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"LA INCORPORACIÓN DE INSTRUMENTOS DE GESTIÓN PRIVADA EN

ORGANISMOS DE DERECHO PÚBLICO:EL CONTRATO PROGRAMA"

AUTOR: Dr. Eduardo Filgueira Lima


Subsecretario de Salud. Gobierno de la Provincia de La Pampa.

Resumen :

Se realiza un breve análisis de los condicionantes históricos y políticos que en los últimos
20 años determinaron un cuadro de situación en el subsector público de Salud de la
Provincia de La Pampa.

Se insiste puntualmente en las necesidades impuestas de reforma del sector salud, en


especial del sistema público, atento a los cambios que se operan ante la crisis del Estado
de Bienestar, lo que obliga a introducir profundas modificaciones, en especial en la cultura
institucional sostenida durante muchos años y destinada a satisfacer más los intereses de
algunos sectores del personal, que las necesidades de la población.

En este marco se desarrolla el marco conceptual del Contrato-Programa, ( que en la


Provincia de La Pampa ha sido denominado "Contrato de Gestión" ), como una
herramienta capaz de intervenir eficazmente para promover mejoras en la gestión
hospitalaria.

Se lo plantea como un acuerdo de partes con definiciones precisas sobre objetivos que
se ajustan a las políticas instituidas.

En la misma dirección se acuerdan metas a cumplir y un sistema de evaluación que


determina adicionales de pago mediante un sistema de incentivos ligado a resultados y
que solo representa un avance en el sentido de promover “remuneraciones variables” en
función de objetivos cumplidos.

Como hecho particular se menciona que consecuentemente, el Contrato de Gestión


resulta una particular herramienta en la reconversión del recurso humano, al permitir
construir un proceso de educación y capacitación.

Por último se describen los contenidos y la estructura del Contrato de Gestión analizando
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las metas generales, las específicas y los programas básicos que en la Provincia de La
Pampa se consideró importante privilegiar.

Se expresa que no existieron mayores dificultades en la definición de las metas


particulares de cada Establecimiento Asistencial, pero si en el proceso de evaluación
precisa de ciertos indicadores, en la determinación del peso relativo de cada uno de ellos
y fundamentalmente en la evaluación del cumplimiento de metas y la asignación de
incentivos.

El Contrato de Gestión ante solo la idea de su implementación y la participación activa de


los actores en la definición de un plan estratégico para su EA ha promovido importantes
cambios en el modelo de gestión.

