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Revista Habanera de Ciencias Médicas ISSN 1729-519X

CIENCIAS EPIDEMIOLÓ GICAS Y SALUBRISTAS

La resistencia microbiana en el contexto actual y la importancia del conocimiento y


aplicación en la política antimicrobiana
Microbial resistance in the current context and the importance of knowledge and
application in antimicrobial policy

Miguel Ángel Serra Valdés

Especialista Segundo Grado en Medicina Interna. Máster en Enfermedades Infecciosas y Tropicales.


Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital General Docente "Dr.
Enrique Cabrera". La Habana. Cuba. maserra@infomed.sld.cu

Cómo citar este artículo:


Serra Valdes MA. La resistencia microbiana en el contexto actual y la importancia del conocimiento y aplicación
en la política antimicrobiana. Revista Habanera de Ciencias Médicas [revista en Internet]. 2017 [onsultado
];16(3):[402-419]. Disponible en: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/2013

Recibido: 27 de abril de 2017.


Aprobado: 21 de mayo de 2017.
_____________________________________________________________________________________________________

RESUMEN
Introducción: La resistencia actual de los MEDIGRAPHIC-NEWS, NIH Reporter, en Scholar
gérmenes a los antimicrobianos constituye un google y en la web de la OPS/OMS sobre los
grave problema actual de salud en todo el orbe. temas resistencia microbiana, política de uso de
Los mecanismos pueden ser intrínsecos o antimicrobianos e infecciones hospitalarias o
adaptativos. El uso indiscriminado e irracional de asociadas a la asistencia sanitaria.
estos fármacos constituye la principal causa de Desarrollo: Se consideraron conceptos de
la gravedad de la situación que hoy se presenta. resistencia microbiana, los mecanismos por los
Objetivo: Realizar una revisión actualizada sobre cuales se establecen, la resistencia y
la resistencia a los antimicrobianos, sus causas y multirresistencia de gérmenes actuales, la
mecanismos y la importancia del conocimiento y importancia de la política antimicrobiana y sus
aplicación de la política antimicrobiana. derivados y la forma de prevenir, combatir y
Material y Métodos: Se realizó una búsqueda disminuir los efectos de este problema de salud
bibliográfica en diferentes bases de datos: que afecta a escala mundial.
Clinical Evidence, The Cochrane Library, Conclusiones: Es muy importante la
PUBMED, Google Académico, MEDLINE, LIS, actualización y concientización del problema, así
Scielo, Medscape, LILACS, Latindex, HINARI, como la superación profesional, institucional, de

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organismos y organizaciones, del Estado y importantes en el enfrentamiento a esta


gobierno. La importancia de la vigilancia problemática de salud.
epidemiológica, del Comité de Infección
Hospitalaria, la información de las resistencias y Palabras claves: Resistencia microbiana,
el análisis de la calidad de la atención médica resistencia bacteriana, antibióticos, política
con el uso adecuado de antimicrobianos son antimicrobiana, acciones de salud.

ABSTRACT
Introduction: The current resistance of germs to Development: The concepts of microbial
antimicrobials constitutes a serious health resistance, its established mechanisms, the
problem throughout the world. Mechanisms resistance and multiresistance of current germs,
may be intrinsic or adaptive. The indiscriminate the importance of the antimicrobial policy and
and irrational use of these drugs is the main its derivatives and how to prevent, combat and
cause of the gravity of the situation that is diminish the effects of this health problem are
presented today. considered.
Objective: to carry out an updated review about Conclusions: It is very important to update and
of antibiotics, resistance, its causes and raise awareness of the problem, as well as
mechanisms and the importance of the professional, institutional, oversight of agencies
knowledge and application of the antimicrobial and organizations, state and government. The
policy. importance of epidemiological surveillance,
Material and Methods: A bibliographic research Hospital Infection Committee, resistance
in different databases was carried out: Clinical information and the analysis of the quality of
Evidence, The Cochrane Library, PUBMED, medical care with the appropriate use of
Academic, MEDLINE, LIS, SciELO, Medscape, antimicrobials drugs are important in
LILACS, Latindex, HINARI, MEDIGRAPHIC-NEWS, confronting this health problem.
NIH Reporter, Google Scholar and in the PAHO /
WHO website about the topics, microbial Keywords: Microbial resistance, bacterial
resistance, antimicrobial policy and hospital or resistances, antibiotics, antimicrobial political,
associated health care infections. health actions.

