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TEX TOS UNIVE RSITARIOS

Fac u lt ad d e M e d i c i n a

ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD
Experiencia y reflexión
con pacientes y familias
Patricia Cordella
ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD
Experiencia y reflexión
con pacientes y familias
EDICIONES UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
Vicerrectoría de Comunicaciones y Educación Continua
Alameda 390, Santiago, Chile
editorialedicionesuc@uc.cl
www.edicionesuc.cl

Anorexia Bulimia Obesidad


Experiencia y reflexión con pacientes y familias
Patricia Cordella

© Inscripción N° 194.780
Derechos reservados
septiembre 2010
ISBN N° 978-956-14-1138-8

DISEÑO Florencia Labbé Foncea.


IMPRESOR salesianos Impresores s.A.

C.I.P. – Pontificia Universidad Católica de Chile


Cordella Masini, María Patricia.
Anorexia, bulimia, obesidad: experiencia y reflexión con pacientes y familias
Patricia Cordella.
Incluye bibliografía.
1. Trastornos de ingestión de alimentos.
2. Anorexia nerviosa.
3. Bulimia.
2010 616.8526 + DDCc22 RCAA2
ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD
Experiencia y reflexión
con pacientes y familias
Patricia Cordella
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A mis hijos Ezio y stefanella

AGRADECIMIENTOS
A quienes me hicieron valiosas sugerencias al manuscrito: mis colegas Dr. Cé-
sar Ojeda, Dra. Daniela Zalaquett y Ps. Ángeles Vergara; a mi grupo de estudio:
Ps. Susan Mailer, Dra. Edy Herrera y Ps. Analía Studman; a Fresia Gallo, por su
aliento, y muy especialmente a la Dra. Myriam Pardo, por su dedicación concep-
tual. También a Francisco Campbell, quien me apoyó en el proceso de preedición,
y a la Dra. Caterina Pesce, por su entusiasmo. A los participantes de la Unidad
de Trastornos de Alimentación del Departamento de Psiquiatría de la Pontificia
Universidad Católica de Chile y, por supuesto, a todas las familias que fueron es-
cribiendo conmigo, aún sin saberlo, las ideas que expongo.
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HAMBRE
La niña terca apretará los dientes,
restringirá el alma, y acallará el habla,
será estrecha hasta ser apenas.

El plato hondo humeará en frente


y un remolino oscuro la atrapará
dejándola sin fiesta, abrazo ni sentido.

Condenada al sabor que quiere y aborrece


sólo palabras fisuradas saldrán de su boca
el cuerpo será borrado en el espejo robado
por la gruesa figura que la maltrata.

Leprosa de afectos se arrastrará entre los vivos


con pantuflas de fantasma.
Una y otra vez le solicitarán acatar:
una cucharada por la madre, otra por el padre.
Ella tragará por el rigor,
el susto, el ruego o la condena
y enojada devolverá lo que no quiere y seguirá con hambre.

Aislada en la isla secretamente protegida


la desaparecida llenará el estómago de nieve,
los ojos de suspenso, las manos de vacío
e intentará, intentará, intentará,
clausurar, sellar, encerrar
el incendio y el hastío.

Presa de su propio escape gritará auxilio tarde:


sorda la madre, ciego el padre, celosos los hermanos
negarán este sueño de princesa.
Ha sido expulsada de su especie.

Ya no es más una mujer.

P. Cordella
Julio 2000
índice

Introducción 15

Prólogo 17

Primera parte A modo de comprensión 25

Capítulo 1 cómo me hice esclava de este tormento 27

Un modelo para comprender 33

El proceso anoréxico 50

Uso clínico del modelo de las cinco fases 50

Capítulo 2 cómo vigilar este temor que me inmoviliza 51

La restricción alimentaria 53

La regulación obsesiva 59

El pensamiento obsesivo 70

Capítulo 3 cómo nombrar con esta boca lo que arrojo en este silencio 73

El vómito en los trastornos de alimentación 75

EL trabajo en terapia 84

Capítulo 4 como y vuelvo a comer sin saber cómo terminar 93

Obesidad y calidad de vida 95

La configuración obesa 100

La silueta corporal en la obesidad 112

La imagen corporal en la obesidad 113

Calidad de vida, estilo de vida y obesidad 117

Obesidad y familia 120


Capítulo 5 te busco, cuerpo, sin poder hacerte mío 123

A qué llamamos cuerpo 126

Una forma de comprender la complejidad: 


soma, organismo y cuerpo 130

Un modelo para comprender: 


Las cuatro experiencias del cuerpo 135

Cómo opera el cruce de dimensiones 139

El modelo de las cuatro experiencias que integra 


los registros del cuerpo 141

Registros patológicos del cuerpo 142

Cómo utilizar en terapia el modelo 


de las cuatro experiencias del cuerpo 144

segunda parte A modo de intervención 145

Capítulo 1 guía de tratamiento 147

Principios del tratamiento 149

Evidencias para el tratamiento con terapia familiar 150

La distribución de tareas en el tratamiento 151

Siete casilleros para saber qué hacer 162

El tratamiento según el tipo de paciente 165

Capítulo 2 el equipo en los trastornos de alimentación 169

La unidad de trastornos de alimentación y sus equipos de


tratamiento 171

Características de la interfaz equipo-caso clínico 175

La familia como caso clínico 


en los trastornos de alimentación 179

Los ejes diagnósticos y los trastornos de alimentación 182

El inconsciente de la interfaz equipo-caso clínico 183


Comunicando en la interfaz equipo-caso clínico 184

Un modelo para representar el devenir relacional 185

Un modelo lleno de afectos y defensas 189

Propuestas para salir del impasse 193

Organización de la unidad para sostener 


la identidad del equipo tratante 198

Capítulo 3 el trabajo del terapeuta familiar 199

Intervenciones en crisis 201

La terapia familiar propiamente tal 203

Técnicas de intervención: construcción de una 


unidad de sentido en trastornos de alimentación 212

Capítulo 4 el trabajo del significado en terapia 219

Semiosis distribuida en terapia familiar 221

Los cuentos rusos 223

Lógicas morfosintácticas 225

Funciones narrativas: los movimientos lógicos 


de una narración terapéutica 226

A modo de ejemplo clínico 233

Los efectos de afecto asociados 


a las unidades de sentido 238

Tercera parte Un cuento para descifrar los inicios 242

BIBLIOGRAFÍA 253
INTRODUCCIÓN | 15

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de alimentación son una psicopatología que convoca diversas


disciplinas para ser comprendida, y este libro es una muestra de aquello.
Para reflexionar acerca de los fenómenos que viven tanto la paciente, su fami-
lia y el equipo médico tratante, hemos traído significados epistemológicos, psico-
lógicos y sociales desde disciplinas afines a la psiquiatría.
Los modelos que expondremos, tanto para comprender como para intervenir en
los trastornos de alimentación, han surgido desde el trabajo clínico realizado a cien-
tos de familias en la Unidad de Trastornos de Alimentación que dirijo desde hace
diez años.
Más que usar una teoría como medio de locomoción en los territorios de lo no sim-
bolizado, hemos permanecido en el fenómeno buscando los puntos de contacto entre
una disciplina y otra para lograr articular y crear un modelo coherente que tenga am-
plio sentido. No hemos recorrido el camino de comprobar la teoría, sino más bien de
buscar modelos que nos permitan entender el fenómeno, respetando la clínica.
La intención ha sido que las diferentes disciplinas colaboren entre ellas a la
hora de comprender los trastornos de alimentación, y de esto han resultado ideas
no convencionales acerca de diversos temas, como podrá ver el lector si se ani-
ma a leer este libro. Las dinámicas familiares; el significado de la restricción y el
vómito; las maneras de comunicar información en los equipos de tratamiento; el
modelo propuesto de imagen corporal; la necesidad de incluir la obesidad como
efecto de un funcionamiento psíquico alterado y no como causa de riesgos car-
diovasculares, entre otros, son un ejemplo de aquello.
Esta no es una propuesta concluida. Espero que en los espacios de error o falta
que el lector advierta, lo impulsen a hacer un comentario o un cambio; incluso a
buscar sus propias formas de articular el fenómeno. Me interesa que lo escrito esté
abierto y pueda motivar al ejercicio conceptual. Creo que esto ayuda a flexibilizar
nuestras mentes y con ello a estar prestos a la atención clínica psicoterapéutica.
Se trata de no aceptar un solo marco para darle voz al fenómeno. Los trastornos
de alimentación son demasiado complejos como para limitarlos a una teoría. Por
esto, al leer se podrá percibir una red de exploración transdisciplinaria. Los hilos
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de esta red cruzarán lo que hoy conocemos del funcionamiento somático con las
teorías psíquicas y relacionales. Puede que a más de alguno le produzca ruido esta
forma de ir creando nuevos objetos de reflexión, especialmente si se siente cómodo
en su propio paradigma y registra movimientos non gratos en su mapa concep-
tual. Precisamente se trata de buscar en los significantes rehenes de ciertas teorías,
nuevos significados. Se ha seguido un proceso inductivo (aunque deductivo en su
forma) explorando hipótesis que formulen modelos. Estos modelos presentados
se involucran unos con otros y, a su vez, están implicados por otros.
La cuna de este pensamiento ha estado en la clínica familiar, que es fundacio-
nalmente interdisciplinaria. Apoyada inicialmente en la teoría de sistemas, ha
ampliado su campo epistemológico incorporando la cibernética de segundo or-
den. Con esto ha modificado la idea de objetividad en tercera persona y ha ubica-
do al conocedor como responsable de aquello que conoce. La clínica familiar ha
necesitado un sistema de comprensión abierto a los conocimientos y disciplinas
como la física, la matemática, la sociología, la antropología, la filosofía y más re-
cientemente la neurobiología. Estas ciencias han sido incorporadas para diseñar
formas de intervención eficientes.
En esta tarea intelectual se pondrá en funcionamiento un sistema conceptual
donde cada uno de los tramos propondrá su individualidad y diferencia en una
ronda de conversación y así, sin pretender estatuto de verdad ni consenso en el
punto de vista, serán un aporte a la solución de la problemática.
No se trata de una enfermedad que responda a la lógica de las causas y los efec-
tos, sino de una configuración que se con-forma en un momento de la biografía y
que se consolida como psicopatología si no es librada prontamente.
La tarea de sistematizar la experiencia y las reflexiones surgidas a la luz de los
impasses clínicos en familias y pacientes con trastornos de alimentación ha signi-
ficado, a la hora de escribir, que queden en la sombra autores de investigaciones y
libros que organizan el conocimiento acumulado sobre el tema. Desgraciadamen-
te no es posible nombrarlos a todos, aun siendo tributaria.
INTRODUCCIÓN | 17

PRÓLOGO
Y ASÍ SURGIERON LAS IDEAS: CONTEXTO EN TORNO A NUESTRA REFLEXIÓN
EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

Hacia 1995 y 1996 fueron internadas en el Hospital Clínico de la Pontificia Uni-


versidad Católica de Chile, adolescentes con bajo peso y que se oponían tenazmen-
te a comer. La nutrióloga que las tenía a cargo, la doctora María Isabel Hodgson,
fue quien hizo los primeros diagnósticos de anorexia nervosa, y se conectó con
el entonces psiquiatra del servicio de pediatría, doctor Eduardo Carrasco. Ambos
se movilizaron, en su afán de tratar a estas pacientes, intentando implementar
formas de intervención que unieran tanto lo nutricional como lo psíquico. Nada
parecía tener mucho efecto si se seguían las líneas que la literatura señalaba. El
pronóstico era muy malo y las recidivas, la regla. Inquietos, fueron intentando
nuevos caminos, entre los cuales se buscó apoyo en la familia para que las pa-
cientes fueran alimentadas no sólo a través de una sonda nasogástrica, sino en el
ambiente familiar donde volverían una vez dadas de alta. Esta es la conversación
permanente que tenemos entre las áreas así llamadas más biológicas, porque ope-
ran e intervienen pensando en la materia, mientras las áreas más psicológicas lo
hacen desde los significados. Ambas, por supuesto, están orientadas a lo mismo:
la vida de un ser humano en lo que a su totalidad se refiere.
El doctor Eduardo Carrasco, psiquiatra infanto-juvenil y terapeuta familiar, em-
pezó a entender cómo la organización familiar participaba, sin saber ni querer, en
sostener el cuadro de restricción o de vómitos. Y comenzó a implementar inter-
venciones en el sistema familiar, que fueron cimentando las bases del modelo de
intervención que hoy utilizamos y sobre el cual reflexionaremos.
Durante 1997 se organiza un equipo de terapeutas familiares bajo el alero tan-
to de la Pontificia Universidad Católica de Chile como del Instituto Chileno de
Terapia Familiar. Llegan, entre otros, las psicólogas María Elena Gumucio, quien
estudió en la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile
e hizo su formación terapéutica en Osorno, y Carol Unger, también psicóloga de
la Universidad Central, que ya trabajaba en el tema de género y psicopatología,
haciendo talleres. Al año siguiente me incorporo como psiquiatra y terapeuta,
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aportando con mi formación como terapeuta familiar y de parejas, incluyendo mi


formación gestáltica en el tema psicosomático.
En 1998 y 1999, el grupo de trastornos de alimentación sostiene reuniones se-
manales. En ellas se estudia, reflexiona y supervisa pacientes con trastornos de la
imagen corporal, anorexia y bulimia. Se van probando formas de intervención y
se desarrolla hacia 2000 la intervención familiar y la capacidad de dar de comer
y cuidar a las hijas como criterio de alta hospitalaria.
Se crea la tradición de la supervisión en espejo unidireccional (supervisión en
vivo o húmeda, es decir, con pacientes de cuerpo presente) y la supervisión en
seco (el relato que los terapeutas hacen de su caso clínico). Además, se organiza
la lectura de clásicos tales como Stern, Bowlby, Bowen, Stierlin, Bruch y Selvini,
entre otros. También se estudian nuevos aportes, como la corriente intersubjeti-
va, que entra con fuerza desde el psicoanálisis con autores como Mitchell, Sto-
lorow y Bleichmar. En estas conversaciones surgió la necesidad de incorporar a
los teóricos del psicoanálisis que estuvieran cerca de la reflexión del cuerpo, y de
este modo llegamos a los registros más lacanianos de Nasio, McDougall y más
intermedia, como Doltó.
Iniciando el nuevo milenio, la neurociencia comenzó a aportar luces acerca de
cómo el tejido cerebral mutaba en las relaciones y se organizaba en el contexto de
la díada y luego de la tríada, haciéndonos crear puentes entre los fundamentos
biológicos y los más psicoanalíticos con su tradición de representación psíquica.
Así fue como llegamos a preguntarnos acerca de la construcción de la realidad y
las diferentes epistemologías que se acercaban a entender el constructivismo que
se puso en primer plano para los terapeutas familiares. Estábamos muy ocupados
en tejer alguna tela que soportara aquello que hacíamos.
En 1999 se suma al equipo la doctora Pascuala Urrejola, quien retornaba del
extranjero después de especializarse en adolescencia y nutrición. Ese año nos
deja el doctor Carrasco, quien sigue trabajando en el Instituto Chileno de Tera-
pia Familiar.
En el 2000, se incorpora otra psiquiatra, la doctora Dolly Figueroa, que venía
de su estadía en un centro argentino de tratamiento para los trastornos de alimen-
tación, y la doctora Verónica Irribarra, quien forma parte del Departamento de
Nutrición de la Pontificia Universidad Católica de Chile y se incorpora para ver
las pacientes adultas en 2003.
En 2000, tomo la coordinación del equipo y organizo al grupo en actividades
de asistencia, supervisión, docencia e investigación. Se suman a la actividad del
equipo, tesistas de distintas universidades y pasantes de medicina y psicología,
quienes participan observando el modelo de intervención que incluye, ya desde
INTRODUCCIÓN | 19

ese entonces, a la familia como parte del sistema terapéutico. La noción de equi-
po empieza a tener importancia y se privilegian actividades que incluyan super-
visiones con las nutriólogas, de modo que puedan conocer el trabajo terapéutico
y los conceptos que utilizamos para denotar fenómenos, signos y psicopatología.
El tratamiento se clarifica a la luz de la clínica y la experiencia, lo que se pone en
práctica de manera conjunta.
Ese año presento el modelo de las cinco fases para un congreso internacional
de psicología, el que fue muy bien recibido como una forma de comprender los
pasos que se van sumando hasta constituir la patología anoréxica. Se puede com-
prender, de este modo, cómo se inicia y se complica, según el momento, el con-
texto y la historia de la paciente, su organización psíquica y relacional que la lle-
van a buscar una solución al atrape relacional, un modo de zafar de los vínculos
familiares psíquicamente intrusivos, es decir, un camino a la autonomía, mala
solución como lo es la anoréxica, que complica el malestar psíquico con el físico
y deteriora tanto el desarrollo en la adolescencia como la calidad de vida en aque-
llas que permanecen crónicas.
Los medios de comunicación se van interesando en el tema motivados por la
muerte de varias niñas modelos en diferentes partes del mundo. De esta forma
comenzamos a desmitificar la anorexia como una enfermedad de “las que quie-
ren ser lindas” por “las que sufren y no tienen palabras para decirlo”, mensaje que
enviamos en cada entrevista para lograr mejor adherencia de los padres al inicio
del tratamiento y para que puedan consultar sin creer que se trata de una obse-
sión por la belleza nada más, sino de un profundo dolor existencial que busca ser
controlado con lo que hay más a la mano.
Durante 2002 y 2003, el equipo decide formar a tres terapeutas familiares en la
subespecialidad de trastornos de alimentación. Llegan así Consuelo San Martín,
Paula Lizana y Virginia Piqué, quienes estuvieron dos años en formación. Virgi-
nia nos deja al año siguiente para trabajar en la Quinta Región, mientras Paula
Lizana se interesa en investigación y decide, luego de terminar un Magíster en
Drogas y Trastornos de Alimentación, hacer un doctorado en Metodología de la
Investigación en Ciencias del Comportamiento, apoyando permanentemente al
equipo en las iniciativas que se toman en el área de investigación. Consuelo San
Martín, por otra parte, se ha desarrollado como coordinadora de diferentes acti-
vidades del equipo y docente de médicos de familia en nuestra universidad.
En el 2003, organizamos el Primer Encuentro de Equipos de Trastornos de Ali-
mentación. En esa oportunidad, llegaron especialistas de las diferentes clínicas,
hospitales y otras instituciones, quienes trabajaban solos o colectivamente y que
mostraron su forma de afrontar esta patología. Por entonces, nos damos cuenta
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de que existe la necesidad de colaborar, reunir a los especialistas y, sobre todo, fi-
jar las bases del diagnóstico y el tratamiento. En esta ocasión, se decide organizar
una sociedad científica que nos reúna para compartir experiencias, intercambiar
reflexiones y desarrollar a nivel nacional el tema de los trastornos de alimenta-
ción. Nos gustaría difundir aspectos preventivos, crear conciencia para que los
padres y los amigos sepan que esta patología existe y que representa un motivo
por el cual la calidad de vida de una mujer se puede ver muy desmejorada y que
supone más riesgo de muerte que cualquier otra patología psiquiátrica.
Esta sociedad es hoy una realidad en curso que pretende juntar a los especia-
listas en el tema y ajustar criterios comunes a nivel nacional.
Así también quedó en evidencia la necesidad de sistematizar la experiencia
que teníamos y en el 2005 ofrecimos para la comunidad sanitaria un Diploma-
do en Trastornos de Alimentación a través de la Vicerrectoría de Extensión de
la Pontificia Universidad Católica de Chile. Este fue el primer curso de posgrado
universitario en habla hispana acerca del tema. La primera versión tuvo mucho
éxito y contó con la participación de distinguidos profesionales del área de la sa-
lud nutricional y mental. Los alumnos decidieron formarse en el modelo clínico
que la experiencia de nuestra unidad ha ido implementando y avalando a través
de los mismos pacientes. En el año siguiente, 2006, además de otra versión del
diplomado se abrió la posibilidad de participar en un grupo de supervisión mul-
tidisciplinario, conformado por profesionales de diversos centros de salud en la
Región Metropolitana.
Desde el 2006 pasamos a ser una unidad autónoma dentro del Departamen-
to de Psiquiatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Eso nos permi-
te, como equipo, abrir nuevamente la posibilidad para que cuatro terapeutas fa-
miliares se formen en la especialidad de trastornos de alimentación. El examen
final es aprobado por María Paz Flisflisch y Marcela Luarte, con quienes conta-
mos como miembros oficiales desde enero de 2007 en la Unidad de Trastornos
de Alimentación
Durante el 2007, la Unidad ha estado ocupada en investigación: tenemos cinco
ayudantes alumnos; dos tesistas en terapia familiar y uno en magíster de familia
y parejas. Además de supervisar y estudiar nuevos enfoques que puedan ampliar
lo que hacemos en terapia, hemos puesto especial atención en las pacientes adultas
jóvenes que se han ido atreviendo a pedir ayuda después de años de enfermedad.
Estamos desarrollando nuevas formas de tratar el binge-eating y las intervencio-
nes de pareja en anorexias purgativas, restrictivas y bulimias. Así es como llega
la doctora Marcela Altayó, formada en nuestra universidad, quien atiende como
psiquiatra de adultos.
INTRODUCCIÓN | 21

Durante 2007 y 2008 viajo a formarme a Bologna, Italia, al doctorado de semió-


tica que coordina Umberto Eco y Patrizia Violi e imparte el Centro de Estudios Su-
periores. La incorporación de esta disciplina me permite entender las articulaciones
del trastorno de alimentación con la atmósfera de significados culturales.
En 2009, logramos crear un diplomado con una modalidad novedosa que in-
tegra tanto el aprendizaje cognitivo como el experiencial, y hacemos una alianza
con la Escuela de Teatro de la Universidad Católica. María José Contreras, direc-
tora de teatro, psicóloga y semióloga, realiza un Taller del Cuerpo como parte del
nuevo diplomado.
Este libro se ha ido escribiendo en cada una de las reuniones, clases, sesiones,
supervisiones, lecturas bibliográficas, reflexiones, presentaciones de congresos, en-
trevistas para medios, acuerdos y desacuerdos con los profesionales con los cuales
hemos discutido pacientes y teorías. Hemos tenido aciertos y desaciertos con las fa-
milias que asistimos, pero para cada una hemos dispuesto todo lo que sabemos en
experiencia acumulada y en información organizada y seleccionada. Para cada fami-
lia hemos creado un espacio de afecto desde donde comprender, aceptar y ayudar a
sus miembros. Sin este lugar para quererlos no es posible “hacer terapia”.
Crear un modelo de comprensión que permita intervenir en los trastornos de
alimentación ha sido nuestra tarea permanente. El modelo que presentamos es
sencillo y complejo a su vez, pues debe simplificar la complejidad que presenta
esta patología, sin perder las dimensiones implicadas, entrecruzadas y condensa-
das. En él se incluyen diversas dimensiones de la patología que no la reducen sólo
a cifras o descripciones impersonales y que, sin embargo, permiten inferir las ge-
neralidades de la patología desde la experiencia acumulada. Esta tarea se ha ido
haciendo en conjunto con el equipo, a través de años de conversaciones escritas
y habladas, tanto serias como informales; en reuniones y cafés de diálogos para-
lelos y lineales, desde donde hemos ido pensando cómo ayudar a cada particular
paciente que nos consulta, sin desfallecer en el intento. La experiencia ha sido
compartida con colegas en seminarios, conferencias, clases y reuniones.
Se ha escrito también desde ese silencio que sigue a las preguntas enunciadas
en terapia, muchas veces sin respuestas: “¿Cómo te sientes? ¿Pasó algo que quieras
trabajar?”. Se ha escrito desde donde no hay palabras, donde no está la sintaxis
disponible para articular al sujeto con su predicado. A veces, incluso, no hay su-
jeto, sólo dolor en la psiquis, un dolor que se expresa en el cuerpo y borra la po-
sibilidad de constituir un sí mismo.
También surgen estas páginas desde la sorpresa con la que llegan los padres
cuando su niña, la amada y sin problemas, la que “sabe hacer las cosas”, naufra-
ga en su desarrollo. Sin dar noticia previa, ella decide dejar de comer, selecciona
22 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

qué y cuánto, restringe en un afán de sobrecontrol. Protesta por lo que ha sido,


protesta por el dolor que ha significado ser eso que ha sido. Junto con esto, sos-
tiene eso que ha sido para ellos y así, silenciosa, baja de peso y se opone a vivir
en plenitud.
Muchas personas han estado presentes entre estas líneas: niñas que he visto
crecer y salir de la patología; otras que penosamente lo logran con recaídas y otras
que ayudamos en su cronicidad; colegas que han hecho preguntas-ventana que
abren la comprensión más allá de la habitación donde estábamos; becados, inter-
nos y alumnos que se interesan y quieren investigar y saber; periodistas que ha-
cen la nota y nos relatan sus propias experiencias; compañeros de ruta terapéuti-
ca con los que nos quejamos de no-poder, no-lograr, no-atinar a tiempo; amigos
que nos sostienen cuando la carga se siente pesada y sobre todo las innumerables
sonrisas que llenan el aire cuando comienza la recuperación de un ser humano
y la bienvenida a la vida.
Este libro, como se verá, está escrito desde la experiencia clínica sistematizada.
Para organizar la experiencia se han utilizado conceptos venidos desde el psicoa-
nálisis clásico y lacaniano, de neurociencias, de teoría de sistemas, de teoría de
la comunicación y significación. Es difícil entender la psicopatología hoy si no
es desde un lugar donde se cruzan los diálogos de diferentes ciencias y ese es el
desafío de los especialistas, deconstruir Babel abriendo su entendimiento a los
discursemas varios, pues cada cual aporta una parte en el complejo nudo que la
psicopatología encarna en esa persona particular.
En el texto se explicarán las raíces epistemológicas a las que nos referiremos,
usando pie de página, de modo de facilitar y enriquecer la lectura.
Hemos separado el libro en dos secciones: una intenta explicar los modelos a
través de los cuales se entiende la patología, y la otra los modos de intervención en
la misma. Las hemos llamado, justamente, “A modo de comprensión” y “A modo
de intervención”. En la primera hay un capítulo que explica el modelo desde el
cual entendemos la construcción de la psicopatología, a la que hemos llamado la
“solución anoréxica”. Precisamente, la denominamos de esa manera porque apa-
renta ser una solución a cierta falla y/o falta del desarrollo, cuando, sin embargo,
se trata de una falacia que termina por atrapar al incauto que la utiliza, tal como
les ocurre a los consumidores de drogas que se sienten atraídos por los estados
que esta les logra suministrar. A continuación, en el capítulo dos de esta sección,
abordaremos el tema de la restricción y cómo podemos entender el uso de me-
canismos obsesivos para producir un control eficiente en la restricción alimen-
taria. Veremos que sólo ciertas estructuras de personalidad pueden seguir con
este control por un tiempo prolongado, mientras en la mayoría deja de operar y
INTRODUCCIÓN | 23

facilita el descontrol que hace ingresar a la paciente en la complicación bulími-


ca. De esto trata el capítulo siguiente (el tres): de los vómitos y su significado en
los trastornos de alimentación. En el capítulo cuatro presentamos una manera
de comprender la obesidad y además incorporamos elementos de la neurocien-
cia. Podremos conocer el cruce molecular de hormonas reguladoras del hambre
con neurotransmisores del ánimo y reconocer zonas cerebrales envueltas en la
regulación de la ingesta, así como categorizar diferentes modos de ingesta entre
los que describimos los binge-eating o atracones. Para terminar la comprensión,
en el capítulo cinco de esta sección se presenta un modelo de imagen corporal,
que entenderemos como un lugar donde se cruzan cuerpos diversos: el fisiológi-
co, el del espejo, el mental y el intersubjetivo. Son todos estos cuerpos sonando
al unísono los que nos hacen saber quiénes somos en su sentido más amplio y
nos dan noticias del self.
En la segunda parte, destinada a la intervención, presentamos un primer ca-
pítulo más práctico que puede servir como manual de intervención para los di-
ferentes profesionales que participan desde el área de la nutrición, psiquiatría y
psicoterapia. En el capítulo siguiente, en cambio, se describe con detalle cómo se
interviene en terapia familiar, organizando las sesiones con técnicas particulares
para los trastornos de alimentación. En el tercer capítulo de esta sección podremos
ver un modelo que nos ayuda a entender cómo funciona una unidad de trastornos
de alimentación con los diferentes equipos que se conforman para cada paciente
y las dificultades que deben enfrentar con sugerencias técnicas. Continuando con
el tema de profundización, el capítulo cuatro proporcionará una línea narrativa
de análisis; allí nos ocuparemos de la construcción del significado en terapia, po-
niendo como ejemplo una familia con trastornos de alimentación.
Y para terminar, nos pareció interesante mostrar el delgado trazo que separa
la normalidad de la psicopatología cuando la enfermedad se presenta por prime-
ra vez. Lo hemos hecho a través de un cuento, ya que nos parece la mejor forma
de capturar esa sutileza que gira la realidad de una familia justo cuando todo pa-
recía transcurrir tan bien.
INTRODUCCIÓN | 25

Primera parte
A modo de comprensión
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 27

Capítulo 1
CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO

Como tú no comes nunca


de esto no comprendes nada
te hago caso algunas veces
cuando hablas como hablabas
cuando eras de carne y hueso
y vivías en las casas.
Ahora las gentes dicen
que eres cosa trascordada.

Fragmento poema Tórtola, de Gabriela Mistral


Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 29

La configuración de la solución anoréxica

Llamaremos solución anoréxica al intento de autonomía que realiza un individuo


a través del control de la ingesta alimentaria.
Ser autónomo fisiológicamente significa constituirse como un ser vivo capaz de
ser una unidad autopoiética1 y autorregulada que pueda; sin embargo, acceder a
la regulación relacional y sostener la autonomía en un campo vincular complejo.
Esos son los objetivos de la maduración.
La solución anoréxica está disponible en la noósfera,2 se acopla con los ideales
de contemporáneos donde la imagen ha tomado supremacía. La primera lectura
disponible en la superficie de este sistema de significados parece sugerir que la fe-
licidad estaría más bien en “lucir”, es decir, en “parecer” alguien que en desgastarse
en “ser”. La iconografía propone identificarse con fotos o imágenes de video que
pertenecen al dominio de lo muerto, de lo helado, de lo trucado, que para un ser
vivo son imposibles de lograr. La solución es, por tanto, una pseudosolución.
Parte del proceso de autonomía es salir fuera del ambiente familiar a buscar otras
formas de entender y por lo tanto de interactuar con el ambiente; cada tiempo y
cultura tienen sus problemáticas y sus soluciones. Problemas y soluciones suelen
compartir el modelo de articulación que les otorga significado. Circula en nuestros
días la idea que ser exitoso (admirada y rebelde como una rock star, delgada y her-
mosa como una modelo de pasarela, adinerada y desenfadada como una celebri-
ty) sería “ideal”. Por otra parte, el ideal propuesto por los padres durante mucho
tiempo ha sido el de “hijo tranquilo, obediente, estudioso, abnegado y sonriente”.
Estos dos polos “ideales” y antitéticos se presentan como un desafío a la integra-
ción durante la adolescencia, que es el momento más sensible para simular, pro-
bar, copiar y finalmente identificarse con modelos y “modos” deseables.
La solución anoréxica propone un plan muy rígido, articulado y coherente (“si
puedes ser muy flaca, puedes todo”), apelando a los mecanismos de control más
extremos sin importar las consecuencias físicas. Es una solución a ultranza don-
de se juega el todo por el todo. Se pone la vida a cambio de la vida. El paciente
parece encontrar un eje organizador en esta solución, de modo que la restricción,
el conteo de calorías, el peso diario y hasta el uso de medicamentos en forma

1 Autopoiesis se refiere al concepto utilizado por Maturana y Varela en su libro El árbol del conocimien-
to, 1989. Según el cual un ser vivo es capaz de reproducir su estructura y funcionamiento en una
continua producción de sí mismo.
2 La noósfera es un lugar virtual en continuidad con la geósfera (materia inanimada) y la biósfera (vida
biológica donde los seres inteligentes se articulan con el medio donde viven. Contribución de Vla-
dimir Ivanovich Vernadsky (1863-1945) como aporte esencial al cosmismo ruso y Pierre Teilhard de
Chardin (1881-1955), quien la entiende como el espacio virtual de lo psíquico.
30 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

oculta, pasan a ser un buen motivo capaz de sostener el sentido de la existencia.


¿Es que acaso había perdido el sentido? Como veremos en los casos clínicos, los
pacientes tienen historias donde la sobreinvolucración con la madre, el padre o
la relación de ambos los tenían en prisiones emocionales, como capturados para
fines que no estaban en ellos. Un modo de escapar sería esta solución, que no es
más que una ilusión de solución, porque dadas las consecuencias físicas que trae
la baja de peso, los pacientes quedan aún más capturados por el sistema familiar
que ahora los tiene que cuidar.
El guión anoréctico es posible encontrarlo circulando por la red. Existen sitios de
ayuda dirigidos a las iniciadas donde se les entregan tips para sostener su “modo
de vida”, abogando, incluso, a la libertad de elegir esta forma de vida como si se
tratara de una opción vocacional, una especie de claustro ascético de libre elec-
ción. Frases como “la delgadez es todo”; “el control es lo único que ordena el caos”;
“quiero ser una flaca perfecta”; “amo mis huesos”; “Ana3 te hace”; “si como algo,
como todo, por eso no como nada”; “un momento en tus labios, para siempre en
tus caderas”; “moriré para ser perfecta”; “quiero que me mires desaparecer”, etc.,
operarían como impulsores de esta solución.
Junto con esto hay un guión en el otro extremo, en el de la dependencia, que
no ha sido escrito ni editado como el anterior, y que en palabras diría algo como
“sonríe, eso le gusta a tu mamá”; “calla, si hablas, todo se destruye”; “haz creer
que obedeces cuando no puedas someterte”; “sométete cuanto puedas al control
de lo que sea”; “sé perfecta hija, perfecta hermana, perfecta estudiante, perfecta
esposa, sufre si eso no ocurre”; “la mejor medición de tu control es la balanza”;
“si pesas poco, todo está bien”; “si pesas poco, tienes la situación bajo control”; “tu
familia merece tu perfección”.
Estos guiones del ser son rígidos, orientados a metas, y se viven en solitario.
Cuando el guión se hace cargo del cuerpo de la paciente, ella vive ocupada por
este mandato y aparecen signos como la sonrisa anoréxica. Esta sonrisa es perma-
nente y estática, no se ajusta al estado emocional de la paciente ni es empática con
el interlocutor; se parece a la sonrisa que tienen los presentadores en televisión,
no está destinada a realizar contacto social verdadero, sino más bien a producir
aceptación y simulacro de felicidad o bienestar. Frecuentemente va acompañada
de posiciones corporales que, aunque incómodas, muestran control en el cuerpo.
Recuerdo una paciente sentada durante toda la sesión afirmando la punta de un

3 Ana: se llama sitios ANA a aquellos sitios web relacionados con la anorexia. Donde se suelen encon-
trar sugerencias de cómo “ser anoréctica” y donde las pacientes recurren a encontrarse con una co-
munidad que piensa y actúa similar a ellas.
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 31

codo en el sillón como si quisiera obtener un ángulo fotogénico particular de su


cuerpo, aunque en la realidad no había fotógrafo, sino terapeuta y la situación no
era una sesión fotográfica, sino psíquica. Parecía imposibilitada de escapar de su
celador interno, el que al parecer controlaba todo movimiento que pudiera des-
plazarla fuera de la imagen decretada como perfecta.
Controlar la ingesta, y con ella el peso y la imagen, entusiasman como un buen
modo de proponerse al otro. La paciente puede hasta sentir vergüenza de su cuer-
po y prefiere aislarse antes que evidenciar las carencias que suponen no haber
alcanzado lo que otros esperarían. Sin embargo, ya sabemos que esto es en la
franja más superficial. A un nivel más profundo, lo que sucede es que la paciente
no está segura de ser alguien que pueda estar en el mundo, moverse con libertad
y resolver las dificultades que ocurran en estas exploraciones. Entonces cree, le
cree al sistema que la hipnotiza haciéndola pensar que delgada, sonriente y exi-
tosa se acerca a ser feliz.
Como se puede comprender, esta construcción psíquica es precaria y no hace
más que complicar el problema, pues tiene gravísimas consecuencias físicas. Aho-
ra no sólo no tenemos un buen aparato mental, sino que, dados la desnutrición o
los desequilibrios hidroelectrolíticos de los vómitos o el uso crónico de laxantes,
el sistema cerebral se torna inestable y con ello se exacerban los problemas de
ánimo y angustia. Esta es la razón probablemente de la frecuente comorbilidad en
los trastornos de alimentación. Entre el 50% y el 75% de las pacientes en solución
anoréxica tienen antes, durante o después del cuadro, síntomas depresivos (disti-
mia, depresión) que requieren tratamiento, y el 4% al 6% (hasta el 13%), trastor-
no bipolar. Los síntomas de ansiedad toman las formas de fobia social, trastornos
obsesivos compulsivos (sobre un 25%). El abuso de sustancias, como una forma
de evadir estas sensaciones, alcanza entre el 30% al 37% en las bulímicas y 12%
al 18% en las restrictivas. Entre los trastornos de personalidad (se estiman entre
42% a 75%) son más frecuentes los de tipo borderline y obsesivo.4
La solución anoréxica es un modelo de comprensión que nos permite posicio-
narnos en el continuo de la patología y saber qué hacer en cada situación, como
veremos más adelante.
Todo trastorno de alimentación tiene una base psíquica e iremos viendo cómo
ocurre que una idea acerca de “cómo ser” va ocupando el cuerpo.

4 Yael Yager, en 2000, recopila para la Academia Americana de Psiquiatría una serie de estudios rea-
lizados y publicados en pacientes con trastornos de alimentación durante 10 años, llegando a inte-
resantes conclusiones. “American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of
Patients with Eating Disorders” (revision), en Am. J. Psychiatry, Vol. 157 (suppl 1), pp. 1–39.
32 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

La solución anoréxica propone reparar la angustia a través del control de la


ingesta utilizando el tubo digestivo como aliado. Tanto la restricción como la ex-
pulsión de alimentos en la bulimia usarán mecanismos psíquicos y físicos para
lograr su objetivo con el peso.
Los mecanismos psíquicos a los que se apela corresponden a los llamados obse-
sivos, donde se propone controlar la vida física (perceptual, emocional, fisiológi-
ca) con ordenamientos (órdenes, rituales) que acotan la vivencia a un restringido
número de situaciones posibles. Estas, por su reducido número y sencillez, hacen
posible manejar la vida psíquica dentro de estrechos rangos y no variar equili-
brios afectivos (físicos-emocionales).
Sin embargo, el control de la ingesta no es algo que pueda sostenerse en el tiem-
po, a no ser que se asiente en una personalidad obsesiva que sólo maneja de este
modo las situaciones vivenciales. Con frecuencia, es justamente la caída tempo-
ral (en las anorexias purgativas) o permanente (en las bulimias purgativas) de los
mecanismos de control lo que va configurando los distintos tipos de anorexia.
En cambio, en los binge-eating y la obesidad estos mecanismos no funcionan del
todo y la primacía la toman los digestivos.
Los mecanismos que utiliza el tubo digestivo para regular la angustia son más
básicos que los psíquicos, ya que están en el nivel orgánico, más cerca del ins-
tinto y de los procesos comunes a los seres vivos. Estos modos de regulación de
angustia son los utilizados desde el inicio de la vida y se encuentran unidos a la
presencia de la madre, quien hace la estimulación en cada alimentación.
El tubo digestivo es estimulado por los alimentos como si se tratara de una piel
interna que recibe en su superficie el contacto con otro, que en los orígenes de
la vida es la madre o los productos del cuerpo de la madre (leche materna o los
alimentos que ella proporciona). Esta sensación queda inscrita muy cercana a la
vivencia de protección, sostén y cuidado. Comer es un acto que disminuye la an-
gustia, posiblemente porque además se activan otros mecanismos metabólicos
como el aumento de la glicemia y el almacenamiento de energía, que facilitan la
sensación de bienestar. Seguramente por esto el juego entre la sensación de lle-
no/vacío es un juego, primero, propio del tubo digestivo y luego del psiquismo.
Estómago lleno tiene un significado parecido a madre cercana, lo cual desactiva
los sistemas de alarma y sostiene un equilibrio.
Los pacientes en solución obesa (para mencionarla como opuesto) no contro-
lan la ingesta para dominar la angustia, sino, por el contrario, la aumentan para
controlarla. Ellos, al conectarse con el tubo digestivo, logran desconectarse de sí
mismos, lo que es una solución eficiente a corto plazo. En todo atracón, por ejem-
plo, hay una focalización de la conciencia como la que sucede en estados disocia-
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 33

tivos transitorios y que le permiten a la paciente no sólo borrar la angustia, sino


cualquier otro estado afectivo de valencias positivas o negativas. La paciente usa
el alimento como droga, ya sea para buscar placer o para calmar la ansiedad de
la privación.
Tanto la solución anoréxica como la solución obesa son configuraciones que
buscan la sanidad tropezando con la patología y que tienen funciones paralelas
confluentes en un tema común: “el pesar” (que será tanto el pesar del cuerpo, como
el de las relaciones, y el del fracaso del bienestar). Configuraciones que tratan de
regular las sensaciones disfóricas (angustia, depresión, vacío, confusión) con un
psiquismo que no alcanza a sistematizarlas, aunque utilice el mecanismo básico
del control/descontrol en la ingesta.
A la solución anoréxica se llega por caminos orgánicos (dietas); psíquicos (an-
gustia, depresión); relacionales (traición de uno de los padres a la alianza que sos-
tenían en la infancia), y compromete tan globalmente al paciente que estando en
solución anoréxica se presenta un estado vivencial característico que es indepen-
diente de aquello que lo activó, del sistema que lo mantiene y de las característi-
cas estructurales de su subjetividad.
La adolescencia es un momento de reestructuración del psiquismo y por lo tan-
to de vaivenes emocionales, y será el período de mayor riesgo para que ingrese
la solución anoréxica como regulador patológico de la angustia. Las mujeres, a su
vez, están más expuestas que los hombres a tomar la solución, dadas sus caracte-
rísticas fisiológicas y psíquicas constituyentes.
El modelo de las cinco fases propuesto es, además, una guía de intervención
terapéutica. Cada fase presenta un tema a resolver y en cada una el equipo se con-
figura de diferente modo para hacer una relación terapéutica eficiente.

Un modelo para comprender

Como una manera de ordenar el proceso del enfermar y las formas de interven-
ción en las patologías del comer, hemos separado la construcción de esta pato-
logía en cinco fases sucesivas, de pronto superpuestas y dinámicas, como todo
sistema vivo.
Las cinco fases son como estaciones de ingreso y acceso. Aunque este orden es
muy útil, no es completamente cierto. Hay más superposiciones, tramos, saltos
de los que un modelo puede incluir. Sin embargo, hace coherente la información,
la toma de decisiones y los accesos terapéuticos. El modelo de las cinco fases ha
sido muy funcional.
34 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Los desencadenantes relacionales


¿Qué configuración vivencial es posible reconocer en la niña y su familia cuando
aparece el cuadro clínico?5
Eventos que se repiten entre las historias de las pacientes:

Duelos (en todas sus formas):


•• Muerte de parientes, incluso de la familia extensa lejana (onda expansiva
del duelo)6 o de amigos de la familia cercanos.
•• Suicidios, a veces callados por una o dos generaciones de la familia, que
funcionan como secretos y generan cuadros depresivos o acting del mis-
mo en algún adolescente.
•• Separaciones entre matrimonios cercanos que activan temores de separa-
ción en la familia propia.
•• Traslados de la familia o de algún miembro lejos del domicilio.
•• Matrimonio e ida de algún hermano.
•• Alejamiento de algún adulto significativo.
•• Cesantía del padre.
•• Catástrofe familiar (grandes incendios, terremotos, huracanes).
•• Aparición de los caracteres sexuales secundarios y especialmente el sur-
gimiento de la menarquia.
•• Cambios en el grupo de amigas.
•• Fracaso escolar.

Trastornos graves de la relación parental:


•• Reconocimiento del conflicto parental.
•• Descubrimiento de infidelidad de uno de los padres.
•• Amenaza de separación de los padres.

El desencadenante puede seguir activo, haberse encapsulado, mutado a otros sín-


tomas o estar en vías de resolución. Este sistema corresponde no sólo al evento,

5 Mara Selvini Palazzoli distingue entre pacientes: 1. Dependientes que cumplen el rol de compañero de la
madre con esposo ausente; sexualmente infantiles. 2. Tipo borderline con relación ambivalente con la ma-
dre (sexualmente activa y seductora) y protegidas por el padre madre. 3. Obsesivo-compulsivas, aisladas
y restrictivas con apego evitante; no experimentan placer, son distantes de ambos padres. 4. Narcisistas:
hostiles y/o pasivas; desprecian y buscan indemnización de los padres tras ser adultizadas precozmente.
Selvini, M: Ragazze. Anoressiche e Bulimiche. Raffaello Cortina Editore, Milano, Italia, 1998, p. 182.
6 Murray Bowen describe ondas expansivas emocionales que suceden en las familias a propósito de la
muerte de algún familiar (aunque este no sea tan cercano), ya que activa la idea de pérdida. En De la
familia al individuo. Ed. Paidós, Barcelona, 1991, p. 161.
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 35

sino a los significados asignados a cada uno de ellos. La adolescente suele no re-
lacionar estos eventos con el motivo que desencadena su baja de peso. Ella más
bien los explica por el deseo de belleza o la necesidad de indicación médica, como
veremos en la fase uno del modelo. Generalmente es algún miembro de la fami-
lia quien aporta estos datos.

Las cinco fases del modelo

Cuadro N° 1 Fases del modelo: características y función de cada una

FASE Característica Función

UNO La baja de peso Construyendo identidad

DOS El reconocimiento Dejando que la imagen regule la autoestima

TRES La protesta relacional Oponiéndose a comer como forma de individuación

CUATRO La protesta del cuerpo Disminuyendo toda actividad fisiológica

CINCO La protesta psíquica Focalizando un solo deseo delirante en el aparato mental

Fase uno: La baja de peso: Construyendo identidad


La identidad es una entidad abstracta hacia la cual nos remitimos buscando la
constante y la diferencia del sí mismo en el devenir de la experiencia vital.
Todos tenemos la vivencia del “yo soy” como una continuidad y, a la vez, un sis-
tema de ajuste emocional y relacional.7 La mismidad se construye desde un cen-
sor inicial: el cuerpo. A través de la percepción, la sensorialidad y la movilidad,
el cuerpo va organizando las experiencias en recuerdos de sí mismo y de la rela-
ción que tenemos con otros, de modo de construir una representación de lo que
somos y de lo que son los otros para nosotros. Esto nos permite movernos entre
otros cuerpos y objetos reconociendo nuestras dimensiones.
•• Saberse cuerpo sólido, materia organizada y medible nos permite sumar
a la representación de sí mismo la imagen especular. Durante la vida, esta

7 Existen diferentes posturas para eso que llamamos “yo”, desde las más clásicas freudianas en las cua-
les se entiende que hay una estructura psíquica que media con el mundo y que ha sido construida a
través de procesos de introyección e identificación, hasta las más descentralizadas, como la concep-
tualización de Daniel Dennett, donde la identidad podría ser considerada un estado de conciencia
emergente que involucra diversas funciones cerebrales verificable experimentalmente y que además
es múltiple y en permanente edición. No existe un “yo”. Daniel Dennett, La conciencia explicada. Ed.
Paidós, Barcelona, 1995.
36 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

imagen será sometida a cambios estéticos. Bajar de peso puede tener obje-
tivos estéticos o saludables que podemos clasificar en dos grupos de mo-
tivaciones: por indicación médica o por deseo.
•• Por indicación médica: (a) Dieta hipocalórica debido a obesidad o sobre-
peso. (b) Dieta por gastritis o infección intestinal. (c) Dieta por enferme-
dad crónica, como resistencia a la insulina, diabetes, colitis ulcerosa o en-
fermedad celíaca.
•• Por deseo: (a) De seducción. (b) De pertenencia al grupo de pares.

Una especial importancia para los trastornos de alimentación tendrá el período


de la pre-pubertad. La generación que aspira a reproducirse está inquieta y quie-
re calzar con un cuerpo que sea buscado para fines sexuales. Investiga nuevas
sensaciones, movimientos y formas de ornamentación. Descubre el cuerpo como
objeto material, medible, y como lugar de representación, para sí y para otros. El
cuerpo pasa a ser un volumen que despierta asociaciones psíquicas. Sabe que si
logra moverse, gestualizar, vestirse como los íconos de su generación, tendrá más
éxito y entonces imita, copia, reproduce, e incluso va más allá de los signos y los
modos establecidos, rompiendo los límites, develando lo oculto y tapado; lo ne-
gado, pero latente. Entonces, la generación crea sus signos y se los apropia. Entre
las experiencias corporales está la ingesta, el hambre, la saciedad, el insomnio,
el cansancio que los adolescentes desean aprender a administrar por sí mismos
rescatándolos de la gerencia de los padres.
Por otra parte, está la imagen y la sensación de control que se adquiere en las
sesiones de espejo, donde es posible copiar y ajustar los ángulos óseos, tensiones
y relajaciones musculares en el cuerpo; gestos faciales; posiciones de extremidades
(una pierna más adelante que la otra, la cadera desbalanceada, las manos ocultas
o expuestas), que conforman el infinito universo de la presencia física comunican-
te: soy recio, soy tímida, soy audaz, estoy enojado, estoy en contra no importa de
qué. Como lugar de re-presentación, el cuerpo8 pasa a perderse en el deseo de los
otros. El cuerpo adquiere narrativas: el cuerpo-dato de la medicina transformado
en imágenes o rangos; el cuerpo-fisiológico, que es el que se enferma, siente frío
o calor, suda, tose, duerme y sueña; el cuerpo-escénico, que es el que se dispone
a la representación social; el cuerpo-erótico, dispuesto al contacto, y finalmente
la supracategoría: la imagen corporal.

8 Joyce McDougall expone esto en su libro Los teatros del cuerpo. Ed. Julián Yébenes, Madrid, 1995.
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 37

La belleza es una propiedad apetecible, reproducible y variable a través de toda


la historia de la humanidad.9 La imagen es por definición una intervención a la
realidad. Desde los griegos, los cuerpos han sido matematizados buscando la ar-
monía como resultado del estímulo cerebral. El número áureo en el Renacimien-
to y, antes que eso, en la escultura griega, muestra un cuerpo (masculino o feme-
nino) con proporciones imposibles para un cuerpo real y vivido. Ya los griegos
obtenían los resultados del fotoshop haciendo distorsiones en sus esculturas (li-
teralmente torciendo los cuerpos al esculpirlos en ángulos que por la estructura
del cuerpo humano son imposibles de conseguir en la realidad). Sus fines tenían
relación tanto con el placer y el salto al espíritu que produce la belleza como con
honrar a dioses o reyes.
Todos queremos pertenecer al concierto común consensuado y en este está de-
cidido cómo tienen que lucir los cuerpos. La experiencia de una dieta en la cual
se baje de peso es una experiencia conocida para muchos y las gratificaciones son
varias: sensación de control corporal por la holgura de la ropa, comodidad en las
posturas, mayor éxito social, aumento de la autoestima.
La fase uno por lo tanto es aquella donde se hacen ajustes a la identidad (a ese
que siento que soy) a través del control del peso y esto es culturalmente consi-
derado no sólo como algo normal, sino deseable. Quien ajusta la silueta al ideal
fijado, logra regular la autoestima a través de la imagen y con eso balancear su
bienestar. Hasta aquí podemos decir que funciona la salud, es decir, se está fun-
cionando sanamente y aún no hablamos de patología.
Objetivo terapéutico: Intervenciones preventivas: psicoeducación de riesgos
a profesores, profesionales de la salud e incluso padres. La prevención está en el
nivel vincular más que en el alimenticio.

Fase dos: El reconocimiento: Dejando que la imagen regule la autoestima


Ahora que está “delgada”, su cuerpo es portador de un deseo colectivo. Al ser va-
lorada por otros, la angustia disminuye. Se siente aceptada, deseada, admirada. La
imagen pasa a ser una actividad que la satisface y la opone a los deseos parentales
de administrar el cuidado a través de la alimentación. La imagen va quedando a
cargo de regular el bienestar general. Se cumple la sencilla ecuación de la no re-
latividad: “éxito + belleza = felicidad”.
Sin embargo, la imagen corporal es una sensación cambiante conectada con
el ánimo, el acontecer, las angustias, la competencia sexual. La imagen de sí mis-

9 Umberto Eco recopila imágenes en su libro Historia de la belleza (Ed. Lumen, 2004), donde es posible
recorrer la iconografía de nuestra cultura a través de fotografías de cuerpos en distintas épocas.
38 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

mo está atada a las formas del cuerpo y parece adquirir valor si se acerca al ideal.
Lo ideal es por definición algo que no se alcanza, algo hacia lo cual se tiende. Es
por tanto una dirección, un sentido que promete ser alcanzado, pero que, fugaz,
no se deja atrapar.
La imagen es como la carátula de sí mismo, la foto que tenemos de nosotros
cuando hablamos en primera persona. Es como la carátula de un disco, no es su
contenido. En ese sentido, la imagen tiene fines promocionales.
La imagen es parte del valor que asignamos a otro, aunque no es con la carátu-
la que nos quedamos, sino con el decante, con la textura de los sentimientos que
provoca en nosotros su presencia.
En la fase dos, la restricción alimentaria permite tener experiencias corporales
relacionadas con el incremento de la alerta que ocurre en el organismo al activar-
se la alarma de “no hay suficiente alimento en el entorno”. Esto activa el eje nor-
adrenérgico, de modo que aumenta la velocidad de procesamiento cognitivo; la
necesidad de búsqueda; el campo perceptual y revisión del entorno; la actividad
y el tono muscular disponiendo a escapar o atacar; la inhibición emocional. Por
otra parte, hay una disminución de la necesidad de alimentos, todo lo cual pro-
duce un estado de euforia transitoria.
Este modo fisiológico requiere un aumento del control inhibitorio sobre los
sistemas que pondrían en riesgo vital al organismo y requerirá de un aprendiza-
je desde el control: desear/no desear el alimento. Activada la alarma, la libido se
desactiva, presumiblemente para evitar la reproducción que implicaría un gasto
energético imposible de sostener bajo las condiciones dadas. Se trata entonces de
funcionar fisiológicamente en modo pre-reproductivo o, dicho de otra manera,
volver a configurar modos infantiles de experiencia vital.
En la fase dos, la niña aún está libre de optar por variadas soluciones para lograr su
independencia, además de administrar su imagen a través del peso y la ingesta.
En la fase dos se ha logrado la imagen requerida y, a través de ella, el re-conoci-
miento social buscado como regulador de autoestima y bienestar. ¿Qué hace que
logrado este objetivo en algunas niñas continúen la restricción y/o aparezcan las
purgas? ¿Cómo se pasa a la fase tres? Es decir, ¿quiénes son las que pasan el um-
bral hacia la patología?
La patología se iniciaría cuando la chica descubre que estas sensaciones y esta
silueta, que le han permitido bajar de peso, la gratifican a tal punto que empieza
a utilizarlas como organizadores psíquicos de forma preferente y rígida.
Dejar que sobre el peso, recaiga la responsabilidad de la imagen y el control,
así como el de la administración psíquica de los estados emocionales, es una solu-
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 39

ción precaria y físicamente peligrosa que baja la calidad de vida o lleva a la muer-
te. Es la hipérbole de estas actividades la que hará de esto una patología, como lo
veremos en la fase tres.
Objetivo terapéutico: Terapia individual: regulación de ánimo y el afecto. Trabajo
con la autoestima. Trabajo con las relaciones con pares y eventuales parejas.

Fase tres: La protesta relacional: Oponiéndose a comer y subir de peso como for-
ma de individuación10
La protesta relacional pone en interdicción el cuidado parental. ¿Cómo lograr ese
equilibrio entre contener y soltar que permita a la paciente decir a sus cuidadores
“donde tú eras, yo debo advenir?” (parafraseando el famoso Wo es war soll Ich
werden de Freud traducido por Lacan).
En esta fase se comienza a presentar la sintomatología parcial de un trastorno
de alimentación, posiblemente porque la alarma genera el efecto Minnesota.11
El temor a subir de peso se apodera de la paciente y organiza su vida psíqui-
ca y relacional. El temor se concentra en el tema del peso, el cuerpo y la imagen
en una ilusión de poder controlarlo. El terror es un sentimiento muy primitivo
que alude a catástrofes. El desastre en este caso sería psíquico y tomaría formas
de defensa también muy primitivas. El temor a la desprotección, intromisión, di-
solución, fragmentación, caída, daño, enfermedad, muerte, se presentan con un
solo ropaje (el peso y la imagen) que parece ofrecer una solución (bajar de peso).
Los terrores suelen ser innominados al inicio y sólo van siendo leídos-escritos en
el proceso terapéutico.
A pesar del riesgo físico, la paciente insiste en su solución como un náufrago
que se toma a su tabla para flotar. Considera riesgoso comer y justamente la res-
tricción y/o los vómitos han activado aún más su sistema de alerta. Está con altos
niveles de angustia, con lo que se produce el círculo patológico de angustia-res-
tricción/vómito-angustia.

10 El concepto de individuación ha sido tratado por diversos autores como Margaret Mahaler desde el
desarrollo individual, Murray Bowen como un advenimiento al interior de la familia y Helm Stein
como un proceso que ocurre en conexión con otros.
11 En Minnesota, en 1945, Ansel Keys realizó un experimento con 36 voluntarios a los cuales sometió a
restricción calórica y luego realimentó viendo cómo la restricción por sí misma producía conductas
anorécticas como focalizar la vida psíquica en la alimentación, seleccionar estímulos relacionados
con alimentos, esconder comida, comer oculto, aislarse, contar calorías, coleccionar recetas de co-
cina. Los voluntarios presentaron desagradables sensaciones gastrointestinales en la rehabilitación
y no quisieron volver a recuperar las características de antes. La diferencia con las pacientes es que
estos voluntarios relataron posteriormente que saber que el experimento terminaba y que estaban
siendo cuidados (no morirían) los sostenía sin ceder ante las dificultades. Debemos suponer que la
paciente anoréctica debe encontrar una muy buena razón para sostenerse por sí misma en esta des-
nutrición.
40 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

En esta fase, la pregunta esencial es, ¿por qué dejar de alimentarse a pesar del
riesgo? ¿Por qué con tanta voluntad? Sólo es posible entender esto si suponemos
que la psiquis está utilizando el cuerpo para la supervivencia de este individuo.
La dicotomía cuerpo/mente ha sido llevada a su máxima expresión disociativa.
Sostener la imagen será entonces equivalente a mantener el equilibrio psíquico.
La paciente considera como algo muy íntimo esta decisión, pues devela las di-
ficultades de sostener el bienestar que ha ocultado durante el desarrollo. Ella no
quisiera variar en nada la definición de sí misma en la familia, pues intuye que
un cambio de posición movería la estructura y con ella todas las relaciones, in-
cluida la conyugal. La función de la hija en la pareja es inconsciente y le pesa.
Por esta razón algunos autores han planteado que la paciente con trastornos de
alimentación se “sacrifica” por la familia.12 Es decir, gracias a que está enferma
y la preocupación recae en hacerla subir de peso, la familia puede seguir ajena
a sus dificultades de fondo y la paciente sosteniendo una cohesión ficticia. El te-
rror asociado al cambio será la supuesta desintegración de la familia. Esta es una
de las razones por las que la paciente ofrece tanta resistencia al tratamiento psi-
coterapéutico. ¿Qué ha sucedido en el desarrollo mental de este ser humano que
tiene tanto terror y debe recurrir a medidas tan extremas?
Este es el centro de la comprensión de dicho trastorno.
La unidad madre-hijo supone que una fisiología adulta se acoplará al recién na-
cido para asegurarle la supervivencia. Las conductas de apego han sido estudiadas
desde la etología y sabemos que se requiere de una empatía sobreinvolucrada para
asegurar la madurez fisiológica de la cría, como lo han notado Lorenz, Bowlby,13
Ainsworth. Diferentes eventos vitales que afectan la historia de esta díada pue-
den mantener una conducta atemporal, tramitando la separación de estos cuer-
pos hasta la llegada de las hormonas sexuales al antiguo infante. La autonomía
implica desacoplarse de la fisiología adulta14 y adquirir la certeza de unidad fun-

12 Mara selvini Palazzoli define como tendencia al sacrificio la disponibilidad para hacerse cargo sin
límites de las tareas de otros junto con la incapacidad de hacer algo placentero y de pedir ayuda para
sí mismas. La paciente estaría dispuesta a sacrificar su individualidad con tal de sostener la familia
unida, ya que uno de sus peores terrores es que se desintegre. Palazzoli, S. Juegos psicóticos en la fa-
milia. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1993, p. 162.
13 Bowlby define apego como toda conducta por la cual un individuo mantiene o busca proximidad
con otra persona considerada como más fuerte. Se caracteriza también por la tendencia a utilizar al
cuidador principal como una base segura, desde la cual explorar los entornos desconocidos, y hacia
la cual retornar como refugio en momentos de alarma. Bowlby, J. Vínculos afectivos: formación, desa-
rrollo y pérdida. Ed. Morata, Madrid, 1976.
14 He planteado que los sistemas de ansiedad de separación se activan en ambos miembros de la díada al
momento del desapego y que a veces son las madres quienes no pueden separarse, dejando entonces a
los hijos sujetos de la ansiedad a una distancia emocional muy cercana que pondrá en riesgo tanto el
desarrollo del hijo como la evolución sana de la relación de ambos. Cordella, P. “Reflexiones acerca del
trastorno de ansiedad de separación”, Sistemas Familiares, Año 16 N°2, Julio 2000, Argentina.
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 41

cional separada. El proceso de individuación va construyendo un aparato mental


diferenciado. La historia familiar puede entorpecer este proceso dejando a uno
de sus miembros atrapado, sobreinvolucrado con otro, como si la vida de ambos
dependiera de la existencia del otro.
Desde Winnicott sabemos que es necesaria una suficiente dosis de madre para
un buen desarrollo psíquico. La danza cerca/lejos del adulto protector es el verda-
dero cuidado. Lo que se cuida finalmente es el estímulo al tejido cerebral. El estar/
no estar opera como un sistema de oposición binaria que parece ir dejando los es-
pacios necesarios para que el hijo, en ausencia de su madre, construya la misma
sensación de bienestar que obtiene con ella presente y por tanto pueda hacerse de
su “madre interna”. Estos son en realidad procedimientos cognitivos-emociona-
les de ajuste que le permiten desarrollarse con suficiente alarma y quietud para
acoplarse sanamente al ambiente. El hijo re-presentará (volverá a presentar) a su
propia madre y podrá entonces autocuidarse.
El nivel de angustia que la madre pone en la relación diádica irá calibrando la
fisiología del hijo, quien aprenderá de ella los ajustes (defensas) necesarios para
mantener la homeostasis. La función materna de reverie15 permitirá atravesar des-
de el cuerpo hacia el sistema de significaciones emocionales.
Estos procesos en falta y falla son precursores de la psicopatología, entonces la
vida se llena de cuerpo: medirlo (pesarlo), mirarlo, esconderlo, agredirlo... como
lo hará con los alimentos y como dice la poeta argentina Olga Orozco, Su boca ya
no acierta el alimento.16
Como el comer está asociado no sólo al placer, sino a la falta de algo, los lacania-
nos han propuesto esta solución de control restrictivo como una forma que toma
la paciente de eliminar el deseo, el deseo de comer que podría luego extenderse
hacia otras dimensiones relacionadas con el cuerpo, como la sexualidad, y sería
cambiando por el deseo de no desear,17 creyendo que con esto puede liberarse del
dolor de la falta imaginaria.
Durante la adolescencia, los sistemas de regulación de la angustia vuelven a
funcionar tan desregulados como en los inicios de la vida psíquica. La adolescen-

15 Wilfred Bion habla de reverie como la capacidad de la madre para contener las angustias y los esta-
dos desestructurantes del niño a través de la capacidad para organizarlos simbólicamente o menta-
lizarlos, como diría Peter Fonagy.
16 Olga Orozco, (1920-1999) en Orozco,O. Eclipses y fulgores. Ed. Lumen, 1998.
17 David Nasio llama al deseo de no desear la afinisis en Los gritos del cuerpo. (Ed. Paidós, Argentina,
1996). Este es un concepto controversial porque el deseo, simbólicamente hablando, es lo central para
que el sujeto pueda operar. Es el vector y el espacio para el recorrido significante, por lo cual no es
posible en esa dimensión su eliminación. Se refiere más bien a un deseo imaginario que estaría alo-
jado más profundamente que la castración.
42 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

cia cursa por caminos regresivos.18 Este es un momento para resolver el apego
inicial y distinguir entre lo propio y lo próximo. Construir un criterio de realidad
emocional que permita conjugar la primera y la segunda persona con claridad,
es parte de la tarea de la adolescencia. Crear conexión y no sobreinvolucración
en las relaciones implica salir de la sobre-empatía que crea confusión de identi-
dades. Estas tareas psicológicas y relacionales tienen que ver con el neurodesarro-
llo, pues las conexiones de los circuitos que regulan los sistemas emocionales se
ligan y estabilizan al final de la adolescencia, dotando al adolescente de una me-
jor administración del sí mismo y habilitándolo para salir de la esfera parental.
En la fase tres, aún el daño tisular cerebral puede recuperarse si cambiamos los
modos del cuidado. Estos modos incluyen tanto la alimentación como la atención
preferente a ese aparato mental.
Se puede evaluar la sobreinvolucración tanto en la consulta psicológica como
en la del médico o pediatra, tomando en cuenta los siguientes signos que vere-
mos a continuación.

