I CIENCiAS

ALTERACIONES GENETICAS EN LAS ENFERMEDADES MENTALES

ESQUIZOFRENIA
Melvin Esqulvel SoHs *
Eliot Slaterha hecho interesantes especulaciones acerca de la esquizofrenia como
enfermedad hereditario y considera que no debe descartarse la posibilidad de qUé se halle
controlado por un factor único. Este autor opina que los datos familiares pueden explicarse
basándose en la hipótesis de un solo gen causante de la enfermedad, yo que ésto ocurre
en el 100% de los homocigotos y alrededor del 20% de los heterocigotos. El mismo autor
indica la elevada incidencia de la enfermedad (3%) en una lejanapobladón del norte de
Suecia, en que las temperaturas medias de enero y de julio son -140 y +13° C, respec-
tivamente. Los individuos con una personalidad esquizoide (posiblemente heterocigotos)
serían mós apropiados para soportar estos condiciones o circunstancias ambientales, ya
que poseerían una mayor eficacia biológica que los normales. Esta ventaja de los hetera-
cigotos mantendría el gen a un elevado nivel y compensaría la escose; eficacia biológica
(O.?) de fos homocigotos anormales, es decir, de los esquizofrénicos.

Es posible que existan también otros factores. Por ejemplo, parece ser que los su-
jetos afectos son más resistentes a las heridas y al shock quirúrgico y menos susceptibles
al dolor. También se admiten que presentan menos reacciones o-lérgkas y, objetivamente,
se ha demostrado que la roncha producida por una inyección subcutánea de histamina es
menor que la producida en los controles (este hecho se halla en relación con el menor
número de células cebadas existente normalmente en lo pie! de los esquizofrénicos). Estas
características es probable que hoyan representado alguna ventaja selectivo en las socie-
dades primitivas, las cuales quizá soportcron mejor el trastorno intelectual de la enfermedad.

ETIOLOGIA:

Existen dos teorías fundamentalmente: la "psicobiológica" y la "bioquímica". Los es-

tudios cromosómicos de esta enfermedad dan un cariotipo normal; sin embargo, existe
una publicación referente a dos gemelos univitelinos esquizofrénicos en los que se halh,
una trisomía del cromosoma 22 (Biesele y Colabs., 1962).

Teoría Psicobiofógico:

Según esta teoría se produce una progresiva desadaptoción del individuo a su am-
biente. La enfermedad se considera como resultado de una reacción frente a anormalida-
des de la herencia, sistema endocrino, capacidad intelectual, etc. Las distintas combinacio-
nes de estas anormalidades producen la personalidad esquizoide con una particular ten-
dencia a desarrollar la enfermedad completa bajo la influencia de un "stress".

'" IV año de Medicina. Traba¡o de investigación bibliográfico dirigido por el Dr. Carlos Zoch
Zannini, Cátedra de Psiquiatría, Hospital Nocional Psiquiátrico.

5
Hipótesis bioquímica:
las teorías bioquímicas tienen la gran ventaja de ser comprensibles y verificables,
pero debe recordarse que la siguiente es sólo una hipótesis. Smythies (1963) ha revisado
este tema y lo que a continuación cito se basa en gran parte de su trabajo. La hipótesis
mejor conocida es la que se basa en la gran semeianza química entre la MESCALlNA,
droga capaz de causar un estado semejante a la esquizofrenia aguda en los sujetos nor-
males y la adrenalina.

HO

HO CH30

ADRENALINA MES CALINA

Osmond y Smythies (1952} fueron los primeros autores que sugirieron la posibilidad
de que la esquizofrenia fuera debida a un trastorno en el metabolismo de la adrenalina.
la metilación de los grupos OH formarío dimetoxifeniletanolamina, DMP, substancia direc-
tamente relacionada con la mescalina. Se supone que un stress psicológico o de otro tipo
sería el desencadenante de la esquizofrenia; esta acción podría explicarse por un aumento
en la secreción de adrenalina; la metilación anormal aparecería sólo cuando los individuos
hubieron sufrido un stress.

HO

HO

ADRENALINA DIMETOXI FENI LETANO LAMINA

Se ha observado que los sujetos que tienden a la ansiedad, reac(;ionan más inten-
samente a la mescalina que los suietos normales mós estables. Por otra parte, Friedhof y Van
Winkle (1962J han aislado la 3,4 dimetoxjfeniletilamina (la "mancha rosa" separada por
cromatografí.a y directamente relacionada con la DMP) de la orina de 15 entre 19 esqui-
zafrénicos¡ por lo contrario esta substancia no ha sido aislada en 14 sujetos normales de
éó.ntrof.
Otra rozón que apoya esta hipótesis es que la ihyeccjón de adrenalina se meta-
boliza posiblemente de forma distinta en los esquizofrénicos que en los sujetos normales;
los esquizofrénicos toleran perfedament(: dosis terapéuticas de adrenalina. Este hecho no
puede admitirse como argumento ya que el organismo metaboliza a veces de formas muy
distintas substancias inyectadas, a diferencia de lo que ocurre Con las substancias produ-
cidas de forma natural.

6
Segunda hipótesis:

Hace referencia a la S-hidroxitriptomina, SHT [st;lrotonina). Esta substancia se en-

cuentra sobre todo en aquellas regiones cerebrales que intervienen en el mecanismo emo~
cianal, yde hecho, la reserpina produce su efecto tranquilizador disminuyendo las reservas
de serotonina cerebral. A este respecto, es interesante recordar que la dietilamina der ácido
lisérgico, la substancia alucinógena má~ potente que se conoce, tiene una intensa acción
antíserotonina, y se ha supuesto queadúa competitiva mente frente a la S-HT. No se sabe
todavía cuál puede ser la relación de estas substancias con la esquizofrenia, si bien parece
ser que la S-HT tiene mayor importancia en psiquiatría, por hallarse mós bien, r~!ticionado
con la depresión que con la esquizofrenia propiamente diel'lo:

