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Généralités en chirurgie orthopédique


et traumatologique du grand âge
(rachis exclu)
J.-M. Féron, B. Cherrier, F. Jacquot, A. Atchabahian, P. Sitbon

Du fait de l’augmentation de la longévité, le chirurgien orthopédiste doit non seulement prendre en


charge des patients très âgés victimes de fractures de fragilité, mais aussi répondre à la demande
fonctionnelle d’une population vieillissante dont les lésions dégénératives arthrosiques sont, pour la
majorité, la principale limitation à l’autonomie. Les modifications mécaniques de l’ostéoporose imposent
d’adapter les techniques chirurgicales habituelles ou de modifier leurs indications. De nombreux patients
présentent des comorbidités graves, responsables d’une importante morbimortalité grevant le pronostic
fonctionnel que seule une prise en charge multidisciplinaire peut améliorer. Au cours des dernières
décennies, une meilleure connaissance de la physiopathologie du vieillissement, les progrès de
l’anesthésie et des techniques chirurgicales ont fait émerger une nouvelle spécialité : l’orthogériatrie dont
le chirurgien n’est qu’un des acteurs au sein d’une équipe pluridisciplinaire associant gériatre,
anesthésiste, rééducateur et travailleurs sociaux.
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Mots clés : Fractures ; Ostéoporose ; Gériatrie ; Vieillissement ; Anesthésie

Plan 65 ans, 80 % des gens se plaindront d’un retentissement


pathologique ostéoarticulaire. Les seniors ont donc un recours
¶ Introduction 1 croissant à la chirurgie orthopédique pour traiter le handicap
causé par des pathologies de l’appareil locomoteur qui mena-
¶ Définition du grand âge 1 cent leur fonction, leur autonomie et leur longévité, faisant
Personnes âgées en bon état de santé ou indépendantes 2 émerger une véritable spécialité : « l’orthogériatrie ». Néan-
Personnes âgées fragiles 2
moins, les modifications physiologiques liées à l’âge ou l’exis-
Personnes âgées dépendantes 2
tence de pathologies intercurrentes sont des causes de
Outils d’évaluation du patient 2
complications périopératoires qui nécessitent une prévention ou
¶ Conséquences du vieillissement sur l’appareil locomoteur 2 un traitement particulier. Une prise en charge multidisciplinaire
¶ Anesthésie du patient âgé en chirurgie orthopédique de ces patients permet de diminuer les complications et d’obte-
et traumatologique 3 nir le plus souvent les bons résultats escomptés.
Changements liés à l’âge 3
Évaluation du risque chirurgical chez le patient gériatrique 3
Mise en condition préopératoire
Anesthésie générale ou locorégionale
3
5
■ Définition du grand âge
Cognition postopératoire 5
La définition d’une personne très âgée est directement liée à
¶ Prise en charge des fractures du sujet âgé 5 l’espérance de vie d’une population. C’est ainsi que, dans les
Généralités 5 années 1970, a été introduite dans la langue française la distinc-
Solutions techniques spécifiques 6 tion entre troisième et quatrième âge, tenant compte de l’allon-
Délai de la chirurgie 6 gement de l’espérance de vie. Pour le Grand Robert (1985), le
Situations cliniques particulières 7 quatrième âge correspond à la vieillesse, c’est-à-dire « la dernière
¶ Chirurgie de l’arthrose de la hanche et du genou 10 période de la vie humaine normale ». C’est classiquement la
¶ Conclusion 10 période située au-delà de 75 ans. Dans la littérature anglo-
saxonne, le concept de personne âgée débute de façon variable
à partir de 55 ans. On distingue actuellement deux sous-groupes
de population, celui des gens âgés entre 65 et 80 ans et celui des
■ Introduction très âgés au-delà de 80 ans. L’âge chronologique reste un critère
de classification simple et commode, c’est une mesure univer-
La proportion des aînés (plus de 60 ans) dans la population selle et précise dans nos sociétés. En termes d’indicateur démo-
française ne cesse de croître du fait d’une espérance de vie graphique, la limite de la vieillesse est à 60 ans et 20,7 % de la
toujours en augmentation. Dès 2010, cette classe d’âge est plus population française appartient à cette classe au dernier recense-
nombreuse que les moins de 20 ans ; elle va compter, en 2020, ment (www.insee.fr). La classe d’âge des plus de 80 ans est en
17 millions de personnes, dont 4 millions d’octogénaires et France le groupe de population ayant le plus fort taux de
plusieurs dizaines de milliers de centenaires [1] . Au-delà de croissance et c’est aussi à partir de cet âge que l’incidence des

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1


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fractures s’accroît de façon exponentielle [2]. Le plan gouverne- Tableau 1.


mental français « Solidarité-Grand Âge 2007-2012 » intéresse les Échelle d’autonomie de Katz (maximum 6 points).
gens à partir de 70 ans (www.travail.gouv.fr), c’est donc cette Échelle ADL Autonomie Aide Dépendance
limite arbitraire que nous prenons sachant l’intérêt relatif de l’âge
chronologique qui n’est qu’une mesure du temps écoulé de la vie Se laver 1 0,5 0
d’un individu, indépendamment de tout autre critère. Il est S’habiller 1 0,5 0
préférable en termes de santé publique d’évaluer les patients selon Se rendre aux toi- 1 0,5 0
une classification nominale en fonction de leur statut lettes
fonctionnel. Les personnes âgées sont ainsi classées en trois Se déplacer 1 0,5 0
groupes : indépendantes, fragiles et dépendantes [3]. S’alimenter 1 0,5 0
Être continent 1 0,5 0

Personnes âgées en bon état de santé ADL : Activities of Daily Living.