Marcadores de riesgo de trastorno de la alimentación (a modo de prevención)


a) Del sí mismo: perfeccionismo, autoexigencia, crítica, autodevaluación, fun-
cionamiento polar (bueno/malo; limpio/sucio; adentro/afuera; control/des-
control); dificultad para expresar necesidades; analfabetismo emocional;
dificultad para ser asertivos; rasgos de dependencia o evitación en la per-
sonalidad; baja autoestima; necesidad de aprobación; antecedentes de abu-
so sexual (en cualquiera de sus formas).
b) Patologías que suponen dietas especiales: Diabetes Mellitus, Enfermedad
de Crohn, Enfermedad celíaca.
c) Historia de trastornos de la conducta alimentaria: antecedentes de pro-
blemas de alimentación desde el primer año de vida: lactantes rechazan-
tes del pecho materno o de ciertos alimentos; lactantes vomitadores; pre-
escolares que rechazan alimentos o se oponen a comer con alguno de los
padres; escolares que comen lento, escarban el plato y dejan alimentos y
aparecen como inapetentes o “mañosos”.
d) De la familia: sobreinvolucración; evitación de conflicto; falta resolución
de problemas; criticismo; aglutinación emocional; preocupación familiar
por la delgadez; evitación del dolor y los duelos de pérdidas; orden desde

18 Para Peter Bloss hay dos polos operando en la adolescencia: el regresivo, que usa mecanismos infan-
tiles y poco eficientes para regular la angustia, utilizado especialmente en las relaciones familiares,
y el progresivo, que organiza en estadios de mayor autonomía y fuera de las lógicas del hogar. Bloss,
P. La transición adolescente. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1996.
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 43

los logros y la apariencia; patología mental de los padres (depresión, crisis


de pánico, abuso de alcohol o drogas, trastorno de personalidad, esquizo-
frenia, trastorno de alimentación); duelos no resueltos.
e) Del grupo de pares: exigencia en la apariencia y el éxito; otros pares con
trastorno de alimentación; suicidio o depresión.
f) Del fenotipo: historia de respuesta exagerada al estrés como rasgo tem-
peramental.
g) De la historia: experiencia de muerte de padre a temprana edad; separacio-
nes de figuras de apego a temprana edad: siendo lactante o preescolar.
h) En las comidas: hurgar el plato, revolverlo, sentir asco frente a las comi-
das, perder el control de la ingesta especialmente con dulces; preparar ali-
mentos para otros; tener rituales en las comidas (sólo ciertos alimentos en
ciertos recipientes, por ejemplo); comer muy lento o muy rápido; desapari-
ción de ciertos alimentos; correr al baño después de almorzar.
i) Ejercicios: hacer más de la cuenta, después de comer o a escondidas.

Marcadores de sobreinvolucración
El vínculo con la madre se desarrollará desde la dependencia total hasta la inde-
pendencia. Cuando se retarda y se estaciona el desarrollo, es posible observar sig-
nos que van desde el funcionamiento que tiende a la fusión (sobreinvolucración)
concertada y armónica hasta la sobreinvolucración ambivalente que oscila entre
la armonía y la agresión. Iniciada la adolescencia es difícil que siga una sobreinvo-
lucración armónica. La díada sobreinvolucrada en la adolescencia suele funcionar
de modo ambivalente. Oscilará entre la armonía y la agresión. La madre dirá de
la hija que ya no es la misma niñita “exquisita” de antes (dócil, amorosa, replega-
da a los deseos maternos) y la hija dirá de la madre que la dejó por otras causas
que no son ella. La hija está resentida por la distancia que naturalmente tenía que
crearse entre ambas. A veces esto queda inscrito como el momento de inicio de la
patología: estudios que empieza la madre, cuidar a su propia madre enferma, na-
cimiento de un hermano e intensificación de conflictos conyugales, son algunos
ejemplos. La inclusión de terceros, la flexibilidad de la estructura relacional diádi-
ca para las distancias, exclusiones, rechazos, alianzas transitorias de un triángulo
relacional, indican la sanidad relacional. “Se necesitan tres para ser uno”. Antes
del triángulo, la díada todavía es un sistema sobreinvolucrado.
44 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Signos a observar en el funcionamiento diádico sobreinvolucrado armónico


a. En el uso del espacio:
•• Cercanía corporal: los cuerpos de madre e hija/o están muy cerca. Se conec-
tan durante la entrevista, a través de las manos, piernas, pelo, cara u otros.
•• Complementariedad de la postura: ambas se tornan una sola figura. Cal-
zan las convexidades con las concavidades, los ejes de rotación de caderas,
tronco, cabeza.
•• Espacialidad común: una o la otra usan el espacio por ambas definido
como propio y común a la vez.
•• Uso del regazo materno o del hombro de la hija.
•• Exclusión del padre: activa por parte de la madre y la hija, pasiva desde el padre.

b. En el uso del lenguaje:


•• Sobretraducción materna de las vivencias de la hija. Por ejemplo, la madre
narrará todo lo que la hija piensa, siente, espera, estando la hija presente.
“Ella sabe más que yo”, dirá la niña o “explica tú mejor”.
•• Uso de palabras que definen el mundo como un lugar peligroso, más allá
de lo realmente posible de manejar en otras chicas de esa edad y ese nivel
social y la familia como si fuera muy unida. Las palabras cuidado, peli-
gro, unión, cercanía, necesidad, amor; o las inversas: distancia, odio, rabia,
para hablar de otros.
•• La hija busca la aprobación materna antes de hablar o de emitir alguna
opinión, incluso sobre sí misma.

c. En la anamnesis:
•• Necesidad de cercanía mutua: dormir juntas; llamarse frecuentemente du-
rante el día; sensación de angustia en caso de retrasos, viajes o separaciones
transitorias.
•• Ideas de enfermedad, muerte o temor por la integridad física de una por
la otra.
•• Temor a la desintegración de la familia en cualquiera de sus formas (sepa-
raciones parentales, conflictos domésticos, disensos en opiniones, etc.).
•• Deseo de agradarse mutuamente.
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 45

Signos: El sobreinvolucramiento agresivo


a. En el uso del espacio:
•• Distancia corporal: se sientan distantes y no se miran. Se evitan durante
la entrevista. Usan al entrevistador para decir a la madre lo que no pue-
den decir directamente.
•• Descomplementariedad de la postura: si una está de piernas cruzadas, la
otra las tendrá estiradas.
•• Espacialidad cortada: se comunican como si la otra no existiera, girando los
hombros y usando un espacio propio, como si hubieran delimitado el aire.
•• Posicionar al padre como observador. En ocasiones puede intervenir, lo
que da mejor pronóstico a la díada; otras, parece haber decidido no estar
presente (estar ausente en presencia).

b. En el uso del lenguaje:


•• Silencio de la madre cuando habla la hija o abierta contradicción: “No es
así como dices”. “No cambies las cosas”. “Aquí te haces la buena”. “Cuénta-
le a la doctora cómo son las cosas”.
•• Uso de palabras hirientes y recriminaciones mutuas: “Tú estás haciendo que
esta familia se separe”. “No haces nada por la armonía”. “Te lo llevas pelean-
do con el papá”. “Te lo llevas encerrada en tu pieza, nadie sabe de ti”.

c. En la anamnesis:
•• Búsqueda de espacios individuales: permisos para salir, encierros en la
pieza o en el baño con llave, días de silencio, ofuscamientos.
•• Episodios de intensa rabia mutua que pueden no estar libres de maltrato
emocional.

Factores de riesgo a pesquisar:


Entre los factores de riesgo posibles de evidenciar en adolescentes que pasarán a
la fase cuatro se encuentran:
•• Baja brusca de peso; excesiva preocupación por la apariencia, el peso, la
imagen personal.
•• Irregularidades menstruales; sensibilidad al frío; fatiga frecuente.
•• Cambios de ánimo e irritabilidad; aislamiento social; ansiedad y depresión
permanente por más de dos semanas.
•• Interés en preparar alimentos para otros.
46 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

•• Dividir mentalmente los alimentos en prohibidos y permitidos; tener ri-


tuales con la comida: en ciertos lugares, ciertas comidas, ciertos días en
ciertos platos.
•• Cambio en la ropa, usarla suelta, esconder el cuerpo.
•• Cambio en el patrón habitual de ejercicios.
•• Excusas frecuentes para no comer; comer muy lento o muy rápido; revol-
ver el plato para no comer; ir al baño siempre después de comer.
•• Sensación de perder el control después de comer.

La solución anoréxica es sostenida por la adolescente como un modo de protes-


ta. Se opone a alimentarse, verbo conjugado desde los inicios de la vida psíquica
con otro verbo “ cuidar” ; se opone a ser cuidada como solían hacerlo y sobre todo
desde dónde solían hacerlo.

La solución anoréxica se caracterizará por:


•• Ser una puerta de entrada hacia el mundo subjetivo de la paciente, mun-
do que sustenta el síntoma. En ese sentido es un acto de comunicación,
un pedido de resolución.
•• Ocupar gran parte del pensamiento y la preocupación diaria de la pacien-
te. Sólo se ve liberada del tema con otras exigencias (estudio, deporte). La
paciente cuenta y suma calorías, fantasea con platos de comida que pre-
para y generalmente no come, piensa en distintas estrategias para adelga-
zar. Construye un lugar íntimo donde sentir el vacío gástrico para llenar el
vacío existencial. El tema del peso y la ingesta parece aliviar la hipervigi-
lancia anterior realizada por la figura de apego o por la pareja donde esta
figura participa. Un objetivo terapéutico es justamente volver al conflicto
que, siendo una posición anterior a la solución anoréxica, es más sana. La
ausencia de proyectos vitales fuera de la baja de peso es un signo de mal
pronóstico. Mientras más grave sea la restricción alimentaria (intensidad
y tiempo), más cerca está de focalizar la vida psíquica y relacional en un
solo pensamiento: bajar de peso.
•• Ordenar, dar sentido, salvar, desatrapar, defender del sufrimiento, cues-
tionar la relación parental.
•• Ocupar los espacios que dejan los giros en la imagen corporal: pubertad,
postparto, menopausia, crisis de pareja.
•• Conectar con la necesidad de sentir la vida en el propio cuerpo sin otros
que lo regulen o se acoplen a él, haciéndolo parte o prótesis. La concien-
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 47

cia de vitalidad propia es centrífuga al apego no resuelto; se trata de es-


capar de este.
•• Soltar la hipervigilancia del bienestar familiar. La sobreempatía de reso-
nancia permanente que había organizado la angustia anticipándose al con-
flicto o al desapego, ahora se traslada al peso y a la imagen.
•• Crear una organización sintáctica relacional que contiene las sensaciones
no elaboradas, que se han llamado en la literatura la angustia de nada. Una
nada que angustia se transforma en cifras que angustian (peso, calorías,
notas) como si estas tuvieran alguna función maternizante inicial.

Objetivo terapéutico: Terapia familiar destinada a evidenciar los conflictos


relacionales, la función de la paciente en el sistema familiar. Se inicia con la
unidad edípica (padre-madre-hija) si los padres viven juntos para organizar el
cuidado desde la alimentación. Luego se incorpora a los hermanos. Controles
psiquiátricos para diagnóstico y tratamiento de comorbilidades. Controles nu-
tricionales frecuentes hasta salir del riesgo somático.

Fase cuatro: La protesta del cuerpo: Disminuyendo toda actividad fisiológica


Esta es la fase sintomática somática. Al insistir en su baja de peso, la paciente se
encuentra con un cuerpo que se detiene. No sigue creciendo, no oscila, baja su
gasto calórico y no ovula.
En esta fase podemos encontrarnos con las pacientes que tienen anorexia restric-
tiva o con las que alternan períodos de restricción alimentaria y vómito. También
aquí se encuentran las pacientes con bulimia y las comedora compulsiva que han
sobrepasado su peso y se encuentran obesas. Aunque las dinámicas internas de
la paciente restrictiva son diferentes a la bulímica y a la que atraca, las juntamos
todas bajo el paraguas de trastornos de alimentación, ya que la sintomatología
psíquica es similar en sus bases comprensivas. Para todas hay aspectos somáticos
innominados que son relatados como “aburrimiento”, “nada”, y que corresponden
a desconexiones del soma (fisiología) con la psiquis y por tanto hay fallas en los
enlaces tanto los somato-psíquicos como los psico-psiquis (es decir, en relación
con otra persona) vinculares con otros seres humanos o consigo misma.
En esta fase se presentan los cuadros en su clásica descripción que, según cri-
terios DSMIV, son:
La anorexia con:
•• Temor a subir de peso.
•• Alteración de la imagen corporal.
48 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

•• Baja de peso < 85 según peso/talla.


•• Amenorrea (3 ciclos).
Puede ser restrictiva o restrictiva-purgativa (alternan ambas conductas).

La bulimia con:
•• Atracones recurrentes (2 veces x semana x 3 meses).
•• Purga (laxantes, vómitos).
•• Autoevaluación basada en la figura y el peso.
Puede ser purgativa o no purgativa.

Los trastornos compulsivos o binge-eating:


•• Atracones asociados a comer más rápido que lo normal; sensación des-
agradable de saciedad; ingerir comida sin hambre; comer sin compañía
por vergüenza; sensación de culpa o depresión postprandial; disgusto por
ingesta copiosa.
•• Angustia en relación con la conducta alimentaria.
•• Las compulsiones son 2 veces x semana x seis meses.
•• No ocurre durante un episodio de anorexia nervosa o bulimia.

Trastornos no especificados: no reúnen todos los criterios de un trastorno especí-


fico, pero están en la esfera de la patología
En la fase cuatro de la anorexia, la fisiología decide disminuir toda actividad y se
han alterado los ejes hipotálamo-hipófisis-gonadal; hipotálamo-hipófisis-adrenal;
hipotálamo-hipófisis-tiroídeo; hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento; el
sistema inmune; el metabolismo basal; el sistema digestivo se ha enlentecido y,
en caso de vómitos, se ha inflamado; el sistema cardíaco se ha enlentecido has-
ta hacer bradicardias, arritmias o paros cardiorrespiratorios; la presión arterial
baja; hay hipotermia; el pelo y los fanerios se debilitan; los músculos se reducen
provocando fatiga; los huesos se vacían de calcio produciendo osteoporosis. La
fisiología es ahora la que hace una protesta formal. La hospitalización en esta
fase tiene como objetivo recuperar el funcionamiento fisiológico del organismo,
de modo de poder hacer regresar a la paciente a la fase anterior, que es más sana
(fase tres), y desde allí reconocer cuáles son las alteraciones relacionales y psíqui-
cas que complican su pronóstico físico. Si se trata de una bulimia agregaremos a
esto las alteraciones dentarias, la hipertrofia parotídea, las lesiones esofágicas y
los desequilibrios hidroelectrolíticos.
Objetivo terapéutico: Intervenir el sistema parental y reorganizar el cuidado
de la hija tomando como eje el tema de la alimentación. Tratar las comorbilida-
Capítulo 1 CÓMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 49

des psiquiátricas tanto de la paciente como de sus padres. Dar facilidades a los
padres para que realicen un cuidado eficiente conectado con las necesidades
físicas y psíquicas de la hija, calibrando en sesión los polos regresivos (depen-
dientes) y progresivos (autónomos) de todos los miembros de la familia.

Fase cinco: La protesta psíquica. Focalizando un solo deseo delirante


En la fase cinco, la pobreza psíquica ha dejado como única tarea bajar de peso. La
paciente puede focalizar su vida con un solo objetivo que además simboliza en
un número seguro. Posiciona toda su integridad en un número que parece dar-
le cierta certeza entre tanta duda. En esta fase, la paciente está muy angustiada,
tanto que puede parecer delirante. Se ha aislado, está oposicionista, no colabora
en las entrevistas y es incapaz de construir intersubjetividad. El trastorno de ali-
mentación la tiene ocupada en pensar estrategias para botar comida, esconderla,
vomitar sin que se den cuenta, desparramar migajas del pan que tiene que comer,
restar mantequilla al pan y por otra parte fingir que está todo bien para mante-
ner a sus cuidadores a raya. Es posible ver cómo sonríen mientras bajan de peso,
haciendo una especie de mueca de supervivencia. La paciente está psíquicamen-
te desestructurada y se manifiesta psicótica. Presenta crisis de angustia, rabia o
tristeza. Tormentas emocionales intensas que la dejan inhabilitada para seguir
articulando su día. Antiguamente, algunas de estas pacientes eran consideradas
psicóticas y eran tratadas como tales sin tomar en cuenta el origen de su padecer,
que se encuentra en el trastorno de alimentación.
Estas pacientes suelen tener comprometido el ánimo, el criterio y juicio de rea-
lidad. Pareciera que todo su “yo” girara en función del tema de la comida, el peso
y la imagen. No hay intersubjetividad y todo tipo de relación, incluso la terapéu-
tica, es muy precaria y se establece sólo a través del peso y la comida.
Al parecer, la baja de peso violenta o varios días de vómitos pueden producir
tal alteración en la función cerebral, que no queda más que pensar que ha ocurri-
do una poda en los circuitos y que la pérdida de tejido cerebral evidenciable por
imágenes, altera tanto la fisiología como la psiquis y, por lo tanto, la capacidad de
relación con los otros. Esta fase suele presentar comorbilidad psiquiátrica grave y
descompensa a la familia produciendo, a veces, la apertura de la crisis que, antes
oculta, habría llevado a la paciente a consultar.
Objetivo terapéutico: Intervenir el cuidado parental asistiéndolo con profesio-
nales que sirvan de modelo a los padres, tanto en las tareas de contención emo-
cional como en las de alimentación. Tratar la comorbilidad psiquiátrica puede
incluir contención farmacológica y física, además de compañía las 24 horas del
día. La familia es intervenida en sesiones durante la hospitalización y la madre
50 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

queda encargada de alimentar a la hija. El criterio de alta es la eficiencia de la


familia en el cuidado de la paciente.

Cuadro N°2 Uso del modelo de las cinco fases

EL PROCESO A NOR ÉX ICO


FASE 1 La baja de peso Cultura Programas de salud

FASE 2 El reconocimiento Individuo Terapia individual

FASE 3 La protesta relacional Relaciones Terapia familiar

FASE 4 La protesta del cuerpo Fisiología Consulta nutricional / Hospital general

FASE 5 La protesta psíquica Comorbilidades Hospital psiquiátrico

Uso clínico del modelo de las cinco fases

Uso diagnóstico:
F1: Adolescente sana que desea administrar su cuerpo.
F2: Adolescente sana reconociendo que la imagen es un factor importante para
la interacción social. Sólo si sobre esto se suman factores de riesgo y eventos pre-
cipitantes se pasa a la fase 3.
F3: Adolescente de alto riesgo de trastorno de alimentación.
F4: Cuadro de estado.
F5: Cuadro grave con comorbilidad psiquiátrica.

Uso en decisiones de intervención:


F1: Abrir otros horizontes, además de la imagen como reguladores de autoestima
a nivel cultural: programas educativos, apoyo de medios de comunicación.
F2: Apoyar actividades que conecten a la adolescente con la sensación de capaci-
dad y autovalor (talleres, grupos organizados juveniles, hobbies, etc...).
F3: Evaluar posibilidad de derivación a grupo de especialistas para determinar gra-
do de riesgo desde evaluación vincular realizada por pediatra, médico general, gas-
troenterólogo, endocrinólogo o ginecóloga en control o consulta de morbilidad.
F4: Derivación inmediata a equipo de trastornos de alimentación, el que conside-
rará hospitalización intradomiciliaria o en hospital general para realimentación
y recuidado parental.
F5: Derivación urgente a equipo de trastornos de alimentación, el que considera-
rá hospitalización psiquiátrica.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 51

Capítulo 2
CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA

La jaula se ha vuelto pájaro y ha devorado


mis esperanzas.

Fragmento del poema El despertar, de Alejandra Pizarnick


Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 53

La restricción alimentaria

Restringir en un trastorno de alimentación es un acto voluntario ejercido reitera-


damente durante un período de tiempo y cuya finalidad es bajar de peso. Cuan-
do la restricción se hace crónica parece independizarse de la voluntad y transfor-
marse en un modo articulado, coherente y complementario de organizar la vida
psíquica. Este modo se acopla a las estructuras de personalidad o en otros mo-
mentos la suplanta.
Dejar de ingerir alimentos como un modo de regular la imagen corporal co-
rresponde a una conducta normal de seres humanos insertos en una cultura que
valora la silueta como parte de los ideales estéticos y de autocuidado. Pero, ¿qué
hace que algunos la extremen hasta llevarlos al riesgo de muerte?
Se entiende por restricción la limitación o reducción impuesta en el suministro
de algún consumo. En el restringir hay una intención de cautelar, negar o eva-
dir el sentido de algo, sin llegar a mentir. Para ceñir las conductas y circunscri-
bir necesidades básicas, como son el hambre, o un deseo como es el apetito, es
imperioso apretar con una cincha el impulso a la ingesta y crear un modo parti-
cular de organizar la administración de estas necesidades. Este modo, llamado
coloquialmente voluntad, es en realidad una regulación psíquica rigurosa puesta
al servicio de los objetivos planteados. Los logros buscados son asistidos por esta
facultad que decide y ordena la propia conducta haciendo un corte entre pensar
y sentir. Así, las alternativas querer o rechazar lo que se quiere inhiben el acto.
A las pacientes no se les hace fácil tomar una sola posición en la disociación. El
“quiero, pero no debo” pasa a ser “si lo quiero, no debo”, que termina por bloquear
cualquier acto cercano al quiero.
En los trastornos de alimentación, la paciente restringe los alimentos no sólo
en la cantidad, sino en la calidad y variedad. Generalmente tiene divididos los
alimentos en permitidos (los que debo) y prohibidos (los que quiero, pero no
debo). En estos últimos, por ejemplo, quedan los hidratos de carbono, las carnes
rojas, las grasas.

Algo de historia
La restricción alimentaria está ligada a la historia de los trastornos de alimen-
tación. Las primeras descripciones, hechas por Morton en 1689, se refieren a la
“fisiología sobre la consumación”19 y serán Lasegue y Gull (1873-4) quienes la
bautizan como anorexia nervosa, siguiendo las nominaciones de la época donde

19 Morton, R. Physiology or a Treatise of Consumption. Smith & Walford, London, 1694, p. 219.
54 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

comienza a aparecer la idea que existen síntomas explicables por “perversiones


mentales”; es decir, por funcionamientos mentales inadecuados. Por supuesto,
la idea de mente en esa época era más confusa, aún no aparecían en escena las
detalladas observaciones y descripciones de Freud.20 Pero sí existía Charcot en
Francia, quien señalaba los paradigmas de comprensión de los pacientes con en-
fermedades nerviosas.
A Lasegue le llama la atención que mujeres jóvenes se rehúsen a comer luego
de haber presentado síntomas gastrointestinales que habían requerido un período
de control en la cantidad y calidad de alimentos. Esta situación de restricción les
habría permitido experimentar algunas consecuencias gratificantes, como sería
el gozo logrado tras el autocontrol sobre la sensación de apetito, realizado para
evitar las molestias gastrointestinales. El “placer ligado a una forma de autoero-
tismo mantenido por aguantar el hambre”,21 produce un “optimismo inexpugna-
ble” y una sensación de omnipotencia que, a decir de este autor, le permite a la
paciente encontrarse con una sensación de libertad. Esta sensación de libertad,
de flotación y liviandad, es un estado de conciencia que se gatillaría cuando un
organismo está sometido a un tipo de estrés en el cual, faltando ingesta, se en-
tiende que es necesario salir a cazar. Esto incrementa la alerta y las capacidades
cognitivas del animal hambriento, el que, para encontrar alimento, monitorea el
medio ambiente aumentando sus capacidades de energía y cognición. Esta sen-
sación tendría características adictivas, pues al haber energía extra aumenta el
ánimo. Este funcionamiento se mantendría, en general, no más allá del primer
año de baja de peso. Por eso la paciente no quiere ser tratada en el primer tiempo.
Nunca se habría sentido mejor que en ese momento, razón que esgrime muchas
veces para que no la obliguen a comer.
Ya en 1769, Naudeau relaciona la anorexia con la histeria. Esta primera correla-
ción de comorbilidad entre estos dos padeceres presentados en la literatura psiquiá-
trica y psicoanalítica se vuelve a repetir cuando, en 1859, Paul Briquet la considera
como un tipo de histeria y Charcot (1890) reconoce en los síntomas histéricos la
dimensión pública de los mismos. El hecho que la restricción produzca una ima-
gen enflaquecida que se expone como un objeto patológico a la mirada pública le
da un cierto carácter histérico al síntoma. Sin embargo, parece aún más interesan-
te la idea que muchos años después describe McDougall22 en la escena histérica.
Ella explica que ya no es necesario un público externo, pues el teatro se lleva por

20 Freud describe el caso del hombre de las ratas en 1909.


21 Lasegue, J. “De l’anorexie hystérique”. Archives Genérales de Médecine 1884; 21: 385–440
22 McDougall, J. Teatros del cuerpo. Ed. Julián Yébenes, Madrid, 1995.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 55

dentro. Nos parece interesante referirnos a estas ideas porque podremos, desde
ellas, plantear un modelo que considera dimensiones psíquicas y somáticas y que
nos facilita el proceso de evaluación del pronóstico de la paciente. En esta escena
(ya de carácter intrapsíquica) hay tres elementos a considerar:
El cuerpo de la paciente, que queda a merced de la psiquis y que en ese mo-
mento es tratado como un cuerpo-fetiche, es decir, un cuerpo-cosa desprovisto
de voluntad.
La psiquis, que busca soluciones al malestar de la experiencia de vivir, convir-
tiendo el malestar en una narrativa relatada por el cuerpo (la narrativa circula
como “meme”) 23 en la semiosfera.24
El público, o al menos un testigo que queda atónito, hipnotizado con la escena,
fascinado y descartado para intervenir.
En los trastornos de alimentación ocurre que el cuerpo queda a merced de la
psiquis y en ese sentido se entiende que esta hace un uso perverso de aquel, al
tratarlo como un objeto cargado de valor. La psiquis convierte el malestar de la
experiencia de vivir en un guión llamado anorexia o bulimia. Este guión circula
como un meme, es decir, una unidad de sentido, y como tal es de fácil replicación
en la atmósfera de significados donde vivimos. Esta flacura atrae las miradas por
lo extraño y morboso que conlleva. Podemos decir que el cuerpo y la psiquis tie-
nen una relación tensa en la que encontramos organizaciones psíquicas que van
de lo más desorganizado o psicótico a lo más organizado o neurótico, y organiza-
ciones del cuerpo que van de lo más desorganizado como lo psicosomático a lo
más organizado como la perversión (Figura N°1).

Figura N°1 Modelo somatopsíquico

PSIQUIS
PSICOSIS NEUROSIS

PERVERSIÓN PSICOSOMÁTICA
SOMA

23 Richard Dawking: los memes serían unidades de sentido que se alojan en las mentes y las hacen or-
ganizarse con sentido. Al ser él un genetista, acuña el término meme en contraposición a gen, que
sería la unidad básica de sentido proteico capaz de ligarse con otros y conformar un organismo en la
biósfera. Dawking, R. El gen egoísta. Salvat Editores S.A., 2ª edición, Barcelona, 2000.
24 Y por esos días las enfermedades neurológicas estaban bajo el foco. Las pacientes con anorexia, sin
embargo, usan el tubo digestivo como asiento de la conversión. Lo psicosomático quedaría en el otro
polo de la relación al cuerpo. En el cuadro del texto es fácil comprender que psicosis y neurosis se
encuentran como polos en una misma dimensión psíquica mientras la perversión y los aspectos psi-
cosomáticos están en una dimensión del cuerpo en su expresión mas biológica, el soma.
56 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Es posible posicionar a las pacientes en estos ejes, de tal modo que una pacien-
te neurótica y psicosomática tendrá mejor pronóstico de una con funcionamiento
psicótico y perverso al cuerpo. Son generalmente estas últimas las que se cortan
y producen autolesiones.
Pero sigamos con la historia de la restricción. Es a Charcot a quien se le ocu-
rre, entonces, que existe una relación entre la escena restrictiva y la presencia de
los otros homologando el cuadro clínico a una histeria. Deduce que una forma
de tratar a las pacientes es desbaratar esta escenificación y para eso pone como
condición el ver a los parientes a la subida de peso. Esta práctica es y ha sido muy
utilizada y en varias partes hasta hoy.
Sin embargo, él no contempló que, dado que la paciente, para poder convertir
una cosa en otra (dolor psíquico en dolor corporal), ya las ha disociado. Proveerle
de un castigo que afecte la dimensión psíquica no terminará con la restricción,
pues para evitar el sufrimiento psíquico ella reconstituirá la escena en su fanta-
sía. En su teatro interno habrá una doliente y una testigo, manteniendo de este
modo la estructura inicial de la neurosis histérica. Charcot, al proponer restringir
el contacto con los significantes psíquicos, es decir, quienes son capaces de regu-
lar/desregular el acontecer emocional de la paciente, hace una apuesta y es que la
propia paciente logre encontrar la regulación perdida, pero no consigue mucho.
La presencia activa de los padres parece movilizar hacia la cura siempre y cuan-
do los padres estén apoyados y asesorados por profesionales. Es decir, si los pa-
dres cambian los modos de estar con la hija y aprenden a reconocer las vías para
ayudarla con el objetivo de que pueda regularse, este nuevo camino de desarrollo
brindará más posibilidades de éxito al tratamiento.25
A pesar de que Freud nunca hace la descripción de la patología tal como la cono-
cemos hoy (intenso temor a engordar como el núcleo psicopatológico central), esta-
blece la relación con la melancolía en la anorexia y el vómito en una puérpera de
segundo hijo y la llama “perversión de la voluntad”.26 Además, en el caso de Emmy
Von N. (1895)27 asocia recuerdos infantiles con el comer, diciendo que el no-comer
está asociado al placer del rechazo, el que está dirigido contra aquello amoroso que
los padres proveen, que en un comienzo de la vida se expresa en su voluntad de
alimentar al bebé y la voluntad de este de recibir aquello brindado por ellos. Esta

25 Fairburn, C. y Harrison, P. The Lancet. Vol 361, February 1. Además de 2003. Cordella, P.; Lizana, P.;
Urrejola, P.; Figueroa, D. “Programa de trastornos de alimentación en adolescentes y jóvenes chile-
nos: variaciones a seis meses de tratamiento”. Rev. Méd. Chile. N° 134, 2006, pp. 973–980. Minuchin,
S. Familias y terapia familiar. Buenos Aires, Paidós, 1982.
26 Freud, S. Un caso de curación por hipnosis. 1892–93. Tomo I. O.C. Ed. Amorrortu, Buenos Aires,
1999.
27 Freud, S. Estudios sobre la histeria. Tomo II. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1999.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 57

oposición, que como vimos en el capítulo del modelo de las cinco fases es una co-
municación a los padres como también una decisión de hacer frente a través del
rechazo a la tentación de ir hacia lo deseado, que a su vez es lo prohibido.
Melanie Klein (1930), resignificando los síntomas como defensas a la angus-
tia, nos propone pensar la anorexia como una solución a la dificultad básica de la
posición esquizo-paranoide. La restricción se instalaría rechazando el alimento,
catectizado negativamente, más bien como algo venenoso que como algo nutriti-
vo. Es decir, sería una defensa temprana a la aniquilación. Más adelante, con un
aparato mental funcionando para registrar las experiencias y calificarlas, sería el
asco el que se instala como mediador somático del rechazo (por ejemplo, la pacien-
te encuentra asquerosos los platos con grasa). Esto la protegería contra el temor
extremo de incorporar objetos “malos” que activarían la sensación de ser llenada
por intromisión (desde esta teoría la madre habría ocupado el espacio psíquico de
la hija con emociones negativas que activan el temor paranoide).
Tomando estas ideas proponemos la dinámica al rechazo alimentario según
la Figura N°2. Como vemos, el rechazo a comer produce conflicto con los cuida-
dores y este produce distancia, lográndose así un momento de ausencia o separa-
ción provocada, que facilitaría los procesos de individuación. Estos procedimien-
tos defensivos dan la sensación de “yo puedo”, sensación que puede magnificarse
e idealizarse a través de la omnipotencia, mecanismo que da seguridad extrema.
Queda de esta manera organizado un sistema polar donde, por una parte, está el
temor extremo y, por otra, la seguridad extrema (lo extremo es lo delirante); esto
activa el rechazo ya no sólo a las sensaciones que provoca la madre, sino a los ali-
mentos como prolongaciones de la misma. Se organiza un sistema que recursa
haciendo bajar de peso a la paciente y haciendo sentir incapaz a la madre; al re-
petirse este sistema se estructuraría la patología.

Figura N°2 La restricción como rechazo a los alimentos

Rechazo a los alimentos (acto) Organización paranoide Temor


asco extremo

Conflicto con
los cuidadores
Organización omnipotente Seguridad
distancia extrema

Individuación
58 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Posteriormente, será Lacan quien aportará distinciones para entender la diferen-


cia entre hambre y apetito. Basados en las definiciones de necesidad, demanda y
deseo daremos una lectura vincular, muy sencilla y no completa, a ciertos con-
ceptos lacanianos que nos pueden servir en el punto que queremos precisar. La
necesidad es instinto y como tal está más cercana al soma y corresponde a un lla-
mado para seguir con los requerimientos energéticos de la vida animal. El niño, al
ponerla en palabras o gestos, la simboliza y pasa a ser una demanda al articular-
se con la interpretación materna. La madre, como representante de su cultura (el
Otro), articula al hijo en su pedido, aunque como se entiende la necesidad nunca
es completamente satisfecha. Toda demanda deja un resto el que será tramitado
por la cultura dándole mil formas. Cuando parezca alcanzarse eso que se desea
habrá nuevamente otra cosa para desear. Este resto crónico es esencial para que
funcione la estructura simbólica y comprende el espacio que permite mover todo
el sistema de interpretación que corresponde a la semiosis infinita. Tendremos,
entonces, el hambre como necesidad instintiva y el apetito como activación de la
búsqueda del objeto deseado (alimento más todos los significados asignados por
la cultura al mismo).
En el caso de las pacientes con trastornos de alimentación, este objeto de deseo
que es la comida toma un rol central y único. Es decir, ocupa en la vida psíquica
más tiempo, espacio y estrategias para obtenerlo, ingerirlo, rechazarlo o desesti-
marlo que en los sujetos sanos. El hambre, en cambio, siendo una necesidad del
soma, activa mecanismos somáticos destinados a encontrar e ingerir alimentos.
Sin embargo, en los trastornos de alimentación diversos dispositivos intermedios
distraerían este movimiento y lo desviarían a la restricción. La paciente, en vez de
comer, fantasea con comida, se la prepara a la familia, colecciona recetas, cuen-
ta calorías, ordena el día según las comidas, decide su vida social a través de las
comidas, fija su atención en la comida cuando está en una mesa; incluso puede
llegar a estudiar nutrición o cocina.

Figura N°3 Significados del comer

Comer
Prohibición Deseo
Tentación
Vergüenza Dignidad
Afirmación de sí
Temor seguridad
Apego
Ausencia Presencia
Necesidad
Muerte Vida
Integración
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 59

Siguiendo las líneas asociadas al comer podemos distinguir que en la paciente


anoréxica comer es una tentación. Es decir, por una parte es el deseo y por otra
la prohibición, o sea la anulación de dicho deseo. Hilde Bruch28 dirá que el secre-
to mejor guardado es el hambre y que para sobrellevarlo se le inviste de placer,
deseo y más valor que al alimento. Con hambre la anoréxica se siente pura, su-
blime, libre, buena, plena y perfecta. El hambre es la vivencia del yo ideal. Es lo
que le asegura el triunfo del número en la pesa. Por eso Eric Bidaud29 habla de
la anorexia como una forma de mística profana, donde se alcanzaría la plenitud
usando al cuerpo como instrumento y donde el propio cuerpo es endiosado des-
pojándolo de necesidades en un delirio de independencia.
A su vez, la tentación dispone a la paciente a estar entre la vergüenza de ceder
a ella y la dignidad de aguantarla. Si no cede, se siente afirmada en sí misma y
deja de lado el temor, asegurándose falsamente de un apego que no ha jugado
bien con las posiciones de presencia/ausencia; en la satisfacción de demandas se
ha sentido desintegrada teniendo que optar entre la vida y la muerte. Podemos
leer en la Figura N°3 dejando al lado derecho la vida, la presencia, la seguridad, la
dignidad y el deseo, y en el izquierdo la muerte, la ausencia, el temor, la vergüenza
y la prohibición, que serían dos líneas derivadas unas de otras que se unen tanto
arriba al momento de comer, como abajo al momento de sentirse integrado. En
las pacientes que restringen, todos estos elementos se encuentran activos, consti-
tuyéndose también como puertas de acceso en la psicoterapia.

La regulación obsesiva

A la ordenación psíquica que la paciente dispone para ejercer la función de restric-


ción y control la llamaremos regulación obsesiva, puesto que, tal como ocurre en
esta organización descrita por Freud,30 se instala como una lógica entre lo que se
quiere y lo que se teme, que es lo mismo que se quiere, por lo cual, se prohíbe.
La regulación obsesiva es utilizada por la paciente para lograr su objetivo de
bajar de peso. No sería posible dejar de ingerir o sobreexigir el cuerpo a ejercicios

28 Bruch, H. La jaula dorada. Paidós, Barcelona, 2002.


29 Bidaud, É. Anorexia mental, ascece, mistica: uma abordagem psicanalitica. Companhia de Freud, Rio
do Janeiro, 1998.
30 Freud cuenta el caso de un hombre que sueña con una rata que ingresa por sus orificios y que pre-
senta un cuadro de características similares a la organización obsesiva que describiremos. Cuando
Freud se refiere a la neurosis obsesiva señala que “el contenido principal de su padecer son unos te-
mores (...) además de impulsos (...) prohibiciones a dichos impulsos...”. Esta organización se instala para
estar en el centro de la contradicción que surge en esta operación de orden: querer comer/no deber
comer. Freud, S. Obras completas. “Análisis de un caso de neurosis obsesiva”. Ed. Amorrortu, 1999.
60 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

si no es con una firme decisión y un mandato de cumplirla. Este mandato se or-


ganiza al interior de la psiquis y, sin embargo, no es independiente del acontecer
relacional. Las pacientes relatan que hay un momento en el cual se produce un
corte y se decide dejar de comer. Para algunas, es posible hasta recordar el día en
que eso ocurrió. Si exploramos el momento relacional, es decir, los eventos por los
cuales estaba pasando la familia, es frecuente el relato de pérdidas o duelos que
modifican las distancias vinculares entre los miembros. Este cambio del mapa
vincular familiar produce inseguridad y con ello se ponen en acción diversos me-
canismos destinados a volver a la etapa anterior, o por el contrario defenderse de
la angustia utilizando formas disponibles pare ello en el trasfondo familiar. La
regulación obsesiva es un completo set de funcionamiento que puede ser utiliza-
do transitoriamente, instalarse como trastorno obsesivo compulsivo sintomático
(TOC), participar como rasgo de personalidad o quedarse para siempre como un
trastorno de personalidad obsesivo compulsivo (TPOC). En las pacientes con tras-
tornos de alimentación se utiliza como una herramienta que consigue regular la
ingesta gracias a que regula percepciones (por ejemplo, la paciente instala el asco
a las grasas en vez de placer o deseo por ellas); regula pensamientos (cree que si
come ciertos alimentos engordará y que si engorda todo su mundo se derrumba-
rá) y regula la conducta (la paciente inhibe el impulso de comer; por ejemplo, re-
tardando las horas de ingesta).
Como estos sistemas administrativos tienden a generalizarse en otras áreas,
la paciente se torna disciplinada, ordenada y eficiente, adquiriendo estos aspec-
tos en su funcionamiento global. Esto es lo que ha llevado a pensar que todas las
anoréxicas son perfeccionistas, rigurosas y exitosas.
La regulación obsesiva, necesaria al inicio de la patología como parte de los
mecanismos para bajar de peso, puede tomar tres cursos posibles una vez con-
seguida la baja:
•• Ser conservada como mecanismo coadyuvante de la regulación de peso,
pero utilizada con una tensión flexible según las circunstancias, de modo
que no constituye un riesgo ni psíquico ni físico, sino que queda al servi-
cio sano de la persona.
•• Soltarse, cayendo del control obsesivo al descontrol caótico. Generalmente
aparece como bulimia, postanorexia restrictiva. La paciente que restringe
usando mecanismos obsesivos sin tenerlos integrados en su personalidad,
logra sostenerlos activos por un tiempo para luego caer en el descontrol.
Este descontrol se caracterizará por la aparición de atracones, aumento de
peso, la activación del temor a subir de peso sin límites, todo lo cual hará
que la paciente comience a vomitar. Se construye así la anorexia purgati-
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 61

va (períodos de restricción con otros de vómito) o la bulimia propiamente


tal (hábito de vomitar para librarse del temor a engordar).
•• Sostenerse como parte del funcionamiento estructural, ya sea por tratarse
de: rasgos obsesivos que calzan con la restricción alimentaria; personali-
dad obsesiva; trastornos de personalidad obsesiva.
•• Dejar la regulación obsesiva como defensa al caos de una estructura psicótica.

La paciente, sintiendo que el mapa familiar la deja en una posición incierta, busca
la certidumbre en un método que la fije en actos rutinarios, le restrinja el campo
de acción y deseo, y además la obligue a la objetividad y lo concreto de números
y cantidades. Por eso le gusta sumar y restar calorías y gramos o calificaciones
escolares, todo lo cual parece asegurarle su valor como persona. Paradójicamen-
te la paciente había iniciado la restricción en un intento de manejar la angustia
vital, pero como la disminución de la ingesta es codificada como estrés por el or-
ganismo, la solución se transforma en causa de más estrés.
Hay soluciones sanas a los cambios del mapa familiar; por ejemplo: adaptarse;
hacer los duelos a través del pasaje rabia-pena-reestructuración; buscar nuevas
alianzas dentro y fuera de la familia; construir refugios tipo hobbies; adquirir
nuevas capacidades para ejercerlas en el mundo. Como quedará expuesto en otros
capítulos, la paciente con trastornos de alimentación es una paciente vulnerable
que se enferma; es decir, intenta regularse, pero usando lo que sabe. No es capaz
de crear algo más allá de esto y pasar así a otros estadios de funcionamiento. Es
decir, no sabe crecer, o no puede.

Características de la regulación obsesiva


Veremos, que en los trastornos de alimentación la regulación obsesiva opera
como:
•• Estructura para el caos.
•• Escisión intelectual entre querer/deber.
•• Tensión entre lo que se es y lo que se debe ser (relación con perfeccionismo).
•• Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin.
•• Buscar afánisis31 (relación con ascetismo).

31 Afánisis es una palabra introducida por E. Jones: desaparición del deseo sexual. Según el autor, se da-
ría en los dos sexos como objeto de un temor aun más fundamental que el miedo a la castración y la
envidia del pene. Laplanche, J. Diccionario de psicoanálisis. Ed. Labor, Barcelona, 1971. Para Lacan no
es sólo la desaparición del deseo, sino que también la del sujeto, quien se desdibujaría en vez de estruc-
turarse para defenderse del deseo, como sí lo hace el neurótico. Lacan usa la palabra fading (“apagarse,”
“debilitarse”, en inglés) para explicar cómo el sujeto desaparece ante la demanda y ante el objeto de de-
seo.Tomado en parte de Dylan, E., Diccionario Introductorio de psicoanálisis lacaniano. Paidós,1997.
62 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

•• Objetividad numérica (relación con autoconfianza).


•• Atenazamiento de la vida emocional a través de la razón (relación con in-
telectualización).
•• Tensión antitética entre los polos de vida/muerte (relación con crear o
ritualizar).
•• Dominio versus sumisión.

Estructura para el caos


La regulación obsesiva tiene como finalidad crear orden donde hay caos y, en ese
sentido, aparece como deseable tener la posibilidad de utilizarla cuando las an-
siedades de dispersión o las crisis de derrumbe desorganizan la red relacional je-
rárquica con coherencia interna32 que le da sentido (destino) a la acción. Para la
paciente, engordar es percibido como una amenaza a la integridad y por lo tanto
como pura entropía potencial. La regulación obsesiva le permite usar el control
intelectual como un potente contenedor negantrópico.33 Este control sigue las re-
glas del lenguaje occidental desde el cual la realidad se organiza en forma polar,
distinguiendo lo uno de lo otro a través de contrastes de difícil conciliación. Sin
embargo, esta operación de orden básico deja presa a la paciente en un punto de
indecisión, justo antes de encontrar la certeza que busca, la que le daría tranqui-
lidad; el sujeto mira ambos polos y le parece difícil decidir, por eso necesita una
norma, un código que haya preestablecido el bien y el mal. La paciente anoréxica
encuentra su código en la silueta corporal o el peso. Se somete a la tiranía del nú-
mero que la marca con un peso, porque allí hay un orden que la exime del caos,
esa es la creencia patológica.

Escisión intelectual entre querer/deber


La dificultad de esta escisión puede resultar sólo aparente, puesto que la paciente
convertirá el “deber” en “querer” y se pondrá al servicio de este: “deber ser, es pe-
sar x kilos” todas sus posibilidades de hacer.34 El querer se encuentra relacionado
con los afectos, es decir, lo somático, mientras que el deber, con las reglas mora-
les de la sociedad. La paciente haría que el deseo pase a ser necesidad. Es decir,
lo deseable que puede resultar ser delgada, pasa a ser una necesidad básica para
sentirse digna de ser admitida en sociedad. La idealización, que opera como un

32 Esto es una estructura definida desde la teoría de sistemas como sistema.


33 Negantropía: es el paso que hace un sistema de estado de desorden aleatorio a otro estado de orden
previsible.
34 Las modalidades del actante en cualquier programa narrativo son el querer, el poder, el hacer, el sa-
ber. Greimas, J. Del sentido. Gredos, Madrid, 1983.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 63

impulso hacia afuera que inviste los objetos del mundo y los transforma en de-
seo, regresa al cuerpo y lo fetichiza. El cuerpo fetiche es tratado como un objeto
(muerto) que debe cumplir con ciertas características de volumen y contornos y
números, más que ser el asiento de una psiquis deseante (viva). Triunfa la materia
por sobre lo intangible. Tenemos entonces: por una parte, la escisión entre querer/
deber, que distingue la ley que hay que cumplir para ser admitida como sujeto de
derechos en el círculo social (íconos); y por otra, el cuerpo-deseante (vivo) /cuerpo
fetiche (muerto) y le agregaremos a esto la dificultad para manejar el instinto del
hambre, que es una excitación del tipo necesidad; es decir, una demanda que urge
ser satisfecha. La paciente soluciona el tema del hambre transformándolo en una
sensación deseada, es decir, al sentir hambre reconoce que está cumpliendo con
el mandato de la ley autoimpuesta y es esto lo que la gratifica. No contenta con
seguir el “manual de una buena anoréxica”,35 ella misma dicta nuevas normas a
su cotidiano.36 Cumplir con el deber la llena de satisfacción y esto explicaría que
muchas pacientes restrictivas son buenas alumnas o trabajadoras incansables.37

Tensión entre lo que se es y lo que se debe ser (relación con perfeccionismo)


Esta regulación se hace a través de la constante comparación entre el sujeto y el
sistema de valores que sustenta la autoestima. Toda cultura genera un estereotipo
de sujeto y lo idealiza erigiéndolo como ídolo. Es el deseo de identificación con este
ícono el que tiende una cuerda tensa entre el ideal que cada sujeto quisiera alcanzar
y lo posible de alcanzar dadas sus circunstancias contextuales y los acoplamientos
a los cuales ha estado sometido. En la regulación obsesiva esta tensión es fuente
de angustia. El sujeto intentará destensar esta cuerda acercándose lo más posible
al ideal, aunque esto signifique sacrificio corporal (dormir menos, comer menos,
gozar menos) o relacional (compartir menos con amigos, sostener un conflicto a
propósito de la comida). En esta organización no se contempla aflojar la cuerda
abandonando el ideal; por el contrario, el individuo será calificado por quienes lo
miran como perfecto, ya que no sólo tenderá al ideal, sino que aprenderá a crear
efectos de perfección para que otros lo aprueben.38 Cuando el sujeto se aleja de
“lo que debe ser” experimenta una sensación muy desagradable (como un castigo

35 Es posible encontrar en la red (en los sitios ANA (anorexia) o MIA (bulimia)) suficientes datos para
convertirse en una “buena restrictiva”.
36 Por ejemplo, dónde se puede comer, con quién, qué tipo de alimentos.
37 Gabbard, en el cap. 19, dice que en las personalidades obsesivo-compulsivas “hay más deseo de ga-
narle al súper-yo que búsqueda de placer”. Gabbard, G. Psychoanalitical Psychiatry in Clinical Practice.
American Psychiatric Press, Washington, 2000, p. 551.
38 La mirada del otro construye la propia mirada. Es como si necesitara a otro para verse. Es por esto
que a través de pruebas tangibles como notas, peso, podrá decidir su valor. ¿Tengo o no tengo valor?
Y la respuesta afirmativa la quiere encontrar en el peso: “El peso le da peso a su vida”.
64 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

emocional) que lo hace huir de las posibilidades de abandonar esta tensión. Visto
desde el psicoanálisis, diríamos que el ideal del yo y el superyó mantienen una
relación de colaboración destinada a acercar al sujeto-real con el sujeto-ideal. Para
esto se producen cambios en el sujeto de la necesidad (real) que posibilitan llegar
al sujeto ideal. La tensión entre materia e idea parece reeditarse idealizando las
ideas como la vía que nos conduciría hacia una libertad de la carne.39
Acercarse al ideal reporta sensación de autosuficiencia y esta apoya la autono-
mía. Sin embargo, en los trastornos de alimentación esto es llevado al máximo,
dejando que la cercanía con el ideal planteado suplante el equilibrio saludable
entre lo que es y lo que debe ser. La paciente se entrega al sacrificio con tal de
corresponder a este ideal que, habiéndolo corporizado, corresponde a un actante
transgeneracional.40

Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin


La comida es colocada en el lugar del deseo y simultáneamente en el de la prohi-
bición. Así hay un continuo rodear la comida sin tomarla. Este rodeo crearía un
círculo de vacío, sumándose al disconfort. La regulación obsesiva opera inhibien-
do el acto de comer, es decir, bloqueando el impulso a la ingesta y dejando hiper-
trofiados los pensamientos y las fantasías relacionadas con comer. No es sólo la
necesidad (el hambre), sino el deseo de comer los que movilizan hacia el objeto
(el alimento).41 Se trata de una forma de inhibición parcial que mantiene el deseo
y con esto satisface la necesidad, pero a medias.
Otra forma de rodear la ingesta es desleír42 los alimentos sembrándoles dudas
acerca de la cantidad, el peso, la limpieza, la preparación, o las calorías. De este

39 Esta idea primaba en la Edad Media y se expresaba en la mortificación de la carne a través de sacrificios.
Eco, U. Historia de la belleza I. Lumen, Barcelona, 2004. Es posible encontrar el link con los trastornos
de alimentación en la historia de Santa Caterina di Siena, de Raimbault, G. y Rliacheff, C. en Las indo-
mables figuras de la anorexia. Nueva Visión, Buenos Aires, 1989.
40 Actante es el valor referencial que organiza el sentido de los hechos. Actúa por oposición (ejemplo:
ayudante/oponente). Este actante sería traspasado de generación en generación actuando de diferentes
modos. Boszormenyi-Nagy propone una teoría de la dinámica de la familia extensa como un sistema
que en cada generación propone a sus miembros una posición. Lealtades invisibles. Ed. Amorrortu,
Buenos Aires, 1992. Esta posición es lógica y genera un actante que puede ser corporizado por uno
o varios miembros de la familia. En los trastornos de alimentación más graves es posible que se con-
densen más de un actante en la paciente dejándola presa de paradojas, es decir, contradicciones sin
aparente solución lógica. La familia induce a cumplir con los roles que el actante impone a través de
mecanismos de regulación emocional: rabia, culpa, vergüenza, ensalzamiento van guiando el acto
que organiza el rol dictado por el actante.
41 El modelo de la pulsión como un proceso dinámico en el cual un impulso o una tensión somática
busca satisfacerse o aliviarse movilizando el organismo hacia la búsqueda de este fin, no es suficiente
para explicar los procedimientos que la paciente realiza con el hambre. El deseo no es ya el alimento,
sino la capacidad de inhibir la ingesta. De este modo el objeto de deseo es el alimento rechazado. Por
esto primero debe estar presente para luego expulsarlo. Esto es lo que produce satisfacción.
42 Se refiere a desleír el afecto, es decir, diluirlo.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 65

modo, los alimentos se pueden objetar, hacer persecutorios y así disminuir la in-
gesta de los mismos. Es tanta la angustia que se genera en torno a la pregunta
¿puedo comer esto?, que se requiere la asistencia de otro confiable, ya sea por su
profesión (nutrióloga) o por su amor (la madre) que tome la decisión por ella y
le resuelva el dilema.
Pareciera que el goce se obtiene de este círculo del deseo que termina en lograr
no desear aquello que se desea: no comer, no pesar, no decir, no existir, al fin,
acercarían la organización a un espacio de estaticidad más cercano al polo de la
muerte que de la vida. Las acciones que están en el perímetro del comer comien-
zan en lo somático en torno a la boca para desplazarse luego al ano y finalmente
a la zona genital.43
En el comer se ponen en acción los verbos chupar, incorporar, contener, suc-
cionar, directamente relacionados con la boca, y el triturar, desgarrar, moler, frag-
mentar, destruir, transformar, romper/ligar, derivados de los dientes. Es decir, ac-
ciones orales destructivas y constructivas que tienen la finalidad de incorporar
nutrientes para obtener desarrollo y supervivencia.
Los verbos derivados de las funciones complementarias o polares de contener/
dejar ir, propios del movimiento rectoanal, 44 o los más agresivos como retener/
expulsar o fusionar/separar, incluir/excluir, sumar/apartar, integrar/eliminar, po-
drán ser utilizados en los trastornos de alimentación bajo las formas de: retener
alimentos en los bordes de la boca para luego expulsarlos en el baño; separar en
el plato los alimentos, no permitiendo que una cosa se junte con otra (por ejem-
plo, una paciente no podía comer la carne si esta había sido tocada por un hidra-
to de carbono). La inclusión de alimentos que están en la lista de “prohibidos” es
un logro del tratamiento, que sólo comienza a ser posible una vez que la paciente
ha bajado sus niveles de angustia. Así como estos verbos tienen funciones con el
comer, también operan en lo social, de modo que la paciente se pone selectiva y
elimina personas de relaciones sociales construyendo su aislamiento.
Las fijaciones en el propio órgano recto-anal son frecuentes. La constipación, en
parte por la disminución de la motilidad intestinal, es frecuente característica en
las pacientes y puede sumarse a la retención activa de materia fecal, en el deseo

43 Tomando el desarrollo psicosexual de Freud, es decir, siguiendo una línea somática de inscripción de
zonas de excitación y actividad propias del cuerpo que no sólo están destinadas a lograr un control
sobre ellas, sino el placer asociado a los procesos de transformación desde una excitación somática
hasta la articulación social de la misma.
44 Eric Erickson hace la diferencia entre contener/dejar ir y retener/expulsar, siendo estas últimas más
agresivas que las primeras. Son las situaciones en las cuales el niño debe resolver la autonomía vs
vergüenza y duda (desde los 18 meses hasta los 3 años aproximadamente). En Infancia y sociedad.
Horme–Paidós, Buenos Aires, 1983.
66 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

concreto de control.45 En esta lógica, dejar ir, soltar, ensuciar, embarrar, manchar,
son verbos que asustan a la paciente, pues se alían con la sensación de inadecua-
ción y de escasa valía que se generan cuando eso que se produce es mugriento,
sucio, maloliente. La paciente puede decidir “cerrar” y así como ocluye la boca y
no ingiere alimentos, ocluye el ano y se constipa. Esto se puede leer como “anali-
zar la boca” y puede continuar con otras funciones propias de este órgano, como
es el dejar salir palabras. La paciente puede en ese momento condensar en funcio-
nes propiamente anales relacionadas con el control, la sobrerregulación del tubo
digestivo, que sería un aspecto concreto, con la salida de otras producciones del
cuerpo donde incluso podría estar la producción de palabras. La paciente cerraría
la boca para el ingreso de alimentos y el egreso de sustancia comunicativa. Por
otra parte, los propios alimentos pueden ser tratados como excrementos y viven-
ciados como sucios, grasosos, contaminados y así utilizar el asco como defensa al
deseo de ingesta desplazando funciones de un modo cuasi delirante.

Buscar afánisis (relación con ascetismo)


Lo obsesivo habita en el conflicto no resuelto entre el deseo y el temor que este
deseo se cumpla. Esta regulación se caracteriza por ejercer control sobre toda la
vida del sujeto: actos, percepciones, emociones y relaciones.
El trastorno de alimentación constituye una zona de restricción del deseo. Tan-
ta puede ser la restricción y tan fuerte la necesidad de hacerlo que se puede pro-
ducir una inversión del deseo, de modo que el deseo de comer sea cambiado por
el deseo de no desear comer, encontrando la gratificación en el no comer. Esta
inversión puede alejar el temor a engordar, pues ya no se desea comer, pero au-
menta el riesgo físico asociado a la desnutrición secundaria. Justamente, esta es
la dinámica central de la patología restrictiva. Se trata de una defensa al temor
de engordar, que no es más que la suma de todos los temores, que sólo han en-
contrado esta expresión para buscar solución. Precisamente, es por este temor
que se restringe, buscando solución al único temor posible de reconocer. La vida
psíquica se organiza en torno a esta paranoia y la vida somática se desorgani-
za en forma secundaria a la desnutrición. Esta última activa defensas somáticas
(por ejemplo, bajar la actividad general del organismo para ahorrar energía) que
complican a su vez la vida psíquica. De tal modo puede desorganizarse esta vida
somática que, siendo el organismo sometido al estrés crónico de la desnutrición,
puede resultar dañado su tejido cerebral, mostrando esto clínicamente en una de-

45 Lo que se quiere controlar es el caos. Freud dirá en El carácter y el erotismo anal (1908): “El orden, la
pulcritud, el asco causan la impresión de ser formaciones reactivas contra lo sucio y perturbador, lo
que no debe pertenecer al cuerpo”.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 67

presión y agravando las sensaciones de minusvalía. Este círculo es la base de la


patología crónica. Miedo (sólo posible de leer como miedo a engordar)/restricción
en una recursión infinita.

Objetividad numérica
El número es el representante de lo objetivo y por lo tanto también representa lo
cierto y verdadero. La paciente con trastornos de alimentación vive en la duda
obsesiva: “¿soy buena o soy mala?”, 46 que toma las formas de “¿soy gorda o soy
flaca?”, “¿soy inteligente o soy tonta?”. Por eso la paciente busca en los números
seguridad a su duda. En esto la ayudan el peso, la cantidad de alimentos que debe
ingerir, el promedio de notas, las finanzas familiares, todos asuntos que parecen
indicarle los intangibles: valor de sí, eficiencia, solidez de la familia, coherencia
de sí misma.

Atenazamiento de la vida emocional a través de la razón


Esto genera inamovilidad. Lo obsesivo transcurre en la superficie de lo racional/
irracional, tomando de lo irracional su pasión y de lo racional su herramienta de
expresión, que es la lógica. Lo obsesivo tiene un lenguaje similar al consciente.47
La lógica que utilizan las pacientes con trastornos de alimentación suele ser im-
pecable en su coherencia y muchas veces desde allí los padres quedan bloqueados
para ejercer su rol protector y cuidador. Lo mismo ocurre con las pacientes cró-
nicas que suelen decir “¿es que no tengo derecho a comer cuanto quiera y tener
el cuerpo que quiera?”. Y así es como se saltan el deber de autocuidado que trae
aparejado el pertenecer a una sociedad en la cual ocupamos una función.

Tensión antitética entre los polos de vida/muerte (relación con crear o ritualizar)
La duda es una figura de doble polo que funciona como una tenaza. Son dos po-
los en tensión y en el medio de la tensión se instala la vida emocional. Esta vida
es intensa y a la vez caótica y queda apresada en esta tirantez. El sujeto, entonces,
como una forma de sobrevivir se instala allí con inhibición, rituales y poca crea-
tividad. Por esta razón planteamos que la polaridad vida/muerte queda más en
el polo de la muerte que en el de la vida. Se trata de repetir más que de crear. De
apostar a lo cierto más que a lo probable. Y se trata de preguntarse por el sentido

46 El hombre de las ratas internaliza sádicamente la normativa paterna en forma de una duda torturan-
te: “¿Soy un buen hombre o un criminal?”.
47 Freud dirá: “No contiene el salto anímico de la inervación somática —la conversión de la histeria—
que no es posible acompañar conceptualmente (...), el lenguaje de la neurosis obsesiva (...) es un dia-
lecto del lenguaje histérico”. Un caso de neurosis obsesiva. 1908.
68 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

de la vida, que sólo se encuentra febrilmente en el trabajo (deber) que justifica la


vida, le da razón de ser. Si cumple con la ley del deber, entonces se liberará del
castigo y la culpa, que en esta organización son los límites. No se transgrede, por-
que el temor a sentirse culpable es intolerable. La culpa es un regulador conduc-
tual, perceptual y emocional, lo mismo que la vergüenza, el castigo y la condena.
Lo paradójico es que esta regulación se implementa como una forma de mediar
con la angustia y termina generando angustia en sí misma.

Dominio versus sumisión


Podemos llamar regulación obsesiva a la relación que se establece entre un amo
y un esclavo. En los trastornos de alimentación, el amo insiste en sostener un pe-
so48 y el cuerpo en someterse a sus torturas para lograrlo. El triunfo de las ideas
sobre el cuerpo puede llegar a ideas delirantes como “me gustaría no tener cuer-
po, ni pasar preocupada de esto”, que es una frase frecuente entre las pacientes
con anorexia. Hay en esta regulación dominio/sumisión un aspecto sádico que
delimita otro polo masoquista, hay un beneficio en este orden, puesto que cuan-
do la paciente se somete y no come, la sensación de sacrificio, hambre, dificultad,
le reportan un gozo de triunfo, como si la mortificación de la carne la eximiera
de una clase de angustia. Esto podría entenderse si a este orden le asignamos la
función de conectar a la paciente con autonomía. La paciente renunciaría a la do-
minación parental por esta dominación interna, en un afán de autonomía que, en
cambio, la deja prisionera. La paciente diría: “Si como, me someto, si me someto,
soy nada”. Tal vez esta sea la razón por la cual comer bajo amenaza (“si no comes,
no sales”) o comer bajo seducción (“ya pues, mi amor”) no quiebra la organización
obsesiva que sustenta la conducta.
La paciente se deja administrar por los procedimientos de dominio, pues lo siente
como un sistema protector, aunque imperativo y categórico que sería eficiente en dar
coherencia y sentido, y por esta razón muy útil como contenedor de angustia.
El control que ejerce el dominio sobre el cuerpo tiene un soporte biológico y
otro racional. El biológico utiliza lo enteroceptivo como el asco, la plenitud gástri-
ca, el dolor abdominal y la lasitud post-prandial como percepciones desde las cua-
les el sistema sería capaz de alucinar propioceptivamente el volumen del cuerpo
de modo, de hacer sentir a la niña inflada en partes o en la totalidad del cuerpo
y visualmente percibir su silueta gruesa, abultada o grasosa. El soporte racional
lo daría el uso de la lógica a ultranza. La creación de un código personal, código

48 Este amo puede ser leído como lo hacía Lacan: es el agente que pone a trabajar al esclavo y trata de
apropiarse del excedente.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 69

ético, ascético y estético que no permitiría bajo ningún aspecto o circunstancia


subir de peso.
Se puede además generalizar el código hacia otras áreas como el orden, el aseo
corporal, la escrupulosidad en los alimentos que se van a ingerir, el cumplimien-
to de los deberes escolares y familiares. Incluso el ahorro puede hacer que la pa-
ciente saque del carro del supermercado la mercadería que la madre ha decidido
comprar o intente disminuir el gasto en calefacción; disminuir el período de va-
caciones o esparcimiento, independiente de los recursos familiares. Otras veces
se obstina por las formas de servir la mesa, la ingesta de ciertos alimentos; por
ejemplo, sólo comer bordes o sólo el centro de ciertos alimentos.
En resumen, una paciente con trastorno de alimentación utilizará los mecanis-
mos obsesivos de control de diferentes maneras. Algunas los limitarán a los alimen-
tos, otras los trasladarán hacia los ejercicios, los estudios, los amigos, los objetos,
los pensamientos, llegando incluso a hacerse síntomas de un trastorno obsesivo
compulsivo (TOC) o parte de un trastorno obsesivo compulsivo propiamente tal.
De modo que la relación que se establece entre la regulación obsesiva y los tras-
tornos de alimentación podría entenderse como una regulación obsesiva:
a) Al servicio de una baja de peso limitada: trastorno de alimentación que
utiliza la regulación obsesiva.
b) Al servicio de una baja de peso generalizada: trastorno de alimentación
más un TOC transitorio con tendencia a la angustia y/o con tendencia a
la depresión.
c) Al servicio de una baja de peso sintomática con TOC.
d) Como forma preferente de la personalidad: trastorno de alimentación en
trastorno de personalidad obsesiva.

Además, la regulación obsesiva puede aparecer como una forma de organización:


a) Preferente: es elegida por su eficiencia en el manejo del control tanto del
trastorno de alimentación como de otros espacios vitales.
b) Suplementaria: se suma a otros elementos de tipo psicótico o impulsivo
que estén sustentando el trastorno de alimentación.
c) Alternativa: se usa en ciertos contextos emocionales, pero puede ser su-
plantada por organizaciones más histéricas o narcisistas.
d) Funcional: es utilizada sólo para el logro de la reducción de ingesta.
70 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cerca de un 25% de las pacientes con trastorno de alimentación49 cumplirían


con los criterios de síndrome obsesivo compulsivo según el DSM–IV.

El pensamiento obsesivo

Llamaremos obsesiva la formulación de un pensamiento que se presenta de ma-


nera repetitiva y persistente, sin que el individuo pueda apartarlo de su mente.
A continuación revisaremos una a una las diferentes formas que puede adoptar
el pensamiento obsesivo.