Tercera hipótesis:
Hace referencia a una substancie: denominada MELATONINA, cuya función se des-
conoce en el hombre, pero se sabe qU'2 es sintetizada en la glándula pineal. La estructura
química de esta substancia se halla relacionada con !a hOímina, otra droga alucinogénica,
y también con la 1Q-metoxihorma Ion, poi ente antagonista de la 5-HT; 1 mg de esta subs-
tancia altera por completo el comportamiento de las reacciones aprendidas en la rata.
Smytnies propone la siguiente hipótesis para explicar lo enfermedad. Se trataría de
un. trastorno general de los mecanismos bioquímicos de la metilación, que estarían despla-
zadoshacia la producción excesiva de grupos metilos convirtiendo las substancias fisio-
lógicas en substancias alucinógenas. En apoyo de esta hipótesis se ha encontrado en el
pulmón de coneios una enzima que cor:vertiría la seíotonina en bufotenina (dimetil·sero-.
toninaL substancia que posee propiedades alucinógenas (albeit slight). Es evidente que la
hipótesis de la meti/ación podría probOlse administrando substancias químicas dadoras de
grupos metilos, como, por ejemplo, metionina y betaíno,. a voluntarios- esquizofrénicos,
poro ver si se observa una exacerbación de los síntomas. Esto experiencia se ha realizado
y los resultados evidencian dicha hipóiesis. También sería interesante administrar metio.
nina o betaína junto con una substancia aceptora de grupos metilo, como la glicociamina.
Esta substancia debería abolir los efectos tóxicos producidos por las substancias "dadoras
de metilos".
Con todo, todavía quedan muchas dificultades por explicar. En general, atribuimos
siempre las enfermedades hereditarias a un déficit enzimárico, mientras que la hipótesis
de Smythies supone la existencia de una enzima adiciona!. Esta dificultad es solventada
por el autor, especulando acerca de la posibilidad de un déficit de alguna enzima, que
normalmente inhibiría la metilación. Otra obieción más importante es que lo metiloción de
la mescalína disminuye su actividad psicoticomimética.
Por último, ciertas investigacione~ parecen demostrar la existencia de substancias
tóxicas en el suero de los esquizofrénico$. Arañas alimentadas con este suero tejen telas de
forma anormal, y en los trazos del EEG de ratas a las que se ha administrado suero pro-
cedente de esquizofrénicos se hallan alteraciones. Por otra parte, extractos de orinas de
esquizofrénicos inyectadas en el líquidc cerebrospinal de monos y de gatos inducen en
tales animales un comportamieni'o anormal. Sin embargo, .no existe una. prueba definitiva
que demuestre la especificidad de estos agentes tóxicos paro !a esquizofrenia/ya que pue-
den ser producidos en cualquier cíl'cunstancia de intenso str.ess.
Resumiendo, Sl11ythies considera fundamental la investigación de las substancias
que intervienen en la metilación y las que estén relacionadas con los efectos de la mesca-
lino y del lSO. Si se llegara a conocer este metabolismo y les antimetabolitos para bloque01
la acción de dichas drogas, éstas podrían ser empleadas como prueba en el tratamiento
de la esquizofrenia. Es posible que un agente psicoticomimético no sólo estimule el sistema
simpático central, sino que también sensibilice los tejidos de forma general, Como pueden
hacerlo las catecolaminas. Una droga que actuara sólo en un sentido sería ineficaz. Así,
por eiemplo, se sabe que la c!orpromazina deprime el sistema simpático central y al mismo
tiempo posee propiedades antiadrenalínicas.

7
 Como habró podido observarse, Smythies opina que el trastorno bioquímico es la
clave del problema de lo esquizofrenia. Sin embargo, es extremadamente importante deter.
minar si tales anomalías son primarias o sólo secundarias o la enfermedad. No se han rea-
lizado todavía investigaciones en gran escala para demostrar la frecuencia de la "mancha
rosa" en la orina de sujetos normales, o, quizá, más fácil todavía, en los descendientes de
pacientes esquizofrénicos. Si la enfermedad se manifiesta en el 20"/0 de los heteroc\gotos,
debe existir un gran número de sujetos, potencialmente esquizofrénicos, en los cuales po-
drían producirse síntomas si se les administrara metionina, suponiendo que la hipótesis de
la metilación fuera correcta. Incluso sería posible establecer un gran número de pruebas
para feeSnO(;er los individuos que presentan "riesgo de esqu izofrenia".

ESQUIZOFRENIA BRI5sET 653

NOMBRES DE LOS PADRES CONCORDANCIA PSiCOPATOLOGICA

AUTORES AÑO
MONOCIGOTOS DICIGOTOS MONOCIGOTOS DICIGOTOS

Luxemburger 1928 17 48 76% 2%

Rosanoff 1934 41 101 61 % 10%
Kollmon 1946 174 517 85% 15%
Slater 1953 41 115 68"10 12%
Tnonye 1961 55 17 60% 72%
Haward y Houge 1965 7 59 28% 5%
Gottesman y Shields 1966 24 33 41 "/o 9%
Fiscner 1969 21 41 47"10 20-%
Pollin 1969 80 146 13% 4%

SEGUN E. ZE1I3IN-RUBB1N (1972) SEGUN V. LANGE (1972)

PARENTESCO PORCENTAJE PARENTESCO PORCEI\ITAJE

Padres 6.3 ± 0.3 Padres 5.1

Hijos 13.7 ± 1 Hiios 12.7
Hermanos lOA Hijos de padres esquizofrénicos 60.5
Gemelos bivitelinos 5 - 16 Hermanos con ambos padres
Gemelos monovitelinos 20 - 75 ronoo 82
Hiios de padres enfermos 40 - 68 Hermanos con un progenitor
Hermanastros 3.5 ± 1.7 enfermo 13.8
Nietos 8.5 ± .7 Hermanastros 3.2
Primos 3.5 ± A Abuelos O]
Sobrinos 2.6 ± .3 Nietos 2.8
Tíos 3.6 ± .3 Tíos 2.0
Abuelos 1.6 ± .5 Píimos 2.9
Sobrinos 2.2

8
MANUAL DE PSIQU lATRIA: (Patch)

Frecuencia:
La frecuencia de esquizofrenia en la población general es del .5 - 1%' Los estudios
de la frecuencia de la enfermedad de las familias de esquizofrénicos han demostrado que
es 10 veces más común entre los hermanos de los esquizofrénicos y en los hijos con un
progenitor esquizofrénico y SO veces más en niños con los dos progenitores esquizofréni-
cos. Existe una clara correlación entre [a magnitud del riesgo y la cercanía del paren-
tesco del esquizofrénico. Sin embargo, los maridos y las esposas o los hijastros e hijastras
de esquizofrénicos tienen doble riesgo de presentar la enfermedad que el riesgo de la
población general.