ou indépendantes
Tableau 2.
Ce sont les plus nombreuses, environ 65 % de la population Score de mobilité de Parker (maximum 9 points).
des personnes âgées. Elles peuvent être aujourd’hui considérées
comme des adultes d’hier et la conduite à tenir est presque Sans Avec Avec tierce Impossible
identique à celle d’un adulte. On parle de vieillissement réussi difficulté aide personne
en l’absence d’atteinte des fonctions physiologiques et une Marche à domicile 3 2 1 0
absence de pathologie, et de vieillissement habituel avec Marche à l’extérieur 3 2 1 0
quelques atteintes physiologiques liées à l’âge et sans pathologie Vie sociale 3 2 1 0
bien définie. Il faut, sur le long terme, aider la personne à
mieux gérer son vieillissement et notamment ce qu’elle peut
continuer à faire ou non avec ici la problématique du vieillisse-
ment réussi. Cette population qui, malgré un âge avancé, détection et la prise en charge, grâce à l’EGS, des troubles
continue à être très active est particulièrement exposée aux cognitifs par le Mini Mental State Examination (MMSE) de
risques d’accidents domestiques (bricolage, jardinage) ou sportifs Fölstein, de l’altération du statut nutritionnel par le Mini
(vélo, ski). Nutritional Assessment (MNA), des troubles de l’humeur par le
mini Geriatric Depression Scale (mini-GDS), des capacités à
réaliser les actes de la vie quotidienne par l’échelle d’autonomie
Personnes âgées fragiles de Katz pour les activités quotidiennes (Activities of Daily
Living – ADL) (Tableau 1), et le statut social vont faire le
Les personnes âgées fragiles représentent en général 20 % de pronostic. Le score de mobilité de Parker complète le bilan des
la population des personnes âgées. On considère comme fonctions locomotrices (Tableau 2).
personne âgée fragile systématiquement les plus de 85 ans ou
ceux, plus jeunes, qui présentent des petits déficits ou handi-
caps liés aux pathologies qui accompagnent le vieillissement. Il
n’y a pas de consensus sur la définition de la fragilité, concept
■ Conséquences du vieillissement
initialement médical et physiologique, étendu actuellement aux sur l’appareil locomoteur
domaines des sciences sociales. La fragilité peut être définie
comme un état ou syndrome qui résulte d’une réduction La prévalence des pathologies chroniques ostéoarticulaires,
multisystémique des capacités de réserves au point que plusieurs dont l’arthrose au premier rang, augmente avec l’âge. On estime
systèmes physiologiques s’approchent ou dépassent le seuil que 65 % de la population de plus de 65 ans en est atteinte [10].
d’insuffisance [4]. Par conséquent, la personne dite fragile a un Les atteintes de la hanche et du genou entravent la déambula-
risque supérieur d’incapacité ou de mort même face à des tion et l’autonomie tandis que celles du membre supérieur
perturbations externes mineures. Il s’agit notamment de ceux affectent surtout les activités de la vie quotidienne. Au muscle,
qui vivent seuls, qui ont des troubles mineurs retentissant sur la densité des fibres musculaires diminue, entraînant une perte
la mobilité (marche, équilibre), les capacités sensorielles de la masse musculaire (sarcopénie). Les tendons et les liga-
(auditives ou visuelles), l’énergie, la mémoire ainsi que divers ments voient leur raideur augmenter. Cela est dû à la déshydra-
troubles physiques ressentis. Ces personnes sont plus à risque de tation des tissus et au ralentissement du renouvellement du
chutes, se caractérisent par un risque d’aggravation de leur état collagène. Le vieillissement du cartilage articulaire est caractérisé
de santé, d’entrée dans la dépendance et de décès supérieur aux par une perte de son contenu hydrique, la réduction du nombre
personnes indépendantes. de chondrocytes et la modification de sa composition en
glycosaminoglycanes. Ces modifications génèrent un amincisse-
ment du cartilage et une altération de ses propriétés mécani-
Personnes âgées dépendantes ques. Les modifications de structure et de masse osseuse
entraînent une fragilité prédisposant aux fractures. Celles-ci sont
Les personnes âgées dépendantes constituent environ 10 % à
attribuables à l’ostéoporose postménopausique (type I), mais
15 % des personnes âgées. Ces personnes ont l’obligation de
aussi à l’ostéoporose sénile (type II) dans les deux sexes [11]. La
recourir à l’aide d’un tiers pour effectuer un ou plusieurs actes
mesure de la densité minérale osseuse (DMO) permet de
de la vie quotidienne, que ceux-ci soient d’ordre physique,
distinguer l’ostéopénie (T-score compris entre – 1 et – 2,5) de
psychique ou social. Ce sont, entre autres, celles qui ont une
l’ostéoporose (T-score inférieur à – 2,5). Court Brown, dans une
maladie d’Alzheimer sévère, qui vivent en institution médicali-
étude épidémiologique monocentrique, a montré que 70 % des
sée ou qui font l’objet de soins permanents à domicile.
fractures des patients hospitalisés étaient potentiellement
ostéoporotiques [12]. De même, le vieillissement du système
Outils d’évaluation du patient [5-9] nerveux périphérique avec une diminution du nombre de fibres
fonctionnelles, objectivée par une augmentation du temps de
Dans le cadre d’une prise en charge globale, l’évaluation conduction des fibres périphériques, entraîne une diminution
gériatrique standardisée (EGS) à l’aide de différentes batteries de de la sensibilité proprioceptive. Les conséquences globales sont
tests permet d’apprécier le statut fonctionnel du patient qui est des modifications de la posture, de l’équilibre, de la force
un marqueur pertinent de l’âge social d’un individu, mais qui a musculaire et de la coordination qui prédisposent l’individu aux
aussi une valeur prédictive du profil de santé. En effet, la chutes et accidents divers avec un risque majeur de fracture. Les

