Lima, de del

DECLARACIÓN JURADA

Yo , mediante la presente, declaro bajo juramento que

recibo ingresos, que no puedo sustentar mediante boletas de pago y/o recibos por honorario, por la suma de
S/. ( ), Desempeñándome como en
___________________________________cuyo giro de negocio principal es .

Así mismo, declaro conocer que, siendo esta declaración presentada a una institución del Sistema Financiero a
efectos de obtener una operación de crédito, efectúo la presente de acuerdo a lo dispuesto por el Art. 179° de
la Ley General del Sistema Financiero y Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros y de resultar falsa cualquiera de las declaraciones efectuadas por la presente, me encontraré sujeto a
las responsabilidades penales correspondientes.

Sin otro particular, quedo de ustedes.

Atentamente

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Nombres y apellidos del cliente Nombres y apellidos del cónyuge:
DNI: DNI:

DIRECCIÓN (DOMICILIO): ___________________________________________________________

TELÉFONO (DOMICILIO): _________________________
DIRECCIÓN (TRABAJO): ___________________________________________________________
TELÉFONO (TRABAJO): _________________________