1.- Referencia Histórico-Política

Durante muchos años el subsector público de salud sufrió las consecuencias de una
serie de políticas ( no existen políticas inocentes ), de desfinanciamiento y desinversión
del sector, ( desde 1976 a 1983 ).
En el mismo período el diseño del funcionamiento hospitalario se centró en una anémica
oferta de servicios, que no alcanzaban a satisfacer ni remotamente las necesidades de la
comunidad y con escasas inversiones en infraestructura y equipamiento.
Por otra parte en este período es reforzada la concepción “caritativa” de la asistencia
sanitaria, a la que se vincula una cultura institucional que privilegia los intereses de los
agentes del sistema de salud y que presupone que la organización sanitaria está más al
servicio de los empleados que al servicio de la comunidad.
Con el advenimiento de la democracia este sistema surge desordenado y falto de
objetivos, con una fuerte cultura institucional centrada en sostener los mecanismos
desarrollados a lo largo de muchos años referidos a limitar el "Rol del Estado en Salud":
este "debía hacer solo lo que no hacía el sector privado", ( como en otras áreas ).
Paralelamente, este último, había logrado en esos mismos años un fuerte desarrollo al
amparo del crecimiento de las Obras Sociales y el subsidio subsecuente del Estado, pero
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con un alto grado de inequidad sus recursos se concentraron en lugares con rentabilidad,
dejando una amplia franja poblacional con grandes limitaciones en la accesibilidad a su
cobertura.
En nuestra Provincia existe una población que apenas alcanza los 300.000 habitantes y
con un territorio de 144.000 Km2, con el mayor índice de poblaciones urbanas ruralizadas.
Esta dispersión poblacional por una parte y la concentración de la oferta de servicios
privados, con limitación de los provistos por el Estado Provincial por otra, es lo que
dificultó el acceso a los servicios de salud, durante este período, por una amplia franja de
la población.
Es en esta situación que a partir de 1983 en nuestra Provincia se lleva a cabo una
sostenida politica de salud, ( que podríamos denominar "primera etapa" ), cuyo eje fué
"acercar los recursos a la gente" y que consistió en fuertes inversiones en obras de
infraestructura, equipamiento y fundamentalmente recursos humanos, logrando la
presencia del sistema público de salud aún en los pueblos más alejados de nuestra
geografía, con lo que se pretendió corregir las distorsiones que "el mercado" producía en
la distribución de la oferta de servicios.
Sabemos que en ese camino los recursos volcados subsidiaron en muchos casos más
las demandas - frecuentemente políticas - que las reales necesidades de la gente y que la
misma vía generó en muchos casos una sobreoferta de servicios.
También es cierto que en este objetivo se hecho mano al recurso humano disponible y es
cierto también que ese recurso tenía la formación y la capacitación que esos tiempos
exigían : con una fuerte tendencia a perpetuar la cultura instituida referida a
subsidiar la "oferta de servicios" y que "por la salud debe hacerse todo, a todos y a
cualquier precio".
Sin embargo esa etapa resultó fundamental para posicionar al sector público en dos
aspectos : a) como el oferente más importante de servicios de salud de la Provincia, con
una importante inserción en la comunidad y b) como el reaseguro facilitador de la
accesibilidad, acción estratégica que delineó las políticas de salud en ese período.
Aunque las circunstancias económicas y políticas posteriores pusieron en evidencia la
imposibilidad de continuar con el mecanismo subsidiador de la oferta, ( de la misma
forma que renegamos de las nuevas tendencias dirigidas a subsidiar la demanda), fueron
precisamente los cambios producidos a nivel macroeconómico los que profundizaron esta
dirección y como bien se ha afirmado : ”...si bien el gobierno no puede ser una
empresa, si puede tornarse más empresarial....”
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Precisamente los requerimientos de mejora en la gestión hospitalaria vienen de la mano
de promover la eficiencia, imprescindible ( aunque impuesta por el nuevo marco
económico ) para hacer frente a la crisis del Estado de Bienestar.
La reforma gerencial presupone que una administración pública gerencial sustituye a
la administración pública burocrática.
La eficiencia y la racionalización de los recursos se hacen entonces imprescindibles para
adecuar las organizaciones al nuevo modelo de administración y ya no es sostenible “todo
a todos y a cualquier precio”.
Deberíamos acordar previamente que con la palabra “eficiencia” no todos expresan lo
mismo. En nuestro caso la utilizaré en el sentido de mejora de la relación costo-
efectividad.
Se asume el principio de recursos escasos y por lo mismo el objetivo resulta de su
distribución con equidad. Se instala un nuevo paradigma : “....las políticas son
condicionadas por los recursos disponibles y consecuentemente si no hay para
todo, debemos priorizar...” ( aunque en la realidad las “decisiones de prioridades”
frecuentemente no son la que deberían ).
En este punto los niveles político-gerenciales, administradores de los recursos del
Estado, deben decidir con el equilibrio necesario, evitando transformar la organización en
una empresa, pero adaptando de las mismas sus formas de gerenciamiento.
En nuestra Provincia diversos procesos, que podríamos llamar "de ordenamiento legal y
administrativo" ( leyes 1279 y 1420 y presupuestos de gastos corrientes por E.A. )
iniciaron esta segunda etapa, cuyo eje central podríamos encuadrarlo como el de
"racionalización del gasto en salud" y "reordenamiento del sector", lo que obligó a fijar
políticas y promover objetivos : “las políticas sanitarias son hoy en día, frente a las
limitaciones impuestas, políticas de prioridades”.
Digamos que el nuevo paradigma de hoy, que suplanta al vigente hasta entonces y
al que referíamos más arriba ( “por la salud debe hacerse todo, a todos y a
cualquier costo” ), por el de “hacer lo justo y bien”.
Cuando hablamos de “justo” nos referimos tanto al concepto de justicia, como al de
precisión ( este último en el sentido de "lo correcto" ) : no existiendo recursos para todo,
deben los existentes ser utilizados racionalmente, pues de otra forma reducimos los que
deben ser utilizados para aquellos a quienes están destinados, que son generalmente
quienes más necesitan.
Lo anterior se encuentra fuertemente vinculado no solamente a los cambios económicos,
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sino también al análisis de los resultados en salud y a la critica realizada a muchos
procedimientos, cuya relación costo-beneficio puede ser severamente cuestionada.
El requerimiento de la eficiencia se convirtió entonces en un objetivo central, que se
trasladó sucesivamente a los diferentes niveles del sistema sanitario, hasta requerir que
en cada Establecimiento Asistencial los responsables de cada dirección se transformaran
en “gestores” de los recursos a su cargo.
Sin embargo debemos asumir que el crecimiento de los responsables de área no fue
homogéneo, pues tampoco se planteó una concepción uniforme de "sistema que debía
responder a las reales necesidades de la población" y por otra parte los mecanismos
económicos y la puja de intereses en salud, permanecieron hasta hace muy poco tiempo
total o parcialmente ignorados o, siendo indulgentes, desestimados ( incluso por los
niveles de decisión ).
Así es que encolumnar a todos los responsables de área detrás de un proyecto común
requirió en primer lugar la definición de políticas muy claras en salud y además la
redefinición del rol del Estado en el sector, en nuestro caso estableciendo los objetivos
prioritarios del Sistema Público de Salud.
No se nos escapa que la oferta de servicios es solo una parte de las acciones de salud y
somos decididos partidarios de aquellas acciones que permitan "reducir el número de
gente que se enferma", como el mecanismo más adecuado, ético y racional de
contención del gasto.
Sin embargo solo las definiciones no alcanzarían si estas no fueran acompañadas de
acciones concretas y fundamentalmente de un conciente y sostenido proceso de
capacitación y educación que logre un creciente compromiso.

2.- Marco Conceptual

“.....Lo único permanente es el cambio....”


Pero la característica de las dos últimas décadas ha sido la vertiginosidad de los mismos.
En salud los cambios epidemiológicos vinculados a los producidos en la pirámide
demográfica, la incorporación acrítica de nuevas tecnologías, el cambio en el perfil de la
demanda y las ineficiencias propias de los sistemas de salud, son las causales
primordiales del desajuste entre recursos y necesidades.
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Por otra parte nos encontramos frente a una cuestionadora realidad : ¿ son nuestros
resultados siempre acordes a los recursos invertidos ?.
Las nuevas concepciones por una parte y la creciente distorsión de los costos en salud
generaron la necesidad de desarrollar nuevas herramientas destinadas a responsabilizar
a los diferentes actores de la administración y gestión de los recursos a su cargo.
En este aspecto diferentes criterios de descentralización se han propuesto, aunque en
nuestra Provincia la legislación vigente obedece a un modelo fuertemente centralista.
Los responsables de área o de establecimientos asistenciales asumieron durante años
más que la posición de gerentes o gestores, la de vehiculizar las demandas de subsidio a
la oferta de servicios a los niveles de decisión, reforzando la cultura institucional vigente, a
la que nos referíamos antes.
Estos fueron los aspectos más importantes que debieron ser contemplados para
movilizar una amplia discusión a los fines de comprometer a los actores en los procesos
de reforma.
La modalidad de contratación asumida por la Provincia ( y aún hoy vigente ) más que
promover el desarrollo personal de los agentes de salud ( especialmente los técnicos y
profesionales ), privilegió la “estabilidad” considerada como un derecho, que potenció el
criterio referido a que el sistema público de salud está más al servicio de los agentes que
de la población.
Es así que la eficiencia en los términos planteados podría ser seriamente cuestionada,
más aún cuando ciertos indicadores de ausentismo del personal, productividad de los
servicios hospitalarios, etc. ( a pesar de no ser en nuestra Provincia exageradamente
desfavorables ) demostraban la colisión entre los derechos adquiridos por el personal
sanitario y las necesidades de prestación de servicio a los pacientes.
A sabiendas además que dichos indicadores podían ser significativamente mejorados.
Para ello se interpretó que debían incorporarse técnicas de gestión privada en la gestión
hospitalaria pública.
Los criterios adoptados fueron :
 La definición del papel que cada parte del sistema público de salud debía
desempeñar para el cumplimiento de los objetivos generales y particulares.
 La capacitación de los responsables de la gestión hospitalaria.
 La conformación de un equipo en los máximos niveles de decisión con el criterio
de liderar el cambio.
 La inevitable direccionalidad de los cambios para la obtención de resultados
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vinculados a la eficiencia y la productividad, la mejora constante en la calidad de
los servicios y la efectividad de las acciones.
 La incorporación de herramientas ( de gestión privada ) capaces de asignar y
delimitar responsabilidades a cada nivel de gestión.
 El establecimiento de un sistema de incentivos acordes con las responsabilidades
asumidas y que por otra parte tuvieran característica de “variables” y ligados a
resultados.

