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Resumen
Abstract
1
Estudiante Grupo Investigación en Salud Sexual y Reproductiva, Universidad del Norte, Barranquilla
(Colombia).
2
Estudiante de Maestría Ciencias Básicas Biomédicas, Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia).
zcarmona@uninorte.edu.co.
3
Director Grupo de Investigaciones en Salud Sexual y Reproductiva. División Ciencias de la Salud,
Universidad del Norte, Barranquilla (Colombia). fvasquez@uninorte,edu.co
Vol. 25, N° 2, 2009
Correspondencia: Universidad del Norte, Km 5 vía a Puerto Colombia. A.A. 1569. Barranquilla (Colombia). ISSN 0120-5552
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA: SISTEMA ARTERIAL
En la población general, la incidencia de vari- Y VENOSO TESTICULAR
cocele clínico se reporta entre el 10 y el 15%;
sin embargo, en pacientes con infertilidad La irrigación arterial de cada testículo la realizan
primaria la incidencia se encuentra entre un básicamente tres arterias: la arteria testicular, la
30 a 50% y en pacientes con infertilidad se- arteria del conducto deferente y la arteria cre-
cundaria hasta en un 80% (1-4), motivo por lo mastérica. La arteria testicular sale directamente
cual se postula que el varicocele tiene efectos de la aorta abdominal justo por debajo de la ar-
de deterioro progresivo sobre la fertilidad. En teria renal y, como todas las estructuras que van
la infancia es muy baja la frecuencia y tiene su y vienen de los testículos, conforma el cordón
mayor prevalencia durante la adolescencia, espermático que se inicia en el anillo inguinal
donde se han reportado resultados entre el profundo y termina en el borde posterior del
Este plexo pampiniforme está conformado Una segunda teoría se refiere a la longitud de
por tres grupos de venas que se anastomosan la vena testicular izquierda; ésta, al desembo-
car más arriba, en la vena renal izquierda, es En ambientes carentes de oxígeno se presenta
más larga y, por lo tanto, tiene mayor presión no necrosis, sino apoptosis (17), gracias a la
hidrostática, lo que podría desencadenar el liberación de citocromo c y la activación de
varicocele; sin embargo, ésta no puede ser caspasa 9 mediante Apaf-1; sin embargo, el
la única causa, ya que todos los hombres Bcl-2 inhibe la apoptosis e interfiere con la vía
tendrían varicocele (2). de activación citocromo c/Apaf-1, mediante
la estabilización de la membrana mitocon-
Una tercera teoría se refiere al llamado efecto drial externa. La sobreexpresión de Bcl-2 que
“nutcracker”, que fue descrito por Schepper se encontró en los pacientes con varicocele en
(16) en 1972, que consiste en la compresión este estudio podría, al inhibir la apoptosis en
de la vena testicular izquierda por la arteria respuesta a la baja de oxígeno, permitir una
mesentérica superior y la aorta abdominal. proliferación celular, sobre todo de la capa
muscular, causando así el varicocele.
Una cuarta teoría sugiere que al aumentar
el flujo sanguíneo a los testículos durante la Esta podría ser una causa muy probable de
pubertad, el drenaje venoso es insuficiente, la etiología del varicocele, sin embargo es
por lo que aumenta la presión hidrostática y necesario confirmar sus conclusiones.
se forma el varicocele; esto estaría respaldado
por la alta prevalencia del varicocele en la
pubertad. Un factor que también puede estar ALTERACIONES DEL VARICOCELE
asociado es la mayor presión que encuentra SOBRE LA ESPERMATOGÉNESIS
la vena testicular en la vena renal izquierda
en comparación con la vena cava inferior; sin Históricamente “Celso” fue la primera per-
embargo, no es mucha la diferencia, por lo sona que describió esta patología y llamó la
que es poco probable que esto sea un factor atención sobre la disminución del volumen
importante. del testículo con varicocele. En 1880 el ciru-
jano inglés Barfield estableció por primera
Una investigación más reciente encontró que vez la posible relación entre el varicocele y la
pacientes con varicocele presentan una sobre infertilidad masculina; a Tulloch en 1952 le
expresión de una proteína anti-apoptótica correspondió el primer reporte de embarazo
(Bcl-2) en las venas testiculares (17). A estos en un paciente operado de varicocele (18).
