HISTORIA PSICOLÓGICA DEL ADULTO

(Niño, Adolescente, Adulto, Adulto Mayor, según sea su caso añadimos las áreas)

I. DATOS DE FILIACIÓN
(En esta área añaden datos según su caso)

Nombre y Apellidos :
Edad :
Fecha y Lugar de Nacimiento :
Sexo :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Centro de Estudio :
Profesión :
Posición en la Familia :
Domicilio :
Teléfono :
Fecha :

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. OBSERVACIÓN GENRAL Y DE CONDUCTA

IV. ANTECEDENTES PERSONALES Y ESCOLARES

(Todas las áreas se describen (se redacta))

V. ANTECEDENTES FAMILIARES (relación afectiva y emocional)

VI. TIEMPO LIBRE

VII. HABITOS Y COSTUMBRES

VIII. VIDA SEXUAL

IX. PROBLEMAS PATOLOGICOS