INTRODUCCIÓ N
La resistencia actual de los gérmenes a los causas que hacen posible esta resistencia y la
antimicrobianos constituye un serio problema creación de nuevos productos farmacéuticos y
de salud en todo el orbe y un reto aún mayor naturales para hacerle frente. Pero el uso
para el futuro. Muchas investigaciones se han indiscriminado e irracional de estos fármacos
realizado desde los últimos 30 años del siglo por el hombre, constituye la principal causa de la
pasado hasta nuestros días en todos los países, gravedad de la situación que hoy se presenta.
sobre todo para conocer los mecanismos y Los médicos clínicos de diferentes disciplinas

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debemos estar actualizados sobre los nuevos global para combatir la resistencia a
estándares de tratamiento y sobre el uso de antimicrobianos, que involucre a países en todas
nuevos y viejos antimicrobianos. las regiones y que apunte a concientizar y
El incremento de la resistencia microbiana por la educar sobre la resistencia antimicrobiana,
presión selectiva que representa la utilización de optimizar el uso de los antimicrobianos, reducir
antibióticos a gran escala, sobre todo en la incidencia de la infección hospitalaria y la
nuestros hospitales, ha permitido cepas con diseminación de los microorganismos resistentes
mecanismos de resistencia que, en muchas y asegurar una sostenible inversión para la lucha
ocasiones, nos dejan prácticamente sin contra la resistencia antimicrobiana. América
alternativas para el tratamiento de las Latina y Cuba como parte de ella no escapan a
infecciones. Es más, en la actualidad existe esta problemática, que se considera
multirresistencia en gran número de gérmenes. extremadamente difícil de vencer; pero posible
La resistencia a los antimicrobianos reduce las si se encaminan todos los esfuerzos. Para ello
posibilidades de tratamiento eficaz de debe atenderse al cumplimiento de las
enfermedades, prolonga el tiempo de agonía de orientaciones de los expertos de la OMS y a los
los enfermos y los obliga a utilizar programas derivados creados en todos los
medicamentos costosos, además de alargar el países, con sus particularidades propias.2,3 En
tiempo de hospitalización y aumentar el riesgo Cuba existe una Política Antimicrobiana, un
de mortalidad.1 Comité Fármaco-Terapéutico y específicamente
En la Asamblea de la Organización Mundial de la un Comité de Antibióticos en cada unidad
Salud (OMS) llevada a cabo en 2015, se ha asistencial.
consensuado la necesidad de un plan de acción

OBJETIVO
El objetivo de la presente investigación es mecanismos, y la importancia de la política
realizar una revisión actualizada sobre la antimicrobiana para los profesionales de la
resistencia a los antimicrobianos, causas y salud.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda bibliográfica en asistencia sanitaria fundamentalmente de los
diferentes bases de datos: Clinical Evidence, The últimos 10 años. Se seleccionaron las que
Cochrane Library, PUBMED, Google Académico, reunían mayor nivel de evidencia científica;
MEDLINE, LIS, Scielo, Medscape, LILACS, publicaciones que reunían las evidencias de
Latindex, HINARI, MEDIGRAPHIC-NEWS, NIH mayor calidad de acuerdo con los criterios de
Reporter, en Scholar google y en la web de la Grading of Recommendations of Assessment
OPS/OMS sobre los temas resistencia Development and Evaluations (GRADE):4 Nivel
microbiana, política de uso de antimicrobianos e I: datos procedentes de ensayos clínicos
infecciones hospitalarias o asociadas a la controlados y aleatorizados, meta análisis y

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revisiones sistemáticas. Nivel II: resultados profesional y científica del autor en esta
procedentes de estudios de cohortes o casos y temática.
controles. Se consideró la experiencia