La duda y la ambivalencia: el péndulo


La gran estrategia obsesiva para atenazar el impulso y el acto es la duda. ¿Soy fla-
ca o soy gorda? ¿Como mucho o como poco? ¿Me aceptan o me rechazan? ¿Soy
buena o soy mala? Hay la búsqueda de un absoluto: lo justo, lo hermoso, lo bue-
no. Como si quisiera escapar de la ambivalencia que ha provocado la dicotomía
de un razonar positivista y moderno. El razonar obsesivo es logocéntrico, catego-
rial, jerarquizante, excluyente, discreto en el manejo de las palabras. El pendular
del pensamiento que oscila entre dos opuestos: amor/odio; ternura/agresión; vida/
muerte; gorda/flaca; alimento permitido/alimento prohibido. Este síntoma hizo a
Fabret nominarlo “locura de duda”.50 La imposibilidad de elegir genera angustia
y la angustia, necesidad de adscribirse a un modelo en el cual no haya nada que
elegir. Las dietas ordenan, aseguran y dejan sin posibilidad de elegir. Por eso una
dieta será seguida con adhesión y religiosidad cuanto más obsesiva sea la organi-
zación en la base. “Así la parálisis de la decisión se difunde poco a poco por todo
el obrar de un ser humano”.51 Como se trata de una lógica que intenta objetivar
el valor de sí, los números cobran gran importancia, de modo que la cantidad
de calorías, gramos o trozos pueden hegemonizar la vida. ¿Cuán cerca o lejos se
encuentra del ideal de sí misma? La duda se despeja con números y la duda se
siembra cuando estos números (peso, nota) deben hacerse presentes: cuando va
a control de peso o frente a una evaluación escolar.
La insistencia del “o”, la exclusión del “y” como lógica. Las cosas son o no son.
O soy flaca o soy gorda, o soy buena o soy mala. La imposibilidad de aceptar la
ambigüedad, la tendencia hacia, la fijan en el movimiento pendular infinito.

49 Yager, J. “Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders”, en Am. J. Psych. Vol
1, Supplement APA, January 2000.
50 Mazzuca, R. “Los excesos de la histeria”, en Arch. Med. Vol.1, N° 2, artículo n° 24, 2005.
51 Freud, S. Un caso de neurosis obsesiva, 1908, p. 188.
Capítulo 2 CÓMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 71

Manejo del tiempo


Hay una instalación del después como un aplazamiento, un más allá que podría
solucionar, distinguir, seleccionar. Posponer multiplica la cantidad de tiempo asig-
nada a la decisión. Un tiempo alargado que la anoréxica usa para saltarse comi-
das. “Ha situado los castigos no sólo en la temporalidad, sino en la eternidad, en
el más allá”.52

Buscar coherencia
Ordenar a través de los principios del cogito53 y la moral, principios que instalan
la institucionalidad del ser. La restricción incluida en el discurso desde el inicio
de la civilidad. Una lógica del disimulo donde lo pulsional queda relegado al lugar
de lo innombrable. La comida como vehículo de la relación fuera-dentro se acerca
a lo prohibido cuando revierte el hambre en saciedad y la saciedad en angustia,
la angustia de alejarse de la imagen ideal y quedar puesta en el vacío. Los princi-
pios morales pueden organizar rituales más allá de las comidas. La renuncia es
un buen organizador conductual derivado de la evitación pulsional.

Despojar el afecto
Otro modo de vaciar la vivencia y dejar la representación desleída de afecto. El
afecto es lo que acerca a lo incontrolable. El control es esencial para sostener una
integración del tipo obsesivo que desconectaría, desintegraría la experiencia. La
anoréctica utiliza este mecanismo obsesivo como una defensa a la dependencia
que significa la conexión emocional con su ambiente familiar que ha fallado en
contenerla.54

Lo mágico, animista, infantil


Aspectos de omnipotencia, superstición y dudas. Se crea una mitología supers-
ticiosa en torno al comer y los alimentos. Por ejemplo, no se puede dormir des-
pués de comer; no se pueden juntar comidas; es imposible cambiar un alimento
por otro en la dieta; de la carne se selecciona aquello que no tiene nervios; los
vegetales se comen respetando ciertas normas (una parte primero, otra después
y otra se deja). Hay creencia en presagios y premoniciones que intentan contro-
lar la ingesta. Se crean compulsiones que anularían expectativas funestas (como

52 Freud, S. Ibíd. p. 135.


53 Cogito es una alusión a Descartes, quien llama así al acto de pensar y también a la verdad base cogito,
ergo sum (“pienso y por lo tanto, existo”), que será cambiada por Antonio Damasio en “siento, luego,
existo” y llamado el error de Descartes. En Damasio, A. El error de Descartes. Ed. Andrés Bello, San-
tiago, 1997.
54 Winnicott, D. La naturaleza humana. Paidós, Buenos Aires, 1974.
72 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

subir de peso) y se hace religión al asentarse en axiomas que parecen asegurar


la inseguridad subjetiva.

Repetir sin cansancio


Este es un tipo de pensamiento que crea cadenas de lógicas y de actos que pue-
den ponerse en escena sin necesidad de volver a concatenarlos cada vez, sino ha-
cer uso de ellos automáticamente, como sucede con los rituales de pensamientos:
“Soy gorda, asquerosa, nadie me va a querer, mejor me quedo en casa”. O en los
rituales para comer o asearse: “No pude comer más tarde porque había pasado la
hora de almuerzo y ya no correspondía”. La paciente puede quedar prisionera de
sus propios rituales/compulsiones de alimentación, siendo el propio ritual una re-
sistencia a la sanidad. La compulsión es un acto que se realiza con frecuencia y de
manera repetitiva, a modo de ritual, con el fin de reducir la tensión emocional y
aliviar la ansiedad. En muchas ocasiones, los actos compulsivos son, en sí, actos
normales y habituales, como el hecho de lavarse las manos o de colocar en orden
los objetos que se hallan encima de una mesa. Lo que los convierte en compulsión
es el hecho de presentarse de forma reiterada, con una frecuencia anormal, y que
sean vividos por el sujeto como algo cuya realización es ineludible.
Los rituales serán utilizados como un modo de huir de la falta55 (falla, culpa por
la falla), las críticas, la angustia, el vacío, la depresión, la confusión. Negarse a co-
mer también puede transformarse en un rito que se repite para quedar a salvo de
la culpa de comer. Dar vueltas sobre el mismo asunto: ¿cuántas calorías, cuánto
peso hoy, cuántos abdominales alcancé a hacer? Termina siendo muy egodistóni-
co y es reconocido como síntoma. Esta defensa evolucionará en la adolescencia.
“Las funciones yoicas defensivas pueden con el tiempo perder su naturaleza de-
fensiva y convertirse en valiosas partes integrantes del patrimonio del yo, cuya
función es más amplia que la defensiva original”,56 y pueden llegar a ser parte de
la personalidad adulta.

55 La falta es lo que no hay, la angustia no resuelta de la castración, pautas de duelo que no han sido sufi-
cientes para elaborar la traumática castración que forma parte del desarrollo normal de un psiquismo,
como tan bien lo expone François Doltó en La imagen inconsciente del cuerpo. Ed. Paidós, Buenos Aires,
1997.
56 Blos, P. La transición adolescente. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1996.
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 73

Capítulo 3
CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA
LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO

La muerte es también una mujer vacía.

Gonzalo Rojas
Del poema “De un millar de doncellas acostadas”, en Poesía esencial
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 75

El vómito en los trastornos de alimentación

La escena bulímica ocurre durante un momento de descontrol en un espacio de


tiempo ocupado por la ingesta y expulsión de alimentos que se realiza siguiendo
un rito. Es solitario y secreto. No es importante la cantidad ni el contenido, sino
el acto de expulsar, que generalmente tranquiliza y devuelve un cierto equilibrio
emocional. La paciente explica que se trataría del temor a subir de peso, pero al
parecer hay otros elementos en la escena.
La escena muestra un acto repetitivo y estereotipado que comunicaría algo íntimo,
traumático, innominable, una falta que no tiene palabras para decir lo propio.
Un acto que se repite en forma invariable, como si en ello hubiera algo que no-
tificar, un rito que da cuenta de un lazo ausente. ¿Dónde el otro, dónde yo?, pare-
ce preguntar una y otra vez.
En esta ceremonia, la paciente reitera acciones y estructura. La estructura rela-
ciona tanto el estado de conciencia particular desde el cual se vive la escena como
la enterocepción en el tubo digestivo, además de lo oculto y lo solitario, que ayu-
dan a la sensación de soledad y focalización en sí mismo como una unidad cerra-
da. Las acciones de tragar, incluir, incorporar, se polarizan al momento después
con el expulsar, sustraer, excorporar.
El rito incluye el cuerpo como elemento central y excluye la psiquis. El cuerpo
que conecta con las sensaciones más primitivas de estómago lleno/estómago va-
cío y la psiquis que no elabora.
Este es un espacio conjuntivo donde parecen confluir los deseos, las frustracio-
nes, las condensaciones del significado llenar/expulsar. Los significados anudados
de lo lleno y lo vacío están asociados a los inicios de la vida, en donde “lleno” está
conectado a madre y “vacío” a falta de madre, y madre es toda una función57 que
se desliza entre contener, sostener, regular angustias y estados disfóricos, y garan-
tiza una continuidad y consistencia del ser en sí y en el campo vincular. También
podríamos llamarla “amar”.

La escena bulímica
Ahíta cerró la puerta y se puso a vomitar.
M. tiene examen mañana, necesita nota para pasar el ramo en la universidad,
pero no puede concentrarse. Una ansiedad la ha tomado entera y mientras trata de
estudiar química, las fantasías de los alimentos que están en su casa la invaden. No
quiere pararse a comer y aguanta como dos horas. No lo hará, aunque ya se ve en

57 Lo que sería la madre suficientemente buena de Winnicott.


76 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

la cocina. La familia salió a pasear, es domingo. Quedan los restos del almuerzo y
el queque que será servido cuando regresen. Sabe que no tiene que comer, pero algo
la impulsa con fuerza y finalmente coge lo que hay allí devorándolo con frenesí, con
placer lujurioso. Queda repleta, llena de todo esto y sin saber cómo ocurre, da un
salto y despierta, sale del trance que la tenía anclada a la cocina, y se siente mal.
Se dice “soy una cerda asquerosa, otra vez no me pude controlar” y como se sabe sin
salida, decide vomitar y con esto puede seguir comiendo. Traga todo sin saborear,
sin importar las calorías ni el volumen ni los que se quedarán sin torta; “total”, pien-
sa, “lo voy a botar todo”. Se zampa el helado de chocolate y una caja de galletas,
siente el volumen en su estómago, está toda ocupada, llena más allá de lo tolerable.
Va al baño, se mete los dedos y vomita. La pasta sale con fuerza, mezcladas una
cosa con otra. Indeterminada. Varias veces repite la limpieza hasta asegurarse de
que no quede nada dentro. Luego se ducha para sentirse limpia y repuesta. A pesar
de esto no puede concentrarse para estudiar y se duerme. Cuando llega la familia,
ella otra vez es la egoísta, la descontrolada, la que los tiene cansados, la que hace
gritar “hasta cuándo”. Se encierra para no escuchar y fantasea que se corta la piel
de un brazo, algo que terminará haciendo la próxima vez.

Los intentos de solución


¿Cómo entender el acto bulímico? ¿Hay algo que se busca en todo esto? ¿Hay algo
que se intenta solucionar?
Si pensáramos, por ejemplo, desde la superficie de la comunicación, podemos
decir que la paciente está llena y quiere desocuparse. ¿De qué querrá desocupar-
se? ¿Por qué busca el llene para repetir el vacío? ¿Qué hay en ese tubo digestivo?
¿Por qué en solitario?
El acto bulímico sería un rito donde el pleno lleva al vano, es decir, se trata de
un acto, pero en dos tiempos, que se ejecuta en el tiempo de la disociación. La
paciente entraría a una dimensión ilógica, donde es posible sostener la experien-
cia confinada a un objetivo que reúne en sí dos polos complementarios y opues-
tos. Caben en esto la salud y la enfermedad. Saludable es buscar control sobre la
propia vida; enfermizo, destruirse para conseguirlo. No es la cantidad objetiva,
sino la subjetiva la que vale. Algunas necesitan mucho volumen para conectar-
se con la presión que ejerce el estómago cuando está pleno y siente el llene. En
otras, esta sensación es esquiva y puede terminar sólo porque se acaba la comi-
da, es interrumpida o tiene dolor de distensión gástrica. El corte de la ingesta es
un límite perdido cuando no existe suficiente conciencia corporal, porque ¿cómo
saber hasta cuánto comer?
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 77

Laségue,58 en su descripción de la anorexia nervosa, insiste en la participación


del sistema digestivo. Hacia finales de 1800 el ancla somática no se había perdido
y toda patología, se suponía, partía desde alguna afección corporal. Luego se sepa-
raron las patologías y quedaron unas en lo somático y otras en lo psíquico.
Podemos razonar de manera dual (aunque vivimos como mónada), es decir,
operar con un modelo de oposiciones, donde fuerzas contrarias se hagan cargo
alternativamente o simultáneamente del estado de conciencia: estos son los lla-
mados disociados, pues no están integrados. Son estados de un aparato psíquico
rudimentario, o sea, hacen de la administración de la existencia un juego carte-
siano, en el que se usa una lógica lineal de opuestos y con esta forma se decide
el acto. Sin embargo, la experiencia humana básica sigue siendo una totalidad.
¿Cómo se entiende que esta totalidad no se exprese en forma continua? Para com-
prenderlo buscamos ayuda en la idea de configuraciones o de acople configura-
cional (llamado acoplamiento estructural en teoría sistémica)59.
Podemos entender que bajo ciertas circunstancias ambientales este organismo
se sitúa, se modifica e incluso aprende a estar en una configuración muy particu-
lar desde la cual ocurre el acto bulímico.
Esta configuración supone centrar la conciencia en un solo foco, obnubilando
lo demás, o sea, realizar un acto de negación masiva donde se percibe y persigue
un solo objetivo. Llenar y vaciar son los verbos que organizan la vida orgánica
en ese momento. El acto bulímico está lleno de cuerpo y vacío de psiquis. Una
configuración muy primera, cuando los estados de lleno y vacío eran esenciales
como manifestación de vida y muerte, y cuando la vida se movía entre las sen-
saciones de lleno-madre/vacío-no madre. Una configuración centrada en el tubo
digestivo que era el gran comunicador de estados placenteros y displacenteros y
que además aprendió a asociar la presencia de alimento con la presencia de ma-
dre o, dicho de modo más evolutivo, estómago pleno-presencia de otro/estómago
vacío-ausencia de otro. En cierta forma, el lleno del volumen digestivo se asocia
al lleno relacional y la ausencia se asocia a vacío relacional. Entonces el asunto
se empieza a entender porque es la presencia relacional e interaccional la que va
realizando los procesos de límites yo y no-yo desde los cuales la psiquis constru-
ye sus deslindes. Si este confín es borroso, ambiguo, la sensación de “yo” queda

58 Laségue se refiere a la anorexia como anorexia histérica, que era el concepto en boga para referirse
a asuntos que no tenían un correlato orgánico observable. Él denomina a esto histeria gástrica: “Son
numerosos los trastornos digestivos que aparecen en el decurso de la histeria. Consisten en vómitos
repetidos (…), dolores gástricos, en hematemesis, en estreñimientos o diarrea, vómitos de sangre, gas-
tralgias, fenómenos puramente subjetivos. Se conocen mal, mientras que los trastornos intestinales
dan lugar a más incertidumbres aún”. En Laségue, Ch. La anorexia histérica.
59 Acoplamiento estructural es la mutua historia de cambios concordantes entre dos unidades mientras no
se desintegren. En Maturana y Varela, El árbol del conocimiento. Ed. Universitaria, Stgo., Chile, 1995.
78 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

como “ocupada” por el otro, hay al final una sensación de “yo y tú” fusionada,
confundida. El “yo y tú” es un modo de funcionamiento muy precario, sólo por
instantes parece ocurrir una fusión placentera donde se coordinan las miradas,
el tono muscular, las sonrisas y la sintonía emocional, pues la madre se desaco-
pla en función de atender sus otros asuntos. Es allí cuando el estado “yo y tú” se
torna disfórico, una mezcla de angustia, rabia, pena, vacío, muchas veces men-
cionado por las pacientes como “lata” o “aburrimiento” o “algo desagradable”. En
las interacciones entre las madres y sus bebés, los momentos de desacople “a la
espera del acople” son frustrantes y habitualmente requieren de la iniciativa del
niño para recuperar el acople o realizar tareas autónomas que le restablezcan el
equilibrio emocional. Por lo tanto, se podría decir que psíquicamente se puede
estar sintonizado o a la espera de la sintonía y que ambos estados corresponden
a un estar con otro.
Por otra parte, en esta sintonía tan necesaria para los bebés, el niño está for-
mateado para capturar los estados emocionales de la madre con facilidad, y si
la madre en este momento de su vida se encuentra emocionalmente incómoda,
angustiada o deprimida, el niño asociará con facilidad ocupación digestiva con
disforia. El volumen digestivo ocupado no será siempre entonces algo placente-
ro, pero será presencia de otro, otro que ocupa el espacio emocional; es decir, el
lugar donde las sensaciones son organizadas, dejando internalizada la asociación
entre distensión gástrica y psiquis ocupada.
Si esta ocupación revive los estados placenteros (que es parte de lo que se ree-
dita, por ejemplo, cuando una pareja realiza el cortejo al ir a comer o “tomarse un
café”) no existirá el post-prandial patológico. El asunto termina mal, en cambio,
si la ocupación orgánica se conecta con una psíquica intrusiva y si esto no se so-
luciona en el nivel psíquico, porque de otra manera se solucionará desde lo más
concreto, que es hacer un desalojo real a través de purgas.
Lo primero que nos comunica la purga es que no hay suficiente psiquis para
elaborar los estados disfóricos que se reeditan en la distensión gástrica. La pa-
ciente, por otra parte, busca esta sensación, la repite a modo de compulsión a la
repetición que caracteriza los nudos traumáticos; es decir, la busca para expulsar
el contenido gástrico y sentir alivio psíquico.
Podemos señalar que el acto bulímico representa, por lo tanto, una solución
precaria para lograr un límite en el “yo y tú” que no se ha logrado durante el pro-
ceso de autonomía.
Los procesos de autonomía son constantes negociaciones del territorio empá-
tico. Todos los animales nacemos dotados de la capacidad de saber del otro a tra-
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 79

vés de procesos espejo,60 es decir, ajustamos la fisiología de manera muy rápida


para lograr capturar el estado emocional del que tenemos al frente. Si ese otro
es alguien periódico, de contacto cotidiano, como lo es la familia, la pareja o los
amigos, podemos con mayor delicadeza capturar qué le está ocurriendo emocio-
nalmente. Si viviéramos en permanente empatía eso sería una locura, ya que no
nos permitiría mantener una frontera entre los estados mentales de los otros y
los propios, y lo mismo ocurriría al revés, si nos mantuviéramos en un constan-
te autismo. Por esto la autonomía del sí mismo es un espacio de permanente ne-
gociación de límites. ¿Cuánto me dejo ocupar por tus estados para saber de ti y
cuánto mantengo un límite que me permita organizarme emocionalmente según
mis propias leyes psíquicas?
Podríamos entender que la paciente que llega al acto bulímico no ha resuelto la
autonomía a un nivel psíquico, sino que recurre a actos orgánicos, disociados de lo
psíquico, para sentirse vacía del otro y recuperar su frontera psíquica. Puede que
por esta razón las pacientes relaten que los vómitos ocurren en diversas situacio-
nes e incluso con el tiempo entran a formar parte de las rutinas diarias, como si
fueran un hábito. No casualmente las pacientes que hacen de estos actos una ru-
tina diaria dicen que es como lavarse los dientes o peinarse, ya que también estos
actos corresponden a las rutinas de construirse o de darse formas (límites).
El problema con estos mecanismos psíquicos es que tienen consecuencias orgá-
nicas graves. Sabemos que los vómitos producen problemas dentales, esofágicos
(incluso fisuras y hemorragias), desequilibrios hidroelectrolíticos (especialmente
si son mezclados con diuréticos).
El acto bulímico parece recrear en el tubo digestivo la presencia de la madre y
luego su ausencia. No se trata de la madre real, en el sentido concreto de una per-
sona, sino más bien de la sensación de bienestar, seguridad y sostén que la figura
significativa establece en el organismo de la cría (esto ocurre en cualquier especie
animal, aunque en el ser humano es más complejo y extenso en el tiempo). Esta
sensación, por constante y recurrente, se le puede llamar objeto en cuanto es un
ente que existe en la mente no como una imagen, sino como un modo de estar,
es un emergente mental, diría Varela.61 Klein, por otra parte, presenta los objetos
buenos y los objetos malos como estados con valencias afectivas positivas y nega-

60 En los años 80 y 90, Giacomo Rizzolatti, de la Universidad de Parma, Italia, describió muy bien el
funcionamiento de las neuronas espejo que registran movimientos motores ligados a la vida emocio-
nal. Están situadas en la porción rostral del lóbulo parietal inferior, parte posterior del giro frontal
inferior, giro precentral inferior, área anterior del giro frontal inferior y corteza dorsal premotora. En
Rizzolati, G. Las neuronas espejo. Ed. Paidós, Barcelona, 2006.
61 Varela, F. El fenómeno de la vida. Dolmen Ediciones. Santiago de Chile, 2000.
80 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

tivas.62 El acto bulímico recrearía a ambos, ya que reescenificaría toda la escena


de la separación; primero estaría el objeto bueno (el bienestar con otro como la
madre), el que, al retirarse, activa la angustia de separación y deja al objeto malo
(el malestar de la vulnerabilidad y fragilidad), el cual sería expulsado a través del
vómito. Es como si en el acto se reprodujeran las primeras experiencias relaciona-
les o se conectara con una cierta nostalgia de la fusión primordial.
Los comedores compulsivos se conectarían, en cambio, con un objeto bueno
a través de incorporar alimentos, estimular sensaciones digestivas táctiles, de
contacto y presión de las paredes del aparato digestivo, las que activarían toda la
configuración de bienestar durante el momento que dura la ingesta, ya que luego
la sensación será la de haberse quedado con el objeto malo dentro, tal vez en un
intento de digerirlo sin expulsarlo.
En el acto bulímico se recrea una situación en la cual había un otro, que es su-
plantado por la comida. Este reemplazo de “sensación digestiva” por “otro” es una
operación lógica de semiosis inversa en la cual se regresa hacia el cuerpo en vez
de ir hacia la simbolización.
La sensación digestiva sería un elemento beta63 no alfabetizado. Bion utiliza
la metáfora digestiva como función del aparato mental que recibiría, desestruc-
turaría y reincorporaría las experiencias. Tomados de esta metáfora, deberíamos
decir que en la paciente que utiliza el acto bulímico existiría una somatización
de la función mental y concretizaría la metáfora de la función mental, lo que Mc-
Dougall llamaría la psicosis de los órganos.64 Podríamos denominar el acto como
psicosis digestiva, donde el aparato digestivo es llamado a suplir funciones psí-
quicas no logradas.
Algo de lo inscrito en la experiencia diádica más significativa que ha tenido la
paciente, es tomado por ella para hacerlo propio y obtener todo el control. El lle-
ne reemplaza tanto la presencia como la función materna, es decir, impide que
la paciente elabore la separación, ya sea perdiendo la presencia de la madre (que

62 “La catexia libidinal del pecho junto con las experiencias gratificantes, estructuran el objeto bueno
primario en la mente del bebé; la proyección de impulsos destructivos en el pecho forma al objeto
malo primario. Ambos aspectos son introyectados, y así los instintos de vida y muerte, que habían
sido proyectados, operan otra vez dentro del yo. La necesidad de dominar la ansiedad persecutoria
da ímpetu a la disociación, externa e interna, de pecho y madre, en un objeto que ayuda y es amado,
y otro es terrorífico y odiado. Estos son los prototipos de todos los objetos internalizados siguientes”.
Klein, M. Sobre el desarrollo del funcionamiento mental. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1958.
63 Bion denomina tanto a las impresiones sensoriales como a las experiencias emocionales, elementos
beta, que son experiencias no organizadas, que, a través de la función alfa, son transformados en
elementos alfa, más simbolizados y aptos para ser utilizados en pensamientos inconscientes durante
la vigilia o el sueño. En Aprendiendo de la experiencia. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1997.
64 “La psicosomatosis se asemeja mucho a la psicosis en lo referente a las angustias y la aparición de es-
tas”. McDougall, J. Teatros del cuerpo. Ed. Julián Yébenes, España.
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 81

puede ser recuperada desde las sensaciones del tubo digestivo) o construyendo
una configuración de ajuste emocional al bienestar que la supere. Dicho de otro
modo, la paciente se resiste al primer corte con la madre. En el proceso de sepa-
ración con la madre existen estadios que comienzan con separaciones físicas y
continúan con psíquicas,65 de modo que sentir la ausencia de la madre sería ne-
cesario en un inicio, como precursor de la construcción de un proceso (objeto in-
terno bueno) que la reemplace en ausencia. El proceso de separación es comple-
jo y guiado por sensaciones, posiciones y configuraciones polares. Por una par-
te, está la fuerza centrípeta, que apega a la madre y, por otra, la centrífuga, que
impele a la exploración. Además, están los sentimientos de amor y de odio que
acompañan las separaciones significativas y que van inaugurando un espacio in-
termedio entre pertenecer y depender, con lo cual se va organizando el ser y los
procesos de autonomía.
Las relaciones diádicas, por ser las iniciales, se reconocen como matriciales,
aunque en realidad la díada forma parte de un sistema mayor donde están el pa-
dre y la madre de la madre como los dos significantes más importantes que gra-
vitan sobre ella. Se presume que la madre “porta” estas relaciones en la presencia
que tiene en la díada. La literatura se ha extendido en explicar las complejidades
del triángulo padre-madre-hijo y en el que, además, circula el deseo como agluti-
nante.66 Hay menos escrito sobre el triángulo madre-abuela-nieto, que aparente-
mente debiera quedar en un segundo plano con respecto al anterior. Sin embargo,
en sociedades matriarcales donde el padre no participa activamente es la abuela
quien completa la tríada.67

El momento de inicio
La bulimia suele aparecer en el curso de un proceso de autonomía, especialmente
durante la adolescencia, es decir, cuando las conductas de apego se desorganizan
y reorganizan en un nuevo sistema de cuidado y se adaptan a los requerimientos
del período. Los sistemas de apego se organizan en una danza que incluye tanto
el acercarse y aglutinarse como el alejarse y desperdigarse. Por una parte, la cría
requiere de protección y por otra, necesita explorar.
En la adolescencia, particularmente, se activan con la misma intensidad dos
deseos contrapuestos: seguir en la coherencia del mundo de la familia de origen

65 Mahaler, M. El nacimiento del infante humano. Ed. Maymar, Buenos Aires, 1975.
66 Para Lacan el deseo es siempre inconsciente y enteramente sexual. El objetivo de la cura es llevar al
sujeto a nombrar, articular y traer a la existencia este deseo. En Evans, D. Diccionario introductorio
de psicoanálisis. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1996.
67 Montecinos, S. Madres y huachos. Ed. Sudamericana, Santiago, 1996, pp. 30–35.
82 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

y/o aceptar, buscar e integrar otras coherencias. Se activan entonces en el siste-


ma de cuidado y apego conductas de cercanía, sintonía, abrazos y, por otra, las
de ruptura del estado de armonía, como lejanía y conflicto. Los padres, al inicio,
tienden a proteger y seguir con sus funciones parentales escolares, en una suerte
de inercia y simplicidad, y los adolescentes tienden a romper el clima pegajoso y
controlador, irrumpiendo de variadas formas en el equilibrio anterior. Los lazos
se fracturan a expensas del uso de la agresión. Los padres se frustran porque ven
que su tarea no está resultando y los hijos sienten que no son comprendidos en
sus ímpetus de exploración. Este ajuste del cuidado adolescente trae aparejado
un crecimiento y cambio parental. Dentro de la fórmula del cuidado habrá que
incluir además la sexualidad. Los padres son llamados a revisar en ellos mismos
estos temas y deben tomar una nueva posición frente a ellos.
La función esencial del cuidado ha sido, hasta antes de la adolescencia, man-
tener un estado de quietud sin activar más de la cuenta la alerta noradrenérgica,
de modo que el desarrollo del organismo ocurra sin daños, especialmente en el
tejido del sistema nervioso, donde el cortisol excesivo es capaz de provocar in-
fartos en zonas hipocámpicas.68 Con el desarrollo puberal, esto debe cambiar y
el adolescente debería desarrollar por sí mismo mecanismos eficientes en regu-
lar el cortizol.
Si a esto agregamos que el adolescente debe encontrar solución a las relaciones
triádicas, veremos que el triángulo primordial (padre-madre-hijo) es tensionado
en confrontaciones y exclusiones explícitas o implícitas hasta resolver las distan-
cias entre los tres. Este primer aprendizaje de las complejidades afectivas pone a
prueba los sistemas de regulación emocional dentro de un campo vincular, algo
que es más complejo que la relación diádica inicial.
La matriz relacional del triángulo es una estructura que marca los movimien-
tos afectivos del amor-odio, además del manejo de las situaciones de corte, como
son las privaciones, los deseos imposibles, las restricciones culturales en pos de
una convivencia y las faltas.
Si los padres en su propio desarrollo han solucionado con éxito el apego inicial
y pueden moverse en las distintas distancias afectivas del triángulo sin perder el
bienestar emocional, de este modo para el hijo/a resultará un proceso facilitado.
El triángulo relacional, sin embargo, será vivido con matices distintos por cada
hijo/a, pues cada uno está ligado a este triángulo a través de una particular histo-

68 El cortisol tiene múltiples funciones, especialmente como respuesta al estrés. Traumas tempranos
pueden elevar de tal forma esta hormona que producen neurotoxicidad y pérdida de neuronas, lo cual
hace disminuir el volumen del hipocampo, además de crear una hiperactividad del sistema adrenér-
gico. Nemeroff, C.B. “The Neurobiology of Depression”, en Sci Am. Vol 278, 1998, pp. 42–49.
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 83

ria que comienza a escribirse-leerse desde que se piensa en él, y se inscribe con
un nombre propio que lo acota, incitándolo a cumplir con el rol de un personaje
necesario en la narrativa familiar extensa. La identidad es posible comprenderla
en el contexto familiar transgeneracional.
Este complejo triángulo puede revisarse en función de simpatías negativas y
positivas que cada uno tiene con respecto a los otros dos. Una primera figura se
produce cuando se siente cercanía y ternura por un miembro y hostilidad por el
otro; una segunda figura logra integrar aspectos positivos y negativos en cada
uno de los miembros.
Los duelos de la deconstrucción del mundo vincular infantil generan nece-
sariamente una tensión en el sistema de cuidado. Esta tensión es mucho mayor
cuando el hijo ha sido utilizado en el balance afectivo de los padres, o sea, cuando
la posición a la cual se le ha entrenado en la vida es la de mediador, sostenedor
de relaciones parentales. Bajo estas condiciones el hijo/a vive una sobreempatía,
percibiendo en detalle y con múltiples distinciones los estados afectivos de los
padres. Ocupar crónicamente el vértice del triángulo en una relación de pareja
crea adaptaciones de las cuales es difícil salir y sobre todo es difícil que lo dejen
salir, ya que su rol es muy útil al triángulo y por ende a todo el grupo familiar.
En ese sentido se es el centro del universo afectivo familiar con todo el beneficio
narcisista que esto puede reportar. Tal vez, si damos esta premisa como base, po-
damos entender cómo un trastorno de alimentación, en su expresión bulímica,
es una de las salidas patológicas donde se juega a expulsar. Expulsar alimentos
es un desplazamiento de objetivo, puesto que la expulsión-madre puede ser la fi-
nalidad de una ingesta-madre. La ingesta-madre sería un estado somático (menos
elaborado que un estado emocional) de tanta incomodida que sería necesario ex-
pulsar del cuerpo (en vez de contenerlo para elaborarlo). El cuerpo de la paciente
se encuentra en un estadio de protosensaciones que buscan resolución del cuer-
po en el cuerpo, saltándose la elaboración psíquica; esto es, la simbolización de
estados somáticos que hagan legible el disconfort y por lo tanto estén dispuestos
a la intervención.
La expulsión, el rechazo, el arrojo del contenido gástrico se viven en el nivel más
concreto a través del vómito y, aunque suele dejar a la paciente con la sensación
de liviandad, esto no logra eximirla de la culpa que significa desembarazarse de
lo que siente en peligro y llamada a salvar (la madre, la relación de los padres o
ella misma). Por un instante, parece librarse de algunas ataduras parentales, para
luego volver a su funcionamiento infantil habitual. Hay un momento de alucina-
ción somática, mientras el nivel relacional queda intacto. se trata por lo tanto de
una solución somática a un problema psíquico de introyección relacional.
84 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Durante la adolescencia, la pulsión erótica empuja hacia afuera con suficiente


fuerza como para ejercer supremacía por sobre la de dependencia infantil; sin em-
bargo, podemos imaginar que en estas pacientes la sexualidad (fuerza exogámica)
es deformada, desplazada y mutada por las fuerzas contradictorias de endo-exo, de
modo que en vez de dirigirse hacia el encuentro sexual, la pulsión se queda en el
cuerpo para retorcerse hasta convertirse en vómito. Este acto de aversión dirigido
hacia sí mismo logra integrar la contradicción incluido/excluido en el mismo acto
búlico (comer = incluir; vomitar = excluir), dejando una función necesaria para la
autonomía sin resolver: ¿cómo ser excluido y sin embargo sobrevivir?
Las fuerzas centrípetas harán que la paciente y la familia no resuelvan su auto-
nomía ya que los lazos de los triángulos están sujetos por, al menos, tres individuos
que usan este sistema digestivo para tramitar lo que corresponde hacer a través
de cortes y duelos sucesivos. No es posible resolver ni el amor ni la hostilidad del
triángulo edípico sin aceptar perder. Se pierden fusiones, se ganan claridades.
Entre las fusiones se encuentran condensaciones de la relación parental en la
psiquis de la hija, quien operaría contra la ley fisiológica para lograr expeler fuera
del triángulo (a través de su tubo digestivo) fragmentos no elaborados de deseos
frustrados, prohibiciones, idealizaciones o descalificaciones no sólo de ella mis-
ma, sino del padre, la madre y la relación de ambos.
El rito bulímico aglomeraría, por lo tanto, los niveles somáticos representados
por las sensaciones del tubo digestivo; los psíquicos, representados por las sensa-
ciones disfóricas, y también los relacionales, representados por las indistinciones
del triángulo edípico, formando todos ellos un nudo apretado de múltiples hebras
que la faena terapéutica, al trabajar desde la escena bulímica, irá removiendo, re-
molcando y re-posicionando.

EL Trabajo en terapia

Trabajar en terapia bajo el supuesto que comida es igual a cuidadores es una for-
ma de ir traduciendo lo somático a lo relacional. Una vez descentrado el rito en la
adolescente y puesto en la relación familiar, este se torna un asunto con puertas
de acceso terapéutico y por lo tanto posible de ser tratado desde la denotación, la
prescripción, la paradoja, el giro del juego. Aceptar y rechazar, así como ir y venir
o como incluir y excluir, o como saturar y vaciar son los verbos que, al recursar
entre sí, parecen clausurar el circuito centrípeto, aglutinante, atrapante, y lo pone
al servicio de la acción terapéutica familiar. Mover es ir abriendo, transformando
el rito bulímico en algo totipotencial que permita salir de la clausura a este obje-
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 85

to-enfermedad que porta la hija en sacrificio por la familia, como dirá Palazzoli,69
para poder abrir e ir narrando, enlazando, entendiendo y tejiendo una nueva red
narrativa en la familia.
Surge, de esta manera, un espacio que antes no existía. Un espacio de trabajo
donde acuden los recuerdos y las negaciones dejan caer sus velos. Se hablará de los
silencios, los secretos, los afectos, se podrá tejer con lo no dicho de modo que la red
que sostenía la colusión patológica se modifica ante las preguntas intencionadas
de un terapeuta. Las respuestas traerán una cierta clase de verdad a la escena del
triángulo. La tensión que se ha evitado es finalmente enfrentada y ya no quedará
más que resolverla. Evitar el conflicto no es más que un modo de sostenerlo.
En la terapia complejizamos el acto bulímico, lo abrimos para que no sea un
hoyo negro que se traga el caos familiar. Podemos entender, como hemos dicho,
que la familia operaría como un organismo que anida caos e indiferenciación y
lo expulsará (por intolerable) en uno de los sistemas digestivos involucrados: lo
más probable es que sea el de la hija más atrapada. La familia ocupará el sistema
digestivo de uno de sus miembros para evacuar los fragmentos protoemociona-
les que no ha podido ni metabolizar ni alfabetizar. Estos fragmentos son trozos
de emocionalidades adheridas a historias presentes o pasadas (el tiempo no opera
como ordenador lineal, ni como ordenador alguno) que contienen zonas confusas
de asuntos psicopáticos, perversos o psicóticos.
El exceso de alimentos, el vaciamiento violento de los mismos, la ritualidad sin
más objetivo aparente que una repetición, parece homologarse a otros excesos, los
excesos relacionales. El atrape relacional en el cual la paciente está bloqueada la
incita a buscar alguna solución y encuentra la digestiva. La pregunta de por qué
elige esta solución y no otra será respondida al final de la terapia, cuando poda-
mos entender cómo se fue configurando este campo experiencial en torno al ali-
mento y al sistema digestivo.

La escena bulímica en la familia extensa


Consumir alimentos en exceso, transformarlos en masa informe, revolverlos, frag-
mentarlos, transformarse de paso en continente del mercado alimentario, o sea,
tragarse de una vez lo que ha sido definido como deseable por la sociedad (recor-
demos que estas pacientes suelen tener divididos los alimentos entre permitidos
y prohibidos), es una parte de la escena, la parte de la incorporación, la metáfora
del “te hago parte de mí”. Por otro lado, está el “te expulso de mí”. El alimento es
transformado en desecho y el sistema digestivo en vacío.

69 Palazzoli, S. Ragazze anoressiche e bulimiche. Ed. Raffaello Cortina, 1998, p.162.


86 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

¿Con qué finalidad se realizaría este acto de llene/vacío?


Volvamos a la familia extensa. Esta opera en los tiempos lógicos de los man-
datos entre generaciones familiares. Hay ordenanzas que se articulan más allá (o
más acá, según se vea) de lo deseable, cerca de la materia orgánica, del cuerpo.
En ese sentido pueden ser llamados mandatos transgeneracionales asociados al
cuerpo. Para comprender estos deberes inconscientes o estas lealtades70 tendría-
mos que analizar la relación con el cuerpo aprendida-enseñada en estas familias.
Ahora, por tratarse mayoritariamente de mujeres, la pregunta que parece guiar
las diferentes hipótesis en este punto es: ¿cómo se ha dado esta relación en la lí-
nea femenina y cuál es la interacción con la línea masculina en la historia de esta
familia extensa?
La madre que ha conectado su piel (pecho), su sistema lácteo (hipotálamo-
hipófisis-glándula mamaria) al sistema digestivo de la hija, ha dejado allí una
huella del lleno/vacío, una memoria del “tubo digestivo conectado a otro tubo
digestivo desconectado a mí”. Este contraste es el rudimento vincular que mar-
ca el tubo digestivo con las lógicas llene = presencia, vacío = ausencia de las que
hemos hablado.
El cuerpo, como vimos en el capítulo dos, será tratado como un objeto de la psi-
quis (fetiche) o como un organismo sintiente que tramita lo que la psiquis no está
preparada para elaborar, a veces de tal manera que se desorganiza y hace psico-
somatosis. Esto explica familias de mujeres con colon irritable, por ejemplo, o fa-
milias de mujeres dispuestas a ser las muñecas de sus maridos. Estos modos son
traspasados de generación en generación a través de mecanismos miméticos.

La escena bulímica y sus relaciones con el cuerpo


La paciente simultáneamente está presente en esta escena de tres modos: con un
cuerpo-forma, con un cuerpo-organismo y con un cuerpo tótem.

Con un cuerpo-forma
La paciente está presente con una representación del cuerpo, es decir, con aquello
que imagina que es su cuerpo. Ese cuerpo escénico, dispuesto allí para ser visto
como un objeto que se muestra, representa algún guión de idealizaciones propias
y familiares. La familia actúa de espejo y devuelve un cuerpo con significado,
marcado y a la vez constreñido a ciertos significados. En esta representación se
incluyen varias generaciones, ya que esta imagen está sincronizada con la mitolo-

70 Una completa revisión de los temas de lealtades transgeneracionales en Boszormenyi-Nagy I. Lealta-


des invisibles, Ed. Amorrortu, 1973.
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 87

gía familiar y forma parte de las necesidades de la familia extensa. Esta represen-
tación suele estar ordenada desde “puntos de nada”, es decir, desde lugares vacíos
que la familia intenta llenar al seducir a este miembro para que tome esta repre-
sentación de sí. Esta representación puede anteceder al portador del cuerpo y, de
este modo, un cuerpo es habitado por la representación que lo espera al nacer.
Esta representación es un ordenador biológico que se hace cargo de sus sistemas
fisiológicos y lo hace operar coherente con él. De manera que la representación del
cuerpo como un objeto de formas y significados es parte de la escena bulímica.
Generalmente, la paciente bulímica porta una representación de sí muy desmejo-
rada, que la hace pensar y sentir que su cuerpo es algo de poco valor y, más aún,
es un cuerpo-representación que está disponible para que otros la definan. Se trata
de una forma de maltrato si pensamos en la dinámica de la sumisión a los deseos
del otro. En algún momento de la terapia podrá darse cuenta de que este cuerpo
es como un efecto de superficie71 y que esta superficie es el sistema de creencias
familiares que opera allí en la fisiología, domeñando en primera línea.

En un cuerpo-organismo
La escena pone a prueba los límites del organismo, límites del contacto mucoso
con el cual la escena bulímica se hace íntima y solitaria en la relación con el cuer-
po. Hay algo perverso en el uso del cuerpo en esta escena. Algo sadomasoquista
conjugado con fetichismo. Una confluencia muy regresiva. Un cuerpo que se usa
para fines de goce72 como un objeto-fetiche y que se somete a los apremios de
una administración sádica que lo maltrata. Es la expulsión de estas sensaciones
lo que produce cierto placer. Sensaciones protoemocionales parecen conjugarse
entre el cuerpo (ya marcado por significaciones) y el organismo (lo más fisioló-
gico). Hay una preparación previa al vómito que se asemeja a la fase del deseo
en el orgasmo descrita por Master y Johnson, seguida por un ritmo de ingesta
que se va acelerando y que recuerda la fase de meseta en la conducta sexual y fi-
nalmente un clímax que concluye en expulsión del producto corporal (el vómito

71 Gilles Deleuze llama efecto de superficie a los atributos lógicos de los cuerpos que no son cualidades,
sino verbos, lo que implica que no es “ser”, sino “manera de ser” lo que se encuentra en el límite, en
la superficie del ser y es aquello que no puede cambiar su naturaleza. Es un resultado, un efecto que
no puede clasificarse entre los seres. Los estoicos distinguen entre el ser profundo y real que llaman
la fuerza, y otro que son los hechos que juegan en la superficie del ser y que constituyen una multi-
plicidad de seres incorporales. Deleuze, G. Lógica del sentido. Ed. Paidós Ibérica, 1997, pp. 28–29.
72 En la teoría lacaniana el goce es inaccesible, es lo imposible y lo real. La pulsión no se satisface e insis-
te, se repite, tiende a un blanco que no alcanza. Es lo viviente, que fuerza al placer, al goce del cuerpo
que orienta un retorno incesante de excitaciones indomeñables, una fuerza que sexualiza, que hace
al sujeto deseante. En el inicio la carne del infante es objeto de goce para el fantasma del Otro y debe
llegar a representarse su lugar en el Otro, hacerse sujeto. Braunstein, N. Psiquiatría, teoría del sujeto,
psicoanálisis. Ed. S. XXI, 1980, pp. 15–21.
88 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

que es la mezcla de alimentos más jugos digestivos del cuerpo). Este cuerpo se
comporta como en un orgasmo: fase de deseo y fantasía, fase de oralidad, ple-
nitud, y luego la contracción muscular que expulsa lo recibido con la posterior
relajación. Este rito finaliza con una confusa mezcla de satisfacción, desagrado,
vacío y culpa. Productos similares dejarían una sexualidad practicada en solita-
rio y sentida como prohibida. Como si se tratara de una sexualidad infantil, au-
toerótica, transitando en esta escena con cierta perversión inespecífica e impreci-
sa que subvierte el orden de una libido más domesticada. Las mucosas bucales y
esofágicas serán sometidas al asco, al dolor del ácido, a contranatura del flujo. El
acto bulímico se presenta como un “acto analizado”, es decir, la boca invierte su
tránsito. La función oral toma una problemática típicamente anal: rechazar, dar,
retener, conservar. Así y todo, no se quiere renunciar al síntoma aunque haga su-
frir, pues se gana por un instante la afirmación de ser, aunque esto sea parcial y
transitorio. Aparecen deseos, miedos, culpas. Hay una fuga, como una pequeña
muerte que busca otra vida.73 Se oculta el vómito, su sonido, su repitencia, pero
se exponen las parótidas crecidas, los dientes desesmaltados, las inflamaciones
en el contorno bucal. Este contacto se produce en el cuerpo, alejado del lenguaje
que es el lazo con los otros.

Por el cuerpo-tótem
La escena tiene parecidos con una ceremonia sacrificial actuada en honor al cuer-
po. El cuerpo vive como un rescate de sí cuando a través del tubo digestivo se
toma y hace el corte yo/tú. El cuerpo a través del vómito es vivido como un sím-
bolo de sí mismo. El vómito lo remite a lo más básico, como si con esto el cuerpo
pudiera empezar de nuevo o quizás sólo empezar el camino de la autonomía. Sin
embargo, este acto opera paradójicamente y, en vez de hacerla dueña de su cuer-
po, conocedora de su biología y constructora de su self (integración de dimensio-
nes), la sostiene en un lugar donde se anuda la unidad, la coherencia y el sentido
de la familia, pero no el propio. El cuerpo se vive como algo ajeno, una parte de
la cual ella se quisiera desprender, como si la integridad familiar tuviera supre-
macía sobre la integridad psíquica individual. Este estado de asuntos complica
los básicos equilibrios entre agresión y amor que se pondrán a prueba y fallarán
en la convivencia diaria.

73 Bidaud (1998) hace el paralelismo entre el orgasmo descrito como una pequeña muerte, pues existe
una profunda conexión con el cuerpo y el hambre secreta de la anoréxica. Nosotros usamos la mis-
ma lógica pero para el vómito. El vómito como un orgasmo que permite llegar a un clímax de excita-
ción digestiva para, luego de una contracción hipertónica, arrojar del cuerpo un producto húmedo y
quedar en estado de bienestar. Dylan, E. Diccionario introductorio de psicoanálisis lacaniano. Paidós,
1997.
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 89

La escena bulímica anudada en las bases de la estructura familiar


La escena bulímica sucede en la convivencia familiar, velada tras la puerta que la
oculta y manifiesta en los restos, en los olores, en los atascamientos de las cañe-
rías, en los sonidos concomitantes de ducha y arcadas.
La escena es montada de forma convencional y rígida, y parece surgir de al-
gún estado de conciencia muy precario y focalizado. Se oscurece la conciencia y
se repite la escena como si la memoria no diera cuenta de “lo ya hecho”. El acto
bulímico no permite la conexión psíquica con el vacío, con la nada fértil, que es
donde el deseo puede organizar el futuro. El hueco es llenado con alimentos. Es-
tos alimentos, verdaderas prolongaciones maternas, recrean la sensación de “llena
de madre”/“vacía de madre” que paraliza la búsqueda de la satisfacción del deseo
fuera de la esfera materna.
Por este amor, la hija queda ligada, también con odio, a la madre que la nece-
sita para cumplir con su rol de unificar la familia.
La escena bulímica intenta producir un corte a esta situación. El corte que inten-
ta la hija viene de un desborde ansioso que parece interrogar lo esencial: ¿cómo
se ama en esta familia?
Para representar, es cierto, necesitamos que algo salga de la boca, pero en pala-
bras, no en restos alimentarios. La autonomía no sucede en secreto ni realizando
este tipo de actos corporales agresivos. La autonomía sucede al construir identi-
dad y esta requiere de varios cortes, pérdidas del otro que rescatan lo que somos
y construyen de este modo una relación conexa,74 no simbiótica. Es la línea que
separa el yo del tú la que hace posible un nosotros conectado. Esta línea se cons-
truye desde las relaciones de amor y apego a través de la negociación doméstica,
diaria, de asuntos tan básicos como el sueño, el hambre, el cansancio, la tempe-
ratura, el movimiento, que son en sí mismos la fisiología de cada cual, la indivi-
dualidad especifica del sí mismo. Se parece a una denuncia que expone una falla
fundamental en las tareas de la familia, las pautas de dependencias se rigidizaron
y así como los hijos no pueden volar, los padres tampoco.

La escena bulímica en su relación al sí mismo


El acto bulímico sucede en una escena generalmente doméstica, en solitario, oculta
y a puertas cerradas, que sigue una pauta repetitiva. Contiene cuatro pasos: (1) la
identificación con el vacío; (2) el atracón o cierre del vacío; (3) lo que llamamos la
pequeña muerte y (4) la resurrección.

74 Stierlin, H. (1997) usa la individuación conexa, que es un concepto muy útil para comprender cómo
ocurre el desarrollo de un individuo desde el sistema familiar. La individuación ocurre entre la ten-
sión de la fuerza centrípeta y la centrífuga del núcleo familiar.
90 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

La identificación con el vacío


La escena se inaugura con un disconfort, una angustia, una rabia, una caída en
el estado habitual de conciencia. Se ingresa a una configuración fisiológico-emo-
cional donde no hay distinción, indiferenciación, donde algo se diluye mientras
la voluntad decae.
Un orden de ser se pierde y aparece una sensación de estar separada del cuer-
po, sin ser imagen ni asunto, y aparece la sensación del sinsentido. Las pacientes
se refieren a este estado como “me siento nada”, “soy un cacho y quiero desapa-
recer”, “me borré”. Hay pérdida de presencia, corte de la proximidad y ausencia
de consistencia. Se trata de un fenómeno desestructurante que revela, descubre,
devela alguna verdad que parece imposible de soportar. Como si algún texto se
desenlazara, se indeterminara, y el comienzo del acto escenificara un atrape, un
nudo del que al entrar no se puede salir.
Podríamos imaginar este espacio como un agujero que se traga la estructura,
se traga la conciencia habitual, como una boca hambrienta que la deja enfrentada
a sus miedos, ella no quiere comer, no quiere engordar, está atemorizada de que
esto ocurra, pero mucho más atemorizada está de que la familia se derrumbe.75
Toda ella puede ser vista como la metáfora de un espacio intersubjetivo familiar
que no ha resuelto las ausencias, un espacio de no-duelo. La paciente parece iden-
tificarse con este agujero, con el borde de este abismo emocional, tocando una
constelación psicótica donde se exploran los límites del cuerpo sin mantener el
centro que forja y regula al sujeto.76
El sujeto interrumpe el recorrido que viene bordeando en relación con el vacío
y se precipita en la escena identificándose con este objeto inexistente que repre-
sentaría un vacío en el lugar donde se debieron haber efectuado los duelos de la
autonomía, como son el desapego, la ausencia, la traición del ser amado.77

75 Winnicott, en un artículo publicado en 1963, nos ofrece el concepto miedo al derrumbe como un fan-
tasma que estaría operando como defensa, luego que el derrumbe del sistema familiar, ya se sabe,
habría ocurrido mucho antes de hacerlo presente. En este caso el derrumbe se escenificaría con el
acto bulímico que literalmente dice: “El paciente siente temor ante el carácter atroz de ese vacío, a
manera de defensa organiza un vacío controlando, no comiendo o no aprendiendo. O bien lo llena
cruelmente con una avidez compulsiva que lo hace sentirse loco”.
76 Ese centro estaría dado por un discurso articulado que permite seguir con la cadena de significantes.
Nasio, D. Op. cit.
77 El sujeto interrumpe el recorrido que viene bordeando en relación con el objeto y se precipita de la
escena transformándose en ese objeto. Heckier, M.; Miller, C. Anorexia-bulimia: deseo de nada. Pai-
dós, Barcelona, 1994, p. 93. El objeto al que se refiere es el que representa en el universo lacaniano,
un objeto que nunca se tiene y como tal pone en movimiento el deseo.
Capítulo 3 CÓMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 91

El atracón o el cierre del vacío


La paciente se siente identificada en este cuerpo del silencio, donde no hay or-
den, se rescata a sí misma desde un placer accesible y come. Se vuelve así al cuer-
po que demanda lo más básico y primitivo: el alimento.
Se transgrede comiendo en demasía como un modo de retorno para hacer fra-
casar el vacío, se fascina con el volumen del alimento, no su gusto, textura, pre-
sentación u olor, sino su capacidad de llene y saturación. La paciente puede in-
gerir comida fría, con la mano, mal cocinada. Es como si desde la boca pudiera
retomarse algún aspecto del sujeto que la volviera a conectar con la sensación de
completitud y continuidad. Inserta en una cultura que maneja sus propios códi-
gos de alimentación, se llena de fragmentos de cocinería, de trozos de civilización
preverbales, desordenados en cuanto a significado, potentes en cuanto a presen-
cia. Se transforma en una devorante sometida que no encuentra límite hasta ter-
minar con el atraque.
El tubo digestivo sentirá cómo se desliza el alimento sin censura en cada boca-
nada y ella se llenará de aquello que considera lo más maldito, “la comida”. Pa-
rece por momentos que va hacia el éxtasis mientras se pregunta ¿por qué hago
esto, si sé que me daña? ¿Por qué si siempre quise evitar esto, lo vuelvo a encon-
trar a mi pesar?78

La pequeña muerte
El vómito sucede luego del llene, en un instante fugaz. Ese llene que lo antecede
es tan insoportable como el vacío que le sigue. Cuando la paciente vomita se cierra
por ese instante toda percepción y nombre, y queda allí expuesta a la fragmenta-
ción que ha arrojado. Todo lo fragmentado, lo intolerable está allí afuera. El blan-
queo, el no pensar, el borrarse, parecen ser una marca de la escena bulímica.
Este instante de muerte es equivalente a encontrarse con el orden de la estruc-
tura, pues algo que la ocupa ha sido desocupado y ahora ella puede decir “soy un
cuerpo destinado a llenarse de su propio psiquismo, ya no estoy ocupada”. Las
preguntas terapéuticas serán: ¿quién o quiénes la han llenado y buscando qué?
Son las que permitirían otro orden.
El instante del vómito parece ser suficiente para dar un giro y sacar del trance
anterior a la paciente. El sujeto vuelve a sí mismo a través del vómito, es decir, se
vuelve a construir a través de la experiencia de rechazo y vacío. Es un temblor
que estremece el vacío/llene, y termina con la disociación que ha sucedido en los
tiempos previos a este. De pronto sentir que algo está vacío parece devolver un

78 Rabinovich, D. Una clínica de la pulsión: las impulsiones. Ed. Manantial, 1989.


92 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

sentido que se pierde otra vez cuando la culpa, la vergüenza, invaden nuevamente
al sujeto y lo sumergen en el no-decir que lo ha estado condenando.

Resurrección del sujeto


Luego de este instante de muerte/vida el sujeto se restituye en el decir, en la recu-
peración (aunque parcial) de su propio nombre. Como si con su desaparición se
fortaleciera, retomara una constelación propia. Como si este vómito hubiera ligado
un retorno, un juego consigo mismo, una re-aparición. Como si esta resurrección
diera un placer, orientara, recogiera una teleología. Como si esto confirmara algún
dominio más allá de los límites del yo-no-yo, como buscando el yo-tú.
A través del vómito la paciente muestra su disfunción. Como si buscara una
nueva articulación para la conjugación del ser/no ser; desaparecer/reaparecer, no
sólo para sí, sino al interior de la familia. Es la representación misma, el re-apro-
piarse de sí mismo lo que estaría dando la clave de este acto, en lo placentero que
resulta. Es lo que Freud llamó en la descripción del Fort-da “...el niño había en-
contrado la manera de hacerse desaparecer a sí mismo (...), su imagen en el espe-
jo podía irse lejos”.79
Este acto la autoafirmaría, reafirmaría, la haría dominio de sí misma. Al me-
nos hay un instante que parece surgir algo más allá de las imágenes que ha en-
carnado y la han alejado de sí.
El fin de la escena bulímica es como un acto que, aunque fallido, es logrado
en cuanto por un instante la esperanza de ser sujeto la agarra del borde y la trae
a sí. Pero al instante siguiente siente la culpa, la vergüenza, y vuelve a ingresar
al registro familiar con su rol de enferma que deja las cosas como antes, dispues-
tas a repetirse.
En conclusión, la escena bulímica es un acto estereotipado y repetitivo que per-
mite ciertas ganancias al sostener una posición diferenciada consigo misma y con
la familia. El rito del vómito se postula como un modo de hacerse desaparecer y
reaparecer, como una forma de reapropiarse de sí misma y desarticularse con el
deseo que la familia ha exigido en el rol ocupado. Una forma patológica de arti-
cularse con el propio deseo de ser individuo, acto que falla en su objetivo y vuel-
ve a dejar atrapado al sujeto.

79 Freud, S. Obras completas, CX. Más allá del principio del placer, 1919.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 93

Capítulo 4
COMO Y VUELVO A COMER
SIN SABER CÓMO TERMINAR

Porque lo irrisorio es el dato crudo.

Fragmento del poema Microfilm del abismo, de Gonzalo Rojas


Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 95

En este capítulo haremos un giro en nuestra reflexión y propondremos el tema


de la obesidad desde un punto de vista más biológico. Esto se debe en parte a
que esta patología efectivamente ha estado en los territorios médicos. Allí se han
hecho esfuerzos para tratar sus consecuencias que, como sabemos, son variadas
y arriesgan la salud a largo plazo. La calidad de vida se compromete con la obe-
sidad como con cualquier otro trastorno de alimentación. La literatura que existe
en torno a la obesidad ha proliferado en los bordes de la medicina y en la medi-
cina misma, puesto que este trastorno de alimentación es causa de diabetes, hi-
pertensión, hipercolesterolemia, entre otras enfermedades graves. Nos facilitará
integrar los aspectos biológicos y neurobiológicos de los trastornos de alimenta-
ción a través de este capítulo de obesidad, ya que el hambre, la saciedad, el ape-
tito y el comer son asuntos que se encuentran en todos los trastornos de alimen-
tación, incluida la obesidad.

Obesidad y calidad de vida

La OMS define la calidad de vida como la percepción que tiene el individuo de su


lugar en la existencia, en el contexto de su cultura y en el sistema de valores donde
se mueve. Esta apreciación está relacionada con las expectativas, las normas y las
inquietudes del mismo y está influida por la salud física, el estado psicológico, el
nivel de independencia, las relaciones sociales y los elementos de su entorno.
La percepción de sí mismo es una información consciente que integra dimen-
siones somáticas, psíquicas y sociales. Se espera que sea una percepción de bien-
estar cuando se logran satisfacer las necesidades básicas, y de malestar cuando
las dinámicas utilizadas para lograrlo no ocurren establemente.
En la obesidad, este equilibrio se logra a expensas del aumento de los depósitos
energéticos. La sensación de bienestar se busca a través de la ingesta excesiva y
serán la cronicidad y exclusividad de esta solución las que originarán un sistema
somato-psíquico regulado a través del comer. Sin embargo, paradójicamente, la
solución se transforma en causa y el efecto en enfermedad y riesgo.80
El aumento de depósitos energéticos dispuesto en el orden tisular de los adipo-
citos producirá en el organismo modificaciones tanto fisiológicas como estéticas,
y cambiará los equilibrios de los sistemas que regulan el funcionamiento meta-
bólico y la experiencia del sí mismo en relación a otras personas.

80 Kolotkin, R. L.; Meter, K.; Williams, G. R. “Quality of Life and Obesity”, en Obesity Reviews, Vol. 2,
November 2001.
96 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Los depósitos grasos producen cambios en la silueta corporal que van origi-
nando en la recurrencia un aprendizaje de la experiencia de sentirse, verse y ser
visto. Estos son los organizadores de la imagen corporal: modo de sentirse consi-
go mismo y con los otros que, por comparación, obtiene valor según la diferencia
obtenida con el ideal estético construido por el contexto cultural donde el sujeto
se desenvuelve. La imagen corporal es parte del sistema estabilizador psíquico
denominado autoestima. En la obesidad, la distancia que existe entre la silueta
grasa y la silueta delgada que propone la cultura actual como ícono de salud y
belleza genera una brecha de falta y/o falla. La sensación de estar en deuda; ser
menos de lo esperado; alcanzar menor valor; poseer menos atributos que lo espe-
rable, van construyendo una identidad de menoscabo y, en algunos casos, hasta
de vergüenza. Estas sensaciones desagradables son tratadas por la psiquis de dife-
rentes formas con el objetivo de transformarlas y volver el sistema a la sensación
de bienestar. La psiquis ocupa dos mecanismos básicos para reorganizar una ex-
periencia desagradable. Uno es negarla, es decir, no tomar conciencia de que hay
un problema, a tal punto que mirarse al espejo puede llegar a ser una experiencia
agradable, pues el tracking de la mirada no se fija en las zonas conflictivas, como
por ejemplo, abdomen o muslos o caderas, sino en detalles como pestañas, sonrisa,
que parecen construir una imagen de sí mismo más amable que la silueta real. En
este mecanismo hay quienes no niegan completamente la percepción visual y ex-
periencial del cuerpo, sino que lo hacen en forma parcial. Por ejemplo, reconocen
que el abdomen está voluminoso porque los pantalones les quedan apretados, es
decir, pueden percibir la sensación corporal de la voluptuosidad y por esto usan
ropa suelta, de modo de no hacer consciente la sensación desagradable.
Por otra parte, están los que toman conciencia del volumen corporal y asumen
que hay que hacer algo para cambiarlo. En este grupo se encuentran quienes ha-
cen dieta y van al gimnasio en busca de un nuevo equilibrio. La motivación a
bajar de peso y sostener la pérdida en el tiempo no está asociada a argumentos
relacionados con la salud.81 Cada persona tiene motivaciones propias y no siem-
pre totalmente conscientes. También en este grupo están quienes cursan en la va-
riante anorexia y bulimia si hacen uso de extremados mecanismos de control de
la ingesta y someten al organismo a un estrés agudo intenso.
La mala evaluación de sí mismo posiciona al individuo en un lugar de fragilidad
y sometimiento que activa la sensación de amenaza ante débiles señales sociales de
agresión. Desde este lugar, entonces, el individuo reacciona con la batería que evolu-

81 Elfhag, K.; Rössner, S. “Who Succeeds in Maintaining Weight Loss? A Conceptual Review of Factors
Associated with Weight Loss Maintenance and Weight Regain”, en Obesity Reviews, Vol. 6, 2005.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 97

tivamente poseemos para hacer frente al animal dominante: disminución del volu-
men corporal y por lo tanto del espacio utilizado; inclinación de la cabeza o el cuello,
como muestra de protección a las zonas vulnerables (yugular); retiro desde el centro
hacia las orillas del espacio compartido; baja del tono de voz e incluso activación de
mecanismos de estrés que pueden terminar en aislamiento social como una forma
de proteger al organismo de la sensación de amenaza que genera un aumento de ca-
tecolaminas. Por supuesto, hay individuos que utilizan como defensa al menoscabo
una sobrevaloración y sobreactúan la dominancia apareciendo incluso déspotas. Son
expansivos, ocupan todo el espacio, son verborreicos y en vez de aislarse, se hacen
notar. Ambos modos tienen consecuencias en las dimensiones relacionales y fisio-
lógicas, provocando alteraciones en la actividad deportiva y laboral e instalando al
individuo en una configuración general inestable que lo posiciona en riesgo.
La inestabilidad psíquica produce desregulaciones emocionales que en el tiem-
po se pueden estabilizar, rigidizar y cronificar hasta constituir cuadros clínicos
psicopatológicos como depresión, trastornos de ansiedad, fobia social,82 trastor-
nos de alimentación.83 Estos cuadros aparecen en el obeso más frecuentemente
que en la población general.
Por otra parte, los cambios en la fisiología suman riesgo al cuerpo obeso o en
sobrepeso al producir diversas desregulaciones metabólicas: hipertensión, diabe-
tes tipo II, resistencia a la insulina, entre otras.
Podemos plantear que la configuración de la obesidad es psico-físico-relacional y
toma todas las dimensiones de existencia del individuo (ver Figura N°1).

FIGURA N°1 MODELO CONFIGURACIÓN OBESIDAD

Modificaciones Cambios de la Cambios en la asignación


de la silueta imagen corporal de valor de sí

Fenotipo Desregulaciones Depósitos Desregulaciones Resistencia insulina


vulnerable emocionales energéticos fisiológicas Diabetes
Enf. cardiovascular
Modificaciones de Otros
percepciones fisiológicas
como apetito/saciedad

El aumento de depósitos energéticos tiene consecuencias emocionales, fisiológi-


cas en la imagen corporal y autoestima.

82 Vila G.; Zipper, E.; Dabras, M.; Bertrands, C.; Robert, J.J.; Ricour, C. et al. “Mental Disorders in Obese
Children and Adolescents”, en Psychosomatic Medicine, Vol. 66, 2004, pp.387–394.

