cortar
(contracción) y reiniciar (relajación) el flujo de orina cada vez que se vacía la
vejiga. Ayuda también a tomar conciencia del control voluntario de la micción

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TABLA 5 .1 0 ( c o n tin u a c ió n )

M é to d o s y té c n ic a s In d ic a c io n e s v/u o b je tiv o s te r a p é u tic o s

3. E n tr e n a m ie n to en c a m a seca : Enuresis nocturna. Enseñar la conducta apropiada, despertar y hacer pis en el


baño, instaurando las condiciones socioambientales pertinentes (motivación,
reforzamiento positivo y castigo).
— Alarma: Dectectar la conducta incorrecta (orinarse) en el preciso momento en que ésta
sucede, con el fin de aplicar las consecuencias negativas de forma inmediata a
la ejecución de la conducta.
— Despertar programado (DP): Aprender a despertarse ante estímulos externos progresivamente más tenues, a
fin de adquirir la habilidad de despertar ante los estímulos fisiológicos que
señalan la necesidad de orinar.
— Ingestión de líquido (IL): Incrementar la necesidad de orinar para poder practicar las distintas fases del
procedimiento. En el método original sólo se emplea la primera noche de
entrenamiento intensivo.
— Entrenamiento en retención (ER): Incrementar la habilidad para retener mayor cantidad de orina y para posponer
voluntariamente la micción por un tiempo determinado. Igual que la IL, sólo se
emplea la primera noche de entrenamiento intensivo.
— Consecuencias aversivas: Disminuir la conducta incorrecta (mojar la cama).
• Reprimenda verbal
• Entrenamiento en limpieza (EL): Restaurar las condiciones ambientales preexistentes al hecho de mojar la cama
(sobrecorrección restitutiva). Que el niño tome conciencia de los inconvenientes
que lleva emparejados el hecho de orinarse.
• Práctica positiva (PP): Entrenar al niño en la ejecución de la secuencia conductual socialmente
apropiada (encender la luz, dirigirse al baño y orinar en él), que debe
reemplazar a la de orinarse en la cama (sobrecorrección sustitutiva). El uso de
la PP influye también en la respuesta de despertar, mejorando el nivel de alerta.
— Consecuencias positivas: Instaurar y mantener las conductas apropiadas (retener la orina, orinar en el
váter, mantener la cama seca), empleando reforzamiento positivo contingente.
Favorece la motivación para el cambio.
4. R e fo r z a m ie n to p o s itiv o : Motivar al niño a no mojar la cama, reforzando (social y/o materialmente) las
noches secas. Esta técnica se suele incluir en todos los programas terapéuticos.
5. D e s p e r ta r s iste m á tic o : Enuresis nocturna. Aprender a despertarse ante la sensación de orinar, despertando
al sujeto según un programa prefijado. Es un método sustitutivo de la alarma,
cuando resulta imposible su utilización (por ejemplo, en instituciones).
6. H ip n o sis: Enuresis nocturna.Persigue inculcar en el niño la necesidad de despertar ante la
vejiga llena, explicándole las conexiones nerviosas entre la vejiga y el cerebro,
y lo que tiene que hacer para responder a la estimulación vesical. Todo ello en
un estado que entraña relajación y somnolencia, en el que resulta mas sencillo
sugestionar al niño, dándole instrucciones concretas.
7. B io fe e d b a c k (biorretroalimentación): Enuresis nocturna y diurna. Disinergia vésico-esfmtérica (síndrome de
urgencia). Enseñar a reconocer la actividad del esfínter, ofreciendo al niño una
señal visual o auditiva. Ensayar y repetir la respuesta apropiada (contracción o
relajación) hasta conseguir automatizarla.

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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 123

en el momento del estudio. Muy pocos habían reci- otros fármacos obtuvo un porcentaje de éxito lige-
bido tratamiento, tan sólo el 9, l por 100; como en ramente inferior (33 por 100) al de la imipramina, si
otras encuestas de este tipo, el tratamiento más fre- bien la diferencia no resultó estadísticamente signi-
cuente fue el farmacológico (30 por 100) y el menos ficativa.
el método de alarma (11 por 100); otros habían sido No se sabe con certeza por qué funciona la imi-
tratados con reforzamiento y apoyo (26 por 100) o pramina, habiéndose sugerido diversos mecanismos
con restricción de líquidos desde el atardecer (18 y efectos para explicar su acción antienurética,
por 100). entre los cuales se han indicado:

a) Un efecto estimulante que superficializa el


6.1. Tratamiento farmacológico sueño, lo que facilita que el enurético se des-
pierte ante la sensación de plenitud vesical.
Aunque en los últimos años el uso de la desmo- Este aspecto ha sido verificado electroencefa-
presina parece haber relegado a segundo término la lográficamente por el grupo de la Universidad
utilización de otros fármacos, la imipramina, consi- de Kioto (Kawauchi et al., 1998).
derada por algunos como prototipo de los antide- b) Efectos anticolinérgicos y antiespasmódicos
presivos tricíclicos, tiene una larga tradición en el periféricos, lo que daña lugar a una disminu-
tratamiento de la enuresis nocturna. Según parece ción de la contractilidad vesical, permitiendo
(Houts, 1991), su incorporación como método tera- un mayor almacenamiento de orina.
péutico se debe al hallazgo de Mac Lean (1960), que c) También se ha apelado a sus posibles propie-
observó que varios pacientes psiquiátricos adultos, dades adrenérgicas, responsables de la relaja-
aquejados de incontinencia y tratados por depre- ción del detrusor, mediante la estimulación
sión, llegaban a permanecer continentes a causa de de los beta-receptores, y de la contracción del
la imipramina. Los datos acumulados desde enton- cuello vesical (alfa-receptores), impidiendo
ces revelan que este fármaco es más eficaz que el el vaciado de orina (Houts, 1991).
placebo y que el no tratamiento. Sus efectos se d) Ultimamente, se ha señalado que la imipra-
aprecian de forma bastante inmediata; ya en la pri- mina podría aumentar la producción y efec-
mera semana se puede observar una reducción del tos de la hormona antidiurética (Miguélez
número de episodios enuréticos, aunque sólo alre- et al., 1996b).
dedor del 43 por 100 de los niños tratados logran la
continencia y la mayoría vuelve a mojar la cama Otra medicación, cuyo uso ha ido creciendo con
poco tiempo después de suspender la medicación, y el tiempo, es la oxibutinina. Inicialmente empleada
muy pocos, apenas un 14 por 100, se mantienen para disminuir los espasmos vesicales espontáneos
asintomáticos durante el seguimiento (Houts et al.. en adultos con incontinencia, su aplicación a niños
1994). Un resultado, este último, poco satisfactorio, tiene una historia considerablemente más corta que
si se tiene en cuenta que la tasa de remisión espon- la imipramina (Houts. 1991). El cloruro de oxibuti-
tánea se mueve en un rango del 14-16 por 100, lo nina «es una amina terciaria que posee una acción
que unido a los posibles efectos secundarios men- antiespamódica de tipo anticolinérgico, particular-
cionados por algunos autores (Kelleher, 1997; Toro, mente selectiva sobre el músculo vesical», lo que la
1992), lleva a pensar que no es una terapia muy convierte en el fármaco de elección para tratar la
recomendable. Esta conclusión puede hacerse ex- inestabilidad vesical (Garat y Caffaratti, 1996, p. 115).
tensiva a otros tricíclicos (por ejemplo, amitriptili- Además, se cree que, debido a sus propiedades
na, desipramina, nortriptilina, protriptilina, trimi- relajantes, puede incrementar la capacidad funcio-
pramina), ya que los resultados obtenidos son muy nal de la vejiga (Cendron y Klauber, 1998). Este es
semejantes. Según revela el metaanálisis efectuado el fármaco utilizado por el grupo japonés para
por Houts et al. (1994), el grupo formado por estos corregir la enuresis nocturna tipo Ilb (véase clasifi-

O Ediciones Pirámide
124 / Manual de psicología clínica infantil y del adolescente

