REGISTRO REG-PRO-OBR-007

Revisión nº 0
GESTIÓN DE OBRAS
10/28/2015
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO - A.S.T. Pág. 1/1

EMPRESA EJECUTORA: OBRA:

FECHA (D/M/A): _________/_________/_________ HORA (AM/PM): ________________

NOMBRE DE LA TAREA: ¿HAN CAMBIADO LAS CONDICIONES?: UBICACIÓN EXACTA: ESCRITO POR: (Apellido, Nombre/Cargo)
En caso de ser SI , detallar las SI NO

------------------------------------------------------------------------- observaciones. -----------------------------------------------------------------------------------

EQUIPO DE PROTECCIÓN EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA
EQUIPOS, HERRAMIENTAS A USAR:
PERSONAL INTEGRANTE: (Apellidos y Nombres / Firma) INDIVIDUAL:

1.- __________________________ ………………….……………….

7.-_________________________ ……………………………………….. CASCO/BARBIQUEJO CACHACOS COMPACTADORA

2.- __________________________ ………………….……………….

8.-_________________________ ……………………………………….. LENTES DE SEG CINTA AMARILLA/ROJA AMOLADORA COMBA

3.- __________________________ ………………….……………….

9.-_________________________ ……………………………………….. TAPONES AUDITIVOS MALLA NARANJA ROTOMARTILLO MARTILLO

4.- __________________________ ………………….……………….

10.-_________________________ ……………………………………….. GUANTES DE SEG SEÑALIZACIÒN TALADRO PALA

5.- __________________________ ………………….……………….

11.-_________________________ ……………………………………….. ZAPATOS DE SEG MITIGACIÒN POLVO/RUIDO EQ. DE SOLDADURA CARRETILLA

6.- __________________________ ………………….……………….

12.-_________________________ ……………………………………….. ARNÉS DE SEG LÍNEA DE VIDA OTROS OTROS

DESCRIPCION DE LA TAREA: PELIGROS ASOCIADOS RIESGOS ASOCIADOS: NIV. DE RIESGO MEDIDAS DE CONTROL: NIV.
A - M- B. RIEGO
(Describir cada paso)

__________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________

__________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________

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PERMISOS REQUERIDOS: Observaciones: TIPOS DE CAMBIOS. Condiciones climáticas: Lluvia, neblina,

tormenta eléctrica, etc. Condiciones laborales: Turno de
trabajo: día, noche, nuevo personal. Equipo, herramienta o
Bloqueo y Señalización Trabajo en Altura Espacio Confinado Otros
maquina nueva o reemplazo. Cambio de ubicación: Del área
de trabajo Cualquier otro cambio. Que considere la
Medio Ambiente Trabajo en Caliente Excavación Ninguno supervisón.

SUPERVISOR DE LA TAREA / CAPATAZ: ING. RESIDENTE/ING. JEFE DE CAMPO: ING. PREVENCIÓN DE RIESGOS
Nota: Todo cambio o modificación de este
documento comunicarlo al Departamento de
SSMA – CORPORACIÓN EJECUTORA DE
OBRA SAC
Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma

ELABORADO REVISADO APROBADO

Jefe de SSOMA JEFE DE SSOMA Ing. Jefe de Campo