¿studios con gemelos:

La primera revisión en gran escala de muestra no seleccionada fue propuesta
por Kallman en Nueva York en 1936 y seguida por los estudios europeos de Essen-
Noler y Slater. El estudio de Nueva York, publicado en 1946 y 1950, incluía 953 estudios
de casos índice. En este estudio el porcentaje de concordancia para gemelos bivitelinos
fue de 14.6%, comparado con 14.3% para hermanos, 7.1 % para hermanastros y 85.8%
para gemelos univitelinos. Estudios recientes de Kreggman revelan un porcentaje de con-
cordancia del 25-38% para parejas monocigóticas y de 4-10% para parejas dicigóticas.
Por lo tanto, la evidencia está en favor de una fuerte predisposición genética y un papel
adicional, pero menor, desempeñado por el ambiente.

Los estudios de gemelos han mostrado una tasa de concordancia tan alta como
del 86% en gemelos monocigóticos y del 6-12% para los gemelos dicigóticos. Los gemelos
monocigóticos creados separadamente tienen esencialmente la misma frecuencia de con-
vertirse en esquizofrénicos que cuando se educan juntos. Las tasas más altas de concordan-
cia han sido encontradas en las formas más ligeras y en [as formas paranoides. Son repor-
tadas tasas de concordancias más bajas que en las catatónicas o hebefrénicas.

En estudios cuidadosametne controlados, investigando los niños de los esquizofrénicos,

educados lejos de su medio hogareño, se encontró que había un aumento significativo en
las frecuencias de esquizofrenia en los grupos experimentales sobre los grupos testigos.

Tretj ha demostrado que los pacientes que fueron adoptados por personas lejanas
a su familia en los primeros meses de la vida y que más tarde presentaron esquizofrenia
mostraban una frecuencia significativa mós elevada de esquizofrenia en sus familias bio-
lógicas que una serie de testigos comparables.

Toda esta evidencia indicó una contribución genética significativa a la etiología

de esta enfermedad.

Teoría de fa transmisión genética:

Ha habido muchos intentos para ciemostrar que la esquizofrenia es debida a un de-

fecto en un gen único. la hipótesis de un gen productor único sugiere la existencia de un
error congénito del metabolismo, una deficiencia enzimática sobre la cual la enfermedad
estuviese basada. Hasta ahora, la búsqueda de una posible anomalía de un mecanismo
bioquímico ha sido sugestiva pero no concluyente.

la teoría original de Kallman propone que lo esquizofrenia es debida a un gen

recesjvo que produce una personalidad esquizoide en el heterocigótico y esquizofrenia
~n el homocigótico. Otras teorías han propuesto una forma de herencia dominante más
simple. A pesar de ello, se necesitan hipótesis auxiliares para explicar los datos, y es de lo
más probable que el componente genético en la esquizofrenia sea multifactorial y recesivo.

9
TRATADO DE PSIQUIATRIA

El factor hereditario se considera realmente presente en la enfermedad, pero en

una forma tal que se combina "en caclenas de acciones y de reacciones largas y compli.
codos" con los factores del medio (Zelbin - Rubbin).

Otros estudios:

1!' - Tasa de morbilidad y nesgo hereditario:

La tasa de esquizofrenia, en la población general, es inferior en muy poco al 1 %

(.85% es la cifra aceptada en general). Para los hermanos esquizofrénicos el riesgo se
eleva a un 10.8% (según ver Schuer 1939) a un 14.2% para Kallman en 1946 y a un 10%
para Planonsky en 1955. Estas cifras han sido confirmadas pOí las investigaciones más re-
cientes: 10.4% para E. Zelbin . Rubbin 1972,8.2% para V. Lange 1972, silos padres están
sanos y 13.8 % si uno de los padres eslá enfermo. Cuanto más sea la semejanza genética
del esquizofrénico más la frecuencia presumible.

2? - Hijos adoptivos;

Se ha recurrido a los híios adoptivos para tratar de comprender la influencia deci-

siva de los factores biológicos y sociofamiliar. Las investigaciones Pantentan sobre el es-
tudio de los hijos adoptivos de padre esquizofrénico, como el estudio de un caso de esqui-
zofrenia en un grupo de hijos adoptivos para remontarse a la investigación de un origen
biológico. Del primer grupo de traba.jo se obtiene como resultado que el riesgo de esqui-
zofrenia entre los hijos de esquizofrénicos adoptados desde el nacimiento, es elevado (16%
Hestón 1966,4% Rosenthal 1968), pero en la investigación de este último, realizado en más
de 5.000 niños adoptados y 10.000 padres biológicos el 32%, entran en el "registro esqui-
zofrénico", es decir que sufrían de una neurosis grave o de Borderline.

Del segundo grupo de trabajo se examina la porción de esquizofrénicos en una po-

blación de hijos adoptivos. El 'estudio Treti y colabs., en 1968, fue realizado sobre 5.483
niños adoptados en Dinamarca. Constató la presencia de 33 sujetos "de diagnóstico amo
plio": 16 esquizofrénicos crónicos o evolutivos, 11 casos límite y 7 casos de neurosis gra-
ve. Esta proporción es pequeña (6%), pero es netamente más elevada para los hijos de
padres biológicos que para los hijos de padres adoptivos.

49 . Parentescos genéticos:

Luxemburger hablaba de una somatosis heredil'Oria o sea que si se considera como

una predisposición a diversos trastornos, la esquizofrenia ante ellos, los factores ambien-
tales intervendrían entonces actuando sobre una predisposición muy amplia e inespecífico.

59 - Modalidades de la transmisión de la esquizofrenia:

Como mecanismo íntimo de la ·acción de la predisposición, dice que hay una alte-
ración hereda-enzimática que actúa a nivel de la sinopsia.

ENFERMEDAD MANIACO-DEPRESIVA

La frecuencia de la enfermedad maniaco-depresiva (en la población general) en la

mayoría de las poblaciones europeas y americanas no supera al .4%. En el caso de po·
dres, hermano e hijos de casos índices .de enfermedad maniaco-depresiva, las frecuencias
son mucho mayores. Stensdtest llevó a cabo en Suecia un estudio de población de 1949-
1952 y observó un riesgo de morbilidad de 12.3% para hermanos, 7,4% para padres y
del 9.4% para hijos.