83
Morgan, J. “Binge Eating: ADHD, Borderline Personality Disorder, and Obesity”, en Psychiatry, 7; 4,
2008, pp. 188–190.
98 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Pero, ¿qué ha sucedido que la ingesta está desbalanceada con el gasto de ener-
gía y los depósitos de grasa han aumentado? El modelo del balance energético
nos permite comprender que ingreso y gasto ajustados son el equilibrio sano y
que si el ingreso supera el consumo no habrá más opción que aumentar el gasto
vía ejercicio o restricción de calorías para mantener el balance en torno al cero.
Sin embargo, una solución que parece así de sencilla y oportuna, sabemos que
no es tan fácil de implementar ni de sostener en el tiempo. La dieta por sí sola,
sin un cambio de lo que se ha llamado estilo de vida, no es suficiente. Incluso so-
luciones radicales al volumen de ingesta, como la cirugía, producirán cambios en
la configuración vital del paciente (ver Figura N°1) que incluyen asuntos que van
más allá del peso. Hay diversas variables que ponen en juego la vida psíquica del
paciente y que pueden aparecer contradictorias con los deseos explícitos, las mo-
tivaciones declaradas e incluso las intenciones de la persona.
Ya que la psiquis la podemos entender como el procedimiento que media entre
el acoplamiento del ser vivo con el contexto, y ya que esta adaptación ocurre en
tensión, podemos abrir la comprensión de la ingesta excesiva a un modelo que
incluya el manejo de la tensión ambiente-individuo. Este es el modelo del estrés.
Desde este modelo se comprende el sobrepeso o la obesidad como la consecuencia
de un sistema de regulación de estrés que utiliza la ingesta como solución inme-
diata al desequilibrio de bienestar. En nuestros días, este modelo se está usando
para comprender múltiples condiciones patológicas dado el desarrollo de la neu-
rociencia, que nos ha permitido reconocer la relación entre el Sistema Nervioso
Central (SNC), el Sistema Nervioso Autonómico (SNA), el Sistema Endocrino y
el Sistema Inmune.
Sería el desequilibrio del bienestar, es decir, un desagrado que comienza en el
disconfort y termina en la angustia, lo que lleva a ingerir alimentos. Los estados
de disconfort no son claros para todos los individuos, más bien aparecen como
sensaciones corporales difusas, aunque claramente fuera del bienestar. Se pue-
den distinguir en esta dimensión estados de aburrimiento, desagrado, desasosie-
go, impaciencia, que pueden cobrar mayores intensidades y llegar a sensación de
vacío, malestar, ansiedad y angustia (ver Figura N°2). La mayor parte de las veces
estas sensaciones aparecen como innominables e indeterminadas, por lo cual la
persona no sabe bien cómo solucionarlas y recurre frecuentemente al acto de co-
mer como solución básica y primitiva.
Desde el nacimiento, la boca y el tubo digestivo han sido utilizados junto al tacto
como soluciones al descontento. Otra alternativa, más elaborada, es que la psiquis
se haga cargo del disconfort y lo transforme en una realidad capaz de cambiar
la sensación. A veces la psiquis requiere de otra psiquis para lograrlo y entonces
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 99

media el contacto con otro ser humano; otras veces se conecta con aspectos del sí
mismo que se han desarrollado más allá del comer y organiza de esa manera un
cambio de contexto o de motivación, logrando salir del disconfort sin la necesidad
impulsiva de comer que se tiene por la otra vía. Esta última solución es más sana,
pues no tiene las consecuencias físicas del comer como alternativa prevalente y,
además, porque es una solución capaz de crear nuevas realidades y, por lo tanto,
de aportar novedad para otros o para sí mismo (ver Figura N°2).

Figura N°2 Alternativas de solución al disconfort: 


acción o transformación

Incomodidad, ACCIÓN: a cargo sistema muscular


disconfort Impulso a realizar un acto
Ej. Ingerir alimentos

TRANSFORMACIÓN: a cargo psiquis


Aburrimiento Desagrado Desasosiego Impaciencia
Creación de nueva realidad,
generación de cambio emocional.
* En contacto con otro
Vacío Malestar Ansiedad Angustia * En contacto con otros aspectos del sí mismo
Ej. Cambio actividad o contexto

Es frecuente que la solución “impulso a comer” sea llamada “ansiedad de comer”.


¿A qué corresponde esto?

El comer ansioso
La llamada “ansiedad de comer” es un estado de conciencia caracterizado por la
contracción del campo de atención e interés acompañado de pasividad motora y
escasez de pensamientos que suelen girar en torno a la comida. La emocionali-
dad es plana o ausente, como si hubiera una anestesia emocional, un vacío mo-
tivacional, una ausencia de dolor psíquico. Dependiendo de la magnitud del fe-
nómeno, puede continuar y disociar la mente del cuerpo, de modo que el cuer-
po desaparezca de la conciencia perceptiva y la mente quede sólo ocupada con
el tema de comer.
Comer es un acto motor de ingesta que no está completamente relacionado con
la alimentación, ya que esta última es la ingesta destinada a proporcionar los ele-
mentos necesarios para la autopoiesis del soma y la reproducción del ser vivo, y
comer no tiene sólo esta función, sino también una social: compartir, pertenecer,
recibir, además de la hedónica: gozar con las percepciones olfativas y gustativas
e incluso despertar otras sensualidades.
100 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

La ansiedad de comer es un estado intermedio, desagradable por lo indetermi-


nado, cercano al aburrimiento y lejano de la exaltación. Es un estado poco tole-
rable que busca su resolución a través de la ingesta. Sucede que mientras ocurre
el acto de comer se calma la sensación, razón por la cual el acto se repite, aunque
al final del mismo no se produzca la descarga del afecto negativo que lo originó.
Por el contrario, una vez producido el ingreso calórico hay más sensación de in-
quietud, vacío y desagrado o, peor aún, culpa, vergüenza o angustia secundaria
a la subida de peso inminente.
La ansiedad de comer se trataría de un estado de indeterminación somato-psí-
quica que evidencia una zona regresiva, es decir, no desarrollada de la psiquis. La
psiquis tiene como función organizar la experiencia en unidades comprensibles
y operativas, con capacidad de anticipar, programar, recordar y de esta manera
construir la realidad donde el soma sobrevivirá y se multiplicará. Estos procedi-
mientos se adquieren en el proceso de desarrollo psíquico. Pero este desarrollo está
sujeto al devenir de múltiples eventos, que ocurren en su contexto y de los cuales
sólo algunos son posibles de anticipar. Los procedimientos se aprenden tanto por
la experiencia del acoplamiento con el medio ambiente como por la imitación de
los otros seres vivos que ya han encontrado soluciones a los problemas básicos.
Sin embargo, por azar o trauma pueden no quedar bien instalados.
Cuando esto ocurre la psiquis se hace ineficiente como intermediaria entre el
medio y el soma, y se pierde el bienestar. El disconfort tiene múltiples formas
de presentarse, como lo vimos en la Figura N°2. Entre estas formas hay un des-
agradable estado de preocupación flotante innominado que se encuentra previo a
cualquiera elaboración. Esta sería una zona que no ha recibido organización psí-
quica, o sea, que no ha sido utilizada en funciones que construyan al sí mismo o
las relaciones sociales que constituyen su contexto de intercambio. La ansiedad de
comer es el síntoma que expresa los espacios de nada, donde anida esta urgencia
de conexión con una cognición que la nomine o una motivación que la organice
hacia un fin. Es por esto que comer parece una solución a la mano. Para comer
hay que moverse a las fuentes de alimento, organizar una estrategia, alcanzar un
fin y realizar un acto.

La configuración obesa

Un paciente obeso se encuentra en un equilibrio psico-emocional relacional que


lo hace pagar costos metabólicos por lograr estabilidad emocional.
En esta configuración (ver Figura N°1) participan elementos derivados de:
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 101

La genética. En conjunto con tempranas experiencias somáticas va organizan-


do el llamado fenotipo vulnerable al estrés.
La historia de aprendizaje adaptativo de ese ser vivo. Por recurrencia en los
modos de acoplamiento, este ser va organizando procedimientos emocionales
fallidos en regular el estrés.
El balance energético. Al ser positivo produce deformaciones en la silueta
corporal.
La historia del aprendizaje perceptual. Por recurrencia en el modo de selec-
cionar la información relevante del medio, va produciendo zonas activas y zo-
nas inactivas. Estas elaboran los sistemas perceptivos que utilizan los sentidos
para construir la realidad.
La historia de quiebres y reparaciones en los equilibrios fisiológicos. Pueden
finalmente fallar y producir desbalances irreparables como una diabetes o el
efecto de adicción a la comida.

La adaptación resulta del acoplamiento de la dotación genética al medio ambien-


te. Este procedimiento se aprende en relación con los cuidadores, quienes tienen
como tarea principal regular emocionalmente la cría hasta que esta aprenda a ha-
cerlo por sí misma. Se sabe que cuando esta regulación es insuficiente, hay ma-
yores probabilidades de patologías fisiológicas: somáticas y psíquicas. Por esta
razón revisaremos este concepto bajo el rótulo de desregulación emocional en
la obesidad.
Por otra parte, el comer, cuando es utilizado con fines emocionales, lo denomi-
naremos comer psíquico y será revisado a continuación.
Luego revisaremos de qué manera los depósitos grasos cambian la silueta y
cómo esto afecta la calidad de vida.
Terminaremos analizando cómo el estilo de vida implica una calidad de vida y
cómo esto está relacionado tanto con la obesidad como con el estrés.

La desregulación emocional en la obesidad


La modulación emocional es la tarea de los procedimientos psíquicos. Se entien-
de el aparato psíquico como un dispositivo que media, una especie de driver, para
usar un término de nuestra era tecnológica. Este logra que el sistema operativo
pueda entenderse con periféricos a través de algún mecanismo que permita con-
trolar su funcionamiento. Se trataría de un conjunto de instrucciones que indican
la manera en que debe realizarse la interfaz. La psiquis media entre la biología
del organismo y las circunstancias en que este se encuentra desplegando sus pro-
cesos vitales. De ahí que el individuo no pueda entenderse sin las circunstancias
102 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

que lo intervienen y por eso las circunstancias se encuentran con las fronteras
del organismo humano para producir conductas.
La psiquis es el modulador adquirido del ser vivo. El aprendizaje de esta mo-
dulación se inicia desde el comienzo de la vida, almacenando información de
procedimientos. Estos se repiten en memorias fisiológicas que no siempre tienen
representación mental y de las que, por lo tanto, no siempre es posible dar cuen-
ta consciente.
La psiquis administra de manera especial la angustia, sistema de alarma que
permite sobrevivir a las amenazas del medio y por lo mismo preserva la vida. Los
seres humanos somos especialmente sensibles a señales de peligro. El sistema se
activa en forma aguda y crónica a través del SNA y del SNC, respectivamente. Es-
tos sistemas de estrés se programan tempranamente, ya desde la vida fetal.84
El estrés está regulado por dos sistemas: el SNA y el HPA (eje Hipotálamo-Pi-
tuitaria-Adrenal).
SNA: produce epi-nefrina y aumenta el metabolismo, disponiendo el cuerpo
a pelear o escapar. Es de inmediata activación. Pasa rápido al músculo y poco
al cerebro.
HPA: produce glucocorticoides (GC), hormonas esteroidales (cortisol en huma-
nos y cortisona en ratas.85 Demora aproximadamente 25 minutos en actuar y
produce cambios genéticos, por eso se sostiene en el tiempo. Pasa al SNC y a la
médula adrenal a través del ACTH (hormona adenocorticotrófica).

El estrés se activa a través de la percepción de amenaza en el medio. Las células


preganglionares de la zona lateral de la espina dorsal (materia gris) en sinapsis
colinérgicas que activan las neuronas ventrales de la médula espinal, las que a su
vez estimulan a las células cromafines de la médula adrenal. Estas finalmente pro-
ducen catecolaminas: epinefrina y norepinefrina. Estas últimas, por un lado, au-
mentan la glicolisis en el hígado y con esto dejan dispuesta glucosa para la acción
muscular; y por otro, estimulan receptores alfa y beta, dispuestos en sistemas de
toda la economía, con lo que logran aumentar la frecuencia cardíaca, la presión
arterial, la vasodilatación muscular, la vasoconstricción de piel e intestino, todo
lo cual prepara el sistema a la acción.

84 Cameron, N.; Champagne, F.; Parent, C.; Fish, E.; Ozaki-Kuroda, K.; Meaney, M.J. “The Programming
of Individual Differences in Defensive Responses and Reproductive Strategies in the Rat through Va-
riations in Maternal Care”, en Neuroscience and Biobehavioral Reviews, Vol. 29, 2005, pp. 843–865.
85 Coccurello, R.; D’Amato, F.R.; Moles, A. “Chronic Administration of Olanzapine Affects Behavioural
Satiety Sequence and Feeding Behaviour in Female Mice”, en Eating and Weight Disorders, 2008.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 103

El locus coeruleus en el cerebro produce a la vez su propia norepinefrina, ya


que las catecolaminas de la médula no atraviesan la barrera hematoencefálica,
entonces esta norepinefrina central aumenta la vigilancia al medio, produce aten-
ción focalizada y activa el eje HPA.
El HPA es alertado a través del hipotálamo, el que a su vez es estimulado por la
norepinefrina del locus coeruleus y por el sistema límbico a través de la amígdala.
El hipotálamo en el núcleo paraventricular produce el factor liberador de corti-
cotropina (CRH) y vasopresina (AVP). Estos dos neurotransmisores estimulan la
producción de ACTH en la hipófisis, la que finalmente estimula la producción de
glucocorticoides (GC) en la médula adrenal. Estos GC (cortisol) son recibidos por
receptores de mineralocorticoides (MC) y receptores de glucocorticoides (GC) en la
membrana celular de múltiples sistemas dispersos en el organismo que, por medio
de la activación de ciertos genes, regulan la expresión de los receptores tanto de MC
como de GC. Esto tiene importancia pues, en el cerebro, los receptores de MC hacen
que gran parte de los GC se liguen a ellos y no ejerzan su acción activante. Es decir,
a mayor expresión de receptores de MC más resiliencia al estrés. En la periferia, sin
embargo, la enzima 11 beta HSD se encarga de que los GC no se liguen a receptores
MC, de modo que queden los receptores de GC disponibles para ligarse a los GC
circulantes. Los GC tienen alta afinidad con los receptores MC, de manera que en
situaciones de estrés basal estos son ocupados por los GC. Los receptores de GC, en
cambio, se encargan de funcionar más bien en los peaks de estrés.
La cantidad de receptores de MC versus la de receptores de GC podría ser una
medida de equilibrio entre estrés y resiliencia al estrés. Si hay muchos receptores
de GC ocupados disminuye la plasticidad neuronal y por lo tanto la capacidad de
adaptación y los procesos de aprendizaje y memoria. Bajos niveles de GC circu-
lante aumentan la actividad sináptica que es posible medir a través del período
refractario que tienen las neuronas hipocámpicas entre un pulso y otro. Si este
período es corto, es posible aprender más rápido. Es decir, con bajos niveles de
GC el sistema funciona activado, pero no estresado; con altos niveles de GC, en
cambio, los receptores de GC se saturan y con esto baja la glucosa cerebral y por
consiguiente el riesgo de daño neuronal y, por otra parte, se inhibe la producción
de CRH vía hipotálamo (pulvinar), con lo cual se espera se produzca un frenado
del eje HPA. Lo cierto es que bajo amenaza, el sistema de estrés se preocupa de
salir de la amenaza y baja su rendimiento como sistema de aprendizaje e integra-
ción de información. Lo contrario ocurre cuando el sistema funciona en rangos
sanos de estrés, que estimulan la plasticidad sináptica y no dañan la neurona por
hipoglicemia. La salud tiene que ver con mantener oscilaciones en rangos mode-
rados de cortisol.
104 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El sistema de alarma funciona en peaks que se producen en relación con even-


tos naturales del medio ambiente como ruidos, luces (relámpagos), movimientos
(terremotos) que son por su naturaleza ocasionales, o en relación con lo cotidiano,
que está relacionado con los otros individuos que comparten territorio: es decir,
las llamadas figuras significantes emocionales. Estos organismos se encuentran
relacionados unos con otros a través de lazos familiares, deportivos o laborales
y sostienen relaciones de dependencia biológica entre ellos; esto es, actúan como
activantes o aquietantes del sistema de alarma.
Múltiples estudios en ratas y primates han demostrado la regulación que ocurre
entre los organismos a través del sistema de estrés y la importancia de esta regula-
ción en etapas tempranas del desarrollo. Especial importancia tiene la figura de la
protección-alimentación que media la activación genética de receptores para GC.
En madres-ratas tocadoras y langüeteadoras de sus crías, se activan más los genes
que producirán receptores de GC en el hipocampo que harán de feedback negati-
vo al eje HPA. Si, en cambio, las ratas son despegadas de sus madres por períodos
largos, al medir en sus vidas adultas los niveles de ACTH y GC, estos estarán au-
mentados y entre los síntomas que presentarán estará el tener más frío, suspirar
más, aislarse y escapar si son expuestas a orina de gato. Si estos niveles son muy
altos y crónicos, las ratas pueden presentar anhedonia, alteraciones cognitivas y
consumo de alcohol. Las madres langüeteadoras y cuidadoras86 tendrán crías con
un eje HPA menos activo, con menos receptores de CRF en el locus coeruleus,
aumento de receptores GABA a /BZD (benzodiacepinas) en el núcleo basolateral
de la amígdala y en el locus coeruleus, lo que bloqueará la llegada de estímulos
de amenaza al hipotálamo. Los cuidados maternos durante las primeras semanas
de vida están asociados a diferencias individuales de receptores GABA que regu-
lan la actividad del estrés. Al parecer, se producen diferencias en el receptor de
forma permanente en una subunidad. Langüeteo y cuidado están ligados a altos
niveles de mRNA para la formación de 1 y  2, que participan en la formación
 

de ligandos del BZ, a diferencia de los adultos con malas experiencias maternas,
los que presentan un aumento en la expresión del mRNA para 3 y 4, que  

tienen poca afinidad para GABA en relación a los  1. Aparentemente, este per-

fil de receptores es lo que determina la variabilidad individual, configurándose


una especie de mapa funcional receptivo que regularía la información relevante
que el organismo estaría recibiendo y desde la cual organizaría un escenario de
anticipación que le permitiría al individuo disponerse a enfrentar el estrés. Las

86 Gunnar, M.; Quevedo, K. “The Neurobiology of Stress and Development”, en Annu. Rev. Psychol. Vol.
58, 2007, pp. 145–173.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 105

acciones maternas asociadas al cuidado están ligadas en gran medida al comer.


Si la madre utiliza como defensa al estrés alimentar a su hijo sin distinguir las
diferencias emocionales que están generando la tensión que intenta evaluar, el
comer puede quedar incluido como parte de la programación contra el estrés. La
necesidad de una lectura final del acontecer fisiológico es la mejor apuesta con-
tra la obesidad. Reconocer estados emocionales diferenciados permite construir
respuestas ajustadas a la necesidad real y no recurrir a la ingesta como solución
universal a la pérdida de bienestar. Como la propia madre tiene su plano de cómo
“hacer el cuidado de las crías” y, por lo tanto, cómo mapear la respuesta al estrés,
estos mecanismos serán traspasables de generación en generación y producirán
familias de obesos.
Es decir, el nivel de estrés en períodos sensibles del desarrollo neurobiológico
es programado a través de experiencias de vinculación social. También la madre
se desorganiza en estas separaciones, recuperando su actividad de cuidado sólo si
la separación es de minutos. A este fenómeno se le ha llamado patrones de apego/
desapego y constituye un amplio y prolífico campo de estudio en neurociencia. La
vulnerabilidad al estrés o la resiliencia se constituyen así en la construcción de un
fenotipo, de un individuo que propone un nivel de funcionamiento al estrés que
determina tanto la activación basal del sistema como la respuesta a la alarma.
En primates no humanos la negligencia parental, o sea, la falta de cuidados a
la cría, produce a largo plazo en ella temor, disminución de la capacidad de domi-
nancia en su territorio, aumento en niveles de CRH, alteraciones en la somatosta-
tina, serotonina, dopamina y norepinefrina. A diferencia de la población de ratas,
no se han demostrado los cambios en los receptores de GC. Padres cuidadores
son beneficiosos para el desarrollo neurológico.87 Esto permite un fenotipo plás-
tico que capacita al organismo para variar según las condiciones ambientales. El
ambiente modela la función cerebral y de otros órganos, activando e inhibiendo
procesos de manera particular en cada individuo en una dinámica genética que
incluye especialmente las zonas de modulación de la expresión génica.
En los recién nacidos humanos el ritmo de cortisol no está aún maduro, sino
que va adquiriéndose en la práctica del sueño-vigilia y en los ritmos familiares
antes de los tres meses de vida, siendo posible cambiar el patrón según los ajus-
tes sociales. La oscilación social del cortisol, es decir, los ritmos de apego/desape-
go con la madre, determinan los llamados patrones de apego seguro (cuando hay
oscilación y signos conductuales de la misma); apego inseguro (cuando no osci-

87 Kitzmann, K.; Dalton,W. “Beyond Parenting Practices: Family Context and the Treatment of Pediatric
Obesity”, en Family Relations, Vol. 57, 2008, pp. 13–23.
106 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

la con ondas de recuperación y hay escasos signos de angustia) y apegos desor-


ganizados o caóticos (cuando las curvas no se mantienen en rangos conocidos,
sino que hay cambios imprevistos que no permiten organizar en el aprendizaje
un rango homeostático que proteja de la sorpresa). Un cuidador sostenedor, por
lo tanto, actúa como buffer o amortiguador en las situaciones de estrés, y generan
un sistema de regulación relacional. Por otra parte, justamente por la ausencia en
períodos cortos de este contenedor, crea la necesidad de producir procedimien-
tos de autocontención: sistema de autorregulación psíquica (ver Figura N°3). Cada
uno de estos sistemas son complementarios. Es decir, no es posible que un ser
humano se regule sólo por sí mismo o sólo con otros, ya que se requieren ambas
situaciones disponibles para sobrevivir como individuo y como especie. La nece-
sidad de otro para la regulación emocional es lo que asegura la cohesión social y
la reproducción (ver Figura N°3).

Figura Nº3 Sistemas de regulación relacional 


y autorregulación del estrés

CRF Regulación relacional de estrés Autorregulación de estrés

acth Presencia madre-cuidador Ausencia madre-cuidador HIPOCAMPO


Bloqueo del eje HPA HIJO Desbloqueo del eje HPA HIJO aprendizaje
Angustia
cortisol
Esquemas cognitivo-emocionales

NE

bienestar

La presencia bloquea la formación de NE en el eje HPA. La ausencia estimula el aprendizaje y estabi-


lización de sistemas de autorregulación.

La dinámica familiar se organiza entre los patrones de apego de sus miembros y


estos influyen en la reactividad al cortisol. Eventos traumáticos como conflicto, cas-
tigo, pelea, maltrato físico, depresión materna, parentalidad disruptiva, aumentan
los niveles de cortisol, y son posibles de resolver de mejor forma si la parentalidad
ha sido responsiva a las conductas del hijo. Si se expresan las emociones negativas,
es posible no disparar el componente endocrino. Situaciones como la negligencia,
el abuso, la violencia, tienen efecto acumulativo neurotóxico del cortisol especial-
mente en las zonas ca3 y ca1 del hipocampo,88 lo cual daña gravemente el tejido

88 Mc Ewen, B.; Milner, T. “Hippocampal Formation: Shedding Light on the Influence of Sex and Stress
on the Brain”, en Brain Research Reviews, Vol. 5, 2000, pp. 343–345.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 107

nervioso y afecta la conectividad y neurogénesis, con lo que se afecta finalmente


la organización cerebral. Cambios en los modos de cuidar–vincularse pueden esti-
mular nuevamente la sanidad del sistema. En esto se basan las psicoterapias.
Además del sistema adrenérgico, tenemos que pensar que en la homeostasis
general participan los sistemas de la serotonina, la dopamina y la acetilcolina,
aparte de otros como el GABA y el glutamato.
Se organizan de esta manera individuos que son fenotipos vulnerables al es-
trés y que no responden bien a altos niveles de exigencia del ambiente y otros, en
cambio, que son resilientes y, a pesar del estrés crónico, pueden sobrevivir con un
tejido neural indemne. En muchas especies, la demanda a la cual fue sometido el
organismo en etapas tempranas es capaz de adelantar la calidad de vida adulta. El
tipo de respuesta defensiva y la estrategia reproductiva caracterizarán un estilo de
vida que, aunque adaptativo, no necesariamente genera bienestar fisiológico.
Entre los comedores que llegan a hacer sobrepeso y obesidad existen estos dos
tipos de individuos; sin embargo, es posible pensar que los más vulnerables son
los que persistirán en conductas relacionadas con la ingesta y que presentan más
riesgo que los resilientes ya sea de sostener la obesidad o de recuperar peso una
vez reducido. Por lo tanto, para realizar un pronóstico es necesario reconocer a
los individuos en riesgo: los fenotipos vulnerables.

Cuadro N°1 Características de los fenotipos vulnerables al estrés


Historia prenatal Escasa regulación de angustia ya sea relacional o individual, por lo cual los individuos se
Dinámica familiar sienten la mayor parte del tiempo disconformes con su situación vital y bloquean o no
caracterizada por logran éxito en los cambios que implementan.
Escasa conexión entre percepción corporal y construcción cognitiva de un estado
emocional que permita actuar para solucionar.
Responsividad disminuida de los cuidadores.
Escasa actividad de interpretación de la realidad (mentalización).
Capacidad reducida para enfrentar conflictos.
Antecedentes Trastornos de angustia, depresión, suicidio, trastornos de personalidad o trastornos de
familiares alimentación.
Historia embarazo Eventos estresantes para la madre gestante, como conflicto de pareja, duelos,
enfermedades.
Embarazo Cualquier condición que implique baja de peso, como tabaco, alcohol, drogas, trastornos
de alimentación, depresión, angustia, estrés.
Primer año de vida Período de máxima vulnerabilidad por posibles alteraciones en el apego, especialmente
apegos inseguros o caóticos manifestados en trastornos del sueño, apetito o ritmos de
actividad/pasividad.
Eventos biográficos Duelos, separaciones, pérdidas afectivas, cesantía de los padres, especialmente si se
suman en cortos períodos.

¿De qué manera los sistemas de estrés se relacionan con la ingesta? (ver Figura
N°4)
108 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Señales del contexto social (como presencia o ausencia del cuidador o de la pa-
reja) y señales sensoriales (como la presencia o ausencia en los receptores táctiles
de otro individuo) llegan como información a la corteza prefrontal, donde son in-
tegradas con señales hipotalámicas de hambre/saciedad y alarma y periféricas de
depósitos grasos. Estas informaciones en conjunto con las emitidas por las vísceras,
especialmente las del tubo digestivo, que se relacionan con el sistema serotoninér-
gico y con el sistema nervioso periférico (SNPS), que se ha estudiado menos.
Cada día se estudian más sustancias en la regulación de la alimentación: CART,
aguti-proteína, NY y POMC están directamente relacionadas con la función hipo-
talámica y tienen entre ellas regulaciones mutuas. Dado el creciente aumento de
denominaciones moleculares y la escasa oferta de modelos que las integren, es
aún temprano para aventurar un modelo que integre todo. Sin embargo, a modo
de primer borrador, proponemos un modelo que nos sirve para comprender la
complejidad del sistema regulador de la ingesta.89

Figura N°4 Señales neuroendocrinas del sistema ingesta-ayuno, 


regulación e integración

Señales de contexto social (vaso presina, ocitocina) CPF GABA/glutámico CONDUCTA


Señales sensoriales (aguti-proteína) DE COMER

HIPOTÁLAMO Saciedad apetito (CCK, grelina, gastrina insulina)

Melanocortina NYY, endocanaboides, beta endorfinas


POMC, CART
CRF
SEÑALES
SISTEMA Placer/displacer (dopamina opioides VISCERALES
LÍMBICO * -Endocannabinoidi) DIGESTIÓN
Serotonina absorción
ANGUSTIA
Noradrenalina Equilibrio energético (glucosa, ácidos grasos,
DEPÓSITOS aminoacidos, lactato, cuerpos quetonicos)
Leptina

CPF: corteza pre-frontal; NPY: neuropéptido Y; CCK: colecistoquinina; CRF: factor liberador de cortico-
trofina; POMC: pro-opiomelanocortina; CART: Transcriptor de cocaina-anfetamina.

La intensidad emocional alta suele bajar la ingesta y usar depósitos, en cambio


la moderada, en comedores restrictivos, aumenta la ingesta tanto en emociones

89 Coccurello, R.; D’Amato, F.; Moles, A. “Chronic Social Stress, Hedonims and Vulnerability to Obesi-
ty: Lessons from Rodents”, en Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2008.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 109

positivas como negativas. En comedores emocionales son las negativas las que
tienden a aumentar la ingesta. En comedores normales, en cambio, la emociona-
lidad es un elemento más para negociar la oportunidad y la calidad de la comida
a ingerir.90 El estrés agudo suele bajar la ingesta, el crónico aumentarla si no se
implementan soluciones más sanas de orden psíquico.91

El comer psíquico
Cuando la ingesta tiene funciones diferentes a la alimentación podemos señalar
que se produce el fenómeno del comer psíquico, esto ocurre, cuando el acto de co-
mer suplanta funciones psíquicas no logradas.92

Cuadro N°2 Funciones del comer psíquico

Funciones del comer psíquico Suplanta a

Evitar la tarea de elaborar a través de la psiquis Definición de límites del yo (qué puedo y qué no puedo
la experiencia angustiante que se está viviendo, hacer en esa situación).
de modo de construir una respuesta acertada a Aprendizaje de negociaciones intersubjetivas (acuerdos
la necesidad. con un otro).

Diversidad y desarrollo de formas de obtener placer que


Búsqueda de placer básico integren la cultura (ej. tocar piano en vez de comer), es
decir, capacidad de sublimar.

Marcar la pertenencia a un grupo (familia, Elaboración de la diferencia en la pertenencia.


amigos) a través de ingerir los alimentos que les Autonomía.
pertenecen y comparten.

Comer en vez de elaborar psíquicamente la realidad


Las desregulaciones emocionales utilizan el comer como función psíquica, y la psi-
quis no hace su trabajo de evaluación, integración, sentido.
Se busca en esta forma de comer reconfort y consuelo.
Estas alteraciones implican diversas conductas como: aumento de ingesta; pico-
teo; craving a hidratos de carbono; supresión de saciedad; atracones. Este comer
ocurre en las siguientes situaciones:
•• Anticipación de amenaza a la homeostasis: futuros cambios: de casa, co-
legio, trabajo, dependencia laboral.
•• Separaciones de la figura de apego: cambios sutiles en la distancia emocio-
nal con la figura de apego principal (madre, padre o pareja).

90 Macht, M. “How Emotions Affect Eating: A Five-Way Model”, en Appetite, Vol. 50, pp. 1–11, 2008.
91 Torres, S.; Nowson, C. “A Relationship between Stress, Eating Behavior, and Obesity”, en Nutrition,
Vol. 27, 2007, pp. 887–894.
92 Cordella, P. “¿Incluir la obesidad en el manual de enfermedades mentales (DSMIV)?”, Rev. Chil. Nutr.,
Vol 35, N° 3, septiembre 2008.
110 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

•• Vacío, aburrimiento.
•• Ansiedad anticipatoria ante evaluaciones o juicios de terceros.
•• Sensación de inhabilidad para el aprendizaje de tareas específicas.
•• Ser individuo de características dominantes en posición de sumisión.
•• Ser individuo con características de sumisión y estar en posición dominante.
•• Amenaza al territorio propio (concreto o simbólico).
•• Desafiliación (dejar de pertenecer al grupo de referencia).
•• Desmotivación, incluido el deseo sexual.

Comer para obtener placer


Desregulaciones en el circuito de placer de la ingesta (abuso de ingesta)
Este modo de utilizar circuitos del placer para aumentar la ingesta se parece
al estilo alcohólico, donde el alimento (muchas veces hidratos de carbono en pre-
sentaciones dulces) activa el circuito y lo deja reverberando, buscando más y más
estimulación. Los pacientes paran, lo mismo que el alcohólico, cuando ya no pue-
den más de volumen o cuando se acaba el alimento. Este craving por sustancias
calóricas es muy difícil de parar y sólo responde a medidas de control que toman
parientes o el paciente mismo.
La similitud entre la ingesta de alimentos y la de drogas se puede ver en el si-
guiente cuadro:93
Cuadro N°3 Similitudes entre abuso de ingesta de alimentos y de drogas
Criterio
utilizado  Propuesta criterio 
Características
en abuso  en abuso de ingesta
de drogas
Tolerancia Cantidad necesaria para lograr satisfacción La saciedad se alcanza con cantidades
crecientes de comida
Síntomas de Desequilibrio fisiológico producido por  Disforia y distres cuando no hay
privación la falta de una específica sustancia exógena disponibilidad de alimentos
Compulsión Consumir aunque sea más allá de lo deseado Comer más de lo deseado.
Descontrol Incapacidad de cortar el consumo una vez Intentos fallidos de control 
iniciado en la alimentación
Invasión Irrupción de impulsos, pensamientos  Gran porcentaje del tiempo diario usado 
y conductas destinadas a conseguir,  en el tema del comer: recetas, fantasías 
utilizar y recuperarse del uso de sustancia de comidas, búsqueda y compra de comida,
ingesta y recuperación de ingesta
Aislamiento Reducción de la actividad social  Reducción o suspensión de vida social 
social y cambio por actividad de ingesta a causa del consumo de alimentos 
y/o sus consecuencias
Reincidencia Repetición de conducta a pesar  El consumo se mantiene a pesar 
de consecuencias de las consecuencias físicas y psíquicas

93 Volkow, N.; O’ Brien, C. “Issues for DSM-V: Should obesity be included as a brain disorder?”, en Am.
J. Psychiatry, 2007.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 111

Cuando el paciente es un abusador de la ingesta de alimentos y está fijado en este


circuito, puede aparecer como un obeso, bulímico o anoréxico. Según cómo regule los
mecanismos de control del craving, tendrá más o menos éxito en el control del peso.
En este tipo de pacientes las dietas con “licencias” (“haga dieta en la semana
y tiene permiso el fin de semana”) funcionan siguiendo la lógica y el ritmo atra-
cón/restricción y control/descontrol, que es justamente lo enfermo y que se sue-
len acompañar de variaciones en el ánimo y la angustia.

Comer como parte de un modo-de-estar-con-otros.


Desregulaciones psíquicas producidas en campos vinculares adversos (relaciones
conflictivas abiertas u ocultas)
Las relaciones significativas son aquellas capaces de regular la homeostasis a
través de la presencia o ausencia del cuerpo designado como significativo. Una
relación tiene significación cuando es capaz de producir cambios fisiológicos en
el organismo. Generalmente esto ocurre en las relaciones que llamamos de mayor
intimidad (pareja, hijos, padres). Se llama campo vincular a la regulación mutua
entre dos o más cuerpos necesaria para sostener el bienestar común. Este campo
vincular está caracterizado por un cierto clima emocional que ha puesto en acción
ajustes emocionales de cada miembro, destinados a sostener la sintonía emocional
entre ambos. Estos ajustes implican al organismo en su totalidad y suelen ser muy
inconscientes. Campos vinculares donde la fisiología queda ajustada de un modo
que podemos señalar al menos como incómodo o desagradable, predisponen a
buscar el comer como forma de regulación emocional. Dado que comer y ser cui-
dado (aliviado) son estados que al inicio de la vida se dan juntos y fusionados,94
se confunde la regulación emocional con comer y se come en vez de regular.
La coordinación y negociación de las emociones que se activarán en el campo vin-
cular requieren de acuerdos activos y muy rápidos que suceden sin mediar lenguaje
y en los cuales el comer pudo quedar capturado como parte del estar-junto-a-otro.
Como la sintonía relacional está expuesta a quiebres y discontinuidades,95 el
comer puede ser utilizado como reparador del clima base.96 Comer reconstituiría
la sintonía, aunque a la larga junte kilos de más.97

94 Cordella, P. “Proposición de un modelo para comprender la configuración anoréxica”, en Rev. Chil.


pediatr. N° 73, 2002, pp. 566–575.
95 Ward, A.; Ramsay, R.; Treasure, J. “Attachment Research of Eating Disorders”, en Brit. J. Med. Psychol.,
Vol. 3, 2000, pp. 35–51.
96 Schore, A. “Advances in Neuropsychoanalysis, Attachment Theory, and Trauma Research: Implica-
tions for Self Psychology”, en Psychoanalytic Inquiry, Vol. 22, 2002, pp. 433–484.
97 Gunnar, M.; Quevedo, K. “The Neurobiology of Stress and Development”, en Annu. Rev. Psychol. Vol.
58, 2007, pp. 145–173.
112 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cuadro N°4 Circuitos cerebrales implicados en la regulación 


del consumo de alimentos98

FUNCIÓN ALTERADA ZONA CEREBRAL IMPLICADA

Control inhibitorio al impulso de consumo Corteza prefrontal; giro cingulado anterior

Atención preferente al alimento Núcleo accumbens, hipotálamo, pallido

Hábitos condicionados a comer  Amígdala, hipocampo, estriatum dorsal


en vez de enfrentar conflicto

Alta motivación a consumir alimentos Corteza orbitofrontal, núcleos


mesencefálicos dopaminérgicos

En resumen: El sistema de alarma endocrino está conectado con los sistemas de


ingesta y depósito de energía, pues necesita glucosa para poder ejercer las con-
ductas de supervivencia. También está conectado con las señales enteroceptivas,
propioceptivas y sensoriales. Todas se integran en la corteza prefrontal y se pre-
sentan a la conciencia para ser interpretadas. Los individuos con fenotipo vulne-
rable pierden más fácilmente el bienestar y les cuesta más recuperarlo. No siem-
pre experimentan angustia, sino sensaciones periféricas a esta como desagrado,
desasosiego, aburrimiento y molestias que intentan solucionar comiendo. Este es-
tado de conciencia indeterminado se ha llamado ansiedad de comer y es causa de
sobrepeso y obesidad. Esta vulnerabilidad en la base explicaría la mayor frecuen-
cia de comorbilidad psicopatológica en los obesos y, en general, en los pacientes
con trastornos de alimentación.99

La silueta corporal en la obesidad

La forma que toma el cuerpo ideal varía según la época. Cada momento estéti-
co se caracteriza por resaltar algunos aspectos mientras disimula u oculta otros.
En nuestro días una silueta redondeada representa el anti-deseo y puede incluso
operar como estigma social a través de risas y sobrenombres humillantes. Niños
preescolares de Grecia100 participaron en hacer un ranking de estigmatización mi-

98 Uher, R.; Murphy, T; Brammer, MJ; Dalgleish, T.; Phillips, ML.; Ng VW.; Andrew, CM., et al. “Medial
Prefrontal Cortex Activity Associated with Symptom Provocation in Eating Disorders”, en Am. J. Ps-
ychiatry, Vol. 161, 2004, pp. 1238–1246.
99 Stice, E.; Presnell, K.; Shaw, H. “Psychological and Behavioral Risk Factors for Obesity Onset in Ado-
lescent Girls: A Prospective Study”, en Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 73, N°2, 2005,
pp. 195–202.
100 Koroni, M.; Garagouni-Areou, F.; Roussi-Vergou, C.; Zafiropoulou, M.; Piperakis, S. “The Stigmatization
of Obesity in Children. A Survey in Greek Elementary Schools”, en Appetite, Vol. 52, 2009, pp. 241–244.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 113

rando seis fotografías que mostraban deformaciones en el rostro, muletas, silla de


ruedas y obesidad. Los obesos formaron parte del grupo de discapacitados. La es-
tigmatización y posterior marginación de los niños obesos los aísla socialmente,
provocando sedentarismo y mayor obesidad derivada de sentimientos de depre-
sión y angustia o, en caso contrario, los transforma en vengadores.
La insatisfacción con la forma del cuerpo corresponde a un sentimiento gene-
ralizado que contribuye a la sensación de ineficacia e inseguridad social y, por
lo tanto, a pérdida del bienestar, lo que puede activar obsesiones por la delgadez
que inducen a trastornos de alimentación. Desde la diferencia entre lo que se es
y lo que se desea ser, se anida la baja autoestima, un constructo que explica el
valor asignado al sí mismo y que puede ser fuente de inseguridades si se percibe
menoscabada. Los obesos son objeto de burlas y bullying, y terminan por hablar
negativamente sobre sí mismos, rechazar su cuerpo y comer más. La autoestima
alterada está relacionada tanto con el desempeño escolar como con el índice de
masa corporal (IMC). Este, a su vez, está asociado con: nivel de educación paren-
tal, nivel de ingresos, actividad física y calidad de la dieta.101 Los individuos con
una imagen corporal desvalorizada tienden a tener vergüenza de su propio cuer-
po y aumentan los niveles de ansiedad. La falla en los mecanismos de control de
ingesta produce culpa, la falta de un cuerpo socialmente aceptable, vergüenza102
y ambas aumentan los cuadros ansiosos. Esta es la razón por la cual evaluar la
imagen corporal nos informa acerca de las ansiedades asociadas.
Una buena autoestima es un activo en las diferentes dimensiones de la vida,
que tiene como centro organizador la imagen corporal; es decir, una combinación
de definiciones del cuerpo viviente que se es.

La imagen corporal en la obesidad

La imagen corporal se va construyendo en la integración de cómo se siente y vive


el cuerpo, cómo nos vemos y cómo somos vistos. Lo trataremos en extenso en el
capítulo que sigue.
Por una parte, está la vivencia propioceptiva, enteroceptiva y muscular del or-
ganismo, experiencia que de tanto repetirse va originando un patrón de funcio-
namiento. En la configuración obesa estas sensaciones están disminuidas o ausen-

101 Wang, F.; Veugelers, P. “Self–Esteem and Cognitive Development in the Era of the Childhood Obesi-
ty”, en Epidemic Obesity Reviews, Vol. 9, 2008, pp. 615–623.
102 Thompson, T.; Dinnel, D.; Dill, N. “Development and Validation of a Body Image Guilt and Shame
Scale”, en Pers. Individual Differences, Vol. 34, 2003, pp. 59–75.
114 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

tes. Podemos reconocer dos tipos de obesos: el obeso alexitímico y el obeso que
reconoce y expresa emociones. El primero tiene peor pronóstico que el segundo
en cuanto a bajar de peso, probabilidad de psico-comorbilidad y mantención del
peso sano alcanzado por dieta en el tiempo.

Obesidad y alexitimia
La alexitimia103 es la incapacidad para expresar emociones y sentimientos o afec-
tos de manera verbal. Va acompañado además de limitación de la vida imaginaria;
tendencia a recurrir a la acción para evitar resolver el conflicto y expresar emocio-
nes. El tipo de pensamiento es de contenido operatorio: pragmático, descriptivo,
detallista, sin abstracción ni elaboración.104
Bruch precisa la existencia de dos tipos de obesidad:105 1. Emocional o asociada
a trastorno de personalidad. 2. Reactiva o a consecuencia de un evento traumáti-
co, generalmente emocional. La primera es de peor pronóstico que la segunda en
el manejo del peso. Es lo que Waysfeld106 distingue como obesidad–enfermedad
y obesidad–síntoma. Apfeldorfer, en cambio, conceptualiza la alexitimia según
los circuitos utilizados, siendo en este caso los de circuito corto: más impulsivos
y declives al acto, descargando de ese modo la emoción. Tienen sobrevaloración
del mundo y escaso insight, es decir, no acceden al mundo interno. En las relacio-
nes interpersonales tienen poca capacidad de empatía: no saben distinguir sen-
timientos, motivaciones o deseos de los otros, y por lo tanto construyen relacio-
nes estereotipadas.
Entre los signos y síntomas posibles de evidenciar en obesos alexitímicos están:
•• Incapacidad para darse cuenta de sus emociones.
•• Dificultad o imposibilidad de expresar en palabras sus sentimientos.
•• Disminución en la productividad verbal cuando es necesario elaborar una
realidad que intervenga en el equilibrio emocional.
•• Reduccción en la capacidad de analizar una situación compleja usando
el imaginario.
•• Estereotipias perceptivas en estrecho rango emocional.
•• Afecto poco coloreado y poco integrado.

103 Concepto creado por Sifneos en 1972 (sin-timia). Si no se puede nombrar, no puede reconocer; si no
se puede reconocer, no se puede actuar en consecuencia y aparece el riesgo somático.
104 Acosta, M.; Manubay, J.; Levin, F. “Pediatric Obesity: Parallels with Addiction and Treatment Recom-
mendations”, en Harvard Review of Psychiatry, March 2008.
105 Bruch, H. Les yeux et le ventre. Ed. Payot, París, 1994.
106 Waysfeld, B. Le poids et le moi. Armand Colin, París, 2003.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 115

•• Falta de empatía: dificultad para comprender motivaciones, sentimientos


o deseos de otro.
•• Relaciones interpersonales estereotipadas (no incorporan novedad emo-
cional).

Todo lo anterior implica que los recursos adaptativos son escasos para construir
una interfase mediadora entre el cuerpo somático y el ambiente. Las descargas
emocionales, por ende, no son transformadas en imágenes, sino actuadas direc-
tamente. Estos obesos, por lo tanto, en vez de comprender qué les ocurre y luego
actuar en consecuencia, actúan comiendo sin que medie un darse cuenta de la
necesidad emocional. Podemos decir, por lo tanto, que hay una falla en la función
asociativa entre cuerpo y mente.
El obeso que mentaliza, dispone de un modelo imaginario para crear realidad,
es capaz de hacer figuras y de comprometerse consigo mismo en un tratamiento.
El alexitímico, en cambio, queda apresado en sensaciones confusas a las que no
puede ponerles nombre. A veces la sensación es de anestesia emocional, pues se
han inhibido y aislado del campo de conciencia por presentarse confusas y desagra-
dables. Por esto les es muy difícil hacer una imagen corporal y se siente un tono
depresivo de fondo que, en realidad, corresponde a esta falta de vitalidad emocio-
nal. La alexitimia se puede presentar como rasgo cuando es un ajuste transitorio
secundario a un trauma que aparece para proteger al individuo de excitaciones.
En este caso corresponde a un mecanismo de defensa muy arcaico que permite
sobrevivir separando el cuerpo de la psiquis y, con esto, congelar emociones que
de otro modo serían intolerables. Sin embargo, hay quienes hacen estable este
modo de estar en el mundo y pasan a ser alexitímicos.
La alexitimia es: una defensa frente a angustias intensas; un factor de riesgo
en conductas del comer; una vulnerabilidad del sistema psíquico. De alguna for-
ma, la obesidad en estas condiciones es una somatización ponderal. La operación
de dejar en el cuerpo la angustia, sin enlazarla con imágenes que la elaboren en
objetos para ser desplazados, transformados, comunicados, es la responsable de
que, en vez de construir una realidad subjetivante, se coma (como acto de escape
de las sensaciones desagradables) y se construya tejido graso en vez de psiquis.
116 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo imagen107
Es el cuerpo que se refleja en el espejo o el que me devuelve la mirada de los otros
significativos. Este es un cuerpo-imagen que se carga de valor positivo o negativo
al compararlo con el cuerpo ideal que circula como objeto de deseo en los medios
de comunicación social. Los obesos toman distintas posiciones con respecto a esta
imagen ideal: si la niegan siguen comiendo sin tomar conciencia estética de su con-
dición; si la hacen consciente, buscan ayuda; si fracasan en los intentos de bajar de
peso hay riesgo que comiencen un trastorno de alimentación. La imagen-cuerpo
moviliza el mercado de la moda y la estética, y desde allí está permanentemente
estimulando la motivación de los seres sociales. Veremos en detalle un modelo de
imagen corporal en el capítulo del cuerpo en los trastornos de alimentación.

El cuerpo en relación
Otro cuerpo importante para la construcción de la imagen corporal es el cuerpo
cooperativo, el que forma una comunidad intersubjetiva con otro trabajando en
conjunto para crear significado. Se trata de un cuerpo que se ajusta en la presencia
de otro cuerpo para lograr un campo de experiencia común que sirva a la cons-
trucción de significados compartidos. Este cuerpo puede tener supremacía incluso
sobre los otros y de ese modo hay obesos que, a pesar de presentar imágenes muy
lejanas a las ideales, son percibidos como atractivos. Esta facilidad de encantar
desde lo intersubjetivo puede hacer que la obesidad permanezca crónica.
En el encuentro amoroso, el cuerpo juega un rol central y la obesidad deja una
marca de inhibición que puede alterar el funcionamiento sexual. La obesidad infantil,
aun cuando haya sido recuperado un peso sano más tarde, inhibe conductas moto-
ras. Estos niños se marginan de las actividades físicas o de otras en las cuales el cuer-
po queda expuesto. Esta inhibición puede seguir operando durante la adolescencia.
Ocultar el cuerpo bajo ropas holgadas e incluso disparar un trastorno de alimentación
son algunas de las consecuencias. Se ha evitado traer el cuerpo a la conciencia, pues
con él vendrían dolorosos sentimientos de vergüenza; quedar fuera de la percepción
consciente hace del encuentro sexual un momento de tensión que necesitará ser ela-
borado en pareja para poder repararlo y recuperar una sexualidad plena.
Como veremos en el capítulo siguiente de imagen corporal, esta es una inte-
gración de registros sensoriales, visuales, emocionales y cognitivos que se hace
estable en el tiempo a propósito de la recursividad de emociones experimentadas
en cada dimensión.

107 Como veremos en el capítulo del cuerpo más in extenso, hay diferentes registros para el cuerpo: el so-
mático (que tiene relación con la fisiología), el cuerpo imagen, el cuerpo relacional y el cuerpo mental.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 117

Calidad de vida, estilo de vida y obesidad

La obesidad sería una enfermedad moderna de transmisión urbana, económica


y social. Una enfermedad que surge de una adaptación desacompasada entre ge-
nética y cultura. Los sistemas genéticos están preferentemente dispuestos para
operar en sistemas empobrecidos de alimentos, pero, en el mundo occidental de
hoy, están operando en sistemas enriquecidos de alimentos. Biología, conducta y
ambiente no están debidamente acoplados para producir bienestar. Algunos pien-
san que se trata de una incapacidad para adaptarnos al excedente de energía que
se produce en el progreso económico y en el desarrollo de la tecnología alimenta-
ria.108 Se propone así un ambiente que no sólo favorece la obesidad, sino también
la metainflamación tisular generalizada que subyace a los procesos oxidativos
del estrés y que mantendría un latente estado de malestar, el cual contribuye a
su vez a sostener la ingesta como pseudo solución del mismo. Como vemos en la
Figura N°5, diversos factores que participan en la obesidad lo hacen también en
la llamada metainflamación. La relación entre grasa corporal y enfermedad me-
tabólica es compleja. Se ha descubierto una forma de bajo grado de inflamación
sistémica nominada como “metaflamación”, “para-flamación” o “inflamación al
rescoldo”, que fue asociada con obesidad en los años 90 y fue usada para enten-
der el estrés oxidativo, la resistencia a la insulina y las enfermedades crónicas.
Los marcadores clasificados como pro o anti-inflamatorios son expresados a tra-
vés de: citokinas, quemokinas, adipokinas, miokinas y factores transcriptores.
Ciertos marcadores como la proteína C-reactiva se han estudiado más que otras.
Hoy reciben más atención las TNFalfa y los factores transcriptores IL-6, como el
NFkB. Desde un punto de vista mecánico, el estrés oxidativo es una consecuencia
del ciclo de Krebs que sobrepasa la capacidad de la fosforilación oxidativa y crea
radicales libres. El estrés endoplasmático reticular puede conducir a una cascada
de respuesta proteica, que determinaría las alteraciones metabólicas e inflamato-
rias (ver Figura N°5).

108 Egger, G.; Dixon, J. “Should Obesity be the Main Game? Or Do We Need an Environmental Makeover
to Combat the Inflammatory and Chronic Disease Epidemics?”, en Obesity Reviews, 2008.
118 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N°5 Estilo de vida, obesidad y metainflamación

AMBIENTE

desnutrición sobre nutrición dormir inadecuado sobre ejercicio


exceso de alcohol estrés, depresión
polución abuso de drogas
dieta inactividad

OBESIDAD

META INFLAMACIÓN

Más otros mecanismos


(ej. estrés oxidativo, resistencia a la insulina, etc.)

Enfermedades crónicas no
comunicables (malestares) tabaco

Tomado de Egger, G. & Nixon, J. 2008.

Por otra parte, se han reconocido obesos metabólicamente benignos que son más
resilientes que aquellos que hacen estrés oxidativo y que estarían disponibles para
patologías metabólicas.109 Es posible, como hemos visto, que estos individuos ten-
gan una falla en los mecanismos psicológicos que la psiquis implementa para me-
diar entre el organismo y el medio, no logrando aflojar suficientemente la inevi-
table tensión que ocurre en el acoplamiento (ver Figura N°6).

Figura N°6 Modelo de efectos del estilo de vida con y sin obesidad

ESTILO DE VIDA
metabolismo No-obesidad
obesidad morbilidad psicológica estrés oxidativo

metabólicamente benigna mecánica meta inflamación resistencia


a la insulina

sin enfermedad problemas ortopédicos


enfermedad metabólica

Tomado de Egger, G. & Nixon, J. 2008.

109 Hamer, M.; Stamatakis, E. “Inflammation as an Intermediate Pathway in the Association between
Psychosocial Stress and Obesity”, en Physiology & Behavior, Vol. 94, 2008, pp. 536–539.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 119

En relación con el estrés, se encuentra también el concepto de gen ahorrador 110


acuñado por Prentice y Bouchard,111 que explica la adaptación que hace el ser hu-
mano frente a la restricción calórica. La evolución favorece la adaptación que per-
mite sobrevivir en escasez de alimentos restringiendo el gasto metabólico. Este
gen se expresa a través de procesos que ocurren en el tejido adiposo, la fisiología
muscular y la conducta. Podría llamarse también comer oportunista, puesto que
el organismo que ha estado en restricción, enfrentado a la abundancia intensifi-
ca la búsqueda de alimentos especialmente grasos, traga rápido y conserva ener-
gía a través del sedentarismo. La expresión de este gen ahorrador va asociada a
desinhibición, concepto que engloba introversión, baja autoestima y mayor por-
centaje de depresión y trastornos de ansiedad.112 La desinhibición es predictora
de ganancia de peso postdieta.
El gen ahorrador es un ejemplo de cómo se activa una defensa anticipando el
estrés (comer porque no habrá comida). Habría que comer para conservar energía
y aumentar la glucogénesis y disminuir la lipolisis. Ratas que han sido deprivadas
de energía en la vida fetal muestran más frecuentemente este patrón de conser-
vación en la vida adulta. Estos efectos son mediados por la expresión de genes en
el tejido hepático que median el metabolismo de grasas y glucosa y como activi-
dad del eje HPA. También se produce si la madre es tratada con dexametasona,
si tiene una infección o se desnutre durante el embarazo. Se produciría entonces
energía bajo un estrés particular: deprivación de alimento, infección y violencia
(por el aumento de GC). Es interesante plantear para el futuro investigaciones que
vayan diferenciando los distintos tipos de estrés. Las respuestas que el organismo
implementa pudieran no ser iguales para cada caso; aunque en principio aparez-
ca la supremacía del eje HPA, es posible pensar que existan ajustes particulares
según el tipo de amenaza codificada.
La obesidad se hace comórbida en ciertas psicopatologías en las cuales el meca-
nismo de falla del desarrollo psíquico está también presente. Uno de cada cuatro
obesos presenta binge eating113 y en esta población es más frecuente la depresión,
la distimia, el trastorno bipolar, la fobia social, la anorexia y los trastornos de an-

110 Prentice, M.A. “Early Influences on Human Energy Regulation: Thrifty Genotypes and Thrifty Phe-
notypes”, en Physiology & Behavior, Vol. 86, 2005, pp. 640–645.
111 Prentice, M.A.; Rayco-Solon, P.; Moore, S. “Insights from the Developing World: Thrifty Genotypes
and Thrifty Phenotypes”, en Proceedings of the Nutrition Society, Vol. 64, 2005, pp. 153–161.
112 Bryant, E.J.; King, N.A.; Blundell, J.E. “Disinhibition: its Effects on Appetite and Weight Regulation”,
en Obesity Reviews, Vol. 9, 2007, pp. 409–419.
113 Morgan, J. “Binge Eating: ADHD, Borderline Personality Disorder and Obesity”, en Psychiatry, Vol. 7,
2008, pp. 188–190.
120 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

siedad incluso entre parientes de primer grado,114 aun cuando no hay asociación
entre el grado de obesidad y el grado de psicopatología.115
Además de la psicopatología, la obesidad se hace comórbida en múltiples enfer-
medades metabólicas: hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad osteor-
ticular, enfermedad coronaria, falla cardíaca, insuficiencia respiratoria, colelitiasis
y algunos tipos de cáncer.116 Muchas de estas aparecen en un momento del ciclo
de vida avanzada la mediana edad.
La obesidad no transcurre de igual forma en la infancia, la adolescencia, la ju-
ventud, la edad media y la vejez. En cada uno de estos momentos del ciclo vital
tiene sus propias formas de suceder contextualmente y su propia manera de ex-
presión metabólica.
Por otro lado, el consumo de psicofármacos puede producir aumento de peso.
Entre estos destacan: carbamacepina+; ácido valproico++; benzodiacepinas+; neu-
rolépticos atípicos (olanzapina, clozapina, risperidona, quietapina)++; carbonato
de litio+; antidepresivos tricíclicos+; inhibidores de la recaptura de serotonina
(SSRI)+++; bupropion+; topiramato++.
En relación con la calidad de vida, cuando el obeso baja de peso aumenta su
función sexual, su alegría, su nivel de actividad física y social, la autoconfianza y
autoconcepto, y disminuye su rechazo al espejo.

Obesidad y familia

El estilo de vida es un programa propuesto por la familia donde se desarrolla


este sistema neurológico y donde se aprenden las soluciones disponibles al estrés
transmitidas de generación en generación.
Las familias son sistemas que reproducen sus reglas en cada interacción re-
plicando las funciones de cada uno de sus miembros y la posición afectiva que
ocupan en su red.

114 Lilenfelda, L.; Ringhamb, R.; Kalarchianb, M.; Marcusb, M. “A Family History Study of Binge–Eating
Disorder”, en Comprehensive Psychiatry, Vol 49, 2008, pp. 247–254.
115 Vila, G.; Zipper, E.; Dabras, M.; Bertrand, C.; Robert, JJ.; Claude Ricour, C. Mouren–Simeoni MC. “Mental
Disorders in Obese Children and Adolescents”, en Psychosomatic Medicine, Vol. 66, 2004, pp. 387–394.
116 Basdevant, A. Obesity: Pathophysiological Concepts. Ed. Joint Bone Spine, 2008.
Capítulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CÓMO TERMINAR | 121

Cuadro N°5 Factores que determinan el bienestar o malestar 


de los miembros de una familia
El bienestar o malestar 
generado entre los miembros de la familia está dado por:

A Estabilidad emocional: creación de mecanismos que mantengan la intensidad


emocional dentro de un rango cómodo. Capacidad de contención emocional.
B Capacidad de adaptación en los cambios del desarrollo 
de cada uno de sus miembros y resolución de conflictos.
C Capacidad de adaptación frente al evento fortuito y la dificultad no previsible.
D Implementación de procesos de protección al estrés que se activen 
en caso de urgencia fisiológica.
E Mantención de equilibrio entre las demandas del yo ideal consensuado 
por la familia y la realidad de cada miembro, aceptando limitaciones,
disminuyendo las críticas.

Cuando hablamos de contexto familiar nos estamos refiriendo a varias dimen-


siones que determinan el tono o clima emocional. Este tono es el fondo desde el
cual surgen no sólo las acciones entre los miembros de la familia, sino también
la interpretación de las mismas.
La familia se puede evaluar considerando dos dimensiones fundamentales:
1. Cohesión: Grado de compromiso emocional entre los miembros. Va desde
la aglutinación hasta el desligamiento emocional.
2. Adaptación: Grado de movilidad entre los miembros cuando es necesa-
rio organizarse. Va desde la máxima flexibilidad (caos) hasta la máxima
estabilidad (rigidez).

El paciente obeso puede ser evaluado de la siguiente manera según el tipo de con-
texto familiar117 en el que se sitúa:
Obesidad en familia aglutinada y rígida: La ingesta se incrementa si aumenta
la aglutinación (sensaciones de intrusión emocional) y baja si aumenta la dis-
tancia emocional (se despierta ansiedad de separación). Por otra parte, aumen-
ta la ingesta si se desorganiza y disminuye si es necesario controlar. Todo esto
nos sugiere que un paciente obeso en este tipo de familia bajará su ingesta si
propiciamos actos de independencia que lo separen y diferencien de su fami-
lia (salidas con amigos, nuevos proyectos), siempre y cuando mantengamos
un control sobre su dieta: pesarlo, seguirle los detalles de la ingesta, acompa-
ñarlo en el proceso.

117 Kluck, A. “Family Factors in the Development of Disordered Eating: Integrating Dynamic and Beha-
vioral Explanations”, en Eating Behaviors, Vol. 9, 2008, pp. 471–483.
122 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Obesidad en familia disgregada y rígida: La ingesta se incrementa si aumenta


la indiferencia emocional y baja si se disminuye la distancia emocional (hay más
preocupación por la vida de ese miembro). Por otra parte, la ingesta aumenta
frente a la desorganización que representan los vacíos, las vacaciones, y dismi-
nuye frente al control. Esto nos sugiere que en este tipo de familia, organizar
actividades en conjunto, como comer o preparar alimentos, colaboraría con una
dieta y con la estrategia de sostener un control de los alimentos; por ejemplo,
dando indicaciones precisas de cantidades y tipo de alimentos.
Obesidad en familia aglutinada y caótica: La ingesta se incrementa si hay
sensación de mayor confluencia emocional, es decir, si el paciente se siente in-
diferenciado de los afectos de la familia y disminuye si hay amenaza de dis-
tancia. Frente a la desorganización caótica de la vida emocional, puede caer
en atracones y quedar en riesgo de bulimia. El tratamiento en este tipo de fa-
milias se beneficia con rígidas indicaciones que sean controladas sin dejar de
lado la vida emocional, además de la dieta. Estos pacientes son de alto riesgo
psicopatológico.
Obesidad en familia desligada y rígida: La ingesta se incrementa si el pacien-
te come solo y disminuye si lo hace con otros miembros, pues esto es codifica-
do como acercamiento emocional. Por lo tanto, hacer un cambio en los hábitos
pondrán en acción montos de estrés que podrían facilitar la baja de peso.

Poner atención al tipo de familia en la cual se desarrolla una persona con obesi-
dad, junto con estas sugerencias, puede orientar al clínico en las dificultades que
encuentra frente al tratamiento médico o post-quirúrgico de la obesidad.
La obesidad no ha sido considerada dentro del Manual de Enfermedades Men-
tales (DSM-IV), pues se ha manejado como causa y no como consecuencia de
otras enfermedades. Considerarla como el efecto de una desregulación psíquica
cambiaría el enfoque, el tratamiento y la prevención.
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 123

Capítulo 5
TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO

Como el teclado de un piano está el genoma


esperando las manos y los ojos del intérprete
que lo harán cobrar vida.

Mara Della Sarta, 2008


Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 125

En este capítulo presentaremos un modelo inédito, pensado para comprender e


intervenir en lo que se ha llamado la imagen corporal. Imagen que, partiendo
del esquema corporal, o sea, de la representación motora y sensitiva que tenemos
del cuerpo en la corteza cerebral, se va complejizando a lo largo del desarrollo
y va integrando, en esta construcción central del sí mismo, otras dimensiones
del operar humano. De esta manera aparecen las imágenes de los deseos socia-
les, parentales y propios y, sobre todo, el ajuste y la negociación necesaria entre
lo ideal y lo posible; y se organiza, la construcción de una imagen dentro de un
sano juicio de realidad.
A continuación presentamos un modelo en cuatro dimensiones que reconoce
en el cuerpo el cruce de varias dimensiones experienciales.
1. La experiencia del cuerpo en el cuerpo: Se trata de la experiencia de sen-
tir el cuerpo en sus funciones y movimientos. Es el cuerpo más cercano
al soma y al organismo. Es el cuerpo que se siente, el organismo que fun-
ciona para repararse, crecer y multiplicarse. Es la fisiología dispuesta a
participar del concierto común con otros cuerpos en sus registros intero-
ceptivos y propioceptivos. Este es el cuerpo representado por la medicina
para comprenderlo e intervenirlo cuando enferma. En la imagen corporal
este cuerpo es la zona de sensaciones, placeres y dolores.
2. La experiencia del cuerpo en el espejo: Es la experiencia visual del cuer-
po. El cuerpo de las formas, de la silueta de un volumen. Es una represen-
tación geométrica que valoramos según se acerque al ideal prefijado. Es el
que se ve según haya sido visto en el pasado y en ese sentido es un cuer-
po con memorias visuales. Es el cuerpo que se ha sentido visto y ha regis-
trado las miradas de quienes lo han calificado, nombrado y deseado. En
la imagen corporal este cuerpo está siempre distorsionado, transformado
por la experiencia con los otros. Este es el cuerpo de las dismorfofobias y
el de las distorsiones de la imagen corporal.
3. La experiencia del cuerpo en la mente: Es la experiencia de la organiza-
ción de un cuerpo mediado por los símbolos disponibles para esto. Es el
cuerpo descrito por el lenguaje que lo narra, el que podemos representar-
nos según se entienda en la cultura cómo es un cuerpo. Es un esquema,
una representación, el mapa que tenemos del cuerpo según haya sido des-
crito. Este es el cuerpo que puede paralizar un brazo porque no sabe de
las zonas de inervación y cree que el brazo es movido por un solo nervio.
Este es el cuerpo que se enferma en la histérica.
4. La experiencia del cuerpo con otro cuerpo: Es el cuerpo intervenido por la
presencia de otro. Es el cuerpo dispuesto a la empatía y la sintonía con otros.
126 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El modelo, como veremos hacia el final del capítulo, propone además las inte-
racciones entre los cuerpos derivando de ellos funciones en la vida mental y re-
lacional que son modos de manifestarse del cuerpo.
Así tendremos que:
•• Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo con otro cuerpo se encuentra la
intersubjetividad.
•• Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo en la mente se encuentra la psiquis.
•• Entre el cuerpo en la mente y el cuerpo en el espejo se encuentra la ima-
gen de sí mismo.
•• Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo con otro cuerpo se encuentra la
interacción.

En el cruce de estas avenidas se instalaría el self,118 que sería a la vez resultado y


regulador de cada uno de los modos descritos de cuerpo.
Todo lo anterior lo podremos entender en el transcurso de este capítulo. Em-
pezaremos entonces buscando la idea y el concepto de cuerpo para seguir luego
con el modelo y sus usos clínicos.

A qué llamamos cuerpo

Desde Aristóteles119 se ha llamado genéricamente cuerpo a eso que tiene altura,


anchura y profundidad (extensión). Los estoicos le sumaron a estas característi-
cas la solidez.
Será Leibniz, el filósofo y matemático alemán del siglo XVII y XVIII, quien
hará la distinción entre cuerpo matemático y cuerpo físico. Este último contiene
materia que le da resistencia, densidad, capacidad de llenar espacio e impenetra-
bilidad. Estas cualidades hacen que un cuerpo se detenga frente a otro cuerpo,
pues este le propone un límite con su presencia. Un cuerpo tiene masa (que es la
relación entre la fuerza y la aceleración) y, por lo tanto, podemos agregar que un
cuerpo es algo que se mueve, que tiene la capacidad de desplazarse.
La noción de cuerpo transita hacia la relatividad con Einstein. La masa pasa
a ser energía; se llega a pensar que el cuerpo es, en realidad, una intensidad de
campo: ¿somos materia o energía?, es la pregunta que queda sin respuesta hasta
posteriores desarrollos de la física cuántica.