Pero también es cierto que ello no fue solo una cuestión asumida por elemental
voluntarismo.
Consensuar estos cambios con una cultura fuertemente arraigada vinculada a
“estabilidad” y solo “derechos adquiridos”, no es una tarea fácil.
En primer lugar debió enfrentarse la crítica fácil, que en realidad mezclaba posiciones
ideológicas con intereses sectoriales.
Y en segundo lugar debió reglamentarse un modelo de incentivos que fuera posible
dentro del marco legal vigente y que tornara atractivas las propuestas.
En nuestra Provincia la ley 1420 ( “Ley de Financiamiento solidario del Sistema Público
de Salud” ) permite la facturación a los entes financiadores y agentes del seguro de salud,
como a las personas físicas o jurídicas con capacidad de pago, por las prestaciones
sanitarias efectuadas a los mismos o sus afiliados.
Un porcentaje de lo efectivamente recaudado es distribuido entre el personal.
Esta ley 1420 tiene una característica fundamental : los recursos recuperados por el
sistema de salud ingresan a un fondo común y no se distribuyen según lo que haya
facturado cada Establecimiento Asistencial.
Lo anterior permite por un lado disminuir la “selección adversa” : grave problema
potencialmente presente frente a incentivos asociados a facturaciones en
establecimientos públicos.
Y por otra, una distribución más solidaria entre E.A. con diferente potencialidad de
facturación - evitando las distorsiones que se producirían entre “hospitales ricos” y
“hospitales pobres” - problema presente en administraciones fuertemente autogestionadas
y que quebraría el funcionamiento concebido como “sistema”.
Inicialmente el decreto reglamentario de esta distribución no establecía diferencias
significativas entre los distintos niveles de responsabilidad, por lo que terminaba por no
ser un verdadero incentivo para nadie.
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Inclusive se terminó por considerarlo también un derecho adquirido.
Es cierto que los montos iniciales de facturación no eran tan importantes como para
considerarlo atractivo.
Sin embargo también es cierto que a pesar de ello nadie quería perderlo.
Más aún existieron propuestas de incorporarlo al sueldo, con lo que se hubiera perdido
totalmente la intención para la que fue creado.
Con todas estas particularidades debimos luchar para establecer una nueva
reglamentación que convirtiera al adicional que permitía la Ley 1420, en un verdadero
incentivo.
El principal argumento utilizado fue el de clarificar la intención de establecer mecanismos
de “premios y castigos”, ya que entre la consideración del mismo personal existe el
desagrado que ocasiona un salario que, permitiendo pagos iguales, no establece
“diferencias entre quienes trabajan y quienes no”.
Pero lo más difícil fue explicitar las diferencias que se establecieron en la distribución,
(que no existían antes ), entre la base de la pirámide y los niveles gerenciales.
Los criterios de distribución que se habían establecido originariamente eran
excesivamente homogéneos entre los diferentes niveles de responsabilidad.
A nuestro entender esto no favorecía el incentivo de los niveles gerenciales como
resultaba ahora imprescindible para comprometerlos en el cambio.
Por lo que se desarrolló un modelo que solo tomando de la base de la pirámide algunos
centavos ( que significaban muy poco en términos reales para cada uno ), al ser
distribuidos entre los niveles superiores, tenían para estos el verdadero peso de un
incentivo real.
En realidad el argumento utilizado fue que volver a la redistribución en su versión original
no significaba un verdadero incremento para la base y dejaría de ser un incentivo para los
Jefes y Directores.
Pero lo anterior presupone por una parte que la nueva modalidad, asumida como
necesaria, privilegia los gerentes y ello equivale a reconocer que la aplicación de técnicas
de gestión privada a la gestión pública debe obligar a los gerentes a serlo, ( concepto
difícil de asimilar ).
Y por otra parte que si se aceptaban mecanismos de incentivos diferenciados, también
era necesario establecer medios de evaluación, a los fines que los incentivos estuvieran
vinculados a los resultados, ¿...o no pretendíamos “premios y castigos”...?.
Debieron debatirse entonces las consecuencias de aplicar técnicas de gestión privada a
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la gestión pública y esto incluyó no solo un fuerte debate con los profesionales y actores
responsables, sino también con las organizaciones gremiales.
Que además cuestionaron las diferencias establecidas en el modelo de incentivos,
fuertemente diferenciado hacia los gestores.
Lo anterior obligó a discutir con los directores de área y gestores el papel que se
esperaba de ellos en la gestión de los establecimientos asistenciales y su necesaria
adaptación a los inevitables cambios del sistema : el nuevo paradigma era fuertemente
resistido.
Lo anterior supuso un fluido intercambio a los fines de discutir las líneas de acción para
promover la mejora de la respuesta de las organizaciones sanitarias hacia su fin último : la
población.
En este marco deseo referirme al denominado "Contrato-Programa" que nosotros hemos
denominado "Contrato de Gestión".