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modifications du tissu cutané ont également des conséquences à évaluer la réserve physiologique cardiovasculaire et respira-
lors de la prise en charge chirurgicale de la personne âgée : la toire, dont dépendent les complications cardiaques (infarctus,
peau plus fine est une barrière moins efficace et la cicatrisation poussée d’insuffisance cardiaque) et respiratoires (insuffisance
est plus lente. La vulnérabilité cutanée aux abrasions et effrac- respiratoire avec ventilation postopératoire), mais aussi les
tions ainsi que la survenue d’escarres augmentent les risques réserves hépatique et rénale, qui influencent le métabolisme des
d’infection ou de bactériémie [13]. différents agents.
Le risque chirurgical dépend chez ces patients de quatre
facteurs : l’âge, l’état physiologique et les comorbidités évaluées
■ Anesthésie du patient âgé par la classe ASA [14], le caractère urgent ou électif de l’interven-
en chirurgie orthopédique tion et le type d’intervention.
De façon intéressante, des nonagénaires opérés, comparés à
et traumatologique des groupes contrôles non opérés, ont une mortalité plus
importante à 1 an, mais cette tendance s’inverse à 2 ans, et
Si la décision opératoire d’un acte programmé est prise à après 5 ans, sans différence de survie entre les groupes [15]. Un
l’issue d’un bilan exhaustif du patient entre chirurgien et autre facteur important à garder à l’esprit est le concept de
anesthésiste, tenant compte des divers risques encourus et des retour au niveau de fonction antérieure et de qualité de vie
bénéfices attendus et après une information claire du patient et postopératoire.
de son entourage, il n’en est pas de même dans le cadre de
l’urgence. La situation la plus fréquente et caricaturale est celle
de la prise en charge des fractures de hanche où le premier Mise en condition préopératoire
travail de l’anesthésiste consiste à optimiser rapidement le
patient avant l’intervention afin de raccourcir le délai préopé- Cette étape essentielle d’évaluation du patient permet
ratoire. L’anesthésiste ne peut trouver sa place qu’au sein d’une l’introduction ou l’arrêt de certaines thérapeutiques et parfois la
équipe qui comporte le chirurgien et le gériatre. L’efficacité de stabilisation de problèmes médicaux. C’est aussi le facteur
chacun doit être maximale afin de pouvoir influer sur une limitant de la programmation du patient au bloc opératoire ; il
mortalité qui reste très élevée. faut cependant respecter cette période afin d’optimiser le patient
avant la chirurgie.
Changements liés à l’âge
Analgésie
Le vieillissement s’accompagne de modifications physiologi-
ques plus ou moins associées à des pathologies retrouvées La fréquence de prescription d’antalgiques est inversement
fréquemment dans les classes d’âge gériatriques (Tableau 3). proportionnelle à l’âge [16] . Le patient âgé a souvent des
Même chez le sujet en bonne santé, la réserve fonctionnelle difficultés à exprimer sa douleur, par pudeur ou par impossibi-
physiologique de tous les appareils est diminuée, et cela rend le lité physique ou mentale. Face à lui, le soignant a également du
patient âgé moins à même de répondre au stress chirurgical. De mal à l’évaluer et, par peur du risque de surdosage en médica-
façon normale, la pharmacocinétique de nombreux agents est ments analgésiques, tend à la minorer. L’analgésie doit débuter
affectée par la diminution du pourcentage corporel d’eau, et le plus tôt possible, dès les urgences, tant pour des raisons
donc du volume de distribution. Le résultat global, en conjonc- éthiques évidentes que pour éviter les conséquences néfastes de
tion avec la diminution des fonctions hépatique et rénale, est la douleur sur le risque cardiaque. Une réduction importante
une sensibilité accrue aux médicaments anesthésiques, avec une des complications cardiaques préopératoires a été démontrée
élimination et un métabolisme ralentis. lorsqu’une analgésie péridurale est mise en œuvre dès l’arrivée
aux urgences [17]. Le patient âgé est caractérisé par le peu de
Évaluation du risque chirurgical réserve de ses organes, notamment une faible possibilité
d’adaptation du réseau coronaire à l’effort. Il peut en résulter
chez le patient gériatrique une insuffisance du transport en oxygène aux coronaires et une
Le risque dépend plus des comorbidités que de l’âge. L’exa- inadéquation de l’apport d’oxygène en fonction des besoins du
men préopératoire vise d’abord à identifier ces comorbidités, et myocarde pouvant causer un infarctus. Une analgésie efficace

Tableau 3.
Principales modifications physiologiques et pathologies fréquentes survenant avec l’âge.
Fonction Changement Pathologies
Neurologique Atrophie corticale, pertes de mémoire Démence
Sensibilité accrue aux anesthésiques, risque accru de délire postopératoire

Cardiovasculaire
Myocarde Diminution de la contractilité et de la relaxation (dysfonction diastolique), diminu- Ischémie myocardique
tion de la sensibilité des récepteurs b-adrénergiques Insuffisance cardiaque
Troubles valvulaires

Vaisseaux Diminution de l’élasticité et augmentation de la postcharge cardiaque Hypertension artérielle (HTA)


Anévrisme aortique
Pulmonaire
Ventilation Hyperventilation moindre en réponse à l’hypoxémie, à l’hypercapnie et au stress

Parenchyme Augmentation de l’espace mort Bronchopneumopathie chronique obstructive


Diminution de la diffusion (BPCO) (majorée en cas de tabagisme)
Diminution de la capacité de fermeture

Hépatique Diminution de la masse hépatique, du débit sanguin hépatique et de la capacité mé-


tabolique

Rénale Diminution du nombre de glomérules et du débit sanguin rénal Insuffisance rénale

