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Auditor:

Área:

I. IDENTIFICACIÓN DEL CASO A EVALUAR

CENTRO FECHA DE HISTORIA


No CIUDAD PROFESIONAL
MÉDICO ATENCIÓN CLÍNICA

1 BIENESTAR

2 BIENESTAR

3 BIENESTAR

4 BIENESTAR

5 BIENESTAR

6 BIENESTAR

7 BIENESTAR

8 BIENESTAR

9 BIENESTAR

10 BIENESTAR

11 BIENESTAR

12 BIENESTAR

13 BIENESTAR

14 BIENESTAR

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18 BIENESTAR

19 BIENESTAR

20 BIENESTAR

21 BIENESTAR

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314 BIENESTAR

315 BIENESTAR
Numero de criterios cumplidos
Numero de historias auditatas
% de cumplimiento

RECOMENDACIONES Y PLAN DE MEJORA: 1.Se les informara a los medicos la reclasificacion de los pacientes, pues todavia se evidencia pacientes mal c
la asignacion de citas de pacientes a nutricion para habitos alimenticios y psicologia para educacion y explicar los riesgos de sus enfermedades. 4. Se progra
signos de alarmas.

FIRMA DEL AUDITOR DOCTORA MIRIELIS YU


INSTRUMENTO DE EVALUACION DE HISTORIA CLÍNICA AMBULATORIA
NUEVA EPS

Periodo auditado:
Fecha de auditoría:

LUAR II.INDICADORES

A. DILIGENCIAMIENTO DE HC Y ANEXOS CLÍNICOS (20%)

CLASIFICACION RIESGO
DATOS IDENTIFICACION

SIGNOS VITALES

EXAMEN FISICO
REV. SISTEMAS

DX COMPLETO
LEGIBILIDAD
FINALIDAD DE

REG. ANT
MC Y EA
ESPECIALIDAD
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as 315 315 315 315 315 315 315 315 315

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

odavia se evidencia pacientes mal clasificados. 2. Jefe de Enfermeria ya presenta su agenda individual los medicos se comprometen a activar el login de fecha aproximada
de sus enfermedades. 4. Se programara nueva reunion de mayor tiempo para tocar temas pendientes descritos por los medicos de nuestra unidad. 5 Aunque se evidencia

DITOR DOCTORA MIRIELIS YUDIAN MOSCOTE CARDENAS CECAM RIOHACHA


NICA AMBULATORIA

II.INDICADORES DE PROCESO

ANEXOS CLÍNICOS (20%) B. RACIONALIDAD (30%) C. PERTINENCIA CLÍNICA (50%)

CALIFICACION TOTAL
(100 puntos)
RECOMENDACIONES

SIGNOS DE ALARMA

ADHERENCIA A GUIAS
INTERCONSULTAS
PLAN DE MANEJO

IMAGENOLOGIA
COH. INTEGRAL

PARACLINICOS
(20 puntos)

(30 puntos)

(50 puntos)
TOTAL
TOTAL

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DX

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0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0.0
315 315 315 6300.0 315 315 315 12600.0 315 315 315 315 12600.0 31500.0
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

activar el login de fecha aproximada de atencion por enfermeria a pacientes de bajo y moderado riesgo. 3. Favor realizar buen seguimiento a los pacientes en Nefroprotecci
stra unidad. 5 Aunque se evidencia mejoria en las historias clinicas falta todavia mejorar la parte de clasificacion de riesgo y remision a nutricion y psicologia. 6. Se les inform

ACEPTACIÓN DEL PROFESIONAL


OBSERVACIONES

CUMPLIMIENTO DE METAS
uimiento a los pacientes en Nefroproteccion. 5. Se les informara la importancia de
on a nutricion y psicologia. 6. Se les informar redactar las recomendaciones y

ACIÓN DEL PROFESIONAL


SI

NO
Auditor:
Área:

Nombre Ips Hospitalaria Municipio Tipo Identificación Nro. Documento Primer Apellido Segundo Apellido

DILIGENCIADO POR EPS DILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EP
INSTRUMENTO DE EVALUACION DE HISTOR
BIENESTAR IPS

Periodo auditado:
Fecha de auditoría:

Nombres Fecha Ingreso Fecha Egreso MES OK Descripcion cie 10 Cie 10 dx actual Tipo habitacion

DILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EP
ACION DE HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA
BIENESTAR IPS

Fecha de ultima Programa al que


Nombre Contrato consulta ambulatoria
Dias de estancia Diasreingreso Exclusiva Patologia antes de la pertenece (sólo
precursoras)
hospitalizacion

DILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPDILIGENCIADO POR EPS


Se considera
Descripción del caso imputable? CUMPLE METAS
SEGUIMIENTO A CASO POR PARTE DE LA IPS
PYP

SI PES

NO MORBILIDAD
BIENESTA
PLAN DE

Entidad

BIENESTAR IPS

Departamento Ciudad

Descripción del Problema Causa del Problema


N° del Problema Efecto del Problema identificado Acción de Mejoramiento
identificado identificado
(1) (4) (5)
(2) (3)

SEDE
BIENESTAR IPS - UT BARRANQUILLA NORTE
PLAN DEMEJORAMIENTO - BIENESTAR IPS

Nit: (Registrar código de verificación en la casilla


DIRECCION Y /O COORDINACION MEDICA
individual)

Número cod verificación


Regional

Objetivo de la Acción de
ón de Mejoramiento Actividades para desarrollar la acción de mejoramiento Periodicidad
Mejoramiento
(5) (7) (08)
(6)
ON MEDICA Código de Habilitación