10
 Kallman observó en Nueva York que la probabilidad de enfermedad maniaco-
depresiva era del 16.7% para hermanastros, del 22.7% y 25.5% para hermanos y geme-
los bivitelinos, y 100% para gemelos univitelinos. Los padres de caso índice tenían una
frecuencia del 23.4%. Tanto Stensdtest como Kallman llegaron a la conclusión de que la
enfermedad maniaco-depresiva seguía un tipo de herencia dominante con poder pene-
trante incompleto y expresividad variable de un gen autosómico único.

La frecuencia es por lo menos 20 veces más elevada entre los familiares cercanos
de los enfermos maniaco-depresivos. Kallman concluye que la enfermedad maniaco-depre-
siva es debida a un gen autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresividad
variable. Stensdtest llegó a la misma conclusión. Aunque ambos estudios mostraron una
más alta frecuencia de muieres entre la enfermedad maniaco.depresiva, la proporción
entre hermanos progenitores e hijos no fue mayor a la población general. Esto puede
explicarse por el mayor número de suicidios entre los hombres con enfermedad maniaco-
depresiva.

En estudios más recientes, Reicht postuló un gen ligado al sexo X dominante único
que podría ser el responsable de esta enfermedad.

Ofros estudios:

Los de P. H. Jolly 1913, Hoffman 1919, Reuling 1923, escuela de Luxemburg 1932;
dicen que la afección se transmite en forma dominante. En el estudio de Brosseau 1936,
tesis de Teischais 1937, Kallman en 1950, Stensdtest en 1953. Es en esta enfermedad donde
se ve con más claridad el determinismo heredogenético. En tanto que el riesgo maniaco-
depresivo es en la población general alrededor del .4%, para los hiios del 24-50% (Hoff-
man, Luxemburger), para los gemelos heterocigotos del 12-33% (Van Verchuer, Kallman)
y en los gemelos homocigotos del 75·95% (Ka liman, Luxemburgerl. Por lo tanto se admite
que la herencia de la enfermedad maniaco-depresiva es de tipo autosómico dominante
con una penetrancia incompleto (si la penetroncia fuera completa los cifras que se debe-
rían encontrar serían del 50%).

Grado de riesgo hereditario:

Según Slater y Lange, al igual que Luxemburger, la frecuencia de la enfermedad en

la población global serío de .4%. Este porcentaje se ha observado por V. Lange en 1972,
mientras que V. E. Zelbin-Rubbin señala que parece variar de .4-1 % para distintas pobla.
ciones. En las familias de enfermos el riesgo hereditario parece ser 30 veces más impar·
tante en los parientes próximos.

Kallman padres 23.4%

hermanastros 16.7%
hermanos 23.0%
gemelos dicigóticos 26.3%

Van Verchuer ha señalado cifras semejantes:

hermanos 12.7%
hijos 24.4%
primos 2.5%
sobrinos 3.4%

11
 V. Lange 1 % de morbilidad para los distintos
grados de parentesco:

padres 12.7'10
hijos de un solo progenitor enfermo 9.4%
hijos de dos progenitores enfermos 43.5'10
hermanos y hermanas 11.6"10
tíos 3.9%
sobrinos 2.3%
primos 1.9°/"

V. E. Zelbin-Rubbin (1972)

podres 1~15 %
hijos 1~15 %
hermanas y hermanos 10-15 %
gemelos dicigóticos 20 %
gemelos monocigóticos 70 %
Estudios en gemelos:
la siguiente tobla nos enseño estudios en gemelos mono y dicigóticos:

MONOC1GOTICOS DICIGOTICOS

NUMERO CONCORDANCiA NUMERO CONCORDANCIA

Rosanoff y Colabs. 1934 23 69.6% 64 16.4%

Kallman 1952 27 92.6% 35 23.6%
Slater 1952 6 66.0% 30 23.3%
Harwald y Hauge 1965 10 50.0% 30 29.0%

Atendiendo a los estudios de Kaliman, resulta que el grado de concordando en los

gemelos monocigóticos es superior, en los psicosis maniaco-depresivas 95.7% al de las
esquizofrenias 86.2%.
Modo de transmisión de la enfermedad,
El gen en cuestión provoca una frecuencia igual de psicosis entre las generaciones.
Es por 10 tonto dominante con una penetrancia incompleta. El grado de concordancia que
se manifiesta en el homocigoto no es dei 100 %.

EPILEPSIA:

Lennox divide la epilepsia en "sintomático" y "esencial", dependiendo de que Un

padecimiento neuropatológico precediera o no a la convulsión. Encontró uno taso de con-
cordancia del 85% para los gemelos monocigóticos y del 5% para los gemelos dicigóticos
en el grupo de la enfermedad..esencial y del 14% para los monocigotos y del 0% para los
didgotos en el grupo de la enfermedad sintomáfica. Aunque la manifestación de la enfer-
medcid no es inevitable, aun en gemelos idénticos, la predilección para la misma parece
ser hereditario, Basándose en la evidencia del EEG, Lennox propuso que la disritmia ence-
fálico más que los convulsiones es lo que está determinada genéticamente {autosómica

12
 dominante con penetrancia incomplefa). Las investigaciones en la epilepsia, centroencefá-
Iica (es decir, convulsiones generalizadas en lugar de focoles) mostraron una frecuencia
.más elevada en los progenitores y los hermanos de aquéllos que están afectados que en la
población general. Una frecuencia significativamente más elevada de disritmia encefálica
se encontró en los hermanos de los epilépticos centroencefálicos. Se concluyó que .esta clase
de registro· EEG es la expresión de un carácter autosómico dominante con penetrancio
más elevada en los edades de 4 a 15 años. Otros estudios han descubierto anomalías tem-
porales focalesen el EEG, las cuales se heredan como un carácter outosómico dOminante.
lo probabilidad de que los hiios de un progenitor epiléptico sean epilépticos e~ de
2.5% y del 5% para cada hijo, en contraste "con el 0.5% en la población general. Lo pro-
babilidad aUmenta cuando ambos progenitores tienen la enfermedad.

Otros estudios:

Tosas de epilepsia en las familias de epilépticos:

Marchand (1938), agrupando 14 antiguas estadísticas, encontró en las familias de
2.856 epilépticos 187 casos de epilepsia, osea el 6.5%. Luxemburgeradmite el 10.4% dI"
epilépticos entre los hijos de epilépticos. Según Marchand los hermanos y hermanos de
957 epilépticos eran epilépticos en 1.9% de los casos. Para Niedemeyer en 1957, en lo epi.
lepsia temporal, 4 'casos de un total de 47, o sea el 8% son hijos de epilépticos, mientras
que Pomsen y Van Reisch habían obtenido un porcentaje del 34% de hijos de epilépticos
afectos del mismo mal.