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 3


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réduit le risque d’ischémie myocardique, d’hypertension, et (5 mg) ou sous forme intraveineuse (i.v.) (2 à 5 mg), cette
d’hypoxémie. Elle permet une mobilisation plus précoce, limite dernière permet une restauration de l’international normalized
le risque de thrombose veineuse et accélère ainsi la réadaptation ratio (INR) plus constante et plus rapide [25]. Chez certains
du patient. Chez les patients fragiles, on préfère une analgésie patients prenant des AVK, pour lesquels la fenêtre d’isocoagula-
multimodale combinant la morphine ou ses dérivés à faible tion doit être la plus courte possible (prothèse valvulaire
dose, le paracétamol, ou d’autres analgésiques non opiacés tels mécanique, stent posé récemment, etc.), on effectue un relais
que le néfopam (Acupan®). Il est conseillé d’éviter les anti- par héparine i.v. à la seringue électrique, arrêtée 4 heures avant
inflammatoires en raison du risque d’insuffisance rénale souvent l’intervention. Un INR et un temps de céphaline activée (TCA)
déjà présente chez le sujet âgé, mais aussi des risques hémorra- (si un relais par de l’héparine est effectué) sont réalisés avant
giques digestifs favorisés par le stress et d’éventuels traitements l’intervention. On considère que la chirurgie peut être réalisée
anticoagulants. Ces antalgiques doivent être administrés après quand l’INR est inférieur à 1,5. Le PPSB (prothrombine, procon-
titration et réévaluation régulière afin d’éviter le risque de
vertine, facteur Stuart, facteur antihémophilique B) qui neutra-
surdosage, en raison des modifications physiologiques influant
lise immédiatement l’effet des AVK est réservé aux situations
la pharmacodynamie (troubles de l’élimination, modification du
d’extrême urgence.
volume de distribution). La PCA (patient controlled analgesia) est
une technique séduisante, car elle permet d’utiliser des doses Les antiagrégants (AA), très utilisés, sont de deux types :
plus faibles de morphine, mais son usage est souvent limité en l’aspirine et les thiénopyridines. L’aspirine inhibe la production
raison de la difficulté de participation du patient. L’analgésie de thromboxane A2 de façon irréversible. Les thiénopyridines,
péridurale associant anesthésiques locaux et morphiniques peut en pratique la ticlopidine (Ticlid®) et le clopidogrel (Plavix®)
être utilisée, mais elle est associée à des effets secondaires sont des inhibiteurs des récepteurs plaquettaires à l’adénosine
comme le prurit, les nausées-vomissements et le risque de diphosphate (ADP). Leur action est définitive sur 40 % à 60 %
rétention urinaire. Il a été montré, chez des patients opérés de l’activité plaquettaire, et réversible en au moins 5 jours
d’une prothèse totale de hanche (PTH), que le bloc continu du (temps de renouvellement plaquettaire). Il n’y a pas lieu de
plexus lombaire par voie antérieure, communément appelé différer la chirurgie chez des patients opérés d’une fracture de
« bloc 3-en-1 », assurait une analgésie équivalente à la hanche en raison d’une éventuelle prise d’aspirine et il est
PCA-morphine ou à l’analgésie péridurale sans entraîner leurs même possible de réaliser une anesthésie rachidienne en cas de
effets indésirables [18]. Le bloc iliofascial est un bloc du plexus bénéfice/risque argumenté, car le risque d’hématome péridural
lombaire par voie antérieure, simple de réalisation dès l’arrivée est très faible.
du patient, et ne nécessitant pas de neurostimulateur : il permet Pour les inhibiteurs de 1’ADP, il n’existe actuellement aucun
une analgésie précoce, avant les transferts sur la table de radio consensus dans la littérature. Une enquête au Royaume Uni [26]
ou sur la table opératoire. Ce bloc plexique intéresse de plus en a montré, dans une centaine de services d’orthopédie, l’absence
plus de praticiens confrontés à la douleur de ces patients, en de protocole spécifique et des délais d’interruption avant
particulier les urgentistes, car il permet de soulager rapidement chirurgie pour fracture de hanche variant de 1 à 10 jours. Les
les patients en diminuant la consommation de morphine [19, 20]. rares travaux récents s’accordent sur l’intérêt d’une intervention
La poursuite d’une analgésie continue par cathéter périnerveux précoce dans les 48 heures chez ces patients, en acceptant une
en postopératoire ne semble pas montrer de bénéfice après
possible augmentation de la perte sanguine, face aux risques
fracture de l’extrémité supérieure du fémur [21].
vasculaires et de l’immobilisation [27-29]. Yang et al. [30], compa-
rant des patients sous Plavix® opérés d’une fracture du col
Correction des perturbations biologiques immédiatement ou différés à J + 7, ont retrouvé des taux plus
Le patient fracturé présente fréquemment des désordres faibles de complications graves et de transfusion dans le groupe
hydroélectrolytiques d’origines variées : déshydratation, insuffi- opéré en urgence. Malgré l’absence d’un niveau de preuve
sance rénale, traitement diurétique mal surveillé, etc. Ces suffisant, les arguments sont en faveur de ne pas différer
troubles peuvent s’aggraver par les situations de jeûne répété chirurgicalement les patients traités par clopidogrel présentant
que subissent ces patients (immobilisation prolongée avant une fracture de la hanche.
l’arrivée des secours, transferts entre établissements, reports sur
la programmation opératoire). La période préopératoire permet Prophylaxie thromboembolique
en général de corriger au mieux ces troubles.
L’anémie peut être un facteur de morbidité indépendant chez Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont claire-
les sujets âgés atteints d’une fracture du fémur. Une étude a ment démontré leur efficacité dans la prévention de la throm-
montré, chez des sujets de plus de 65 ans opérés d’une fracture bose veineuse profonde en chirurgie orthopédique et
de hanche, qu’un taux d’hémoglobine à l’admission inférieur spécialement chez les patients opérés d’une fracture de han-
à 12 g/dl chez la femme ou inférieur 13 g/dl chez l’homme, che [31]. Le risque lié à l’utilisation des AVK en période périopé-
augmentait la mortalité à 6 et 12 mois et allongeait la durée ratoire est tel que son usage n’est plus recommandé dans ce cas.
d’hospitalisation [22]. En chirurgie cardiaque, chez des sujets de Dans la plupart des études, les HBPM sont utilisées dès l’admis-
plus de 75 ans, un taux d’hémoglobine de 10 g/dl était le seuil
sion du patient [32]. De toute évidence, cette administration doit
au-dessous duquel la mortalité et la morbidité augmentaient [23].
être le plus précoce possible. Cependant, les HBPM, dont la
Ainsi, il peut être utile en périopératoire de transfuser ces
durée d’efficacité est d’environ 24 heures, peuvent augmenter le
patients pour maintenir un taux d’hémoglobine proche de
saignement peropératoire et interdire l’usage d’une anesthésie
10 g/dl.
périmédullaire (APM) en raison du risque d’hématome péridu-
ral [33]. Il est recommandé, pour les HBPM utilisées à doses
Modifications thérapeutiques préopératoires prophylactiques, en l’absence de risque d’accumulation (sujet
La période préopératoire sert à adapter la liste souvent longue très âgé, insuffisant rénal ou cardiaque), de respecter un délai de
des médicaments du sujet âgé. Certains médicaments, bénéfi- 10 à 12 heures d’arrêt avant la réalisation de l’APM en cas de
ques à l’état stable, peuvent se révéler dangereux lors de dose unique quotidienne et de 24 heures lorsque le patient
l’intervention chirurgicale, tels les antithrombotiques ou les reçoit deux doses quotidiennes. Le fondaparinux est également
médicaments du système cardiovasculaire [24]. préconisé dans cette indication [25]. Les nouveaux anticoagu-
La gestion des antivitamines K (AVK) chez le sujet âgé opéré lants oraux (inhibiteurs directs de la thrombine) qui ont reçu
d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) est une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la préven-
relativement simple, mais retarde d’environ 24 heures la tion des thromboses veineuses après chirurgie prothétique de la
chirurgie. Les AVK sont facilement antagonisables par la hanche et du genou n’ont pas, à ce jour, d’indication dans les
vitamine K1. Celle-ci peut être administrée sous forme orale fractures du col.