Fecha suscripción del plan

dia mes año

Fecha Plazo en
Fecha Iniciación Terminació Semanas Area Responsable
(09) n de la Meta (12)
(10) (11)
trimestral
Vicepresidencia ANTIOQUIA AMAZONAS EL ENCANTO 2 AMAZONAS2
Vicepresidencia de Salud ARAUCA AMAZONAS LA CHORRERA 3 AMAZONAS3
Secretaría General y Jurídica ATLANTICO AMAZONAS LA PEDRERA 4 AMAZONAS4
Jefatura Unidad de Análisis del BOGOTA D.C. AMAZONAS LA VICTORIA 5 AMAZONAS5
G. de Tecnología e Informática BOLIVAR AMAZONAS MIRITI PARANA 6 AMAZONAS6
G. Administrativa y de Talento BOYACA AMAZONAS PUERTO ALEGR 7 AMAZONAS7
ARAUCA ATLANTICO ATLANTICO2 BARANOA
EL ENCANTO 2 ANTIOQUIA NOR-OCCIDENTE
LA CHORRERA BOYACA 3 ATLANTICO ATLANTICO3 CAMPO DE LA CARAUCA CENTRO-ORIENTE
LA PEDRERA CAQUETA 4 ATLANTICO ATLANTICO4 CANDELARIA ATLANTICO NORTE
LA VICTORIA CASANARE 5 ATLANTICO ATLANTICO5 GALAPA BOLIVAR NORTE
MIRITI PARANACUNDINAMARC 6 ATLANTICO ATLANTICO6 JUAN DE ACOSTBOYACA CENTRO-ORIENTE
PUERTO ALEGR GUAINIA 7 ATLANTICO ATLANTICO7 LURUACO CALDAS SUR-OCCIDENTE
OR-OCCIDENTE
NTRO-ORIENTE

NTRO-ORIENTE
UR-OCCIDENTE
FV 1 1 3

INSTRUMENTO DE A
DD MM
Fecha
Razón social
Nombre de la sede IPS
NIT Dv del nit
Nombre funcionario de Nueva EPS

Calificación: La matriz ya viene formulada

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

EVALUACIÓN CALIDAD INTRISICA DE LA IPS ( EVALUAR JUNTO C


La IPS cuenta con la habilitación vigente para los servicios ofertados
( SI NO CUENTA CON REGISTRO VIGENTE, DILIGENCIA NO Y SI, SI CUENTA CON EL REGISTRO VIGENTE) En las observacione
momento de la habilitación no estan habilitados o no cuentan con las condiciones para la habilita