cación). Los resultados obtenidos por estos investi- supuesto déficit hormonal que presentan muchos
gadores ponen de relieve que la oxibutinina corrige enuréticos nocturnos. A diferencia de los fármacos
las contracciones no inhibidas de la vejiga (según el anteriores, la desmopresina actúa en los túbulos dis-
registro cistométrico nocturno) en el 75 por 100 de tales de los riñones, reduciendo la producción de
los casos tratados y que reduce la frecuencia de enu- orina durante la noche, lo que evita que el volumen
resis a la mitad (Kawauchi et al., I998), aunque el acumulado en la vejiga supere la capacidad funcio-
porcentaje de curaciones, de tan sólo un 9 por 100, nal mientras el niño duerme (Houts, 1991). La for-
es incluso inferior a la tasa de remisión espontánea ma habitual de administrar el fármaco es mediante
(véase tabla 5.3). Por su parte. Houts ( 1991) infor- aerosol intranasal. Los resultados obtenidos con
mó que el 22 por 100 de los enuréticos nocturnos esta medicación indican que la desmopresina puede
tratados con oxibutinina durante un período de nue- disminuir la frecuencia de noches mojadas en un 50
ve semanas alcanzaron el criterio inicial de éxito por 100, pero la tasa de curaciones es considerable-
(14 noches consecutivas secas), pero el 73 por 100 mente menor. Los valores estimados en diversos
recayó en los tres meses posteriores a la retirada de estudios de revisión (véase Houts et al., 1994;
la medicación. Moffatt, 1997; Thompson y Rey, 1995) se sitúan
No obstante, otros autores (Garat y Caffaratti, entre el 25 y el 46 por 100, aunque un elevadísimo
1996) han comunicado resultados mucho más favo- porcentaje recae al suspender el tratamiento y sólo
rables, elevando el porcentaje de éxito hasta un 60 unos pocos permanecen establemente secos en el
por 100. Garat y Caffaratti administraron oxibutini- seguimiento: el 5,7 por 100, según Moffatt (1997),
na durante 6-12 meses a 35 niños, de 8 años y y el 22 por 100 en el metaanálisis realizado por
medio (edad media), aquejados de enuresis noctur- Houts et al. (1994). No obstante, algunos autores
na, inestabilidad vesical, urgencia, polaquiuria y (Garat y Caffaratti, 1996; Martín y Miguélez,
escapes diurnos de orina, y encontraron que 21 res- 1996b) han indicado que las recaídas descienden
pondieron muy bien al tratamiento, dado que desa- considerablemente cuando la medicación se retira
parecieron los síntomas diurnos y la enuresis noc- de forma gradual y no bruscamente.
turna; en 10 (29 por 100) se produjo una notable Actualmente, se reconoce que la desmopresina
mejoría, eliminándose los síntomas diurnos y redu- no es un fármaco curativo sino paliativo, pues, aun-
ciéndose a la mitad la enuresis nocturna; en 2 (5,7 que reduce la frecuencia de enuresis, no la cura, por
por 100) se observó una disminución de los proble- lo que algunos autores como Moffatt (1997) la ubi-
mas diurnos pero no de los nocturnos, y en los 2 can en una segunda línea de tratamiento para los
restantes no se apreció ningún cambio. Es posible que fracasan con el método de alarma. Otros, tales
que tal discrepancia sea debida a la duración del tra- como Kelleher (1997), resaltan su utilidad como
tamiento, notablemente inferior, tanto en el estudio «droga de conveniencia», dado que a menudo se
de Houts (1991) como en el de Kawauchi et al. prescribe para afrontar situaciones comprometidas
(1998), o, quizá, como sugiere Moffatt (1997) y para el niño, como ir a un campamento de verano o
confirman los estudios revisados por Toro (1992), a tener que dormir fuera de casa. Debido a su elevado
que la oxibutinina sea más útil para tratar la enure- coste económico y a que muchos enuréticos no res-
sis diurna y nocturna con signos de hiperactividad ponden al fármaco, se ha intentado averiguar cuáles
vesical. El fármaco no parece exento de efectos son los factores que predicen una buena respuesta;
secundarios, ya que Garat y Caffaratti observaron de momento, parece que los niños que obtienen
sequedad de boca en tres pacientes y trastornos de mejores resultados son los de mayor edad, los que
visión (diplopia) en uno. tienen menos episodios enuréticos en la línea de
Como ya se indicó en el apartado de etiología, la base y los que poseen mayor capacidad funcional de
desmopresina (l-desamino-8-D-arginina vasopre- vejiga, siendo este último factor el mejor predictor
sina) es un derivado sintético de la hormona anti- de los tres (Eller, Austin, Tanguay y Homsy, 1998;
diurética (vasopresina), destinado a subsanar el Rushton, Belman, Zaontz, Skoog y Sihelnick,

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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 125