Estudios de gemelos:

La concordancia es de 60.8% en los gemelos monocigotos y de 13.8% en los ge-

melos di cigotos, de donde puede deducirse la especificidad del genotipo. Se observa', s'in
embargo, la frecuencia de las parejas de dicigotos cuyos dos miembros son epilépticos.
Igualmente comparando el % de epilepsia en los hermanoS y hermanas de epilépticos 1:1 %
según Humm, 4.1 % según Calvert Stein con el de los gemelos dicigotos hermanos y her~
manas de epilépticos (10.7%), se observa una excesivo proporción de éstos. Tdnibién se
ha demostrado que el grado de concordancia es más débil cuando se trota de epilepsia
sintomática.

Modo de transmisión:

Se cree que es debida o un factor genético dominante ya que la enfermedad poso

siempre en todas los generaciones.

EPILEPSIA

SEGUN SIEMENS, lANGE y LUXEMBURGER

UNO SOLO LOS DOS SON

TIPO DE GEMELOS NQ DE CASOS ES ATENDIDO ATENDIDOS

Monocigotos 19 6 13
Dícigotos 8 7 1
Tipo incierto 8 4 4

TOTAL 35 17 18

13
 11 SEGUN ROSANOFF, HANDY y ROSANOFF (1934)

UNO SOLO LOS DOS SON

T:IPO DE GEMELOS NI? DE CASOS ES ATENDIDO ATENDIDOS

Mono. de sexo varón 9 4 5

Mono. de sexo mujer 14 5 9
Dicig-. del mismo sexo varón 15 12 3~
Dicig. del mismo sexo mujer 24 20 .4
Dicig. del sexo opuesto 45 32 13

TOTAL 107 73 34
--------------------------------------
NEUROSIS:
Slater sóJe -halló una pareia concordante entre nueve parejas de gemelos monoci-
góticos y Jiln -,953 precisó que para él eran más importantes los factores del medio que los
psicóg-enos: en otro estudio sobre ocho pares de gemelos monovitelinos holló dos canear,
doncias. El trabajo que realizó en 1969 agrupando 62 parejas homocigóticas y 84 hetero-
cigóticas, el 47% de las primeros y el 4% de las segundas representaban diversos estados
neuróticos. No obstante hay que tener en cuenta los relaciones intersubjetivas de la situa-
ción gemelar.
Eysenck por el contrario basóndose en sus trabaios sobre el newoficismo (observó
uno concordancia de un 83% en los monovitelinos, asimismo para (ony, halló una concor-
dancia del 90% entre 20 parejas de monovitelinos e Inouyé un 80% en 1965. Las estadís~
ticas de IHPA en 1961 y de Tienari en 1963 fueron menos significativas, de 28 concuerdan
10 Y de 21 concuerdan 12, pero hacen aparecer una intensa influencia genotípica.
H. Schapank en 1973 reunió un total de 15 series internacionales, obtiene una tasa
del 59.4% para los monovitelinos y de 28,2 para los bivitelinos.

Riesgos hereditarios para los familiares de los neuróticos;

Merece mencionarse a este respecto los antiguos trabaios de Hoffman (1928), deH.
Posken (1933), etc. Todos llegaban a la conclusión de la existencia de un factor genético
importante que se manifiesta en las investigaciones genealógicas. Si es difícil calcular el
riesgo hereditario de la enfermedad neurótica en general.
Kapailla y Boddy hicieron un estudio sobre neurosis reactivas y no reactivas. Estu-
diaron 89 neurosis reactivas y 22 neurosis no reactivos. En el primer grupo hollaron un 34 %
de casos de enfermos en la familia y en el segundo grupo un 52%.
la morbilidad de estos grupos se ve a continuación:

GRUPO DE NEUROSIS GRUPO DE NEUROSIS

REACTIVA NO REACTIVA

PADRES 31 % 17%
MADRES 17% 19%
HERMANOS Y HERMANAS 10% 20%
HIJOS 15% 10%

Es decir, que por tanto el grupo de las neurosis no reactivas como el de las reactivas
presentan .un porcentaje de morbilidad psicopotológica familiar superior al de la pablo.
ción general.

14
RETARDO MENTAL:

Riesgo hereditario:
Algunas origofrenias, particularmente las más profundas y las acompañadas de
síndrome neurológico y metabolitos graves, responden más claramente a aberraciones cro-
mosómicas o a afecciones intrauterinas o neonatales accidentales. Aunque, algunas de
estas aberraciones sean hereditarias y algunos de estos síndromes oligofrénicos .encefalo-
pácticos sean el resultado de predisposiciones o de mutaciones genotípicas, la mayqrfade
los autot~S' se inquietan ante la posibilidad de dividir las oligofrenias en si~tbmáfjcas y
genéticas. Para Renrose, Blugerd. JUDA, "I~ rnlÍs I3roboble la prepúr6ón de la última, como
indican los cuadros de distribución de las oligofrenios para los dístintosgrados de Paren-
tesco.

Estudio de los gemelos:

Las investigaciones hechas sobre gemelos proporcionan resultados impresionantes.
Sobre 168 casos de gemelos dicigotos, Judo observó sólo 45 pares =ncordantes, mientras
que sobre 60 pares de gemelos monocigotos la concordancia es casi del 1~%. Este {,'timo
hecho: nos indica que el gen causa de la oligofrenia tiene una fuerza de penéit'<lt~ión total.
Smith, en 1930, estudió en Dinamarca en una población de 6.700 "débiles" 66' 'P'l.
rejas de gemelos (13 pares de monocisóticos, de los cuales 11 eran concordanfes). Rosa-
noff, en 1931-1932, en un totol de 35 pores de gemelos monocigotos y 60. parejas de ge-
melos dicigotos, obtuvo una concordancia del 80% para los primeros y del 50% para
los segundos. Paro Judo en 1939, el porcentaje de concordancia es de 97% para los ge-
melos vitelinas y del 56% para los gemelos bivitelinos.
Según J. D. Ajuriaguerra, los gemelos monocigóticos educados por separado pre·
sentan un porcentaje de concordancia más elevado que el de los dicigóticos educados
juntos.
Puede añadirse a estos trabajos aquéllos que tienen por objeto realizado por Fran-
cis Galton y de Poyer, la comparación de la el. de los gemelos mono y bivitelinos edu-
cados juntos o por separado.

