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Código: SSOMA-F023

DPTO. DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE


Versión: 00
Aprobado: 16/06/2017
INSPECCIÓN PREVENTIVA VEHICULAR
Elaborado: Dpto. SSOMA
IMPREVISTA ( ) PROGRAMADA ( )

PROYECTO / OBRA: ……………………………………………………….………………...…………………………….…………………………….……………….…………...…….


LUGAR DE LA INSPECCIÓN: ………….………………………………………………………………………………………………………. FECHA : …..….…/….…..../…….…….
1- CONDUCTOR

NOMBRES Y APELLIDOS: ...………………...……………………………………..………………………………………………………….. DNI: ……..…...………………………


LEYENDA DESCRIPCIÓN T NT BE R D COMENTARIO
TIENE: (T) Fotocheck
NO TIENE: (NT) EPP básico
BUEN ESTADO:(BE) Reglamento de transito
REGULAR: ( R) Licencia de conducir
DAÑADO: (D) Curso de Primeros Auxilios N/A
Curso Manejo a la Defensiva N/A
Curso de Mecánica Básica N/A
2.- LICENCIA DE CONDUCIR Y VEHÍCULO :

Nº de Licencia : …………………………………………. Categoría : ………………….. Clase: …………………… Fecha de Revalidación: …………………………….

Placa Nº : …………………………………….. Año Fabr: ………………….. Modelo: ……………..……………………………. Marca: …………………………….

SOAT: …………………………………….. Nº Poliza: …………………………………………. Venc. SOAT: ……………..……………..…………………..


DESCRIPCIÓN T NT BE R D OBSERVACIÓN
Jaula antivuelco (Estado)
Neumáticos (Estado)
Aros (Estado)
Llanta de respuesto (Estado)
Espejo Interior (Estado, Fijación, Articulación)
Espejo Exterior (Estado, Fijacion, Articulacion)
Parabrisa ( Rajadura )
Limpia Parabrisa (Funcionamiento)
Puertas (Estado,Vidrios, Jebes)
Asientos (Estado,Tapiceria)
Cinturón de seguridad (Estado)
Claxon (Funcionamiento)
Dirección Delantera y posterior(Fijacion,Juego)
Frenos (Estado,Juego lateral, Carrera)
Frenos de Estacionamiento
Sistema de Arranque
Luces Altas
Luces Bajas
Luces de estacionamiento
Luces Direcionales
Luces de freno
Luces de retroceso
Luces de Emergencia
Tubo de Escape (Fijacion,Fuga,Silenciador)
Manija interior y exterior de puerta
Cerradura de puerta posterior y delantera
Logo tipo de identificación
Pintura general
Limpieza del vehiculo
IMPLEMENTOS T NT BE R D OBSERVACIÓN
Caja con: Alicate, destornillador, llaves mixtas
Cable de remolque
Linterna
Llave de rueda
Triangulo de seguridad (2)
Conos de seguridad (4)
Gata Hidraulica
Faro pirata (Trabajo Nocturno)
Extintor (ABC) - 6 Kg
Cuñas o tacos de madera (03)
Kit Antiderrames
Otros (especificar):
3.- BOTIQUIN (SEGÚN ANEXO B.1 DE LA NORMA G.050)
DESCRIPCION Und. Cant. BE D NT OBSERVACIÓN
Gasa esterilizada fraccionada (10 cm x 10 cm) Paquete 10
Apósito esterilizado (10 cm x 10 cm) Paquete 5
Esparadrapo antialérgico (2.5 cm x 5m) Rollo 2
Guantes estériles (7 1/2) Paquete 1
Alcohol de 70° de 120 mL. Frasco 1
Jabón antiséptico Frasco 1
Vendas elásticas (4" x 5 yardas) Rollo 2
Bandas adhesivas Paquete 20
Algodón 50 gr. Bolsa 1
Tijera punta roma Unidad 1

4.- INSPECCIÓN TÉCNICA VEHICULAR


DESCRIPCION T NT FECHA PRÓXIMA INSPECCIÓN OBSERVACIÓN
Certificado de Inspección Técnica Vehicular

Firma Conductor Revisado por (Firma, Nombre, Cargo)