DESARROLLO
¿Qué es la resistencia microbiana? apareciendo y propagándose en todo el planeta
La resistencia a los antimicrobianos nuevos mecanismos de resistencia que ponen en
(farmacorresistencia) se produce cuando los peligro nuestra capacidad para tratar las
microorganismos, sean bacterias, virus, hongos enfermedades infecciosas comunes. Un
o parásitos, sufren cambios que hacen que los creciente número de infecciones, como
medicamentos utilizados para curar las neumonía, tuberculosis, septicemia, gonorrea,
infecciones causadas por ellos dejen de ser son cada vez más difíciles y, a veces, imposibles
eficaces. Los microorganismos resistentes a la de tratar, a medida que los antimicrobianos van
mayoría de los antimicrobianos se conocen perdiendo eficacia. Al abordar el problema de la
como ultrarresistentes.5 La resistencia a los resistencia microbiana cobra gran importancia el
antimicrobianos es el término más amplio para diagnóstico rápido para la administración óptima
la resistencia de diferentes tipos de de antibióticos. Aunque la espectrometría de
icroorganismos y abarca la resistencia a los masa ha acelerado la identificación de bacterias
medicamentos antibacterianos, antivirales, y hongos, esta tecnología, así como las pruebas
antiparasitarios y fungicidas. de sensibilidad antimicrobiana, sigue
Los antimicrobianos son medicamentos dependiendo en gran medida de los cultivos y no
utilizados para prevenir en algunos casos y para está al alcance de todos los centros
tratar las infecciones bacterianas y otros agentes hospitalarios. Por lo tanto, generalmente el
biológicos; aunque hoy no se aboga por la tratamiento empírico con antibióticos de amplio
profilaxis antibiótica. La resistencia se produce espectro suele iniciarse antes de contar con el
cuando ocurren mutaciones en los mismos en resultado del cultivo, o teniendo en cuenta
respuesta al uso continuado de estos fármacos. experiencias previas de otros casos similares o
Son los gérmenes, y no los seres humanos ni los resultados de mapas microbiológicos o de
animales, los que se vuelven resistentes. La publicaciones de estudios locales y territoriales.
resistencia a los antimicrobianos hace que se Asimismo, los requisitos para una prueba
incrementen los costos médicos, se prolonguen diagnóstica óptima difieren dependiendo del
las estancias hospitalarias y aumente la contexto clínico.6
mortalidad como está sucediendo en los últimos Los antibióticos han revolucionado la práctica de
años.5 la Medicina lo que permite avances en todo el
Magnitud del problema espectro de la medicina clínica. Sin embargo, la
La resistencia a los antibióticos está aumentando resistencia a los antimicrobianos (RAM)
en todo el mundo a niveles peligrosos. Cuba no amenaza con obstaculizar e incluso revertir
escapa a esta problemática. Día tras día están algunos de estos avances. El efecto de la RAM en

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muchos países puede ser calculado; pero su países altamente desarrollados donde existen
efecto global es difícil de cuantificar, ya que los recursos y capital y, sin embargo, no se utilizan
datos epidemiológicos son escasos en muchas en esta importante tarea. En este sentido, la
áreas del mundo, incluso en nuestras unidades OMS se ha propuesto ayudar a los Estados-
hospitalarias. A pesar de ello, los datos miembros trazando una serie de lineamientos
conocidos representan una preocupación que deben cumplirse para el éxito de una
considerable. campaña contra la RAM. Entre ellos se considera
EL incremento de la RAM ha sido impulsado por dar prioridad a las investigaciones científicas,
un conjunto diverso de factores, incluyendo la reforzar la vigilancia epidemiológica, reportar las
prescripción y venta inapropiada de antibióticos, resistencias oportunamente, optimizar el uso de
el uso de antibióticos fuera del sector de salud, antimicrobianos, realizar inversiones
sobre todo, en animales en los que se ha creado sostenibles, evitar el uso de antibióticos como
la diseminación de la resistencia, y factores profilácticos para prevenir infecciones, usar
intrínsecos de las bacterias por mutaciones antibióticos en animales con prescripción
genéticas. El uso indiscriminado de exclusiva del médico veterinario y los que se
antimicrobianos en procesos infecciosos virales y elaboran con este fin y finalmente de gran
la utilización de los últimos productos que salen importancia, invertir en productos para el
como novedad al mercado por algunos diagnóstico, nuevos antimicrobianos y vacunas
profesionales es muy observado en los últimos protectoras.2 En los últimos años se han dejado
años y ha influido considerablemente. No menos de crear nuevos antimicrobianos. El proceso es
importante ha sido el abandono de tratamiento costoso y las grandes empresas de los países
por algunos pacientes sin concluirse lo prescrito, más desarrollados a veces no quieren financiarlo
falta de vigilancia global del Comité de Infección y lleva varios años para concluirse y hacer los
Hospitalaria en las instituciones, abuso de ensayos clínicos.
antibióticos profilácticos, el aumento de Comprender el fenómeno de la resistencia a los
pacientes oncológicos cuyos tratamientos los antimicrobianos
llevan a inmunodeficiencia y el reclamo de En un comunicado de prensa del 27 de febrero
prescripción por parte de pacientes por falta de de 2017, en Ginebra,7 y difundido
educación sanitaria al respecto.2,3,6 En opinión mundialmente, la OMS publica las problemáticas
personal del autor, la no actualización periódica más serias con respecto a la RAM, según
de las Guías de buenas prácticas clínicas y la no reportes e investigaciones de diferentes países
adherencia de muchos profesionales a ellas, es analizados por expertos de la División de
otro factor importante. Enfermedades Infecciosas de la Universidad de
El problema se ha agravado con la escasez de Tübingen (Alemania). El grupo de prioridad
incentivos económicos para el desarrollo de crítica incluye las bacterias multirresistentes que
nuevos productos farmacéuticos, sobre todo, en son especialmente peligrosas en hospitales,
países de escaso desarrollo y los en vía de residencias de ancianos y entre los pacientes
desarrollo;5 pero también preocupante en los que necesitan ser atendidos con dispositivos