I996). Cuando se usa desmopresina es muy impor- reducción, etc., son propios del lenguaje de los psi-
tante asegurarse de que el niño no ingiera ningún cólogos clínicos.
líquido después de inhalar o tomar la dosis prescri-
ta. Esta recomendación tiene como objeto evitar una
posible intoxicación hídrica, uno de los efectos 6.2. Tratamiento conductual
secundarios más grave de los comunicados en la
bibliografía sobre el tema. En líneas generales, el tratamiento conductual de
Tomando como referencia el metaanálisis de la enuresis tiene como objetivo fundamental corregir
Houts et al. (1994), parece que la desmopresina las deficiencias de aprendizaje supuestamente impli-
obtiene resultados ligeramente superiores a los de cadas en su etiología. Con este propósito, se han
los antidepresivos tricíclicos respecto al porcentaje desarrollado diversas estrategias de intervención
de sujetos que deja de orinarse, tanto en el postrata- destinadas a enseñar y entrenar las conductas perti-
miento (46 por 100 v í . 40 por 100, respectivamen- nentes para el logro de la continencia (véase tabla
te), como en el seguimiento a largo plazo (22 por 5.10). Entre ellas destacan: el método de la alarma
100 vi. 17 por 100). Sin embargo, un estudio poste- (Mowrer y Mowrer. 1938), cuya finalidad consiste
rior, realizado por Burke, Mizusawa, Chan y Webb en que el niño aprenda a responder al estímulo de
(1995), indica que la amitriptilina es significativa- plenitud vesical, despertándose e inhibiendo la orina
mente más eficaz que la desmopresina para reducir (contracción del esfínter), antes de que se dispare el
la frecuencia de enuresis, ya que al final del trata- reflejo de micción; el entrenamiento en retención
miento ( 16 semanas) se observó un decremento de voluntaria (Kimmel y Kimmel, 1970), que pretende
noches mojadas del 43 por 100 versus el 28 por 100 enseñar al enurético a retener la orina, ejercitando la
(respectivamente) y la combinación amitriptilina + contracción de los músculos estriados (pélvicos y
desmopresina no produjo ninguna ganancia adicio- esfínter), en los momentos de máxima distensión
nal; la disminución en este caso fue del 47 por 100. vesical y durante períodos temporales progresiva-
Lamentablemente, los autores no analizan el núme- mente más largos, con el fin último de que el detru-
ro de curaciones, quizá, porque fueron muy pocas, sor se acomode a un mayor volumen y mejore la
sólo 3 niños (23 por 100) que recibieron amitriptili- capacidad funcional de la vejiga; el entrenamiento
na dejaron de orinarse, frente al 7 por 100 (1 caso) en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx, 1974), un pro-
en el grupo de desmopresina y 4 (36 por 100) en el grama multicomponente, en el que cada elemento
combinado. tiene su propio objetivo y, en conjunto, busca instau-
En relación con estos últimos resultados, cabe rar las conductas implicadas en la continencia noc-
mencionar que es difícil estimar la eficacia compa- turna (despertar, retener la orina, levantarse de la
rativa entre los tratamientos farmacológicos y los cama, dirigirse al baño para orinar en el váter), apli-
conductuales, debido, como observan Houts et al. cando consecuencias positivas por las conductas
(1994), a que los estudios médicos prestan más correctas y aversivas por las incorrectas.
atención a la reducción de la enuresis (número de Además de estos tres, la bibliografía especiali-
noches mojadas por semana) que a su curación, zada menciona otros procedimientos que, aunque
mientras que los conductuales entienden que la cla- tienen nombres diferentes, no ofrecen ninguna
ve del éxito es el cese de la enuresis, por lo que ana- novedad respecto a los anteriores, son más bien
lizan el efecto del tratamiento en función del por- variaciones o combinaciones de las técnicas utiliza-
centaje de niños curados. Como comentan estos das en ellos. Éste es el caso, por ejemplo, del entre-
autores, no deja de resultar paradójico que los psi- namiento de amplio espectro en el hogar (full-spec-
cólogos persigan la curación y los médicos se con- trum home training) de Houts y Liebert (1984), o
tenten con la mejoría, cuando tradicionalmente el del entrenamiento en despertar {arousal training)
concepto de cura se ha asociado a las intervenciones de Van Londen, Van Londen-Barentsen, Van Son y
médicas, y los términos de manejo, alivio, ayuda, Mulder (1993), o el de la denominada terapia moti-

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126 / Manual de psicología clínica Infantil y del adolescente