3.- El Contrato Programa

En ocasión de una beca que me permitió participar del seminario “Sistemas de Salud:
Estrategias de Desarrollo” y en el que se evaluaron las reformas implementadas en el
Sistema Andaluz de Salud ( SAS ), en septiembre de 1996, se analizaron las modalidades
y resultados preliminares del denominado “Contrato Programa”.
Pareció entonces una herramienta que podría ser utilizada en nuestra Provincia,
adaptándola a nuestras particularidades.
La intención era entonces promover una mejora en la respuesta de las organizaciones
sanitarias de nuestra Provincia.
Resultó evidente que promover los mencionados cambios en la dirección de obtener más
y mejores respuestas de las organizaciones hospitalarias para satisfacer las necesidades
sanitarias de la población, requería de la identificación de esas “necesidades” y disponer
adecuadamente los ( limitados ) recursos de los que la organización disponía en la
dirección de satisfacer esas necesidades, lo que presupone llevar adelante una gestión
estratégica.
El subsidio del estado a la oferta de servicios que mencionamos antes fue puesto en
evidencia.
Con suma frecuencia la producción de servicios se identificó menor ( y de menor calidad )
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que la que podría esperarse de acuerdo a las potencialidades que permitían los recursos
disponibles.
La reasignación compulsiva por otra parte era muy improbable de implementarse, dada la
estabilidad que permitían las leyes de contratación del estado y los derechos adquiridos
por los agentes del sistema.
Imaginamos entonces que establecer contratos con los gerentes, vinculando el incentivo
monetario a contratos de gestión que particularizaran los objetivos esperados ( acordados
previamente ) y que fueran finalmente evaluados en sus resultados, podía ser una
herramienta eficaz para promover el cambio.
Las respuestas centralizadas han dejado, paradójicamente, la responsabilidad en
los niveles superiores de decisión, acosadas por la perpetuación de las demandas
de subsidio a la oferta de servicios, como dijimos : frecuentemente desvinculadas
de las necesidades reales de la población.
Si bien el desarrollo del sector público de salud en nuestra Provincia ha posibilitado una
sostenida y permanente mejora en varios de los objetivos planteados ( y más aún cuando
las decisiones políticas fueron claras ), también es cierto que el cambio en la cultura
institucional no resultó paralela a los requeridos cambios organizacionales, que sí están
condicionados por aquella.
También encontramos limitantes legales para forzar aceleraciones en los cambios
actitudinales, ( ley 1279 ) y sabemos que el recurso humano que se incorporó en su
momento, no siempre respondió a las expectativas de cambio actuales.
Las necesidades de hoy, superadas las etapas mencionadas, exigen gerentes de
área con capacidad de gestión.
Durante muchos años las cualidades que definen a un gerente no fueron exigencia para
llevar adelante una gestión hospitalaria.
En general los directores de los Establecimientos Asistenciales no fueron seleccionados.
Aún hoy se ubica en la dirección al que está disponible, o al amigo, o peor aún al que
tiene consenso entre sus pares porque, por ejemplo es “buen cirujano”, como suponiendo
que “operar bien garantiza gestionar bien”.
También se supuso que en cada caso los niveles operativos tenían autonomía para el
desarrollo de sus acciones, aunque no siempre estas respondieran a los lineamientos
políticos instituidos.
Pero es en esta situación donde resulta casi imposible delinear acuerdos, porque los
distintos actores parten de premisas diferentes.
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¿ Como incorporar en este marco conceptos de "eficiencia" o "productividad" , sin caer
en la critica fácil y un dura resistencia a los cambios ? ( aunque los mismos estuvieran
direccionados a generar una mejor respuesta hospitalaria a la población ).
Mucho más aún la incorporación de técnicas de gestión privada : “contratos por objetivos”
e “incentivos acordes a resultados”, “evaluación de resultados”, reciben la crítica ( carente
de sustento ) de una supuesta “privatización de la salud” ( ¿? ) ( sic ).
Lo que nadie dice es que esas técnicas resienten privilegios.
Es en este marco que se hace imprescindible un consenso en el que los niveles técnico-
políticos definan en primer lugar los objetivos de un "sistema integrado de salud" , en
donde cada uno tenga un papel que cumplir y el rol del establecimiento asistencial esté
claramente explicitado en sus objetivos particulares, en función de los objetivos generales.
La elaboración de un plan estratégico que defina los objetivos particulares de cada E.A.
con determinación de metas a cumplir y un sistema de evaluación que permita medir su
cumplimiento, es el paso preliminar y sustantivo que requiere de acuerdos entre los
niveles políticos y los niveles gerenciales .
De esta forma se explicitan necesariamente las políticas en función de objetivos y se
trasmite a cada uno lo que se espera del E.A. que dirige.
Cada gerente de área o E.A. puede a su vez elaborar “contratos” con cada uno de los
servicios integrantes del mismo estableciendo objetivos y sistemas de evaluación.
Lo anterior requiere una adecuada estrategia de comunicación entre los diferentes
actores y dentro de cada E.A.
Asumo las dificultades que representa encontrar sectores aliados para implementar
medidas de cambio.
También debe aceptarse que la evaluación no es un tema sencillo. Cada puesto de
trabajo tiene particularidades que dificultan la misma.
Seguramente detallar los objetivos y metas a cumplir no represente graves
inconvenientes, pero encontrar índices, indicadores, etc. que permitan evaluar
adecuadamente el desempeño suele constituir una difícil tarea.
La mecánica de evaluación debe quedar previa y claramente establecida.
De otra forma los cuestionamientos serán insalvables : la evaluación y calificación va
ligada al incentivo o su porcentual a percibir.
Resulta entonces sumamente importante establecer “que es lo que se mide y
como”, ya que los agentes de salud intentarán hacer mejor aquello que les