A. ACCESIBILIDAD
1 Existe y se encuentra socializado, un protocolo y/o procedimiento para la atención de urgencias médicas, encaminado a fija
efectividad, calidad y socializado
rapidez en laun
atención de y/o
sus procedimiento
usuarios en especial
para alalos menoresde de edad, gestantes, ancianos y discap
2 Existe y se encuentra protocolo atención citas no programadas, encaminado a fi
exigir efectividad, calidad y rapidez en la atención de sus usuarios en especial a los menores de edad, gestantes, ancianos y
3 La IPS tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia
documento físico del proceso especifico.
4 El ingreso a la IPS se hace a través del documento de identidad (que permita verificar derechos de los usuarios y suplantacion
en la IPSremisiones
para 5 usuarios como se esta realizando el ingreso.
5 Cuantas hay por no disponibildiad de camas o daño en equipo u otra causa atribuibles a la IPS. VERIFICA: Físicam
pendientes hay en el momento de la auditoria y la causa de la
6 Cuantos pacientes hay pendientes para realización de cirugía, enremisión.
el momento de la visita. VERIFICAR: Físicamente los pendie
7 La IPS tiene estandarizado el flujo de información que indique el procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exám
imágenes diagnósticas, solicitud de medicamentos o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su realización.
B. CONTINUIDAD
8 La IPS cuenta con un proceso de referencia y contrarreferencia documentado y socializado a los funcionarios respo
9 proceso este documentado
La IPS cuenta físicamente y socializado
con un perfil epidemiológico. VERIFICAR: mediante actas, adicionalmente
El documento donde se encuentre verificar
dichaen 5 historias clí
información.
10 La IPS cuenta con sistemas de información integrados que permitan manejar la información unificada de cada pac
sistemas de información de la IPS garanticen que se cuenteC.con una base de datos unificada de los registros y la
OPORTUNIDAD
11 La IPS cuenta con un sistema de asignación de citas. VERIFICAR: Si cuenta con un sistema de asignación de citas.
12 diversas modalidades
La IPS define conocidas
indicadores en el sistema
y estándares de saludpara
de oportunidad (calllos
centers, servicios
servicios telefónicos
ambulatorios o presenciales
y/o hospitalarios propios
establecid
vigente y/o en la promesa de servicios de Nueva EPS (Para: Medicina General, Odontología, y en las especialidade
D. PERTINENCIA
13 Existe protocolo de profilaxis antibiótica con participación del equipo interdisciplinario de la IPS, para la definición
14 situación lo requiere.
La institución VERIFIQUE:
cuenta con Si exite
guías clínicas de la políticapreferiblemente
atención de uso racional de de medicina
antibiótico y si existe
basada perfil de para
en evidencia, resistencia
las pat
15 primeras 10 causas de consulta. VERIFIQUE: Que guías existen y si se encuentras socializadas, verificar
Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia que la IPS ha desarrollado, adoptado o adaptado deben tene actas de s
•Cuáles son los objetivos de la guía. E. SATISFACCION
16 Existe un procedimiento de quejas y reclamos que garantice la respuesta oportuna a los requerimientos de los u
17 existe el procedimiento
A los usuarios atendidosdocumentado y socializado,
se les aplica encuestas para registro decalidad
evaluar la informe dede
la análisis
atencióndeprestada
quejas yy evaluar
estas son el estudia
tiemp
18 encuestas aplicadas
La IPS cuenta con unay declaración
el análisis realizado a estas. y deberes de los pacientes. VERIFICAR: El documento de dere
de los derechos
19 socialización.
La IPS tiene un proceso y formato establecido para el consentimiento informado de los usuarios al momento de re
VERIFICAR: El documento donde reposa el proceso y el formato del consentimiento informado, verificar en 5 hi
F.SEGURIDAD
20 Existe un proceso de verificación de las hojas de vida de los profesionales de salud que cuenten con la documenta
21 profesión
La IPS cuenta quecon ejercen y que estan
un programa vinculadosdel
de seguridad al cargo
pacientecomo tal acreditado.
donde VERIFICAR:
esten definidas Formato
las políticas, o instrumento
alineadas con la platde
22 institución,
La IPS cuenta conconel un
respaldo
referentey apoyo de lade
y comité altacalidad
dirección, desplegando
y/o área de calidad sucuyas
capacitación
funciones a los lideres deson
principales la organizació
relacionad
23 seguridad de pacientes y socialización en la entidad del Programa de Seguridad del
Definición y operación del sistema de reporte de las fallas en la atención en salud: Incidentes y/o Evento Adverso Paciente. VERIFICAR: Como es(
24 confidencialidad)
Herramientas formalmente que método usa para analizar.
establecidas VERIFICAR:de
de fortalecimiento Que sistemade
la cultura delareporte
Seguridad tiene,delver un informe
Paciente (rondas dedecuas
25 parada
Dentro seguridad,
de la instituciónboletines,
se han reportes
creadooprogramas
estudios). de VERIFICAR:
educaciónDocumentos
continua para que soportan
todo la socialización
el personal. VERIFICAR: e implem
Progra
26 actas y/o lista de asistencia.
Tiene implemantado el PAMEC: Se identifican los riesgos a través de la evaluación de los procesos críticos para la a
27 VERIFICAR: Evaluaciones
Se hace seguimiento a los procesos críticos
a la implementación de las para la atención
acciones de los usuarios,
de mejoramiento actas y/o
o preventivas informes del
formuladas pararesultad
mitigar
28 los procesos críticos para la atención de los usuarios. VERIFICAR: Actas de planeación
La Institución cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para y seguimiento a las accione
29 reportan los eventos
Tiene definido y hace de obligatoriadenotificación
seguimiento los Indicadores al Sistema de Vigilancia
de Infección Epidemiológica
Nosocomial, Lesión en Organo durante un Proc
30 VERIFIQUE:
La IPS cuenta con un protocolo de identificación y clasificación de usuarios paraúltimos
La ficha de los indicadores y el resultado de los indicadores de los el riesgo3de meses.
caídas.
31 de usuarios para el riesgo de caídas, ir al sitio donde se realiza esta
La IPS cuenta con un protocolo de lavado de manos. VERIFIQUE: Que se encuentre explícitamente clasificación y observar como se hace, identi
documentado
32 implementado.
En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe garantizar que se mantiene la priva
33 la
Setoma de muestras,
documenta realización
el análisis de causadel delexamen
eventoyadverso:
entrega de resultados.
lesión VERIFICAR:
por inadecuada El sitio
atención dedonde se realiza
la gestante en elel proc
contro
34 puerperio
Existe guía(incluye
clínica olaprotocolo
mortalidad paramaterna)
la atención o alprioritaria
recién nacido, cuando se presente,
y complicaciones identificando
de la gestante y recienlas acciones
nacido, en elinseg
pe
35 parto
Medición semestral de adherencia a la guía clínica o protocolo para la atención de las gestantes y recien nacidos, gd
y puerperio; sin exponerla a demoras injustificadas y trámites administrativos innecesarios (dentro de esta
36 parto
Existe yunpostparto
programay documentación
de fármacovigilancia, de acciones
así como de el
mejora
comité si de
aplica. VERIFICAR:
farmacia Actas o VERIFICAR:
y terapéutica. documentoProceso que soporten
docum
37 riesgo que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones terapéuticas
Medición semestral de adherencia al proceso de administración segura de medicamentos a los usuarios y docume y medicamentosas, seguimien
38 mejora si aplica.de
Todo prestador VERIFICAR:
servicios de Manual
salud,de proceso
deberá llevarderegistros
administración segura de medicamentos,
con la información así como las evalua
de todos los medicamentos para u
39 la prestación de los servicios que ofrece. ( entre estos estan las vacunas).
Existe un programa de tecnovigilancia, asi como un referente de tecnovigilancia en la IPS. VERIFICAR: VERIFICAR: Que dichos registros
Proceso incluy
doc
40 al riesgo que incluya fichas técnicas de indicadores de complicaciones derivadas
Todo prestador de servicios de salud, deberá llevar registros con la información de todos los equipos para uso hum de la utilización de dispositivos
41 prestación
Tiene manual de los
queservicios quecada
defina para ofrece. Así como
servicio: la hoja de vida
esterilización, de los equipos
bioseguridad, manejo donde se evidencian
de residuos los respectivo
hospitalarios y desc
42 de dispositivos médicos. VERIFIQUE: Solicite el manual y verifique que cumpla
La IPS cuenta con comité de historias clínicas y revisan periodicamente una muestra, así mismo cuenta con un procon todos los puntos descritos. (s
43 de la historia clínica. VERIFICAR: Existe un manual de procesos y/o procedimiento
La IPS tiene comité de infecciones. VERIFICAR: Las actas correspondientes al desarrollo del comité , con los respe que especifique el manejo de
44 La IPS tiene comité de vigilancia epidemiológica. VERIFICAR: Las actas del desarrollo del comité y los repectivos c
G.OTROS
45 En la IPS hay disponibilidad de carro de paro de acuerdo con las especificaciones definidas en todos los servicios.
46 equipo
El área debásico de reanimación,
esterilización es un áreael cual incluirá
de fácil resucitador
limpieza pulmonar
que permita manual,
cumplir laringoscopio
con los protocolos con hojas para
de asepsia adulto y
y antisepsia
47 cuarto de uso exclusivo,
Los consultorios médicoscirculación
y salas donde restringida
se atiende de pacientes
material lavable
cuentany conde fácil limpieza.aireación, lavamanos y los i
iluminación,
48 para
Existelaunadecuada
depositoatención
señaladodepara los pacientes
el manejo segúnde los la especialidad.
desechos VERIFICAR:
contaminantes conQue sus cada consultorio
respectivas tapascuente
y cumple concolo
las bolsas coinciden con el color y uso, etc.).VERIFICAR: Que se encuentre TOTAL el sitio estipulado para este deposito y
OBSERVACIONES GE
TODAS LAS SOCIALIZACIONES ESTAN SIN EVALUACION,

