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FECHA:

SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS DE FONDOS EN MONEDA D M A


EXTRANJERA
          
(PLANILLA MÚLTIPLE)
DATOS DE LA SOLICITUD
PERSONA NATURAL
Nombres y Apellidos:       C.I.:      
Correo Electrónico:       R.I.F.:      
Dirección:      
Teléfonos:       Pasaporte:      
PERSONA JURÍDICA
Razón Social:       R.I.F.:      
Dirección:      
Teléfonos:       Actividad Económica:      
Correo Electrónico:      
CUENTAS
N° Cuenta en Bolívares:      
N° Cuenta en Moneda Extranjera:      

DATOS DEL BENEFICIARIO


Nombre Apellido / Razón Social:       C.I. / R.I.F.:      
Teléfonos:       Actividad Económica:      
Dirección:      
Correo Electrónico:       Finalidad de la transacción:      

DATOS DE LA OPERACIÓN
Moneda Extranjera:       Monto a Transferir:       País Destino Transferencia:      
Banco Beneficiario:       SWIFT o ABA:       IBAN (si aplica):      
N° Cuenta Beneficiario:       Ciudad / País Banco Beneficiario:      
Nombre del Menor
      N° de Factura:      
(Remesas a Familiares):
N° Solicitud (si aplica):       N° AAD:       N° ALD:       Fecha Vencimiento AAD:      
Banco Intermediario (si aplica):       SWIFT o ABA:       IBAN (si aplica):      
N° Cuenta Intermediario:       Ciudad / País Banco Intermediario:      

COBRO DE COMISIÓN
Cargo a Cuenta Bolívares Cargo a Cuenta Moneda Extranjera Deducirlo del Monto de la Transferencia
Comisión por Transferencia de Fondos según tarifario (América, Europa, resto del mundo)

Autorizo (amos) a debitar el equivalente en bolívares del monto a transferir, más todas las comisiones y gastos que genere la operación al tipo de cambio vigente según lo
establecido por el Banco Central de Venezuela.
Declaro (amos) que los fondos transferidos de la cuenta arriba indicada provienen y se utilizan en operaciones lícitas, con estricto apego a la legislación de Venezuela y del país
donde se remite.
FIRMA DEL CLIENTE / REPRESENTANTE FIRMA DEL CLIENTE / REPRESENTANTE NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO
SELLO DE LA OFICINA
LEGAL LEGAL DE LA OFICINA

Huella Huella
Dactilar Dactilar
INSTRUCCIONES DE LLENADO PLANILLA SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS DE FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA
1. Completar los campos según aplique: Persona Natural o Persona Jurídica, sin dejar campos en blanco.
2. El llenado de la planilla podrá realizarse de manera manuscrita legible o digital (sin tachaduras o enmendaduras).
3. El campo “FINALIDAD DE LA TRANSACCION” debe coincidir con lo informado en la Declaración Jurada de Origen y Destino de los Fondos en ME’
4. Debe completar los datos del BANCO INTERMEDIARIO (SOLO SI APLICA).
5. En el campo “COBRO DE COMISIÓN”, tildar la opción donde se aplicará el cargo.
6. Toda solicitud debe ir firmada por el Cliente conjunto su huella Dactilar
7. Toda solicitud debe contener información del promotor de la Oficina Bancaria con nombre y apellido LEGIBLE conjunto su firma.
8. La solicitud debe ser sellada por la Oficina Receptora además del sello de conformidad de verificación de firmas en e-IBS

Form. 478 (09/2015)

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