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como ventiladores y catéteres intravenosos. contienen otras bacterias que exhiben una
Entre tales bacterias se incluyen las siguientes: farmacorresistencia creciente como el
Acinetobacter, Pseudomonas y varias Enterococcus faecium, resistente a la
enterobacteriáceas como Klebsiella, Escherichia vancomicina, Staphylococcus aureus resistente a
coli, Serratia, y Proteus. Son bacterias que la meticilina, con sensibilidad intermedia y
pueden provocar infecciones graves y, a resistencia a la vancomicina, el Helicobacter
menudo, letales. Estas bacterias han adquirido pylori resistente a la claritromicina,
resistencia a un elevado número de antibióticos, Campylobacter spp., resistente a las
como los carbapenémicos y las cefalosporinas de fluorquinolonas, Salmonellae resistente a las
tercera y cuarta generaciones (los mejores fluorquinolonas, la Neisseria gonorrhoeae
antibióticos disponibles para tratar las bacterias resistente a la cefalosporina y resistente a las
multirresistentes). Lo hacen a través de el gen fluoroquinolonas, Streptococcus pneumoniae,
blaNDM-1 mediado por plásmido en la sin sensibilidad a la penicilina, el Haemophilus
Klebsiella y el gen mcr-1 de E. coli mediado influenzae resistente a la ampicilina y la Shigella
también por plásmidos.6,8,9 Las β-lactamasas son spp., resistente a las fluorquinolonas. Estas
una familia de enzimas que hidrolizan los anillos declaraciones se fundamentan en estudios
β-lactámicos, estructuras que están presentes publicados con nivel alto de evidencias y otros
en los antibióticos comunes como las penicilinas, revisados hasta la actualidad.10-22 La OPS/OMS
las cefalosporinas y el aztreonam, involucradas trazan estrategias y un plan de acción más
también en la resistencia a los antimicrobianos. ampliado que el anterior existente,22
Los plásmidos suelen llevar múltiples genes de encaminados a hacerle frente a la magnitud del
RAM. A veces, estos genes adicionales son problema actual.23
adquiridos a través de elementos de Durante las últimas dos décadas, S. aureus
transposición o transposones. Los transposones resistente a la meticilina (SARM) ha sido una de
son secuencias de ADN móvil que se pueden las principales preocupaciones de salud pública.
integrar, ya sea el cromosoma bacteriano o un Es conferida por el gen Meca. Muchos SARM
plásmido. Por otra parte, en los hospitales, las aislados también contienen ß-lactamasas y
esporas de Clostridium difficile diseminadas por genes que confieren resistencia a la
los pacientes infectados o colonizados persisten clindamicina. En la década de 2000 a 2010, la
en las superficies de los objetos y pueden ser identificación de S. aureus resistente a la
ingeridos por los pacientes que recibieron vancomicina no era del todo inesperada: el gen
antibióticos y otras terapias. La cepa VanA de resistencia a la vancomicina mediada
BI/NAP1/027 hipervirulenta posee una mayor por plásmidos. Se halla regularmente también
resistencia a las fluorquinolonas, metronidazol y en cepas de Enterococcus resistentes a la
vancomicina y en los casos graves hay que vancomicina asociados a la atención de la salud.6
recurrir al tratamiento quirúrgico.6 El incremento de las bacterias resistentes a los
Los niveles segundo y tercero de la lista de la carbapenemes (imipenem, meropenem), tanto
OMS –las categorías de prioridad alta y media– enterobacterias por producción de