Nombre y firma del funcionario de Nueva EPS


4 5

INSTRUMENTO DE AUDITORÍA
AAAA
2016 Regional
Zonal
Población que Atiende
Nivel de complejidad
Nombre del funcionario de la IPS
Cumple Cumple Parcialmente
formulada
5 3

PUNTAJE PROMEDIO OBSERVACIÓN

A IPS ( EVALUAR JUNTO CON LA CALIFACION DE CRITERIOS DE HABILITACION )


vicios ofertados
IGENTE) En las observaciones registre los servicios que al SI
s condiciones para la habilitación.

DIGITE DATOS
s médicas, encaminado a fijar prioridades así como a exigir
gestantes, ancianos y discapacitados. VERIFICAR: El a
rogramadas, encaminado a fijar prioridades así como
edad, gestantes,
sexualancianos y discapacitados. VERIFICAR:ElEl
ntil, abuso o violencia intrafamiliar. VERIFICAR:
de los usuarios y suplantaciones).VERIFICAR: Físicamente
es a la IPS. VERIFICA: Físicamente cuantas remisiones
CAR: Físicamente los pendientes de cirugía.
uarios con solicitud de exámenes de laboratorio clínico e
previa para su realización. VERIFICAR: El documento
DIGITE DATOS
do a los funcionarios responsables. VERIFICAR: Que el
verificar
ntre dichaen 5 historias clínicas que se encuentre el
información.
ción unificada de cada paciente.VERIFICAR: Que los
ficada de los registros y las atenciones de los DIGITE DATOS
ma de asignación de citas. Este podrá estar basado en
cos o presenciales
/o hospitalarios propios en en
establecidos la respectiva sede,
la normatividad
gía, y en las especialidades de Medicina Interna, DIGITE DATOS
de la IPS, para la definición de antibiótico si la
aexiste perfil de para
en evidencia, resistencia bacteriana
las patologías quetodo
constituyen las
izadas, verificar actas de socialización.
do o adaptado deben tener como mínimo: VERIFIQUE:
DIGITE DATOS
s requerimientos de los usuarios. VERIFICAR: Si
quejas yy evaluar
restada el estudiadas.
estas son tiempo en que la IPS dióLas
VERIFICAR:
R: El documento de derechos y deberes y el acta de
usuarios al momento de realizar un procedimiento.
formado, verificar en 5 historias clínicas de pacientes
DIGITE DATOS
cuenten con la documentación que acredita la
Formato o instrumento
ticas, alineadas de validación
con la plataforma de los soportes
estratégica de la
os lideres de la organización. VERIFICAR:
principales son relacionadas con la gestión de la El
ente. VERIFICAR:
entes Como esta
y/o Evento Adverso conformado,
(accesibilidad, libro y/o
facilidad,
dne,delver un informe
Paciente (rondas dede
cuantos
seguridad,eventos adversos
sesiones e
breves,
an la socialización
ersonal. VERIFICAR: e implementación
Programación dede estas
capacitación,
s procesos críticos para la atención de los usuarios.
asy/o informes del
formuladas pararesultado
mitigar losderiesgos
las evaluaciones.
priorizados, de
seguimiento a las acciones de mejoramiento.
cuales son utilizados para su gestión. VERIFICAR: Si
a
n Organo durante un Procedimiento, Caídas y Flebitis.
o3de meses.
caídas. VERIFICAR: Metodología de clasificación
rvar como se
lícitamente hace, identificar
documentado, que escala
socializado e de riesgo
r que se mantiene la privacidad del paciente durante
dedonde
o se realiza
la gestante en elel procedimiento,
control revisar
prenatal, parto o como se
tificando
e y recienlas acciones
nacido, inseguras,
en el periodo los factores
prenatal, atención del
estantes y recien nacidos, durante elestar
ecesarios (dentro de esta guía debe periodo prenatal,
documentoProceso
VERIFICAR: que soporten la medición
documentado de la
de seguimiento al
dicamentosas, seguimiento y planes
os a los usuarios y documentación de acciones de de
sentos, así como las evaluaciones
los medicamentos para uso humano y/o actas de para
requeridos
ue dichos registros incluyan el principio
S. VERIFICAR: Proceso documentado de seguimiento activo, forma
sutilización
los equipos depara
dispositivos
uso humano y equipos médicos,
requeridos para la
evidencian los respectivos mantenimientos.
siduos hospitalarios y descripción del uso y el reuso
os los puntos
mismo cuentadescritos. (si la IPS
con un proceso deno maneja
archivo alguno
y custodia
especifique el manejo de la historia
del comité , con los respectivos compromisos. clínica, archivo y
l comité y los repectivos comites.
DIGITE DATOS
das en todos los servicios. El carro de paro cuenta con
pio
los con hojas para
de asepsia adulto y/oVERIFICAR:
y antisepsia. pediátrica, que
según
sealaun
ireación, lavamanos y los instrumentos necesarios
a consultorio
pectivas tapascuente concon
y cumple lo solicitado por pedal, si
la norma (color,
ulado para este deposito y que tenga su respectivo #DIV/0!
OBSERVACIONES GENERALES:
NES ESTAN SIN EVALUACION, ESTAN IMPLEMENTANDO LA ESTRATEGIAS