investigadores les llamó la atención que a
pesar de que en las venas testiculares de Aunque existe controversia, la gran mayoría
pacientes con varicocele se encontró un de los investigadores aceptan la existencia
Factor Inducido por la Hipoxia (HIF-1alfa), de una relación directa entre el varicocele e
las venas testiculares no mostraran atrofia, infertilidad masculina. Se conoce que existe
sino, por el contrario, dilatación vascular y una mayor incidencia de varicocele en los
engrosamiento de las paredes. La presencia varones infértiles y que existe una mayor
de HIF-1alfa indica que en estos pacientes frecuencia de alteraciones del espermograma
existen cambios relacionados con la hipoxia en esta población. La controversia se genera
en las venas testiculares. al existir una población de varones fértiles
con varicocele y al existir un porcentaje de
Se cree que la sangre que viene por la arteria La presión venosa aumentada en la vena
testicular es enfriada por el plexo pampini- testicular de pacientes con varicocele podría
forme antes de llegar a los testículos; esto, afectar el suministro sanguíneo a la micro-
al igual que mantener los testículos en el vasculatura testicular, por una regulación a
escroto, un poco alejados del cuerpo, permi- la baja del flujo arterial para mantener una
te que los testículos se mantengan a menor regulación en la presión intratesticular. Esta
temperatura. vasoconstricción sostenida podría alterar no
sólo el suministro de oxígeno sino también
Sin embargo, al existir una alteración en el el suministro de nutrientes y el transporte
plexo pampiniforme se alteraría el enfria- de hormonas, lo que afectaría la esperma-
miento de la sangre de la arteria testicular togénesis. En un estudio clínico, en un 88%
y permitiría la estasis venosa, lo que lleva a de los pacientes a los que se les realizó una
radores (35) clasifican tres diferentes tipos portados por Nistal, Regadera, González en el
anatomopatológicos de varicocele: varicocele en adolescentes son: Disminución
de espermatogonias tipo Ad, así como una
Varicocele espermático: Existe una dilata- vacuolización y atrofia de Sertoli, detención
ción localizada en la porción anterior del de la espermatogénesis y descamación de
plexo pampiniforme (vena espermática las células germinales inmaduras. La matriz
interna y sus ramas terminales). Este va- extracelular presenta alteración con un en-
ricocele es el que más se correlaciona en grosamiento de la lámina propia. Las células
la clínica diaria. Produce dilatación de las de Leydig pueden ser normales o presentar
venas intratesticulares, y por ello las lesiones las alteraciones propias del adulto: atrofia,
histológicas del parénquima testicular son intento de reparación con la incorporación
más graves. Nistal y colaboradores clasifi- de células inmaduras e hiperplasia (35).
can las lesiones en dos tipos histológicos:
Difusas, que afectan la totalidad del parén- Los vasos sanguíneos en el varicocele del
quima testicular, y las Focales, originadas por adolescente presentan cambios evidentes,
obstrucciones parciales a nivel de la red de como una hiperplasia endotelial más que hi-
testi y conos eferentes, que alteran algunos pertrofia (37). Las venas pequeñas muestran
túbulos rectos, lo cual impide el vaciamiento una mayor colagenización de la adventicia.
de los espermatozoides del testículo. Estas Las lesiones vasculares preceden a las de los
lesiones serían las verdaderas responsables tubos seminíferos.
de la atrofia testicular
Es por esto que es importante la educación examen, que sirve además como control de
a los jóvenes, para que se realicen periódica- su evolución.
mente el auto examen y la consulta médica
con el especialista. Según diferentes autores, la oigarquia es un
evento que se da en promedio entre los 10
Exploración física a 15 años de edad cronológica (6). La apari-
ción de los espermatozoides se realiza meses
El varicocele clínico se diagnóstica mediante posteriores a la oigarquia y hay un tiempo
la exploración física. Lo primero es la obser- de maduración de la espermatogénesis, que
vación en busca de dilataciones evidentes a puede ser de dos a cuatro años, para que el
simple vista. Luego es necesaria una minu- adolescente tenga un espermograma en los
ciosa exploración manual testicular bilateral valores promedio del adulto. Según Vásquez
en decúbito supino, en bipedestación y con (6), los parámetros seminales se encuentran
aumento de la presión abdominal, mediante disminuidos en adolescentes con varicocele
la maniobra de Valsalva o indicándole al cuando se comparan con adolescentes sin
paciente que tosa (tabla 1). La temperatura varicocele, y sugiere que las alteraciones
ambiente debe oscilar sobre los 25 grados existen desde esta temprana edad.
centígrados. Las temperaturas frías elevan
los testículos hacia la zona inguinal, lo cual TRATAMIENTO
dificulta el examen.