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carbapenemasa de tipo KPC y en los bacilos exacerbar el problema (…). La introducción de


gramnegativos no fermentadores de la glucosa, un antibiótico constituye por sí el primer factor
por producción de carbapenemasa de tipo para la selección de cepas resistentes en un
metalobetalactamasa se debe plazo variable de tiempo, ya sea porque su
fundamentalmente a los mecanismos de presencia es capaz de inducir mutaciones
impermeabilidad y eflujo, entre otros.1 permanentes a nivel del cromosoma de la
La clamidiasis, la gonorrea y la sífilis son bacteria o porque se produzca sucesivamente la
provocadas por bacterias y, por lo general, transferencia del material genético entre los
pueden curarse con antibióticos. Sin embargo, diferentes géneros y especies a través de los
estas infecciones de transmisión sexual (ITS) a diferentes mecanismos de recombinación. Un
menudo no se diagnostican y cada vez es más ejemplo clásico lo constituye el género
difícil tratarlas porque algunos antibióticos están Acinetobacter, una bacteria saprofita propia del
perdiendo eficacia a raíz de su uso indebido o agua y los suelos que puede ser aislada de
excesivo. De estas tres ITS, la gonorrea es la más numerosas fuentes tales como alimentos, aves
resistente a los antibióticos. Ya se han detectado de corral, comida congelada, y de diferentes
cepas de Neisseria gonorrhoeae sitios del cuerpo como la piel, conjuntiva, recto y
multirresistentes que no reaccionan ante nasofaringe de personas totalmente sanas. Sin
ninguno de los antibióticos existentes. La embargo, en la actualidad, la especie
resistencia a los antibióticos de las bacterias que Acinetobacter baumanii está implicada en
provocan la clamidiasis y la sífilis, aun siendo importantes focos de infección hospitalaria,
menos frecuente, también existe, por lo que la aislándose de guantes quirúrgicos, agua
prevención y el tratamiento temprano son destilada, sueros intravenosos, equipos de
esenciales.24 soporte ventilatorio y otros. Su facilidad para
Para comprender este fenómeno de la sobrevivir durante tiempo prolongado sobre
resistencia y multirresistencia de las bacterias, objetos y superficies inanimadas es una muestra
plantea la investigadora María Espino de ello. Ha sucedido así con el neumococo
25
Hernández: "…..tenemos que partir del hecho resistente y la multirresistencia de los
de que los genes de resistencia ya se microorganismos entéricos".
encontraban en la naturaleza antes del uso Por el gran impacto ecológico y en la salud
clínico de los antibióticos. Ha sido un mecanismo pública de la resistencia antimicrobiana, la
de supervivencia. Hoy muchas bacterias del OMS/OPS, la Sociedad Americana de
ambiente se hayan convertido en importantes Enfermedades Infecciosas, el CDC, la FDA y los
patógenos hospitalarios multirresistentes (…). A Institutos Nacionales de Salud, entre otros, han
la par del uso y abuso de estas drogas en la emitido diferentes documentos con
medicina humana, la aplicación de los lineamientos y recomendaciones dirigidas a
antibióticos como promotores de crecimiento detener el problema.24,26,27 Se dirigen cuantiosos
animal y en algunos cultivos, son los factores recursos para amparar investigaciones con vistas
que secundariamente, han contribuido a a profundizar en los sistemas de vigilancia de la

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resistencia, la prevención de las enfermedades especie en particular. La adquisición de material


infecciosas, la producción de nuevos fármacos y genético por las bacterias susceptibles a
la búsqueda de tratamientos alternativos antimicrobianos de bacterias con resistencia
eficaces.28-35 ocurre a través de conjugación, transformación
¿Cómo ocurre y que mecanismos están o transducción con transposones que a menudo
involucrado en la resistencia microbiana? facilitan la incorporación de genes de resistencia
Las bacterias pueden presentar resistencia a los múltiple al genoma o plásmido. El uso de
antibióticos como resultado de mutaciones agentes antimicrobianos también crea una
cromosomales e intercambio de material presión selectiva para el surgimiento de cepas
genético de otras bacterias o fagos (virus que resistentes. El Estafilococo aureus es un ejemplo
utilizan bacterias para su desarrollo y claro de esta situación. Los microorganismos
reproducción), a través de mecanismos Pseudomona aeruginosa, Micobacterium
como:36,37 tuberculosis, Estreptococo pneumoniae,
1. Transformación: Transferencia o Estafilococo epidermidis, Escherichia coli y
incorporación por una bacteria de ADN libre Klebsiella pneumoniae de igual manera, a lo
extracelular procedente de la lisis de otras largo de la historia, han mostrado adaptaciones
bacterias. a muchos de los antibióticos actualmente
2. Transducción: Transferencia de ADN disponibles y se han identificado los genes
cromosómico o plasmidico de una bacteria a responsables en cada adaptación. En estos
otra mediante un bacteriófago (virus que infecta casos, podemos mencionar al grupo de genes
bacterias). Bla, que produce las resistencias a beta-
3. Transposición: Movimiento de una sección de lactámicos de espectro ampliado y
ADN (transposon) que puede contener genes cefalosporinas, los erm A, B y C para macrólidos,
para la resistencia a diferentes antibióticos y meca meticilina, etcétera. Todos estos
otros genes casettes unidos en equipo para microorganismos causan más de 60% de las
expresión de un promotor en particular. infecciones hospitalarias y un porcentaje
4. Conjugación: Intercambio de material considerable de las comunitarias.36,37
genético entre dos bacterias (donante y La resistencia adquirida es un verdadero cambio
receptor), a través de una hebra sexual o en la composición genética de la bacteria y
contacto físico entre ambas. constituye un verdadero problema en la clínica.
La resistencia bacteriana puede ser natural o Existe un fenómenoconocido como tolerancia,
intrínseca y adquirida, y debe ser analizada considerado como un tipo de resistencia
desde varios puntos de vista (farmacocinético, adquirida, aun cuando el microorganismo siga
farmacodinámico, poblacional, molecular y siendo sensible al medicamento. Los siguientes
clínico). La resistencia natural o intrínseca es una son los principales mecanismos de resistencia
propiedad específica de las bacterias, su desarrollados por las bacterias: Bombas de
aparición es anterior al uso de los antibióticos y eflujo o de excreción (BE) o expulsión del
tiene la característica de ser inherente a una antibiótico del interior de la célula bacteriana