Modo de transmjsión de la enfermedad:

Al encontrarse retraso mental en varias generaciones sin interrupción, ciertos autores
han atribuido a un gen dominante. Pero los matrimonios entre retrasados son tan frecuen-
tes que basta para explicar las proporciones halladas. La mayoría de los autores se re-
fieren a un determinismo recesivo. Para algunos, el gen estó ligado al sexo, ya que se ob-
serva siempre más hombres retrasados que mujeres, siendo los hijos de madres oligofrénicas
particularmente susceptibles o presentar la taro.

Causas del retardo mental heredjtario:

al Alteración del metabolismo de los aminoácidos: entre las enfermedades auto-
sómicas recesivos están las: feniicetonuria, la tirosinosis, la enfermedad de la orina de miel
de arce, la enfermedad de Kartnup, la histidinensia, la homocistinuria, la acidurio anginin-
sucoínica y lo hiperprolinemia. la distrofia oculoencefalorrenal de Lowe es una enfermedad
dominante ligada al cromosona X con uno penetrancia incompleta que ocurre sólo entre
los varones.
b) Alteración del metabolismo de los lípidos: este grupo de enfermedades causa
retardo mental por depósito de lípidos anormales en el sistema nervioso central.' Son los
trastornos autosómicos recesívos tales como la enfermedad de Tay-Sacks, enfermedad de
Krabbe y la leucodistrofia metacromática.
cl Alteración del metabolismo de los -carbohidratos: La galactosemia, la enferme-
dad .de von Gierke, la hipoglucemia de Mc Quarrie, la hipoglucemia sensible a la luicina
y lo intolerancia a la fruétuosá son todas enfermedades autosámicas recesivas.

15
 d) Alteraciones diversos: otros enfermedades metabólicos recesivas que se sobe
producen retardo mentol son la hipercalcemia idiopática, el seudohipoparatiroidismo, cier·
tos casos de cretinismo bocioso, lo ictericia no hemolítica familiar, la dependencia de lo
piridoxina y la mayor porte de las formas del síndrome de Hurler.
Anomalías cromosómicas:
El síndrome de Down .(mongolismo) puede resultar de un cromosoma extra (trisa mía
21), produciéndose un cariotipo con 47 cromosomas o el cromosoma extra puede estar
adherido ·0 otro cromosoma produciendc un cariotipo con 46 cromOSQmos. Se sobe que el
síndrome de Criduchat (maullido de gato) es producido por lo delección de una porte del
cromosoma Si el síndrome de KliRefelter en ei varón tiene un cromosoma X adicional (XXVI,
mientras que el síndrome de Turner en la rouíer tiene sólo un cromosoma X. Sin embargo el
retardo mental tanto en el síndrome de Klinefelter como en el de Turner es relativamente
ligero y la mayor parte de gente con estos síndromes están por lo general capa<;itados
para funcionar bien fuera' de los hospitales. En general, las anomalías autosómicas y los
que invOlucran 3, 4, 5 cromosomas X' producen retardo mentol intenso.
Alrededm.Je! 1 % del 2 % de todos los casos de retardo mental se deben a la he·
rencia de 1 ~~én anormal único, mientras que en instituciones para retardados'mentales sólo
de 5-R/1.000 son debido a aberraciones cromosómicos. El retardo mental debido a la he-
r..'léia poligénica anormal es responsablE: de 20-401'0 de los casos en las instituciones para
subnormales.
Padecimientos diversos:
Hay muchas otras formas de retardo mental, en las cuales no se ha encontrado ahe-
rraciones cromosómicas o anomalías bioquímicas, pero en las cuales se ha establecido un
patrón de herencia familiar claro. Las enfermedades autosómicas dominantes son la dis-
trofia miotónica, la epi!oia, lo enfermedad de Recklinghausen, la enfermedad de Sturge-
Weber, la enfermedad de Lindau-von Hippel, el síndrome de Marfan, la enfermedad de
Sir..~ren, lo acondroplasia y lo craneodisostosis. Las enfermedades autosómicas recesivas o
aquéllas cuya transmisión genética es desconocida son la anencefalia, la hidranencefalia,
la porencefalia, la microencefalia, la macroencefalia, la agenesis del cuerpo calloso y al-
gunos casos de hidrocefalia.

ALCOHOLISMO:
iNTRODUCCION:
La herencia neuropsíquica corresponde a tres grupos de hechos:
l.-La herencia mendeliana ordena la transmisión de las enfermedades verdadera-
mente hereditarios en -su integridad, como la corea de Hun.tington, la esquizofrenia y la
psicosis maniaco-depresiva.
2.-la herencia de terreno interviene cuando los descendientes son T.B. sifilíticos,
alcohólicos, etc.
3.-La herencia de estructura psicológica consiste en la transmisión, no de un defecto
manifiesto, sino de disposiciones mentales que' exponen a los descendientes a las mismas
manifestaciones morbosas que padecen los podres.
Heredo alcoholismo:
Fue establecido experimentalmente próFere quien puso de manifiesto la acclon no-
civa del alcoholismo sobre el desarrollo del huevo y químicamente por Nicloux, que ha
demostrado que el alcoholismo existe en grados sensiblemente igual en la sangre de lo
madre y en la del feto.
Algunas respuestas fisiológicas o susceptibilidad a los efectos del alcoholismo pueda
que se trasmitan genéticamente. El alcoholi-smo es consecuencia de una de las siguientes
cosas:
 a) Una perturbación metabólica que llevo o un apremio primario por la bebida.
b) Una anomalía metabólica de los azúcares.
c l Una deficiencia endocrina.
d) Una deficiencia alimentaria.
e) Una sensibilidad indeterminada o una sustancia alimenticio básico aliviado sólo
por el alcohol.
f) Una disfunción del "apetito por el alcohol" en el hipotálamo que conduce a uno
sed ingobernable de alcohol.