Nombre y firma del funcionario de la IPS


No Cumple

ÓN
a IPS
Fecha recepción orden
Nombre UT Tipo ID
(aaaa/mm/dd)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
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110
111
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114
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117
118
119
120
121
122
123
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125
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127
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130
131
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137
138
139
140
141
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143
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146
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149
150
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152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
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191
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200
201
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208
209
210
211
212
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218
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220
221
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225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
ID usuario Edad (años) Nombre Código CUPS
COMITE DE CIRUGIA

Descripción CUPS Especialidad que remitió


Evaluacion de Pertiencia
Apellido Especialista Regional
Evaluacion Pertinencia
Observaciones Regional Nacional
Observaciones Nacional CC

TI
RC
CE
Menos de 1 año Cirugia General Adultos

1 Cirugia Pediatrica

2 Cirugia Plástica
3 Cirugia Vascular
4 Cirugia Cardiovascular
5 Ginecologia
6 Neurocirugia
7 Ortopedia
8 Otorrinolaringologia
9 Proctologia
10 Urologia
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
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56
57
58
59
60
61
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65
66
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69
70
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72
73
74
75
76
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88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
Si es pertinente

No es peritnente

Faltan prequirurgicos
COMITÉ REQUISITOS

1. Acta de constitución o resolución de creación o


constitución
2. Cronograma de trabajo
FARMACIA
3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas

1. Acta de constitución o resolución de creación o


constitución
2. Cronograma de trabajo
HISTORIAS CLINICAS 3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas
1. Acta de constitución o resolución de creación o
constitución
2. Cronograma de trabajo
INFECCIONES
3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas

1. Acta de constitución o resolución de creación o


constitución
2. Cronograma de trabajo
COVE 3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas
1. Acta de constitución o resolución de creación o
constitución
2. Cronograma de trabajo
ETICA 3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas

1. Acta de constitución o resolución de creación o


constitución
2. Cronograma de trabajo
CALIDAD 3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas
1. Acta de constitución o resolución de creación o
constitución
2. Cronograma de trabajo
TRANSFUSIONAL
3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas
1. Acta de constitución o resolución de creación o
constitución
COPASO O VIGIA DE SALUD 2. Cronograma de trabajo
OCUPACIONAL 3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas
1. Acta de constitución o resolución de creación o
constitución
2. Cronograma de trabajo
COMITÉ DE RESIDUOS 3. Actas de reunión
4. Soporte de cumplimiento de tareas
INTEGRANTES

El Gerente o Representante Legal de la institución o su delegado.


El Regente de Farmacia o QF segun el caso
Representante de enfermería
Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema a
desarrollar o discutir lo requiera.
Representante del laboratorio
Representante de los Medicos

1. El Director médico, quien lo presidirá


2. Un representante medico
3. Un representante de enfermeria
4. Representante de archivo
Los integrantes del Comité de Infecciones para Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud son:

· Gerente o Director o su delegado.

· Director Científico de la institución o su delegado, quien presidirá el


Comité

· Director administrativo de la institución o quien haga sus veces.

· Uno o dos representantes del laboratorio clínico; su director y /o la


persona encargada del área de microbiología.

· Un Representante de cada una de las especialidades clínicas que se


atienden en la institución.

· En instituciones de primer nivel de complejidad un representante de


cada punto de atención de la institución.

· Un profesional de Enfermería con entrenamiento y /o experiencia en


control de infecciones, el cual debe ser de tiempo completo y dedicación
exclusiva por cada 200 camas o si la institución cuenta con servicios de
alta complejidad.

· Una auxiliar de enfermería en instituciones de segundo, tercero y


cuarto nivel de complejidad.

· Médico con especialización en Infectologia en instituciones de segundo,


tercero o cuarto nivel de complejidad.

· Profesional con formación de postgrado en Epidemiología.

· Un Químico Farmacéutico representante del servicio farmacéutico o un


regente de farmacia en instituciones de primer nivel de complejidad.

· Un representante del Programa de Salud Ocupacional.

· Un representante de Auditoria Médica o de garantía de la calidad.

· Un representante de servicios generales y/o un representante de


mantenimiento.