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(los genes y proteínas de las BE están presentes bacterias que se están dividiendo no son
en todos los organismos se localizan en el sensibles al fármaco) y la persistencia
cromosoma o los plásmidos), modificación o (resistencia adaptativa o tolerancia fenotípica).37
inactivación del antibiótico mediante enzimas Por ejemplo, la resistencia a la penicilina está
hidrolíticas, bloqueo de la penetración del mediada por el gen blaZ que codifica para una
antibacteriano mediante modificación del sitio beta-lactamasa, con el control del antirrepresor
activo (modificación de PBP (penicilin-binding- BlaR1 y el represor BlaI. En presencia de
protein) y modificación ribosomal), alteración o penicilina, estimula la autofragmentación de
disminución de la permeabilidad de la BlaR1 que fragmenta secuencialmente a BlaI y
membrana celular bacteriana, biofilmes o permite así la expresión del gen blaZ, cuyo
biopelículas y sobre-expresión del sitio blanco.36 producto hidroliza a la penicilina para producir
Otros añaden la indiferencia al fármaco (las ácido peniciloico inactivo.37 (Figura 1)

Existen cinco familias de bombas de excreción de las familias ABC, MFS, MATE y SMR.37 (Figura
multirresistentes a fármacos: la superfamilia 2).
casette de unión a ATP (ABC), la superfamilia del Por ejemplo, el S. pneumoniae causa neumonía,
máximo facilitador (MFS), la familia de extrusión bronquitis y meningitis, y algunas infecciones
de compuestos tóxicos y multifármacos (MATE), pueden ser fatales en la población joven. El
la familia de resistencia de bajo espectro (SMR) y tratamiento implica la administración de
la familia de resistencia división nodular (RND). antibióticos beta-lactámicos, fluoroquinolonas o
Las bacterias Gram positivas poseen las bombas macrólidos. La BE PmrA (familia MFS) de S.

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pneumoniae exporta fluoroquinolonas, otras de la familia ABC, como Mel, y ambos


ciplofloxacina y norfloxacina, así como también pueden conferir resistencia a macrólidos,
pigmento-acriflavina y bromuro de etidio. problema de preocupación mundial.37
Además de las BE MFS, S.pneumoniae expresa

En bacterias Gram negativas, TolC puede caso de P. aeruginosa y E. coli, pueden expresar
funcionar como el canal proteico para las más de un tipo de BE de la familia RND, las
diferentes BE miembros de la familia RND, cuales se expresan por bacterias Gram negativas
también pueden interactuar con y se relacionan con multirresistencias
transportadores MFS y la superfamilia ABC. En el clínicamente significativas.37 (Figura 3)

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Los gérmenes productores de betalactamasas