118 Entendido como el lugar de integración de la experiencia vital, como veremos en el desarrollo del ca-
pítulo.
119 Abbagnano, Nicola. Dizionario di filosofia. Ed. Utet, Turín, 1998.
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 127

El cuerpo que nos interesa, sin embargo, es el de los seres vivos, que correspon-
de sólo en parte a estas distinciones, pues habría que agregar las funciones de ali-
mentarse, desarrollarse, reproducirse, que los caracterizan con mayor precisión.
Para el sistema nervioso un cuerpo vivo al momento de verlo es también volumen,
movimiento, densidad. El cuerpo es forma y materia, acto y movimiento.
Aristóteles, sostiene que el cuerpo no existe sin el alma; el alma es lo que lo que
lo anima, que le otorga forma y esencia. Aunque para el estagirita el alma prece-
de al cuerpo, no pueden existir disociados y, por lo mismo, el alma es requisito
para que un cuerpo sea un cuerpo.120
El alma es traducida desde el griego al latín en “anima” (principio de vida), que
en un sentido teológico la transforma en eterna e inmaterial. Se genera de esta
forma una disyunción entre el cuerpo corruptible y el alma eterna.
Muchos siglos después, e imbuido de una profunda fe religiosa, Descartes plan-
tea la posibilidad de disjuntar, ahora filosóficamente, la forma y la materia, los
dos mundos que hacen la distinción aristotélica. El cuerpo queda del lado de la
materia y, como tal, desacralizado, ya que puede ser visto y entendido separado
del espíritu. Esta escisión fue muy útil para ese momento del desarrollo del cono-
cimiento, permitió iniciar los estudios de la materia del cuerpo.
En el mundo moderno, no contemporáneo, la noción de cuerpo se ofrece al
unísono como representación, percepción e idea. Berkeley introdujo el concepto
de “complejo” constituido por estas tres dimensiones y Hume la acepta como una
forma de comprender qué es un cuerpo.121 De este modo, los polos de pensamien-
to oscilan entre un cuerpo que no existe en sí mismo, sino a través de la repre-
sentación, la percepción y la idea, o un cuerpo instrumental, como herramienta
que se mueve y hace cosas útiles. Para Aristóteles, el cuerpo es instrumento del
alma, el alma entendida como el principio de lo viviente. Lo viviente se manifies-
ta desde lo más elemental, como moverse y comer, hasta lo más elevado, como
imaginar y pensar.122
Para el pensamiento contemporáneo (ahora sí, contemporáneo) y, especialmen-
te para la fenomenología, el cuerpo es una experiencia viviente conectada con sus
posibilidades. Goldstein123 propone al cuerpo como una estructura física determi-
nada y multiforme que es tanto un fenómeno de expresión como un conjunto de
actitudes. El cuerpo es en el mundo y tiene la experiencia de devenir o, si lo vemos

120 Carbone, A. Aristotele: l’anima e il corpo parva naturalia. Ed. Bompiani, Milán, 2002, p. 57.
121 Abbagnano, Nicola. Op. cit, p. 220.
122 Carbone, A. Ibíd., p. 11.
123 Kurt Goldstein escribe en, 1934, La estructura del organismo. Es un filósofo y neuropsiquiatra influen-
ciado por la Gestalt, que influencia a su vez a Merleau-Ponty.
128 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

en su extremo, el cuerpo “es” ese mismo devenir. Merlau–Ponty dirá: el cuerpo


no es un objeto, es “algo que no tengo mejor forma de conocer que viviéndolo, es
decir, asumiendo el drama (la escena) que me atraviesa y confunde con él”.124 Tal
vez la pregunta que nos puede surgir de esta afirmación es ¿de qué me está ha-
blando Merleau–Ponty? ¿Quién o qué es el atravesado? ¿Tal vez un lugar de paso
donde se anudan varias dimensiones?
No obstante, si el cuerpo es concebido tanto para el uso en la vida como para el
sostén del intelecto, queda en tercera persona, visto allá, reducido a cosa sólida. En
cambio, el cuerpo vivido no es sólo sustento y acción, sino significado. Es el que,
narrado en primera persona, nos trae noticia de integraciones entre lo estable/ines-
table, potencial/actual y entre lo que llamo “yo” y lo que llamo “lo otro”. Ya no es
sólo un conjunto de variables, físicas en bruto, sino un modo radicalmente diferen-
te de inteligibilidad.125 Mi cuerpo es el que le da sentido no sólo al mundo natural,
sino al mundo cultural. Mi cuerpo es el lugar donde se resuelve de facto qué viene
desde fuera y es impuesto para ser significado y qué es aquello que surge desde
eso126 que llamo “mí mismo”. Ambas cosas son articuladas en el campo experien-
cial del cuerpo vivido. Por eso el cuerpo es vivido pero al mismo tiempo pensado
y, como tal, organiza un esquema consciente y otro inconsciente.127 No se trata sólo
de cierta unidad de órganos, sino de una unidad de sentido. El sistema nervioso
captura hechos globales, totalidades aferentes desde todo el funcionamiento del
ser vivo que soy.128 Es esta totalidad la que actualiza el fenómeno de la expresión:
las palabras, los gestos, los movimientos del otro. Antes que conceptos, todos ellos
son acontecimientos que capta mi cuerpo y que constituyen los puntos por donde
mi cuerpo los engancha, creando con esto los límites de su significación.129
Cuerpo vivido, experimentado o cuerpo mismo, el Leib alemán que Husserl pone
como en el lugar de la máxima turbulencia: el punto de encuentro entre lo externo

124 Merleau-Ponty, M. La estructura del comportamiento. Ed. Hachette, Buenos Aires, 1976.
125 Merleau-Ponty, M. Fenomenología de la percepción. Ed. Planeta, Buenos Aires, 1993, p. 33.
126 Eso: está intencionadamente puesto aquí para hacer resonancia con la frase freudiana tan usada por
los lacanianos “dónde eso era yo debo advenir”, que se refiere a “eso” como lo inconsciente; es decir,
todo lo que se es en acto y potencial en un momento dado.
127 Dolto, F. La imagen inconsciente del cuerpo. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1997. Describe cómo se organiza en
la psiquis la noción de cuerpo, donde el esquema corporal corresponde a una percepción más anatómica,
neurológica, funcional del cuerpo en su intercambio con el mundo y, en cambio, la imagen es un orden
imaginario y simbólico que resume las vivencias de ese cuerpo al ser sometido al proceso de humaniza-
ción y por tanto castración de su potencial para hacerlo funcional a la comunidad donde se articula.
128 Merleau-Ponty, M. La estructura del comportamiento. Ed. Hachette, Buenos Aires, 1976, p. 81.
129 Ibíd, p. 250.
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 129

y lo interno, y que contrasta con el Korper,130considerado un mecanismo.131 El Leib


entra en negociación con los otros cuerpos y pierde inevitablemente una parte de
su subjetividad para construir el campo intersubjetivo. Por eso podemos decir que
el cuerpo es una alteridad que se repliega sobre sí misma, o un sí mismo que se
despliega en la alteridad. El juego del adentro y el afuera parece diluirse cuando
comprendemos las cosas en términos dinámicos, en movimientos permanentes y
en oscilaciones en medio de un campo de energías comunes, memorables y con
la posibilidad de crear siempre nuevas formas de encuentro.

El cuerpo como discurso social


El cuerpo sostiene discursos sociales, es decir, se hace cargo de ciertas tensiones que lo
componen, y las siente o actúa. En nuestros días “ser sano/ser bello” parece conformar
una aporía más que corresponder a dos complementariedades, puesto que se llega a
extremos de enfermar el cuerpo con tal de encontrarse con el ideal de belleza.
Durante el clasicismo, belleza, armonía y salud eran una sola cosa.132 En la ac-
tualidad, belleza es sobre todo iconicidad. Mientras más similitudes con la “ima-
gen” propuesta como ideal social, más asociamos esa coincidencia con belleza y le
agregamos a esto significados engañosos que garantizarían la felicidad. El cuerpo
es obligado a pedagogías que lo someten y le indican sus líneas, sus gestos y pos-
turas.133 Prescrito en sus formas, el cuerpo es hoy manipulado y queda sometido
a normas que internaliza en el afán de corregir–se, produciendo rigideces y mar-
cas que revelan las prácticas a las que ha sido dócil y subordinado. Baste recordar
los mareos y lipotimias de las mujeres de cinturas de avispas para comprender la
transgresión de límites a las que se puede llegar buscando un ideal icónico. Las
normas que rigen la apariencia pueden ser soberanas y absolutas y se imponen
no sólo sobre el cuerpo, sino también sobre la salud.
A través de los siglos, los discursos sociales de belleza han tenido un poder ilocu-
cionario134 importante, impulsando conductas que buscan fusionarse con el ideal
de belleza imperante, tal vez en el afán de poseer un trozo de ese lugar preciado
en el que, a través del ser objeto del deseo, se busca consolidar la autoestima.135

130 Cruz-Sánchez, Editor. Cartografías del cuerpo: la dimensión corporal en el arte contemporáneo. Ed.
Cendeac, Murcia, 2004, p. 136.
131 Lolas, F. Más allá del cuerpo. Ed. Andrés Bello, Santiago, 1997, p. 106.
132 El número áureo correspondía a esa búsqueda matemática de la belleza hecha por Leonardo da Vin-
ci. Eco, U. Historia de la belleza. Ed. Lumen, Barcelona, 2005.
133 Vigarello, G. Corregir el cuerpo. Historia de un poder pedagógico. Ed. Nueva Visión, Buenos Aires, 2005.
134 Ilocucionario, viene de los actos ilucocionarios de Austin. Se refiere a la intención o finalidad concre-
ta que impulsa a hacer algo.
135 Aunque el paciente con trastornos de alimentación puede haber empezado su restricción o sus vómitos
guiado por este afán, no es esto lo que lo deja prisionero en la enfermedad. Todos controlamos el cuer-
130 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo en el arte ha sido utilizado como soporte y como campo de experi-


mentación, debido a sus innumerables posibilidades de acción, percepción e in-
formación. El arte ha dejado testimonios de cómo han sido las representaciones
del cuerpo a lo largo de la historia.136
Y ¿cómo entran los trastornos de alimentación en esto?, dice Nancy en Corpus,
“el cuerpo es la última pesadez de Occidente, el cuerpo nos pesa, queremos ser sólo
cogito. Si sólo fuéramos imaginación, identidades múltiples en intersubjetividades
creadas a propósito de encuentros virtuales y no tuviéramos que comer, asearnos,
dormir, enfermarnos, envejecer y morir, la vida sería un eterno deambular por
la comunicación y un eterno rehacer significados: seríamos el sujeto semiótico
infinito y no este cuerpo desagradable del cual nunca estamos conformes”. Estas
palabras de Nancy podrían ser el discurso delirante de un Occidente tecnificado
a ultranza. Y este fanatismo discursivo parece tomar la voluntad de estas pacien-
tes que requieren un control excesivo para sostener un cierto equilibrio que, por
lo mismo, se presume precario. El cuerpo representa la incertidumbre, el perma-
nente movimiento entre la percepción, la sensación y la interpretación aportada
por un sentido comunitario. El discurso social, en cambio, parece cierto y objeti-
vo; gobernado por leyes, al parecer, inmutables; firme como columnas (premisas)
griegas; capaz de sostener civilizaciones y por lo tanto personas. Los individuos
sanos, en cambio, son nómadas entre la biología individual y el contacto social,
nunca están completamente ciertos, pueden cambiar sentido (significado y rum-
bo) y por eso mismo descubrir mejores soluciones.

Una forma de comprender la complejidad: soma, organismo y cuerpo

Diremos para empezar que “soma” es lo invariable, la base material; organismo es


la función y cuerpo, la marca biográfica. Antes de continuar, los definiremos.
Soma: Es la estructura capaz de ser organizada por el genoma. Empieza y ter-
mina en los límites propuestos por la información biológica acumulada y se-
leccionada en la historia evolutiva de la especie.137
Organismo: Estructuras subordinadas a la función de sobrevivir. Su organiza-
ción se concibe como partes interdependientes. Es lo viviente que se distingue

po, decidimos cuánto comer y cuándo, incluso si bajar unos kilos, pero como hemos visto, la naturaleza
de la patología del comer es más compleja que sólo un delirio de belleza. Este es uno de los gatillantes
(como vimos en el modelo de las cinco fases), pero hay toda una cascada de eventos que sobrepasan la
idea de belleza como ideal de perfección y organizan la patología como la hemos descrito.
136 Corbin, Courtine, Vigarello. Historia del cuerpo. Ed. Santillana, Madrid, 2005.
137 Soma: Totalidad de la materia corporal de un organismo vivo, excepto los gametos (RAE).
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 131

de lo no viviente. Es una unidad coherente, integral y funcional ya marcada


por la presencia o ausencia del otro.
Cuerpo: Es el resultado de entrecruzar diferentes registros que contienen la
memoria de las experiencias del organismo.
El cuerpo afirma la psiquis desde la fisiología para que la imaginación sea el
movimiento producido por la sensación en acto.138 En los trastornos de alimen-
tación, lo alterado es este cuerpo, el que integra todas estas dimensiones, y el
signo de esta alteración es la distorsión de la imagen corporal. Desde este cuer-
po, que es siempre vincular,139 se ancla el self140 y es este el cuerpo que se en-
ferma en un trastorno de alimentación.

Del soma al cuerpo


Un cuerpo es tanto contorno geométrico y volumen sólido, es decir, objeto com-
pacto como proceso y movimiento permanente. El cuerpo es permanencia y cam-
bio a la vez.
El cuerpo se percibe a sí mismo en funcionamiento. Lo podemos escuchar en el
respirar, en el latir, en el mover los intestinos. Cada asunto fisiológico es la experien-
cia de vivir y algunos de estos serán rescatados del todo a través de nominaciones,
serán apuntados en un espacio intermedio entre la experiencia y la representación
de la experiencia, y constituirán las bases del puente metafórico por donde circu-
larán los devenires somáticos a través de la fisiología, y los devenires psíquicos a
través de protoimágenes, imágenes y finalmente palabras tomadas del lenguaje dis-
ponible. La fisiología se toma de asuntos básicos como recibir, contener, expulsar,
que podrán ser utilizados como imágenes-experiencia de múltiples asuntos que
sobrepasan la experiencia somática, aunque se remitan a ella en su origen.
El cuerpo se percibe interoceptiva y propioceptivamente como un objeto-vivo
que se desplaza entre otros objetos-vivos. Es tanto unidad como parte del sistema
de relaciones que lo forma y transforma (lo cambia).
Este contacto con otros cuerpos es lo que lo moviliza y define en ajuste perma-
nente dispuesto a la trama a través de zonas de contacto. Las hay lisas, extensas y
expuestas como la piel, o replegadas y húmedas como los tubos digestivo y respi-
ratorio. También las hay continentes, como los genitales femeninos, y excrecentes
como los masculinos, que denotan entradas y salidas del cuerpo.

138 Carbone, A. Op. cit.


139 Calvo, I.; Ritterman, F.; Spolansky, T. Cuerpo vínculo y transferencia. Ed. Amorrortu, Buenos Aires,
1984.
140 Para Kohut, el self es un contenido del aparato psíquico, pero no un constituyente, una modalidad de
abstracción próxima a la experiencia que tiene energía instintiva y continuidad. Los objetos pueden
interactuar con el self o formar parte de él. Kohut. Análisis del self. Ed. Amorrortu, 1996, pp. 14–15.
132 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo aprende de la proximidad con otros cuerpos no sólo sus movimientos


musculares, sino algo aún más fino, como es el ajuste homeostático de la fisiolo-
gía; es decir, el modo cómo ese cuerpo encuentra un equilibrio que le da bienestar.
Este aprendizaje ocurre tanto por imitación como por acoplamiento. La mímesis
se realiza a través del mecanismo “neuronas espejo”141 y es a través de la empatía
que podemos leer el estado fisiológico de otro para copiarlo o acoplarnos al mis-
mo. En los primeros años de vida, el lactante se conecta con el cuerpo de la madre
a través de procesos de conexión organismo-organismo, los cuales aseguran su
alimentación al pecho; asimismo, se desconecta en procesos organismo–no orga-
nismo. Este estar conectado/estar desconectado va generando un patrón de apego/
desapego que terminará por administrar la vida emocional más básica.
El cuerpo se encuentra más cerca de la dinámica social que del organismo y
esto da la materia prima (la experiencia vital) a la factoría de la metáfora que
ocurre en la psiquis y al mundo intersubjetivo que transcurre en lo relacional.
El cuerpo es un referente objetivo de lo subjetivo, un instrumento de lo subjeti-
vo que se preforma, repitiendo una y otra vez los modos que aprende desde la
dimensión simbólica que lo estructura y lo dispone en su narrativa proteica al
intercambio social.
Más allá del ajuste fisiológico que el organismo realiza, el cuerpo va adquirien-
do significado en el grupo donde se desarrolla. Primero, en la familia nuclear y
extensa y luego, con los pares y la comunidad a la que pertenece. El significado del
cuerpo, es decir, la representación de este organismo, es una propiedad distribuida
que no le pertenece a ese cuerpo, ni tan siquiera a los miembros del ruedo que la
construyen, sino al sistema de relaciones generado por ellos. El cuerpo, como se
entiende, se va desplazando hacia territorios que salen de los códigos de la materia
para entrar en el código social. Este es el traspaso del mero soma, al cuerpo.
El cuerpo entra en la escena social participando de las prácticas colectivas co-
tidianas: comer, tomar el bus, saludar, mirar (por decir lo más cercano), y en este
presentarse en la representación va quedando vestido de polisemias. Somos tantas
representaciones cuantos reflejos y espejos existan. El cuerpo es retrato de cuerpo
y cuerpo destinado a su imagen; es mutable según la necesidad y el contexto y,
sin embargo, un rito de ser el que es y repetirse, copiarse, reanudarse si el contex-
to fija los puntos de particulares configuraciones. Es la representación del cuerpo
la que lo va suplantando en su ausencia.

141 Iacobini, Marco. I neuroni specchio: Come capiamo ció che fanno gli altri. Bollati Boringhieri, Turín,
2008.
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 133

El cuerpo es también el rito de su propio mito (relato, descripción), mito que


lo contiene y lo organiza, le permite y prohíbe estados del ser; le facilita y blo-
quea registros fisiológicos posibles. Un mito que lo fija en un rol, lo sitúa defi-
nible para otros. Un mito que lo castra, lo encierra para domesticarlo y hacerlo
social. Un mito que lo sujeta para hacerlo sujeto, que lo hace predecible y por lo
tanto controlable.
Por otra parte, el cuerpo se mira en el imaginario ideal colectivo, una especie
de Gran Espejo Ideal donde se compara y se otorga valor. El Gran Espejo parece
marcar un sentido y ser el lugar de la correspondencia y de la convención semió-
tica. Pero, al ideal no se llega, se tiende, por lo cual se está siempre en falta. Falta
que implica aceptar un duelo y con ello la realidad.
El cuerpo, primero organismo vivo142 (genética dispuesta para su autopoiesis,
reproducción y muerte), ingresará al mundo metafórico del significado donde será
determinado según las fuerzas de orden, es decir, las contenciones simbólicas vi-
gentes. En el espacio metafórico, el cuerpo pasa a ser imagen y la imagen es una
obra conjunta, negociada con otros. Cuando el cuerpo se mira en el espejo, hay
muchas pupilas mirándolo y devolviéndole una imagen elaborada según sean las
propias necesidades y deseos y los de otros. El cuerpo será ya en este espejo de-
formado y abusado por quienes lo significan. Y esta imagen que los otros hacen
de él es el lugar de partida para su propia imagen. Este cuerpo se mira a través
de la imagen que los otros proyectan en ese espejo, por lo tanto el cuerpo recién
sabe quién es, una vez que ha sido mirado por otro. La imagen que veo en el es-
pejo es una referencia supuesta, no es el cuerpo objetivamente hablando, sino una
noción alrededor del sí mismo. Pero el cuerpo se mirará a través de esta imagen
construyendo en este rito su presencia. Se presenta a sí mismo con esta aura ima-
ginaria, reflejo de deseos y amaestrado en una ilusión. El cuerpo va acumulando
la experiencia de verse y ser visto y esta noción de sí inscribe en el otro su propia
presencia. La presencia es la impresión que causamos en el otro y está construida
a través de signos que se remiten a significados. Cada tiempo y cultura escoge sig-
nos que representan mundos de significados. Por ejemplo, la delgadez remitiría,
en nuestros tiempos, a éxito y éxito a felicidad y felicidad a deseo de cercanía. En
una suerte de ilusión engañosa usamos ciertos signos convencionales para que
inscriban clases de presencias. Los vigoréxicos, por ejemplo, buscando inscribir
presencia masculina, como fuerza y determinación, transforman el cuerpo en si-
lueta muscular. Para construir esta presencia en los otros, utilizamos signos que

142 Varela define a un ser vivo como aquel capaz de transformar la materia/energía externa en un proce-
so interno de automantención y autogeneración en una organización sistémica emergente capaz de
replicarse y mutar. Varela, F. El fenómeno de la vida. Ed. Océano, 2000, pp.15–40.
134 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

logren con eficiencia este objetivo, que creen el efecto deseado entre ellos, entregar
rápida información taxonómica (si delgado, entonces éxito); ser competentes en
la simulación (comer en público y restringir en privado); ser aptos para copiar o
falsificar (desmenuzar la comida, revolverla en el plato para que parezca un plato
del cual se ha comido); ser peritos en aparentar e imitar (“comí donde mi amiga,
estoy satisfecha”). Con el signo pretendemos dar información, comunicar quién
somos o quiénes pretendemos, simulamos o soñamos ser. Copiar la apariencia es
un juego dilecto al humano, destinado a engañar la taxonomía.
Es en esta dimensión imaginaria del cuerpo donde es posible la pretensión de
ser. Aquí es donde nos encontramos de nuevo con el espejo y Narciso mirándose
en él, aun sin saber que eso que ve es él mismo. Es ese rostro que parece otro el
que lo enamora. Es la imagen de nosotros mismos la que pretendería encantar-
nos y hacernos de soporte de realidad. Un pliegue engañoso del pensamiento que
requerirá la capacidad de discriminar finalmente, antes de concluir, qué clase de
información construye ese cuerpo.
Podemos notar que la red social que captura el organismo (objeto-cuerpo) lo
simboliza, le da figura pero, al mismo tiempo, lo frustra en sus profundos deseos
de ser esa figura, constituyéndolo de esa manera en un cuerpo de humano. A cam-
bio de esta entrega le dará en prenda un objeto-imagen (la imagen de su propio
cuerpo). Esta imagen será la licencia de existencia que le permitirá circular. Lo
representará, más allá de sí mismo, aun después de muerto. Una imagen, en este
caso, no vale más que mil palabras, sino más que mil vidas, ya que la imagen es
inmortal. Agreguemos a esto que el cuerpo, en su relación con otros cuerpos, no
es sólo monada e imagen, sino un eslabón, una parte en un sistema de coordina-
ciones de coordinaciones.143 El cuerpo se deja domeñar por el bien común por-
que es también su bien y porque es esencialmente plástico y su destino es grega-
rio y corporativo. Es por esto que el cuerpo puede ofrecerse a la intersubjetividad
colaborativa, puede tener capacidad de resonancia (empatía) y puede ligarse con
otras biologías, tendiendo a un fin común cuando alcanza sintonía y sincronía con
ellas.144 Esto es lo que constituye el llamado “cuerpo social”, el que sería parte de
un sistema vivo más amplio (con sus propias reglas) en el cual participamos no
sólo como promesa de supervivencia, sino también de calidad de vida.

143 Según Maturana, en El árbol del conocimiento, vivimos en un sistema de coordinaciones de acciones
a través de coordinaciones de acuerdos, o lo que llama el lenguajear, que es donde creamos el mundo
dentro de una epistemología cibernética de segundo orden.
144 Sintonía y sincronía son dos conceptos que se han estudiado en el ámbito del Mother-Infant Research
cuyos autores, estudiando lactantes y pequeños deambuladores, han notado los fenómenos muy tem-
pranos de empatía y neuronas espejo de los recién nacidos y la capacidad innata de los seres humanos
para sintonizarnos en estados fisiológicos o afectivos. Entre los investigadores, destacan Stern, Sander,
Trevarthen, Tronick, Beebe.
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 135

Podemos llegar a concluir que el cuerpo, como lo entenderemos en este capí-


tulo, se completa y se hace existencia al articular todos y cada uno de sus regis-
tros, haciendo de imagen, materia y símbolo un nudo recursivo en sí. El cuerpo es
instituido cada vez y por cada cual en este cruce de dimensiones. Hay un punto
donde se atraviesan e integran el soma, que al ser materia perceptible y moldea-
ble se transforma en un organismo; la imagen, que se va creando en la interac-
ción vincular; la identidad, que es el acuerdo entre el rol social íntimo y privado;
y la intersubjetividad, que es la coordinación de la experiencia y que está dirigi-
da hacia un sentido.
El cuerpo, como lo entenderemos, se funda como tal entre estas cuatro aveni-
das. Y es en este cruce donde el self surge, en un meta-nivel, como una modali-
dad que integra a los discursos del cuerpo señalados.

Un modelo para comprender: Las cuatro experiencias del cuerpo

Comenzaremos por ordenar los diferentes discursos que constituyen el cuerpo de


la siguiente manera: cuerpo vivido, visto y pensado.

El cuerpo en el cuerpo (cuerpo vivido)


El soma se presenta a través de la fisiología, que es un registro silencioso y transpa-
rente en la salud. Habitualmente, casi no sabemos de la existencia de este registro
del cuerpo; sin embargo, en la enfermedad pasa a ser central y escandaloso.
El cuerpo en el cuerpo es el registro interoceptivo, propioceptivo y sensitivo.
Un cuerpo sentido y sintiente en sus funciones de intercambio adentro/fuera, ten-
sión/relajación, presión/libertad, excitación/reposo, ritmo/sobresalto. Un cuerpo
de datos claros y medibles, el predecible en sus límites bioquímicos. Este cuerpo
es el que la medicina ha capturado como objeto de análisis, intervención y culto.
Es el cuerpo que llamaremos cuerpo-en cuerpo, y que es lo más cercano a la in-
formación general de un organismo vivo de la especie humana en su rama homo
sapiens. En este cuerpo están las formas básicas de lo vivo como, por ejemplo,
los instintos.
Los procedimientos básicos de un animal bípedo, omnívoro y mamífero
serían:145

145 Pankseep, J., en “Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry”. Vol. 30, 2006, pp.
774–784.
136 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

a) La búsqueda: sistema de motivación y expectación posiblemente relacio-


nada con el entusiasmo, el reconocimiento de necesidades y la facilitación
del aprendizaje.
b) La rabia: sistema de destrucción relacionada con proteger lo propio, ani-
quilar lo enemigo e inmovilizar al presunto agresor.
c) El miedo: sistema de ansiedades activado para defenderse y protegerse
de ser dañado (es del daño al tejido del cuerpo al que tememos ancestral-
mente); encuentra diferentes formas de manifestación según las claves de
peligro del medio ambiente.
d) El deseo sexual: sistema de búsqueda, seducción y consecución de la re-
producción y la compañía sexual entre hembras y machos.
e) El cuidado: sistema de cercanía que facilita la nutrición y el desarrollo de
las crías y marca la filiación.
f) El pánico: sistema de alarma destinado a la conservación de la vida o de
las condiciones que la permiten.
g) El juego: sistema destinado a practicar, en condiciones favorables y sin
consecuencias peligrosas, habilidades de la vida real o la creación de solu-
ciones alternativas que suponen ligarse a otros con fines específicos.
h) El poder: sistema de dominancias y sumisiones que jerarquiza al grupo,
controla la ansiedad grupal, asigna territorio y dispone acerca de las pa-
rejas sexuales.146

Por lo tanto, es en este cuerpo donde se encuentran inscritos los patrones de apego,
los arousal de ansiedad, placer, asco, rabia, los tonos ansiosos y motivacionales.

El cuerpo en el espejo (cuerpo visto)


Este es el cuerpo de las formas geométricas, del volumen tridimensional, el que
las personas que sufren un cuadro anoréxico quisieran fuera bidimensional y plano.
Es lo sólido que divide la luz y el tiempo. Soy y no soy yo esa imagen, porque care-
ce de algo esencial (el pálpito de la vida) y sin embargo me antecede, me presenta
ante el otro, aunque este sea yo mismo, hecho otro por la imagen que se ofrece a mi
mirada. El otro, sea cual sea, me otorga un valor ético, estético y de intercambio. El
otro me construye aun sin mi autorización y esta construcción me “afecta”.
El cuerpo allá, el que ya fue proyectado fuera de mí y sostenido por el espejo, más
el que miro y siento acá, juntos, construyen un diálogo, un espacio donde circula
un afecto. Uno es el real (material) y otro es el imaginario y ambos en el espejo se

146 Pankseep, J., ibíd.


Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 137

inquieren. El afecto busca un representante en el cuerpo, así como la representa-


ción un cuerpo donde hacerse carne. La escena en el espejo147 crea un espacio de
comunicación metafórica donde representación y afecto se harán plásticos has-
ta intentar fundirse. En este espacio podré portar la imagen de aquello que falta,
en ese espacio se creará el imaginario, uno que sujeta los momentos fugaces; es
decir, se construirá un “sujetador en falta”. Así, la imagen, libre de compromisos
fisiológicos, podrá representar a este soma en otros lugares y saldrá al mercado
para ser sometida al control de fiscales sociales, quienes la compararán constan-
temente con sus ideales. Como dirá Scheler,148 “ser es ser otro, ser todos los otros
sin la menor posibilidad de ser uno mismo”, haciendo del ser algo incierto, como
el reflejo de infinitas imágenes dispersas y variables en sus definiciones. En ese
desparramo, la imagen, transeúnte inmortal, encuentra respuestas en el “cómo
soy deseado” o “como soy necesitado” por otro. Cuando vuelva a mí, la imagen se
irá cimentando como un código a través del cual me veo en mi cuerpo-visto. Se
integrará en esta imagen de mí la mirada forastera, haciendo equiparable mi de-
seo al de otros a través de sucesivas distorsiones.
El cuerpo en el espejo es, entonces, el cuerpo de la silueta, el que se enfermará
de dismorfofobias y en las llamadas distorsiones de la imagen corporal.
El cuerpo que veo es algo que fue “visto”, es decir, que ya pasó.

Figura N°1 El organismo situado en el aquí y ahora 


es reflejado en el allá y entonces por el espejo

Cuerpo visto

Espejo

Cuerpo que siente Otro

147 Para Lacan, el estadio del espejo representa un aspecto fundamental de la estructura de la subjetividad,
donde lo imaginario se abre como dimensión en la que el sujeto es permanentemente capturado por su
imagen. El sujeto establece una relación esencial con la imagen de su cuerpo. El estadio del espejo ex-
plica cómo la formación del yo ocurre por procesos de identificación con esta misma imagen.
148 Scheler, M. Gramática de los sentimientos: lo emocional como fundamento de la ética. Ed. Crítica, Barcelona, 2003.
138 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo en la mente (cuerpo pensado)


El otro no sólo nos representa en su mente y nos percibe, sino que nos describe,
nos entrega palabras que nos ordenan. Las palabras envuelven el cuerpo, lo atra-
viesan, lo hacen parlante, comunicador de signos fonéticos. El lenguaje humani-
za al cuerpo, puesto que es como una red lógica que le cae para darle el orden
social que la comunidad requiere. En este cuerpo se hará uso de la legislación lo-
go-céntrica que utiliza operaciones sencillas como ampliar, disminuir, girar, po-
larizar, invertir, rotar, trasladar, complementar, conmutar, repetir, seriar, degra-
dar en escala, proyectar, desplazar, condensar, aislar, disociar, incluir, sustituir.
Todos son procesos lógicos que movilizan y disponen al acuerdo y a la coordi-
nación. Cuando se piensa el cuerpo se fracciona hasta traducirlo a esquemas. La
medicina nos proporciona imágenes para simbolizarlo que asisten el imaginario
tanto en lo anatómico como en lo funcional. Este es el cuerpo que se enferma en
la histeria, el cuerpo que se ha pensado de un modo y que puede enfermarse des-
de ese mismo modo.

El cuerpo con otro cuerpo (cuerpo coordinado)


El otro no es sólo su voz hecha signo en las palabras, sino toda su biología vibran-
te que resuena con la propia. La sintonía de cuerpos es una radical comunicación
empática donde sucede otro espejo, esta vez la de ajustes finos de los sistemas
nerviosos que regulan los ritmos de movimientos, latidos y tensiones de uno y
otro, haciéndolos homólogos y coincidentes por momentos y complementarios y
divergentes por otros.
Es el registro del cuerpo ofrecido a otro en relación. Es el cuerpo vinculado que
busca un objetivo común. Este es el cuerpo que aprende cómo–estar–con, hacien-
do uso de procedimientos ejercitados desde los inicios de la vida común. La pre-
sencia de ese otro completa una falta y entrega sentido. Un cuerpo con otro cuer-
po construyen juntos un campo vincular en busca de sentido.
Este es el cuerpo que intenta afinidad dejándose misionar, es decir, ocupar,
domesticar por ese otro cuerpo. Este cuerpo se activa desde el soma hasta hacer
con otro un encuentro de intimidad que responde a la pregunta “¿qué quieres de
mí?/¿qué quiero de ti?”. La motivación del encuentro es negociada en distancias,
intensidades, compromiso somático, hasta coordinar una acción como resultado
del encuentro. Este cuerpo toma y deforma lo somático hasta hacerlo en–acción,
es decir, un emergente común de acto y significado conjunto. Se trataría de una
acción, consecuencia de esta activación común, única y no repetible. Aquí se pro-
duce la materia prima de la vida relacional e individual, ya que es en este campo
donde, a pesar de la resonancia con otro, el cuerpo individual negocia sus lími-
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 139

tes para sostenerse unitario y conexo a la vez. Engranarse un cuerpo con otro ac-
tivando fantasías somáticas y culturales, ya que se trataría de un ensamble con
un cuerpo hablante, sería necesario para completar el acontecimiento de ser en
comunidad. El cuerpo es así moldeado por el cuerpo de otro del cual toma y al
cual da, en una misma operación, motivación, contenido y significado. Allí se or-
ganiza una configuración que conserva memoria y a la cual se retorna en un acto
de economía estructural.
Este es el cuerpo que guía la elección de pareja, ya que no se elegiría sólo a una
persona, sino la intersubjetividad posible de crear con ella.

Cómo opera el cruce de dimensiones

A continuación pondremos una secuencia de los pasos que hacen posible ir en-
tendiendo el modelo de las cuatro experiencias del cuerpo. Hay una progresión
que no necesariamente es lineal, ya que el cuerpo empieza a operar en sus dis-
tintas modalidades desde el inicio. Sin embargo, partimos hablando del cuerpo
en el cuerpo para luego hacerlo pasar al imaginario y finalmente a la mente para
encontrarlo con el otro.

Figura N°2 La posición experiencial

Cuerpo que habla Cuerpo visto

Espejo

Cuerpo que siente Otredad

PASO UNO: la posición experiencial


Posición UNO: el cuerpo siente y se experiencia vivo.
Posición DOS: el cuerpo se reconoce en el espejo, se disocia y al hacerlo se representa.
Posición TRES: otro nombra este cuerpo y nos entrega palabras para nominarlo y esquematizarlo.
Posición CUATRO: el cuerpo se encuentra con otro cuerpo.
140 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N°3 La circulación del significado

Cuerpo mental Cuerpo en espejo

PA
L AB
SIG R AS
NI
FIC
AN
TE
A S
SOM
L
S DE
NO
SIG

Cuerpo que siente Otredad

Paso DOS: la circulación del significado


Circulan entre el otro y este cuerpo parlante las palabras y los significados que van construyendo el cuerpo
pensado, el cuerpo mental. Entre el cuerpo sentido y el del espejo se cruzan signos que el soma es capaz
de producir. Signos que en el cruce adquieren significado.

Figura N°4 La instalación del dispositivo metafórico

Cuerpo mental Cuerpo en espejo

Cuerpo que siente Otredad

PASO TRES: instalación de dispositivo metafórico


En el cruce de las narrativas del cuerpo se instala entonces un dispositivo metafórico capaz de transformar
cualquiera de los registros que por allí circulan.
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 141

El modelo de las cuatro experiencias


que integra los registros del cuerpo

Si volvemos a pensar las cuatro esquinas como las descritas para la narrativa del
cuerpo (ver Figura N°5, al final), nos encontramos con que en los espacios entre
estos cuerpos existen otras posibles descripciones, tanto en la línea vertical como
en la horizontal.

En la línea vertical tenemos:


Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo en la mente: Se posiciona un yo fisio-
lógico que se empina hacia la mente desde el psiquesoma.149 Se construiría la psi-
quis y desde allí los mecanismos que harán posible hablar de aparato mental.
Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo con otro cuerpo: Puesto que nos rela-
cionamos socialmente más con la imagen que tenemos del otro que con el otro
mismo, se produce la interacción. Es decir, hacemos una operación de econo-
mía y ponemos en contacto rol con rol (el otro en el teatro interno). Se consti-
tuye un yo relacional

En la línea horizontal describimos:


Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo en la mente: Se encuentra el yo ima-
ginario, construido por la suma de las propias visiones del cuerpo con las de
los otros. Es el lugar donde se pudo copiar, es decir, tomar aspectos de los otros
y reproducirlos en sí mismos. Aquí surge la imagen de sí mismo como abstrac-
ción. Es el lugar de la identidad.
Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo con otro cuerpo: Es la zona de en-
cuentro entre los cuerpos, el lugar donde se produce el encuentro empático y
donde es posible la comunicación con el otro desde la fisiología, y donde jun-
tos se coordinan y negocian el sentido. También es la zona de la enacción.150 Es

149 Winnicott alude a la integración psicosomática (personalización) cuando el soma y la psique se reco-
nocen como unidad. En el desarrollo temprano estaría la dependencia absoluta hasta los seis meses, la
dependencia con relativa personalización hasta los 36 meses, y luego la independencia o realización.
La psique comienza con la elaboración imaginativa de sensaciones y funciones corporales conscien-
tes e inconscientes. La naturaleza humana no es cuestión de cuerpo y mente, sino de psique y soma,
donde la mente es algo que florece al borde del funcionamiento somático. En La naturaleza humana,
D. Winnicott, Ed. Paidós, Buenos Aires, 1993, pp. 29–31.
150 Varela opone enacción a cognición. La primera parece abstracta y la segunda es de naturaleza emi-
nentemente concreta, incorporada, encarnada, vivida. El conocimiento no se produce a través de re-
conocer un mundo pre-dado y representarlo (como en un espejo), sino a través de activar significados
y traerlos a la codeterminación. En este texto se sugiere la idea que esta zona entra en contacto con
otra zona donde ambas se codeterminan a la vez, asunto que no presenta este autor.
142 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

allí donde se produce el vínculo y se sabría del otro desde un nivel fisiológico.
Es el lugar de la intersubjetividad.

Figura N°5 El modelo de las narrativas de los cuerpos.

Cuerpo en la mente IMAGEN DE SÍ MISMO Cuerpo en espejo

Yo imaginario
IDENTIDAD

INTERACCIÓN
PSIQUIS

Yo fisiológico Yo relacional
PSIQUESOMA ROL

Yo empático
VÍNCULO
Cuerpo en cuerpo Cuerpo con
INTERSUBJETIVIDAD otro cuerpo

Al centro estaría el self, entendido como lugar de cruce de todas estas actividades conjuntas.

Registros patológicos del cuerpo

En cada una de las narrativas descritas es posible encontrar deformaciones del


cuerpo. Estas transformaciones patológicas constituyen cuadros que han sido no-
minados por el DSM–IV, como lo exponemos a continuación:
a) El cuerpo en el cuerpo: Las alteraciones que podemos encontrar en este
registro del cuerpo tienen relación con desregulaciones acontecidas en los
sistemas fisiológicos. Las pacientes con trastornos de alimentación que
hacen presente el cuerpo, lo hacen a través de alteraciones en el tubo di-
gestivo presentando sintomatología de colon irritable, gastritis, dispepsia.
Otras tienen incontinencia urinaria (independiente de la cantidad de agua
que tomen, que a veces es mucha), cefaleas y sensación de cansancio (in-
dependiente del hipotiroidismo o de la depresión). Estas desregulaciones
fisiológicas traducen un aumento o disminución de las funciones habi-
tuales del organismo, el que parece estar fuera de su centro homeostático
habitual, sorprendiendo a la paciente con síntomas sin desencadenantes
conocidos. La psicosis también la hemos puesto en este cuadrante ya que
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 143

se trataría de una desregulación de varios sistemas cerebrales, pues tam-


bién tiene primariamente un asiento orgánico.
b) El cuerpo en el espejo: Como este es el cuerpo de las formas, es aquí don-
de se alteraría la construcción perceptual del cuerpo como objeto medible:
su volumen y silueta serían distorsionados por el imaginario de la pacien-
te. Esto ocurre en las anorexias nervosas y en las dismorfofobias, donde
las personas que padecen anorexia sienten deformidades que no tienen y
que limitan su vida social.
c) El cuerpo en la mente: Este es el cuerpo que Freud inicia explorando para
el psicoanálisis, es el cuerpo que se vive y enferma desde la construcción
cultural del mismo. El que convierte para sí el conflicto con el deseo del
otro. Un cuerpo que se instala en una estructura que reprime, vela, pero
no niega lo que percibe.
d) El cuerpo con otro cuerpo: Este es el cuerpo que se desregula en la agre-
gación, la adherencia de unos con otros. El cuerpo que sufre con el des-
apego de la figura de apego, el que puede deprimirse cuando esta distan-
cia se hace crónica.

Cuadro N°1 REGISTROS PATOLÓGICOS DEL CUERPO

CUERPO EN EL ESPEJO CUERPO EN LA MENTE

Formas: Neurosis:
Anoréxico dismorfofóbico Histeria

CUERPO EN CUERPO CUERPO CON OTRO CUERPO

Psicosis Trastornos de angustia


Psicosomática Trastornos del ánimo
144 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cómo utilizar en terapia


el modelo de las cuatro experiencias del cuerpo

Para utilizar en terapia el modelo presentado, transformaremos cada narrativa en


una pregunta posible de hacer. Cada pregunta, como ocurre en terapia, nos abre
un espacio de conversación y encuentro con la paciente, que es lo que buscamos
para cumplir con las funciones de re-significación. Todo esto puede crearse en un
espacio de intimidad que es el lugar donde se realizan los giros y las asociaciones
que harían variar el acontecer mental, psíquico y corporal del paciente. Hablare-
mos de “la” paciente por la frecuencia de mujeres tratadas, aunque lo mismo ocu-
rre en el caso de varones.
Cuerpo en el cuerpo: “¿Cómo me siento?” abre el espacio al malestar puesto en
el cuerpo, que en las pacientes con trastornos de alimentación suele estar espe-
cialmente en la zona del abdomen y las piernas. Curiosamente, estas zonas van
variando a través de los años: antes eran las muñecas y los brazos las zonas de
mayor preocupación. Puede que esto tenga que ver con las zonas que la publici-
dad destaca y carga de valor erótico.
Cuerpo en el espejo: “¿Cómo me miro?” abre el espacio más subjetivo del mun-
do imaginario de la paciente. La relación que la paciente con trastornos de alimen-
tación sostiene con su imagen en el espejo puede ser similar a la que la madre
sostuvo con ella. Hay una mezcla de rabia, frustración y rechazo que pueden re-
plicarse. La relación con la imagen del espejo es homóloga a una estructura rela-
cional diádica que utiliza una lógica dual, de modo que la experiencia se organiza
dejando, por una parte, la imagen del espejo y, por otra, el cuerpo. Entre ambas
se instala un conflicto que se asemeja a los conflictos que la paciente tiene en sus
relaciones afectivas. Por ejemplo, puede transformar los términos en dominante/
sometida, donde la imagen domina el cuerpo, en mandante/mandatario, donde
la imagen ordena al cuerpo seguir un plan, y víctima/victimario, donde el cuerpo
sufre las críticas permanentes de la imagen.
Cuerpo en la mente: “¿Cómo me pienso?” abre espacio para poner en cuestión
el rol, el lugar que la familia tiene asignado para cada uno de sus integrantes, y
así llenar las faltas producidas en el curso de la historia familiar. Para contestar
esta pregunta se necesita un sujeto en reflexión de sí mismo y con suficiente au-
tonomía para cuestionar su posición.
Cuerpo con otro cuerpo: “¿Qué quiere el otro de mí?” abre el espacio de la per-
cepción y la recepción del otro. La reflexión de las sintonías, los quiebres de la
armonía y las posibilidades de repararla.
Capítulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MÍO | 145

segunda parte
A modo de intervención
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 147

Capítulo 1
GUÍA DE TRATAMIENTO

Yo partí mi cuerpo como un enemigo


para recoger entero el gemido.

Fragmento del poema Poeta, de Alejandra Pizarnik


Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 149

Principios del tratamiento

El modelo de tratamiento es una consecuencia del modelo de comprensión de la


patología y está basado en los siguientes principios:
a) Los trastornos de alimentación son una configuración psíquica (emocional,
conductual y cognitiva) y relacional que se aloja en una falla del desarrollo
psíquico y se acomoda en el funcionamiento familiar.
b) Si el funcionamiento familiar es isomórfico a los mecanismos utilizados
por el trastorno de alimentación, la patología se hace crónica fácilmente.
c) La falla del desarrollo se puede manifestar, incluso antes de aparecer el
trastorno de alimentación, a través de desregulaciones en el sistema de
alerta y/o apego.
d) Los padres son el primer recurso de regulación psíquica. Sólo si estos no
son suficientes se exploran otras alternativas de apoyo como cuidadores
externos u hospitalización.
e) Por tratarse de una patología con graves consecuencias físicas, frecuente
comorbilidad psiquiátrica y riesgo psicopatológico para los hermanos, el
tratamiento debe incluir las zonas de nutrición, psiquiatría y terapia fami-
liar, especialmente en la adolescencia.1
f) Los niveles implicados en un trastorno de alimentación son individuales
(subjetivos), relacionales (intersubjetivos), fisiológicos (somáticos) y cul-
turales (semióticos). Intervenir en todos ellos aumenta la probabilidad
de cura.
g) El tratamiento debe ser realizado preferentemente por un equipo de pro-
fesionales que compartan el mismo modelo de procedimiento y funcione
coordinadamente de modo de crear intervenciones coherentes. Idealmen-
te deben ser profesionales que tengan otras actividades en común como
estudio, revisión bibliográfica, investigación y supervisión conjunta, de
manera que existan suficientes lazos de confianza y fluida comunicación
entre ellos.

1 National Institute of Clinical Excellence. Clinical Guideline 9, 2004. En www.nice.org.uk/CG009pub-


licinfowelsh.
150 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Evidencias para el tratamiento con terapia familiar

¿Por qué se trata a las adolescentes con terapia familiar? ¿Cuáles son los resulta-
dos de los diferentes tratamientos?
En los cuadros que siguen podemos ver que hay diferentes tratamientos que se
han usado y se siguen utilizando para intervenir los trastornos de alimentación.
Ninguno tiene una efectividad del cien por ciento. Sin embargo, los trastornos de
alimentación en la adolescencia cursan mejor con terapia familiar, alcanzando,
especialmente en anorexia más que en bulimia, una efectividad moderada. Los
estudios de bulimia son a plazos más cortos y nos dicen que en ellos la terapia
cognitivo-conductual anda muy bien. A largo plazo, es necesario, de todas for-
mas, incorporar elementos de la dinámica familiar y psíquica para asegurar una
mejor calidad de vida psíquica (ver cuadro N°1: Tipos de tratamientos psicológi-
cos en trastornos alimentarios).

Cuadro N°1 Tipos de tratamientos psicológicos en TAL

ANOREXIA BULIMIA TAL ATIPICO COMEDOR


TERAPIA NERVOSA NERVOSA COMPULSIVO
PSICOLOGICA Evidencia Efecto Evidencia Efecto Evidencia Efecto Evidencia Efecto
Cognitiva analítica Modesta * No – No – No –

Cognitiva Modesta * Alta *** No – Moderada ***


conductual
Conductual No – Modesta ** No – Modesta **
dialéctica
Exposición No – Modesta No – No –
para prevención
Familiar en Moderada *** Moderada – No – No –
adolescencia
Interpersonal No * Moderada ** No – Modesta ***

ANOREXIA BULIMIA TAL ATIPICO COMEDOR


NERVOSA NERVOSA COMPULSIVO
TERAPIA
PSICOLOGICA Evidencia Efecto Evidencia Efecto Evidencia Efecto Evidencia Efecto
Consejo nutricional Modesta 0 Modesta * No – No –

Psicodinámica Modesta * Modesta * No – No –

Psicoeducación No – Moderada * No – Moderada **


de autoayuda
Modelo basado No – No – No – No –
en lo cognitivo
12 pasos No – No – No – No –

Fairburn, C., Harrison, P., Eating Disorders, Lancet 361: 407-416.


Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 151

La distribución de tareas en el tratamiento

En nutrición
El profesional se hace cargo de la fisiología: pesa en la balanza, pide los exáme-
nes de sangre, determina las calorías y los exámenes complementarios. Además,
estipula la dieta a seguir e indica cantidades, regularidades y los modos básicos
en cada caso. Por ejemplo, en caso de vómitos, acompañar a la paciente hasta dos
horas después de comer. La paciente es pesada en presencia de la madre o el padre
y su peso es conocido por todos. Se acuerda con ella un “peso sano” donde recu-
pera fisiología y ovulación. Luego, el acompañante sale y se le pide a la paciente
que relate lo que está viviendo en relación a la comida. Especial cuidado se tiene
con las conductas destinadas a bajar las calorías y las purgativas (vómito, laxan-
te, diurético o ejercicios). En la primera consulta se hace educación explicando de
qué se trata el trastorno, se indica la dieta y se chequean las interconsultas a gi-
necología o endocrinología, si son pertinentes. En los controles se chequean exá-
menes de laboratorio solicitados, se pesa, examina y verifica la dieta y el cuidado
que los padres le están dando a la hija. Pequeños aflojes parentales en el cuidado
y en la dieta suelen reflejarse rápidamente en el peso.

Primeras evaluaciones
En las primeras consultas se realiza evaluación de:
a) Estado fisiológico global de la paciente: IMC ajustado a la edad; piel y fane-
rios; temperatura corporal, frecuencia cardíaca, presión arterial; pliegues:
tricipital y subescapular; cantidad de horas utilizadas en ejercicios; pala-
tabilidad alimentaria. Especial importancia tienen los signos propios de
vómitos: hipertrofia parotídea (cara redonda peri lóbulo auricular).
b) Ejes endocrinos: gonadales, hormona del crecimiento, tiroides.
c) Función insulínica.
d) Fijación de calcio.
e) Perfil lipídico.
f) Electrolitos plasmáticos y función renal.
g) Hemograma.
h) Gases venosos.

Además, se consignan los antecedentes familiares de obesidad, trastornos de ali-


mentación, dislipidemias y las características de la alimentación de la paciente y
su familia, recomendando comidas en familia y ajustando el aporte calórico a la
152 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

práctica habitual, de modo de acoplarse poco a poco con ellos y no ser disruptivos
con horarios o alimentos que la familia no consume habitualmente.

Controles y decisiones basadas en índices fisiológicos


En los controles sucesivos la paciente es pesada y evaluada médicamente. Se
solicitan exámenes según evolución y se ajustan la dieta y las indicaciones (ver
más adelante tema 4: “Siete casilleros para saber qué hacer”).

En psiquiatría
Esta especialidad se hace cargo de las comorbilidades, es decir, de la frecuente
aparición de psicopatologías. Especial cuidado requiere el diagnóstico de depre-
sión y angustia que suelen acompañar el cuadro, síntomas que cuando empieza
la realimentación y la regulación parental pueden mejorarse. En caso de actos
impulsivos como cortes, se toman las precauciones con los objetos cortantes que
puedan estar al alcance de la paciente. Lo mismo ocurre si hay intentos de sui-
cidio con los fármacos: se indica la posología y frecuencia y se pone a cargo a la
madre o al padre.

Acciones del control psiquiátrico


a. Ingreso (sesiones 1 y 2):
•• Historia sintomática del trastorno de alimentación, circunstancias y modos:
aparición de los síntomas, duelos, distancia de la figura de apego, fluctua-
ciones del peso, síntomas y trastornos menstruales, miedos asociados al
comer o al engordar, otros intentos de tratamiento.
•• Historia del desarrollo, circunstancias y modos: embarazo de la madre,
parto, lactancia, apego, motor, lenguaje, entrada al jardín, escolaridad, me-
narquia, baja de peso o aparición de hitos familiares en el entorno (por
ejemplo, embarazo).
•• Evaluación de comorbilidad: consumo de sustancias (alcohol, marihuana,
adelgazantes, laxantes, diuréticos), ideación o intentos de suicidio, ansie-
dad, depresión, funcionamiento de la personalidad.
•• Ambiente familiar: estresores y protectores.
•• Psicopatología de los padres y hermanos.
•• Historia psiquiátrica familiar.
•• Psicoeducación del trastorno y explicación de la estructura del programa
y los pasos a seguir.
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 153

b. Sesión 3:
•• Controlar síntomas de comorbilidad.
•• Controlar psicofármacos, si fueron administrados.
•• Controlar asistencia al resto del programa.
•• Administración de test: por ejemplo, EDI-2, MMPI o Rorschach.
•• Completar historia.
•• Ajustar uso de medicamentos, si fuere necesario.

c. Sesiones 4 en adelante:
•• Control de síntomas y de comorbilidades.
•• Seguir elementos de estrés familiar y su resolución.
•• Chequear que el sistema parental funcione en la alimentación.
•• Dar espacio para comunicar miedos y dudas acerca del tratamiento y el
programa.
•• Psicoeducación acerca del trastorno, diferenciándolo del desarrollo ado-
lescente normal.

Acerca del tratamiento farmacológico


El psiquiatra debe considerar la pertinencia del uso de fármacos tomando en cuen-
ta varios elementos relacionados con el caso particular. Los síntomas depresivos
son frecuentes, pero será necesario hacer la distinción entre un eje I propiamente
tal, los cambios emocionales propios de la adolescencia y los cambios relaciona-
dos con el trastorno de alimentación.
Podemos decir que los principios generales del tratamiento farmacológico en
TAL son los siguientes:
•• Se realiza en conjunto con las otras intervenciones.
•• No es particular de los TAL, sino de su comorbilidad.
•• No hay un fármaco por sí mismo indicado.
•• Previene recaídas.
•• Ayuda a recuperar peso en restrictivas y a disminuir vómitos en bulimia
y “atracones” en binge eating.
154 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Dada la frecuente comorbilidad del cuadro, entre los medicamentos más utilizados
se encuentran prácticamente todos los usados por la psiquiatría; sin embargo, no
existe un fármaco exclusivo para cada tipo de trastornos de alimentación:
•• Antidepresivos.
•• Ansiolíticos.
•• Antipsicóticos
•• Estabilizadores del ánimo.

Por lo tanto, para asistir farmacológicamente a la paciente se debe tomar en cuenta


que la elección de terapia farmacológica requiere una cuidadosa evaluación de:
•• Tipo de TAL.
•• Historia psiquiátrica familiar.
•• Historia del neurodesarrollo.
•• Factores de riesgo familiar.
•• Mecanismos psíquicos habilitados para enfrentar estrés.
•• Efectos secundarios de las drogas.
•• Interacciones farmacológicas.
•• Tener precaución con los nuevos fármacos.

En terapia familiar
El terapeuta familiar se hace cargo de seguir en detalle el cuidado y el desarrollo
de la paciente dándoles seguridad a los padres. Anticipa e interviene en estreso-
res relacionales y favorece la regulación emocional. Maneja las crisis, ya sea disi-
pándolas o provocándolas a favor del cambio.

Acciones de la terapia familiar


Exploración de los estresores familiares más evidentes y concretos
Buscar los puntos de tensión en los diferentes registros experienciales de la fami-
lia. Existen modos de explorar, desde el relato de lo cotidiano, que va mostrando la
dinámica entre los sujetos y en el espacio que habitan. En esta misma línea, cam-
bios en la distribución espacial (separar la pieza de la paciente de la de sus padres,
habilitar un comedor o un estar, comer juntos en la cocina, separar hermanos de
pieza) pueden producir modificaciones en las rutinas de relación familiar.
La incorporación de terceros cuidadores puede servir para aliviar la carga pa-
rental y como modelador al momento de dar de comer. También es necesario an-
ticipar estresores familiares derivados de distanciamientos o cambios en la diná-
mica familiar.
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 155

Intervenciones familiares
Podríamos ordenar las intervenciones familiares agrupando las siguientes tareas
por etapa:
Etapa uno
Se reorganiza el sistema familiar de modo de obtener un cuidado parental efi-
ciente. En esta reorganización aparecen los conflictos ocultos, puesto que al
existir la urgencia de hacer comer a la hija o de cuidarla para que no vomite,
las zonas de tensión del sistema se activan. Puede que algunas zonas se aflo-
jen y otras se tensen. A medida que aparecen los conflictos, la terapia familiar
estará allí para contener, resignificar y buscar desde ellos fuentes de ayuda y
de cambios a favor de la paciente.

Etapa dos
Una vez que la crisis cede se puede pensar y profundizar en los significados
del conflicto. Es en este momento que se puede hablar de terapia familiar, más
que de intervención familiar.
En esta etapa será importante reconocer e intervenir los modos de organiza-
ción de la familia y en cómo se los ha implementado y sostenido a pesar de su
ineficiencia. Con la familia podemos construir los significados asignados a las
creencias que sustentan las acciones y en cómo esto va creando la subjetividad
de cada uno de sus miembros.
Por otra parte, está la tarea de reconocer cuáles son los patrones de apego
y desapego de la familia, cuáles son las angustias y fantasmas que se desatan
cuando la ansiedad de separación se activa a propósito de cambios en las dis-
tancias emocionales generadas por el conflicto, las reestructuraciones terapéu-
ticas y los ajustes con la realidad que se van sucediendo en el proceso.
Parte de estos ajustes se viven en la tríada base madre-hija-padre. Cuando la
díada madre-hija no ha permitido que un tercero las reorganice y, por lo tanto,
no han accedido a un plano de desarrollo más evolucionado y complejo como
es la relación triádica, es la oportunidad de explorar la posibilidad de reposi-
cionar al tercero.
En esta etapa se van negociando las autonomías, es decir, los espacios que
cada miembro tiene para desarrollar sus propias potencialidades sin la intrusión
del otro. No es sólo la paciente quien negocia, sino también el padre y la madre,
porque los espacios de autonomía se abren o cierran en el sistema general.
156 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Etapa tres
En esta etapa la familia acompaña el crecimiento y ya puede tolerar mejor la
intrusión de un tercero en el espacio subjetivo de la paciente. Se ha trabajado
la confianza en el proceso terapéutico y los padres pierden los temores inicia-
les que generan resistencias al cambio, por lo cual es posible iniciar una tera-
pia individual. La paciente podrá ir creando sus propias lógicas al compartir
con el terapeuta resignificaciones novedosas de su historia y su acontecer, que
integren el trastorno de alimentación como parte de lo que ha ocurrido o si-
gue ocurriendo, como base de metáforas o como asiento de actos. Esto hará
que la paciente tenga la oportunidad de trabajar la intersubjetividad con otro
que no comparte completamente los modos familiares en que se realizan las
redefiniciones. Es esto lo que aporta novedad al sistema psíquico, permitiendo
incorporar los temas del trastorno de alimentación como parte esencial de la
terapia, ya que en él está la lógica que ha organizado la vida relacional y emo-
cional de la paciente.

Figura N°1 Tareas de la terapia familiar agrupadas en etapas

ETAPA UNO
Creación de sistema de cuidado eficiente
(alimentación y crisis emocionales de la paciente)

Intervención terapéutica  Patología de la personalidad Ambiente estresado.


en conflictos que dificultan de los padres que dificulta 
la eficiencia del sistema  el sistema de cuidado.
de cuidado.

Manejo del conflicto Derivación para tratamiento Disminuir estresores: cambios


parental centralizando de síntomas parentales. concretos del ambiente
síntoma. Ej. depresión. (ej., cambios de pieza,
incorporación de otros cuidadores,
sistemas de turno, etc.).

ETAPA DOS
* Cambio en la dinámica familiar
* Re ingeniería estructural: reposicionar roles de cuidador/cuidado
* Manejo de angustias de separación (apegos inseguros); de derrumbe (o cambios) y paranoides
* Reposicionar el tercero en la díada primigenia
* Negociar autonomía según momento del desarrollo

ETAPA TRES
* Terapia individual para la paciente
* Acompañamiento familiar
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 157

Aspectos de la historia clínica esenciales para trabajar en terapia

El relato del embarazo y la lactancia


Facilitar la aparición del relato que la madre hace de su hija cuando fue lactante es
algo que nos puede informar no sólo del temperamento de la hija y de los modos
en que la madre la ayudaba a acoplarse a los ritmos familiares, sino que nos da
una idea del holding y handling materno: cómo fue manipulada (tomada, alzada,
mudada, aseada) y cómo fue sostenida en brazos es algo que podemos sentir en
el lenguaje del relato. Una narración puede estar cargada de rabia o de ternura y
esa sensación, revivenciada a través del relato, nos informa más allá de los datos
históricos, los datos perceptuales y sensoriales a los cuales estuvo sujeta la niña.
Escuchado en el aquí-ahora de la sesión nos informamos de cómo la madre sos-
tiene a la hija en su mente: cómo la cuida y quiere psíquicamente.
Lo mismo ocurre con el relato de la lactancia. Hay madres que se refieren a
ese momento como un tiempo difícil en el cual se sentían incómodas, adolori-
das, distantes. Recoger cómo vivieron ese cuerpo que daba de lactar y cómo se
acoplaba al de la hija lactante puede darnos una idea de las primeras huellas re-
lacionales entre ambas. Estos primeros encuentros no son determinantes, pues
la madre puede reparar lo que en un comienzo era más difícil. A veces el niño
colabora, pero de todas formas hay allí un inicio: la base protosimbólica de algo
que puede volver en la patología.
Los aspectos sutiles de la historia, más que los hechos biográficos, se irán pro-
fundizando en el curso de la terapia, porque suelen ser recurrentes, especialmen-
te si son traumáticos. Sin embargo, parte de estos son necesarios como datos de
referencia y apoyo de las hipótesis que dinamizan las sesiones que siguen. Es
desde estos datos que podemos ir construyendo nuevos significados del dolor
psíquico familiar.

La historia de las primeras separaciones


Otro momento importante es el del ingreso al jardín infantil, puesto que represen-
ta un verdadero test de madurez emocional. Si la niña estuvo muy triste o rabiosa,
si se quedó con sus compañeros o se apegó a su madre. Se trata de la implemen-
tación natural del test de la situación extraña2 y nos da una idea de cómo se solu-

2 Mary Ainsworth desarrolló un procedimiento de laboratorio para observar y evaluar los “modelos
internos activos” que había descrito Bowlby como modelos de funcionamiento de los infantes (12-18
meses) llamado test de la situación extraña. Durante la interacción con sus padres, la situación extraña
sucede en un encuadre predeterminado de laboratorio con observación por espejo unilateral. Citados
el cuidador, el niño y el experimentador (el extraño), se somete al niño a situaciones diversas como
estar o no estar acompañado con o sin cuidador y con o sin extraño para ver cómo reacciona. Estos
158 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

cionaban las ansiedades de separación y si esto ha cambiado, cómo ha ocurrido


y bajo qué circunstancias.

Los relatos de la patología somática y mental


Los relatos de la enfermedad somática y mental son importantes puntos a consi-
derar como síntomas de desregulaciones que se pueden asociar con la curva de
peso durante el desarrollo. Precisar el control de esfínteres y sus desajustes; las
fobias, ansiedades; síndromes depresivos; trastornos de aprendizaje y otros. Si
los relacionamos con la comida y la curva de peso, podemos ir comprendiendo
cómo estos aspectos han sido utilizados para regular la vida emocional en for-
ma preferente.

El relato de la menarquia
El momento de la primera menstruación y los hechos en torno a la misma son
importantes descriptores de la posición de la familia frente a este rito biológico de
paso a la vida adulta. También de cómo la niña lo recibe. Hay familias que felici-
tan a la hija, le envían flores, hacen una celebración, mientras otras ni siquiera le
habían advertido que un día habría sangre uterina como marcador de ovulación
y entrada al mundo de la procreación.

El relato de los eventos familiares


Por otra parte, todos los acontecimientos que ocurren en la historia familiar (muer-
tes, accidentes, pérdidas de personal doméstico afectivamente significativo, tras-
lados de hermanos, pérdidas o muertes de mascotas, enfermedades de padres o
abuelos), puestos en este mismo cuadro, nos dan una idea de cómo suceden una
y otra cosa, se conjugan o separan.
En la sesión familiar, estas preguntas son abiertas y por lo tanto pueden ser
tratadas por todos los miembros.
En la mente, el terapeuta organiza una línea del tiempo donde se posicionan es-
tos elementos y constituyen fragmentos posibles de conjugar, buscando relaciones
entre ellos. Hay que recordar que los gatillantes no siempre ejecutan su acción al
unísono. Por ejemplo, pueden pasar meses antes de que aparezca la angustia de-
rivada de una muerte, pues en los procesos de duelo y estrés pueden existir unos
mecanismos protectores iniciales que bloquean la primera sensación angustiosa
de falta o pérdida. Existen también las llamadas olas emocionales de la familia

modos de reaccionar hacen posible objetivar el tipo de apego del niño, ya que parecen patrones esta-
bles de respuestas conductuales y emocionales. Ainsworth, M. D.; Blehar, M. C.; Waters, E. & Wall, S.
Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ.: Erlbaum, 1978.
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 159

extensa3 que pueden afectar a un miembro, aunque lo que haya ocurrido sea en
la familia de un pariente al que ven poco. Estos eventos operan imaginariamente
y simbólicamente. Por ejemplo, se trata de un tío lejano que se separa de su mu-
jer (que casualmente se llama Flor, como la madre de esta familia) que despierta
en un adolescente el temor a que su propia familia se desarme luego de la sepa-
ración (que ahora parece más problable) de sus propios padres.

Figura N°2 Diagrama útil de la historia clínica 


posicionada en la línea del tiempo
Característica Descripción

Temperamento

Apego

Curva peso

Menarquia

Comorbilidad psiquiátrica

Intervenciones terapéuticas

Eventos vitales relevantes

Tiempo (años) R N — 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10…..

Generalmente los acontecimientos familiares están conectados con lo que sucede


en el cuerpo fisiológico.