4 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


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Tableau 4.
Critères diagnostiques de la confusion postopératoire et des troubles cognitifs postopératoires (TCP).
Critères Confusion TCP
Début Soudain Progressif
Durée Jours à semaines Mois à années
Évolution Fluctuante Stable
Conscience Altérée Normale
Attention Perturbée Normale
Cognition Perturbée Altérée
Hallucinations Habituelles Le plus souvent absentes
Visuelles, auditives

Illusions Fugaces Le plus souvent absentes


Orientation Altérée Altérée
Activité psychomotrice Augmentée, réduite Souvent normale
Alternance imprévisible

Élocution Souvent incohérente lente ou rapide Difficulté à trouver les mots


Mouvements involontaires Tremblements fréquents Souvent absents
Pathologie/intoxication médicamenteuse associée Présente Généralement absente

Examens complémentaires Tableau 5.


Facteurs prédictifs de confusion postopératoire.
Les examens ne doivent pas allonger inutilement le délai
opératoire. Électrocardiogramme (ECG), radiographie de thorax Détérioration fonctionnelle ou cognitive
et bilan biologique standard suffisent souvent, associés à Déficit visuel ou auditif
l’examen clinique et à l’anamnèse, pour déterminer la stratégie Privation de sommeil
anesthésique et opératoire. L’intérêt d’une échographie cardia- Immobilité/mauvais état général
que chez ces patients dont la plupart présentent une pathologie Déshydratation
cardiovasculaire est discutable si celle-ci retarde le traitement Âge avancé
chirurgical. Elle peut être nécessaire en préopératoire si l’on Alcoolisme
pense que le résultat va influencer la stratégie anesthésique et
Sodium, potassium, ou glucose plasmatique anormal en préopératoire
chirurgicale [34]. Cluett a montré que le retard d’intervention
Albumine sérique basse
pour bilan cardiaque dans les fractures de hanche est un facteur
de risque d’aggravation des complications postopératoires Comorbidités, classe ASA 3 ou 4
indépendant de l’état médical du patient [35]. Administration d’anticholinergiques
Dépression
Anesthésie générale ou locorégionale Chirurgie à haut risque selon l’AHA/ACC
ASA : American Society of Anesthesiologists ; AHA/ACC : American Heart
La mortalité semble peu ou pas influencée entre anesthésie Association/American College of Cardiology.
générale (AG) et anesthésie locorégionale (ALR) [36], Une méta-
analyse trouve, au profit de 1’ALR par rapport à 1’AG, un faible
gain sur la mortalité (6,8 % versus 9,4 %) et sur la survenue de comportement postopératoires [41]. La confusion postopératoire,
thrombose veineuse profonde [37]. Si l’absence d’instrumenta- dysfonctionnement cérébral précoce et transitoire, est l’un des
tion des voies aériennes et de ventilation mécanique semble problèmes majeurs chez les patients gériatriques. Les patients
diminuer le risque d’hypoxémie postopératoire, il n’est pas qui présentent une confusion postopératoire ont davantage de
certain que les complications respiratoires soient plus rares après complications graves et quittent l’hôpital plus souvent pour des
ALR qu’après AG. Le choix du type d’anesthésie est une décision soins en long séjour ou en centre de rééducation plutôt qu’à
multifactorielle par individu, avec une analyse, pour chaque domicile. Cette confusion complique évidemment la mobilisa-
technique, du bénéfice et du risque. L’anesthésie générale tion et la rééducation. La confusion postopératoire après une
procure au patient plus de confort, permet d’installer un fracture de hanche survient chez 30 % à 45 % des patients [42].
monitorage relativement invasif et est préférable chez les Les facteurs prédictifs sont présentés dans le Tableau 5.
patients non coopérants, notamment ceux qui présentent un
trouble des fonctions supérieures.
■ Prise en charge des fractures
Cognition postopératoire [38] du sujet âgé
La technique d’anesthésie, contrairement aux idées reçues, ne
conditionne pas l’apparition de troubles cognitifs postopératoi- Généralités
res. Il faut distinguer la confusion postopératoire des troubles
cognitifs postopératoires (TCP) dont la présentation clinique est Pour une même localisation anatomique, les fractures ostéo-
différente (Tableau 4). Les TCP, dont la réversibilité totale ou porotiques posent plus de problèmes techniques, parfois
partielle n’est pas démontrée, sont à rapprocher cliniquement difficiles à résoudre, avec une morbidité et une mortalité plus
de la démence, avec des incidences après une chirurgie non importantes, du fait des caractéristiques de la maladie sous-
cardiaque de 26 % à 1 semaine et de 10 % à 3 mois [39]. Ils jacente, mais aussi de celles de la population concernée. La prise
deviennent permanents chez seulement 1 % des patients. Les en charge globale présente plusieurs volets. À la phase aiguë, le
facteurs prédictifs dépendent de l’âge, du niveau d’éducation pronostic vital est souvent menacé et une prise en charge
peu élevé, des troubles cognitifs préopératoires, d’un état multidisciplinaire a fait ses preuves non seulement en étroite
dépressif, et du type d’intervention chirurgicale [40]. Les benzo- collaboration avec les anesthésistes-réanimateurs, mais aussi
diazépines et la mépéridine sont responsables de troubles du avec les gériatres. Le traitement de la fracture est un défi