Las β-lactamasas son una familia de enzimas carbapenemasa de espectro extendido que
AMR que hidrolizan anillos de β-lactama, hacen que las bacterias gram negativas sean
estructuras presentes en antibióticos comunes resistentes a importantes clases de antibióticos,
tales como penicilinas, cefalosporinas y están habitualmente mediados por
36,37
aztreonam. Algunos se consideran "β-lactamasas plásmidos.
de espectro extendido" porque pueden inactivar La familia de carbapenemasas OXA-48,
una amplia gama de antibióticos β-lactámicos. transportada por plásmidos, apareció por
Las carbapenemasas son miembros aún más primera vez en 2001 y se ha extendido por todo
versátiles de la familia de las β-lactamasas el mundo en los últimos 15 años. Otras enzimas
debido a su capacidad para hidrolizar tanto los carbapenemasa clínicamente significativos
antibióticos β-lactámicos tradicionales como los incluyen imipenemase-1 y el Verona integron
carbapenemes, representando estos últimos los metalo-β-lactamasa (VIM).36,37
antibióticos de espectro más amplio disponibles La Nueva Delhi metalo-β-lactamasas (NDM-1) se
para el tratamiento de infecciones bacterianas convirtió en endémica en todo el Sur de Asia y
gramnegativas. Aunque muchos genes de β- los países balcánicos. El gen bla NDM-1 ha sido
lactamasa están codificados en el cromosoma implicado en las infecciones nosocomiales y los
bacteriano, los genes de β-lactamasa y brotes en todos los continentes habitados. El

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potencial de propagación de plásmidos que resistencia bacteriana a la ceftazidima-


contienen carbapenemasas a cepas bacterianas avibactam ya ha sido reportada. Por lo tanto,
adquiridas en la comunidad, tales como E. coli una amplia gama de plásmidos portadores de
ST131, es preocupante. El aislamiento de carbapenamasa han aparecido con diferentes
organismos productores de carbapenemasa de efectos sobre la práctica clínica. Este grupo de
aves silvestres y otros animales demuestra que organismos resistentes ha sido denominado
las bacterias se han diseminado en cierta "Enterobacteriaceae resistente a carbapenem"
medida desde los entornos de atención de salud (CRE).36,37
al Medio Ambiente.36,37 La política antimicrobiana, su importancia y
Los organismos productores de carbapenemasa componentes en este contexto
son típicamente resistentes a todos los fármacos La utilización de antimicrobianos plantea
β-lactámicos, aunque las bacterias productoras problemas debido a la dificultad de elegir el
de NDM-1 pueden retener la susceptibilidad al adecuado, entre un gran número de ellos. La
aztreonam. Además, estas bacterias a menudo enorme proliferación de antibióticos con la
llevan simultáneamente otros factores de consiguiente incapacidad de conocer todas las
resistencia mediados por plásmidos. En tales características de cada uno, incluso para
casos, la tigeciclina, polimixinas y médicos dedicados especialmente a ese campo
aminoglucósidos son a menudo los únicos de la terapéutica, brinda la sensación real, pero
fármacos con actividad contra estos equivocada, de la seguridad que crea prescribir a
microrganismos. Por lo tanto, las opciones aquellos que tienen un amplio espectro de
terapéuticas limitadas y la toxicidad de los pocos acción y conduce en muchas ocasiones a una
fármacos activos son en gran parte responsable utilización indiscriminada de los mismos y lo que
de la alta tasa de mortalidad asociada a estas es peor, a un olvido de la importancia de ejercer
infecciones. Las infecciones por organismos la búsqueda activa de microorganismos que
carbapenemasa productores altamente causan la infección en nuestros pacientes.7
resistentes son tratadas generalmente con De acuerdo con las directrices elaboradas por la
combinación de antibióticos en un intento de OMS: utilizar siempre un antibiótico, para el que
lograr una mejor destrucción microbiana y haya sido comprobada la sensibilidad del
preservar la susceptibilidad a las pocas opciones germen causante de la infección a tratar; de no
antibióticos restantes. Sin embargo, la ser posible utilizar uno que razonablemente lo
exposición repetida a los antibióticos y la sea, utilizar siempre, dentro de lo posible, aquel
posología inadecuada fomenta aún más la antibiótico que presente un espectro
resistencia. Las nuevas opciones antimicrobiano más estrecho, administrar el
antimicrobianas, como las combinaciones β- fármaco elegido a la dosis y por la vía adecuada,
lactámico e inhibidor β-lactamasa, ceftazidima- administrar el antibiótico durante el tiempo más
avibactam y ceftolozano-tazobactam ofrecen corto posible, utilizarlos siempre por la vía
una promesa para el tratamiento de algunos parenteral, dentro de las posibilidades, no
organismos productores de carbapenemasa. La utilizar nunca dos antimicrobianos de una misma

