Hojal t 2e

ANEXO RESOLUC'Ó¡U OetUennL A.T.M N.o /18

AT}I Administración
'
Tributar¡E Mendoz¡
SOLICITUD E)(ENCION DEL IMPUESTO A LOS AUTOMOTORES
PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD
FECHA: COMPLETAR EN LETRA IMPRENTA

1 - Datos deltitular
Apellido y Nombre:
D.N.t. N.": c.u.t.T. Teléfono:
Domicilio Real:
Domicilio Fiscal:
Coneo Hectrónico:

2 -Datos del presentante:

Apellido y Nombre:
D.N.l. N": C.U.I.T.:
Carácter Padte/Madrc1:-Tutorlcumdof:- Apodercdos:-Conyugea:-Convivientes:
3 -
Datos del Vehlculo por el que se soficrta b exención
Tipo de solicitud: lniciall__-i Continuidad: i:- Sustitución: L_*-:
Dominio N.o:
Marca
Modelo:
Año:

4 - Sustitución de exención: (Si el automotor o cuatriciclo an el beneficio desea reemplazaflo por otro).
Dominio que posee el beneficio (Número de patente)
Marca:
Numero y año de resolución de exención:

- Fotocopia del Documento de ldentidad y original para su constatación.

- Certificado (tnico de discapacidad conforme a la Ley Nacional N.o 22.431
- Tasa Retributiva de Serwbrbs Admi n istrativos

6 - Declaración Jurada:
En mi carácter de solicitante de ta üENCIÓN establecida por el Aftlculo 264, inciso d) o e) del Código
Fiscal (t.o. s/Decreto N." 1284193), manifiesto con carácter de Declaración Jurada:

en la información detallada no se ha incunido en omisiones o falsedades.

solicito se dé la baja al beneficio otorgado sobre el vehfculo descripto en el punto 5, el que
a tributar conforme las disposiciones de la Resolución General A.T.M. N"-
Que me comprometo a notificar a la A.T.M cualquier modificación que determine eI cese del beneficio,
comunicar tal situación dentro de los treinta (30) días de producida (Aft. 23 del CÓdigo Fiscal)
he constituido domicilio electrónico a los efecfos gue se realicen en el mismo fodas /as
que deba realizar la A.T.M.
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I A.T-ñ,l. al momento de la presentación se encuentran canceladas las obligaciones
y la conespondiente al mes coniente.

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Firma y sello agente receptor Firma y aclaración presentante

, - S, se preserrfa padre/madre prhi¡os menores incapaces, debeá aqeditarlo med¡ante coph certifrcada de la Frtida de nacimiento.
2 - Se acredita mediante resolución que le @nftere condici5n de tal, otogada por Juez competente.
3 -En caso de ser arydendo, &be a@mpañar e*ritu'a ñblica, mandato o poder @n frma auánt¡cada Nt Juez de Paz o Esüibano PÚbl¡@.
4-Copia ce¡tifrcada de partida de mabimonio.
S Acred¡ta con dectanc¡ón junda ante autoidad comrF-tente que acrcdié
- convivencia. Formulario FORM-SRE-01-Rev.0

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