Evaluación familiar básica


Expondremos aspectos básicos de esta evaluación que pueden ser realizados por
cualquiera de los diferentes profesionales del equipo.
Se llama estructura familiar a la dinámica de relación que mantienen los miem-
bros de una familia como patrón habitual. La estructura está dada por los subsis-
temas (ej., subsistema parental, filial, conyugal, fratría), la relación interna en cada
uno de ellos y la relación entre ellos. Como se sabe, cada subsistema está determi-
nado por las funciones que cumple, más que por los miembros que lo constituyen,
de modo que podemos tener un subsistema parental cuya función esencial es el
cuidado de los miembros constituido por una hija y la abuela.
En esta ocasión, nos interesarán, por su participación en la regulación psicopa-
tológica, las dimensiones que Olson4 sistematizó en el siguiente diagrama:

3 Bowen, M. De la familia al individuo. Paidós, Barcelona, 1989, p. 161.


4 Olson, D.H.; Russell, C.S.; Sprenkle, D.H. “Circumplex Model of Marital and Family Systems: VI.
Theoretical Update”, en Family Process, Vol. 22, 1983, pp. 69–83.
160 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N°3 Diagrama de Olson

A B ESTRUCTURA FAMILIAR:
A: Aglutinada/rígida
B: Aglutinada/caótica
C: Desligada/rígida
C D D: Desligada/caótica

Las dimensiones de organización y cohesión puestas en una matriz en cruz, per-


miten posicionar a las familias normales en el centro, y en cada cuadrante se ubi-
ca un tipo de familia. Clásicamente, se habían descrito las familias rígidas y aglu-
tinadas como las familias de las pacientes anoréxicas;5 sin embargo, la patología
se presenta de forma transversal en cualquier estrato social o tipo de familia. Lo
que sucedería es que, al parecer, la familia rígida y aglutinada es más frecuente en
nuestra cultura, donde la cercanía emocional y las reglas poco flexibles parecen
ser el modelo de hacer familia traspasado de una generación a otra.

Un mapa que oriente la travesía terapéutica


Si dejamos el trastorno de alimentación al centro de la conversación terapéutica,
entonces podemos posicionar los otros temas en aspas centrífugas.
El mapa que presentamos (ver Figura N°4) sirve para sostener la sesión en la
mente del terapeuta. Al centro se llega, del centro se sale. Todo debe ir quedando
amarrado en el motivo de consulta, que es el trastorno de alimentación. En un
segundo círculo estará el tema del cuidado, la imagen corporal, la alimentación y
el significado social de esta conducta. El cuidado aparece en los modos en que la
familia se hace cargo de la patología.
La familia rígida y aglutinada cumplirá fielmente las indicaciones del terapeu-
ta y los conflictos serán por la falta de flexibilidad. La niña no irá a una fiesta
porque es a la hora de comida y las horas no son movibles, no se levantará de la
mesa hasta que no termine el último grano de arroz, etc.
En cambio, en la familia caótica y desligada, las indicaciones nutricionales se
perderán en un concierto confuso. Nadie sabrá qué era lo que en realidad decía
allí: ¿Era una taza o media taza de arroz?

5 Palazzoli, M. Ragazze anoressiche e bulimiche. M. Cortina, Roma, 1998.


Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 161

En la aglutinada y caótica, la receta la tendrá la hija en vez de la madre, y esta


última será confundida por la hija: “Pero si de verdad me comí todo”, dirá.
En la familia rígida y desligada, por otra parte, el padre insistirá que este es un
problema de la niña y es ella quien tiene que hacerse responsable de sí misma,
prepararse la comida, aprender a cuidarse y, por qué no, a ir a terapia sola.
La imagen corporal aparece a propósito del espejo, la sensación de la ropa en
el cuerpo, la mirada de los otros. Esto ya fue tratado en la primera parte (capítulo
4) y es en ese modelo en el que nos apoyamos para comprender la dinámica de la
imagen y las distorsiones que sufre la subjetividad y la intersubjetividad. La ima-
gen suele dañarse cuando en el deseo o necesidad familiar de corresponder con
un ideal aparecen distancias dolorosas. Comprender la función del ícono que la
familia ha propuesto para ser encarnado por ese miembro, implica extender la
comprensión más allá de la generación con la que estamos trabajando y traer la
dinámica del genograma transgeneracional con los ocho abuelos en la cabeza o
base de la pirámide. Sólo en ese cuadro se comprende que a ese miembro en ese
momento se le ha pedido corporizar un rol que es subsidiario, a su vez, de fuer-
zas cargadas de valor positivo o negativo; por ejemplo, organizaciones familiares
de vencedores y vencidos o de dominantes y sometidos, o de dinámicas más nar-
cisistas como idealizados y descalificados. La construcción de la mitología fami-
liar, es decir, de la narrativa, puede analizarse siguiendo las pautas del capítulo
de Semiois Distribuida.
La imagen está asociada con la sensación de valor, que la carga positiva o ne-
gativamente y que aparece en el relato a propósito de las tareas escolares o en las
más grandes, en relación a sus parejas y/o amigas. Aspectos relacionados con la
competencia y la envidia pueden complicar la construcción del valor asignado al
sí mismo, que es la base de la autoestima.
En familias centradas en un modelo tradicional, la autoestima está basada en
la congruencia con dicho modelo, utilizando el perfeccionismo como medio para
alcanzar el ideal prometido. En familias no tradicionales, en cambio, la adoles-
cente se acercará a conductas que la diferencien de las propuestas parenterales.
En los trastornos de alimentación esto opera en los extremos, de modo que tanto
el perfeccionismo de la familia tradicional como la oposición de la no tradicional
se traducen en síntomas patológicos.
En el círculo que sigue a la alimentación, tenemos los temas relacionados con el
tubo digestivo. Como sabemos desde Lasségue y Gull,6 las pacientes tienen varias
molestias digestivas, especialmente en etapa de realimentación. El vaciamiento

6 Lasségue, C. Archives Générales de Médicine, abril, 1873.


162 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

gástrico es lento y entonces sienten plenitud fácilmente. El colon irritable es otro


tema somático frecuente que puede precipitar el uso de laxantes. Usar metáforas
haciendo relación entre el tubo digestivo y el funcionamiento subjetivo o familiar
es una intervención en la línea de la mentalización, usando metáforas ya señala-
das por Bion al referirse al aparato psíquico.7
También aparecen más allá del tubo digestivo el funcionamiento fisiológico,
base de la dinámica somática; es decir, sueño, hambre, saciedad, energía o can-
sancio. A esto hemos llamado cuerpo fisiológico
Por el lado del cuidado aparece el cuerpo dispuesto/no dispuesto a ser cuidado,
y la descripción de las sensaciones de rechazo/aceptación por los diferentes miem-
bros de la familia o las sensaciones traumáticas de maltrato o abuso.

Figura N°4 Mapa de orientación de los temas a tratar en terapia

RECORRIDOS TERAPÉUTICOS EN TAL


Mito social
Cuerpo fisiológico
Mito familiar
Tubo digestivo

Alimentación Imagen

TAL Cuerpo
imaginario

Cuidado Familia

Cuerpo relacional Cuerpo relacional


diádico triádico

Siete casilleros para saber qué hacer

A continuación veremos un cuadro de diagnóstico en el cual se clasifican las pa-


cientes en siete estadios, tomando en cuenta criterios nutricionales, psiquiátricos

7 Bion habla de metabolizar, incorporar, digerir como si todo el aparato psíquico fuera un tubo digesti-
vo que fracciona las experiencias como si fueran moléculas complejas de alimentos, para luego incor-
porarlas transformadas en algo posible de ser integrado en un todo con el resto del funcionamiento
psíquico.
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 163

y terapéuticos; y luego un cuadro de toma de decisiones. Los siete estadios mues-


tran un espectro desde lo más normal a lo más patológico.

Cuadro N°2 Estadios en anorexia y bulimia


Criterios y estadios Nutricionales Psiquiátricos Terapéuticos

Estadio uno Sana eutrofia


vida normal P/T > 90%
SIN RIESGO
Estadio dos P/T < 90 con riesgo
con colegio, con almuerzo P/T 80-85% inicio
en casa tratamiento
Estadio tres P/T: 80-85%
con colegio, sin ejercicio. Más dos controles que
Ejercicio: moneda no sube de peso baja
de intercambio de peso
Estadio cuatro P/T : 80-85% Ansiedad académica,
sin colegio No sube de peso social o de separación
sin ejercicio parental
Baja más de 400 g 
en dos controles
Estadio cinco P/T < 75% Abuso de sustancias
hospitalización + 2 controles nut. Ansiedad académica,
intradomiciliaria que no sube de social, de separación
peso o hipotensión Ideación suicida
o bradicardia o
hipotermia
Estadio seis P/T < 70% Patología mental  Falta de red afectiva
hospitalización nutricional hipotensión- de los padres que que sostenga un
bradicardia-hipotermia inhabilite la alimentación subsistema parental
que pueda alimentar
En bulímicas:
Hipokalemia
deshidratación
convulsiones
Estadio siete Intento suicidio Cuidado parental
hospitalización psiquiátrica Psicosis ineficaz
Depresión resistente Manipulación reiterada
hacia los padres
Incapacidad de
contención familiar
Manipulación reiterada 
al equipo de tratamiento
Vómito crónico pertinaz
Familia que niega
enfermedad y no
colabora
164 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cuadro N°3 Acciones en anorexia y bulimia según el estadio

Criterios y estadios Nutricionales Psiquiátricos Terapéuticos


Estadio uno Control cada 6 meses Control cada 6 meses Control cada 6 meses
vida normal
Estadio dos Control quincenal al Control quincenal al Terapia semanal
con colegio, con almuerzo inicio de tratamiento y inicio de tratamiento y
en casa mensual cerca del alta mensual cerca del alta
Estadio tres Control quincenal al Control quincenal al
con colegio, sin ejercicio. inicio de tratamiento y inicio de tratamiento y
Ejercicio: moneda mensual cerca del alta mensual cerca del alta
de intercambio
Estadio cuatro Control quincenal al Semanal o quincenal
sin colegio inicio de tratamiento y
sin ejercicio mensual cerca del alta
Estadio cinco Semanal o quincenal Semanal o quincenal Semanal o quincenal
hospitalización
intradomiciliaria
Estadio seis Control diario de Control semanal Sesiones dos veces 
hospitalización nutricional ingesta y electrolítos por semana en hospital
Estadio siete Control semanal Control dos veces  Control dos veces 
hospitalización psiquiátrica por semana por semana

Si vemos las acciones dispuestas en un cuadro general del tratamiento durante el


tiempo (Cuadro N°4), podemos decir que se mantendrá durante todo el tratamien-
to un apoyo significativo, activo e involucrado desde el cual se hace el diagnóstico
inicial y las intervenciones. La vinculación con la familia se va haciendo a través
de las intervenciones educacionales y terapéuticas que permiten ir conociendo los
aspectos involucrados en el trastorno de alimentación. Se comienza a resignificar el
trastorno de alimentación como un problema de regulación de la angustia, más que
como una dificultad al comer. Se les da a los padres la responsabilidad del cuidado
de la hija, luego se sigue con la co-construcción del sistema de modos eficientes que
regulen la angustia, el trabajo de los cambios terapéuticos y las recaídas.
El trabajo, aunque sin plazo fijo, es largo. Ya desde el primer año podemos sa-
ber el pronóstico de la terapia y, por lo tanto, de la paciente. El éxito depende de
cómo van los padres acoplándose al trabajo terapéutico y de cómo la hija va evo-
lucionando tanto fisiológica como psíquicamente. Si durante el primer año hay
cambios en la organización familiar, la paciente alcanza peso deseable (y lo sos-
tiene por un tiempo que le permite menstruar o no tener cambios emocionales
derivados de los vómitos) y, además, los aspectos emocionales evolucionan bien
(es decir, la paciente recupera el ánimo, logra regular angustias cotidianas, re-
organiza sistema afectivo de pares), podemos pensar que en un segundo año es
posible trabajar asuntos propios de ella en terapia individual. A veces, el proceso
con la familia demora dos años o más, puesto que hay dificultades en alguno de
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 165

los padres (depresiones u otros) o hay que resolver la situación matrimonial (que
a veces puede significar terapia de pareja o cambio del vínculo conyugal) u otras
situaciones (relaciones con la familia de origen de los padres).

Cuadro N°4 Tratamiento general de los trastornos alimentarios

Monitoreo y manejo de factores estresantes

Diagnóstico
Educación
Vinculación

Organización de sistema Co-construcción Trabajar Trabajar recaídas


nutricional eficiente de intervenciones terapéuticamente co-morbilidad
TRATAMIENTO DE eficientes para la por los cambios Relaciones
COMORBILIDADES (depresión, regulación emocional necesarios interpersonales y
angustia, impulsos) Relacional autonomía
FarmacolÓgico
Empoderar a los padres

Mantener apoyo de significativo activo e involucrado


Mantener apoyo farmacológico según necesidad

TRATAMIENTO TAL

El tratamiento según el tipo de paciente

Paciente primer episodio, antes del primer año de baja de peso y ado-
lescente
Es la paciente que tiene mejor pronóstico en los cuadros de tratamiento psicoterapéu-
tico. La intervención la realiza el equipo y la paciente puede ingresar desde nutrición
por baja de peso, psiquiatría por síndrome depresivo o por el trastorno de alimenta-
ción propiamente tal. Este puede haber sido diagnosticado en la familia o, cada vez
más frecuentemente, por las amigas; también puede entrar a terapia familiar deriva-
da desde otra terapia en la que la aparición del trastorno de alimentación como tema
central es de suficiente riesgo como para derivarla a un equipo especializado.
La paciente será citada a controles nutricionales durante el primer tiempo hasta
ajustar la dieta y recuperar un peso sano (recuperando la menstruación). En psi-
quiatría, los controles dependen de la comorbilidad y de su evolución. En terapia
familiar, las sesiones son semanales.
Si durante el primer año de terapia hay recuperación de peso y desaparece la co-
morbilidad psiquiátrica, las probabilidades que la paciente salga del trastorno son
altas. Si, en cambio, pasado un año esto no ocurre, es posible que estemos frente a
un caso más grave y como resultado podamos enfrentarnos a los estragos físicos
166 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

de la paciente. Ella sostendrá una organización anoréxica y aunque el tema de la


comida le deje espacio para otros desarrollos, esta seguirá presente.
La consulta oportuna para realizar una rápida intervención en todos los niveles
es esencial en el pronóstico. De ahí que la derivación del pediatra o adolescentólo-
go a otros especialistas sea esencial. Hay evidencia que en las zonas donde existen
equipos de trastornos alimentarios, la prevalencia de pacientes crónicos es menor,
lo que hace suponer que, efectivamente, un equipo es más eficiente en restaurar
la salud física y psíquica de un trastornos de alimentación a largo plazo.

Paciente reactivada con primer episodio no tratado en edad adoles-


cente o joven
Son pacientes que relatan haber tenido su primer episodio hace algunos años y no
haber consultado por ello. se trata generalmente de una anorexia restrictiva con
baja de peso que pasó inadvertida en el ambiente familiar o que fue vista como
parte de una adolescencia conflictiva cuando fue acompañada de irritabilidad y
aislamiento, más falta de concentración y dificultades de sueño, que en vez de
diagnosticarse una depresión fueron significadas como “edad adolescente”.
Estas pacientes reactivan el trastorno de alimentación con síntomas restrictivos
o bulímicos. Los síntomas bulímicos tienen peor pronóstico, puesto que pueden
ocultarse (es fácil mentir acerca de ellos), a diferencia de la restricción, que se hace
muy evidente en la silueta. Estas pacientes por lo general llegan complicadas con
comorbilidad o son derivadas de otras terapias (comúnmente individuales) en las
que buscaron apoyo y refugio y donde por primera vez pudieron conectarse con
el dolor psíquico que las lleva a transgredir el alimentarse y comer.
El pronóstico depende de la estructura de personalidad, es decir, de cuánto la
psiquis se organiza en la experiencia vital y cuánto repara los fallos de conexión
con los significantes. Estas pacientes requieren terapia familiar semanal, hasta que
padres y hermanos reconocen que la desregulación se ha constituido en patolo-
gía y que hay mucho camino que recorrer hasta lograr reorganizar los procesos
de regulación emocional sin utilizar el comer ni el cuerpo en esto. No es un tema
sólo de voluntad, como muchas veces ha sido definido por ellos, y desde donde
surge rabia hacia la paciente (aumentando las sensaciones de ineficacia que ya la
propia paciente tiene subjetivamente). Usualmente, luego de un primer período
de apoyo familiar se sigue con terapia individual.

Paciente crónica con síntomas parciales reactivados


Se trata de una paciente que ha mantenido su sintomatología por años, utilizan-
do el tema de la comida y la imagen como lugares de dolor, sin poder organizar
Capítulo 1 GUÍA DE TRATAMIENTO | 167

otros discursos que den cuenta de su frustración o desazón. Pueden ser jóvenes
que arrastran el trastorno de alimentación desde la adolescencia, que ya hayan es-
tado en tratamiento o que por primera vez lo piden. Si han estado en tratamiento
previo, se ofrece una intervención novedosa como entrada. Si ya hizo terapia fa-
miliar, se prueba con la de pareja o la individual. Si no ha hecho terapia familiar
se analiza la motivación de la familia a hacerla y se decide su pertinencia. Mu-
chas veces, la paciente crónica que no ha sido tratada consulta impulsada por el
marido, quien sin saber que su mujer está enferma, la descubre vomitando y le
exige tratamiento. En estos casos la terapia de pareja, asociada a algunas sesiones
individuales, es necesaria para ayudar a la paciente.

Paciente crónica estable


Se trata frecuentemente de pacientes anoréxicas restrictivas que a lo largo de los
años han ido restringiendo no sólo la alimentación, sino las relaciones sociales,
las actividades y hasta la vida afectiva. Suelen ser mujeres con energía que os-
cilan en un índice de masa corporal (IMC) entre 12 y 14, que han construido la
vida psíquica alrededor del trastorno de alimentación y en las cuales remover el
trastorno de alimentación es como remover la identidad de cualquiera de noso-
tros: no es posible. Son pacientes que no responden a intervenciones tipo crisis,
como instalar sonda para subir de peso o dar fármacos. En estos casos se trata la
comorbilidad, si la hubiere (no siempre es así), como trastornos obsesivos, fobias,
ansiedad o depresión. En muchos casos llegan a consultar por presión familiar sin
estar realmente dispuestas a hacer cambios. Este tipo de paciente puede hacerse
adicta a benzodiacepinas o al alcohol, siendo este último causa de muerte secun-
daria (por cirrosis). El objetivo es cuidar de su cuerpo a través de la vigilancia del
abuso de anfetaminas, laxantes, alcohol o benzodiacepinas, sustancias de las que
se hacen adictas en su búsqueda por regular peso o ansiedad. En estos casos, la
terapia se plantea objetivos según las características de la paciente.

Paciente crónica inestable


Se trata de una paciente con trastorno de personalidad de mal funcionamiento, ha-
bitualmente borderline. Es más frecuente que sea bulímica o que alterne momentos
restrictivos con bulímicos. Por lo común ha estado en múltiples terapias, probado
diversos tratamientos y sigue con el tema del peso y la imagen. Puede que haya pe-
dido cirugías, si tiene los medios para hacerlo. Suele utilizar un cóctel de fármacos:
antidepresivos, estabilizadores y benzodiacepinas o neurolépticos. Requiere apoyo
terapéutico de largo aliento. Usualmente, tiene sus mejores períodos cuando está
emocionalmente sostenida y suele cortar la terapia por algún motivo de poca mon-
168 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

ta objetiva, pero alta desde el plano subjetivo. En los momentos en que la terapia
está suspendida hay mucho riesgo de depresión, angustia o actos impulsivos. La
terapia necesita un familiar de apoyo siempre, pues estas pacientes tienen alto ries-
go suicida y son frágiles psíquicamente, por lo cual es un familiar (esposo, madre,
padre) quien debe tomar la responsabilidad del cuidado, aunque lo tenga en parte
delegado a terceros. Estas pacientes ponen en la duda al equipo, pues por momen-
tos, el trastorno de personalidad es lo que gobierna la sintomatología mucho más
que el TAL. La terapia de DBT (Dialectical Behavior Therapy) de Marcia Linehan o
una terapia centrada en las relaciones objetales, pueden ser de gran ayuda a largo
plazo. Hay quienes evalúan motivación8 y trabajan ese aspecto primero. Nosotros
preferimos dejar que la motivación vaya surgiendo y variando entre los diferentes
miembros de la familia y en los distintos momentos de la terapia.
Como podemos deducir, el tratamiento de un trastorno de alimentación es un
proceso que puede durar varios años. No es posible decidir desde el inicio cuál
será la duración, puesto que el proceso de recuperación es inestable: hay avances
y retrocesos. La terapia se sostiene porque hay un equipo que está permanente-
mente evaluando y ajustando los cursos de acción. Sin embargo, asuntos que no
son del todo controlables por los padres ni por el equipo tratante ocurrirán mien-
tras se reacomoda el cuidado y la alimentación.
Como conclusión podemos decir que tratar un trastorno de alimentación no es
remover una causa, sino que es reorganizar una configuración vital que se aloja
entre las creencias de una familia. Es decir, es estremecer los principios, las bases
donde se ha apoyado la filosofía familiar.
Por eso hay resistencia a la terapia familiar, porque se teme que se caigan los
muros que protegen el hogar. La paciente es la única que sabe, desde el inicio, que
esos muros ya se derrumbaron y que ella, como testigo psíquico de ese desastre,
quedó sin habla ante el terror, un terror que tiene prohibido ser nombrado; ese te-
mor, como señala Winnicott, a que ocurra algo que ya ocurrió.9 Ella se esconde y
vuelve a los primeros pasos de su infancia, cuando el funcionamiento digestivo era
lo esencial. Regresa a su origen, buscando el refugio perdido. Pero todo esto es psí-
quico, es decir, ocurre en un nivel metafórico, aunque el soma lo vive literalmente y
su equilibrio molecular se desmorona. Es por esto que el tratamiento ingresa desde
lo relacional, lo psíquico y lo molecular a intervenir esta existencia.

8 Prochaska, J. O. and C. C. DiClemente (1985). Common Processes of Self-change in Smoking, Weight


Control, and Psychological Diestrés. Coping and Substance Sbuse: A Conceptual Framework. S. Shiff-
man and T. Wills. New York, NY, Academic Press, pp. 345–363.
9 Winnicott, D. “El miedo al derrumbe”, en Exploraciones psicoanalíticas I. Ed. Paidós, Buenos Aires,
1991.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 169

Capítulo 2
EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS
DE ALIMENTACIÓN

Solo no eres nadie,


es preciso que otro te nombre.

Bertolt Brecht, en Un hombre es un hombre


Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 171

La unidad de trastornos de alimentación


y sus equipos de tratamiento

Hemos señalado la importancia que el tratamiento de los trastornos de alimenta-


ción sea realizado por un equipo. Dicho equipo (E) de tratamiento de un trastorno
de alimentación es la particular tríada de profesionales que se forma para cada
caso clínico (CC)10 y forma parte de una unidad de trastornos de alimentación que
es el lugar desde el cual se organiza para atender al paciente.
La unidad de trastornos de alimentación es un conjunto de profesionales que,
ligados por motivaciones, acciones, procesos, procedimientos, aspiraciones, rela-
ciones y creencias epistemológicas crean un discurso y prácticas comunes que
construyen un modelo de intervención. Este modelo indica cómo hacer la com-
prensión del caso clínico y cómo intervenirlo. Además, la unidad se reúne regu-
larmente para compartir la experiencia clínica y leer el acontecer de los procesos
de tratamiento a través del discursema,11 que organiza la red de conceptos, accio-
nes, fines y técnicas de su operar.12
La reunión semanal tiene varios objetivos: mantener y modificar el modelo de
intervención y comprensión; reflexionar e incorporar nuevas miradas con lectu-
ras compartidas y reflexionadas en conjunto; crear un lugar de contención y ela-
boración de las dificultades derivadas en el ejercicio de esta terapéutica; manejar
las angustias que se generan en los profesionales que tratan pacientes de riesgo,
evitando o aplacando con esto el burn-out.
El equipo no es la reunión ocasional de dos ó tres profesionales para atender
un CC; es un sistema organizado y calibrado en el tiempo y la experiencia del
“saber hacer”, “poder hacer” y “querer hacer” su cometido. Es este ajuste de ins-
trumento el que se realiza semanalmente en la reunión de supervisión al interior
de la unidad.

10 El equipo es un subsistema de la Unidad de Trastornos de Alimentación que se conforma con los pro-
fesionales de psiquiatría, nutrición y terapia que se reúnen para cada caso clínico. Estos subsistemas
son variables, es decir, el mismo psiquiatra A puede estar tratando pacientes con los terapeutas G y
H, y dichos terapeutas también pueden trabajar con el psiquiatra B. Lo mismo ocurre con nutrición.
Esto permite una dinámica al interior de la Unidad, que hace circular información (experiencia, co-
nocimientos) entre todos los miembros. El caso clínico puede ser una familia y todos sus miembros,
la unidad edípica, la pareja parental, la paciente individual o, si la paciente es casada, ella y el mari-
do. Por eso llamaremos caso clínico (CC) al sistema consultante y equipo (E) a los profesionales que
lo atiendan.
11 Fernando Lolas propone hablar de discursema como la unidad de información organizada del cono-
cimiento acumulado, que usan los profesionales para operar en el sistema tecno científico. Lolas, F.
Más allá del cuerpo. Ed. Andrés Bello, Santiago, 1997.
12 La Unidad de Trastornos de Alimentación hace actividades de: supervisión de casos en vivo y en seco;
lectura de bibliografía actualizada; organización de cursos, seminarios, encuentros, diplomados. Ade-
más, tiene una unidad de investigación que recibe alumnos y profesionales interesados en el tema.
172 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El equipo es, entonces, un sistema conformado por una red de relaciones in-
ternas13 dispuesto a realizar la experiencia de conexión con el caso clínico, el que
a su vez es otra red de correlaciones internas cerrada, es decir, autopoiética (se
reproduce a sí misma). Ambos sistemas crean un campo de acción y experiencia
que constituye tanto el contexto como el acoplamiento (ajuste de ambas estructu-
ras). En este reconocerse, ambos sistemas aprenden el uno del otro sus modos de
relación y negocian un estilo común. Este trabajo de acomodación es justamen-
te lo llamado “terapéutico”, puesto que el caso clínico, para lograr adaptarse, está
sometido a hacer un cambio.
Como ya hemos mencionado, el primer contacto del equipo con el caso clíni-
co puede ocurrir a través de nutrición, psiquiatría o terapia familiar y, además,
puede ocurrir en lugares y tiempos distintos. Esto va creando un espacio de inte-
racción que llamaremos la interfaz E-CC (equipo-caso clínico), que reproduce la
idea de sinapsis. La dendrita E (el equipo), cuyo cuerpo neuronal es la Unidad de
Trastornos de Alimentación, se conecta con el cuerpo neuronal CC, dejando en-
tre ellos un espacio común de intercambio que, como el espacio sináptico, es un
lugar de negociación y equilibrios tímicos: el llamado espacio intersubjetivo. En
ese espacio circula información: en el caso de la neurona es en forma de molécu-
las y en el caso de la interfaz E-CC, en forma de semas.14
Puestas a interactuar, cada una de las partes lo hará con sus reglas de funcio-
namiento habitual; sin embargo, como en los trastornos de alimentación la tarea
a cumplir es concreta (indicaciones de nutrición, fármacos, horarios, controles), el
caso clínico necesariamente tendrá que hacer variaciones en su operar habitual.

El sistema está vivo


Tanto el CC como el E son organismos vivos, es decir, no sólo están compuestos
por seres vivos, sino que ellos mismos constituyen sistemas de intercambio ener-
gético. A pesar de ser cerrados a ciertas informaciones, están abiertos a otras, se-
gún les sea permitido por su organización genómica. La información que entra
a un sistema es siempre una perturbación que marca una diferencia perceptible
(señal) y procesable por el sistema que la recibe.

13 Entendida desde el concepto que Maturana y Varela dan de sistema vivo, en el cual más que conjunto
de elementos, se trata de redes de relaciones. Maturana y Varela. El árbol del conocimiento. Ed. Uni-
versitaria, Santiago, 1986.
14 Sema es la unidad mínima de significación. Los semas articulados generan un discurso que está ligado
al acontecer tímico (cómo es que cada cual siente la experiencia de vivir, tanto exteroceptiva como in-
teroceptivamente) y es por eso que tienen valor axiológico, es decir, organizan los ejes de la narración.
Greimas y Courtés. Semiótica. Diccionario razonado de la teoría del lenguaje. Ed. Gredos, Madrid, 1991.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 173

El equipo, tal como una neurona, tiene una amplia variedad de receptores que
lo informan acerca del estado fisiológico, psíquico y relacional del caso clínico. A
través del modelo clínico de comprensión e intervención se reconocen signos que
dan cuenta de qué está sucediendo en el sistema y cómo intervenirlo. Para captu-
rar estos signos se espera que el equipo sepa separar lo propio de lo ajeno. No es
fácil hacerlo en el espacio intersubjetivo, y por eso la supervisión cobra sentido
como lugar de construcción de diferencias y distinciones. El equipo queda, así,
transformado en un instrumento que puede acompañar y regular el devenir del
caso clínico. El equipo, a través de este proceso, es un organismo modulador ca-
paz de anticipar situaciones de riesgo y variar los cursos destructivos y las confi-
guraciones insanas del sistema.
El equipo y el caso clínico conforman un sistema de acción recíproca que va
buscando el mejor modo de funcionar en salud, es decir, producir orden y ener-
gía alcanzando una mejor organización y diferenciación del sistema consultante.
Para lograr este estado deseado, el equipo debe mantener su coherencia15 a pesar
de los input de entropía16 que el caso clínico le intenta delegar.
En este campo recíproco de acción se irá conformando lo que llamamos el sis-
tema terapéutico. Este sistema opera con las reglas que la recurrencia del encuen-
tro valida como posibles y que tienden a cerrar el sistema dentro de respuestas
predecibles. La interacción entre dos sistemas crea, entonces, otro sistema que se
organiza cerrándose a la incertidumbre.
La oportunidad de cambio ocurre en este proceso de acoplamiento mutuo. La
máxima probabilidad de cambio, o sea, el ingreso de entropía y necesidad de aco-
modo a la misma, ocurre al inicio del encuentro. El diagnóstico de una enferme-
dad grave, en sí mismo, es capaz de producir una crisis, es decir, la suspensión
de las certezas, que movilizan con urgencia el sistema.
El equipo es la unidad que cuando atiende al caso clínico, la re-presenta y la
actualiza en sus creencias y modos. El equipo se ordena poniendo a funcionar el
modelo de comprensión, el cual actúa como una supra-unidad que organiza qué
percibir, qué registrar de lo percibido, de quiénes y cómo. El modelo garantiza la
coherencia del sistema terapéutico en su operar técnico y también en su posición
subjetiva, como veremos más adelante en este capítulo.

15 Coherencia es la conexión, relación y unión entre una cosa y otra. Es una actitud lógica y consecuen-
te de posiciones anteriores. Se trata de componentes solidarios (RAE).
16 Es una magnitud termodinámica que se refiere a la energía no utilizable de un sistema. se trata del
desorden del sistema, la medida de incertidumbre ante un conjunto de mensajes. Rodríguez, D. So-
ciedad y Teoría de Sistemas. Ed. Universitaria, Santiago, 1992.
174 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

El equipo opera con los modos que hemos ya desarrollado en los capítulos de
tratamiento general y que veremos más adelante (semiosis distribuida). Esta in-
formación acerca de los procedimientos y objetivos se parece a un código genéti-
co que, teniendo toda la información para organizar los sistemas en un ser vivo,
debe adaptarla al contexto. Con el E sucede algo similar. La información de cómo
construir un sistema terapéutico está en el E; sin embargo, la particularidad de
cada CC hace que esta información sea un referente que, siendo esencial, no con-
tiene todos los datos del sistema, pues el sistema terapéutico es el resultado diná-
mico de una interfaz creada entre el E y el CC. Es esa red de relaciones, específi-
cas para cada caso, la que caracterizará ese devenir terapéutico y hará de cada CC
una historia única y particular, una experiencia novedosa. Una rosa es una rosa
es una rosa;17 es decir, cada caso es esa particular rosa que, aunque es una rosa
real es una rosa conceptual que hará que la particular experiencia que tenga con
esas rosas cambie mi experiencia cognitiva y afectiva con la próxima rosa. Cada
caso, siendo conceptualmente similar, es único en la experiencia particular y hará
que el próximo caso sea una nueva experiencia que incluya todas las anteriores.
Cada caso es un caso.
Agregamos que la unidad (U) es el sistema de origen del equipo; es el lugar donde
el equipo se aloja, modula y organiza. Para que la unidad cumpla con este objetivo,
cautela como valores fundamentales los derivados de una colaboración solidaria y
altruista, es decir, en la unidad circulan las acciones que serán definidas como:
Colaboración: Realizar trabajo en conjunto contribuye a alcanzar el objetivo
de asistir al CC.
Continuidad: Sostener el objetivo de asistir a la familia con regularidad en las
diferentes circunstancias que ocurran durante un tratamiento de trastornos
de alimentación.
Confianza: Seguridad que en el operar individual y grupal hay correspondencia
con el sistema de creencias o modelo que articula la comprensión y el hacer.
Coordinación: Capacidad de alinear diversas acciones de modo tal que se con-
siga el objetivo deseado.
Conocimiento: Participar de las mismas nociones que permitan entender los
diversos fenómenos que ocurren en el operar terapéutico.
Coherencia: Actitud lógica y consecuente con respecto al modelo de compren-
sión que logra conectar una cosa con otra, de modo que quede claro el operar
y los objetivos. Las funciones explícitas de la unidad son: atender, reflexionar,
aprender y enseñar tanto a las familias como a los alumnos que participan de

17 Frase de Gertrude Stein (Pensilvania, 1874 - París, 1946).


Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 175

la unidad en pasadas de pre y postgrado; crear modelos de intervención que


vayan incorporando miradas nuevas sobre la patología, la neurobiología y el
entender de los seres humanos; investigar y comunicar las conclusiones a las
cuales se llega realizando esta actividad.

Figura N°1 Sistemas y subsistemas terapéuticos

UNIDAD

SISTEMA TERAPÉUTICO

CASO Clínico EQUIPO

El equipo es el referente organizador del sistema terapéutico y, por lo tanto, su modo


es el que ayuda al CC a realizar tipos de movimientos deseables para la sanidad.

Características de la interfaz equipo-caso clínico

Para estos fines, el equipo se presenta con cuatro ejes esenciales a la interfaz E–CC.
Veremos primero los dos ejes esenciales, que son la estructura y la cohesión, para
luego incorporar como ejes secundarios la textura y la confección.

Figura N°2 Interfaz equipo–caso clínico


Ejes de estructura y cohesión

Rígida y manualizada

Apego inseguro Des-apego


ESTRUCTURA

Caótica e improvisada

COHESIÓN
176 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Estructura
Es el orden de funcionamiento que sirve de contenedor y sostén al mismo E y al
CC. Es aquello que fija el operar del E, la norma de la experiencia. Es la ley que
prescribe qué se percibe, quién lo percibe y para qué lo percibe. Con esto quedan
definidas las funciones de cada profesional (ver capítulo de tratamiento). Por ejem-
plo: nutrición percibe soma, fisiología, riesgos nutricionales, endocrinológicos y de
crecimiento de modo de poder dar indicaciones nutricionales, exámenes, fármacos
o derivar; psiquiatría percibe las funciones psíquicas de todos los miembros de la
familia, riesgo suicida, depresiones resistentes, umbrales de angustia, riesgo de au-
tolesiones, consumo inadecuado de psicofármacos, consumo de drogas (así puede
dar indicaciones certeras de medicamentos o cuidados especiales o internaciones);
terapia familiar percibe especialmente las formas que toman el amor y el odio al
interior de la familia y las tensiones que esto genera, aumentando los riesgos nutri-
cionales y psiquiátricos. Esto está en detalle en el capítulo de tratamiento.
La estructura son los límites que permiten una cierta manera de operar; omite
acciones corporales o verbales y prohíbe otras.
La estructura puede oscilar entre rígida y manualizada y, al otro extremo, caó-
tica e improvisada. El uso de manuales18 ha sido divulgado como útil especial-
mente cuando no hay suficientes recursos profesionales. El manual puede ser una
guía escrita que sirve de representante de la posición epistemológica del E. En los
manuales que se entregan a las pacientes están fijados los temas y las actividades
a desarrollar por los pacientes en un orden secuencial y lineal. Pueden ser espe-
cialmente útiles en bulimia, pues ordenan y ponen en evidencia las situaciones
peri-vómitos o peri-atracones, permitiendo con esto reconocer gatillantes y evita-
ciones. El registro es una toma de conciencia que facilita el tratamiento y luego,
en terapia individual, se pueden trabajar las condiciones que aparecen evidentes
al ser recurrentes.
La estructura caótica e improvisada de un equipo puede ocurrir si este no for-
ma parte de una unidad que lo contenga y organice dentro del marco coherente
del modelo utilizado. Si se asiste a la familia con un grupo de profesionales que
no se conocen entre sí ni comparten la misma mirada de la patología, las posibi-

18 El grupo de la clínica Maudsley, en Londres, ha editado su primer manual de tratamiento. Lock, J.; Le
Grange, D.; Agras, S.; Dare, C.; Agras, W. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Ap-
proach. Guilford Press, Nueva York, 2004. Mientras otros están dirigidos a padres o pacientes en forma
de libros de trabajo, por ejemplo: Heffner, M.; Georg, H.; Eifert and Steven, C. The Anorexia Workbook:
How to Accept Yourself, Heal Your Suffering, and Reclaim Your Life (New Harbinger Self-Help Workbook)
Hayes Harbinger Publication, Virginia, 2004. Entre 1985 y 1995 la producción de textos mostraba una
corriente más cognitiva en los manuales; luego comenzó la producción de textos relacionados con tera-
pia familiar como el de Stierlin, H.; Weber, G.: Qué hay detrás de la puerta de la familia: llaves sistémicas
para la apertura, comprensión y tratamiento clínico de la anorexia nerviosa. Ed. Gedisa, Barcelona, 1997.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 177

lidades de ayuda disminuyen. El ground, la base misma, que se establece con la


experiencia de haber vivido juntos varias travesías, es una ventaja para el trata-
miento que suma a favor del sistema terapéutico y sus posibilidades de éxito.
El equipo funciona mejor si puede moverse entre momentos más cercanos a lo ma-
nualizado, estereotipado y otros, en que se permita la incertidumbre como un modo
de acceder al cambio y posterior reorganización. Nutrición funciona más en polos
manualizados, puesto que maneja información más objetiva. Ciertos criterios como
los vistos en los cuadros de tratamiento implican acciones determinadas para una y
otra dimensión. La terapia familiar es el lugar de máxima entropía del sistema.

Cohesión
Es el modo de tratar la distancia y cercanía emocional propuesta por el E para el
trabajo terapéutico. Corresponde a los patrones de apego de Bowlby. Es decir, pue-
de ir desde un tipo de apego seguro a uno inseguro. El primero se caracterizará
por distancias emocionales variables y coherentes con el acontecer (por ejemplo,
echar de menos al paciente si no aparece a control), así como cortar con requeri-
mientos agresivos y regresivos (pregunta todo, llama por acontecimientos meno-
res para saber qué hacer) o hacer acercamientos cuando la familia está de duelo
por alguna razón. El apego inseguro, en cambio, puede evidenciarse ya sea por
patrones no consistentes (a veces se está cerca emocionalmente y otras distante)
o por evitación del contacto por incremento de la intensidad emocional. El apego
inseguro ocurre cuando el equipo tiene experiencia no elaborada con pacientes
graves. El equipo puede involucrarse emocionalmente hasta el punto de hacerse
cargo de cada paso de una hospitalización y con esto no permitir que los padres
se organicen y aprendan de esta experiencia conjunta de crisis.
El equipo deberá reconocer cuál posición es la más eficiente, es decir, suficiente
para ese CC.19 Nuevamente, el punto de máxima vulnerabilidad es la terapia fami-
liar, ya que es esta zona del equipo la que está trabajando y provocando cambios
emocionales. Un equipo que se mueve en el apego seguro tiene mejores alterna-
tivas de ayuda para esa familia.

Textura
Es la superficie de contacto la que se organiza según el modo en que se disponga
el acontecer. Este acontecer es como el devenir, las variaciones del CC. han sido
tratados por el E . Si el E tiene experiencia en aspectos que puedan estar cargados

19 La mejor distancia con cada CC se encuentra en el proceso que comienza con la evaluación de la di-
námica y estructura familiar. Cuando el CC presenta un apego caótico, que correspondería a un nivel
de funcionamiento psicótico en alguno de sus miembros, se complica el pronóstico.
178 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

de emoción, sus respuestas frente a los estímulos quedarán dentro de lo previsible


y serán tratados con facilidad como parte del proceso sin producir sobresalto ni
urgencia y, por lo tanto, manteniendo un funcionamiento homeostático. En caso
contrario, el E actuará en sobresaltos, sobrerreaccionando, sin que el CC pueda
anticiparse a sus conductas, ya que serán más guiadas por lo emocional que por el
protocolo. Por otra parte, si el E se mueve en una textura plana y previsible sabrá
qué hacer en caso de: baja de peso, vómitos, cortes en la piel, intentos de suicidio
o peleas familiares, entre otras. Para el CC es más fácil relacionarse con la textura
previsible del E, que es como deslizarse en una superficie lisa y suave. Contraria-
mente, la sensación será andar en un terreno rugoso y lleno de baches.

Figura N°3 Interfaz equipo–caso clínico, ejes de textura y confección

Plana, previsible

Discontinua Continua
TEXTURA

Imprevisible

CONFECCIÓN

Confección
Es lo que hace el equipo con el proceso en curso. Va desde la continuidad hasta
los cortes. Para poder funcionar, el equipo necesita tanto unir como cortar; sin
embargo, hay algunos equipos que se dedican sólo a cortar, es decir, reprimir o
inhibir conductas del caso clínico, además de señalar acciones y dar tareas. Se
trata de equipos más directivos que distinguen quién tiene el poder y lo utilizan
a favor del caso clínico. Otros, en cambio, buscan realizar acciones conjuntivas
que asocien una dimensión con otra, que sugieren construir una intersubjetividad
metaforizando, rearticulando un asunto con otro en conjunto con el CC.
En resumen, tenemos ocho dimensiones posibles de encontrar en el funciona-
miento de la interfaz E-CC.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 179

Figura N°4 Dimensiones presentes en la interfaz equipo-caso clínico

Rígida y manualizada

Plana, previsible

Apego inseguro Des-apego


ESTRUCTURA

Discontinua Continua
TEXTURA

Caótica e improvisada

Imprevisible

COHESIÓN

CONFECCIÓN

En esta interfaz, como hemos visto, el modelo de comprensión e intervención


opera como garantía de coherencia. El modelo es el reflejo de la realidad. No tie-
ne pretensiones de verdad, sino de utilidad; parte de premisas que no son verda-
deras ni falsas, sino que promueven la coherencia.
Una interfaz que funciona con apego seguro y capacidad de adaptación según
las necesidades tanto del E como del CC, y que además sepa confeccionar el en-
cuadre adecuado con suficiente unión y cortes (de manera que se torna prede-
cible y contenedor), facilita el trabajo terapéutico y hace posible un tratamiento
que lleve a la cura.

La familia como caso clínico en los trastornos de alimentación

Ya que el trastorno de alimentación se aloja en una organización compleja llamada


familia, debemos suponer que este sistema tiene formas capaces de acoger y alo-
jar dicha alteración. Es posible que tanto la familia como el trastorno de alimen-
tación tengan zonas homólogas, de tal manera que el trastorno de alimentación
no genera un salto lógico, sino que sigue en la continuidad de la sintaxis familiar.
Se articula bien con otras creencias y prácticas, y por esto, en un principio, puede
pasar inadvertido. Tal cosa ocurre con la perfección, el sacrificio y la determina-
ción por alcanzar objetivos. La matriz de procedimientos utilizada para construir
la realidad calza con la lógica de los trastornos de alimentación.
180 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Este trastorno, recordemos, organiza el mundo psíquico con objetivos muy ob-
jetivos (no es redundancia, es la polisemia de la palabra que aquí significa fina-
lidad y entidad discreta a la vez). La paciente se fija una meta numérica (“voy a
pesar 50”) y hace lo necesario para alcanzarla. Si traemos los criterios del EDI-220
podemos chequearlos. Este test sirve de screening, seguimiento y diagnóstico de
un trastorno de alimentación. A su vez, es sensible para detectar lo esencial de la
patología independiente si se trata de anorexia restrictiva o de bulimia, pues tie-
ne criterios para ambas.
Los 11 ítems que mide son: obsesión por la delgadez, insatisfacción (general),
bulimia, perfeccionismo, conciencia interoceptiva, temor a la madurez, ascetismo,
impulsividad, ineficiencia, desconfianza interpersonal, inseguridad social. Varias
de estas características pueden corresponder con valores familiares deseables. Por
ejemplo, la perfección hará que la niña que tiene trastornos de alimentación apa-
rezca por muchos años como la “chica ideal”, la que no da problemas y se las arre-
gla sola. Lo mismo ocurre con la insatisfacción o la desconfianza interpersonal.
En cuanto a la conciencia interoceptiva, esta se aprende al interior de la familia:
¿cuánta conexión se tiene con el cuerpo?
Dado que hacer el cambio en los modos de estar de la paciente y la familia in-
volucra rasgos familiares, incorporar a este grupo cercano permite mover desde
allí las creencias o prácticas que la paciente ha exagerado hasta convertir su pa-
tología en ritual de vida.
Para lograr este objetivo, el E. debe consensuar una lógica que responda a las
siguientes preguntas: ¿qué vamos a entender por trastornos de alimentación?
¿Qué función creemos que tiene la familia en la mantención de un estado de
restricción o de rechazo alimentario? ¿Cómo se articula el trastorno de alimen-
tación con el momento vital o de desarrollo de la paciente? Y, finalmente: ¿cómo
vamos a intervenir?
Las dimensiones en las que interviene el E. son diversas: desarrollo humano,
imagen social, ideal del yo, cuidado, comer, alimentación, vínculo e intersubjeti-
vidad (ver Figura N°5).
Un trastorno de alimentación es una configuración que junta los temas de ali-
mentación con el comer; el comer con los cuidados y estos con el ideal parental
que los padres van dibujando a partir del modo como ellos fueron amados. Este
ideal del yo parental (como vimos en el dedicado a la imagen corporal tiene que
calzar, a su vez, con la imagen que la sociedad presenta como deseable. Esta cons-

20 EDI-2 Gardner, D. M. Eating Disorders Inventory-2: Professional Manual. Odessa, Florida, Psychologi-
cal Assessment Resources, Londres, 1991.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 181

trucción de la parentalidad va asociada con la idea de hijo que pone a este último
en la posición de ser permanentemente comparado entre lo que es y lo que debe-
ría ser, según el modelo presentado. En esta intersección de deberes y deseos su-
cede el desarrollo de esa hija, el cual ha producido (y desde el cual se produce) el
mundo intersubjetivo del sistema familiar. En este espacio intersubjetivo es don-
de se negocia el ser para, el ser con y el ser en, y es desde donde se organizan los
vínculos que permiten la forma de alimentar, cuidar, identificar y desarrollarse
de cada miembro. Puesto en una figura se trata de una rueda con aspas que hace
circular el ser entre las dimensiones biológicas, psíquicas, relacionales y cultura-
les, en un modelo que se ajusta a la matriz propuesta por la familia.
En los trastornos de alimentación el conflicto de base es la individuación y el
tema propuesto para resolverlo es la alimentación. Salir del atrape familiar no
ocurrirá a través de la oposición a comer, pero es este el hilo a seguir para ir al
encuentro de las otras dimensiones implicadas.
El E. utiliza como estrategia reorganizar un sistema familiar que ha suspen-
dido el desarrollo psíquico y físico. Es en esta modificación cuando aparecen los
conflictos ocultos que permiten, la mayor parte de las veces, operar en el cam-
po de los vínculos y retomar el desarrollo. Independiente de la edad que tenga la
persona, el desarrollo es un proceso continuo que dura toda la vida y que puede
quedar frenado por patologías graves como esta.

Figura N°5 Interrelación de los niveles en la construcción 


y mantención de un TAL

Alimentación

Vínculo-regulación emocional Comer

Mundo intersubjetivo
TAL Cuidados
familiar y de pares

Desarrollo Ideal del yo

Imagen social

TAL es un complejo AJUSTE emocional y cognitivo PARA participar de esa MATRIZ


182 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Los ejes diagnósticos y los trastornos de alimentación

El equipo interviene, tomando los diagnósticos por eje que usa el DSM, en el eje
I, deconstruyendo la patología del trastorno de alimentación propiamente tal o
de la comorbilidad asociada a través de psiquiatría; en el eje II, haciendo aprendi-
zaje por acoplamiento de modos de estar con a través de la terapia; y en el eje III,
a través de nutrición, cambiando la alimentación.
El eje II puede ser intervenido a través de diferentes modelos que circulan aten-
diendo a las tres grandes teorías psicológicas:

a) Respuesta emocional al abandono real o imaginario: basada en la Teoría del


Apego en la cual los apegos inseguros o ambivalentes tienen riesgo de hacer
cambios en el eje II a largo plazo, presentando especialmente personalidad
del Cluster C (dependientes, evitativos y obsesivos compulsivos). 21, 22, 23, 24, 25
b) Dificultad en la regulación emocional: basada en la Teoría de la Menta-
lización y la construcción de procesos cognitivo-afectivos.26, 27, 28 El riesgo
es de impulsividad, desbordes emocionales y alexitimia, elementos que
pueden estar presentes como rasgo o como trastorno de personalidad en
cualquier cluster.
c) Representación múltiple contradictoria y no integrada de sí mismo: ba-
sada en la configuración de estados de conciencia disociados29 que pueden
aparecer en cualquier personalidad.

21 Main, M. “Attachment: Overview, with Implications for Clinical Work”. En Goldberg, Muir & Kerr Eds.
Attachment Theory. Social, Developmental, and Clinical Perspectives. NJ: Analitic Press, Hillsdale, 1995.
22 Main, M. & Solomon. “Procedures for Identifying Infants as Disorganized/Disoriented during the
Ainsworth Strange Situation”. En Greenberg, M.T., Cicchetti, D. & Cummings, E.M., Editors, Attach-
ment in the Preschool Years, Chicago University Press, Chicago, 1990, pp. 161–182.
23 Main, M. & Hesse, E. “Parents’ Unresolved Traumatic Experiences are Related to Infant Disorganized
Attachment Status: Is Frightened and/or Frightening Parental Behavior the Linking Mechanism?”. En
Greenberg, M.T., Cicchetti, D. & Cummings, E.M. (Editors), Attachment in the Preschool Years, Chica-
go University Press, Chicago, 1990, pp. 161–182.
24 Main, M & Hesse, E. Frightening/Frightened, Dissociated, or Disorganized Behavior on the Part of the
Parent: A Coding System for Parent­Infant Interactions. Unpublished manuscript, University of Cali-
fornia, Berkeley, 1992.
25 Solomon, J., & George, C. “The Measurement of Attachment Security in Infancy and Childhood”.
En Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, ed. J. Cassidy & P.R. Shaver.
Nueva York: Guilford Press, 1999.
26 Linehan, M. M.; Schmidt, H.; Dimeff, L.A. et al. “Dialectical Behavior Therapy for Patients with Bor-
derline Personality Disorder and Drug-dependence”. En Am. J. Addict 8(4):2, 1999, pp. 79–292.
27 Adler, G. Borderline Psychopathology and Its Treatment. Nueva York: Jason Aronson, 1985.
28 Bateman, A.; Fonagy, P. “Treatment of Borderline Personality Disorder with Psychoanalytically Orien-
ted Partial Hospitalization: An 18-month Follow-up”. En Am. J. Psychiatry, 158(1), 2001, pp.36–42.
29 Kernberg, O. Trastornos graves de la personalidad: estrategias terapéuticas. El Manual Moderno, Méxi-
co, 1987.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 183

Los trastornos de alimentación, por lo tanto, comprometen los ejes I, II y III, que
a pesar de presentarse como dimensiones paralelas están íntimamente relaciona-
das, especialmente durante el desarrollo de niños y adolescentes, de modo que
mejorar la nutrición puede ayudar en el estado de ánimo y disminuir los sínto-
mas obsesivos del trastorno de alimentación.

El inconsciente de la interfaz equipo-caso clínico

Toda interfaz es un espacio de conexión entre dos elementos independientes por


contigüidad física o para establecer una función común.30 En la interfaz E-CC
la tensión entre los dos sistemas genera movimientos de acercamiento y distan-
ciamiento destinados a establecer no sólo la distancia apropiada para un acopla-
miento agradable, sino los modos de paso de un estadio a otro en el devenir del
sistema terapéutico. Este espacio se va definiendo como espacio de intercambio,
es decir, va organizando sus reglas en la medida en que los elementos que parti-
cipan seleccionan de su operar aquello que es posible y deseable en el contacto.
La recursión de estas reglas puede entenderse como un sistema. Estas reglas van
construyendo un espacio, es decir; hacen un proceso de espacialización. Esto lo
entenderemos como la necesidad de acotar los posibles movimientos a un rango
de probables y de esta forma generar economía al sistema. Dado que el sistema
terapéutico se ha creado para cumplir con la demanda de la necesidad de salud,
los modos de administrar este intercambio serán parte del aprendizaje y el alma-
cenamiento de dichos procedimientos se sintetizará en figuras. Por eso este es-
pacio es figurativo: variable en cuanto al tipo de configuraciones, pero acotado a
un número de ellas.
Las figuras son relaciones geométricas entre los elementos dados a la interac-
ción (figura N°6). Por su parte, un elemento es cualquier asunto que designamos
como unidad. La segmentación de la interacción es imprescindible para hacer esta
construcción figurativa. El corte habitual del continuo interaccional es el tiempo
que serializa in extenso el acontecer, produciendo una especie de piel hecha de ca-
silleros adheridos unos a otros por la línea del tiempo. Esta primera figura lineal
es la que producirá en la interacción el efecto de causa-efecto en el devenir; lo que
ocurrirá en el futuro será consecuencia de lo que acontece en el presente.
Pero no sólo transcurre el acontecer en lo extensivo, sino que en lo intensivo,
de este modo, cada unidad puede ser evaluada no en su capacidad de hacer sin-

30 Definición adaptada de la RAE y que tiene raíces en la informática.


184 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

taxis y articularse con otra, sino en su eje paradigmático, donde busca la signifi-
cación consensuada.
Cada figura realizada deja aspectos fuera, y con esto, define un fondo. Esta di-
ferencia que se produce entre la figura y el fondo es lo que genera el movimiento
de la variación. Una figura pasa a otra figura variando el fondo. Los movimientos
son las diferencias que hacen circular información. Esta información puede ser
organizada en las leyes del lenguaje o puede circular libre sin esta contención. Es
justamente la información entrópica la que, buscando alojamiento, es capturada
por el elemento del sistema que tenga receptores para cogerla. A estos movimien-
tos que traspasan entropía de una a otra orilla les llamaremos procesos de trans-
ferencia.31 Y como la transferencia ha sido un concepto marcado por el psicoaná-
lisis como la vía de intercambio más expedito en la relación que se establece en
los sistemas terapéuticos, tomaremos, además de otros, este modelo para explicar
el acontecer de la interfaz E-CC.
La diferencia que permite describir figura y fondo se expresa en un plano que
está ligado al contenido. En semiótica se habla de plano del contenido y plano de
la expresión. El significado se logra a través de unirlos en un proceso llamado se-
miosis. El lingüista danés Louis Hjelmslev distingue para cada plano una forma
y una sustancia. Reunir la forma de la expresión con la forma del contenido es lo
que crea el significado.32 Sería justamente la forma de la expresión la que se de-
formaría a través de procesos de desplazamiento, condensación, transformacio-
nes e incluso conversiones hasta hacer que la expresión resulte distorsionada en
síntomas físicos, chistes, parapraxias, sueños, etc.33 Este procedimiento es lo que
llamaremos inconsciente de la interfaz E-CC. Se trata de información en el plano
del contenido que encuentra su forma de expresión modificando la figura origi-
nal. Esta modificación ocurre a través de un procedimiento que al no ser eviden-
te, pero sí automático, llamaremos inconsciente.

Comunicando en la interfaz equipo-caso clínico

Dado que la interfaz es comunicativa y ocurre en una interacción frente a fren-


te, la circulación de diferencias comienza apenas los participantes se conocen (al
mirarse, escucharse, saberse). Estas diferencias van informando al sistema ner-

31 Transferencia la entenderemos primeramente como traslado, paso de un lugar a otro, ceder. Luego la
describiremos más psicoanalíticamente.
32 Greimas, A.J. y Courtés, J.: Semiótica. Diccionario razonado de la teoría del lenguaje. Madrid, Gredos, 1991.
33 Evans, D. Diccionario introductorio de psicoanálisis lacaniano. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1997.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 185

vioso central y periférico acerca de lo que ocurre en el campo de acción. Son es-
tas diferencias las que generan variaciones fisiológicas, las que son agrupadas en
formaciones que denominamos afectos o emociones.34 En este espacio circulan
las emociones de tal modo que si un elemento las genera sin saberlo (es decir,
niega en el plano de la expresión que la genera), el otro elemento la recibe desde
el mismo origen generado, o sea, recibe en el cuerpo lo que se ha producido en el
cuerpo. Dicho de otro modo: el cuerpo expresa a través de pequeños y múltiples
signos, que pueden pasar inadvertidos para la conciencia, el estado en que se en-
cuentra quien tenemos enfrente. Ese estado, para ser comprendido y usado, será
primero capturado, recibido como una variación, para luego ser interpretado. La
variación es un movimiento tanto muscular como molecular que podemos llamar
“sustancia (de lo expresado) asemiotizada” (que busca ser articulada con su con-
tenido). Esta sustancia será “formalizada”, es decir, será organizada en relaciones
básicas por esquemas que nos ayudan a pensar.
Una forma de organizar es usar las coordenadas espaciales suponiendo que la
abstracción ocurre en un espacio de representación homólogo al espacio físico.
Para hacer posible la organización geométrica de la realidad (organizar la infor-
mación en esquemas que sigan las leyes del espacio), es preciso que la informa-
ción sea organizada primero en puntos y luego en líneas que unan dichos puntos.
Un punto es un elemento de la realidad que se ha aislado y tiene coherencia en sí
mismo. Una línea es una relación uni o bilateral entre dos puntos. Las líneas pue-
den tener relaciones entre sí; por ejemplo, paralelismos o uniones en figuras más
complejas, como veremos a continuación. Usar la geometría euclídea para organi-
zar información nos ayuda a sintetizar y comunicar a través de símbolos.

Un modelo para representar el devenir relacional

El modelo de tipo geométrico que presentamos forma parte de la tradición lógica


en la cual la filosofía ha estado ocupada durante todo su quehacer. Suponemos

34 Emoción es un cambio en la fisiología, una conmoción somática agradable o desagradable, intensa o


pasajera que altera el estado anterior. No está sujeta a escuelas, como en el caso de la palabra afecto,
que al ser usada por Freud, quien la toma de la escuela alemana de psicología, queda inscrita en ese
campo semántico. Afecto se refiere a las pasiones, lo tímico, a todo estado penoso o agradable, vago
o preciso que aparece como descarga o como tono. Freud la usa como aquello ligado a la represen-
tación, el qualia, la calidad de la energía pulsional en su traducción subjetiva. Habla de quantum de
afecto cuando este se ha desprendido de la representación (que sería el aspecto más cognitivo o ela-
borado). El afecto podría tomar, según Freud, tres vías: (1) Convertirse (como en las histerias, que se
convierte en un síntoma pseudoneurológico); (2) desplazarse (como en lo obsesivo, que se fija en un
tema); (3) transformarse (como en las neurosis de angustia, que generan una narrativa cargada de
afectos). Laplanche, J. Diccionario de psicoanálisis. Ed. Labor, Barcelona, 1971.
186 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

que es posible conceptualizar la realidad desde organizaciones esquemáticas (en


el sentido que le da Kant a la construcción de concepto, o sea, el de objetividad
estructural).35 Si aceptamos esta premisa nos parece posible usarla para organizar
la información que entrega el equipo acerca de su acontecer con la familia en es-
quemas simbólicos derivados de las figuras geométricas. Esto corresponde a mo-
dos de proponer la experiencia en formas organizadas, haciendo que las imágenes
asistan al pensamiento y faciliten la comprensión del fenómeno. Utilizar formas
geométricas es un truco cotidiano de la cognición cuando quiere compartir con-
tenidos (asuntos que están acomodados dentro de formas). Hay cierta similitud
entre el manejo del espacio del mundo material y el del espacio de representación
que hace que este método sea operativo para entregar información a un grupo
para que este la analice y reestructure, que es justamente lo que necesita el equi-
po cuando supervisa en la unidad.
Estos modos operan en todo el quehacer comunicativo humano. Se trata de
geometrizar información para hacerla legible con facilidad. Implica, naturalmen-
te, una resta de la globalidad del fenómeno, pero es útil.
En las ciencias cognitivas actuales, basadas en la filosofía 36 y la matemática,37
hay un desarrollo de modelos que intentan explicar cómo ocurre esto en el cere-
bro humano. Desde la semiótica un modelo que explica la morfogénesis del sen-
tido comienza a ponerlo en el tapete de la reflexión.38 Sin embargo, para los fines
de este capítulo nos remitiremos a describirlas.

35 En la base del uso de la topología para poder organizar la experiencia está el anhelo de modelizar, es
decir, transformar lo complejo en una estructura, en un ente abstracto que permita pensar, comuni-
car con el lenguaje y operar sobre lo vivo desde haberlo reducido a lo objetivo. Jean Petitó. Morfoge-
nesi del senso. Bompiani, Milán, 1990.
36 Peirce, S. Collected Papers recoge la obra de este filósofo. Se puede leer en español con discusiones
de su significado en http://www.unav.es/gep/Peirce-esp.html.
37 Magnani, Lorenzo. Philosophy and Geometry: Theoretical and Historical Issues. The Western Ontario
Series in Philosophy of Science. Kluger Academic Publisher, The Netherlands, 2001.
38 Por ejemplo, los algoritmos en-sobre-a través corresponden a procesos visuales que toman en cuenta
la silueta perceptual y la transforma en cierta manera que entregan esquemas semánticos del tipo:
“en”: que implica dentro de, como por ejemplo una caja; “sobre” que implica estar tanto sobre una
superficie posado como un plato en una mesa o sobre la mesa como lo está una lámpara colgante; “a
través”: que implica señalar trayectorias regulares o irregulares. Estas figuras nos organizan los mo-
delos de pensamiento que podemos usar para comunicar la experiencia. Petitot, J. Morfogenesi del
senso. Bompiani, Milán, 1990.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 187

Figura N°6 Formas básicas de relación lógica

Paralelismos Cruce de dos El otro: Feedback Objetos Contenedor


Simetrías dimensiones relación de tres contenedores de múltiples
triángulos
Comparaciones

Abstracciones en el espacio de trabajo terapéutico


Como una forma de explicar como ocurre que en el espacio terapéutico el tera-
peuta organiza el acontecer según ciertos modelos de pensamiento, se presenta
a continuación la explicación del diseño de estos diagramas. Se entiende de esta
manera que el E. en su proceso cognitivo, iconiza (transforma en un signo comu-
nicable que opera por semejanza) lo que vive con el CC, de modo de poder ope-
rar como si esto fuera una información más sencilla de lo que en verdad es. Esta
actividad cognitiva corresponde a un proceso de significación a través del cual el
E. acuerda estados y futuros procedimientos.
A diferencia de la medicina, en terapia los órganos (objetos de estudio que tie-
nen de por sí textura, forma, funcionamiento, etc.) hay que primero construirlos
y luego operar en ellos.

a) Linealidad: Forma de pensamiento en el que se construye una recta. Unir


una cosa con otra, con relaciones de causa efecto es el primer paso para
encontrar significado. Esto es causa de esto otro o esto implica esto otro.
Esto sigue a esto otro (seriación). O más complejo: si esto, entonces, esto
otro; si todos estos, entonces este (deducción); si este y este y este, enton-
ces todos estos que se le parecen (inferencia); si esto, puede que esto otro
(abducción).
b) Comparación de series: Poner series en comparación y ver si hay similitu-
des y diferencias que aportan con información novedosa. Esta actividad es
la que hace la estadística, buscando las llamadas diferencias significativas;
es decir, diferencias o falta de diferencias que aportan al significado.
c) Cruce de dimensiones: Se trata de hacer dos coordenadas, cada una de las
cuales representa la tensión existente entre dos valores opuestos. Se toman
estas dos series y con graduación de mayor a menor intensidad de la cuali-
dad o la cantidad y relacionarlas de tal modo que una quede en la vertical y
otra en la horizontal, formando cuatro campos de cruce de variables. Estos
campos serán: +/+; +/-; -/+; -/-. La línea está hecha de infinitos puntos entre
188 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

un polo y otro. Al cruzarlas quedan cuatro cuadrantes. Esto es geometría


analítica y se llama el modelo tensivo de Zibelberg y Fontanille. Con este
modelo podemos hacer análisis de lo que ocurre en terapia para compren-
der el sentido de lo que dice o hace la familia o la paciente. 39
d) El triángulo: Incluir en una serie un punto de fuga. Este punto organi-
za el campo interaccional, tensando los extremos de la línea anterior de
modo que los extremos de la línea hacen un cierre del campo al unirse
con el punto de fuga. Un ejemplo de esto es el triángulo edípico, donde
el hijo representa el punto en el que el padre y la madre se anudan para
construir este campo de interacción. Ambos participan para cerrar este
campo con sus puntos máximos de tensión, es decir, actúan polarizados
en este triángulo.
e) Feedback (o retroalimentación): Esta forma, derivada de la cibernética
de primer orden, plantea más que una forma un recorrido, en el cual, al
relacionarse los elementos uno con el otro, tienen influencia recíproca,
modificándose continuamente en una pista que fija la ventana de acción.
Hay un rango dentro del cual estos elementos se permiten variar cuando
están en feedback negativo. Es decir, si uno sube mucho el otro lo baja. 40
Esta forma, sin embargo, es usada también para la espiral, donde la vuel-
ta de la información no lo hace exactamente al mismo lugar. Esta forma
se usa en el capítulo N°4 sobre semiosis distribuida).
f) Contenedores o cuadrados: Esta forma es utilizada como modelo cuando
se ponen dos series horizontales y luego se relacionan los cuatro ángulos
en polos (los que están en las tensiones de las líneas horizontales) y con-
trarios (los que se producen en los ángulos opuestos entre un polo y otro);
esta forma ha sido utilizada para explicar cómo se construye y deconstru-
ye el relato en terapia (si se lee el capítulo sobre semiosis distribuida se
podrá entender mejor este tema).
g) La estrella: Es una figura compleja donde se relacionan varios niveles a
través de figuras triangulares, es decir, campos en tensión que se encuen-
tran en un cruce central. Esta figura es un buen representante de los cru-
ces en la familia. Cuando hablamos de unidad edípica sólo nos referimos a
las tensiones entre pareja parental e hijos; sin embargo, en una familia hay
muchas unidades triangulares, incluso transgeneracionalmente. Una de las

39 Fontanille, Jacques y Zilberberg, Claude. Tension et signification. Mardaga, Liège,1998.


40 La endocrinología ha usado este modelo para explicar cómo los sistemas hormonales tienen sus pro-
pios niveles de regulación; por ejemplo, la TSH con la hormona tiroidea o el ejemplo del termostato
que, alcanzada cierta temperatura, corta la producción de calor manteniendo la temperatura fijada.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 189

unidades esenciales en los trastornos de alimentación es la unidad A-M-A


(abuela-madre-anoréxica) que explicaría la línea de sucesión de identificacio-
nes femeninas y el campo de tensión entre las posiciones de abuela, madre
e hija en las corrientes de acuerdos y desacuerdos de valores que en cada
generación ha organizado la corriente cultural a la que fueron expuestas en
períodos sensibles del desarrollo de la identidad, como es la adolescencia.