representará mejores ingresos.
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Esto nos introduce inevitablemente en el análisis de la naturaleza del ser humano y de
su comportamiento frente a sus elecciones de acción.
La teoría económica incorpora importantes juicios éticos y normativos para explicar las
hipótesis del egoísmo y maximización de utilidad, aunque también se reconoce que el
comportamiento de los individuos se encuentra fuertemente influenciado por convicciones
morales, sus valores y su ideología.
Vale aquí recordar una antigua frase : “....si se consigue que los otros actúen como se
pretende por dinero o recompensas se crean mercenarios, si se consigue que lo hagan
porque se convencen que es necesario o importante se crean guerrilleros....”
Los tiempos que corren no nos permiten apostar, ( ni nos otorgan el tiempo que se
necesita ), para el éxito de la segunda opción.
De última lo que se defina como metas deberá ser lo que se mida, pues condicionará
seguramente y en gran medida las acciones de una gran parte de los agentes.
Pero por otra parte debe tenerse presente la posibilidad de que incorporar incentivos
económicos puede resultar distorsivo, si ellos son “perversos”.
En nuestro caso el Contrato de Gestión establece los objetivos y metas del E.A., los
indicadores están referidos al cumplimiento de las mismas y el incentivo afecta a todo el
E.A. en su conjunto.
Esto establece un control horizontal entre los mismos agentes de salud : “los que
no trabajan o lo hacen mal afectan al conjunto”, pues el monto del estímulo se reduce
a todo el E.A.
Pero la Comisión de Evaluación tiene facultades de corregir las injusticias que se
producirían si el mal hacer de unos pocos afectaran al conjunto, redistribuyendo los
excedentes no asignados a los servicios de buen desempeño en concepto de premio.
Este es el marco conceptual del Contrato de Gestión que elaboramos en nuestra
Provincia.
Si bien en cuanto a definiciones técnico-políticas podríamos decir que con este paso
avanzamos en el sentido de la descentralización ( desconcentración sería más adecuado
denominarlo ), creo que es mucho más evidente el avance en un PROCESO de
EDUCACION, en el que ambos ( nivel técnico-político y nivel gerencial-operativo ),
ACUERDAN Y CONVIENEN sobre que es lo que se espera de cada E.A. y cuales son los
medios más adecuados para lograrlo.
Indudablemente este camino conduce ( eso esperamos ), a la modificación de la "cultura
institucional" sostenida durante mucho tiempo y al cambio de las actitudes y aptitudes del
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recurso humano involucrado.
Una reforma del sector salud que requiere transformaciones de fondo, para el logro
de un adecuado desarrollo institucional, debe establecer la diferenciación precisa
entre quien tiene a su cargo la función de formular políticas y las acciones de
regulación y control por una parte, y por la otra parte a quienes tienen las
funciones de gerenciamiento y/o prestación de servicios.
La reforma del sector salud no puede plantearse solo en términos políticos, sino
también en los planos económico, organizacional y social. Pero requiere
ineludiblemente para su concreción un adecuado soporte legal.
Pero por otra parte ninguna de estas herramientas sería de utilidad si además no se
establece un adecuado mecanismo de evaluación que induzca una modificación de las
tradicionales formas de remuneración.
Es habitualmente aceptado que la relación contractual que el Estado establece para
con sus agentes solo posibilita la remuneración salarial y parecería contraponerse
al espíritu de sus regímenes de contratación el plantear mecanismos de
“remuneración variable con incentivos ligados al desempeño”.
Sin embargo el “pago por procesos” al que han estado sujetadas las contrataciones de
los agentes del estado, ha representado una fuerte limitación al desarrollo personal de los
mismos.
La estabilidad absoluta posibilitó actitudes oportunistas y frecuentemente corporativas
en defensa de derechos adquiridos, e hizo innecesario el crecimiento individual, o el
desarrollo de aptitudes para sostener un adecuado desempeño, ya que el pago por
salario es percibido cualquiera sea el resultado.
Lo anterior es particularmente importante en la rama de profesionales de los agentes de
salud, en los que “la relación entre lo que producen y lo que perciben” puede ser
más fácilmente regulada a su favor cuando el pago es por salario.
Más aún cuando los profesionales tienen una contratación de tiempo parcial y pueden
realizar su práctica privada. En estos casos con suma frecuencia su actitud responde a la
lógica de expectativa de ingresos : los que perciben en el sector privado están ligados al
tiempo que les dediquen y los que reciben por su contratación como agentes del estado
se expresan como salario, desvinculado de las reales horas trabajadas y/o resultados
obtenidos.
Por lo mismo la preferencia en la dedicación resulta casi inevitable y el trabajo
hospitalario termina por ocupar un segundo ( o tercer ) lugar, salvo en los casos de
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aquellos profesionales con un alto grado de compromiso con la tarea hospitalaria.
Pero digamos que en general no es el régimen de contrataciones del estado con un
sistema fijo y salarial de remuneraciones, el que ha estimulado resultar preferido en
las acciones de sus actores.
También el sistema de remuneraciones frecuentemente utilizado en el sector “privado”
mediante el “pago por prestaciones” merece algunas consideraciones.
En este caso la asimetría de información entre el prestador ( la oferta ) y el paciente ( la
demanda ), la existencia de un tercero pagador ( la Obra Social o el Seguro de Salud ),
las actitudes sugeridas por la medicina protectiva y la expectativa de ingresos, son los
factores que determinan con frecuencia también conductas oportunistas que ocasionan la
sobreprestación de servicios.
La reforma del sector requiere el establecimiento de mecanismos remunerativos en los
sectores profesionales que no promuevan distorsiones, como lo hacen los mencionados :