· Profesional con formación y / o entrenamiento y/o experiencia en


servicio de esterilización.

· Otro personal de la institución que el Comité considere necesario para


su adecuado funcionamiento.

a. Subdirector Científico:

b. Coordinador de Vigilancia en Salud Pública quien hará las veces de


secretaria:

c. Un representante del cuerpo médico.

d. Coordinador del Laboratorio Clínico:

e. Coordinador de Fomento y Prevención:

f. Coordinador de Atención al Medio Ambiente:.

g. Coordinador de Estadística y sistemas de Información

h. Coordinador de Salud Ocupacional


* Gerente ó su delegado
• Un (1) representante del equipo médico

• Representante de enfermería

• Un representante de Usuarios de la Institución prestataria de servicios.

• Un representante de laboratorio

• Dos (2) delegados elegidos por y entre los representantes de las


organizaciones de la comunidad, que formen parte de los Comités de
Participación Comunitaria del área de influencia de la respectiva entidad
prestadora de los servicios

Grerente
Coordinador Médico o Subgrente Cientifico
Subgerente administrativo
Control interno
Representante de auditoria
Representante de enfermeria
Representante medico
Representante de atencion al usuario
El Comité de Transfusión Sanguínea estará integrado de la siguiente
manera:

a) El director de la correspondiente entidad médico-asistencial o su


delegado;

b) El jefe del servicio de cirugía;

c) El jefe del servicio de anestesia;

d) El jefe del servicio de urgencias;

e) El jefe de la unidad de cuidados intensivos cuando exista;

f) El director del banco de sangre de la entidad correspondiente;

g) El jefe del departamento de enfermería;

h) El jefe de educación médica, cuando tal dependencia exista en la


entidad
Está integrado por empresario y trabajadores, pero según el número de
trabajadores, se determina el número de integrantes del COPASO,
veamos:
• Empresas con 10 y hasta 49: (1 representante de los trabajadores y 1
del empleador)
• Empresas con 50 y hasta 499: (2 representantes de los trabajadores y 2
del empleador)
• Empresas con 500 y hasta 999: (3 representantes de los trabajadores y
3 del empleador)
• Empresas con más de 1.000 empleados: (4 representantes de los
trabajadores y 4 del empleador)
Las empresas con menos de 10 trabajadores?
No están obligadas a tener Copaso, pero si deben tener un Vigía
Ocupacional, quien cumplirá las mismas funciones del Comité Paritario
(Decreto 1295 de 1994, parágrafo).
Periodo e inscripción de los miembros del Copaso
El periodo de los miembros del Copaso es de 2 años. (Decreto 1295 de
1994, artículo 63).
El acta de constitución y sus miembros, debe ser inscrito ante las oficinas
del trabajo del domicilio de la empresa.
1. El Gerente quien lo presidirá
2. La enfermera
4. Representante de Laboratorio
5. Auxiliar de servicios generales
FUNCIONES FRECUENCIA DE REUNION

El Comité de Farmacia y Terapéutica deberá desarrollar, como mínimo, las siguientes funciones:
a) Formular las políticas sobre medicamentos y dispositivos médicos en la Institución Prestadora
de Servicios de Salud en relación con la prescripción, dispensación, administración, sistemas de
distribución, uso y control, y establecer los mecanismos de implementación y vigilancia de las
mismas.
b) Recomendar la solicitud de inclusión y/o exclusión de medicamentos en el Manual de
Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud ante el Comité
Técnico de Medicamentos y Evaluación de Tecnología, asesor del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, para tal efecto deberá ceñirse al reglamento de funcionamiento de dicho Comité.
c) Conceptuar sobre las guías de manejo para el tratamiento de las patologías más frecuentes en
la Institución.
d) Coordinar con el Comité de Infecciones de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, el A definir por el prestador
impacto, seguimiento y evaluación de los perfiles epidemiológicos institucionales y la eficacia de
la terapia farmacológica instaurada en los casos especiales, principalmente, la relacionada con el
uso de antibióticos.
e) Recolectar y analizar los datos enviados por el servicio farmacéutico sobre la sospecha de la
existencia de eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con los medicamentos e
informar los resultados al médico tratante al paciente, al personal de salud, administradoras y a
las autoridades correspondientes.
Naturaleza del Comité de Farmacia y Terapéutica.
• El Comité de Farmacia y Terapéutica tiene una naturaleza asesora, por lo tanto, sus actividades
para que tengan validez deben ser aprobadas por la autoridad correspondiente de la Institución
Prestadora de Servicios de Salud

1. Adoptar las normas sobre el contenido de la Historia Clínica, las lecturas de los estudios, y los
registros asistenciales su forma de diligenciamiento y velar porque estas se cumplan.
2. Asegurar el uso de técnico eficiente para archivar, catalogar y conservar las Historias Clínicas, ,
las lecturas de los estudios, y los registros asistenciales con el fin de que estas se encuentren
fácilmente disponibles.
3. Comunicar a la Gerencia cualquier cambio en los formatos de Historias Clínicas.
4. Implantar y poner en funcionamiento un Sistema de Información para el manejo de registro
estadísticos que facilita el enlace con los niveles administrativos y permita la consolidación de los
datos individuales. Adoptar las normas sobre el contenido de la Historia Clínica, su forma de
diligenciamiento y velar porque estas se cumplan. Bimensual
5. Asegurar el uso de técnicas eficientes para archivar, catalogar y conservar las Historias Clínicas,
las lecturas de los estudios, y los registros asistenciales con el fin de que estas se encuentren
fácilmente disponibles.
6. Comunicar a la Gerencia y al area de calidad cualquier cambio en los formatos de Historia
Clínica.
7. Adoptar las normas sobre el contenido de la Historia Clínica, las lecturas de los estudios, y los
registros asistenciales su forma de diligenciamiento y velar porque estas se cumplan.
8. Las demás que le sean asignadas y correspondan a la naturaleza del Comité.
bacteriana.