La sustancia, por lo tanto, comienza a ser semiotizada cuando es primero perci-


bida y luego formalizada. La información es percibida como significado, usando
el fenómeno básico de la empatía a través del cual el organismo se sintoniza en el
tono y estado emocional de quien tiene enfrente para “saber”, es decir, obtener in-
formación relevante para el sistema de alerta. 41 Tenemos que determinar si quien
está enfrente es o no un enemigo para anticiparnos al potencial peligro.
Esta dinámica ocurre también, y es particularmente usada, en la interfaz E-CC.
Se espera que el equipo esté entrenado para reconocer, elaborar y digerir esta ener-
gía. Este quantum insignificado será particularmente intenso y de afectos nega-
tivos en el caso clínico, mientras más grave sea la estructura psíquica promedio
de sus miembros. La estructura es entendida como la capacidad de elaborar e in-
tegrar los afectos desagradables en la interacción con otros, es decir, negociar el
bienestar intersubjetivo. A peor estructura, más afectos desagradables circulan-
do, o dicho de otro modo, más proyección (exclusión del sí mismo) de los afectos
desagradables a la interfaz E-CC.

Un modelo lleno de afectos y defensas

Los afectos circulantes varían su intensidad según el caso clínico. 42 A los sistemas
más contenedores podríamos llamarlos neuróticos y aquellos que dejan libres
montos altos de afecto (positivos o negativos, derivados de la idealización), psi-
cóticos. Estos últimos le suben la intensidad afectiva a la interfaz y la movilizan.
Cada miembro del caso clínico usa sus propios mecanismos (generalmente apren-
didos por imitación, es decir, identificación), pero será el de peor rendimiento el
que gobernará la escena intersubjetiva, dándole al sistema del caso clínico el piso
desde donde parte el tipo de interfaz que se construirá en conjunto.

41 Múltiples estudios se han realizado y propuesto modelos desde el grupo que se ha llamado Infant
Research.
42 Aunque es evidente que las características del equipo también cuentan, suponemos que este elabora
de un modo terapéutico lo que le ocurre; es decir, utiliza los afectos circulantes en beneficio de la fa-
milia consultante.
190 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Si los afectos inconscientes del caso clínico son intolerables, usarán un orden
defensivo para ser modelados. La psiquis es la estructura y al mismo tiempo el pro-
ceso que administra esta carga, suprimiéndola o pasándola a un segundo plano.
Esta defensa, que interpone la psiquis al cuerpo, 43 que percibe y siente, hace
que el otro (en este caso el otro es el E) sea movilizado por fenómenos empáticos
derivados probablemente de la lectura espejo del mundo afectivo del otro. Este
proceso de identificación afectiva le entrega y encarga al otro el paquete afectivo
que la psiquis no ha tolerado elaborar. Así, ocurre por ejemplo que el terapeuta
o todo el equipo se siente enojado con un caso clínico sin entender cuál es la ra-
zón, hasta que lo elabora y comprende que la rabia no le pertenece a su acontecer,
sino al contacto con un campo emocional cargado de agresión, pues ese mismo
día, antes de la sesión, el terapeuta estaba feliz, y fue sólo después de ciertas inte-
racciones que comenzó a sentirse atrapado, ahogado, identificando esa sensación
luego de la supervisión con la de la madre de la familia que atiende. Tener esta
información le permitirá devolver lo que el caso clínico ha lanzado al espacio de
la interfaz (intersubjetivo), pero ahora con una lectura que le da sentido, es decir,
con la posibilidad de articularlo con acciones pasadas y futuras y con funciones
actuales o transgeneracionales. Esta es una situación típica de terapia y los tera-
peutas estamos entrenados para realizar la lectura y la resignificación. El problema
mayor es cuando no hay claridad emocional, sino la sensación de bloqueo. No se
sabe qué es lo que está allí, pero se sabe que no deja avanzar, o no al menos por
la senda que veníamos. De esta manera, cuando el caso clínico está complicado
con sensaciones disfóricas, las proyectará sobre el equipo, el que las recibirá como
dificultades o impasses del tratamiento. Algo no anda bien y será sólo después de
comprender, es decir, de mentalizar lo protomental, que podrá devolverlo al caso
clínico con una re-proyección modificada. El equipo alfabetiza la disforia (basura
afectiva)44 y hace coherencia en el campo vincular. Con esto, devuelve el poder a
los padres, quienes aprenden en este proceso cómo hacer ellos mismos el ejercicio
de mentalización, el cual parte por reconocer la disforia y darle nombre.

43 El CC actúa como un sistema en el cual se puede hablar de una psiquis familiar, pues cuando se está
frente al E cada uno de los miembros participa, como parte de una sola psiquis, en elaborar y tomar
acción sobre lo que ocurre. Generalmente, es la adolescente de una familia con trastornos de alimen-
tación la que re-presenta y actúa en sesión la rabia no actuada de otros miembros, pero lo que regis-
tramos como CC es la rabia del sistema independiente de quién la actúa en un momento dado.
44 Por basura afectiva se entiende lo desechado por el sistema y que, sin embargo, puede servir para ha-
cerlo crecer y evolucionar a él mismo.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 191

Figura N°7 Procesos de introyección y proyección 


entre el caso clínico y el equipo

1-proyección
modos

CASO EQUIPO

información

2-mentalización
4-introyección
3-re-proyección modificada

El equipo alfabetiza haciendo coherencia en el campo vincular y devolviendo el poder a los padres

A modo de ejemplo, las dificultades identificadas por un grupo de profesionales


clínicos que atienden casos de trastornos de alimentación y que asistieron al Se-
gundo Encuentro de Trastornos Alimentarios, en el 2004, fueron las siguientes:
Dificultades relacionadas con las pacientes:
•• Oposicionismo: 66,7%
•• Indiferencia: 45,2%
•• Obsesiones y rituales: 66,7%
•• Estructura de personalidad: 66,7%
•• Rechazo a tratarse: 52,4%

Dificultades relacionadas con el equipo:


•• Incredulidad del diagnóstico: 36,4%
•• Incredulidad de las indicaciones: 27,3%
•• Contradicciones: 36,4%
•• Disociaciones: 60,6%
•• Otros (burn-out): 12,8%

¿Cuáles son los problemas que tiene el equipo con el caso clínico?
En la figura N°8 vemos que ante el oposicionismo, el equipo puede consentir,
produciendo con esto una dinámica que podemos ver en la figura N°9.
192 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N°8 Problemas del equipo con el caso clínico: bloqueos E-CC

ATAQUE

IDEALIZACIÓN

OPOSICIONISMO CONSENTIMIENTO
•No puedes •Tiene razón
•No sabes •A mí no me gustaría
•No me gusta •No quiero pelear
•No me sirve •No es tan malo, no
•Me da lata está probado

Figura N°9 Dinámica derivada del oposicionismo del caso clínico

1
C.C proyecta objetos malos 2
y persecutorios en E. E para no sentirse
perseguido y como
modo de aplacarlo,
IDEALIZA y no
acepta la propuesta
de ataque como tal y
CONCEDE a la familia
requerimientos 
sin tomar en cuenta
3 que son ataques.

El E como se da cuenta de que no


funciona el requerimiento, se siente
CULPABLE, con lo cual con mayor
razón CONCEDE.

El caso clínico proyecta afectos disfóricos en el equipo en la forma señalada (usan-


do descalificaciones, por ejemplo). El equipo, a su vez, para no sentirse persegui-
do y poder continuar su trabajo, utiliza mecanismos de la misma clase, pero en
el polo opuesto e idealiza al caso clínico sin aceptar que en verdad está siendo
atacado. Con esto le concede a la familia terreno de acción, cediendo a los reque-
rimientos de esta. El terapeuta sabe que dicha exigencia por parte de la familia
no es buena para la terapia y que lo hace porque la agresión le molesta. Entonces,
además de conceder, se siente culpable, con lo cual aumenta la posibilidad de que
siga cediendo y termine por quedar atrapado en este impasse. La familia, enojada
porque las cosas no progresan, usa su artillería y el círculo se hace vicioso. En el
siguiente cuadro vemos las formas que adoptan uno y otro.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 193

Cuadro N°1 Formas que adopta el bloqueo 


en el avance de las intervenciones terapéuticas
CASO EQUIPO

INTENTO INCONSCIENTE Ataque Evitar el conflicto


MODOS DE AGREDIR DIRECTOS Esto no sirve para nada …Claro que sí, fijese que…
MODOS INDIRECTOS Hacer cambios de hora frecuentes Aceptar
No venir a hora señalada
Confundir indicaciones
Haciendo cambios del modelo
consensuado de intervención

La negación del ataque va produciendo conflictos no resueltos que son los que
dejan empantanado el sistema. Es como una rueda de auto que gira y gira sin sa-
lir del charco.

Figura N°10 Círculo vicioso al negar el ataque del caso clínico

ATAQUE

NEGACION DEL ATAQUE


CONFLICTO NO RESUELTO

Este feed back negativo lleva al desacople del sistema caso-equipo.

PROPUESTAS PARA SALIR DEL IMPASSE

Para derribar el bloqueo a las intervenciones y salir de esta situación entrampa-


da, el equipo debe elaborar la basura disfórica que genera el proceso terapéutico.
Para eso el equipo se organiza como una mente que recibe tanto el afecto como
el contenido y lo elabora en supervisión.
194 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N°11 Solución al bloqueo de las intervenciones terapéuticas

EQUIPO recibe la PROYECCIÓN


DE BASURA DISFÓRICA generada
en el proceso de cuidado de la
adolescente y la MENTALIZA

¿Cómo ocurre el proceso de deconstrucción de las proyecciones?


La proyección viene con una expresión de afecto y también con un contenido que
trae aspectos de la realidad y del imaginario del paciente. El afecto suele ser rabia
en sus diferentes versiones: impotencia, confusión, derrumbe de ideales, conflictos
no resueltos en díadas o tríadas. El contenido del discurso muestra ya sea contra-
dicciones entre profesionales (“la otra doctora dijo…”), búsqueda de alianzas (“la
otra doctora no me gusta”) o deformaciones de la realidad (“la doctora dijo que
el peso no era importante, que nos preocupáramos de la sequedad de la piel”).

Figura N°12 Proceso de deconstrucción de las proyecciones

AFECTO RABIA EN VERSIONES DE


• Impotencia
• Confusión
PROYECCIÓN • Caída de ideales
• Conflictos no resueltos en díadas o tríadas

CONTENIDO CONTRADICCIONES
BÚSQUEDA DE ALIANZAS
DEFORMACIONES DE LA REALIDAD
Realidad Imaginario

MODELO

El proceso de deconstrucción de las proyecciones se realiza tomando algunos ele-


mentos del discurso que se repiten, y abriendo la posibilidad de que signifiquen
otra cosa, como en el ejemplo presentado en la Figura N°13.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 195

Figura N°13 Ejemplo del proceso de deconstrucción 


de las proyecciones

RABIA Trabajo terapéutico en díadas reales o imaginarias

CONTENIDO SIGNIFICADO
Ej. No me sirve… ¿para qué?
¿En qué puede ayudar decir esto?

SIGNIFICANTE
No me sirve estar flaca para…
No me sirve vomitar para…

Hemos dicho que la psiquis realiza diferentes movimientos de conversión, con-


densación, desplazamiento y transformaciones. La conversión deja apresado en
un síntoma corporal el significado, la condensación anuda el significado en múl-
tiples hilos y el desplazamiento mueve de un lugar a otro el significado. Son las
transformaciones las que muestran otras posibilidades de cambio, y las que pue-
den llegar a revelar el inverso, que es el negativo del significado inicial.
El E propone un cambio cuando, tomando el contenido del inconsciente E-CC,
es decir, los fenómenos vividos en la interfaz E-CC, lo moviliza haciendo partes
de figuras totales. Ya hemos visto en este capítulo que darle forma a un afecto es
organizarlo de un modo que permita hacer operaciones de relación y tensión entre
los elementos que lo componen. Para hacer este trabajo se necesita tomar trazos,
elaborarlos y luego organizarlos en estas formas. Cuando se intenta deconstruir
un discurso45 es necesario tomar en cuenta que este:
a) Ocurre dentro de una cultura (en nuestro caso, la occidental) y comparte
con ella la dicotomía esencial. Está connotado.
b) Se produce dentro de un cierto estado del saber que intenta asignarle al tér-
mino atributos absolutos y remitirlos a un código oficial de significación.
Está denotado.
c) Es una organización, ya sea novedosa o protocolizada, que surge de una
selección acaecida en la intersubjetividad de la particular situación don-
de emerge.
d) Es un sistema abierto a la interpretación.

45 Por discurso se entiende la trama lógica a través de la cual se manifiesta el parecer o el sentir de un
sistema viviente.
196 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

En el juego de la deconstrucción, así como en el de la construcción de nuevos dis-


cursos, los movimientos que podemos encontrar son:

1. Rotación: Tomar un elemento A y girarlo hacia su lado B.


Ejemplo:
P: Es que ella no ordena su pieza.
T: ¿Y ordena sus carpetas para la universidad?

2. Gradaciones: Subir o bajar intensidades.


Ejemplo:
P: Es que yo como que sentía lata de ir.
T: ¿Tal vez estabas molesto por lo de la otra vez?
P: Sí, estaba como molesto… no sé.
T: O sentías rabia. No es para menos haber sido excluido de esa invitación
después de todo lo que hiciste por ese grupo.
P: Bueno, algo así. Parece que en realidad tenía rabia o mejor dicho tengo.

3. Traslación: Seguir la trayectoria de un evento en el espacio y el tiempo.


Ejemplo:
P: Y apareció sin mi regalo.
T: Te parece que esto sea una conducta habitual en tu padre. En tus cumplea-
ños, ¿te ha traído regularmente un regalo o siempre lo olvida?

4. Reflector: Focalizar en un aspecto que el discurso estaba sobrepasando.


Ejemplo:
P: Me entregó el libro y se fue.
T: Pero, ¿te miró?
P: Sí.
T: ¿Y cómo te miró?
P: Como si quisiera decirme algo.
T: Y si te lo hubiera dicho, ¿qué habría sido?
P: No sé, tal vez algo relacionado con lo que había pasado con su hermana.
Capítulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN | 197

5. Implicaciones: Aumentar la complejidad trayendo otros nodos.


Ejemplo:
P: Era tarde y me dejó en la puerta, no quiso pasar.
T: Tal vez estaba cansado o ¿crees que es tímido?
P: Creo que no le gusto lo suficiente.
T: ¿Eso lo dices porque en tu familia te sientes criticada o porque hace poco
tu jefe no estuvo de acuerdo contigo?

6. Isomorfismo: Buscar homologaciones en series.


Ejemplo:
P: Es que siempre me come un poco.
T: ¿A ti?
P: Jajaja, bueno, en realidad también siempre termina esta hija haciendo lo
que quiere conmigo.

7. Complementariedades: Buscar en otros niveles.


Ejemplo:
P: Ella dice que yo soy muy vehemente.
T: Y tal vez le alegras la vida a ella, que es tan callada. Puede ser una buena
cosa juntar estas estas dos cosas.

8. Diferencias con otros niveles.


Ejemplo:
P: Es que no me deja tranquila cuando estoy comiendo.
T: ¿Y cuándo sí te deja tranquila?
P: Cuando estoy estudiando.
T: Ah… hay diferencias.

Cuadro N°2 Formas y movimientos de la deconstrucción 


y construcción de una definición
FORMAS Y MOVIMIENTOS DE ESAS FORMAS

ROTACIÓN Si era A ponerla en B


GRADACIONES Subir o bajar intensidades
TRASLACIÓN Seguir trayectoria en el tiempo o espacio
REFLECTOR Focalizar un aspecto de la historia
IMPLICACIÓN Complejizar trayendo otros nodos
ISOMORFISMOS Buscar similitudes en otros niveles
COMPLEMENTARIEDADES Buscar en otros niveles
DIFERENCIAS Con otros niveles
198 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Organización de la unidad para sostener la identidad


del equipo tratante

Para que el equipo encuentre su máximo y mejor funcionamiento, la Unidad de


Trastornos Alimentarios cumple con las siguientes actividades:
1. Disociar las tareas que tiene la unidad para integrarlas en el quehacer de cada
uno de sus miembros, al compartirlas en la acción o en el relato de la acción
(asistenciales, formativas, extensión, investigación).
2. Regular la distancia y cercanía afectiva: tender hacia el apego seguro entre
los miembros.
3. Estandarizar tareas, de modo de disminuir la toma de decisiones.
4. Estimular el trabajo terapéutico personal de los miembros.
5. Sostener a los integrantes a través de supervisiones continuas y frecuentes.
6. Distribuir la dinámica de liderazgo en cada equipo según el momento del
caso clínico.
7. Evaluar cuáles son los límites reales de cambio y desarrollo del caso clínico.
8. Controlar los compromisos que adquiere cada integrante de la unidad con los
otros componentes de ella, a través de reuniones administrativas.

En síntesis, los trastornos de alimentación se tratan en equipo a través de inter-


venciones tanto vinculares como farmacológicas y de nutrición. En esta tarea se
tiende a reorganizar el sentido e integrar las diversas dimensiones de la patolo-
gía del comer como: afecto, alimentación, individuación y relación. Esto lo rea-
liza el equipo a través de una colaboración solidaria entre los miembros de una
Unidad de Trastornos de Alimentación, que sirve tanto de matriz teórica como
de espacio de elaboración de las ansiedades más profundas activadas durante el
proceso terapéutico.
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 199

Capítulo 3
EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR

El terapeuta no es un navegante que se desli-


za en la superficie del mar dejando una este-
la que desaparece.
El terapeuta camina sobre la tierra apretada,
va haciendo caminos, venciendo la resisten-
cia de lo indómito. Abre zanjas con preguntas
y observaciones, pide agua y busca semillas
con la familia. El terapeuta no es un simple
observador participante, es parte de la cua-
drilla que cambia el territorio.

Mara Della Sarta, 2008


Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 201

Cuando la familia consulta al terapeuta por trastornos de alimentación, puede


hacerlo por iniciativa propia o por derivación. En la evaluación se determinará
en qué fase está la paciente (de la uno a cinco, según el modelo visto al comien-
zo de este libro) y se diseñará el programa de tratamiento. De acuerdo con esto,
el terapeuta familiar utilizará como forma de operar la intervención en crisis o la
terapia propiamente tal.

Intervenciones en crisis

Las intervenciones en crisis corresponden a los momentos de riesgo nutricional, emo-


cional o físico que las pacientes pueden presentar en el transcurso de la patología.
Si el riesgo es nutricional, es decir, si la paciente ha bajado de peso o está con
trastornos hidroelectrolíticos graves (con riesgo vital), deberá ser hospitalizada y
la familia será contenida, explicando las razones, los plazos y las acciones a seguir.
Como en toda crisis, hay que ser claro, concreto y directivo, de modo de ofrecer un
contenedor firme para la angustia. Los hospitales suelen operar de esta manera.
Si el riesgo es psiquiátrico, es decir, si la paciente está cursando una tempestad
emocional que no puede ser contenida (presenta angustia, rabia, se corta, grita,
se pega, llora) y la familia se siente sobrepasada, puede ser ingresada a hospitali-
zación psiquiátrica o ser contenida en urgencia.

Tipos de crisis según tema


El objetivo de las intervenciones en crisis es generar un sistema parental al cui-
dado de la paciente. Esto implica poder planificar con los padres, en sesión, po-
sibles actos en los cuales tanto padre como madre actúen en conjunto y puedan
regular los estados de la hija y logren así hacerla comer.
Luego, se reconstituye el momento traumático, rescatando la vivencia del acon-
tecimiento de la urgencia dentro de la relación terapéutica. Se rescatan los diferen-
tes niveles de actos, pensamientos, emociones, miedos, desafíos, deseos y otros
de las circunstancias contextuales periféricas. Quiénes, cómo, para qué, de qué
modo, desde cuándo, hasta cuándo, etc. 46
En caso de completa inhabilidad parental se recurre a chaperonas contratadas o
a miembros de la familia extensa que se ofrezcan para el cuidado de la paciente.
A continuación revisaremos los temas preferentes que gatillan las crisis.

46 Minuchin, S. Familias y terapia familiar. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1982; Raich, R. Anorexia y buli-
mia: trastornos alimentarios. Ed. Pirámide, Madrid, 1999. Stierlin, H. Qué hay detrás de la puerta de
la familia. Ed. Gedisa, 1995.
202 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Derivados de la alimentación
Las urgencias somáticas serán manejadas por los médicos especialistas en nutri-
ción y derivarán desde ajustes de la dieta en pacientes que tienen sus índices de
masa corporal en rangos cercanos a lo normal (17,5) hasta hospitalización (cuan-
do los índices de grasa, cardíacos y de termorregulación se encuentran alterados),
pasando por la hospitalización intradomiciliaria que incluye extremos cuidados
por parte de la familia con alimentación asistida, almuerzos en el colegio presen-
ciados por la familia, almuerzos acompañados por cuidadoras del colegio y ali-
mentación no asistida fuera del hogar.

Derivados de las autolesiones


Los cortes o quemaduras en la piel son frecuentes en estados de angustia eleva-
da mal manejada. Esta intervención requiere la participación tanto del terapeuta
como de la familia, donde el primero podrá reconocer la construcción del estado
emocional (que se focaliza en el acto del daño) y buscará junto con los padres de
qué manera pueden cuidar a la hija de no caer en nuevos focos de autolesión. En
este recorrido el terapeuta suele encontrarse con la sensibilidad que tiene la hija
hacia los estados mentales de la madre, el padre y la relación entre ambos. La
fuerza de la triangularización llega a ser un estado de malestar tan intenso que la
posibilidad de cortarlo se desplaza al acto concreto de cortarse. Por otra parte, el
psiquiatra evaluará de qué forma es posible ayudarla ajustando los fármacos que
se están administrando. A veces, variaciones en las dosis indicadas o realizadas
por la paciente (por olvido o automedicación) pueden haber facilitado la caída del
ánimo o el desencadenamiento de la angustia.

Derivados de los intentos de suicidio


Nuevamente, entre terapia y psiquiatría se estimará el significado y la gravedad
del intento. Es frecuente la hospitalización por precaución y puede ser utilizada
para hacer conciencia de la realidad psíquica precaria de la hija, si esta aún no
aparece como prioritaria para los padres.

Derivados de las caídas a estados angustiosos y/o depresivos


Estas son las intervenciones donde la terapia familiar se juega la posibilidad de
articular la experiencia vital de la paciente con el funcionamiento emocional de
la familia. Parte de la patología del trastorno de alimentación está dada por el vo-
luntarioso interés de la paciente de regular sus estados afectivos displacenteros a
través del ayuno o el vómito. El relato de cómo el control ha fallado es a través de
estos estados de derrumbe. Tratar en sesión de hacer una narración coherente de
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 203

la construcción de estos estados y dejar en este relato puertas de solución, es la


tarea terapéutica primordial. Por ejemplo, el terapeuta dice: “Entonces empezaste
a sentirte sola, ¿llamaste a alguien?, ¿crees que alguien podría haberte auxiliado?,
¿qué crees que habría dicho tu mamá si le cuentas?, ¿qué habría dicho tu papá?”.
Con estas preguntas planteadas en sesión vamos haciendo pensar al padre y a la
madre de qué forma ellos podrían colaborar en cuidar a la hija.

La terapia familiar propiamente tal

La unidad de trabajo relacional sobre la cual se construirá la futura autonomía


de los miembros de la familia es la llamada unidad edípica (madre-padre-hija).47
En los trastornos de alimentación esta unidad está bloqueada al desarrollo con el
tema del peso, la imagen y la alimentación.
El encuadre general necesario para hacer tratamiento en equipo con terapia fami-
liar se constituye con un equipo formado por tres pilares: el nutricional, el psiquiá-
trico y el psicoterapéutico. El sistema terapéutico se organiza a propósito de y para
cada paciente que ingresa al programa. La paciente puede entrar por cualquiera
de estas tres puertas de acceso y desde allí será derivada a las otras dos. El primer
profesional que ingresa el caso hace la evaluación completa desde su área, deriva,
educa y orienta a los padres acerca de la manera de funcionar de la unidad.
Para el encuadre de la terapia familiar, donde la unidad básica de tratamiento
es la unidad edípica, la familia es citada desde las primeras sesiones. Si los padres
están separados, se citan en sesiones diferidas. Los hermanos son incluidos per-
manentemente, según características de la familia: hermanas únicas y cercanas
en edad, sintomatología en otro hermano, trabajo de duelo familiar, evidentes fa-
llas en la estructura familiar completa. Algunas sesiones se realizan con los her-
manos para que la familia completa sepa de qué se trata el trabajo que está rea-
lizando el subsistema y por qué muchas veces ampliar el foco de atención ayuda
en los impasses terapéuticos.

47 Se ha mantenido la denominación de Edipo para el juego relacional del triángulo primordial, puesto
que desde Freud conocemos este complejo como un conjunto de deseos amorosos y hostiles incons-
cientes que los sujetos experimentan en relación a la pareja de padres. Freud usa la estructura de un
mito griego para apoyar el relato con acciones y sentimientos concretos. Resolver el Edipo es hacer
las tareas del trabajo de duelo, donde se reconocen los límites del deseo al interior de la cultura. Esto
da paso a la articulación grupal. Aunque para Freud la mente era monódica y desde una vivencia/
excitación corporal algo impulsa (nace la pulsión) a realizar actos para evitar/calmar la excitación
(buscar el objeto que permita la satisfacción), es él mismo quien propone este complejo interaccional
donde será necesario aprender a manejar el contacto y la retirada (el apego/desapego, el cerca/lejos)
para terminar por organizar un modo que le permita al individuo acoplarse con otros.
204 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

La unidad edípica
Es una unidad interaccional e intersubjetiva que estructuralmente implica las
relaciones diádicas y las triádicas, de modo que en este sistema tenemos los si-
guientes subsistemas:
•• madre-hija
•• padre-hija
•• padre-madre (sistema conyugal)
•• padre-madre (sistema parental)
•• triádico edípico
•• hija-padre/madre
•• padre-madre/hija
•• madre-padre/hija

Volveremos a hacer algunos alcances teóricos para comprender la complejidad de


esta unidad. Para ello nos valdremos de la teoría psicoanalítica desde donde se
acuna el llamado complejo de Edipo y tomaremos algunos conceptos lacanianos,
sin dejar de lado el paradigma relacional. Así, podremos acercarnos a compren-
der la función de este sistema tríadico.
La función de la unidad edípica es preparar al hijo/a en el juego del deseo y la
competencia.48
Cada hijo/a forma parte de un sistema triádico. Este triángulo relacional es un
lugar psicológico construido durante el desarrollo para regular las angustias de
separación y de fusión.49 De esta forma, a la primigenia unidad diádica que ha
creado el apego (regulador biológico inicial de los sistemas de angustia), se agrega
la complejidad del tercero. Este tercero es en parte real (un cuerpo presente allí)

48 El deseo inconsciente es la relación que se tiene con una falta y por eso no se alcanza. Pero la función
del deseo es justamente esa, no quedar satisfecho nunca, de manera que se genere movimiento y vida
en la búsqueda de esta posible satisfacción. El deseo es como una fuerza continua que nos impele a
realizar. Hay una distinción entre deseo humano y deseo animal: el deseo humano es el afán de ser
el objeto de deseo de otro, algo perfectamente inútil en términos de supervivencia, a diferencia del
animal en que su deseo es más funcional a ésta. Evans, D. Diccionario introductorio de psicoanálisis
lacaniano. Ed. Paidós, 1997.
49 El “yo indiferenciado” de la familia corresponde a la aglutinación máxima del sistema donde cada
miembro confluye en la experiencia del otro en una especie de sobreidentificación o sobre-sintonía,
perdiendo los límites de su propio “yo”. Se trata de un funcionamiento muy primario donde no hay
fronteras entre el yo/tú. En las familias con miembros psicóticos, estos suelen estar más fusionados
con sus referentes significativos que en aquellas desligadas donde no se conoce la emocionalidad del
otro por sintonía o calce. Esta teoría ha sido desarrollada por Murray Bowen en su libro De la familia
al individuo (Ed. Paidós, Barcelona, 1989), donde describe una gradiente que va desde los estados más
indiferenciado del “yo” hasta lo más diferenciado. Se supone que los humanos con mayor autonomía,
es decir, sin ansiedades de separación y fusión, son capaces de moverse en diferentes distancias emo-
cionales, según las circunstancias lo requieran, tendrían menos patologías mentales y somáticas y
por lo tanto mejor calidad de vida.
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 205

cuando el hijo (o la hija) quiere estar con mamá (o papá); en parte imaginario,
cuando ese (esa) que me lo (la) quiere quitar; es y en parte simbólico, “eso” que
me hace salir de la fusión para entrar al mundo de las distinciones.
A continuación veremos dos modelos de unidad edípica, uno centrado en cómo
esta unidad constituye la mente (unidad edípica mental) y otro en cómo ocurre
el proceso a través de hacer circular el deseo y la frustración (dinámica de la
unidad edípica).

Unidad edípica mental


Aquí se hace necesario recurrir a las distinciones de indicial, imaginario (icóni-
co) y simbólico. Por indicial entendemos lo material y concreto de una presencia
humana; lo icónico o imaginario es la impresión y procedimiento de reedición
de una presencia humana; y, finalmente, lo simbólico se refiere al procedimiento
de organización de la experiencia humana.
El sistema parental, por lo tanto, queda constituido por un padre y una madre
indiciales, imaginarios y simbólicos (visto desde el punto de vista del niño). La
definición de cada uno de estos términos está dada por la función que realizan,
más que por la particularidad biológica del individuo nominado. Revisemos a
continuación cada uno:
•• Madre o padre indicial o corporal: Es el cuerpo material o algo que le per-
tenezca y represente materialmente (aquí estarían los objetos transicionales
de Winnicott), que prodiga cuidados (ya sea el padre o madre biológicos,
o cualquier otro que oficie como cuidador). Los cuidados maternos son
extensivos y superficiales (a lo largo de la piel y sobre su superficie) y los
paternos son concentrados y profundos (contenedores). Cuando decimos
materno y paterno nos referimos a funciones, no a personas concretas.

•• Madre imaginaria o icónica: Es la función de estabilizar el organismo bajo


funcionamiento sereno. En términos neurobiológicos, es el procedimiento
fisiológico aprendido a través del contacto-alejamiento que bloquea el eje
HPA (hipotálamo-hipófisis-pituitaria). Es el modo aprendido para aquie-
tarse y que reproduce la sensación de la presencia de la madre indicial.
Es lo que se ha llamado representación materna y se trata de una función
psíquica adquirida en la danza cerca-lejos.

•• Padre imaginario o icónico: Se refiere a la función que desestabiliza el


sistema, es la función de desbloquear el eje HPA y, por lo tanto, genera
angustia. Es la inquietud que se produce en el momento en que se pierde
206 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

la estabilidad anterior. Los deportes extremos buscan este padre imagina-


rio. Los procesos de cambio lo requieren para activar la creatividad y la
innovación; también opera a nivel psíquico.

•• Madre simbólica: Se refiere a las funciones simbólicas conjuntivas. Ope-


raciones de suma, multiplicación, inclusión y enlace. Corresponde a la “y”
en la sintaxis de pensamiento. Este es el eje sintagmático donde se van
enlazando los elementos hasta construir frases, textos y mitos en un siste-
ma relacional (ya sea familia o comunidad). Opera a nivel mental, donde
podemos construir esquema de pensamiento.

•• Padre simbólico: Se refiere a las funciones simbólicas disyuntivas. Opera-


ciones de resta, división, exclusión. Corresponde a la “o” en la sintaxis de
pensamiento. Este es el eje semántico o paradigmático al que se recurre
para encontrar distinciones que permitan operar en consenso para la co-
ordinación del sistema relacional (ya sea familia o comunidad); también
opera a nivel mental.

Si hacemos un análisis matricial veremos que cada término padre o madre tiene
tres maneras de presentarse: como indicial, imaginario y simbólico. De modo tal
que podríamos decir que a cada registro de madre (indicial, imaginario y simbó-
lico) le corresponde alguno de los tres registros de padre.
Visto así, tenemos las siguientes alternativas donde MR: madre indicial; PR:
padre indicial; MI: madre icónica; PI: padre icónico; MS: madre simbólica; PS:
padre simbólico.
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 207

Cuadro N°1 Unidad edípica mental: Estructuras comprometidas

FORMAS NOMBRE CARACTERÍSTICA DESREGULACIÓN

MR PR
MI PI Plano edípico Sano
MS PS

MR PR Funcionamiento normal,
MI PI Madre indicial disfuncional salvo en disfunciones en Psicosomatosis en piel y mucosas
MS PS superficies de contacto

MR PR Funcionamiento normal,
MI PI Padre indicial disfuncional salvo en situaciones de alta Desbordes emocionales
MS PS intensidad emocional

MR PR
Madre y padre indicial Dificultad en regulación 
MI PI Funcionamiento tipo borderline
disfuncionales y autocontención
MS PS
MR PR
Dificultad en sostener 
MI PI Madre icónica disfuncional Angustia básica flotante
la tranquilidad
MS PS
MR PR Dificultad en sostener la
Buen funcionamiento
MI PI Padre icónico disfuncional tranquilidad en relaciones
diádico
MS PS tríadicas

MR PR
Madre y padre icónicos Dificultad en las separaciones.
MI PI Funcionamiento aglutinado
disfuncionales Angustia de separación
MS PS
MR PR
Disfunción en construir
MI PI Madre simbólica disfuncional Mente racional
totalidades y modelos
MS PS
MR PR
MI PI Padre simbólico disfuncional Disfunción en la distinción Mente intuitiva
MS PS
MR PR
Madre y padre simbólicos
MI PI Analfabeto mental Incapacidad de mentalizar
disfuncionales
MS PS

En estas distinciones podemos localizar tanto a la madre y al padre como a la hija.


Como intuimos, las posibilidades de triángulo edípico son múltiples, pudiendo
tener un padre racional con una madre de buen funcionamiento diádico y una
hija sin padre icónico, que se descontiene por estímulos como, por ejemplo, no
saber responder una pregunta en una prueba. Por otra parte, estamos en un sis-
tema dinámico y en desarrollo donde se producen cambios según los miembros
vayan realizando los duelos y se vayan acomodando a la presencia de los otros.
La mayor dinámica la da el hijo que está en un período de cambios. Sólo este ejer-
cicio nos alerta acerca del reduccionismo de decir que una hija se encuentra en
posición edípica o preedípica, pues habría que agregar qué ocurre en cada uno
208 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

de los niveles para acercarnos finalmente a tener una idea de su postura frente a
estos organizadores psíquicos.
Agreguemos a esto que la unidad edípica es un sistema que no sólo organiza
la mente, sino que para lograrlo hace circular el deseo (corriente amorosa) y la
frustración (corriente hostil). Desde este otro punto de vista, encontramos a los
miembros en diversos movimientos, lo cual ha hecho posible hablar de los dife-
rentes momentos del Edipo.

Dinámica de la unidad edípica


Si hacemos una suerte de fotograma para dejar la situación estática por algún
momento y muy gruesamente, podemos encontrar los escenarios que veremos
a continuación.

Posición edípica fusional


La madre corporal es muy cercana al hijo/a (lo alimenta, sostiene y manipula) y
el padre corporal no le despierta suficiente deseo como para despegarla y traer-
la a la pareja. El hijo/a está lleno de madre y la madre de hijo. La presencia del
padre no se ha logrado construir en el imaginario del niño/a, donde existen sólo
dos y ambos en el juego imaginario-indicial de la ausencia/presencia. Este estado
es fusional. El padre no cuenta aún como amenaza psíquica (imaginaria). Existe
en cuanto tercero, pero no cumple funciones de corte diádico. El niño puede in-
teractuar de a tres, incluyendo con su mirada al padre y la madre, pero en la es-
cena imaginaria aún no se siente excluido, pues la madre tenderá a rescatarlo si
se angustia. Durante el primer año de vida es normal que, estando ambos en la
burbuja que Stern llamó la constelación maternal, esto transcurra de modo que
la madre más veces tranquilice con su presencia corporal que lo que vendrá des-
pués, que implicará que el hijo construya su propios procedimientos de autoa-
quietamiento (madre imaginaria).

Posición edípica de fusión intermitente


El padre corporal (indicial) atrae a la madre y el hijo/a queda a ratos desligado del
psiquismo materno. Es decir, el padre logra que la madre se desembarace por ra-
tos del hijo y lo desplace de su imaginario, para darle espacio a la pareja. El niño
deja de estar sostenido a ratos por la mente de la madre y, en ese momento, el
padre corporal se transforma en la sensación de ser arrojado a la angustia (padre
icónico) y es allí cuando se instala en la mente del niño/a como el antagonista a
la quietud; se trata de un rival imaginario poco grato que estimula la competen-
cia. No es sólo que el hijo intente competir por la madre (algo que ocurre), sino
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 209

que intenta hacerse competente en lograr su propia madre icónica (procedimien-


tos propios de aquietamiento que no requieren el cuerpo de la madre), lo que lo
inicia en la identificación con el polo progresivo; es decir, con la capacidad de ex-
plorar más allá de la madre corporal, llevando su propia madre icónica dentro.
Este proceso ocurre sin tropiezos siempre que la madre y el padre, a su vez, estén
construyendo un hijo icónico que les permite confiar y creer que el niño será ca-
paz de lograr su autonomía emocional.

Posición edípica maternal


El padre corporal y la madre corporal son una unidad conyugal que se desliga del
hijo/a para estar juntos en su propio juego. El hijo/a se puede sentir traicionado
por la madre, ya que suponía que esta le pertenecía y sólo la cedía a ratos, por lo
tanto genera hacia ella sentimientos rabiosos. El trauma y la depresión del due-
lo de esta separación lo alejan de la madre corporal e imaginaria (procedimiento
que antes lo aquietaba) y lo acercan a construir un padre imaginario, identificán-
dose con (es decir, copiando) cualidades de la figura del padre. El padre corporal
siente al niño/a más cercano, este último lo imita, lo mira, lo requiere y lo acoge.
Entonces es la madre corporal la que se siente excluida de esta asociación. Depen-
diendo de cómo la madre tenga elaborada la exclusión es lo que pueda ocurrir:
desde que no lo tolere (e incremente su rabia hacia el padre o el hijo) hasta que
ponga distancia y se aleje de ellos (primero en lo imaginario y luego, en parte, en
lo corporal). Hay madres que entregan el hijo al padre en esta etapa y se desligan
corporal y psíquicamente del mismo. El hijo siente esto como abandono y se acer-
ca más al padre, si este lo acoge psíquicamente (imaginariamente). La madre que
tiene más elaborado el triángulo relacional, tolera la exclusión y acepta al hijo en
los momentos más regresivos, sin sentir rabia ni ofrecer revancha por esta nueva
asociación afectiva del hijo/a. La hija puede haberse acercado no desde la homo-
logación, sino desde la complementariedad con el padre y si la madre la vuelve a
ofrecer queda en una relación que no la deja avanzar hacia la siguiente etapa.

Posición edípica paternal


Esta ocurre cuando el hijo/a puede desligarse psíquicamente de la madre y está
construyendo su propio mundo de aficiones; no sólo es capaz de autorregularse,
sino de representarse el mundo y construir suficiente cantidad de símbolos que
lo articulan con otros. La madre se encuentra lejos del padre (al que había dejado
con el hijo) y el padre intenta acercarse a ella nuevamente. El hijo resiente este
movimiento por parte del padre y ahora puede sentirse traicionado por él. Todo
esto hace que intente buscar fuera del triángulo otras relaciones y sitúe a ambos
210 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

padres en lugares imaginarios más acotados a funciones de reserva. Es decir, sólo


recurrirá a ellos cuando por sí mismo no alcance a manejar la angustia. En el ni-
vel simbólico ha operado el padre, produciendo cortes lógicos que implicaron ac-
ceder al mundo del consenso, donde se realizan operaciones de disyunción que
permiten construir los signos de la cultura y articularse a ella.

Posición edípica integrada


Cada elemento de la tríada puede existir separado de los otros. El imaginario se
ha ordenado y la pareja de padres se acepta como una unidad con su juego pro-
pio al que no tiene acceso el hijo/a. Se perdonan las traiciones imaginarias. Los
padres reales pasan a ser personas integradas a las que se tiene acceso preferen-
te, pero no disponibilidad inmediata ni total. En el nivel simbólico ha operado la
madre simbólica, quien ha facilitado los procesos de conjunción necesarios para
crear configuraciones que incorporan la información fragmentada que ha produ-
cido todo el proceso de madurez psíquica vivido en estos juegos triádicos. El hijo/a
ahora tendrá que jugar en grupo pudiendo hacer varios triángulos.

Funciones de la unidad edípica


Las funciones de la unidad edípica en relación a la circulación del deseo y la frus-
tración durante el desarrollo, son:
a) Pautas de inclusión de tercero y, por tanto, ajustes de distancia emocional
entre los miembros.
b) Pautas de manejo de afectos hostiles y amorosos en un sistema triádico.
c) Pautas de interacción entre el cruce múltiple de las representaciones.
d) Pautas de inclusión de la diferencia.
e) Pautas de inclusión y exclusión de lo erótico como parte de las interaccio-
nes del triángulo edípico.

El diagnóstico del tipo de unidad edípica nos sitúa en la gravedad del caso: mien-
tras más inicial la dinámica del juego, más regresivo el sistema.
La unidad edípica de la paciente con trastornos de alimentación suele ser la
más regresiva de entre las unidades edípicas que esa misma familia logra con
otros hijos.
En los trastornos de alimentación, la tríada utilizará el tema de los alimentos
para realizar sus intercambios y nosotros nos uniremos al tema que nos convoca,
develando desde allí las dinámicas triádicas.
Independiente desde dónde nos encontremos en el desarrollo de la unidad edí-
pica, estos dos adultos son llamados a replantearse el cuidado de esta hija y pasan
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 211

a formar parte de la unidad de cuidado que además está formada por la terapeuta
familiar, la psiquiatra y la nutrióloga.
Volviendo a la terapia, diremos que el tema propuesto para tratar la individua-
ción (que se resuelve en el triángulo edípico) es la alimentación y sus variantes
afectivas. Desde allí construimos unidades terapéuticas, como veremos a conti-
nuación.
Los temas recurrentes en las sesiones son: comidas, formas de alimentación,
imagen corporal, estados afectivos de disconfort, conflictos, crisis emocionales,
estados somáticos y psicosomáticos de los cuales podemos dar cuenta, compren-
der e ingresar a tratar a través de estos dos modelos presentados de unidad edí-
pica. Uno más estructural (los tres padres y madres indicial, icónico y simbólico)
y el otro procesal centrado en el deseo y la frustración.
Los modos de tratarlos en sesión pueden variar. Hay momentos psicoeducati-
vos, indicaciones conductuales, intervenciones estructurales e intervenciones en
la intersubjetividad50 a través de actos de significación conjunta.
Las condiciones para que el sistema de cuidado sea eficiente tanto en el control
de la desnutrición como en la comprensión de los juegos relacionales que sostie-
nen el trastorno de alimentación son: la coherencia, la continuidad y que sea fa-
cilitador del desarrollo.
La coherencia en el equipo se logra compartiendo un modelo de comprensión e
intervención y conversando (incluso por correo electrónico y teléfono) sobre cada
una de las pacientes en supervisión, para llegar a acuerdos estratégicos respecto
de las medidas y modos del tratamiento. Crear un equipo terapéutico en trastor-
nos de alimentación requiere varios años de trabajo, reflexión e investigación co-
mún de los tres pilares: nutrición, psiquiatría, terapia. El proceso de acuerdos se
acelera si hay historia común de trabajo.
La continuidad se logra con sesiones semanales de terapia. La terapia familiar
es el lazo de mayor continuidad que debiera sostener la familia, pues es en este
lugar donde se podrán elaborar los decantes afectivos desagradables que van de-
jando las interacciones cotidianas relacionadas con la alimentación y el cuidado
de la hija.
Facilitar el desarrollo implica seguir de cerca los pasos de autonomía que co-
mienza a dar la paciente y apoyarla en estos. La madre aumenta su carga de tra-
bajo y por esto puede requerir apoyo con fármacos, terapia individual o grupal.

50 Lo intersubjetivo aquí es entendido como el campo de interacciones dentro del cual surge el individuo
y pugna por relacionarse y expresarse. Mitchell, Stephen A. Conceptos relacionales en psicoanálisis.
Ed. Siglo XXI, México, 1993, p. 14.
212 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Técnicas de intervención: construcción de una unidad de sentido


en trastornos de alimentación

El trabajo de la terapia familiar se basa en construir lo que llamamos unidades


terapéuticas. Estas son unidades de sentido novedosas que el terapeuta irá articu-
lando para construir desde allí otras narrativas. Además, tienen como objetivo en-
lazar niveles que aparecen fracturados. Como veremos en el capítulo de semiosis
distribuida, existen niveles que van desde la fisiología hasta el lenguaje que en las
familias con trastornos de alimentación aparecen como sistemas disjuntos. En al-
gunas tan disjuntos que pueden ser alexitímicas. Las unidades terapéuticas están
compuestas por tres niveles que aparecen en el discurso habitual de las pacien-
tes con trastornos de alimentación. El terapeuta familiar buscará articularlos, de
modo de realizar una intervención, en sesión, que vaya desplazando el trastorno
de alimentación hacia la comprensión relacional y psíquica del mismo. Esto es,
abrir el significado que la familia tiene anudado en el trastorno de alimentación,
para que este vaya tomando otros significados y con esto abriendo otras solucio-
nes. Los significados apozados en un solo charco de significación son como pan-
tanos que no permiten resolver la psicopatología.
Las unidades terapéuticas son el resultado de las construcciones de sentido dis-
tribuido, es decir, son producto de la exploración, la descripción, las preguntas,
los silencios, los gestos, los movimientos. Todo es parte del sentido y todo esto va
conformando el proceso de construcción de otros sentidos. El terapeuta familiar
facilita este proceso y este modelo que proponemos le ayuda a él.
La unidad terapéutica de sentido es un sistema complejo compuesto por la des-
cripción que se hace del acontecer de la familia en trastornos de alimentación en
relación a: 51
a. La alimentación
b. Lo relacional
c. Lo psíquico

El terapeuta familiar recogerá informaciones de estos niveles y las articulará de


manera de realizar movimientos de enlace entre niveles que al paciente y su fa-
milia les parecen dominios sin relación.

51 Podríamos pensar que la familia que aloja un miembro con trastornos de alimentación es una familia
que está configurada en una constelación particular donde la hija, su alimentación y su peso pasan a
ser el centro de organización familiar, cambiando con esto algunos hábitos anteriores al tratamiento.
Por ejemplo, puede que ahora la familia coma en la misma mesa y se incrementen así los momentos
de interacción cara a cara, con lo cual pueden aumentar los conflictos, pero también disminuir la dis-
tancia emocional. Ambos elementos son centrales de tratar en la terapia.
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 213

La unidad relacional liga de diferentes formas:


1. Enlace causa-efecto.
2. Aglomeraciones de elementos que constituyen configuraciones (al modo or-
ganización del caos):
•• Secuencias temporales.
•• Enlace centrípeto.
•• Tendencias configuracionales.
•• Diferencias.
•• Similitudes.
•• Sincronías.

Esta es una función terapéutica de desplazamiento de niveles. Si partimos de la


base que la patología se ha tejido en función de ciertos juegos relacionales de la
familia, en los cuales están implicados los padres como una pareja conyugal; si
suscribimos que este subsistema no logra su propia autorregulación por sí mismo
y que ha incluido un tercero (la hija), para obtenerla, entendemos que se ha pro-
ducido lo que llamamos un embrollo.52 Desatar estos nudos del embrollo es parte
de las acciones terapéuticas esenciales en la terapia familiar.
Es útil esta semejanza entre el embrollo y el nudo que se hace en una madeja
de lana. En los trastornos de alimentación ese embrollo contiene aún más hilos y
por ello, si queremos desenredar ese nudo, debemos tomar las hebras correctas.
Los principales hilos implicados en este nudo dentro de una familia que con-
sulta por un trastorno de alimentación son:
1. La alimentación, el peso y la imagen (trastornos de alimentación).
2. El juego relacional y la construcción intersubjetiva (relación).
3. Lo subjetivo particular de cada miembro (dolor psíquico).

Las asociaciones entre los niveles son las que tejen las redefiniciones que permitirán,
primero, reconocer y desarmar el nudo y luego organizar el sistema funcionalmente.
Estas conexiones que haremos con la familia amplían lo visto, entendido y experien-
ciado por la familia en relación al acontecimiento que están narrando en sesión.
Iremos más allá de lo vivido y relatado a través de una operación realizada
usando el lenguaje afectado,53 es decir, tomando en cuenta el estado afectivo de la

52 Embrollo es un juego en el cual un padre ha capturado a un hijo en una relación privilegiada como instru-
mento contra el otro padre. Palazzoli, M. Juegos psicóticos en la familia. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1993.
53 McDougall, J. Los teatros del cuerpo. Ed. Julián Yébenes, Madrid, 1995. La autora se refiere a la doble
faz de las palabras que no sólo transportan un concepto, sino un afecto. Para Wilma Bucci (Bucci, W.
Psychoanalysis and Cognitive Science: a Multiple Code Theory. The Guilford Press, Nueva York, 1997),
esto es un punto esencial del acto comunicativo.
214 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

familia. Esto suele dejar a los padres sorprendidos, y de paso motivados, pues ge-
neralmente caen en cuenta que hay realidades, manifiestas en sesión, que estaban
ocultas en las paredes familiares. Estos descubrimientos (o estas inventivas con
sentido, como podríamos llamarlas también) tienen fuerza en aumentar la adhe-
sividad a la terapia de la familia. De pronto, los padres van descubriendo que ellos
asimismo están en terapia y que esto los beneficia en su hacer-estar doméstico y
les facilita la toma de decisiones en el proceso de reingeniería del cuidado.
El campo de novedad tendrá tanto puntos de constricción (pivotes de acuerdo) como
de difusión (límites ambiguos que permitan el cambio, la transformación) y puntos de
expansión (por donde la imagen pueda ser exagerada, ampliada hasta el absurdo).
Intervenir es entrar en el juego familiar buscando soluciones de salida conjun-
tas. Intervenir es hacer un acto de significación conjunta. El juego se ha ajusta-
do al tema de la alimentación y es necesario abrirlo. Para esto se toman los tres
grandes temas propuestos y se enlazan de un modo que haga sentido en el siste-
ma terapéutico.
La operación es deconstruir para construir el modelo que tiene el sistema tera-
péutico y que explica la configuración del trastorno de alimentación.54 Se ajusta
y sintoniza, entonces, el campo narrativo emocional y lingüístico que la familia
propone, para hacerlo llegar hacia otro campo que desplaza la configuración an-
terior, ofreciendo otra que la contiene. Nada se pierde, sólo se transforma.55
Para esta operación será necesario registrar tanto los verbos como los sustanti-
vos y adjetivos que la familia utiliza para tomarlos como objetos de significación
desplazables. De este modo, por ejemplo, el verbo “rechazar” empieza a tomar sen-
tido no sólo en relación a los alimentos, sino en relación a la madre o al padre, o
a ciertos aspectos de la paciente u otro miembro de la unidad edípica.

Figura N°1 Creación de unidades terapéuticas

Puntos de giro
Trastorno de alimentación

La relación

Dolor individual

Objetivo: Unir el síntoma al sí mismo y a la relación

54 Cordella, P. “Proposición de un modelo para comprender la configuración anoréxica”, en Revista Chi-


lena de Pediatría, N°6, Vol. 73 nov-dic 2002.
55 La famosa ley de conservación de la materia, de Antoine Lavoisier, es aplicable a los nuevos signifi-
cados. Se parte de lo que hay disponible en el sistema para producir la transformación.
Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 215

Ejemplos del proceso de construcción de unidades terapéuticas en dis-


tintos momentos de la terapia familiar
A continuación veremos tres ejemplos de creación de unidades terapéuticas. La
primera unidad sucede en una sesión durante el tercer mes de intervención con
una familia.

Ejemplo número uno


Están presentes padre, madre y la hija, una adolescente de 16 años muy locuaz,
que cuenta fácilmente todo cuanto ocurre en la familia. De esta escena hace cua-
tro años y hoy se trata de una chica que está estudiando en la universidad para
ser terapeuta ocupacional y que ha logrado regularse de tal forma que ya no hace
intentos de suicidio o cortes, tiene pareja y vomita dos o tres veces al mes.

Figura N°2 Ejemplo N°1 de unidad terapéutica

Ejemplo de unidad terapéutica. (Daniela lleva tres meses de terapia familiar)

Trastorno de alimentación
D: “Estoy vomitando menos, mi mamá ya no
lleva pasteles a la casa, como le pedí”.
Giro T: “Te está escuchando en lo que quieres”.

Dolor individual
D: “Sí, aunque a veces me da rabia que no haya
pasteles. Yo los necesito para quedar zombi. Ella
no entiende”.
M: “Yo la sigo al baño cuando la veo comerse
una bandeja llena de pasteles. Me ha pedido
que la controle”.
Giro T: “¿Y qué tan cerca la quiere?”.

La relación
M: “No sé, estoy confundida. A veces es cerca
y otras es lejos. La quiero ayudar en su enfer-
medad. Yo no la voy a dejar”.
Giro T: “¿Y hay riesgo de que ella la vomite a usted,
ahora que no vomita pasteles?”.

Trastorno de alimentación Se miran, no responden.


216 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Ejemplo número dos


Karina es una joven de 22 años que estudia en la capital, mientras sus padres vi-
ven en provincia. Tiene una estrecha relación con la madre y un padre maltrata-
dor, hosco y callado. La relación de pareja de ambos está muy deteriorada hace
años, pero no se deciden a hacer ningún cambio. En estos años de distancia de la
casa paterna, la hija ha sido el receptáculo de los devenires emocionales de am-
bos padres, que la llaman por teléfono para quejarse uno del otro. Ella era una
paciente que vomitaba y realizaba rituales de maltrato frente al espejo frecuen-
temente. Durante la terapia a los 19 años, en la cual viajaba desde su región re-
gularmente la madre y ocasionalmente el padre, la adolescente estuvo mejor de
los síntomas de trastorno de alimentación y pudo seguir sus estudios y hasta ha-
cerse de nuevos amigos. La viñeta de sesión corresponde a esa época, el trabajo
está más avanzado y es posible que la propia paciente asocie lo relacional con su
síntoma. La historia siguió con que al sentirse mejor, no retoma la terapia luego
de vacaciones y sabemos de ella mucho tiempo después cuando consultó a otro
equipo. Había hecho un intento de suicidio con laxantes y necesitó intervención
de urgencia. Después de eso le perdimos la pista.

Figura N°3 Ejemplo N°2 de unidad terapéutica

Ejemplo de unidad terapéutica. (K lleva un año de terapia familiar)

La relación
K describe a sus padres: “Yo no les creo la imagen
de pareja feliz. Yo digo aquí las cosas difíciles.
Ellos se ponen entre la espada y la pared cuando
no se hablan y siguen durmiendo juntos”.
Giro T: Y ¿tú? ¿Usas esta capacidad de decirte las co-
sas difíciles para no autoengañarte? ¿Para acep-
tar tus propias cosas difíciles?

Dolor individual
K: “Me cuesta conmigo. Con mis padres lo sé
hacer mejor. Es difícil tomar las riendas de mi
vida. He pasado pendiente de ellos”.
Giro T: A veces las riendas se te sueltan...

Trastorno de alimentación K: Como cuando vomito y me trato mal.


Capítulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 217

Ejemplo número tres


Gabriela ingresa a los 16 años a terapia. Es portadora de un trastorno bipolar y al
llegar está baja de peso y vomita dos veces al día. Hoy estudia una carrera de alta
exigencia académica y lleva cuatro años de terapia individual sistémica. Durante
los años de tratamiento ha consumido diversas drogas, abusado del alcohol y teni-
do conductas promiscuas. Sin embargo, hacia el cuarto año se observa más equili-
brada, ha cambiado la relación con la madre (desde conflictiva a comprensiva) y ha
terminado una relación muy simbiótica y caótica con un hombre mayor.

Figura N°4 Ejemplo N°3 unidad terapéutica

Ejemplo de unidad terapéutica. (M en terapia individual, cuarto año)

La relación
G me acompañó todos estos años. Se cansó como
yo. Ahora no fue terrible como antes. No me depri-
mí. Llamé por teléfono a J y le pedí que me viniera a
acompañar. Estudiamos juntos. Quiero subir mis no-
tas. Él me gusta. En realidad necesito un hombre.
Giro T: ¿Qué te está ocupando más espacio: tu peso o
cómo conseguir una pareja?

Dolor individual “Me cuesta conmigo. Una pareja parece ordenarme,


darle sentido a mi vida. Siempre pensé que no podría
sola y sin embargo esta semana le pedí a R y T que no
me pasaran a buscar. Necesito un tiempo para pen-
sar tranquila, ahora logro ponerme en orden y saber
qué hacer sin desesperarme.
Giro ¿Y con la comida? ¿Puedes?

Trastorno de alimentación Vomito poco, una vez a la semana y eso. Ya no me


gusta. Me siento mal haciéndolo. Estoy comiendo
de todo y he subido dos kilos, quiero bajarlos, pero
ya no me preocupa tanto, si no, ¡filo!

En resumen, el modelo de las unidades terapéuticas se propone como un eficiente


colaborador conceptual y guía en la construcción de otra narrativa56 familiar que
surge desde el proceso de significación realizado por todo el sistema terapéutico
(semiosis distribuida).

56 White, M.; Epston, D. Medios narrativos para fines terapéuticos. Ed. Paidós, Barcelona, 1990.
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 219

Capítulo 4
EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA

Las palabras no hacen el amor,


hacen la ausencia.

Alejandra Pizarnick, fragmento del poema En esta noche en este mundo


Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 221

Semiosis distribuida en terapia familiar

Construir sentido es una tarea esencial para la terapia. El quehacer del trabajo te-
rapéutico es facilitar una especie de latido que abra y cierre este sentido. Ocurri-
rá en estos movimientos que “lo que es” quedará en suspenso, adherido a cierta
incertidumbre. El sentido, al desarticularse, moverá las configuraciones patológi-
cas y ampliará las opciones de significado en un movimiento común y distribui-
do del sistema terapéutico.
En este capítulo se propone un modelo operativo de uso terapéutico. Para dise-
ñarlo hemos recurrido a modelos derivados de la teoría de sistemas, la semiótica
y la lógica, las cuales permitirán realizar un análisis narrativo y proponer una
fórmula posible en terapia.
Hemos hablado de las sesiones en terapia familiar, de las diferencias contextua-
les en que se desenvuelve cada una y de la importancia que tienen como conte-
nedores de estrés y provocadores de cambio. Veremos ahora el detalle de lo que
ocurre en una sesión.
En la actividad que realizamos los terapeutas familiares se recogen informacio-
nes verbales y no verbales para que sean procesadas en el instrumento terapéuti-
co del operador. El terapeuta familiar es observador, participante y sobre todo es
alfabetizador,57 en el sentido bioniano, y mentalizador58 en el sentido que Fona-
gy le da al término. Dentro de las teorías que avalan el quehacer del terapeuta se
habla de resignificar para distanciarse del término “interpretación”, más cargado
psicoanalíticamante. A la luz de disciplinas que estudian el proceso de significa-
ción, bien podríamos llamar a este quehacer semiotización distribuida del acon-
tecer familiar. Es decir, junto con el terapeuta, y en la medida en que los que con-
forman la familia capturan el modelo, todos los miembros aprenden a ser ellos
mismos una mente conjunta, de modo que se organizan dimensiones, roles, arti-
culaciones que le permiten a la familia, como una unidad, construir significado
y con esto resolver los impasses en los cuales se puede detener el desarrollo de
alguno de sus miembros.
En la organización de esta función familiar (la semiotización distribuida) parti-
cipan todos los integrantes. Aquí las categorías de edad, instrucción o incluso rol
no son determinantes de los actos del habla o actos del cuerpo de los miembros.
Esta organización familiar logra su plena funcionalidad cuando cada uno se siente
a salvo y es por eso que tal organización aparece en sesión, en un principio, y es

57 Bion, W. Aprendiendo de la experiencia. Paidós, Buenos Aires, 1997.


58 Fonagy, P. et al. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. Other Press, Nueva
York, 2002.
222 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

difícil que aparezca en la casa, cuando el terapeuta no está allí como garantía de
no conflicto. Cuando la familia es capaz, de operar como una mente distribuida,
capaz de desplazarse por las dimensiones que van organizando el significado, es
porque se han elaborado e integrado las paranoias59 que en los sistemas más en-
fermos paralizan el pensamiento e incrementan la angustia.
Veremos a continuación un modelo que es de utilidad en terapia,60 ya que nos
permite hacer el camino de ida y vuelta en la significación, tomar del relato fami-
liar los llamados valores en juego; es decir, lo que se está utilizando como eje or-
ganizador o par opuesto organizador de la experiencia narrada y cómo esto se va
amarrando desde el plano de la expresión (palabras, movientes, gestos) al plano
del contenido. Esta es la construcción de la subjetividad distribuida (lugar emo-
cional en el cual quedan posicionados los asuntos de interés afectivo de la familia
y que se encuentran enlazados con los significados dados a las cosas).
La terapia como proceso y cada sesión como una unidad en sí misma, son siste-
mas de relatos, emergentes del sistema terapéutico. Las preguntas, observaciones,
experiencias corporales y psíquicas que ocurren durante la sesión se organizan
en unidades coherentes y comunicables.
El relato tiene sus reglas de articulación, su propia sintaxis: su lógica. Podemos
reconocerla en aquello que se repite y realizar un análisis que nos facilite la in-
tervención.
En este análisis del relato podemos reconocer las formas de la semiosis familiar,
es decir, la esencia o estructura del proceso de significación familiar. La experien-
cia subjetiva de los miembros usará esta matriz para organizarse psíquicamente
de manera tan automática que, como un hábito, será transparente.
Es la narración de la vida cotidiana en sesión la que va mostrando el proceso
y nos da cuenta de cómo opera. La función y la estructura se conjugan para fijar
los actantes61 del sistema, distribuir roles y dar la posibilidad de intercambio de
posiciones. Es esta lógica la que da cuenta tanto de la subjetividad de cada posi-
ción como de la intersubjetividad conjunta.