vacional (Martín y Miguélez, 1996a). Mención 6.2.1. El método de la alarma


aparte merecen la hipnosis y el biofeedback. La pri-
mera tiene por objeto inducir las respuestas adecua- El método de la alarma es el tratamiento con-
das mediante sugestiones hipnóticas (puedo perma- ducía! más utilizado de todos los mencionados; se
necer seco, yo controlo mi vejiga, etc.) que se ha empleado con miles de enuréticos, y los datos
proponen en un estado de conciencia de máxima acumulados no dejan lugar a dudas respecto a que
concentración. Los trabajos revisados por Toro es el procedimiento idóneo para corregir la enuresis
(1992) y Moffatt (1997), aunque escasos, comuni- nocturna monosintomática que es, por otro lado, la
can resultados muy satisfactorios. En cuanto al bio- forma más frecuente de enuresis. Su nivel de efica-
feedback (BF), puede definirse «como una forma de cia se sitúa alrededor del 70 por 100 en el postrata-
aprendizaje en el que el paciente se coloca en un miento y entre el 51 y 56 por 100 en el seguimien-
bucle cerrado de retroalimentación, donde uno o to a largo plazo (Bragado, 1999; Houts et al., 1994).
más de los procesos fisiológicos inconscientes, se le Aunque existe evidencia del uso de aparatos de alar-
hacen aparentes mediante una señal visual, auditiva ma con anterioridad a la publicación del trabajo de
o táctil» (Peña et al., 1996, p. 92). Lina vez que el Mowrer y Mowrer (1938), son estos autores los que
sujeto toma conciencia de las respuestas motoras se encargaron de sistematizarlo, al ofrecer un
implicadas en la actividad que se pretende enseñar, encuadre teórico, perfeccionar el aparato y propo-
en el caso de la enuresis la contracción muscular del ner el modo de aplicación. Desde entonces, la his-
complejo esfinteriano, tiene que repetirlas hasta toria de la terapia de conducta reconoce que el tra-
conseguir que se automaticen. Peña y colaboradores bajo de los Mowrer es uno de los pioneros en
(urológos) llevan varios años utilizando este méto- aplicar los principios del condicionamiento clásico
do (en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de a un problema clínico.
Sevilla) con enuréticos nocturnos persistentes que
han fracasado con otros tratamientos, y, al parecer,
con éxito. El porcentaje de curaciones para la enu- 6.2.1.1. Fundamentos teóricos del método
resis no complicada se sitúa alrededor del 64 por
100, aunque decrece hasta aproximadamente el 36 Los Mowrer pensaban que la costumbre de los
por 100 en las complicadas (síndrome enurético). padres de despertar a sus hijos para impedir que
De todos modos, el BF es una técnica difícil de mojen la cama es una estrategia sustancialmente
emplear en la práctica clínica cotidiana y tiene poca correcta, cuya falta de éxito se debe a que la ocasión
tradición en el tratamiento de la enuresis, pero, por elegida para despertarlos rara vez coincide con el
sus características, podría ser una técnica apropiada estímulo fisiológico requerido (plenitud vesical) para
para corregir pautas de micción disfuncionales que el niño aprenda a inhibir la micción y a desper-
como la disinergia vésico-esfintérica (micción no tarse solo. Ellos creían que el aprendizaje sería más
coordinada). eficaz si el despertar se produjera en el preciso ins-
En Bragado (1999) se ofrece una explicación tante en que se inicia la micción, y sólo entonces, es
detallada sobre los tres procedimientos indicados al decir, cuando la vejiga se encuentra más distendida y
principio de este apartado, por lo que se remite allí el esfínter está relajado, en vez de en momentos arbi-
al lector interesado en profundizar en ellos. En lo trarios. La misión del aparato de alarma es, precisa-
que resta de capítulo me centraré en desarrollar mente, hacer viable esta secuencia.
específicamente el método de la alarma, por ser uno Un dispositivo de estas características consta
de los procedimientos de intervención psicológica de un sensor para detectar la humedad, conectado
más utilizados en este ámbito. No obstante, la tabla a una batería que activa un estímulo auditivo (tim-
5.10 ofrece un resumen general de los objetivos e bre, zumbador, campana, etc.). Cuando el niño
indicaciones terapéuticas de las técnicas cond ucía- comienza a orinar se cierra un circuito y se esta-
les al uso. blece una corriente eléctrica que hará sonar la
Ediciones Pirámide
Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 127

alarma. El sonido de la alarma produce dos efec- acabe estableciendo una conexión funcional, pro-
tos: despierta al niño e interrumpe la micción, gresivamente más fuerte, entre la estimulación
merced a la contracción del esfínter; como al des- procedente de la distensión vesical y las respues-
pertar, la evacuación no ha concluido, tiene que tas de despertar y contraer el esfínter (véase figu-
levantarse al baño para terminar de vaciar su veji- ra 5.2). Cuando esta conexión sea suficientemen-
ga. Parafraseando a Mowrer y Mowrer (1938, te sólida, ambas respuestas se «adelantarán en el
p. 54), de acuerdo con los principios del condiciona- tiempo» y ocurrirán antes de que comience la
miento clásico pavloviano, se espera que, al repe- micción y no después. Además, argumentan los
tir el proceso un número determinado de veces, se Mowrer, como resultado del condicionamiento, la

Figura 5.2.—Adquisición del control vesical mediante condicionamiento clásico (El: estímulo incondicionado; Rl: respuesta
incondicionada; EC: estímulo condicionado; RC: respuesta condicionada).

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128 / Manual de psicología clínica infantil y del adolescente