· Implementar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias y de


Resistencia Bacteriana, haciendo operativos los subsistemas de información, análisis, intervención
y evaluación.

· Elaborar y desarrollar un Plan de Acción Anual, con objetivos, metas, actividades, responsables,
indicadores de evaluación, cronograma de actividades y presupuesto para el fortalecimiento del
Programa de Prevención, Control y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias y la
contención de la resistencia bacteriana.

· Elaborar y desarrollar un plan anual de inducción y capacitación sobre la prevención, vigilancia y


control de las infecciones intrahospitalarias y la contención de la resistencia bacteriana que
incluya población objeto, objetivos, metas, temas de capacitación, duración, responsables,
indicadores de evaluación y cronograma dirigido al personal de salud.

· Implementar procesos de sensibilización dirigidos a usuarios sobre las prácticas recomendadas


para la prevención y control de infecciones y que brinden herramientas para exigir su
cumplimiento a nivel institucional.

· Las Empresas Sociales del Estado de primer nivel de atención, deben realizar un Plan de
Sensibilización dirigido a la comunidad con objetivos, población objeto, contenidos temáticos
(dentro de los cuales se deben incluir procesos de autocuidado, recomendaciones universales de
bioseguridad con énfasis en lavado de manos y uso prudente de antibióticos entre otros),
metodología e indicadores de evaluación.
Mensual
· Promover la participación de los usuarios en la gestión asistencial con calidad de los servicios de
salud, sistematizar y analizar las irregularidades que se reporten al respecto relacionados con
infecciones intrahospitalarias que sirva como insumo para toma de decisiones y ejecución de
planes de mejoramiento.

· Implementar los procesos y procedimientos necesarios de seguimiento del desarrollo del


Programa de Prevención, Control y Vigilancia Epidemiológica de Infecciones intrahospitalarias y de
las estrategias para la contención de la resistencia bacteriana.

· Elaborar un informe anual sobre el desarrollo del Programa de Prevención, Control y Vigilancia
de Infecciones Intrahospitalarias y de las estrategias para la contención de la resistencia
bacteriana y socializarlo a nivel institucional y la Secretaría Distrital de Salud

· Establecer programas de uso prudente de antibióticos a nivel institucional basados en


estrategias efectivas documentadas. El programa debe contener objetivos, estrategias para el uso
adecuado de antibióticos, entrenamiento del personal médico e indicadores de evaluación y debe
ser coordinado con el Comité de Farmacia y Terapéutica.

· Realizar vigilancia al consumo de antibióticos en las instituciones basada en recomendaciones de


la Organización Mundial de la Salud.

· Implementar Sistemas de Farmacovigilancia con énfasis en efectos adversos a los


antimicrobianos.

· Fomentar en las instituciones, mediante alianzas estratégicas con los diferentes actores, el
desarrollo de investigaciones relacionadas con la prevención, vigilancia epidemiológica, control,

Funciones del Comité de Vigilancia Epidemiológica.

1. Hacer cumplir las normas de Vigilancia Epidemiológicas, expedida por la autoridad competente
2. Fomentar programas de educación en Vigilancia epidemiológica
3. Vigilar y medir los índices de infección Hospitalaria del Hospital.
4. Coordinar y evaluar las actividades de Vigilancia epidemiológica.
5. Implementar normas para ejecución de la vigilancia.
6. Vigilar que se cumplan los procedimientos de acuerdo a sus protocolos.
7. Divulgar los resultados de Vigilancia epidemiológica y de sus medidas correctivas.
8. Planear y ejecutar acciones de Fomento y Prevención, Diagnostico, tratamiento y
rehabilitación. Mensual
9. Evaluar acciones realizadas en los diferentes eventos de salud que se presentan en la
actualidad.
10. Apoyar las actividades de investigación epidemiológica y la implementación de métodos de
vigilancia.
11. Vigilar que las acciones realizadas por el Sistema Alerta Acción (SAA), se realicen y se
informen oportuna y adecuadamente para su intervención oportuna.
12. Diseñar indicadores de evaluación de la estructura proceso y resultado que permitan una
adecuada vigilancia epidemiológica.
13. El Comité se reunirá mensualmente según cronograma establecido por la Coordinadora de
Vigilancia en Salud Pública.
1. Divulgar entre los funcionarios y la comunidad usuaria de servicios los derechos y deberes en
salud.
2. Velar porque se cumplan los derechos y deberes en forma ágil y oportuna
3. Proponer las medidas que mejoren la oportunidad y la calidad técnica y humana de los
servicios de salud que se prestan en Unidad Medica Etica y vigilar su cumplimiento.
4. Atender y Canalizar las inquietudes y demandas de los usuarios de la IPS sobre prestación de
servicios de la respectiva institución, por violación de los derechos y deberes ciudadanos en salud.
5. Reunirse como mínimo una vez cada dos meses y extraordinariamente cuando las
circunstancias así lo requieran, para lo cual deberán ser convocados por dos de sus miembros.
6. Llevar un Acta de cada reunión y remitirlas trimestralmente a la Dirección Municipal y
Departamental de Salud.
7. Elegir un representante ante los Comités de Ética Profesional del Sector Salud, de que habla el
artículo 3o de la Ley 60/93, y enviar para su estudio los casos que considere pertinentes.