“el salario incentiva poco y el pago por prestación incentiva demasiado”.
En ese sentido promovemos un cambio sustancial : de "pago por procesos"
(remuneración por salario ), a "pago por resultados" con el establecimiento de una
remuneración variable ligada a la concreción de los objetivos previamente establecidos.
El mecanismo que hemos adoptado en nuestra Provincia se encuentra asociado entre el
Contrato de Gestión – que establece objetivos, metas a cumplir y el sistema de evaluación
propuesto – y el Decreto Reglamentario de la ley 1420 – que establece la distribución del
incentivo.
En nuestro caso la remuneración salarial no ha sido modificada y continúa siendo el
sustento del sistema, pero el adicional que se incorpora como incentivo tiene ahora un
peso significativo, especialmente para los niveles gerenciales.
En la literatura inglesa la referencia que se hace al respecto es introducir modificaciones
que permitan pasar, en los responsables de la gestión hospitalaria, desde LPI ( Low
Powered Incentives ) a crecientes HPI ( High Powered Incentives ) : “Los gerentes de
las organizaciones públicas deben asumir una función de administración de tipo
gerencial, similar al de las empresas, desterrando los modelos burocráticos,....
debiendo ser reconocidos y estimulados a ello”.
La necesaria evaluación de la cumplimentación de las metas propuestas se lleva a cabo
por la Comisión Evaluadora de Establecimientos Asistenciales la que determina
trimestralmente cual es la marcha de los mismos y sus desvíos de las metas propuestas,
en función de los cuales se establecen los montos dinerarios que en concepto de
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estímulo, corresponden a cada EA para ser distribuido entre su personal.
Si la tendencia en los "indicadores" es acorde con las metas propuestas, el EA recibirá el
100% del Monto Total Teórico ( MTT ) que le corresponde.
En caso contrario deberá evaluarse por la mencionada comisión cual es el porcentual de
desvío respecto de las metas y ese mismo valor será descontado del MTT,
correspondiendo un Monto Total Asignado ( MTA ) proporcionalmente menor.
La pretensión es establecer Establecimientos Asistenciales con criterio de "unidad
de funcionamiento", con reforzamiento de los controles horizontales y donde todos
tengan claro cuales son los objetivos finales de su EA y cual es su cuota-parte de
responsabilidad, lo que supone un adecuado proceso de información ( y educación ¿? )
previo.
Uno de los aspectos que debe considerarse en la implementación de los contratos de
gestión es el referido al encuadre legal de los mismos.
En las estructuras del Estado, regidas por el derecho público y administrativo, se parte del
concepto de “poder de imperio” propio del que detenta el “poder público”.
Sería extenso considerar las causas del relajamiento del ejercicio de dicho poder, que sin
embargo se sustenta en el ordenamiento de supuestas “misiones y funciones” para cada
dependencia de la organización.
Los modelos burocráticos de esta forma también establecen ( a través de dichas misiones
y funciones ), procesos que deben llevarse adelante con insuficiente valoración de su
cumplimiento y menos aún de sus resultados.
¿ En que medida los niveles políticos, responsables finales de una organización del
Estado , pueden establecer “contratos” con estructuras dependientes, ante las que
deberían ejercer la imposición del cumplimiento de sus funciones ?
En un ”contrato” interviene la autonomía de la voluntad, lo que supone un “acuerdo de
partes”, que en todo caso se consideran “iguales” y que :
 Es “bilateral” pues representa el acuerdo entre 2 ( ó más ) partes.
 Es “patrimonial” pues se transfieren recursos.
 Es “causado” pues existe una causa-fin que lo estructura.
Y mucho más aún cuando no se ha llevado adelante un proceso de descentralización que
provea de autonomía a una de las partes respecto de la otra.
Pero este aspecto jurídico no es impedimento para llevar adelante acuerdos ( que
supuestamente se encuentran implícitos en las funciones y misiones a cumplir ), que
tienen la posibilidad de :
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 Constituir un potente mecanismo para formular políticas sanitarias de manera
explícita.
 Hacerlas conocer y promover mecanismos para exigir su cumplimentación.
 Educar. Pues asumimos que generalmente los directores no llegaron a serlo por
selección de su capacidad de gestión.
 Es “bilateral”: dos partes que asumen responsabilidades diferentes y sin ser
“iguales” si lo son en el acuerdo de los objetivos.
 Es “patrimonial” pues el Estado transfiere recursos de cuya gestión responsabiliza
a la otra parte, que pocas veces asumió el máximo cuidado de lo recibido.
 Es “causado” lo que se encuentra suficiente explicitado en los puntos anteriores,
pero fundamentalmente :
1. inicia un proceso de desconcentración,
2. promueve la separación de funciones de financiamiento y provisión,
3. determina objetivos y metas explícitas,
4. permite que los responsables de área definan los procesos mediante los
cuales podrán alcanzar las metas propuestas y acordadas, de la manera
mejor costo-efectiva, colocándose en el verdadero papel de gestores,
5. posiblita redefinir objetivos y metas en diferentes períodos ( evitando las
“misiones y funciones” inamovibles a lo largo del tiempo ),
6. introduce el concepto y la posibilidad de evaluar lo actuado, es decir :
“conocer los resultados” de los procesos realizados y
7. permite asociar incentivos de acuerdo a los resultados y al rendimiento
personal o de la organización.
El Contrato de Gestión no contraviene el derecho administrativo.
Seguramente posibles incumplimientos no llevarán a las partes a los tribunales ordinarios,
pero los gestores asumen la posibilidad que sus incumplimientos los pueden colocar en la
situación de perder no solo el incentivo, sino también la función de director del hospital.
Por ello los Contratos de Gestión pueden resultar una herramienta útil para dotar a las
instituciones sanitarias públicas de instrumentos de gestión privada mejoren las acciones
que configuran su razón de ser.