contracción condicionada del esfínter en respues- contracción condicionada del esfínter; mejora el
ta a la distensión vesical tenderá a inhibir el refle- tono muscular de la vejiga, dado que el músculo
jo de relajación de este músculo durante el sueño detrusor se adapta a mayores volúmenes y tolera
y «conducirá al despertar cuando la presión vesi- mayor presión intravesical, propiciando el almace-
cal sea muy intensa». Nótese que en este punto, la namiento de orina en su interior, en vez de su expul-
descripción coincide con las observaciones del sión; y, a consecuencia de lo anterior, aumenta la
grupo de Norgaard (véase apartado de etiología), capacidad funcional respecto a su nivel basal (véa-
respecto a que la respuesta de despertar ante la se Bragado, 1982, 1999, para una discusión más
necesidad de orinar iba precedida por un aumento detallada).
contráctil del esfínter, mientras que la enuresis se
producía en ausencia de las dos respuestas. Por
último, se predice que, a consecuencia del entre- 6.2.1.2. Guía para su utilización
namiento, los niños «no sólo dejarán de orinarse
de forma refleja, sino que también serán capaces Desmitificar, explicar y motivar
de retener la orina por más tiempo que antes, sin
necesidad de despertarse». La utilización del método de alarma requiere
Algunos autores, posteriores a Mowrer y cierta dosis de paciencia. Padres y niños tienen que
Mowrer, entienden que el funcionamiento del méto- estar dispuestos a seguir el tratamiento durante un
do se explica mejor mediante un proceso operante tiempo aproximado de 3 o 4 meses. Por ello es fun-
de evitación pasiva, donde el niño aprende a con- damental que comprendan cuál es la lógica del pro-
traer el esfínter (de forma automática) para evitar un cedimiento, qué objetivos persigue y qué tienen
estímulo aversivo (la alarma). La estimulación fisio- que hacer para conseguirlos. La actuación del tera-
lógica que induce esta respuesta muscular vendría peuta en esta fase es decisiva para el resto del pro-
definida por el conjunto de sensaciones generadas ceso. Tiene que explicar con detalle, pero con sen-
por la contracción del músculo detrusor (en res- cillez, la fisiológica de la micción, los cambios que
puesta a la plenitud vesical), la relajación del esfín- se producirán con el uso de la alarma y por qué es
ter y el paso de la orina a la uretra. Esta interpreta- necesario seguir sus instrucciones. Igualmente debe
ción operante permitiría entender por qué algunos desmitificar el problema, enfocándolo desde la
niños tratados con la alarma dejan de orinarse sin perspectiva del aprendizaje, desmontar ideas erró-
necesidad de despertar. No obstante, la explicación neas y asegurar la curación. Muchos niños se sien-
de Mowrer y Mowrer también contemplaba esta ten avergonzados por lo que les ocurre y les cuesta
posibilidad, dado que afirmaban (p. 60): «normal- trabajo hablar sobre su enuresis, por lo que es pre-
mente el sonido de la alarma interrumpirá la mic- ciso tranquilizarlos, comentarles que no son los úni-
ción, aunque el niño no se despierte», lo que, fisio- cos que la padecen y animarlos a cooperar en su
lógicamente, sólo es posible si se detiene el flujo de solución. Igualmente, algunos padres se sienten
orina contrayendo el conjunto esfinteriano (múscu- frustrados y preocupados, creen que sus hijos debe-
los pélvicos y esfínter externo). Seguramente, la rían haber dejado de orinarse, incluso antes de lo
explicación más factible es que en el curso del con- normal, a otros, les molesta tener que cambiar la
dicionamiento intervenga tanto el condicionamien- sábanas, el olor de la ropa, etc., lo que provoca acti-
to clásico como el operante. De momento, parece tudes negativas e intolerantes. Por ello, es útil
claro que el tratamiento con el método de alarma hablar de todos estos aspectos antes de comenzar el
provoca una serie de cambios fisiológicos que son entrenamiento, ya que el método resultará impracti-
coherentes con las hipótesis etiológicas vigentes, a cable, sobre todo con los más pequeños, si los
saber: mejora el nivel de alerta del niño, lo que faci- padres no se sienten capaces de asumir las deman-
lita el despertar cuando la vejiga alcanza su límite das del procedimiento, muy superiores, por cierto, a
funcional; inhibe el reflejo de vaciado, mediante la las exigidas por el tratamiento farmacológico. No

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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 129

