UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE

FACUTAD………………………………..

Ibarra, …………………….

ACTA DE COMPROMISO

Yo …………………………………………. Portadora de la cédula……………………. En calidad de

representante del niño / adolescente……………………………………………………………………….. otorgo
voluntariamente el permiso al estudiante……………………………………………………. de que realice una
filmación a mi hijo/a con fines netamente pedagógicos para la materia de Psicoterapia
Educativa II, además solicito al estudiante su compromiso de que dicho video sea destruido
una vez cumplido su objetivo académico.

Yo……………………………………….. portador de la cédula……………………….. en calidad de estudiante

del 8vo semestre de la carrera de Psicología Educativa y OV me comprometo a respetar la
petición del representante del niño…………………………………………… de destruir el video que
filmaré con fines pedagógicos una vez presentado a la docente Gabriela Narváez responsable
de la materia.

Se firman dos copias de la presente acta, las mismas que serán entregadas al representante
del niño y a la docente responsable de la materia de Psicoterapia II.

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Sr………………………………………………… Nelson Jara

REPRESENTANTE ESTUDIANTE