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 5


44-004 ¶ Généralités en chirurgie orthopédique et traumatologique du grand âge (rachis exclu)

chirurgical qui doit permettre d’assurer la consolidation tout en néfaste dans la consolidation osseuse [50-52] . De nouveaux
restaurant l’autonomie au patient le plus rapidement possible. ciments composites peuvent être injectés au travers de vis
La préservation de l’indépendance chez ces patients âgés impose canulées pour renforcer l’environnement de la zone d’insertion ;
une rééducation spécifique intensive tant motrice que cognitive, les résultats restent cependant controversés à ce jour [53, 54].
à l’image des programmes réalisés dans la rééducation des
accidents vasculaires cérébraux. Enfin, pour éviter que le patient
présente une nouvelle fracture, il faut assurer la prévention
Accélération du processus de consolidation
secondaire et traiter l’ostéoporose sous-jacente, mais aussi Les recherches s’orientent également vers l’adjonction in situ
prévenir le risque de chute [43].
de substances ostéo-inductrices telles des facteurs de croissance
La structure de l’os est altérée avec une diminution des
regroupés sous le nom de bone morphogenic protein (BMP). Les
travées, des corticales amincies, une porosité augmentée. Ces
BMP recombinantes 7 et 2 ont montré leurs effets positifs sur
modifications tissulaires sont responsables d’une altération des
la consolidation osseuse dans les fractures ouvertes du tibia ou
qualités mécaniques de tous les systèmes d’ostéosynthèse utilisés
les pseudarthroses [55], ou en alternative à l’autogreffe dans les
dans le traitement des fractures [11] . Les écrasements post-
arthrodèses lombaires au-delà de 60 ans avec un rapport coût-
traumatiques de l’os spongieux en zone métaphysaire laissent
persister des vides après réduction de la fracture. Les retards de efficacité satisfaisant [56]. L’utilisation d’agents pharmacologi-
consolidation sont ici fréquents, même si les taux de pseudar- ques favorisant la formation osseuse comme la fraction 1-34 de
throses restent peu différents de ceux de l’adulte plus jeune. la parathormone (1-34 PTH) [57] ou limitant sa résorption
Tous ces facteurs concourent à augmenter les échecs mécaniques comme l’alandronate [58] ont montré chez l’animal des résultats
par faillite de l’ancrage des implants avant que la consolidation prometteurs avec l’apparition plus rapide d’un cal de meilleure
ne soit acquise [44], imposant des reprises chirurgicales augmen- qualité. L’innocuité des doses utilisées n’a pas été prouvée chez
tant la morbidité. Les complications les plus fréquentes sont les l’homme et ces solutions biologiques sont encore du domaine
balayages de vis avec effractions intra-articulaires des vis expérimental [59].
céphaliques fémorales ou les expulsions et arrachements
secondaires dans les ostéosynthèses par plaques conventionnel-
les. Dans la fragilité osseuse, les ostéosynthèses diaphysaires par Délai de la chirurgie
enclouage centromédullaire sont privilégiées par rapport aux
fixations apposées, car elles diminuent les contraintes en flexion L’influence du délai d’intervention chirurgical sur la mortalité
par leur position plus proche de l’axe mécanique des os longs. et la morbidité des patients présentant une fracture de hanche
a fait l’objet de nombreuses études dont les résultats sont
controversés. La mortalité, quasiment inchangée depuis
Solutions techniques spécifiques 20 ans [60] se situe autour de 20 % à 25 % à 1 an. Plusieurs
Les résultats des ostéosynthèses réalisées chez des patients études ont trouvé une mortalité plus importante chez les
plus jeunes ne sont pas toujours transposables à la population patients opérés dans les 24 premières heures [61, 62], d’autres le
gériatrique. Les traitements conservateurs, paradoxalement, ont contraire [63, 64]. Zuckerman et son équipe ont montré que le
une place plus large que par le passé, alors que les indications seuil de 48 heures était un facteur prédictif majeur de mortalité
d’arthroplasties augmentent. L’évolution des matériels d’ostéo- à 1 an [65]. McGuire a confirmé sur une très large cohorte qu’un
synthèse permet de nouvelles techniques pour pallier les délai de 48 heures augmente de 17 % le risque de décès dans
problèmes mécaniques rencontrés. les 30 jours [66] . Smektal, dans une étude récente chez des
patients de plus de 65 ans, n’a retrouvé aucune relation
Ostéosynthèses par plaque à vis verrouillées [45] significative entre le délai opératoire et la mortalité quand il
reste inférieur à 36 heures, mais a mis en évidence au-delà une
Leur comportement mécanique assure une meilleure fixation augmentation des complications postopératoires et de la durée
dans l’os porotique. Elles assurent une stabilité mécanique totale d’hospitalisation [67]. Al-Ani et al. ont montré l’influence
primaire et secondaire, réalisant une construction à angle fixe néfaste du délai (de 24 à 48 heures) sur le retour à une vie
plus solide grâce à des ancrages multiples en zone épiphysaire. indépendante, le risque d’escarre, la durée d’hospitalisation,
Certains ancillaires percutanés autorisent une chirurgie moins sans aucune incidence sur la mortalité à 4 mois, période limite
invasive, particulièrement intéressante dans le grand âge. Avec de suivi de la cohorte [68]. Moran, dans une étude prospective
une plaque conventionnelle, la tenue est assurée par la friction monocentrique de patients âgés en moyenne de 80 ans, conclut
entre la plaque et l’os grâce au serrage des vis dont le filetage qu’en l’absence de comorbidité aiguë, un délai ne dépassant pas
s’appuie sur les deux corticales. Dans une plaque à vis ver- 4 jours n’influe ni sur la mortalité à 30 jours ou 1 an, ni sur la
rouillées, le serrage des vis nécessite un couple minimum du fait morbidité, ni sur la durée d’hospitalisation. En revanche,
du filetage dans la plaque ; les efforts sont directement transfé- au-delà de 4 jours, le taux de mortalité est multiplié par 2,5.
rés de l’os à la plaque sans contrainte à l’interface, système Dans cette même série, 81 % des patients étaient susceptibles
mécaniquement comparable à un fixateur externe. d’être opérés dès l’admission, parmi eux seulement 46 % l’ont
été dans les 48 heures et 54 % ont été différés pour des raisons
Biomatériaux extramédicales [69]. Une récente méta-analyse [70] affirme que le
L’utilisation d’un revêtement bioactif d’hydroxyapatite sur les délai d’intervention ne doit pas aller au-delà de 48 heures, au
vis ou les fiches de fixateur a montré des résultats extrêmement risque d’augmenter la mortalité à 30 jours de 41 % et à 1 an de
encourageants tant dans la fixation externe que dans les 32 %. Une des difficultés d’interprétation de la littérature réside
ostéosynthèses de hanche [46-49]. dans le fait qu’il n’existe aucun critère objectif définissant le
Le recours aux biomatériaux de comblement à base de patient « prêt à être opéré » ; cette appréciation individuelle du
cristaux de calcium triphosphate et d’hydroxyapatite (TCP-HA) praticien tient compte du rapport bénéfice/risque de différer ou
peut s’avérer utile pour combler des pertes de substance et non l’intervention, pour obtenir une stabilisation optimale du
augmenter la stabilité des lésions, car l’autogreffe de qualité patient ou une meilleure exploration des pathologies intercur-
médiocre est rarement utilisable dans cette population et les rentes. Il existe une inadéquation entre les objectifs de bonne
allogreffes sont peu satisfaisantes. Le renforcement de l’os par pratique clinique et la disponibilité des ressources humaines ou
les ciments phosphocalciques reste relativement décevant et matérielles dans la plupart des structures de soins concer-
seul le ciment conventionnel (polyméthylmétacrylate – PMMA) nées [71]. Le nombre croissant de patients gériatriques fracturés
a fait la preuve de sa valeur mécanique, mais son utilisation impose de redéfinir les circuits de prise en charge et d’adapter
reste limitée à des cas particuliers du fait de sa mauvaise les structures de soins aiguës et de soins de suites pour assurer
tolérance à long terme dans cette indication et de son rôle la qualité des soins adaptée à la demande.