59 Bion describe los funcionamientos grupales en suposiciones básicas: dependencia, emparejamiento


y lucha-huida basada en parte en la idea kleiniana de posiciones esquizoparanoides y depresivas que
organizan la subjetividad individual. Bion. Experiencias en grupo. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1991.
60 Parte de esto está publicado en Cordella, P. “Aproximaciones a las funciones narrativas de significa-
ción en terapia familiar”, en De Terapias y Familia, Año 16, N°25, agosto 2008.
61 Actante es un organizador del relato. Greimas y Courtes. Diccionario razonado de la teoría del lengua-
je. Ed. Gredos, Madrid, 2006.
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 223

Los cuentos rusos

Vladimir Propp analiza más de cuatrocientas fábulas populares de Rusia entre


1910 y 1920, y busca las formas lógicas que se repiten en estas narraciones. Para
esto utiliza la comparación y la abstracción. Cuando compara, hace un movimiento
de distinción; es decir, corta con la diferencia, generando una información. Cuan-
do abstrae, en cambio, busca entre dos términos el factor común.62
Lo cierto es que, sea cual sea el acto cognitivo que utilice, para poder encontrar
la forma necesita crear al menos dos términos, dos puntos o partes o elementos
que fijen una posición desde la cual se harán las subsiguientes operaciones que
van informando (dando forma a) a la información.
Para fijar estos puntos, Propp reconoce las funciones de los personajes. No los
personajes en sí, sino sus funciones, que operan como movilizadores de las accio-
nes y que pueden ser realizadas por un solo personaje o pueden ser intercambia-
das entre ellos. Por ejemplo, el mismo rey de una historia puede ser el que castiga
y el que salva. Propp termina haciendo una lista de 31 funciones. La función hace
sentido, es decir, causa efecto en los otros personajes y moviliza hacia objetivos
o mandatos. La función se hace concreta a través de acciones; por ejemplo, accio-
nes que cumple el héroe, acciones que cumple quien lo manda (el mandante). Las
acciones dan cuenta de la función. Cuando la madre consuela al hijo eso da cuen-
ta de la función de cuidado; cuando el padre paga las facturas eso da cuenta de
la función de proveedor. No obstante, diversas acciones pueden ser vistas como
parte de otras funciones.63 Por ejemplo, la misma madre que consuela y llora con
el hijo cumple funciones de víctima frente a los ojos del padre quien, quedando
como victimario paga las facturas para desagraviar su honor. Es decir, los modos
de dar sentido a la acción están abiertos al significar.
Se van dibujando de esta manera dos planos. Por una parte, las llamadas fun-
ciones narrativas y sus esferas de acción y, por otra, en un nivel más concreto, las
acciones mismas y los miembros que las realizan. Se distinguen de este modo:
función/acción; profundo/superficial.
Y es justamente esto último (profundo/superficial) lo que tomará Greimas para
hablar de su programa narrativo que, como veremos, va generando la narración
misma.64

62 Traini S. Le due vie della semiotica. Ed. Bompiani, Milán, 2006.


63 Fabbri, P.; Marrone, G. Semiotica in nuce, Vol. 1. I fondamenti e l’epistemologia strutturale. Ed. Melte-
mi, Roma, 2000.
64 Greimas, A. Maupassant: La semiotica del testo. Esercizi pratici. Centro Scientifico Editoriale, Turín,
1995.
224 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Varios movimientos harán posible pasar de un nivel a otro (del superficial del
discurso al profundo de la estructura).
Su aporte, además, va en la línea de sintetizar estas funciones y resumirlas en
roles que, ordenados en el eje de la comunicación, están descritos como: destinan-
te y destinatario; sujeto y objeto; ayudador y oponente.
Destinante es quien inicia un acto comunicacional, pretendiendo que su rol
opuesto, el destinatario, cumpla con un plan. El plan generalmente implica resti-
tuir el orden que se ha roto a través de pasar una serie de pruebas. En una familia
el plan narrativo sería cumplir con el mandato que el mito familiar impone a sus
miembros. El mandato es una forma de “ser” que los miembros quieren realizar,
(y/o) pueden realizar, (y/o) deben realizar, (y/o) saben realizar. Por ejemplo, si el plan
(mito) dice que las mujeres para ser rescatadas por hombres deben ser frágiles e
injustamente tratadas, el orden familiar (mito o plan narrativo) se sostiene si cada
género al interior de la familia da vida a los actantes salvador/víctima, tomando
un rol que remita a esos valores organizativos del sistema. El propio plan actúa de
destinante de los seres vivos de una familia, que serían los destinatarios.
El destinante utiliza diferentes formas de manipulación para lograrlo: seduce; pro-
mete, amenaza, provoca. El destinante, por lo tanto, es una función que puede cumplir
uno o varios miembros de la familia. Destinante sería, en términos intrapsíquicos,
el superyó. Recordemos que se trata de una función, no de una persona.
En la línea de los mitos culturales, Levi-Strauss propone hablar de “lógica de
lo concreto”; es decir, cómo los mitos traspasan la lógica de un sentido a través de
sus relatos. Greimas da las claves para abrir el significado profundo cuando pro-
pone esquemas donde, por una parte, fija dos términos contrarios —vida/muer-
te— en un eje horizontal que podemos llamar de los opuestos y, por otra, agrega
dos negaciones de los mismos, dibujando así un cuadrado de significados donde
estén inscritos vida/muerte y no vida/no muerte, que podemos ver en la Figu-
ra N°1, a continuación. Llega a desarrollar estas lógicas estudiando los mitos de
una tribu amazónica, los bororo. En los mitos de alimentación de estas tribus se
pueden evidenciar opuestos binarios que son posibles de distribuir como sigue:
vida = cocido; muerte = marchito; no muerte = fresco; no vida = crudo. Estas ló-
gicas están en los relatos acerca de la alimentación y expresarían muy bien cómo
se pasa (esto es lo importante, el proceso de articulación lógica) de lo natural (la
carne cruda de un animal) a lo cultural (la carne cocida a través del fuego). Sin
embargo, existen alimentos que no caben ni en lo crudo ni en lo cocido y quedan
intermedios: por ejemplo, la miel de abejas, que sería no crudo (es más elaborada,
pero no pasa por la cocina-cultura) o el tabaco, que sería más que cocido (es tos-
tado más allá de la cocina-cultura). Levi-Strauss entonces reconoce que hay cate-
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 225

gorías más allá de lo natural y cultural, y que la lógica de los opuestos puede ser
desplazada más allá o más acá si usamos la negación del opuesto. Veremos cómo
opera esta lógica en el texto a medida que se va desplegando.
La lógica de los opuestos ha sido utilizada por teorías muy coherentes y útiles
en terapia;65 sin embargo, si a la oposición de términos agregamos sus contra-
rios, ya no tenemos dos términos en tensión, sino cuatro. Con cuatro términos
del tipo vida/muerte, no vida/no muerte se abren nuevos significados donde an-
tes sólo existía la polaridad. Estas son las operaciones lógicas que abren un es-
pacio de construcción de sentido y que sostenemos como el lugar de trabajo en
terapia familiar.

Lógicas morfosintácticas

En la lógica fija Greimas propone utilizar cuatro puntos en un cuadrado lógico:

Figura N°1 Cuadro lógico de Greimas

A B

NO B NO A

Las diversas articulaciones de elementos van haciendo formas y por eso llamamos
morfo-sintácticas a estas estructuras, es decir, las formas derivadas de la posición
de los términos utilizados en la sintaxis.66
Lo interesante es que estas formas no son planas, como se ven en el diagrama,
sino que van construyendo verdaderas espirales, es decir, desplazamientos lógicos
que primero plantan la oposición para luego desplazarla hacia conceptos contiguos,
cercanos, pero no exactamente iguales. Los contrarios que buscamos al poner la

65 Fritz Perls trabaja en terapia gestáltica haciendo que los actantes opuestos se enfrenten y negocien
en el llamado “Trabajo con silla caliente”. Perls, F. Dentro y fuera del tarro de la basura. Ed. Cuatro
Vientos, Santiago, 1989. También la teoría de relaciones objetales aportada por Melanie Klein ha or-
ganizado intervenciones terapéuticas basadas en buscar, junto con el paciente en sesión, los opuestos
que conforman el orden subjetivo. Ver Safran, J.D.; Muran J.C. Negotiating the Therapeutic Alliance:
A Relational Treatment Guide. Nueva York: Guilford, 2000.
66 Pozzato, M. Semiotica del testo: Metodologie, autori ed esempi. Ed. Carocci, Roma, 2001.
226 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

negación del término (por ejemplo, no vida-no muerte, que no es exactamente


opuesto a vida/muerte) permiten, a su vez, armar otro cuadrado utilizando la no-
minación de los anteriores como opuestos de un segundo movimiento. Siguiendo
el ejemplo anterior, no vida = crudo, no muerte = fresco pueden ser tratados como
crudo = animal/fresco = vegetal que, utilizados como opuestos, vegetal/animal da-
rían los contrarios de no vegetal/no animal que, a su vez, pueden ser nominados
como no vegetal: hongos-no animal: seres humanos.
Cada posición estructural da cuenta, asimismo, de la fenomenología de la po-
sición, ya que es esta la que fija la experiencia. Es la posición que se ocupa en la
estructura la que delimita el campo experiencial de esa posición. Basta recordar
qué sucede cuando en un trabajo de escultura familiar una determinada posición
no nos deja mover alguna parte del cuerpo, y las sensaciones que se van experi-
mentando desde esa posición y lo relevante que puede ser para la construcción
de la subjetividad. De este modo, estructuralismo y fenomenología se encuentran
en los procesos narrativos haciendo de cada relato un todo de difícil separación
y que, sin embargo, en el espacio terapéutico exige desarticulación a través de
distinciones y rearticulaciones que vayan transformando el relato inicial en sus
formas básicas.
En las pacientes con trastornos de alimentación el relato generalmente está en
relación con la comida. Por ejemplo, hay una dieta indicada y se requiere cum-
plirla. La dieta tiene ciertas medidas de hidratos de carbono y proteínas y el rela-
to va dando cuenta de cómo la familia vive el cuidado y el control que se activan
en la indicación médica. Si la angustia es muy alta, entonces la familia ya habla
de vida y muerte. Así como si la negación es alta (que también es una medida de
la angustia, sólo que esta vez en negativa), el terapeuta activa este mismo tema,
trayendo la posibilidad de la muerte a escena. La muerte es un tema ligado a la
peor de las angustias: dejar de existir.

Funciones narrativas:
los movimientos lógicos de una narración terapéutica

Las funciones narrativas son los estados y transformaciones que permiten la sig-
nificación.
Esta significación es un momento del sentido en que parece que podemos fi-
jarlo; sin embargo, el sentido es esencialmente inasible y escapa apenas descrito.
El sentido es más bien una dirección, un vector, una trayectoria, un intento de co-
herencia, un proceso de figurar, es decir, formalizar (hacer forma). Al sentido se
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 227

tiende, no se llega. En ese proceso se significa, se articulan los elementos a través


de operaciones básicas de inferencia como son la deducción (ir del todo a la parte);
la inducción (ir de las partes al todo); la abducción (generación de hipótesis).
Podemos decir que cada familia tiene una tendencia a organizar el mundo de
una forma lógica utilizando actos, pensamientos y emociones que permiten cons-
truir la significación. Si la familia es más rígida tenderá a utilizar operaciones con
menor probabilidad de riesgo de incertidumbre, como la deducción (y por eso
nos parecen familias cartesianas donde se buscan causas y efectos para explicar
los acontecimientos, incluidas las patologías), versus familias donde la inducción
(causa tal vez probable) o la abducción (explicación posible) son factibles dadas
sus capacidades de adaptación y aceptación de alternativas.

Premisas de la significación en terapia


A continuación proponemos premisas que nos parecen necesarias para guiar el
acontecer terapéutico.

I. Existen funciones, no acciones


Estas funciones son limitadas. Las funciones son cumplidas por los miembros de
la familia sin respetar las llamadas funciones de subsistemas familiares. Se trata
de lógicas, no de tareas concretas. Estas funciones son posibles de delimitar des-
de el relato que la familia propone en sesión.

II. Las dinámicas esenciales para construir sentido son:


a) Articular/desarticular.
b) Circulación del objeto.
c) Desplazamientos: verticales, horizontales, espirales.

Todos los miembros del sistema terapéutico utilizan estas dinámicas para cons-
truir sentido en el relato. Al terapeuta le toca utilizar con mayor conciencia estas
dinámicas para hacer el cambio que no es, ni más ni menos, que un cambio de
sentido.

III. Para realizar estos procesos es necesario distinguir dos términos del relato
familiar que sean opuestos o complementarios
Los opuestos se repelen, los complementarios son interdependientes, no existe
uno sin el otro.
•• Opuestos: Términos que pueden existir independientes uno de otro: animal/
vegetal; blanco/negro; madre/padre. Puede estar uno sin estar el otro.
228 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

•• Complementarios: Términos donde uno está determinado por la presen-


cia de otro y juntos conforman una totalidad. No se entiende uno sin el
otro. Ejemplo: víctima/victimario.

El relato familiar es un texto organizado bajo las leyes de ciertas lógicas. Estas
articulaciones son evidentes en cualquiera de las partes: una sesión; un trozo de
sesión, la terapia completa, la historia de alguno de sus miembros. Los límites
son arbitrarios.
Las estructuras profundas del relato salen a la luz a través de los valores o tér-
minos en juego. Por ejemplo, si el relato se refiere a escenas donde una madre
sirve al padre en la mesa y este se enoja porque la comida llegó fría, mientras la
madre está cuidando un hijo enfermo en cama y planchando la ropa del otro, y
ella agacha la cabeza y acepta su ineptitud, podemos comprender que la figura
alude al dominio y la sumisión y que estamos en la esfera del poder. También
hay otros trazos en este relato como el de cuidado: el hijo enfermo, la comida, la
ropa planchada. Hay temas de género y distribución de tareas y, por supuesto,
están en juego las dinámicas homeostáticas de la familia. La elección de la esfe-
ra que ejecute el terapeuta para puntuar la significación se realizará en conjunto
con lo que esté ocurriendo en diversos niveles de la intersubjetividad, algunos de
los cuales pueden ser sólo develados con posterioridad al tiempo presente de la
sesión. Sin embargo, poder organizar en formas lógicas lo vivencial ayuda al te-
rapeuta a sostener y contener lo más subjetivo de la sesión.

Algunos ejemplos para organizar el relato en dos términos


Dividir una narración en dos dimensiones de análisis ha sido un recurso utiliza-
do tanto en el análisis de textos como en el análisis de material de análisis. Así
en diversas teorías, por ej., teoría de relaciones objetales; teoría gestáltica, como
en el uso del cuadrado semiótico, es una primera operación para disecar el senti-
do de aquello que se está presentando.
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 229

Cuadro N°2 Términos polares que organizan un relato 


a través de dos caras
ESFERA DEL JUEGO ENTRE TÉRMINOS TÉRMINO 1 TÉRMINO 2
Poder Dominio Sumisión
Cuidado Dependencia Independencia
Valor Idealizado Desvalorizado
Desarrollo Progresivo Regresivo
Género Femenino Masculino
Homeostasis Estabilidad Cambio
Ética Bueno Malo

Una vez organizados los términos y comprendido cómo se están articulando y


cuáles son las esferas a las que se refieren, se puede continuar el recorrido de for-
mación de sentido con las dinámicas que describiremos a continuación.
Como se puede deducir mirando el cuadro anterior, son muchos los ejemplos a
los que podemos aludir, partiendo por las esencialidades descritas en las teorías
psicoanalíticas como vida/muerte (pulsión de vida, pulsión de muerte), sexuali-
dad/agresión, hasta los utilizados desde los primeros tiempos de la filosofía: na-
turaleza/cultura, materia/ideas, tradición/modernidad, o los utilizados en terapia
familiar: familia aglutinada/desligada, dependencia/autonomía, caos/rigidez.
Esta lógica digital es el primer paso para entender la construcción de la cohe-
rencia en los relatos de la familia y la consiguiente semiosis distribuida.
La coherencia está dada por las múltiples articulaciones de niveles que van
haciendo un todo, donde se aloja, también, la psicopatología. Es justamente esta
coherencia la que permite sostener síntomas tan graves como por ejemplo una
anorexia en la que la sintomatología y los procesos subjetivos de obsesión, perfec-
cionismo, ideales, sacrificio,67 se ajustan perfectamente a las creencias familiares.
Los procesos de comprensión de la articulación de la matriz van desde los niveles
más superficiales (el relato) hacia los más profundos (la estructura). La decons-
trucción y posterior construcción de nuevos tejidos intersticiales del sentido son
el cambio sutil, pero esencial, de estas matrices de procedimientos lógicos. Sin
este ejercicio de sentido/sinsentido no habrá cambio ni mejoría.

IV. El objeto que circula deriva en la esfera de la comunicación


El objeto es la información que en un momento dado es arrojada al espacio de
comunicación al que ya podemos nominar espacio de significación o espacio del
juego lógico o espacio semiótico. Este objeto (que es un texto, un trozo de narra-

67 Ver descripción de estas características en las pacientes en Bruch, H. La jaula dorada. Ed. Paidós,
Buenos Aires, 2002.
230 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

ción que se moverá —derivará— en la esfera de comunicación, es decir, alguien


(el destinante) hará entrega del objeto al espacio de significación terapéutica (des-
tinatario) e iniciará con esto un movimiento. Quien toma este objeto lo hace ya sea
porque se siente amenazado, provocado, seducido o porque simplemente cree que
hay en esto una promesa. El candidato número uno en tomar el objeto es el tera-
peuta, pues actúa bajo promesa: cree que es posible hacer algo con esta comunica-
ción. El timing que maneje el terapeuta determinará si lo coge inmediatamente o
espera hasta ver cómo la familia lo toma y traslada. Este tiempo de espera puede
iluminar las acciones que los miembros realizan para cumplir con las funciones
lógicas del significado. Muchas veces será el terapeuta quien ponga a circular un
objeto, especialmente cuando hace una redefinición, es decir, cuando desplaza el
significado inicial asignado por la familia a este objeto inicial. El terapeuta utiliza-
rá como técnica para producir una resignificación, la provocación o la seducción.
La terapia es en sí misma una promesa y la patología que la convoca, la amenaza,
de modo que estos elementos estarán siempre presentes ,empujando los relatos a
buscar nuevos significados.

V. El objeto es desplazado para ser articulado o desarticulado siguiendo los mo-


vimientos horizontales, verticales y espirales (en tres dimensiones)
La información se desplaza desde lo paradigmático respondiendo a la lógica de
“en vez” y sintagmáticos “además”. La tercera dimensión está dada por los despla-
zamientos en los opuestos no A/no B que van haciendo desplazamientos desde
los iniciales opuestos. Por ejemplo, si los términos opuestos son blanco y negro,
no blanco/no negro corresponderán a desplazamientos en que “no negro” es más
negro que “no blanco”, aunque ambos están más cerca que “negro” y “blanco”. El
terapeuta, para hacer estas distinciones graduadas, deberá contar con la experti-
cia de buscar términos intermedios; en este caso podría ser blanco invierno para
no blanco y gris marengo para no negro. Lo vemos en detalle en las premisas
VII, VIII y IX.

VI. El destinatario, que como hemos dicho puede ser cualquier miembro del siste-
ma terapéutico, terapeuta incluido, tendrá que mostrar competencia en la trans-
formación del objeto y será valorado según el resultado que obtenga
Es decir, el valor como gestor de cambio, articulador de conceptos intermedios,
saltador de niveles, se estima que tendría que estar en el sistema terapéutico ges-
tionado desde el terapeuta. No es necesario ni deseable que el terapeuta sea el “ha-
cedor” del relato, pero sí el inductor del sistema a ponerse en situación de cambio,
situación que a veces pasa por relatos intermedios que se enuncian en condicional:
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 231

“y si…”, “por ejemplo”, “supongamos que ella hubiera escondido en una bolsita el
almuerzo como sospecha su hermana, ¿qué pasaría con la mamá?”.

VII. La transformación del objeto ocurre en el nivel vertical


Cuando pasa de los niveles de semiosis profunda a los superficiales, hace un re-
corrido de generación de sentido utilizando una lógica “en vez de” donde un ele-
mento es reemplazado por otro tomado sintagmáticamente. Por ejemplo: calor por
temperatura, amarillo por sol, regazo por madre. Es decir, se busca un término en
otra dimensión que no corresponde a un sinónimo, sino a una sustitución.

VIII. La circulación horizontal del objeto supone articularlo con otros significa-
dos cercanos presentes en el mismo nivel
Estos otros significados corresponden a sinónimos que realizan pequeños despla-
zamientos y que utilizan la lógica “y”. Calor, ardor, entusiasmo, fervor, excitación,
van corriendo el término hacia el lado, hacia algo que no es exactamente desde
donde partió. Es un movimiento de contigüidad.

IX. La espiral supone poder usar tanto los movimientos de contigüidad como los
de sustitución que van haciendo la trama más compleja, pues desplazan en terce-
ra dimensión el significado.

X. El significado se hace concreto a través de un discurso que es enunciado por


los miembros de la familia en lugares y tiempos que lo organizan sintácticamen-
te (le dan estructura) y a través de temas y figuras que lo organizan semántica-
mente (lo subjetivizan).

XI. El discurso familiar es la manifestación de los procesos de semiosis distribui-


da que dan origen al significado

XII. El discurso es la narración del acontecer familiar y, por lo tanto, cada miem-
bro se hace cargo de un actante (esfera de acción) que cumple una función de
significación.
Al modo de significar que tiene la familia podemos llamarlo, para usar el tér-
mino de Greimas, programa narrativo, puesto que sigue un curso estereotipado
que permite crear coherencia. Contiene el sentido y posibilita las dimensiones del
hacer, querer, deber, saber.
232 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Niveles de articulación del sentido

Figura N°2 Esquema de la lógica del sentido

LENGUAJE
Discurso
ACTOS

Intersubjetividad
SUBJETIVIDAD
Organización psiquica
MUNDO EMOCIONAL

Conciencia corporal

FISIOLOGÍA

Cada uno de estos niveles se manifiesta a su modo. El relato aparece en el dis-


curso, el cual utiliza el lenguaje para manifestar los actos. También aparece en la
intersubjetividad familiar cuando hay sintonía emocional, y lo mismo ocurre en
la organización psíquica (subjetividad individual). El mundo emocional corres-
pondería a los clusters fisiológicos que nombramos como emoción (taquicardia,
sudoración, sequedad de boca, inquietud, angustia). La conciencia corporal, por
otra parte, correspondería al llamado esquema corporal, que incluye la sensación
enteral y sobre todo la músculo-esquelética y la fisiología misma, como el aconte-
cer de la materia en movimiento, que produce energía permanentemente.
Hemos fraccionado el experienciar del cuerpo, que es un asunto global, para
poder comprender cómo operan los diferentes niveles de la semiosis. Partimos
de la información biológica para terminar en la cultural. (Este es el modelo impe-
rante en las ciencias, aunque cada vez más se intenta salir del modelo naturaleza-
cultura a través de incluir la cultura como operador genético, de manera que sería
el contexto el que activa o desactiva las zonas reguladoras del gen).

Esferas de experiencia: lenguaje, actos, subjetividad, mundo emocional y fisiología


Los espacios de articulación de las esferas de experiencia (discurso, intersubje-
tividad, organizaciones psíquicas y conciencia corporal, ver Figura N°2) son los
espacios donde es posible acceder en terapia a través de los movimientos descri-
tos. La matriz que organiza el sentido es traspasada a través del discurso a las es-
feras más cercanas al soma. Podemos llamar cuerpo justamente a un soma afec-
tado por el discurso, modificado por el discurso. El cuerpo sería el lugar donde
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 233

ocurre la articulación del sentido y estaría domeñado por los significados que,
aunque esencialmente de movimientos infinitos, suelen enquistarse y tomar el
cuerpo como rehén de sus lógicas. Los significados son así in-corpo-rados. Y los
somas son tomados por la ley, la regla que los pone en regla, los códigos que los
hacen legibles, los modos que lo hacen ser. En el capítulo acerca del cuerpo este
tema está desarrollado.

A modo de ejemplo clínico

Se trata de Marcia, una joven de 21 años, delgada, de cara angulosa, pelo castaño
y ojos verdes. Su voz suena rasgada y su apariencia es muchas veces descuida-
da. Ha estado por dos años en una terapia individual y su terapeuta ha decidido
derivarla porque el trastorno de alimentación la ha hecho bajar de peso y ha ido
ocupando el foco de las sesiones hasta preocuparla. La madre es una mujer llena
de energía, de fácil contacto, que trabaja como ingeniera en un banco. Se viste
impecable y su sonrisa llena las sesiones cuando algo parece andar mejor. El pa-
dre es un empresario náutico que ha tenido problemas con ciertos clientes y ha
estado a punto de quebrar varias veces. Le gusta hablar y suele llenar las sesiones
de palabras que, intentando articularse, van paradójicamente bajando del carro
a quienes comienzan ilusionados a escucharlo, porque en tanta vuelta no llega a
puerto alguno: es como si paseara en un bote, pero sin objetivo; no va a pescar,
no trasporta, sólo vagabundea. Al inicio de la terapia, la hija sólo tiene ojos para
él. La madre le parece aburrida y deslucida, él, en cambio, la logra seducir. Para
su último cumpleaños (cumplía 21) el padre había cubierto la piscina con azuce-
nas blancas y había hecho velas de colores que flotaban y que fue sacando una
por una a la hora de apagarlas. Marcia tiene un hermano mayor que es callado y
estudia psicología, al que no le gusta participar de las sesiones, y una hermana
menor (12 años) que es buena alumna, buena amiga y deportista. Ninguno de los
hermanos está muy involucrado con Marcia, que desde pequeña fue la regalona
del papá y muy enfermiza. A pesar de esto, mientras Marcia estuvo en el colegio
todo parecía funcionar bien: estaba llena de amigas y en casa nunca dio proble-
mas. La familia vive en una casa de dos pisos, que en realidad sólo tiene uno por-
que el segundo está a medio hacer y medio terminar hace ocho años. Se supone
que sería el lugar de esparcimiento de la familia, pero acabó siendo el lugar del
desorden. El padre guarda allí mástiles, velas, por un tiempo tuvo un optimist y
en estos días dejó un motor del yate de un amigo que enviará a reparar y que tie-
ne la casa pasada de olor a bencina.
234 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

La paciente es evaluada por la nutrióloga, quien le indica una dieta que la haga
subir lentamente de peso. pues está en un índice de masa corporal de 17. Este ín-
dice varía a 17,5 con prontitud; sin embargo, el síndrome depresivo no cede. La
paciente sigue acostada, no quiere salir y sólo se activa cuando la van a ver sus
mejores tres amigas que la hacen reír, bañarse y salir al mundo. Su depresión se
habría iniciado al ingresar a la esperada carrera universitaria, luego de dos años
de preuniversitario intensivo, hace dos años, cuando empezó la terapia individual.
Lleva medicada hace más de un año y se han hecho cambios farmacológicos en
varias oportunidades sin una respuesta favorable y por esta razón la depresión
ha sido diagnosticada como “refractaria”. Ha usado antidepresivos, estabilizado-
res de ánimo, antipsicóticos, benzodiacepinas, y no responde a esquemas de tra-
tamiento habituales por tiempo adecuado. No hay hipotiroidismo. La paciente no
evoluciona hacia la cura. La terapia familiar lleva más de cuatro meses en sesio-
nes familiares semanales. A pesar de existir varios aspectos que comentar, en este
caso nos enfocaremos en el tema que nos convoca. ¿Cómo realizar una semiosis
distribuida que nos saque del impasse? Va una viñeta de muestra en la cual par-
ticipa la unidad edípica.
Las sesiones son iniciadas por la paciente sistemáticamente con la frase “Me
quiero morir, estoy cansada”. Como toda pauta recursiva, la podemos recoger como
una buena propuesta de trabajo.68
Las prácticas de la terapia sistémica sugieren perturbar el sistema, de modo que
busque nuevos acoplamientos y salga de aquellos que se fijan como patológicos
y que llamamos impasses (incluso la propia patología puede ser vista como un
impasse). El terapeuta, como “operador de cambio”, entra al sistema a través de
su cuerpo, es decir, es in-corpo-rado al vaivén vibrante de la intersubjetividad del
sistema y opera así “desde dentro”. ¿Qué significa esto? Sólo es posible realizar el
recorrido de los significados que hemos diagramado si estamos desde el cuerpo-
sintiente en el presente discursivo de la familia. Gracias a que siente las tensiones
de cada nivel y se activa, el terapeuta se deja inducir, puede capturar un sentir,
el sentido sin nombre. Es esta conciencia corporal la que lo mueve hacia los otros
niveles. Desde su conciencia corporal hace pasar el relato entregado, es decir, va
desde su subjetividad hacia la intersubjetividad con la familia, transformado en
una propuesta de trabajo que es ya otra cosa, otro relato. ¿Qué mueve al terapeu-
ta? Una serie de asuntos que se han activado en presencia de esta familia y otros
que son parte de su ser-terapeuta. La persona del terapeuta se pone a disposición

68 Estas comunicaciones repetitivas que insisten en aparecer y fallan en articularse son como nudos,
espacios estancos, zonas “insignificadas”. Son presentadas como espacios de nada donde hacer un
recorrido de sentido tiene todo sentido.
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 235

de esta familia desde el deseo de curar y cuidar al otro; se activa la curiosidad


por un proceso complejo; el interés en hacer su trabajo; el principio de competen-
cia (ser competente) y competir (ganar o perder) consigo mismo o con otros; las
identificaciones con partes del sistema (hay algo en esa madre que se parece a su
hermana o en esa paciente a su sobrina o en ese padre, al propio); el ejercer los sa-
beres de la experiencia; la empatía con algún miembro. Esto es sólo por nombrar
algunas zonas de intersección entre terapeuta y familia. Es posible que entre los
terapeutas haya una especie de vocación por la estética de las pasiones, una suer-
te de compulsión a la armonía que nos despierta y activa ante las tensiones de la
contradicción y el desajuste. Una motivación a la coherencia podría impulsarnos
a crear un discurso nacido de esta nada indiferenciada.
¿Qué le sucedía al terapeuta con esta familia en particular? Sentía que las ac-
ciones que se realizaban eran inconducentes, los padres “hacían todo”, “se mo-
vían mucho”, la paciente “pensaba todo el tiempo” y sin embargo había algo en
el sentir, en la superficie de contacto con esta familia, distante, frío, casi muerto
y casi vivo a la vez. Esfuerzos constantes sin avance. Una detención, un bloqueo,
que el cuerpo del terapeuta siente propioceptivamente. Entonces, para hacer una
primera transformación desde el nivel de conciencia corporal hacia el discurso,
propone una configuración metafórica que incluya la no vida/no muerte, la vida,
la muerte y el bloqueo que corresponden al “me quiero morir, estoy cansada” de
la paciente y al “me siento bloqueado” del terapeuta.
La elección de la imagen metafórica es en sí misma una tarea a realizar con
precaución. Tiene que contener no sólo la sensación, sino además una lógica so-
bre la cual podamos trabajar. Por otra parte, debe corresponder a una propuesta
discursiva social polisémica, es decir, debe ser una imagen que pueda aceptar di-
versas interpretaciones. Para esto, las imágenes más usuales, las que parecen lu-
gares comunes, son un buen punto de partida.
Puesto que la imagen propuesta será el objeto de circulación sobre, en, con, des-
de, hacia el cual trabajaremos en la construcción de significado durante algunas
sesiones, es todo el sistema terapéutico que participa en su construcción. En este
caso, se dio a elegir al sistema entre dos representaciones. Ambas son situaciones
de dificultad que no progresan ni hacia la vida, ni hacia la muerte, incorporando
así los términos de “no vida”/“no muerte” que posicionan la sensación de bloqueo
en un nivel discursivo.
Terapeuta: Parece que no hay cómo ayudarte. ¿Cómo podrías definir tu situación?,
¿eres un náufrago en el medio del mar o alguien en el fondo de un pozo?
Paciente: Estoy sola pataleando en el medio del mar. Sola.
236 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Mamá: ¿Cómo? ¿Y tu papá y yo? Nosotros estamos allí tirándote salvavidas y


¡tú no los tomas!
Terapeuta: ¿Quién puede describir con más detalle la escena que visualiza?
Mamá: Yo estoy en el bote esperando que él (el padre) se tire al mar y la trai-
ga (a la hija enferma).
Terapeuta: ¿Cómo te imaginas que la puede traer?
Mamá: Tiene que cachetearla porque los náufragos tienden a angustiarse y ha-
cen que tanto ellos como quien los quiere salvar se ahoguen; esto lo aprendí
en primeros auxilios.
Papá: Yo no lo veo así. Creo que es ella quien tiene que darse cuenta si quiere
salvarse, crear un salvavidas por sí misma, nadar hasta la playa y decir: “¡Allí
hay un hermoso lugar! ¿Por qué estaba perdiendo el tiempo allá en el medio
de la nada?”.
Paciente: Yo estoy sola, no hay nadie, sorry.

Puesto en este nivel discursivo el terapeuta usa las premisas antes expuestas de
la siguiente forma:
Premisa I. Funciones en el relato: Hay un náufrago que debe ser salvado por una
pareja. Esto implica que alguien se ahoga y alguien lo salva.
Ya que la función no señala al miembro del sistema terapéutico, sino la estruc-
tura del relato, podemos desde ya pensar las diferentes opciones:
a) Los tres son náufragos y el resto de los hermanos los salvan.
b) Los tres son salvadores del resto de la familia.
c) El padre es náufrago y lo salvan la madre y la hija.
d) La madre es el náufrago y la salvan el marido y la hija o el padre y la hija.
e) La pareja es el náufrago y la hija la salva.
f) La relación madre-hija es el náufrago y la salva el padre.
g) La relación padre-hija es el náufrago y la salva la madre.
h) Los tres son náufragos y esperan que el terapeuta los salve.
i) El terapeuta es un naufrago y espera ser rescatado por los pacientes.

Como sea, la lógica está dada por un rescate de la muerte.


Sin embargo, el náufrago está en el medio del mar pataleando sin resolver, es
decir, está en una posición intermedia que determina un cuadro de vida/muerte
en los polos antitéticos versus no vida/no muerte en los contrarios de cada uno de
ellos. No vida puede leerse como el pataleo, es decir, una situación rabiosa (pata-
leta), de grito desesperado sin resolución, mientras no muerte puede leerse como
la pasividad, la depresión donde está instalada la paciente.
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 237

Premisa II: El objeto a significar sería el rescate y por lo tanto con las figuras
anteriores se pueden construir y deconstruir todas las alternativas haciendo pre-
guntas, afirmaciones, bromas que den cuenta que no queda claro quién rescata,
a quién se rescata y cómo. De este modo, se moviliza la definición que sostiene la
patología: ella es la náufraga que se debate entre la vida y la muerte.
Dados los ejes vida/muerte, más los contrarios no vida (depresión) y no muer-
te (rabia), podemos hacerlos trabajar en las esferas del poder (quién decide, quién
acata, a quién salvar y cómo salvarlo, a quién es el que hay que salvar); en las del
cuidado (¿quiénes son más o menos independientes?, ¿los salvadores o los salva-
dos?); el valor (¿cómo está la vida y la muerte y sus diversas manifestaciones?). La
tabla ya descrita puede ser un auxiliar eficiente. En este recorrido, el objeto será
girado hacia una y otra esfera; encontrando mucho material de significación que
podremos utilizar en las futuras resignificaciones.
Premisas III, IV y V: El objeto rescate (podría haberse elegido también barco hundi-
do o perdido) circula en la conversación y es desplazado en diferentes direcciones.
Premisa VI: En la vertical rescate puede ser reemplazado por (usado en vez de)
salvavidas, la cuerda, el remo, el brazo, el bote.
Premisa VII: En la horizontal rescate tiene la lógica de sumar. Es decir, agre-
gar sinonimias que lo desplazan pero lo dejan en el mismo nivel. Ahí tenemos:
salvamento, recobro, reconquista, reparación, recompensa, resurrección, alegría,
cambio, salida de la escena, reinserción, alivio, pago, premio. Esto sirve para rea-
lizar articulaciones con el nivel vertical y desplazar significado por ejemplo si en
vez de salvavidas (vertical: lógica en vez de) usamos cuerda y en vez de rescate
(lógica horizontal: además de) de conexión,podríamos hablar de una cuerda que
puede al mismo tiempo salvar la vida o eliminarla si acaso ata e inmoviliza. En
fin, el terapeuta propone, el sistema dispone.
Premisa VIII: Los movimientos de significación son realizados por el sistema
terapéutico, a través de uno u otro miembro. Claro que el terapeuta activa los
procesos posibilitando las condiciones necesarias para producir espacios de re-
significación.
Premisa IX: La familia en este proceso va haciendo concreto el relato de la convi-
vencia y la interacción. Aparece, por ejemplo, a propósito de la imagen la dificultad
de la pareja para conversar sus conflictos y acordar estrategias de salvación.
Premisa X: El discurso creado es la manifestación de los procesos de significa-
ción de la familia. En este ejemplo la imagen inicial puede llevar a muy diferentes
construcciones e inclusive puede retomarse y rearmarse en diferentes sesiones.
Premisa XI: En cómo se trama el relato es que podemos comprender la matriz
de procedimientos en la construcción de significados y los valores estructurales
238 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

profundos prevalentes. La vida y la muerte, al estar en la base de toda definición


de seres vivos, son ejes esenciales de organización del sentido, aunque no siem-
pre es el lugar desde donde operar la significación. Ciertamente, en patologías
somáticas es ineludible.
Premisa XII: Si seguimos la trama de organización de este texto desde lo más
profundo (vida/muerte) de las estructuras seminarrativas hasta los niveles más
superficiales (actividad/pasividad), podemos comprender que el discurso generado
de la imagen está narrado a través de roles (actantes o funciones en la secuencia
narrativa), en un tiempo y espacio que ocupan temas y figuras para presentar el
significado de la enfermedad de la hija.
El discurso ocurre con tres actores en un tiempo indeterminado (atemporali-
dad psíquica), en un espacio amplio que no ofrece bordes de donde afirmarse (el
ancho mar) que ocupan en el nivel semántico el tema del rescate en la figura del
náufrago.

Los efectos de afecto asociados a las unidades de sentido

El uso de movimientos narrativos en sesión es una técnica terapéutica homologa-


ble a los trazos de un pintor en la pintura o a los golpes de cincel en la escultura,
o a los pasos de una danza. Son pliegues particulares de la totalidad: esenciales,
inclusivos, integrados, indistinguibles en el conjunto.
Las construcciones de unidades narrativas operan no sólo por el juego lógi-
co que conllevan y que se han presentado en este capítulo, sino por el efecto de
afecto que producen en el sistema familiar. La travesía narrativa da el tiempo, el
espacio y los elementos para que el terapeuta pueda modular el tono afectivo o
presentar senderos creativos.
Una imagen no cura una psicopatología, una sesión tampoco. El oficio de tera-
peuta es justamente crear situaciones donde las reglas de significación que repiten
afectos disfóricos, que recrean temores innombrables, tengan alguna posibilidad
de cambio y liberen de este modo los síntomas.
El recorte de diálogo que presentamos tiene como finalidad mostrar los movi-
mientos que se pueden hacer en los enlaces narrativos que van construyendo el
sentido. Las imágenes en sí mismas son objetos narrativos transicionales, es de-
cir, permiten pasar de un nivel de experiencia a otro.
¿Qué sucedió con esta familia después de esta exploración de sentido? Se supo
algo que antes sólo se podía hipotetizar desde la sensación: se trata de un sistema
atomizado donde no se han construido las redes de involucración empática que
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 239

caracterizan el sostén emocional de una familia. Cada uno de los miembros de la


familia se define un náufrago-individuo que se salva a sí mismo en un bote auto-
construido. El desligue fue una sorpresa para los padres, que estaban convencidos
de amarres emocionales más funcionales al desarrollo de sus hijos. Al darse cuen-
ta de estas cegueras empáticas, en las sesiones siguientes los padres traen relatos
de sus otros hijos y se abren al sentir-pensar otro mundo relacional y la inicial
negativa a incorporar la fratría como recurso terapéutico reparador fue cambia-
da por el deseo de “hacer familia” (en vez de parecer), lo que permitió iniciar una
terapia familiar con los otros dos hermanos. Así, lo que en un inicio parecía una
asociación de náufragos solitarios fue recreada en el imaginario primero y en el
acto después como una red de apoyo y cuidado más cercana a las necesidades de
cada miembro. En terapia, se cambió el foco motivando a través de diversos jue-
gos de efecto-afecto la expresión de disponibilidad y necesidad afectiva. El fin de
esta historia no está escrito, ya que la familia sigue en terapia.
En conclusión, la terapia sería, entonces, una posibilidad de liberar al cuerpo de
los sentidos que lo organizan. Especialmente en terapia familiar los movimientos
de transformación que ocurren a propósito de articular-desarticular la sintaxis
y por consiguiente la semántica del discurso producido en sesión, estarían desti-
nados a movilizar nuevamente los objetos textuales; es decir, volver a la semiosis
infinita69 que permite continuar con el flujo de la vida y no fijarse en configura-
ciones patológicas.

69 Semiosis infinita es un concepto utilizado por Umberto Eco en La struttura assente (Ed. Bompiani,
Tascabili, Milano, 1996), con el cual quiere decir que un concepto puede tomar infinitos significados
según las posiciones que ocupe tanto paradigmática como sintácticamente. Los mismos conceptos
usa Sanders Pierce, el lógico norteamericano en La lógica considerada como semiótica (Edición de
Sara Barrena, Biblioteca Nueva, Madrid, 2007). Los significados suelen estar fijados en una posición
por el mito familiar, es decir, la historia oficial que la familia narra intentando unir los hechos y dar-
les un significado coherente con su sistema de valores.
Capítulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 241

Tercera parte
Capítulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 243

UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS

Los inicios del pesar


La nítida línea que separa el agua de la tierra cortaba la foto en dos y ahí, en pri-
mer plano, estaban la sonrisa, la trenza, el sombrero alón, y las pulseras de colores
en la playa ventosa. El sol y el olor a mar inundaban la burbuja estival donde ella,
con la elegancia desgarbada de nueva adolescente, se ha dejado contener.
Jesús toma su mochila después de que la fotografiara su hermano y camina
sobre sus crocs ,de modo que ni la arena ni los quiscos interrumpan su tranqui-
lo avanzar. Lleva en su bolso el bloqueador, la esterilla, la toalla, el libro que está
leyendo y su diario de vida. Ha sujetado el Ipod en el borde del bikini y escucha
un bolero romántico que la hace sentir enamorada. Vadeando las toallas y los
castillos de arena a medio construir, escucha a los vendedores de pan de huevo,
palmeras y helados. Cuando era niña soñaba con un helado de crocantes que su
madre rara vez le compraba porque la cuidaba del sobrepeso. Ahora, ya no los
quiere querer.
Los pinos ofrecían sus copas puntiagudas al brillo de esa mañana de verano y
ella saltaba con destreza, dejando una roca entre medio: le gustaba organizar el
campo de acción en series paralelas y tocar sólo las unidades impares. Entre dos
peñascos, alejados de la ribera plana donde se amontonan las familias, se esconde
una pequeña playa, encantadora por su intimidad. La niña dispone su esterilla con
cuidado y sobre ella estira la toalla perfumada sobre la que tomará sol y leerá.
El libro, forrado en un plástico suave, aloja entre dos páginas un lápiz de mina
con el que subraya alguna idea, una palabra nueva o simplemente un giro de len-
guaje que la sorprende. Días después lo comentará largamente con su abuela, una
escritora de cuentos infantiles.
Luego de leer dos páginas, se acuerda de que no se repasó el bloqueador de la
cara. Abre la mochila, lo saca del estuche floreado y se lo esparce desde las meji-
llas hasta el cuello. Se arregla los anteojos de sol y vuelve a leer; tiene una hora
antes de volver a almorzar. Con todo en su lugar, mira el sol que sube hasta que-
dar en línea casi vertical respecto a su cuerpo horizontal, y siente cómo le entibia
las piernas mientras cuenta las páginas que ha leído en la última semana. Ade-
lanta algunos capítulos, pasando los dedos por la superficie de las páginas del li-
bro. Le toma el peso y lo olfatea como si fuera un objeto preciado, para volver a
entrar en la trama que la tiene capturada. Desde los caracteres negros impresos
en las hojas rugosas se asoman los cerditos recién paridos, porque de eso trata la
historia, de un niño que cría cerdos en el subterráneo de su casa del bosque. Una
amiga lo descubre y le ayuda a pasear la piara durante las noches, a escondidas
244 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

de la madre, que sufre una enfermedad terminal. Lo que ha leído hoy la llena de
energía y decide hacer unos cuantos abdominales. Nadie la mira y es muy cómo-
do sentir el cuerpo esforzándose hasta el límite: empieza con la serie sentaditos,
sigue con piernas arriba y cabeza que las encuentra. Cada día agrega uno más,
según un plan que organizó en noviembre. Siempre ha sentido una inclinación al
sacrificio porque le parece que eso le da peso al resultado. Es de las que goza una
nota si ha costado obtenerla; un siete logrado por pura suerte, chiripa o chamullo
no es un aporte a su autoestima, no se saborea como triunfo. Le gusta funcionar
con metas y no se siente en paz hasta alcanzarlas. En eso se parece a su padre y
a su abuelo, hombres de negocio y éxito que no aceptaban el error.
Miró las rocas de la playita y dejó los ejercicios abdominales para saltar alter-
nando las piernas hasta cansarse, siguiendo el ritmo de un Groove grabado en su
Ipod. Y de pronto, cuando el corazón ya cabalgaba semidesbocado en su pecho, se
le cruzó la idea que no quería ser depredadora de cerdos, vacas ni gallinas. ¡Cómo
podía haberlos comido hasta ahora! Seres vivos tan parecidos a ella misma, que
corrían despreocupadamente por los campos, con una mirada casi humana. Alzó
la vista hacia el cielo como invocando ayuda y un parapente que cruzaba el celeste
claro comenzó a bajar con lentitud hasta que cayó al agua un poco más allá. En
ese preciso momento decidió que sería vegetariana. Era una forma refinada de
protestar contra las costumbres de su círculo y, además, le permitiría ser solida-
ria con los animales, aves y peces. A ella, personalmente, no le parecía simpático
ser la carnada de nadie.
Muy cansada de tanto saltar, se detuvo y abrió la boca para llenar sus pulmo-
nes de aire. Se tranquilizó un poco y se sacó la polera, dejó sus cosas a un lado,
se soltó el pelo y se metió al mar. El paso del aire tibio al agua helada la contra-
jo por un momento, pero varios pataleos y braceos distribuyeron la sangre por
todo el cuerpo y lo hizo recuperar su temperatura habitual. El roquerío formaba
una pequeña bahía en la que el mar entraba suave, la superficie del agua era lisa
y azul. Cuando levantaba la cabeza, podía ver a lo lejos los pechos henchidos de
dos veleros que ceñían la onda costera. Permitió que el mar la tomara en su den-
sidad y se dejó retozar. Nadaba un crawl muy sincronizado, sumergiendo su cara
y sacándola para un lado; luego giraba para volver de espaldas, mirando el azul
del cielo. Definitivamente el azul era su color. Movía brazos y piernas en la den-
sidad marina con fuerza casi rabiosa, como si el agua que no la dejaba avanzar
con facilidad le provocara una pataleta infantil. Después, se dejaba estar vertical,
apenas moviendo las extremidades, con la cabeza afuera y su pelo largo y rubio
abriéndose sobre la superficie como si ella fuera una sirena dibujada en un espe-
jo o alguna doncella mitológica. Luego se sumergía con los ojos abiertos, miran-
Capítulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 245

do el fondo cercano. Observaba los bordes de algunas rocas, los moluscos que las
abrazaban, y sentía el inevitable picor de ojos por el agua salada. Desenredándo-
se los huiros de entre las piernas, trepó a una roca y se sentó. Con los glúteos fir-
mes, giró lentamente en trescientos sesenta grados para contemplar todo lo que
sucedía alrededor.
Le llamó la atención que en otra playita, más allá de las rocas donde ella leía,
una mujer tomaba el sol boca abajo, sin mostrar su rostro. Sus brazos y piernas
se parecían a sus dibujos de seres humanos: dos líneas a los lados del cuerpo y
otras dos para las piernas. Conocía gente delgada, pero esto era otra cosa. La mu-
jer estaba inmóvil y su piel era seca y oscura, muy bronceada. Su pelo se nota-
ba teñido, seco y ralo. Al parecer, dormía, aunque daba un pequeño saltito, tal
como le sucedía a ella cuando soñaba que volaba y caía. La espalda le recordaba
el lomo de un dragón; las escápulas simulaban dos alas a punto de rasgar la piel.
Era como un cuadro siniestro, pensó Jesús. De pronto la mujer estiró una mano
huesuda y nervuda, buscando a tientas una cajetilla de cigarros. Casi sin levan-
tar la cabeza encendió uno. Luego, en un rápido giro se sentó, midió el horizonte
por un instante y sin advertencia clavó sus ojos en los de la niña, que no podía
dejar de mirarla. Le sonrió y le hizo señas para que se acercara. Jesús se sumer-
gió con rapidez en el agua fingiendo que no había advertido su llamado. La mujer
alada adivinaba que ella había rehuido su contacto y volvió a mirar el horizonte
como si esto fuera una escena repetida. El corazón de la niña le advirtió un peli-
gro, pero no supo interpretar de qué se trataba. Claro, sus padres le decían que
no entablara amistad con desconocidos, pero siempre había considerado el punto
una exageración parental, fantasmas de los padres. “¡Quién podría querer secues-
trarme o hacerme daño! ¿Y para qué?”, reía para sí cuando los padres le repetían
incansablemente las normas. Ella era confiada. En los trabajos de verano había
conocido gente muy valiosa en el pueblo donde habían construido casas y estaba
dispuesta a probarles a sus padres que eran unos burgueses paranoicos, aunque
por supuesto esta escena de la mujer tostada no la comentaría, para evitar con-
flictos innecesarios e indecorosos.
De regreso a la arena se vistió, puso su libro en la mochila y miró el reloj: aún
faltaba media hora para el almuerzo. Se tomó el pelo en un moño, se ordenó la
polera y se fue caminando y tarareando una balada pop de Britney Spears. Al
acercarse a la concurrida playa principal, su hermano menor, que recién entraría
al colegio ese año, corrió hacia ella, le abrazó las piernas y le rogó que lo ayuda-
ra a terminar su castillo de arena. Este era un castillo especial, con un laberinto
secreto que llevaba a La Tierra de Nunca Volver, por donde haría perderse a sus
enemigos.
246 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexión con pacientes y familia | Patricia Cordella

Al día siguiente, Jesús repitió su rutina: tomó la mochila, el libro, el diario de


vida y se dirigió a su playita solitaria. Saltando las rocas a su modo, concentrada
en no caerse avanzó por la arena, pero al llegar casi pisó un cuerpo demacrado que
ocupaba su espacio. “¡Qué osadía! –pensó–. Si se sabe que esta playita la uso yo;
no es que sea de mi propiedad, pero este verano planté bandera. He venido todo
enero, todas las mañanas de enero, se entiende que hay una suerte de distribución
de territorio en las playas donde, por costumbre, como en la mesa familiar, cada
uno conoce y respeta su lugar. ¿Qué hace esta mujer desagradable aquí?”.
–Hola –dijo ella indiferente–. ¡Linda mañana!
–Disculpe, señora, pero esta playita…
–Sí, sí, lo sé, la usas tú para tus lecturas.
–Así es…
Jesús esperaba una disculpa, o al menos una explicación, y que la señora se
parara y se fuera. En vez de eso, aspiró su cigarro, que a esa hora de la maña-
na olía aún más desagradable que por las tardes, y volvió a mirar el horizonte.
La niña podría haberse alejado, pero decidió que si este era su punto arenoso en
el planeta, lo pelearía. Como no quedaba espacio para abrir su toalla –la playita
era realmente pequeña–, la colocó sobre una roca y se instaló a leer. Por sobre la
línea que separaba el mundo del libro del mundo estival, se vivía un momento
complejo: el solitario criador no podía pasear los cerditos recién nacidos porque
la madre estaba muriendo. Estaba dentro de esta esfera cuando notó que la mu-
jer fumadora le miraba insistentemente las piernas con un gesto de reproche. Ella
las había subido a la roca donde leía, formando una muralla de dos tibias parale-
las que clausuraban el cuerpo doblado en dos. Flectadas por delante de muslos y
caderas, formaban una postura característicamente femenina. ¿Por qué entonces
esa mirada impertinente?
–¿Qué ocurre?
–Tus piernas se ven gruesas –dijo sin preámbulos la mujer–, muy gruesa, des-
agradablemente gruesa, en verdad.
Sin contestar, Jesús sonrió y siguió en su relato, un mundo más entretenido que
la realidad. La intrusa, entonces, se arregló el pelo de puntas separadas y secas,
miró rabiosa el entorno y sin decir adiós se trasladó a la playa grande, perdiéndo-
se entre los corredores de orilla marina y las adoradoras del sol estival.
El libro era en verdad triste, la madre moría, la amiga del criador se cambiaba
de ciudad y el niño era objeto de burla y declarado culpable de la muerte de la
madre. “¡Demasiada injusticia para un solo libro! –pensó Jesús enojada–. La fic-
ción no puede ser similar a la realidad, ¡es otra cosa!”. Y corriendo hacia el mar
se zambulló como si un demonio la persiguiera. Allí dentro los sonidos eran di-
Capítulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 247

ferentes, retumbaban las olas como si golpearan un gong lejano y un golpeteo


discontinuo parecía venir de algún motor de lancha o tal vez eran los martillazos
de alguna casa en construcción. “¡Muslos gruesos! De dónde sacó una idea tan
estúpida la vieja esa”. Volvió a nadar por la bahía, esta vez en estilo mariposa, y
después jugó a hacerse la muerta poniendo muy rígidas todas sus extremidades.
Al salir, permaneció arropada en la toalla mirando el horizonte que más que lí-
nea parecía una frontera difuminada. Agua y aire compartían un espacio común
que la luz del sol parecía aclarar a ciertas horas. Entonces, como ya se acercaba la
hora de almuerzo, retornó a su casa.
La mañana siguiente, al ponerse el traje de baño en su pieza, se mira al espejo
y no puede dejar de examinar sus muslos. Se detiene en los contornos, en cómo
arrancan cadera abajo hasta la rodilla y caen al suelo por la pierna. Efectivamente
hay un pliegue carnoso que cuelga levemente sobre la rodilla, la toca, la vuelve a
mirar. ¿Es tal vez así la anatomía de la rodilla y no se había dado cuenta? ¿Es que
tiene estos trozos de cuerpo de más? ¿Es posible que ella esté mal hecha? Casi to-
das sus compañeras habían ya tenido la regla y ella, ni asomo. Sus pechos habían
crecido tanto como para usar sostén; se depilaba sus axilas y con una tijera cor-
taba los pelitos de su pubis porque los sentía muy molestos. Giró para observar
los muslos de lado y en verdad los vio gruesos. ¡Eran como el doble de los brazos!
Se tocó la carne que los separa, ahí entremedio, y su espesura estilo gelatina ¡la
espantó! “Esto se caerá en cualquier momento –pensó–. Es muy feo. No me gus-
ta esta parte de mi cuerpo”. Se puso el bikini amarillo, más holgado, y decidió
que haría ejercicio con sus abductores para recobrar la tonicidad de la zona. Pero
¿cuándo sería que sus muslos habían dejado de ser firmes como dos troncos de
araucarias? “Esto me pasa por fijarme sólo en los libros –pensó–. He descuidado
mi cuerpo por tener buenas notas”. Volvió a tomar su mochila, el diario de vida
y el Ipod. En vez de leer, hoy escribiría. La mañana se presentaba revuelta: salía
el sol, luego se ocultaba, se abrían espacios celestes y luego cerraban filas dejan-
do una especie de bruma amarilla. Una nube gris se deslizaba tranquila como
si fuera una nave área vigilando la vida del balneario. Todo era serenidad, nadie
quería reeditar los apuros citadinos; sólo las nanas tenían horario y obligaciones:
hacer el pan, preparar las bandejas del desayuno a media mañana y despertar a
los adolescentes antes del almuerzo. Los vecinos de las casas que daban a la pla-
ya organizaban el concurso de jardines para la semana siguiente y varias camio-
netas les traían flores de los viveros del interior. Ellos mismos disponían hileras
de violetas, azaleas, fucsias, rododendros y hortensias. Los trotadores marinos se
acercaban a preguntar por los nombres de las flores sin dejar de saltar en su lu-
gar y sacándose sólo un audífono para acotar:
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–Eh, amigo… ¿Y para cuándo el jardincito?


La niña miraba estas escenas y hacía su camino de siempre. Algo la molestaba,
pero no podía definir lo que era. Justo antes de empezar los saltos entre las rocas
y alcanzar su playita, una mano helada la tomó del brazo: era la tipa otra vez. Ob-
servándola allí, de pie junto a ella, pudo notar sus ojos hundidos y sin brillo, lo
amarillento de sus dientes. Un olor agrio emanaba de su piel.
–Te quiero acompañar, ¿me dejas?
La niña no supo cómo negarse. Había algo curioso y atractivo en esa invitación.
Los brazos de la mujer colgaban con soltura y ella misma parecía levitar sobre la
arena. No se pudo contener y le preguntó:
–¿Por qué eres tan flaca?
–No me siento flaca, sólo que no me gusta comer, eso es todo. A la gente le sor-
prende mi opción, pero cada cual tiene derecho a elegir la forma de sobrevivir.
Yo no ando escudriñando en la vida de los hombres infieles ni en las obsesiones
de los gimnastas de máquinas, ni menos en las mujeres adictas a sus maridos
maltratadores. Si ellos han escogido esas soluciones y yo no les digo nada, ¿por
qué tienen que meterse conmigo? ¿Acaso no es una opción cuidarse de las calo-
rías y las grasas? ¿Acaso no es lo que todos quieren y no les resulta? Bueno, para
mí eso es la vida: controlar lo que hace mal, tener a raya el cuerpo, que es intru-
sivo y molesto.
–No entiendo mucho lo que dices, así es que me voy, adiós– tomó fuerzas para
ponerse a correr hasta alcanzar la arena. Quería escribir y esta mujer rara podía
echarle a perder la inspiración del día, pero mientras se alejaba oyó que le gri-
taba:
–¡Y también tu abdomen!
Al llegar a la playita la niña notó que al sentarse para soltar las sandalias, el ab-
domen se doblaba en tres. Una parte quedaba afirmando las piernas, otra el tron-
co y una tercera era como un pliegue que ella sentía y observaba de un enorme
grosor. Entonces notó que esto no le gustaba, era feo. Se acomodó con la espal-
da apoyada en una roca, sacó su diario de vida y comenzó a escribir: “Verano del
2008. Mi mamá insiste en darnos coliflor, dice que es antioxidante. Mi papá insiste
en beber whisky, dice que es relajante. Nunca se ponen de acuerdo: ni en el color
de las sillas de playa; ni en la receta de empanadas de mariscos; ni en la profesora
de piano de mi hermana Clarisa. A veces duermen separados de tan enojados que
quedan. Mi abuela dice que el matrimonio es de las empresas más inciertas: pro-
ducir hijos sin certificación de calidad no asegura satisfacción, y producir ganas
de estar con otro cuando te lo topas en el baño, en el corredor y hasta en internet,
¡es imposible! Mi abuela es separada.
Capítulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 249

Tenía planeado un verano tranquilo: leer clásicos y otros no tanto, tomar algunas
notas de las conductas humanas comunes, que es mi deporte favorito, y sobre todo
alejarme de mis hermanos chicos que son unos apestosos copiones. Quieren hacer
todo lo que hago y hasta usan mi tono de voz, a pesar de que lo varío de tanto en
tanto para evitar plagios familiares. Es que soy ronquita para hablar.
La suave brisa se deslizaba por sobre la superficie de las páginas del diario de
vida e intentaba darlas vuelta. La niña las afirmaba y seguía escribiendo: Me siento
extraña, como que soy y no soy yo. Me he dejado crecer el pelo más por olvido que
por decisión y mi cuerpo me queda incómodo. No, en verdad, todo me queda incó-
modo: me carga mi mamá, sus frasecitas hechas y dichas en tono suave remilgón;
y para qué decir mi papá, con su tozudez absurda. Creo que con suerte tolero a la
abuela; es la única que no me critica y para quien soy perfecta.
–¡Escribiendo está la niña!– exclamó la intrusa demacrada.
–¿Es que no existe ya la privacidad?– contestó indignada Jesús y se paró furiosa.
–Ya me buscarás, lo sé –replicó la mujer sin inmutarse, pero luego gritó– ¡Me
buscarás con ansias porque yo tengo respuestas!
La niña ya se había puesto los audífonos y pretendía cantar su bolero, cuando
un grupo de niños pequeños que pasaron corriendo se burlaron de ella cantán-
dole “¡Gorda, la gorda, la gorda de Chiloé!”, con ritmo de vals sureño. Ella tomó
una de las algas de la orilla y los persiguió, pero los niños se dispersaron riendo
a carcajadas.
Jesús pudo guardar el diario de vida y regresó a su almuerzo familiar. Ese día
su padre había invitado un amigo con Carolina, su hija, y la nana había prepa-
rado su plato favorito: pastel de choclo. Las fuente de greda individuales llega-
ban a la mesa chisporroteando por el azúcar acaramelada que los sellaba. ¡Qué
placer era comer, cocinar, imaginar recetas! Ese mismo año, con la Trini, su ami-
ga del alma, había aprendido a hacer galletas de Navidad de jengibre, decoradas
una por una con betún coloreado. Ambas habían subido dos kilos de tanto pro-
bar cuál sería la mejor receta. Mientras comía el pastel de choclo notó que Caro-
lina revolvía el contenido del plato y apenas probaba unos trozos pollo. La miró
extrañada. Sonriendo, la joven dijo que el picoteo la había llenado. ¡Pero del pi-
coteo no había probado nada! Carolina era alta y espigada y, según contaron, un
argentino la había fichado para su agencia de modelos. Su padre orgullosamente
se había negado. De pronto, Jesús se sintió apretada, se desesperó y se paró de la
mesa pidiendo excusas: ”Me duele la guata”, mintió. Corrió a su pieza e hizo lo
que nunca se había atrevido a hacer: se sacó toda su ropa y se enfrentó al espejo.
Allí, con todo su cuerpo tal como era, sin adornos ni vestidos sentadores, se ana-
lizó crudamente: “Tus piernas, uf, un asco. Tus brazos, lo mismo. Tu abdomen:
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as-que-ro-so. Tu trasero: más grande que la carabela de Colón y tus mamas, ¡cie-
lo!, ordinarias. Sólo queda una solución: cerrar la boca, no comer más”. Sí, se dijo
a sí misma, es lo que haré: comeré lo justo para no desfallecer, pero básicamente
la orden será: ¡COMER NADA!
Tomó el diario de vida y escribió cien veces comer nada. Pegó en él varios cuer-
pos de mujeres delgadas y una tabla de calorías. Era cuanto necesitaba: el objeti-
vo, el medio para lograrlo y la motivación.
Volvió a la mesa sin deseos de comer. Su padre creyó que estaba realmente en-
ferma. ¿La Jesús dejando el pastel de choclo? Ni en sueños lo habría esperado. La
mamá ese día andaba en la ciudad, así es que sólo recibió la noticia contada por
el padre como una gracia de la niña.
Durante varios días dejó de desayunar y no le costó nada: salía más tempra-
no, tomaba la bicicleta, pedaleaba por el balneario dos horas y volvía cansada, a
veces mareada, pero firme en sus objetivos. Sólo tomaba agua. El almuerzo re-
sultaba más difícil porque a mediodía comenzaban a salir de la cocina los olores
de sus platos preferidos y su cabeza se llenaba de imágenes de ollas humeando,
sartenes chisporroteando y ensaladas coloridas. “No es fácil contener el hambre,
escribía en su diario, “te toma entera y quiere que hagas su voluntad, hay que po-
ner todo para no sucumbir: ir al espejo, correr, llamar a una amiga, incluso pelear
con alguien es un buen método. Mis hermanos dicen que no me toleran, que no sa-
ben qué me pasa. Menos mal que mis papás creen que todo es por la adolescencia,
bendita palabra que acepta cualquier conducta como normal”.
Al quinto día de ascetismo desatado metió en la mochila su toalla, una almoha-
dita inflable y un libro que relataba el verano de un grupo de adolescentes descon-
trolados, y comenzó su caminata. El suelo parecía de aire, no sentía nada sólido
bajo la planta de los pies. La cabeza estaba como hueca y las manos le temblaban.
Llegada a su territorio, se sintió cansada y prefirió no nadar ese día. El libro con-
tenía algunas escenas eróticas, tal como le había advertido su amiga al pasárselo
a escondidas, pero no estaba de ánimo para conectarse con esas cosas y cerró los
ojos para descansar. Fue entonces que olió la llegada de la mujer.
–Ahora me necesitas –dijo ella sentándose al lado–. Tendré que aconsejarte
para que hagas bien lo que te has propuesto. Lo primero será usar tu diario de
vida para escribir una lista de alimentos prohibidos como las grasas, los hidra-
tos de carbono y en general cualquier comida que te guste mucho. Luego harás
un dibujo con ellos y los tacharás uno por uno. Cuando tengas hambre irás a la
sección cuerpos, que mantendrás con siluetas odiadas y otras deseadas. Cada día
escribirás qué has comido y cuántas calorías suman. Ya sabemos que lo único
importante que te puede ocurrir en un día es esto. Ahora lo difícil: el hambre no
Capítulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 251

sólo se aguanta, se goza. Cuando tengas hambre sabrás que estás bien, porque
sólo entonces el cuerpo usa reservas. Otra cosa: a tus padres, tenlos a raya, hazlos
creer que eres la misma, sonríe, sé simpática y obediente mientras puedas, así se
meterán menos contigo. A ti no te costará, ya lo he visto.
La niña se había incorporado. Sentada en su toalla y haciéndose la sorprendi-
da, dijo:
–¿Por qué me dices todo esto?–. Y recordó una conversación entre dos mujeres
en la playa, en que se refería a la que ahora tenía delante. “Pero tú, ¿la has visto
pasar? Dicen que nunca se casó ni tuvo hijos, es rarísima, trota temprano y por
las noches, vive sola y no tiene amigos. Menos mal que su papá la dejó con pla-
ta, si no la pobre… porque tampoco trabaja. Ha intentado suicidarse dos veces y
cada dos años entra a la clínica psiquiátrica. ¡Está loca!, ni te acerques a ella, es
peligrosa, ¡capaz que se pegue, linda!”.
–No hace falta que finjas conmigo, le has dado el beso a la muerte y ahora eres
su esclava –prosiguió la mujer, mostrando sus dientes amarillos en una sonrisa
sardónica.
Jesús, que siempre había sido reservada y discreta, se paró con lentitud, recogió
su toalla, y sin decir nada, se devolvió a su casa.
Sólo dos meses después, comprando el nuevo buzo para educación física, su
madre notó que las costillas de la niña se marcaban más de lo habitual y, curio-
sa, entró al probador. Al abrir la cortina se encontró de frente con el cuerpo de
su hija reflejado en el espejo. La madre vio allí una enferma, no cabía duda de
que estaba desnutrida. Los huesos aparecían en su pelvis, en los hombros, en las
rodillas. Eso era su niña ahora, huesos cubiertos de piel marchita, tiesa como un
género que se metía en el hueco del abdomen en los valles de las costillas. La co-
lumna era como el espinazo de un dragón donde cada vértebra sobresalía como
espadas filudas dispuestas a atacar y defender esa humanidad. ¿Esta era su pe-
queña mujercita? Y fue como asistir a un derrumbe. Se cayó la cálida certeza del
bienestar, reventó la burbuja de la felicidad. De pronto, todo era destrucción, le
faltó el aire, un animal rastrero le comprimió el pensamiento. Se le apretó el vien-
tre que alguna vez la había contenido, los intestinos quisieron salir arrancando
de esta pena. La ciudad estaba hecha trizas y un sordo y apretado gemido quiso
salir de su cuerpo, pero la atenazó algo poderosamente indefinible y apenas lo-
gró articular una palabra:
–¡Jesús!– Sin saber si nombraba a la hija o clamaba al cielo por ayuda.
Capítulo 4 BIBLIOGRAFÍA | 253

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ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Bibliografía | 263

ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD


Experiencia y reflexión con pacientes y familia

su texto se compuso con la fuente Celeste


en sus veriones regular, italic, bold, y bold italic.
su interior fue impreso en papel bond ahuesado de 80 g.
En su portada se utilizó papel couché opaco de 230 g,
con terminación de polilaminado opaco.
Esta publicación se terminó de imprimir en santiago de Chile,
en los talleres de salesianos Impresores s.A.,
septiembre del 2010.