Etiología:
No se ha comprobado que ninguna variable biológico, psicológico o social tengo
valor predictivo para establecer cuóles individuos se hallan en peligro de desarrollar y
sufrir en forma constante problemas de conducta por la bebida. No disponemos de pruebas
psicológicas que permiton diferenciar con seguridad quiénes abusan del alcohol de los
bebedores normales. Se han propuesto muchas teorías para explicar el origen del alcoho-
lismo, con base en factores psicodinámicos, perfiles de personalidad, desarrollo psicosocial
y características de crecimiento, idiosincrasias nutritivas, trastornos alérgicos y desórdenes
metabólicos específicos y no específicos. Hasta aquí ninguna de estas teorías sobre la causa
del abuso del alcoholo la adicción han logrado confirmación importante según los datos
bien controlados clínicos y de laboratorio.

No se ha aclarado la contribución de factores específicos genéticos y ambientales

que pueden aumentar el peligro de que se desarrollen problemas en relación con alcohol.
Muchos pacientes que sufren problemas relacionado~ con alcohol no tienen antecedentes
familiares de abuso ni adicción por él. Pero también se sabe que individuos con an-
tecedentes familiares de abuso alcohólico, sobre todo los que señalan que los dos proge-
nitores tuvieron problemas con el alcohol, pueden hallarse en gran peligro de desarrollar
abuso alcohólico. Probablemente este aumento de peligro tenga lugar, en parte, como
consecuencia del crecimiento en un medío donde se emplea un exceso de bebida para re-
solver o modificar situaciones de tensión social. Además, datos recientes indican que puede
haber un componente genético asociado con la producción de problemas alcohólicos. Es-
tudios efectuados en Dinamarca han demostrado que las personas adoptadas tienen ma-
yor tendencia a desarrollar problemas alcohólicos si sus padres biológicos ya eran alco-
hólicos, más que si el padre de adopción ha sido alcohólico. Por lo tanto, hoy por hoy
parece lógico llegar a la conclusión de que tanto factores genéticos como del desarrollo
pueden contribuir a la génesis de enfermedades relacionadas con el alcohol.

Factores hereditarios:
Hay pruebas de frecuencia extraordinariamente alto de alcoholismo, sociopatía y
criminalidad entre los parientes cercanes de los alcohólicos. En un estudio de 645 alcohó-
licos suecos, Amark observó que la frecuencia de alcoholismo entre hermanos y padres de
esos sujetos era de 25 por lOO, en promedio. En un estudio intensivo de 50 alcohólicos crÓ-
nicos en la ciudad de Nuevo York y 50 alcohólicos crónicos en Zurích, Suiza, Bleuler observó
que en ambos grupos aparecían esquizofrenia, psicosis maniaco-depresiva, epilepsia y
retardo mental con las misma frecuencia entre los parientes de los alcohólicos, que entre
los grupos de lo población medio del mismo nivel social. Por contraste, se observó con
mucha frecuencia alcoholismo, personalidad neurótica y personalidad psicopática entre los
parientes de alcohólicos, que en la población general. Si se combinaran las cifras de dicho
investigador en relación con los dos grupos de alcohólicos, observaríamos que más de 2B
por 100 de los podres, 5 por 100 de las madres y 15 por 100 de los hermanos, de 40 años
de edad o más, y cinco por lOO de hermanas, de 40 años de edad eran también alcohóli-
cos. Otro 15 por 100 de los podres y más o menos 9 por 100 de los hermanos tenían tras-
tornos neuróticos o psicóticos de la personalidad.
"De tal palo tal astilla" es uno observación que '10 solamente es válido Como una
causa de dichas semejanzas. Hemos observado que las concentraciones de formas gene·
roles o específicos de psicopatologío en las familias, pueden guardar relación con lo he-

17
rentia; aprendizaje imitativo él compartir experiencias adversas similares. Incluso si la con-
centración familiar de alcoholismo se atribuyera en su mayor parte a la herencia no hay
aún mecanismo genético sencillo que explicara las diferencias observadas en lo fr~cuenCía
entre padres, madres, hermanos y hermanas.
Kaij estudió los hábitos alcohólico!; de 201 pares de gemelos que incluyeron 26 pa-
res monocigóticos y 56 pares dicigótico5 del mismo sexo. Los índices de concordancia en
relación con el alcoholismo fueron 65 por 100 entre gelilelos monocigóticos y 30 por 100
entre gemelos dicigóticos del mismo sexo; de modo que el índice de Holzinger de hereda-
biJidad para lo conducta dipsómana sería en promedio de 50 por 100. Incl.uso-siestos- datos
fuesen válidos, y tuvieran importancia en relación con el alcoholismo, las limitaciones de
los estudios en gemelos impedirían aceptar esas deducciones en relación con los meca-
nismos posibles de la transmisión genética.

HOMOSEXUALIDAD:
Los autores que proponen las teorías genéticoconstitucionoles de las desviaciones
sexuales señalan la presencia de anomcdías biológicas en a Igunos desviados sexuales.
Hesten y SheiJs en 1968 estudiaron uno familia o la que pertenecían tres pareios de
gemelos, comprobando una concordancia en dos parejas en relación con la homosexualidad.
Según Kallman en 1952 la concordancia sería de un 100%. Recordemos que T. H. Lang de
1937-1940 en un estudio sobre 500 homosexuales hombres realizado en Munich, observó
que el número de familiares femeninos era menor que el promedio de la poblaCión mas-
c¡;ulina no homosexual.
No hay anomalías en la cromatina sexual o en los cromoSOmas sexuales en los
hombres homosexuales.
Slater encontró una frecuencia elevada de homosexualidad entre los últimos de la
familia y en los hijos de los progenitores de edad avanzada en un grupo de 401 homo-
sexuales hombres y sugirió una anomalía cromosomático en algunos homosexuales;
Han sido estudiados algunos gemelos monocigotos discordantes respecto a homo~
sexuales hombres, pero en estos casos los gemelos no homosexuales tenían confusión sexual
y distorsión de la imagen corporal. Por lo tanto, es posible que en la homosexualidad de
hombres, los genes desempeñan un papel e,n el desarreglo de la identificoción sexual psí-
quica o en la estructura de la personalidad.
Aunque Kallman encontró que en un gran número de gemelos idénticos existe homo-
sexualidad, un estudio más reciente de una serie de pares de gemelos idénticos, mostró
que uno de los gemelos suele ser heterosexual y el otro homosexual.