6 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Généralités en chirurgie orthopédique et traumatologique du grand âge (rachis exclu) ¶ 44-004

Situations cliniques particulières Fractures de l’acétabulum

L’objet n’est pas de détailler ici les techniques chirurgicales Comme toutes les fractures ostéoporotiques, elles sont en
propres à chaque fracture (le lecteur peut se reporter aux augmentation chez le sujet âgé et l’ostéosynthèse, sur ce terrain,
chapitres correspondants de l’EMC Technique chirurgicale- est très controversée. Les auteurs préconisent une PTH en un
Orthopédie-Traumatologie), mais de présenter les orientations temps avec des techniques variables de reconstruction cotyloï-
thérapeutiques propres au patient gériatrique dans quelques dienne [88, 89] qui ont en commun d’assurer une stabilité
situations spécifiques pour lesquelles, malgré une littérature immédiate, de verticaliser le patient, voire de le remettre en
abondante, le niveau de preuve reste insuffisant pour qu’un appui très précocement. Les résultats fonctionnels sont satisfai-
consensus émerge. sants avec un retour au mode de vie antérieur chez la majorité
des patients [90].
Fractures du fémur proximal
Fractures de l’humérus proximal
Les fractures du fémur proximal représentent la première
cause d’admission dans les services de traumatologie, l’âge L’humérus proximal est la troisième localisation de fractures
moyen des patients est de 80 ans et 80 % sont des femmes. On ostéoporotiques périphériques, avec plus de 15 000 fractures/an
prévoit, en 2050, 10 millions de fractures de hanche par an ayant nécessité une hospitalisation. La majorité des fractures
alors qu’il n’y en avait que 1,6 million en 1950 [72]. sont peu déplacées et sont traitées orthopédiquement. Le
En France, le nombre annuel de fractures de hanche ostéopo- traitement des fractures déplacées à deux ou trois ou quatre
rotiques est d’environ 75 000 [73]. fragments est controversé [91, 92]. Les échecs mécaniques de tous
Dans les fractures du col peu ou pas déplacées, un vissage les types de fixation sont liés à l’instabilité des ostéosynthèses
percutané, technique peu invasive, permet la remise en charge dans l’os porotique. Doursounian a proposé, pour y remédier, la
immédiate et minimise le risque de déplacement secondaire. Le technique du « bilboquet » [93]. Les études épidémiologiques
traitement des fractures déplacées du col est controversé, bien rétrospectives n’ont pu mettre en évidence de différence signifi-
que la majorité des chirurgiens privilégient après 65 ans cative du résultat fonctionnel entre la chirurgie et le traitement
l’arthroplastie plutôt que l’ostéosynthèse [74]. conservateur [94, 95]. L’arthroplastie humérale est réservée aux
Plusieurs méta-analyses et études randomisées [75, 76] ont fractures à trois ou quatre fragments et aux fractures-luxations :
montré des taux d’échecs et de reprises chirurgicales plus les résultats subjectifs sont satisfaisants du fait de l’indolence,
importants pour les ostéosynthèses (OS) que pour les prothèses. mais le résultat fonctionnel est médiocre [96-98]. Celui-ci dépend
Les séries comparatives de Keating [77] et Ravikumar [78] confir- de la consolidation des tubérosités et de la qualité de la coiffe ;
ment de meilleurs résultats cliniques et un rapport coût- certains proposent sur ce terrain de réaliser, pour pallier ces
efficacité plus favorable pour les arthroplasties. Les résultats à inconvénients, une prothèse totale inversée [99, 100].
long terme seraient plus importants avec les prothèses totales
(PTH) qu’avec les hémiarthroplasties (HA). À ce jour, il n’existe Fractures de l’humérus distal
aucune preuve de différence significative entre les HA bipolaires
et les HA unipolaires [79], à l’exception de la prothèse de Moore La mauvaise qualité osseuse et une comminution fragmen-
dont les résultats médiocres ont été identifiés par l’étude des taire fréquente rendent le traitement de ces fractures particuliè-
registres australiens et suédois [80]. Rogmark, dans le dernier rement difficile. L’ostéosynthèse par deux plaques orthogonales
rapport du registre suédois des prothèses de hanche (2007), a à vis verrouillées permet d’obtenir de bons résultats à cet âge si
trouvé un risque majoré de reprise chirurgicale pour les têtes la fixation autorise une mobilisation précoce [101-104]. L’arthro-
bipolaires et recommande l’abandon des prothèses de Moore et plastie du coude (Fig. 1) est une alternative lorsqu’une ostéo-
de Thomson (www.jru.orthop.gu.se). La littérature préconise la synthèse fiable ou une reconstruction ne semble pas
fixation cimentée des tiges fémorales dans les fractures, aucune réalisable [105], les résultats fonctionnels sont meilleurs, surtout
surmortalité n’ayant été mise en évidence. Sierra, dans une large si la fracture est basse ou comminutive, sans morbidité
série, estime la prévalence de mort subite au cimentage à 0,01 % et accrue [106-109].
elle devrait tendre vers zéro avec les techniques actuelles de
cimentage et d’anesthésie [81]. L’Agence nationale pour la sécurité Fractures du poignet
des patients du Royaume Uni rapporte sur 500 000 prothèses une
prévalence de 0,052 × 10–3 et recommande l’utilisation de tiges Les fractures du radius sont extrêmement fréquentes chez le
cimentées qui présentent moins de risque de complications per- patient ostéoporotique. Il n’existe aucun consensus sur le
et postopératoires, de meilleurs résultats fonctionnels et, à terme, traitement de ces fractures chez le patient très âgé, aucun
un moindre risque de décès par rapport à l’utilisation de n’ayant fait la preuve de sa supériorité. Le traitement conserva-
composants sans ciment [82]. Dans les fractures déplacées du col teur, indiqué chez les patients qui ont une demande fonction-
du fémur chez les patients âgés, la PTH se justifie chez les patients nelle limitée, donne des résultats fonctionnels satisfaisants
actifs [83], ayant une espérance de vie de 10 ans ou plus par malgré des déformations résiduelles [110]. La fixation externe,
l’amélioration de la qualité de vie [84] et les HA sont à réserver aux associée aux brochages, permet de meilleurs résultats anatomi-
plus fragiles. ques dans les fractures instables [111], mais n’améliore pas le gain
Les fractures du massif trochantérien sont habituellement fonctionnel par rapport au traitement orthopédique. L’ostéo-
traitées par une ostéosynthèse extra- ou endomédullaire. La vis synthèse par plaque à vis verrouillées est à réserver aux patients
plaque dynamique (VP) était considérée comme « l’étalon or » actifs ou autonomes [112]. La stabilité de la fixation limite les
comparé au clou du seul fait du risque de fractures du fémur per- impactions secondaires et permet une mobilisation immé-
ou postopératoire lié au dessin de la première génération de clous diate [113]. Malgré un surcoût notable, l’ostéosynthèse par plaque
Gamma®. Bhandari et al., dans une nouvelle méta-analyse des verrouillée tend à supplanter les autres techniques sans preuves
études comparatives réalisées depuis 2000 n’ont retrouvé aucune d’amélioration significative pour le patient [114, 115].
différence significative sur le risque de fracture entre les deux
types d’implant [85]. Le type d’implant n’a pas d’influence sur la Fractures autour du genou
mortalité [86]. Kuzyk et al. [87] ont comparé les résultats des VP
classiques et des VP implantées de façon « mini-invasive » : le Les fractures supracondyliennes du fémur peuvent être
gain ne concernerait que le taux d’hémoglobine postopératoire traitées de façon mini-invasive par les systèmes de plaques à vis
en diminuant le risque de transfusion alors que la mortalité, la verrouillées ou par un enclouage rétrograde, avec des résultats
durée de séjour, ou la fonction ne seraient pas modifiées. comparables, supérieurs à ceux des ostéosynthèses par plaques