en vano, se ha señalado que la falta de cooperación micción, es preciso que primero se despierte ante el
paterna es la causa más frecuente de fracaso y que sonido de la alarma (véase figura 5.2), pero es bas-
una actitud materna de intolerancia conlleva al tante frecuente que al principio del tratamiento no la
abandono prematuro del tratamiento (Bragado, escuche. Se ha comprobado que la dificultad para
I999; Butler, Redfern y Forshyte, 1993). despertar ante la alarma se encuentra asociada al
fracaso del método. Por esta razón, se pide a los
Demostración técnica del equipo padres que no apaguen el aparato, sino que despier-
ten a su hijo para que se dé cuenta de que la alarma
Aunque las casas comerciales suelen incluir un está sonando porque se está orinando y sea él mis-
folleto explicativo con el equipo, es mejor que el mo el que la apague. Con la ayuda paterna, termi-
terapeuta haga una demostración práctica en con- nará por escucharla en unos pocos días. Aparte de
sulta; puede emplear agua salada o establecer el esto, los padres tienen que animar al niño a levan-
contacto con las manos para ilustrar el mecanismo. tarse al baño para terminar de orinar y elogiarlo
Es aconsejable que el niño maneje el aparato y exa- cada vez que realice todo el proceso por sí mismo.
mine en qué consiste, con el objeto de que se fa-
miliarice con él y de que el terapeuta pueda resol- Fomentar la responsabilidad
ver sus dudas y temores sobre el funcionamiento.
Igualmente, conviene anticipar algunos problemas, Con el fin de incrementar la responsabilidad del
como las falsas alarmas, y explicar cómo evitarlas. niño en la solución del problema, se pide su colabo-
Las falsas alarmas entorpecen el condicionamiento ración para recomponer la cama, sustituir la ropa
y pueden ser un motivo de abandono. mojada por otra seca y conectar de nuevo el aparato.
Con el avance tecnológico se han diseñado dis-
positivos de alarma bastante cómodos para el niño, Identificar y valorar los progresos
con una unidad central muy pequeña que se sujeta
en la chaqueta del pijama o en la muñeca, y un Para mantener la motivación a lo largo del trata-
detector de orina introducido en una especie de miento es conveniente que tanto los padres como
compresa que se coloca en la ropa interior o en el sus hijos sepan valorar los avances que se van pro-
pantalón del pijama, enfrente de la uretra. duciendo respecto al patrón inicial de la enuresis.
Entre ellos se han mencionado (Bragado, 1999): un
Planificar el tratamiento descenso progresivo del número de accidentes por
noche, la disminución del tamaño de la mancha de
Para la consecución del éxito es preciso planifi- orina, el retraso de la micción que ocurre temporal-
car con cuidado la puesta en marcha del tratamien- mente más tarde que al comienzo del condiciona-
to, por ejemplo: concretar el día de comienzo, deci- miento, y que el niño se despierta con más facilidad.
dir quién se va a encargar de supervisarlo en el Todos estos sucesos son indicios de que el trata-
hogar, analizar si es necesario introducir alguna miento va por buen camino. De ahí la conveniencia
modificación ambiental, proporcionar instrucciones de llevar un registro diario.
escritas, programar los contactos con el terapeuta,
anticipar la necesidad del seguimiento y animarlos No interrumpir el tratamiento
a registrar las respuestas objetivo durante todo el
proceso. Padres e hijos deben saber que es contraproducen-
te interrumpir el tratamiento una vez comenzado; por
Promover y reforzar el despertar ello, se les anima a continuarlo hasta conseguir un
mínimo de 14 noches consecutivas sin orinarse, que
Para lograr que el niño aprenda a despertarse es el período estipulado como criterio inicial de éxito
ante los estímulos fisiológicos que preceden a la (véase Butler, 1991; Forsythe y Butler, 1989).

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130 / Manual de psicología clínica infantil y del adolescente

Ingestión extra de líquidos (sobreaprendizaje) Reforzar los logros y la cooperación