CRIMINALIDAD:
Es indudable que un cierto número de tendencias nocivas existel')tes 'en niños se ex-
plican por el estado psíquico y mentol de Jos padres en el momento de la concepción
(Heuyerl. Es bien sabido que existen familias de delincuentes, pero es difícil distinguir entre
la porte que corresponde a la herencia y la que puede ser debida a la influencia del me-
dio~ No es raro encontrar sujetos que han realizado un delito durante un acceso maníaco, y
que tiene una herencia, netamente maniaco-depresiva; no obstante, es más frecuente que
se trate de uno herencia desemejante, en la que uno de los progenitores o ambos son
psic6pafas.
Algunos datos obtenidos anteriormente en el área de lo criminalidad indicaron fre-
cuencias de concordancia del 14% en parejos de sexos opuestos, de 54% en parejas bivi-
telinas del mismo sexo y del 66% en parejas univitelinas', lo que sugiere la importancia
tanto del medio familiar como los rasgos básicos de la personalidad en la configuración
del' criminal habitual. Recientemente se ha visto que el genotipo 47, XYY se encuentra con
frecuenCia en varones agresivos e' impLdsivos criminalmente, y que tienden a tener unó
estatUTO superior a lo medida 'ic.1.baio.

18
 BIBLIOGRAFIA

FREEDMAN, Alfred M.; KAPLAN, Harold l.; SADOCK, Benjamín J.; "Esquizofrenia". Com-
pendio de Psiquiatría, Salvat Editores, S. A, Barcelona, España, 1977.Pgs.: 25-26,
PATCH, Philip; "Retardo Mental". Manual de Psiquiatría, El Manual Moderno, S. A, México,
junió 1972. Pgs.: 71-72. .

BERNARD, Henri EY P.; BRISSET, Ch.; "Esquizofrenia". Tratado de Psiquiatría, Editorial

Toray.Masson, S. A, Barcelona, España, 7~ Edición, octubre 1975. Pgs.: 469 y 657.

ClARKE, C. A¡ "Genético Médica". Ediciones Taray, S. A, Barcelona, España, 1965. Pgs.:

166-167.
FR"EEDMAN, Alfred M.¡ KAPLAN, Harold l.; SADOCK, Benjamín J; "Psicosis Maníaco-De.
presiva". Compendio de Psiquiatría, Salvat Editores, S. A.. Barcelona, España. 1977.
Pg.: 26.

BERNARD, Henrí EY P.; BRISSET, Ch.; "Psicosis Maníaco-Depresiva". Tratado de Psiquiatría,

Editorial Toray-Masson, S. A, Barcelona, España, 7~ Edición, octubre 1975. Pgs.:
254·660.
THOMPSON, J. S.; THOMPSON, M. W. "Neuropsiquiatría". Genético Médica, Salvat Edi-
tores, S. A., Barcelona, España. Pgs.: 151-163 y 173·180.
PATCH, Philip S.; "Esquizofrenia". Manual de Psiquiatría, El Manual Moderno, S. A, México,
junio 1972. Pgs.: 72-73 y 105·106.
BERNARD, Henri EY P.; BRISSET, Ch.; "Epilepsia". Tratado de Psiquiatría, Editorial Toray-
Masson, S. A, Barcelona, España, 7~ Edición, octubre 1975. Pg.: 662.

"Manual de Psiquiatría Infantil". Editorial Toray-Masson, S. A., Barcelona, España, 1973.

Pgs.: 715·717.
HOFlING, Charles K.; "Tratado de Psiquiatría". Editorial Interamericano, S. A, México,
1965. Pg.: 329.
FREEDMAN, Alfred M.; KAPlAN, Harold l.; SADOCK, Benjamín J.; "Criminalidad". Com-
pendio de Psiquiatría, Salvat Editores, S. A., Barcelona, España, 1977. Pg.: 26.

PATCH, Philip S.; "Psicosis Maníaco-Depresiva". Manual de Psiquiatría, El Manual Mo-

derno, S. A, México, junio 1972. Pg.: 73.
PATCH, Philip S.¡ "Homosexualidad". Manual de Psiquiatría, El Manual Moderno, S. A,
México, junio 1972. Pgs.: 74-75.
BERNARD, Henri EY P.; BRISSET, Ch.; "Retardo Mental". Tratado de Psiquiatría, Editorial
Toray-Masson, S. A., Barcelona, España, 7~ Edición, octubre 1975. Pgs.: 552, 664.

BERNARD, Henri EY P.; BRISSET, Ch.¡ "Neurosis". Trotado de Psiquiatría. Editorial Toray-
Masson, S. A, Barcelona, España, 7~ Edición, octubre 1975. Pg.: 668.
MICHAUX/ León; "Criminalidad". Psiquiatría Infantil. Editorial Luis Miracle, S. A, Barcelona,
España, 1965. Pgs.: 20-21, 238.
HOFLlNG, Charles K.¡ "Esquizofrenia". Tratado de Psiquiatría, Editorial Interamericano,
S. A, México 1965. Pgs.: 304-305.

PATCH, Philip S.; "Criminalidad". Manual de Psiquiatría, El Manual Moderno, S. A., México,
junio 1972. Pg.: 74.

19
FREEDMAN, Alfred M.; KAPLAN, Harold l.; SADOCK, Benjamín J.; "Homosexualidad".
Compendio de Psiquiatría, Salvat Editores, S. A, Barcelona, España, 1977. Pg.: 26.
RONCAL, P. del; "Neuropsiquiatría". Manual de Neuropsiquiatría Infantil, La Prensa Mé·
dica Mexicana, México, 1952. Pg.: 214.
PATCH, Philip S.; "Epilepsia". Manual de Psiquiatría, El Manual Moderno, S. A., México,
junio 1972. Pg.: 74.
KOLB, lawrence c.; "Esquizofrenia". Psiquiatría Clínica Moderna. La Prensa Médica Mexi-
cana, México, 1976. Pgs.: 379, 413.
GREGORY, Ion; "Alcoholismo". Psiquiatría Clínica, Editorial Interamericano, S. A, México,
1970. Pg.: 529.
KOLB, Lawrence c.; "Psicosis Maníaco-Depresivo". Psiquiatría Clínica Moderna, La Prensa
Médica Mexicana, México, 1976, Pgs.: 446-447.
CECIL, Russell L.; LOEB, Robert F.; "Alcoholismo" . Tratado de Medicina Interna, Editorial
Interamericano, S. A, México, 1977. Pg.: 703, Tomo l.
KOLB, Lawrence c.;
"Homosexualidad". Psiquiatría Clínica Moderna, La Prensa Médica
Mexicana, México, 1976. Pg.: 618.

20