4.- Contenidos y Estructura del "Contrato de Gestión"

El Contrato de Gestión es un “acuerdo de partes” en el que ambas asumen derechos y


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obligaciones, pero que el conjunto de la estructura responde a la cumplimentación de
objetivos por cada E.A., alineados con las políticas instituidas.
Para su desarrollo es entonces imprescindible que dichas políticas estén claramente
explicitadas, que los niveles de decisión provean los recursos necesarios en tiempo y
forma, que en pos de dichos objetivos se definan las metas a cumplir, que se instituya un
adecuado sistema de información del que resulte una evaluación cierta de la
cumplimentación de las metas o sus desvíos y un sistema de "incentivos" acorde a los
resultados,( premios y castigos ).
En este capítulo deseo referirme brevemente a los diferentes tipos de metas propuestas
en el Contrato de Gestión elaborado para nuestra Provincia, porque creo que responden
en su conjunto a mejorar la calidad de respuesta de nuestros E.A., y esto sin entrar en
consideraciones sobre los indicadores que cuantifican las mismas.
Si seguimos el ordenamiento del Contrato de Gestión en su Capítulo II :
Por un lado hemos establecido las que denominamos "Metas Generales" ( que
representan problemas comunes a la mayoría de los E.A. ), entre las que debemos
destacar :
 Reducción de las "listas de espera" : para la delimitación de este objetivo cada
servicio debe ser evaluado previamente para tener un preciso diagnóstico de
situación y en función del mismo establecer las medidas correctivas
necesarias. Entendemos que reducir y aún eliminar las "listas de espera" es un
objetivo prioritario. En muchos casos la falta de una adecuada planificación, o
trabas burocráticas que imposibilitan la compra y/o reparación de algún
equipamiento, la desidia de algún personal o aún oscuros intereses, convergen
para esta grave limitación a la accesibilidad y el deterioro de la imagen del
hospital público.
 Una segunda meta propuesta es el cumplimiento de protocolos diagnósticos y
terapéuticos adecuados y uniformes para los diferentes niveles. La intención
es lograr una normatización que permita la utilización de la "tecnología
apropiada”. No creo necesario abundar en detalles sobre la importancia de
lograr avances en este sentido, aunque asumimos las dificultades operativas
que presentan, cuyo análisis podría ser un extenso tema de trabajo. En
nuestra Provincia tuvimos un intento de establecer normas de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, pero resultó extremadamente difícil lograr
acuerdos entre los servicios involucrados.
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 No es necesario aclarar la importancia que reviste insistir sobre el “respeto de
los derechos de los pacientes” tantas veces tradicionalmente vulnerados en
nuestros hospitales públicos. En nuestra Provincia la Comisión Permanente de
Etica Biomédica estableció los “Criterios de Responsabilidad Ética del
Equipo de Salud para con el paciente”, los que son una de las metas
establecidas en este capítulo.
 Otro de los aspectos considerados es llevar a cabo la revisión y adecuación de
la historia clínica que se confecciona en nuestros E.A. Convengamos que su
realización es frecuentemente parcial y desordenada, lo que origina múltiples
inconvenientes entre los que podríamos mencionar ( para nombrar solo
algunos ), los administrativos, los de organización, los de facturación y los
legales. Los procesos de informatización en red de todos los E.A. en los que
ha avanzado nuestra Provincia mediante el desarrollo del SIAHo ( Sistema de
Administración Hospitalaria ) y que es tema de otro módulo que se presenta en
este curso, nos permitirá avanzar decididamente en este sentido e inclusive en
el de lograr una historia clínica única en todo el sistema público de salud. La
intención es producir un sistema de registros e información ágil, cumplible y
que responda a las necesidades de hoy.
 Cumplimentación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia ( en
especial de estos últimos ), que se los ha establecido como meta a cumplir en
virtud de la insuficiente consideración que frecuentemente merecen. Con
seguridad que múltiples factores conspiran para su cumplimiento efectivo, pero
una falta de "cultura de responsabilidad ante los demás" es una de las causas
principales. En general observamos que el profesional que deriva a un centro
de mayor complejidad cumple medianamente con su referencia. Pero el
paciente retorna a su localidad de origen sin la contrarreferencia adecuada.
Los profesionales de los hospitales referidos – “el Olimpo de la Ciencia” –
tienen poca inclinación a efectuar la devolución de diagnósticos e indicaciones
de los pacientes a los humildes médicos de pueblo. Y estos con frecuencia
tampoco dedican demasiado tiempo a informarse de la evolución de los
pacientes cuando los han puesto en manos de otro, lo que debería constituir
una acción básica de su perfil.
 Los E.A. que tienen bajo poder de resolución frecuentemente resuelven menos
de lo que podrían y se convierten en permanentes "derivadores". Para mejorar
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esta situación ( además de llevar adelante otros procesos de capacitación )
hemos incorporado al Contrato de Gestión el control y evaluación de esta meta
tendiente a lograr la resolución según las posibilidades reales de cada E.A. de
toda la patología pasible de ser resuelta sin derivaciones innecesarias. Aunque
reconocemos que este problema no se resuelve con solo voluntarismo. Es
necesario además un amplio proceso de capacitación, como así también
establecer incentivos adecuados, que permita evaluar más ajustadamente los
riesgos asumibles en cada nivel de complejidad.
 Por otra parte deseo referirme al paradigma de la "libre elección" que se ha
instaurado profundamente en nuestra población ( y que en realidad ha
beneficiado más los intereses de los prestadores que los del paciente ). Este y
otros motivos posibilitan que se saltean espontáneamente los primeros niveles
de atención y creyendo estar mejor atendidos por el especialista, los pacientes
concurran directamente a nuestros hospitales cabecera ( que deberían ser
solo hospitales de referencia ), saturando los servicios con demandas que
hubieran podido ser resueltas en otro nivel.
Este es el fundamento por el que entendemos debe avanzarse en el
establecimiento de “áreas de responsabilidad” para los E.A. de los
primeros niveles de atención con una “población a cargo”. Esta debe
necesariamente ser la “puerta de entrada del paciente al sistema de salud”.
La libre elección en una distribución poblacional como la de nuestra Provincia
en este aspecto se encuentra inevitablemente acotada : “las áreas de
responsabilidad” terminan siendo las de influencia geográfica de cada
E.A., salvo en las ciudades mayores, donde la oferta de servicios de primer
nivel posibilita la elección entre ellos.
El vínculo entre el paciente y el profesional del primer nivel de atención resulta
de una relación muy compleja en la que la satisfacción del primero juega un
importante papel.
La determinación de un área de responsabilidad en los primeros niveles de
atención con una “población a cargo” ( determinada por condicionantes
geográficos o por la libre elección del paciente ), posibilita un mejor
conocimiento del paciente, sus condicionantes sociales, económicos y
culturales y por lo mismo del seguimiento de su evolución y de su orientación.
Lo anterior permitiría mejorar la eficiencia y calidad del sistema de salud, pero
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como en toda “relación de a dos” ( entre el profesional y el paciente ), la misma
se encuentra indisolublemente ligada a :
1.- lograr una adecuada capacitación del recurso humano, que le permita
resolver en cada nivel más problemas y con mayor calidad,
2.- que esa capacidad de resolución se encuentre ligada a incentivos
vinculados a resultados y
3.- que la comunidad acepte y comprenda que la medicina que se brinda en
los centros de salud no es una “medicina de segunda, hecha por
médicos de segunda”, ( pero debemos esforzarnos para que no lo sea ).
El avance en ese sentido supone la posibilidad de conocer toda la
problemática que en esa población ocurre, proceder al procesamiento de dicha
información, realizar evaluaciones epidemiológicas con criterios de
razonabilidad, identificar acciones concretas con criterio de eficacia para
promover la resolución de dichos problemas y ejecutarlas con criterio de
eficiencia, efectividad y una necesaria satisfacción de los “pacientes-usuarios”.
Pero, para cerrar el círculo, ello requiere capacidad y compromiso de los
profesionales.
 Otra meta establecida es un "médico orientador" que promueva un racional flujo
de pacientes a los servicios y/o a los niveles de atención que corresponda, en
los E.A. de mayor complejidad.
 También en estos niveles la atención médica diluye las responsabilidades entre
los miembros de los servicios.
Habitualmente el paciente no tiene un médico de referencia que responda ante
sus inquietudes y necesidades. Por ello entendemos que se hace
imprescindible crear la figura del médico de referencia no solo en el primer nivel
de atención, sino también en los E.A. de mayor complejidad, a fin de asignar
responsabilidades en el seguimiento y evolución de los pacientes y además
para acelerar la ejecución de procesos que otorgarían mayor calidad a las
acciones del hospital público.