La corrección del varicocele tiene como objeti-
Si luego de realizar este examen no hay vo mejorar la capacidad reproductiva del pa-
evidencia de un varicocele clínico se hace ciente, mejorar la producción de andrógenos y
necesario la búsqueda del varicocele subclí- en los casos de dolor testicular, su supresión.
nico mediante el doppler, la venografia y la En los casos de hombres con infertilidad y
termografía, entre otros (38). El doppler y la varicocele no siempre es necesaria la cirugía.
venografía son en el Gold Standard para Técnicas de Reproducción Asistida como el
el diagnóstico del varicocele subclínico (39). ICSI, la inseminación intrauterina pueden
ser la forma de lograr un embarazo. Pero en
la mayoría de los casos, la corrección permite
VARICOCELE Y ESPERMOGRAMA una mayor probabilidad de embarazar. Hoy
los hombres están postergando la edad de la
El espermograma es el examen más impor- paternidad, igual que sucede con la mujer.
tante que permite evaluar de manera rápida Si el varicocele tiene su mayor incidencia en
el compromiso funcional del varicocele sobre la adolescencia, el tiempo durante el cual el
la fertilidad. Se acepta que cualquier grado de varicocele puede alterar la espermatogénesis
varicocele puede afectar en forma importante es mucho mayor.
la calidad espermática. Siempre que se realice
el diagnóstico de varicocele es mandatario Un hombre con varicocele que planifique
realizar al menos dos espermogramas antes un hijo a los 30 años tiene más de 15 años
de tomar una decisión quirúrgica. Nunca de posibles daños testiculares. No se han
debería de operarse un paciente sin este realizado estudios de seguimiento desde la
El tratamiento para el varicocele puede ser Aunque se ha demostrado una fuerte relación
quirúrgico o por embolización. Para decidir entre la presencia de varicocele y la atrofia
qué tipo de acceso se va a realizar es necesario testicular, la alteración en los parámetros del
tener presente los tres tipos de vías de formación espermograma y en la infertilidad, aún se
del varicocele: fracaso de la vena espermática discute en qué momento se debe corregir el
interna, hiperpresión de la vena iliaca primitiva varicocele; es el caso de adolescentes y jóve-
y anomalías de los plexos venosos. Para mu- nes que no tienen hijos y no desean tenerlos
chos autores, el fracaso de la vena espermática a corto o mediano plazo y que además no
interna es el más patológico y agresivo. presentan síntomas. La presencia de dolor
o molestias testiculares, la disminución del
Las técnicas quirúrgicas más frecuentes son: volumen testicular y las alteraciones progre-
sivas del espermograma son criterios a favor
–– La Inguinal (Ivanissevich): Esta téc- de su corrección quirúrgica. Es importante el
nica consiste básicamente en abordar seguimiento de estos pacientes mediante el
el cordón espermático a lo largo del examen médico y el espermograma hasta que
conducto inguinal, lo que permite defina su fertilidad, sea que se opere o no. En
la exposición de la totalidad de los el estudio realizado por Vásquez (6) se reportó
vasos testiculares. Esta técnica es la que en edades tan tempranas como los 13 a
más indicada en pacientes obesos y 15 años el número total y la movilidad de
tiene la ventaja que permite ligar la los espermatozoides son menores en forma
vena espermática externa (40). significativa en adolescentes con varicocele en
comparación con los que no tienen. Es probable
–– Retroperitoneal (Palomo): En general, que tengan una fecundidad normal a esta edad,
esta vía se prefiere en pacientes del- pero al ser el varicocele una patología crónica y
gados y en los operados previamente progresiva es posible que en la etapa de adulto
por otras vías en los que existe el tengan una afectación de su fertilidad.
Grado 3: Visible y palpable sin maniobras de valsalva. Financiación: Universidad del Norte.
Grado 2: Visible y palpable con maniobras de valsalva.
Referencias
Grado 1: Palpable durante las maniobras de valsalva pero
no visible. 1. Cozzolino DJ, Lipshultz. Varicocele as a progres-
Grado 0 (subclínico): No palpable o visible en reposo o sive lesion: positive effect of varicocele repair.
maniobras de valsalva, pero se demuestra reflujo en el Hum Reprod Update 2001 Jan-Feb; 7(1):55-8.
examen de Doppler. 2. Paduch DA, Niedzielski, Skoog SJ. Diagnosis,
Fuente: Sociedad Europea de Urología, 2004.
evaluatión and treatment of adolescent
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3. Gorelick JI, and Goldstein M. Loss of fertility
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CONCLUSIÓN 59: 613-616.
4. Witt MA, Lipshultz LI Varicocele: a progressi-
El varicocele es una patología altamente ve or static lesion? Urology 1993; 42: 541-543.
prevalente, crónica y progresiva, que deja 5. Kumanov P, Robeva RN, Tomova A. Ado-
secuelas tan graves como la infertilidad, que lescent varicocele: Who is at risk? Pediatrics
puede ser reversible o irreversible, por lo 2008 Jan; 121(1):e53-7.
que es necesario un diagnóstico oportuno en 6. Vásquez JF. Características del espermograma
edades tempranas como la adolescencia y la y determinación de los niveles séricos de go-
nadotropinas al inicio de la espermatogénesis