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7


44-004 ¶ Généralités en chirurgie orthopédique et traumatologique du grand âge (rachis exclu)

Figure 1. Fracture du coude comminutive. Femme de 79 ans indépendante. Radiographies pré- et postopératoires (A à D).

conventionnelles [116] . Au niveau du tibia proximal, Ali a que du grand âge [121]. La prévalence varie dans les séries entre
rapporté 85 % de perte de réduction des ostéosynthèses par 0,4 et 7,8 %. La fracture intervient le plus souvent à proximité
plaques chez les plus de 60 ans contre 7 % chez les plus de l’extrémité d’un implant, qu’il s’agisse d’une plaque, d’un
jeunes [117]. Pour les fractures comminutives périarticulaires clou ou d’une tige de prothèse. Le présence de l’implant limite
fémorales ou tibiales, l’arthroplastie totale permet une mobili- le choix du matériel d’ostéosynthèse et, lorsque la stabilité
sation et un appui immédiat restaurant rapidement l’autonomie d’une prothèse est compromise par la fracture autour de
du patient [118-120]. l’implant ou par un descellement préexistant, la chirurgie de
révision avec une prothèse de reprise (hanche ou genou) est la
Fractures périprothétiques meilleure solution thérapeutique pour restaurer un appui
précoce [122]. Les fractures du fémur du tiers distal sous PTH ou
Les fractures périprothétiques, rares il y a quelques années, au-dessus d’une prothèse totale du genou (PTG) (sous réserve
s’intègrent de plus en plus dans le nouveau paysage traumati- d’un modèle à échancrure ouverte) peuvent être traitées par un

8 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


Généralités en chirurgie orthopédique et traumatologique du grand âge (rachis exclu) ¶ 44-004

Figure 2. Fracture itérative du fémur sur une prothèse totale de hanche.


Patiente de 82 ans. Ostéosynthèse par plaque verrouillée. Clichés pré- et post-
opératoires (A à D).

enclouage rétrograde [123]. On peut reprocher à cette technique de zone libre (Fig. 2). Le choix entre une ostéosynthèse et une
de laisser persister entre la tige de PTH et l’extrémité proximale reprise de l’arthroplastie est fonction de la topographie de la
du clou une zone de concentration de contraintes sur cet os fracture et de la stabilité de l’arthroplastie concernée [122, 126,
fragilisé. L’ostéosynthèse par plaques condyliennes à vis 127] . Bien que la chirurgie de reprise prothétique soit plus

verrouillées a l’avantage d’offrir une stabilité immédiate et de difficile et plus hémorragique que l’ostéosynthèse, c’est parfois
permettre la consolidation sans apport osseux complémen- la seule solution pour éviter la grabatisation d’un patient
taire [124, 125]. Un chevauchement systématique de la plaque sur fragile ; l’équipe soignante est face à un dilemme en urgence et
l’implant en place est recommandé pour ne pas laisser persister doit considérer les risques et bénéfices attendus.

Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9


44-004 ¶ Généralités en chirurgie orthopédique et traumatologique du grand âge (rachis exclu)

■ Chirurgie de l’arthrose ■ Références


.

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complications chirurgicales restent peu importantes, les compli- Clin Orthop Relat Res 2004;425:12-25.
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était meilleure chez les opérés que dans les groupes contrôles, 2004;425:26-34.
reflétant probablement une sélection particulière. L’amélioration [17] Matot I. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture
clinique était constante, même si, pour le genou, l’amélioration randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology
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10 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie