DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL

ESTUDIO SOCIOECONOMICO

N° Exp. ____________________________________________
Fecha: _____________________________________________
Asunto: ____________________________________________
1.-DATOS PERSONALES:
Lugar: ______________________________________________

Nombre: ___________________________________________________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________________________
Colonia: _______________________________ Edad: ________________ Teléfono: _______________________________________
Estado Civil: ______________________ Ocupación: ______________________ Sexo: _____________________________________
Lugar de Nacimiento: ______________________________CURP: _______________________________________________________
2.- ASUNTO
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3.- ESTRUCTURA FAMILIAR E INGRESOS FAMILARES

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADO ESCOLARIDAD OCUPACION APORTACION

CIVIL

INGRESO MENSUAL POR FAMILIA: _______________________

4.- EGRESOS MENSUALES.-

CONEPTOS MONTO
ALIMENTACION
RENTA
LUZ
TRANSPORTE
MEDICAMENTOS
OTROS

EGRESOS MENSUALES: ________________________________________

 5.- VIVIENDA.-
TIPO DE VIVIENDA (PROPIA, EN RENTA O PRESTADA):__________________________________________________________

MATERIAL DE CONSTRUCCION:
PAREDES: _______________________________ TECHO: _______________________________ PISO: ______________________
SERVICIOS: AGUA: ___________ LUZ: _____________DRENAJE: _______________ GAS: _______________ OTROS: ______

6- SALUD.-
ENFERMEDADES QUE PRESENTA: _____________________________________________________________________________
SERVICIO MEDICO CON EL QUE CUENTA: ____________________________________________________________________

7. DIAGNOSTICO: _________________________________________________________________________________________________
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8. OBSERVACIONES DE LA VISITA DOMICILIARIA: _____________________________________________________________

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9. SUGERENCIAS: __________________________________________________________________________________________________
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Elaboró: _________________________________________