Otros aspectos que han sido incorporados como “metas específicas”, si bien se refieren
a aspectos que corresponden a ser cumplimentados por todos los E.A., los resultados
constituyen el producto final de las acciones y del plan estratégico que lleve adelante cada
uno de ellos.
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Entre los mismos se han establecido indicadores de :
1. Producción,
2. Calidad,
3. Medicamentos Marcadores,
4. Personal,
5. Gastos de Funcionamiento,
6. Facturación de prestaciones a la Seguridad Social y
7. Satisfacción del Usuario.
Que pueden analizarse tal como se han propuesto en el Contrato de Gestión de nuestra
Provincia y que son valorados según la “tendencia de resultados obtenidos en un
tiempo dado” y que constituyen un importante elemento de valoración de los resultados
logrados en la gestión del Establecimiento Asistencial.
Un párrafo aparte merecen las metas propuestas para la cumplimentación de los
llamados “Programas Generales o Básicos”.
Cada sistema de salud ( en cuanto “concepción sistémica” ) tiene programas que
considera prioritarios.
Resulta sumamente difícil evaluar científicamente cuales lo son ( excluyendo las razones
políticas que pudieran determinar "prioridad" ).
En nuestro caso hemos consensuado entre los efectores del primer nivel ( una
evaluación estadística de "percepción del problema" ), los niveles técnicos del nivel
central y los niveles políticos cuales programas generales tienen prioridad y deben ser
aplicados en cada nivel de resolución.
Asignamos un peso distintivo a resolver los problemas de mayor prevalencia en "toda la
comunidad".
Hemos considerado una prioridad la resolución de problemas vinculados a grupos
vulnerables y aquellos que deben atenderse con “criterio de riesgo”.
En ese sentido la propuesta incluye la problemática vinculada a la madre y el niño : la
atención del parto y del recién nacido, control de la embarazada, control del niño sano,
procreación responsable ( con sus respectivos subprogramas ), patologías prevalentes de
la madre y el niño, materno-infantil de chagas, materno-infantil en lo referente al refuerzo
alimentario y a la promoción de la lactancia materna, inmunizaciones y muy
especialmente a la participación del médico referente en cada uno de los casos
vinculados al análisis y seguimiento de la mortalidad infantil por parte de la comisión
creada al efecto, de pacientes en los que haya tenido participación a fin que los efectores
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finales promuevan acciones para evitar las evitables.
Obviamente las metas que se establezcan son puntualmente definidas para cada EA,
pues no son las mismas para todos, ni tampoco tienen el mismo peso relativo.
Asumimos la dificultad en la implementación de todo lo mencionado. Sabemos que
muchos aspectos resultarán difíciles de evaluar. Pero sabemos que si definimos todo lo
que queremos lograr y educamos para alcanzarlo juntos, seguramente con esfuerzo,
estaremos mucho más cerca de los objetivos planteados.
En nuestro caso diversas circunstancias han demorado la implementación definitiva del
Contrato de Gestión, que por otra parte ha merecido diversas modificaciones en su
versión original.
Especialmente ha podido visualizarse que dada nuestra mecánica administrativa los
hospitales de mayor complejidad requieren un Contrato de Gestión que contemple otras
variables con contenidas o que inciden poco en el resto, como por ejemplo : recursos para
derivaciones a terceros, reparaciones de equipamiento, capacitación, etc. y en ese
camino estamos.
Sin embargo el proceso de pago de incentivos diferenciado a los niveles gerenciales se
encuentra en funcionamiento y representa hoy en día un HPI, nos falta avanzar
adecuadamente en el proceso de evaluación.
No debemos dejar de mencionar que aunque el camino recorrido es escaso, la
percepción que tenemos de los cambios que se insinúan en la cultura de la organización
parecen ser satisfactorios.
Seguramente otras circunstancias que hacen al contexto general de la necesidad de
cambio de las organizaciones públicas nos acompañan.

Dr.Eduardo Filgueira Lima


Subsecretario de Salud
Gobierno de la Provincia de La Pampa

Santa Rosa, ( La Pampa ). Marzo de 2001

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BIBLIOGRAFÍA :
1.- BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA :
 Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la
gestión laboral. Brito Quintana, Pedro E. Rev. Panamericana de Salud Pública.
Vol. 8, Nº 1-2. Jul / Ago 2000.
 Una nueva gestión pública para América Latina. CLAD, Rev. PNUD. Oct 1999.
 Oportunidades de gestión empresarial en los servicios sanitarios públicos. Manuel
Keenoy, E. & Pérez Lázaro, J. J. EASP, Documentos Técnicos Nº 10. 1995
 Contrato de Gestión. Subsecretaría de Salud, Gobierno de la Provincia de La
Pampa. Argentina. 1998

2.- BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL :


 Informe y recomendaciones. Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema
Nacional de Salud. España. Julio de 1991
 Incentivos e instituciones sanitarias públicas. Martín Martín, J. & López del Amo
González, M. Del P. EASP, Documentos Técnicos Nº 5. 1994
 Plan de Gestión del Area Hospitalaria “Virgen Macarena”. Dirección Gerencia.
Sevilla, España. 1996
 Los profesionales protagonistas de la salud. Dirección General de Planificación,
Financiación y Concertación. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. 1995
 Contrato Programa. Servicio Andaluz de Salud ( SAS ). Junta de Andalucía. 1996
 Compromiso de Gestión. Caja Costarricense de Seguro Social. Cooperativa
Autogestionaria de Servicios Integrales de Salud. 1998

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