1. Analisis de los resultados de los indicadores de Oportunidad, reingreso hospitalizacion,


Mortalidad, Infección intrahospitalaria, Satisfacción.
2. Seguridad del Paciente. Detección, análisis y seguimiento a riesgos y eventos adversos.
3. Análisis de resultados consolidados de las quejas, reclamos, sugerencias y felicitaciones Mensual
4. Resultados de las auditorias, indicadores y demás mecanismos de monitoreo de la calidad
5. Avance y cumplimiento al PAMEC
El COMITE DE TRANSFUSION SANGUINEA. Cumplirá las siguientes funciones:

a) Propender por el uso racional de la sangre y sus componentes;

b) Establecer protocolos y guías de procedimiento para propender por la calidad de las


transfusiones sanguíneas;

c) Elaborar un protocolo para el manejo, investigación y análisis de las reacciones adversas a las
transfusiones sanguíneas;

d) Promover programas de educación continua en el campo de la medicina transfusional y de la


inmunohematología;

e) Adelantar las acciones conducentes a procurar un abastecimiento de sangre eficiente,


especialmente en cuanto se relacionan con la promoción y estímulo de la donación voluntaria y
altruista de la misma;

f) Estimular los programas de autotransfusión en la respectiva institución;


Mensual
g) Analizar el informe estadístico de las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los resultados
tomar las decisiones de su competencia;

h) Identificar las causas de mala práctica transfusional y establecer o sugerir, según el caso, los
correctivos pertinentes;

i) Presentar sugerencias al Consejo Nacional de Bancos de Sangre sobre alternativas destinadas a


mejorar la utilización de sangre y sus componentes o derivados y elaborar el Plan de Emergencia
de Sangre de la Institucion.

j) Hacer conocer en la respectiva institución las normas legales y reglamentarias sobre bancos de
sangre, transfusiones y materias afines y velar por el cumplimiento de las mismas.

k) Informar a la coordinación de la Red de Bancos de Sangre, los casos detectados de infecciones


asociadas con transfusiones;

l) Otras que a su juicio considere el Ministerio


Según la lesgislación (Art. 11 Res. 2013/86 y Art.26 Decreto 614/84), los Copasos deben:

? Proponer actividades que procuren la salud de los trabajadores y un ambiente adecuado en los
sitios de trabajo.

? Proponer y participar en las actividades de capacitación en materia de Salud Ocupacional.

? Colaborar con los funcionarios de los entes gubernamentales en las actividades que ellos
adelanten. Mensual
? Vigilar el cumplimiento de las normas, en materia de Medicina, Higiene y Seguridad Industria
que debe realizar la empresa, de acuerdo con el reglamento de Higiene y Seguridad Industrial y
las normas vigentes. Además se debe promover su divulgación y observancia.

? Colaborar con el análisis de las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades de


profesionales y proponer al empleador las medidas correctivas para su ocurrencia

? Evaluar los programas que se hayan realizado.

? Visitar, periódicamente, las instalaciones de trabajo e informar al empleador sobre la existencia


de factores de riesgo y sugerir medias correctivas o de control.

? Estudiar las sugerencias de los trabajadores en materia de Salud Ocupacional.

? Servir como organismo de coordinación entre el empleador y los trabajadores en la solución de


problemas sobre Salud Ocupacional.

? Revisión de las estadísticas de accidentalidad y enfermedades profesionales.

? Archivar las actas de cada reunión y demás actividades que desarrolle el comité.

? Recibir copias por derecho propio de las conclusiones sobre inspecciones e investigaciones que
realicen las autoridades de Salud Ocupacional en los sitios de trabajo
 Diseñar y cumplir con el programa de capacitación sobre el manejo de residuos hospitalarios
 Aclarar las dudas relacionadas al manejo de residuos hospitalarios.
 Mantener actualizado el Manual para el Manejo de los Residuos Hospitalarios, protocolos,
estándares operacionales y anexos.
 Realizar el diagnóstico situacional ambiental y sanitario cada año, en el momento que se
generen grandes cambios en los procesos, actividades o unidades funcionales. Mensual - Bimensual
 Diseñar la estructura funcional y asignar responsabilidades para la ejecución del plan de
gestión ambiental y sanitario.
 Establecer mecanismos de coordinación.
 Velar por la ejecución del plan de gestión ambiental y sanitario PGIRH observando atentamente
que se realicen todas las actividades, componente interno, instrumentos, seguimiento, control y
ajustes que se requieran.
 Preparar y elaborar los informes y reportes requeridos en este manual y aquellos que las
autoridades ambientales, sanitarias y de control.
 Reunirse por lo menos una vez al mes para comentar las inquietudes de los colaboradores y/o
clientes externos, avances del plan, aprobación de cambios en el plan y/o procesos relacionados
con la gestión ambiental.
 Realizar rondas mensuales para la detección de errores en la separación de residuos como
mecanismo de control.
 Revisar el desempeño ambiental de la IPS por lo menos una vez año.
 Revisar las normas en materia de residuos hospitalarios y de Bioseguridad.
 Buscar los acompañamientos y estrategias necesarias lograr un buen manejo ambiental en
Támara Imágenes.
 Asesor al Comité de Gerencia para la tomas de políticas en el sistema de Gestión ambiental.
 Gestionar el presupuesto para la ejecución del PGIRH.
ACTA DE VISITA DE

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