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familia, prescribir un bactericida junto a un concientizar tanto como educar, con su contacto
bacteriostático en caso de utilizar dos, cotidiano, a los médicos de asistencia y grupos
beneficiarse del sinergismo de las drogas básicos de trabajo. En Cuba este papel es
utilizadas, tener en cuenta el bending de enfrentado por los expertos de la Comisión
proteínas plasmáticas que requiere el antibiótico Antibióticos de las diferentes instituciones27 y
indicado y aprovechar en la estrategia global, el teniendo en cuenta investigaciones y revisiones
efecto post-antibiótico del medicamento.24-27 publicadas para ampliar y actualizar lo
Estas consideraciones marcaron pautas para la concerniente a la información.3,6,8,10,21,23,38-43
creación de Políticas antimicrobianas en
nuestras instituciones, los Comité Fármaco- Perspectivas para la solución de este gran
terapéuticos y el Comité de Antibióticos. problema
En sentido general, todos los artículos revisados
Recordemos algunos conceptos: coinciden con las investigaciones para la
POLÍTICA: Principios o normas que rigen una producción de nuevos antimicrobianos; pero
actividad y que se espera sean cumplidas por los esto lleva tiempo. La prevención es fundamental
empleados, miembros de una institución, y dejar atrás prácticas incorrectas en la medicina
organización, partido político, gobierno, sistema, clínica de cualquier especialidad. La superación
etcétera y conlleva vigilancia, regulaciones y en este tema es fundamental para todos los
medidas. POLÍTICA ANTIMICROBIANA: Conjunto profesionales. Como decía el filósofo griego,
de medidas que tiene el objetivo primordial de Sócrates: El conocimiento es virtud en los
adecuar el tratamiento eficaz a cada paciente, humanos".
con un mínimo de complicaciones, evitar La resistencia a los antimicrobianos está
reacciones adversas, controlar el desarrollo y la aumentando en todo el mundo a niveles
diseminación de cepas de microorganismos peligrosos. Día tras día están apareciendo y
resistentes y aminorar los costos hospitalarios propagándose en todo el planeta nuevos
en lo posible. La misma debe ser individual para mecanismos de resistencia que ponen en peligro
cada centro. Al trazar dicha política no puede nuestra capacidad para tratar las enfermedades
faltar el microbiólogo, el farmacólogo, el infecciosas. La población general debe: tomar
epidemiólogo y representantes de todos los antibióticos únicamente cuando los prescriba un
Servicios con un alto nivel científico, académico profesional certificado; no demandar
y experiencia demostrados. Los principios antibióticos que no son necesarios; prevenir las
básicos lo constituyen: Estudios realizados, infecciones lavándose las manos, preparando los
Información actualizada sobre el tema, alimentos en condiciones higiénicas, evitando el
Educación de los profesionales y Medidas de contacto íntimo con enfermos, velando por la
Control. 27 seguridad de las relaciones sexuales y
Algunos autores han resaltado el papel del manteniendo las vacunaciones al día. Los
Consultor de Infecciones como pieza básica para planificadores de políticas de salud en los
coordinar la Política de Antibióticos28 y diferentes países deben: Poner en práctica

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planes nacionales de acción frente a la antibióticos, vacunas, productos diagnósticos y


resistencia a los antibióticos; mejorar la otros instrumentos. Los profesionales de la salud
vigilancia de infecciones resistentes a los pueden: Evitar las infecciones velando por la
antibióticos; reforzar las políticas, los programas limpieza de las manos, el instrumental y el
y la aplicación de las medidas de prevención y entorno; prescribir y dispensar antibióticos solo
control de las infecciones; reglamentar y cuando sean necesarios y utilizar Guías de
fomentar el uso apropiado de medicamentos de práctica clínica creadas por expertos; notificar
calidad garantizada; informar sobre el impacto las infecciones resistentes a los equipos de
de la resistencia a los antibióticos; invertir en la vigilancia epidemiológica y educar a los
investigación y desarrollo de nuevos pacientes sobre este tema.44-46

CONCLUSIONES
El conocimiento de los mecanismos de encuentren rápidamente la manera de eludir la
resistencia permitirá una terapia antimicrobiana acción de estos, por lo que en las dos últimas
racional y dirigida, además de ayudar al diseño décadas no se ha descubierto ninguna familia
de nuevos fármacos. La resistencia no solo es nueva de estos fármacos.
intrínseca, sino también adaptativa, situación La importancia de la vigilancia epidemiológica
que hay que tener en cuenta para establecer general en las instituciones y localidades, la
regímenes adecuados de tratamiento. importancia del Comité de Infección
Si bien la ciencia avanza a pasos agigantados, Hospitalaria, la información de las resistencias a
son pocas las empresas farmacéuticas que través de los mapas microbiológicos periódicos,
invierten últimamente recursos en investigar el análisis de la calidad de la atención médica y
nuevas moléculas de antibióticos, porque no lo el uso adecuado de antibióticos, son
consideran rentable. Con el mal uso y abuso de importantes para el enfrentamiento a esta
antimicrobianos se favorece que las bacterias problemática de salud.

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