El reforzamiento positivo es un componente


Restringir la ingesta de líquido desde el atar-
común a todos los tratamientos conductuales. Por lo
decer es una medida muy extendida entre los
que respecta al método de la alarma se utiliza pa-
padres de los enuréticos, y, también, una reco-
ra incrementar y mantener las respuestas objetivo:
mendación habitual en la práctica médica. Como
permanecer seco y despertar ante la necesidad de
hacen notar Vogel et al. (1996), si se parte del
orinar. Pero también es recomendable reforzar las
supuesto de que la enuresis es un defecto de
conductas de cooperación con las instrucciones
aprendizaje, lo más apropiado sería recomendar terapéuticas a fin de mantener la motivación de
que el niño bebiera más líquido durante el perío- logro. En general, parece mejor utilizar reforzado-
do de entrenamiento, ya que de este modo tiene res sociales que materiales; el elogio, la alabanza y
más posibilidades de experimentar y reconocer las el tiempo con los padres son los preferidos por la
sensaciones fisiológicas que acompañan al llena- mayoría de los autores.
do vesical.
En el tratamiento con alarma se instruye a los
padres para que no prohíban a sus hijos beber lo Contactos con el terapeuta y seguimiento
que deseen e, incluso, para que los animen a beber Mantener un contacto periódico con los padres y
una cantidad extra en un determinado momento con sus hijos es un aspecto clave para conseguir un
del proceso. Esta última medida tiene como ob- resultado favorable. Una intervención puntual pue-
jeto propiciar más ensayos de condicionamiento de evitar el abandono o el fracaso del tratamiento.
y fortalecer las respuestas condicionadas para El tiempo invertido por el terapeuta es mayor en las
hacerlas más resistentes a la extinción (recaídas), primeras etapas del proceso, mientras realiza la eva-
de ahí su denominación («sobreaprendizaje»). luación y explica el procedimiento a seguir, aunque
Aunque Mowrer y Mowrer (1938) incluyeron esta estas actividades se pueden realizar en un par de
técnica en sus instrucciones de aplicación del sesiones, tres como mucho. Después, una entrevista
método de la alarma, todavía no se ha incorpora- cada una o dos semanas y/o alguna llamada telefó-
do de modo estándar al protocolo de tratamiento, nica son suficientes para supervisar la marcha de la
a pesar de que existen suficientes datos empíricos terapia. Dado que la mayor parte de las recaídas se
que avalan la utilidad del sobreaprendizaje para concentran en los 6 meses posteriores a la retirada
prevenir las recaídas. del tratamiento, éste es el período mínimo aconse-
El sobreaprendizaje se pone en marcha cuando jado para el seguimiento (Butler, 1991). En este
el niño alcanza el criterio inicial de éxito (14 punto, conviene convencer a los padres para que
noches secas); a partir de entonces, se le anima a acudan a las citas de control y para que continúen,
beber uno o dos vasos de líquido (leche, zumos, etc.) en la medida de lo posible, registrando los episodios
una hora antes de irse a dormir, hasta obtener de enuresis y si el niño se despierta para orinar, lo
de nuevo el mismo criterio, momento en que el que permitirá constatar si se mantienen los efectos
tratamiento se da por concluido. Conviene adver- terapéuticos.
tir a los padres de que no es preciso beber la can-
tidad estipulada de una sola vez, sino en el trans-
curso de una hora. Puesto que algunos niños 7. CONCLUSIONES
tienen dificultad para seguir esta instrucción,
algunos autores recomiendan introducir la inges- La enuresis es uno de los trastornos más preva-
tión extra de forma gradual (véase Bragado 1999; lentes en la infancia, aunque decrece con la edad; el
Houts y Liebert, 1984). niño que la sufre puede sentirse avergonzado y limi-

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Características clínicas, evaluación y tratamiento de la enuresis / 131

tar sus actividades sociales. Las investigaciones lle- American Psychiatric Association (2000): Diagnostic
vadas a cabo para esclarecer su etiología ponen de and statistical manual o f mental disorders (4.a edi-
relieve que es un trastorno multicausado, en el que ción-Texto revisado) (DSM-IV-TR). Washington, DC:
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psicosociales. Pese a los numerosos estudios que se Aristizabal, J. M., Salinas, J., Esteban, M.. Ramirez,
han publicado en los últimos años desde el ámbito J. C., Fernández, H. y Resel, L. (1996): Urodinámica
médico, todavía no existe un acuerdo unánime res- clínica de la enuresis infantil. Urología Integrada y de
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de la terapia de conducta para corregir la enuresis es
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un hecho poco controvertido. Los resultados acu-
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mulados indican de forma unánime que el método
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de la alarma o alguna modificación del mismo,
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como el entrenamiento en cama seca, es el trata- Bloom, D. A., Park, J. M. y Koo, H. P. (1998): Comments
miento de elección para «curar» la enuresis noctur- on pediatric elimination dysfunctions: The whorf
na monosintomática y un complemento necesario hypothesis, the elimination interview, the guarding
para tratar las enuresis mixtas. Su eficacia ha que- reflex and nocturnal enuresis. European Urology, 33
dado demostrada en sus cincuenta años de historia. (suppl. 3), 20-24.
Pese a esta evidencia, los profesionales médicos Bollard, J. y Nettelbeck, T. (1989): Bedwetting. A treat-
parecen reacios a recomendar su uso, por lo que ment manual fo r professional staff. Londres: Chap-
sería de agradecer que en el futuro dedicaran algún man and Hall.
tiempo a leer las publicaciones de orientación con- Bragado, C. (1980): Incidencia de la enuresis: un estudio
ductual. Por su parte, los terapeutas de conducta piloto. Revista de Psicología General y Aplicada, 35,
deberían prestar más atención a desentrañar cuáles 883-899.
son los mecanismos de acción de sus tratamientos, Bragado, C. (1982): Análisis de los componentes impli-
investigando los cambios fisiológicos que se produ- cados en el entrenamiento en cama seca (Dry Bed
cen como consecuencia del entrenamiento. En cual- Training), utilizado en la corrección de la enuresis
quier caso, el avance del conocimiento en esta área nocturna. Tesis Doctoral, Universidad Complutense
requiere un esfuerzo conjunto de todas las profesio- de Madrid (colección Tesis Doctorales, N.° 155/83).
nes implicadas en su estudio, con el fin de llegar a Bragado, C. (1999): Enuresis infantil. Un problema con solu-
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LECTURAS RECOMENDADAS Rosa, A. I., Sánchez, J., Olivares, J. y Marín, F. (1998):


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